Сложная и составная одонтомы. Одонтомы являются пороком развития зубных тканей. Их деление на сложную и составную чисто условное. В сложной одонтоме обызвествленные зубные ткани расположены хаотично и образуют плотный конгломерат. Составная одонтома содержит отдельные зубоподобные структуры, в которых правильно представлены, как в нормальном зубе, все ткани.
Одонтомы встречаются чаще у лиц молодого возраста и проявляются в период прорезывания зубов. У взрослых они нередко обнаруживаются случайно или при присоединении воспаления. Рост одонтом самоограничен, связан с окончанием формирования и прорезывания зубов.
Клиническая картина. Обычно одонтомапроявляется при достижении больших размеров. Происходит деформация челюсти вследствие истончениякости. При дальнейшем росте опухолиперфорируются надкостница и слизистаяоболочка над ней,одонтома как бы «прорезается». Нередкотакая картинаразвивается у лиц, пользующихся съемным протезом. При зондировании через дефект слизистойоболочки инструментупирается в плотнуюзубоподобную ткань. В местелокализации одонтомы, как правило, отмечается задержка прорезывания зуба. В случаеприсоединения инфекции заболевание иногда неправильно диагностируюткак хронический остеомиелит.
Рентгенограмма одонтомы характерна (рис. 142).Определяется ограниченная гомогенная тень, по плотностинапоминающая тень коронки зуба с неровными краями и полоскойпросветления вокруг нее (капсула). При составной одонтометень неоднородна вследствие наличия участков разрежения, соответствующегофиброзным прослойкам между отдельными зубоподобнымивключениями.
Диагностика одонтомы,как правило, не представляет затруднений.
Л е ч е н и е заключается в удалении одонтомыс капсулой. Операция показанапри клинических проявлениях(деформация челю-
Рис 142 Сложная одонтома верхней челюсти слева.
сти, свищи и др.). Небольшая одонтома, бессимптомно протекающая и являющаяся случайной рентгенологической находкой, лечения не требует.
Цементомы развиваются из одонтогенной соединительной ткани, дифференцирующейся в цементную, и интимно связаны с корнем одного или нескольких зубов.
Среди цементом различают доброкачественную цементобластому (истинную цементому), цементирующуюся фиброму, периапикаль-ную цементную дисплазию (периапикальную фиброзную дисплазию) и гигантоформную цементому (семейные множественные цементомы).
Доброкачественная цементобластома (истинная цементома). Эта доброкачественная опухоль характеризуется образованием це-ментоподобной ткани, в которой определяются различные стадии минерализации. Новообразование чаще локализуется на нижней челюсти в области больших или малых коренных зубов и интимно спаяно с их корнями. Удаление таких зубов ведет к перелому корня, и только при рентгенологическом обследовании выявляется цементома.
Течение опухоли, как правило, бессимптомное. В случае разрушения кортикальной пластинки отмечаются нерезкая болезненность
Рис 143 Доброкачественная цементобластома нижней челюсти справа
при пальпации и деформация челюсти. Рентгенологически выявляется деструкция костной ткани округлой формы с четкими границами за счет чередования участков разрежения и уплотнения вследствие неравномерной минерализации, окруженная капсулой в виде зоны просветления. Образование как бы исходит из корня зуба, который полностью не сформирован, периодонтальная щель его в области опухоли не определяется (рис. 143).
Макроскопически опухоль представляет собой ткань желто-белого цвета, которая в зависимости от степени минерализации может быть плотной или мягкой, наподобие сыра. Микроскопически опухоль состоит из разной степени минерализованной цементоподобной ткани. Мягкотканный компонент представлен сосудистой плотной фиброзной тканью с наличием остеокластов и больших сильно окрашивающихся клеток с одним ядром.
Лечение хирургическое, заключается в удалении опухоли с капсулой.
Периапикальная цементная дисплазия - опухолеподобное поражение, при котором нарушается образование цементной ткани, по сущности своей сходное с фиброзной дисплазией кости. Это заболевание встречается редко, поражает диффузно челюсти, вовлекая в процесс не только костную ткань, но и корни групп зубов. Протекает бессимптомно. Часто выявляется случайно при рентгенографическом исследовании либо удалении зуба, осложнившемся переломом корня. На рентгенограмме обнаруживают диффузные деструктивные изменения в виде чередования крупных плотных теней, связанных непосредственно с корнями зубов и по интенсивности соответствующих им, с участками разрежения различной
формы и размеров. Корни зубов, расположенных в зоне поражения, не имеют периодонтальной щели. Часть плотных участков, сливаясь между собой, образует конгломераты, некоторые из них располагаются изолированно. Границы плотных очагов не всегда четкие, наблюдается постепенный переход патологической ткани в нормальную костную (рис. 144).
Микроструктура сходна с цементирующейся фибромой. Хирургическое лечение не проводится, рекомендуют наблюдение.
Миксома (миксофиброма). Одонтогенная миксома - доброкачественная опухоль, обладающая местным инвазивным ростом. Она не имеет капсулы и, разрушая кость, прорастает в мягкие ткани. Наблюдается сравнительно быстрый рост опухоли за счет накопления слизистого вещества. Часто рецидивирует, не метастазирует. Наблюдается преимущественно у лиц молодого и среднего возраста.
Клинические проявления нехарактерны. Отмечается безболезненное выбухание челюсти в месте локализации опухоли. Зубы в границах новообразования могут быть подвижными и смещаться, корни могут рассасываться. Кожные покровы и слизистая оболочка не изменяются. На рентгенограмме определяется деструкция кости в виде мелких ячеистых образований, разделенных костными перегородками (вид «мыльных пузырей»).
Дифференциальная диагностика осуществляется с амелобласто-мой, гигантоклеточной опухолью. Диагноз подтверждается морфологическим исследованием.
