Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава: причины, симптомы, диагностика, лечение. Наиболее очевидные симптомы анкилоза внчс Клинические проявления анкилоза внчс

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) – это патология, характеризующаяся выраженным нарушением подвижности в нижней челюсти. Она обусловлена сращением суставных поверхностей сустава. При анкилозе выявляется деформация нижней челюсти, проблемы с ее открыванием, асимметрия лицевой области и . У пациента с данным заболеванием имеют место проблемы с дикцией, жеванием и дыханием.

Причины развития анкилоза ВНЧС

С патологиями височно-нижнечелюстного сустава, включающими помимо анкилоза , и , специалистам в области челюстно-лицевой хирургии приходится встречаться в клинической практике довольно часто.

Более чем в 80% анкилоз, вызывающий ограничение движений нижней челюсти или ее неподвижность, диагностируется у детей и подростков.

Обратите внимание

У пациентов мужского пола патология выявляется вдвое чаще, чем у представительниц прекрасного пола.

Анкилозам всегда сопутствуют недоразвития нижнечелюстной кости с ярко выраженными эстетическими нарушениями. Заболевание требует продолжительного и поэтапного лечения. Пациентам требуется консультация ЛОР-врачей, травматологов, пластических хирургов и т. д.

К анкилозу ВНЧС способны привести:

гнойно-воспалительные патологии ВНЧС;
нижней челюсти гематогенного происхождения;
нагноение среднего уха и другие тяжелые поражения ЛОР-органов;
околочелюстные (разлитые воспаления слоя клетчатки);
повреждение ВНЧС вследствие ;
травматические повреждения;
гематомы в суставной полости;
перелом мыщелкового отростка;
(в частности - при несвоевременном вправлении);
мастоидит (воспаление структур сосцевидного отростка височной кости).

Отдельно рассматриваются анкилозы, причиной которых стали огнестрельные ранения.

Острые воспалительные процессы и тяжелые травматические повреждения становятся причиной отсутствия хряща на участках сустава. В этих зонах разрастаются грануляции, которые по мере развития патологического процесса уплотняются с формированием плотной фиброзной (рубцовой) ткани. Соединительные структуры постепенно подвергаются оссификации (окостенению), вследствие чего образуется лишенное подвижности сращение височной кости и мыщелкового отростка. Таким образом, фиброзный анкилоз трансформируется в костный. У пациентов детского возраста нередко вначале формируется деформирующий остеоартроз сустава.

Классификация

Согласно принятой в настоящее время классификации анкилозы височно-нижнечелюстного сустава подразделяются на врожденные и приобретенные. Первая разновидность патологии встречается в клинической практике сравнительно редко, и, как правило, связана с другими нарушениями строения челюстно-лицевой области.

Анкилозы ВНЧС также могут быть односторонними (93%) и двусторонними (7%). Поражения правого и левого сустава диагностируется одинаково часто.

По характеру патологических изменений выделяют костное сращение, более характерное для больных детского и юношеского возраста, что обусловлено сравнительно быстрым ростом косных структур в раннем возрасте. У взрослых больных чаще выявляется фиброзная разновидность заболевания.

Обратите внимание

Анкилоз ВНЧС бывает частичным и полным. При частичном на суставных поверхностях сохраняются незначительные остатки хряща, а при полном – нижнечелюстная кость сохраняет абсолютную неподвижность.

Клинические проявления анкилоза ВНЧС

К числу основных симптомов заболевания относятся:

невозможность полного открывания рта;
дефекты речи;
проблемы с пережевыванием пищи.

Пациентам приходится принимать полужидкую пищу, которая способна проникать в ротовую полость через щель между зубными рядами.

Патологии, сформировавшейся еще в детском возрасте, сопутствуют аномалии прикуса, деформация костей лицевой области и проблемы со своевременным .

Если имеет место одностороннее поражение, наблюдается смещение срединной линии в сторону пораженной области. В таких ситуациях, как правило, формируется аномальный перекрестный прикус.

Если поражение симметричное, диагностируется недоразвитие нижней трети лицевой области, смещение подбородка кзади и формируется такая аномалия прикуса, как прогнатия с .

На фоне анкилоза ВНЧС возможны (кратковременные остановки дыхания) и западение языка, что является угрожающим жизни состоянием. У пациентов возникают выраженные проблемы с гигиеной полости рта, что становится причиной формирования мягкого зубного налета, минерализованных зубных отложений и, как следствие, воспаления десен и пародонтальных тканей.

Обратите внимание

Проблемы с приемом пищи у детей с анкилозом нередко становятся причиной гипотрофии и общего отставания в физическом и психическом развитии.

Диагностика

Комплексное обследование помимо общего смотра включает:

в нескольких проекциях;
и сустава;
ортопантомографию;
электромиографию жевательной мускулатуры;
контрастную артрографию.

Информативной диагностической методикой является анализ изготовленных по индивидуальным слепкам диагностических моделей