Макроскопически опухолевая ткань сероватого цвета, мягкой
консистенции со слизеподобным компонентом. Микроскопически она состоит из округлых и угловатых клеток, лежащих в миксоидной строме. Часто в миксоме присутствуют другие соединительнотканные компоненты, в таких случаях опухоль носит название миксофиб-ромы, миксохондромы и др.
Лечение. Показана резекция челюсти.
Одонтогенные раки. Это злокачественные эпителиальные одон-тогенные опухоли. Встречаются очень редко.
Злокачественная амелобластома характеризуется всеми признаками злокачественного роста первичной опухоли и метастазирова-нием.
Первичный внутрикостный рак возникает из остатков одонто-генного эпителия. Отличается по клиническому течению от рака слизистой оболочки полости рта и придаточных пазух носа, прорастающего по протяжению в челюстные кости. Наблюдаются ирра-диирующие боли и симптом Венсана при отсутствии видимых костных изменений. Только при рентгенографическом обследовании выявляется разрушение кости злокачественного характера: остеоли-зис без четких границ в виде «тающего сахара».
Другие раки, возникающие из одонтогенного эпителия, могут развиваться из эпителия одонтогенных кист, в том числе из первичной кисты (кератокисты) и зубосодержащей (фолликулярной) кисты. Встречаются редко.
Первичный одонтогенный рак необходимо дифференцировать от гематогенных метастазов злокачественной опухоли в челюсть. Для подтверждения метастаза имеют значение выявление первичного очага и морфологическая верификация (доказательства связи его с первичной опухолью другого органа). Выявление метастаза определяет тактику врача в лечении больного и дает представление о прогнозе.
Одонтогенные саркомы - злокачественные соединительнотканные одонтогенные опухоли. Встречаются очень редко. Выделяют амелобластическую фибросаркому, амелобластическую одонтосарко-му, которые различаются микроскопически между собой наличием в последней диспластического дентина и эмали.
Одонтогенные эпителиальные кисты челюстей. Киста представляет собой полость, имеющую оболочку, которая состоит из наружного соединительнотканного слоя и внутреннего, выстланного преимущественно многослойным плоским эпителием. Полость кисты обычно выполнена жидкостью желтого цвета, опалесцирующей вследствие присутствия в ней кристаллов холестерина, иногда творожистой массой серо-грязно-белого цвета (при кератокисте). Рост ее осуществляется вследствие внутрикистозного давления, которое приводит к атрофии окружающей костной ткани и пролиферации эпителия. Этиопатогенез одонтогенных кист различный. Кисту, в основе развития которой лежит воспалительный процесс в пери-апикальной ткани, называют корневой (радикулярной).
Другие кисты являются пороком развития одонтогенного эпителия. Среди них выделяют первичную кисту (кератокисту), зубосо-держащую (фолликулярную), кисту прорезывания и десневую.
Кисты челюстей занимают первое место среди других одонто-генных образований. Они встречаются у лиц разного возраста, образуются на верхней челюсти в 3 раза чаще, чем на нижней. Клинико-рентгенологические проявления различных одонтогенных кист и методы их лечения имеют много общего. Однако каждому виду кисты присущи характерные особенности, позволяющие дифференцировать их друг от друга.
Корневая (радикулярная) киста. Возникновение корневой кисты связано с развитием хронического воспалительного процесса в пе-риапикальной ткани зуба. Последнее способствует формированию гранулемы. Внутрь этой гранулемы пролиферируют активизированные воспалением эпителиальные остатки (островки Малассе) перио-донтальной связки, что вначале приводит к образованию кисто-гранулемы, а затем кисты.
Клинически корневую кисту, как правило, обнаруживают в области разрушенного или леченого зуба, а иногда как бы здорового, но ранее подвергавшегося травме, реже в области удаленного зуба.
Растет киста медленно в течение многих месяцев и даже лет, незаметно для больного, не вызывая неприятных ощущений. Распространяется главным образом в сторону преддверия полости рта, при этом истончает кортикальную пластинку и приводит к выбу-ханию участка челюсти.
При возникновении кисты от зуба, корень которого обращен в сторону неба, наблюдается истончение и даже рассасывание небной пластинки. Киста, развивающаяся в границах верхнечелюстной и носовой полостей, распространяется в их сторону.
При осмотре выявляют сглаженность или выбухание переходной складки свода преддверия полости рта округлой формы с довольно четкими границами. При локализации на небе отмечают ограниченную припухлость. Пальпаторно костная ткань над кистой прогибается, при резком истончении определяют так называемый пергаментный хруст (симптом Дюпюитрена), при отсутствии кости - флюктуацию. Зубы, расположенные в границах кисты, могут быть смещенными, тогда коронки их конвергируют, при перкуссии причинного зуба возникает тупой звук. Электроодонтодиагностика (ЭОД) интактных зубов, расположенных в зоне кисты, выявляет снижение электровозбудимости.
Нередко кисту диагностируют при нагноении ее содержимого, когда развивается воспаление окружающих тканей по типу периостита; может наблюдаться симптом Венсана - онемение нижней-губы вследствие вовлечения в острый воспалительный процесс нижнего"луночкового нерва. При формировании кисты на верхней челюсти возможно хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи.
Рентгенологическая картина корневой кисты характеризуется разрежением костной ткани округлой формы с четкими границами. В полость кисты обращен корень причинного зуба (рис. 145). Взаимоотношение корней соседних зубов с кистозной полостью может варьировать. Если корни вдаются в полость кисты, на
рентгенограмме периодонтальная щель отсутствует вследствие рассасывания замыкательной пластинки лунок этих зубов. Если же периодонтальная щель определяется, то такие зубы только проецируются на область кисты, а на самом деле корни их располагаются в одной из стенок челюсти. В некоторых случаях корни зубов раздвигаются растущей кистой. Рассасывания корней, как правило, не происходит.
Большая киста нижней челюсти истончает основание последней и может привести к патологическому перелому ее. Растущая в сторону дна носа киста вызывает разрушение костной стенки. Расположенная в границах верхнечелюстной пазухи киста имеет разное соотношение с ее дном. Сохранение неизменного костного дна характерно для кисты, прилегающей к верхнечелюстной пазухе (рис. 146, а). Истончение костной перегородки и ее куполообразное смещение характерны для кисты, оттесняющей пазуху (рис. 146, б).
Киста, проникающая в пазуху, характеризуется отсутствием костной стенки, при этом определяется куполообразная мягкотканная тень на фоне верхнечелюстной пазухи (рис. 146, в).
Диагностика корневой кисты на основании клинико-рентгеноло-гической картины обычно не вызывает затруднений. В сомнительном случае проводят пункцию кисты и цитологическое исследование содержимого.
Микроскопически оболочка корневой кисты состоит из фиброзной ткани, нередко с воспалительной круглоклеточной инфильтрацией, и выстлана неороговевающим многослойным эпителием.
Лечение оперативное. Проводят цистэктомию, цистотомию, двухэтапную операцию и пластическую цистэктомию.
Первичная киста (кератокиста) развивается в основном в нижней челюсти, наблюдается сравнительно редко, начинается незаметно и длительное время не проявляется. При осмотре обнаруживается незначительное безболезненное выбухание участка челюсти в области одного из больших коренных зубов. У части больных
кисту выявляют вследствие присоединения воспалительного процесса, иногда находят случайно при рентгенологическом обследовании по поводу других заболевании.
Кератокиста распространяется по длиннику челюсти и не приводит к выраженной деформации кости. Поэтому определяют ее при достижении больших размеров. Киста распространяется на тело, угол и ветвь челюсти.
Рентгенологическая картина характеризуется наличием обширного разрежения костной ткани с четкими полициклическими контурами, при этом неравномерное рассасывание кости создает впечатление многокамерности. Нередко в процесс вовлекаются венечный и мыщелковый отростки. Кортикальная пластинка истончается и иногда на некоторых участках отсутствует. На рентгенограмме обычно определяется периодонтальная щель корней зубов, проецирующихся на область кисты (рис. 147).
Первичную одонтогенную кисту диагностируют на основе характерных клинико-рентгенологических проявлений. Ее следует дифференцировать от амелобластомы. При последней наблюдается выраженное вздутие челюсти. Окончательный диагноз устанавливают после морфологического исследования биопсийного материала. Про-
11.9.2. Резекция верхней челюсти
Резекция верхней челюсти способом Вебера. До операции изготавливают защитную нёбную пластинку. Показания: доброкачественные новообразования верхней челюсти, рак слизистой оболочки альвеолярного края верхней челюсти, злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз. Для облегчения и ускорения операции можно предварительно перевязать наружную сонную артерию на оперируемой стороне.
Положение больного: лежа на спине, голова несколько повернута в сторону, противоположную оперируемой.
Операцию начинают с удаления среднего резца на пораженной стороне. Разрез по Веберу проводят по нижнему краю глазницы от ее внутреннего угла к наружному, не доходя до него 1-1,5 см. При необходимости удаления и скуловой кости этот разрез продолжают косо кнаружи и книзу. От внутреннего конца первого разреза по основанию боковой поверхности спинки носа проводят второй разрез, огибая крыло носа до основания носовой перегородки. Вертикальным разрезом рассекают верхнюю губу по средней линии. На всем протяжении разрез углубляют до кости. Слизистую оболочку со стороны преддверия рта рассекают по переходной складке от вертикального разреза губы до бугра верхней челюсти. После разреза мягких тканей и гемостаза отделяют кожно-жировой щечный лоскут вместе с мимической мускулатурой от кости соответственно линии кожного разреза. Отсепаровывая ткани от кости, обнажают передний край жевательной мышцы и скальпелем отделяют ее от нижнего края скуловой кости. Septum orbitale рассекают по нижнему краю глазницы и вместе с глазным яблоком отодвигают кверху. Если нижняя стенка глазницы не разрушена опухолью, целесооб- разно сохранить часть этой стенки для предотвращения смещения глазного яблока книзу.
В полости рта слизистую оболочку альвеолярного отростка и твердого нёба рассекают по средней линии. Распатором отделяют мягкие ткани на 0,5 см в обе стороны от этого разреза. При возможности сохранить мягкое нёбо отсекают его поперечным разрезом от твердого нёба и соединяют выполненный разрез с разрезом слизистой оболочки, проведенным в преддверии рта. Затем верхнюю челюсть отделяют от скуловой кости пилой Джигли, проведенной через нижнеглазничную щель под нижний край скуловой дуги,
или с помощью остеотома. Направление распила, если это возможно, следует вести не вертикально, а горизонтально: это сохраняет часть нижней стенки орбиты и предупреждает опускание глазного яблока.
После рассечения слизистой оболочки носа по краю носовой вырезки освобождают от мягких тканей лобный отросток верхней челюсти и перекусывают его костными кусачками Листона или рассекают долотом. Уровень пересечения зависит от локализации опухоли.
Долотом или остеотомом в направлении спереди назад пересекают альвеолярный отросток на месте удаленного зуба, а затем и твердое нёбо. После этого рассекают соединение пирамидального отростка нёбной кости с крыловидным отростком основной кости.
Верхнюю челюсть захватывают костными щипцами или пальцами через марлевую салфетку за альвеолярный отросток и вывихивают, отсекая изогнутыми ножницами удерживающие ее мягкие ткани. Кровотечение останавливают перевязыванием или обшиванием кровоточащих сосудов. При сильном кровотечении, особенно из челюстной артерии, рану быстро тампонируют. Затем, постепенно удаляя тампоны, кровоточащие сосуды обшивают. Стенки и дно операционной полости тщательно осматривают, выскабливают острой ложечкой ячейки решетчатой кости, сглаживают выступающие костные края.
Послеоперационную полость заполняют йодоформными марлевыми тампонами, смоченными вазелиновым маслом, которые удерживаются с помощью ранее изготовленной защитной пластинки, укрепленной на зубах здоровой стороны. Накладывают погружные кетгутовые швы на подкожную клетчатку, края кожной раны ушивают шелком. Первую смену тампонов производят через 5-10 дней после операции.
Резекция верхней челюсти внутриротовым способом. Проводят скальпелем или электроножом разрез слизистой оболочки по переходной складке, начиная от центральных резцов и продолжая до последнего моляра, заходя сзади за верхнечелюстной бугор. Обнажают верхнюю челюсть распатором до нижнеорбитального края, кнаружи до скулового отростка и кнутри до грушевидного отверстия. Производят резекцию челюсти вместе с опухолью методом кускования.
В первую группу входят удаление наружной или внутренней компактной пластинки челюсти, резекция альвеолярного или венечного отростка, нижнего края тела или угла, переднего или заднего края ветви челюсти.
При выполнении резекции с нарушением непрерывности челюсти последняя может выполняться без вычленения (вторая группа операций) и с вычленением в височно-нижнечелюстном суставе (третья группа).
Рис. 11.21. Уровни возможных резекций нижней челюсти в зависимости от размеров раковой опухоли
Рис. 11.22. Этапы операции резекции нижней челюсти с вычленением в суставе
При операциях второй группы выполняется резекция в области подбородочного отдела челюсти, в области тела челюсти, всего тела челюсти от угла до угла, тела и части ветви челюсти.
При операциях третьей группы выполняются резекция мыщелкового отростка, ветви челюсти, части тела и ветви челюсти, половинное вычленение челюсти, полное вычленение челюсти (рис. 11.22).
При злокачественной опухоли производится резекция нижней челюсти с фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки.
Резекция нижней челюсти
Показания: злокачественные новообразования. Обезболивание: в виду большой травматичности операции лучше проводить ее под эндотрахеальным наркозом. Техника операции (рис. 95). Положение больного - на спине с подложенным под плечи валиком. Цель оперативного вмешательства при наличии у больного злокачественной опухоли состоит в радикальном удалении новообразования, поэтому хирург должен оперировать в пределах здоровых тканей. Иногда предварительно перевязывают наружную сонную артерию и внутреннюю яремную вену. Нижнюю губу и мягкие ткани подбородка рассекают по средней линии до кости. Отсюда разрез ведут по краю нижней челюсти и по заднему краю ветви на 3-5 см выше угла челюсти. При необходимости удаления регионарных лимфатических узлов разрез от подбородка продолжают не по краю нижней челюсти, а по ходу двубрюшной мышцы к сосцевидному отростку. Для подхода к глубоким шейным лимфатическим узлам делают добавочный разрез по переднему краю m. sternocleidomastoideus с пересечением у подъязычной кости заднего брюшка т. digastricus и m. stylohyoideus. Удаляют подчелюстную слюнную железу с расположенными в ее ложе лимфатическими узлами, лучше единым блоком с частью нижней челюсти. Со стороны преддверия рта рассекают вдоль десневого края слизистую оболочку до кости, после чего на таком же расстоянии разрезают слизистую оболочку со стороны полости рта. Мягкие ткани отслаивают от кости, начиная с подбородочной области. На уровне предполагаемого пересечения кости удаляют зуб или используют участок челюсти без зуба. С внутренней стороны Удаление нижней челюсти по поводу злокачественной опухоли следует производить с вычленением в височно-челюстном суставе или в крайнем случае резецировать ветвь челюсти проводят пилу Джигли. Нижнюю челюсть перепиливают по средней линии и отводят кнаружи, после чего скальпелем или ножницами Купера рассекают мягкие ткани с внутренней стороны тела челюсти до венечного отростка. выше for. mandibulare, так как раковые клетки по лимфатическим путям сосудисто-нервного пучка и по губчатому веществу кости могут распространяться в ветвь нижней челюсти. Поэтому нужно ножницами отсечь m. pterygoideus medialis и дойдя до нижнечелюстного отверстия, пересечь сосудисто-нервный пучок. Кровоточащую нижнюю альвеолярную артерию перевязывают. Кусачками Листона или ножницами Купера отделяют венечный отросток. Связочный аппарат височно-челюстного сустава рассекают при оттягивании книзу и поворачивании внутрь удаляемого участка челюсти. Во избежание ранения челюстной артерии m. pterygoideus lateralis перерезают непосредственно у суставного отростка. Осторожно вывихивают челюсть из сустава, стараясь изъять весь блок удаляемых тканей одновременно. Обнаженные концы кости закрывают мягкими тканями, накладывая кетгутовые швы. Операцию заканчивают, подшивая кетгутовыми швами слизистую оболочку полости рта к слизистой оболочке щеки. На кожную рану накладывают швы. При удалении подбородочной области для предупреждения западения языка лигатуру, которой он прошивается, вытягивают вперед и укрепляют к повязке или шине. Предупреждая образование гематомы, в область удаленной челюсти и подчелюстное пространство вводят на 1-2 дня марлевые турунды. Для устранения смещения сохранившихся участков кости применяют различные шины. При удалении доброкачественных опухолей не рассекают нижнюю губу по средней линии, а делают окаймляющий угол нижней челюсти разрез по нижней границе подчелюстного треугольника во избежание повреждения ramus marginalis mandibularis лицевого нерва. Участок челюсти, подлежащий удалению, иссекают поднадкостнично. Удалять регионарные лимфатические узлы нет необходимости. Операцию можно заканчивать пересадкой костного трансплантата в зону образовавшегося дефекта нижней челюсти.
Рис. 95. Этапы резекции нижней челюсти. А - принцип рассечения мягких тканей; Б - венечный отросток пересечен, тело челюсти перепиливается; В - челюсть отделена от прикрепляющихся к ней мышц; производится вычленение в суставе. 1 - линия распила тела челюсти; 2 - линия пересечения венечного отростка; 3 - m, mylohyoideus; 4 - m. digastricus; 5 - угол нижней челюсти; 6 - лоскут мягких тканей; 7 - костные щипцы; S - пересеченный венечный отросток; 9 - сустав нижней челюсти.
Альвеолотомия, альвеол зктомия. При деформации альвеолярного отростка, наличии у него острых краев производят альвеолотомию и альвеолэктомию. В том и другом случае откидывают слизисто-надкостничный лоскут над пораженным участком кости. Очень важно, чтобы надкостница была отсепарована единым блоком, нетравматично. При помощи костных кусачек, костного напильника, бора или фрезы устраняют деформацию кости, сглаживая выступы, острые края, неровности. При работе с бормашиной обязательно охлаждение операционного поля путем ирригации изотоническим раствором натрия хлорида. При выполнении этих действий на нижней челюсти следует обращать внимание на расположение подбородочного отверстия и выходящий из него сосудисто-нервный пучок. После того как кость сглажена, приступают к хирургическим манипуляциям для установления имплантатов.
Резекция части альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Операция показана в случае избытка тканей и деформации кости, когда для зубов-антагонистов нет места и оставшейся кости достаточно для постановки имплантатов. В зависимости от задач имплантации и последующего протезирования на моделях определяют необходимый объем резекции кости. Рентгенологически оценивают расположение носовой полости, верхнечелюстной пазухи, канала нижней челюсти, подбородочного отверстия, чтобы избежать их повреждения во время операции. Производят линейный разрез по альвеолярной дуге, отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут. Иногда дополнительно делают вертикальный разрез или разрезы, отсепаровывая углообразные или трапециевидные лоскуты. Избыток альвеолярной части удаляют костными кусачками, специальными пилами при малых оборотах с охлаждением или долотом. Борами и фрезами также с охлаждением сглаживают поверхность кости. Участку челюсти придают форму в соответствии с нужными для протезирования окклюзионными плоскостями альвеолярных дуг и необходимыми для установления имплантатов шириной и высотой кости. После этого приступают к формированию ложа для имплантата (или имплантатов). Избыток мягких тканей удаляют с таким расчетом, чтобы края раны сближались без натяжения и полностью закрывали имплантат. На мягкие ткани лучше накладывать непрерывный шов синтетической нитью. В отдельных случаях операции выполняют поэтапно: на первом этапе осуществляют резекцию кости, через 3-4 мес - имплантацию.
Удаление экзостозов и анатомических образований на нижней челюсти. Операцию выполняют тогда, когда эти образования имеют большие размеры, значительно выражены и после установления имплантатов могут мешать протезированию.
На нижней челюсти торусы обычно располагаются на внутренней поверхности кости соответственно малым коренным зубам. При наличии зубов они не создают проблем, но в отсутствие их, особенно при атрофии кости беззубой нижней челюсти, возможны затруднения при конструировании съемного протеза с опорой на имплантаты. Чаще торусы увеличены с обеих сторон. При значительной выраженности их удаляют за 2-3 мес до имплантации. Если же торус небольшой или односторонний, то избыточную кость удаляют во время имплантации.
Разрез делают соответственно плану имплантации. После откидывания слизисто-надкостничного лоскута обнажают участок деформированной кости. Экзостозы осторожно удаляют бором, фрезой с охлаждением, костным рашпилем. При удаление экзостозов альвеолярной части нижней челюсти с язычной стороны следует отводить мягкие ткани тупым крючком для улучшения обзора кости, помня о расположении вблизи язычного нерва, артерии, вены, а также протока поднижнечелюстной слюнной железы. После нивелировки кости приступают к имплантации. В случае необходимости экзостозы можно использовать как костный материал.
При удалении торусов перед имплантацией по гребню альвеолярной части нижней челюсти делают разрез длиной 1-1,5 см с обеих сторон челюсти на уровне премоляров. Затем с большой осторожностью отслаивают слизистую оболочку с надкостницей, поскольку они часто бывают очень тонкими. Поднадкостнично можно ввести анестетик в зону торуса, удерживая мягкие ткани тупым крючком. У верхней части торуса бором с охлаждением на поверхности кости формируют желобок, в который ставят долото и молотком сбивают выступ. Кость сглаживают и, уложив слизистую оболочку и надкостницу, проводят по их поверхности пальцем, оценивая результат. На рану накладывают узловатые или непрерывные швы. В подъязычной области язычную поверхность челюсти на 12-24 ч закрывают марлевым тампоном, пропитанным йодоформной жидкостью, маслом облепихи или шиповника, которые предотвращают образование гематомы, а также оказывают противовоспалительное и противо-отечное действие. В случаях, когда имплантат может быть опорой несъемного протеза, торусы на нижней челюсти лучше не удалять, так как они увеличивают толщину кости, что особенно важно при установлении имплантатов в форме корня зуба.
При небольших экзостозах и недостаточной ширине альвеолярного отростка по альвеолярной дуге или соответствующей поверхности кости, несколько отступив от экзостоза, делают разрез (или разрезы) слизистой оболочки и надкостницы, поднадкостично образуют тоннель, в который вводят гидроксиапатит или другой биоматериал и формируют нужной толщины ровный альвеолярный отросток. Рану на слизистой оболочке зашивают. Желательно наложение на нее формирующей пластинки или повязки. Через 3-6 мес производят имплантацию.
Как при имплантации, так и при фиксации зубного протеза нередко возникают трудности при выполнении манипуляций на нижней челюсти в зоне челюстно-подъязычной линии в связи с чем следует уменьшить или удалить эту линию. Край кости может быть острым, тонкая слизистая оболочка, покрывающая его, часто изъязвляется, а прикрепляющиеся в этой области мышечные волокна нередко служат причиной расхождения швов над имплантатом.
Уменьшение челюстно-подъязычной линии чаще выполняют одновременно с имплантацией, реже - за 2-3 мес до нее. Если операцию делают перед имплантацией, то линейный разрез производят по вершине гребня с обеих сторон на уровне премоляров, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу, рассекают и отодвигают мягкие ткани так, чтобы не повредить язычный нерв. Мышцу, прикрепляющуюся в месте выпячивания или на острой поверхности линии, отсекают, оставляя в среднем отделе часть мышц и фасцию. Бором, фрезой с охлаждением или костным рашпилем снимают выступающую часть кости и сглаживают ее. Желательно протез или шину надеть сразу после наложения на рану узловатых швов и, как указывает Е. Kruger, в соответствии с необходимым снижением дна полости рта увеличить его оральный край.
При атрофии нижней челюсти препятствием для защиты мягких тканей над имплантатом и адекватной фиксации зубного протеза может быть выступающий подбородочный бугорок (подбородочный выступ). Если коррекцию нельзя осуществить во время имплантации, то бугорок, или выступ, уменьшают перед имплантацией. Для этого производят разрез по альвеолярной дуге на уровне резцов. С язычной стороны отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, отсекают верхнюю часть подбородочно-язычной мышцы и обнаженный участок подбородочного бугорка, или выступа, осторожно удаляют долотом или костными кусачками, а бором или фрезой с охлаждением сглаживают поверхность кости. Отсеченные пучки мышц подшивают или оставляют без фиксации так, чтобы дно полости рта было снижено.
Удаление экзостозов в области небного валика твердого неба. При имплантации на беззубой верхней челюсти конструирование съемного зубного протеза на имплантатах и оптимальное пользование им затрудняют экзостозы торуса - небного валика. Они могут быть разной формы и конфигурации, иногда значительно увеличены и, как правило, деформируют небный свод. В таких случаях перед имплантацией экзостозы удаляют. С этой целью производят разрез по средней линии неба с послабляющими разрезами под углом 30-45° на переднем и дистальном концах. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают в стороны и за края берут его на лигатуры, обнажая основание костного выступа. Выступ удаляют долотом и молотком, бором или фрезой с охлаждением. Нередко выступ приходится распиливать на несколько фрагментов и кусачками, долотом удалять его по частям. Делать это следует с предельной осторожностью, чтобы не перфорировать дно носовой полости. Поверхность кости сглаживают и слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, пальцем прижимая мягкие ткани к поверхности кости. Избыток последних иссекают и на рану без натяжения ее краев накладывают узловые швы. Для профилактики образования гематомы на область неба с небольшим давлением накладывают марлевую повязку, пропитанную йодоформной жидкостью или йодистой смесью, маслом шиповника, облепихи и др. Желательно фиксировать такую повязку шелковыми швами. Изготовленная защитная пластинка должна быть хорошо фиксирована, но не оказывать лишнего давления во избежание некроза мягких тканей. В послеоперационном периоде делают перевязки, в полости рта проводят гигиенические процедуры с целью профилактики воспалительных явлений. Через 5-6 нед, а иногда и позже приступают к имплантации.
Если удаляют избыточную кость, то необходимо рассмотреть вопрос об ее использовании для улучшения рельефа кости на других участках, например около шейки имплантата. Ее можно использовать изолированно в виде размельченных опилок, маленьких блоков или в комбинации с аллокостью, синтетической костью.Имплантация зубов ЦАО Москва.
В 1898 г. V. P. Blair при нижней прогнатии произвел двустороннюю вертикальную остеотомию тела нижней челюсти на уровне премоляров подчелюстным доступом. В зависимости от степени деформации удалялись один или два премоляра (рис. 4).
Фрагменты челюсти фиксировались проволочными швами. Дополнительно фиксация осуществлялась при помощи пращевидной подбородной повязки, укрепленной к головной гипсовой щалочке. В послеоперационном периоде у больного возникло нагноение раны с последующим частичным некрозом участка кости.
В том же году эту операцию применил Е. Н. Angle. Операция закончилась некрозом переднего отдела нижней челюсти. В нашей стране впервые эта оперативная методика была осуществлена П. П. Львовым, о чем он сообщил в 1923 г. В послеоперационном периоде возникло нагноение раны с развитием остеомиелита, частичной секвестрацией и образованием ложных суставов.
Данная операция в то время не имела успеха из-за недостаточной фиксации костных фрагментов и неэффективных средств борьбы с послеоперационными воспалительными осложнениями. В настоящее время операция V. P. Blair имеет весьма ограниченное применение из-за необходимости удаления зубов и пересечения сосудисто-нервного пучка. М. Kapovits и G. Pfeifer (1962) эту операцию производили с сохранением сосудисто-нервного пучка.
Модифицировав операцию Блэра, Деффец (1971) резецирует внутриротовым доступом фрагменты нижней челюсти в области премоляров впереди ментального отверстия в виде дуги (рис. 5).
По мнению J. P. Deffez
При этом не только укорачивался размер нижней челюсти, но и производилось небольшое сужение зубочелюстной дуги. Поскольку дугообразная остеотомия проходит кпереди от ментального отверстия, то исключается повреждение сосудисто-нервного пучка.
Для укорочения тела нижней челюсти при нижней макро- или прогна- тии в 1912 г. W. М. Harsh а предложил резецировать трапециевидные участки кости за зубным рядом, пытаясь, хотя и безуспешно, сохранить сосудисто-нервный пучок (рис. 6).
В 1919 г. для увеличения площади соприкосновения костных фрагментов и более прочной их фиксации Н. Pichler предложил L-образную форму симметричной резекции участков тела нижней челюсти на уровне моляров (рис. 7).
Образованный по нижнему краю заднего фрагмента шип удерживал в послеоперационном периоде костные отломки в заданном положении. На уровне этих же зубов V. P. Blair (1898) производил S-образную остэктомию с последующей фиксацией фрагментов специальными рамками и шурупами (рис. 8).
G. В. New, Y. В. Erich (1941)
Произвели резекцию участка тела нижней челюсти подчелюстным доступом, предварительно удалив за 2-3 нед до операции первые моляры. Авторам удалось сохранить при этом целость сосудисто-нервного пучка (рис. 9).
Этот способ показан при отсутствии какого-либо из жевательных зубов и нерезко выраженной форме нижней прогнатии, когда участок удаляемой кости на уровне отсутствующего зуба позволяет сместить челюсть до правильного смыкания зубов. Подобную же операцию произвел К. Н. Thoma в 1943 г. двояким доступом к кости: альвеолярный отросток и часть тела нижней челюсти резецировались до уровня нижнечелюстного канала внутриротовым доступом, а участок ниже канала подчелюстным доступом.
А. А. Лимберг (1928)
Применил двустороннюю клиновидную резекцию альвеолярного отростка в сочетании с вертикальной остеотомией тела нижней челюсти в области отсутствующих или удаленных первых моляров (рис. 10).
Операция показана при открытом прикусе, обусловленном деформацией нижней челюсти, или при сочетании его со слабо- выраженной нижней прогнатией. Вначале А. А. Лимберг на уровне шестых зубов выпиливал клиновидный участок альвеолярного отростка с таким расчетом, чтобы вершина треугольника доходила до уровня нижнечелюстного канала, не повреждая сосудисто-нервного пучка. Участок тела нижней челюсти пересекался при помощи долота или бора в направлении нижнечелюстного края. Смещением подбородочного отдела челюсти кверху достигались плотный контакт кости в области верхнего треугольного дефекта и открытие нижнего. Передняя часть челюсти смещалась кверху и кзади; зубные ряды челюстей устанавливались при этом в правильном окклюзнонном соотношении. Остеосинтез костных фрагментов осуществлялся при помощи проволочного шва. Производилась межчелюстная фиксация при помощи нззубных шин и подбородочной пращевидной повязки. Недостатком приведенного оперативного метода является малая площадь соприкосновения костных фрагментов, а следовательно, не исключается вероятность рецидивов и образования ложных сосудов. М. В. Мухин (1956) в своей практике также применял данную операцию; для фиксации фрагментов использовались металлические штифты.
Модификация В. И. Арцыбушева (1968)
Заключается в резекции трапециевидного участка тела нижней челюсти с формированием "окошка" в наружной компактной пластинке, где укладывался сосудисто-нервный пучок после установления переднего фрагмента нижней челюсти в правильное положение (рис. 11).
А. Я. Катц (1935)
Предложил двустороннюю декортикацию тела нижней челюсти (удаление компактного слоя) с последующим ортодонтическим лечением. Сущность операции заключалась в следующем. Вначале симметрично удалялись первые моляры или премоляры, лунки с язычной и щечной сторон скусывались на всю глубину, слизистая оболочка десны тщательно ушивалась. На зубы верхней и нижней челюстей готовились и фиксировались паяные шины с крючками. Через 10 дней после удаления зубов подчелюстным доступом производилось удаление компактного слоя нижней челюсти долотом или бором с наружной и внутренней сторон на ширину удаленных зубов. При помощи эластических резиновых колец передний отдел челюсти постепенно смещается кверху и кзади до установления нормального прикуса (рис. 12).
Участки удаления компактного слоя могут иметь форму треугольника (при открытом прикусе) или трапеции с большим основанием сверху (при сочетании нижней прогнатии с открытым прикусом).
О хороших послеоперационных результатах операции А. Я. Катца сообщили Н. Byloff (1962), В. А. Богацкий (1971); М. В. Мухин (1963) производил эту операцию внутриротовым доступом.
R. О. Dingman в 1944 г.
Такую же операцию делал с сохранением сосудисто-нервного пучка в два этапа с интервалом между ними в 4 нед. Во время первой операции симметрично удалялись зубы и резецировался альвеолярный край челюсти на уровне лунки до уровня нижнечелюстного канала. Рана со стороны полости рта ушивалась кетгутом. На втором этапе R. О. Dingman подчелюстным доступом обнажал нижнюю челюсть на уровне удаленных зубов и резецировал участок кости такой же ширины, что и при внутриротовом доступе. Фронтальный участок челюсти смещался кзади и фиксировался проволочным швом. Чтобы предохранить сосудисто-нервный пучок от ущемления, его укладывали в углубление, образованное в наружном компактном слое во время второго этапа операции (рис. 13).
Настоящий оперативный метод предохраняет рану от попадания инфекции из полости рта, однако его расчленение на два этапа значительно удлиняет срок лечения.
В последующие годы A. Immenkamp (1959) также производил двустороннюю двухэтапную резекцию участка тела нижней челюсти. На первом этапе он амбулаторно резецировал участок альвеолярного отростка на уровне отсутствующего или удаленного моляра до проекции сосудисто нервно го пучка, сохраняя его целостность. Рана зашивалась. Спустя 4-6 нед накладывались назубкые проволочные шины и производился второй этап операции. Подчелюстным разрезом через небольшой кожный разрез 3 4 см) обнажался нижний край челюсти. Сохраняя по-прежнему целостность сосудисто-нервного пучка, проводили резекцию участка тела нижней челюсти на уровне остэктомии, произведенной на первом этапе. Через два отверстия,- проделанные бором на краях костных фрагментов, осуществлялся остеосинтез проволочным швом. В послеоперационном периоде проводилась межчелюстная фиксация (рис. 14).
В 1927 г. А. Э. Рауэр
Предложил ступенчатую остеотомию тела нижней челюсти с удалением участков кости на уровне шестых и седьмых зубов. Операция предусматривала сохранение со суд исто-нервно го пучка, который так же, как и при операции Дннгмана, укладывали в специальный паз после смещения фронтального отдела челюсти кзади (рис. 15).
Достоинством настояшего оперативного метода является значительно большая площадь соприкосновения костных фрагментов, что в свою очередь предопределяет сокращение сроков консолидации, а образование "замка" предотвращает возможность рецидивов. Совершенствуя методику ступенчатой остеотомии, Y. Toman в 1958 г. предложил метод "шипового" соединения фрагментов нижней челюсти на уровне отсутствующих или удаленных моляров (рис. 16).
Эта операция выгодно отличается большой площадью контакта кости и прочностью фиксации костных фрагментов. Недостатком данного оперативного метода является значительная трудоемкость и сложность точного выпиливания "шипов", что особенно тяжело на теле беззубой челюсти с атрофированным альвеолярным гребнем. Не исключена также опасность повреждения сосудисто-нервного пучка. В послеоперационном периоде фиксация отломков челюсти осуществлялась при помощи назубных шин; от накостного остеосинтеза автор отказался.
Применяя эту методику, О. Neuner (1962) в расчете на прочное соединение костных фрагментов, к сожалению, отказался не только от накостной их фиксации, но и от иммобилизации нижней челюсти.
В. А. Богацкий (1965)
Для устранения нижней прогиатии проводил ступенчатую остеотомию тела нижней челюсти у лиц молодого возраста (14-20 лет) на уровне непрорезавшихся зубов мудрости с одномоментным их удалением (рис. 17).
Участки кости, подлежащие удалению, выше и ниже проекции сосудисто-нервного пучка автор формировал в виде прямоугольника. Положительным качеством данного метода является возможность полного разобщения полости рта с костной раной. Метод прамоугольной остэктомии нижней челюсти в области угла предложил R. Trauner (1967). Операция проводится подчелюстным доступом. Линия остеотомии проходит в горизонтальном направлении; в ретромолярной области выпиливается кусочек кости прямоугольной формы на величину, необходимую для смешения челюсти кзади (рис. 18).
Сосудистонервный пучок не повреждается. Остеосинтез проволочным швом автор проводил только в пределах наружной компактной пластики, так как опасался повреждения бором сосудисто- нервного пучка.
R. Ewers (1979)
С целью сохранения височно-нижнечелюстных суставов в прежнем положении, устраняя нижнюю прогнатию, проводил прямоугольно-горизонтальную остеотомию в области тела и угла нижней челюсти, положив в основу данного метода операцию, предложенную R. Trauner в 1967 г. R. Ewers внутриротовым доступом производил вертикальную остэктомию на уровне удаленных 6 6 зубов до проекции нижнечелюстного канала. Выделялся сосудисто-нервный пучок и удерживался в специально образованной борозде. От нижнего края вертикального разреза проводится горизонтальная остеотомия, отделяя ветвь челюсти в нижнем ее отделе. Выступающая часть полоски кости в области угла удаляется. Фиксация осуществляется при помощи об- вявного скрепления фрагментов металлической проволокой (рис. 19).
Характерно, что наружные края малых фрагментов в новом положении несколько выступают кнаружи, о чем автор в своей статье не упоминает; эти края, по-видимому, перед остеосинтезом следует сглаживать фрезой.
Г. И. Семенченко и П. А. Лоэенко (1975)
Предложили довольно сложную методику ступенчатой остеотомии в области тела нижней челюсти с захватом угла и нижнего отдела ветви. Сущность этого способа заключается в образовании горизонтальных выступов на наружной и внутренней компактной пластинке костных фрагментов (рис. 20).
Подчелюстным доступом обнажались угол нижней челюсти, часть тела и ветви. Сквозным горизонтальным разрезом производилась горизонтальная остеотомия челюсти от уровня заднего края последнего моляра до проекции нижнечелюстного канала, а дальше в том же направлении" вплоть до заднего края ветви только в пределах внутренней компактной пластинки. От заднего края верхнего сквозного распила производилась остеотомия наружной компактной пластинки книзу, а затем кпереди, параллельно верхнему, и книзу на уровне второго моляра. По заднему и нижнему краям угла проводился распил кости, после чего компактные пластинки расщеплялись по плоскости. Концы прямоугольных выступов на наружной компактной пластинке резецировались на величину необходимого сдвига нижней челюсти кзади, фрагменты укладывались в пазы в новом положении и фиксировались костным швом. В послеоперационном периоде применялась межчелюстная фиксация при помощи наэубных шин.
Метод Г. И. Семенченко и П. А. Лозенко может иметь ограниченные показания в связи с применением его только при изолированной форме нижней прогнатии, без сочетания с открытым или глубоким прикусом, необходимостью в ряде случаев удаления восьмых зубов и вероятностью повреждения сосудисто-нервно го пучка. Тем не менее несомненным положительным качеством метода остается прочность сопоставления костных фрагментов и сравнительно большая площадь их соприкосновения с губчатым веществом.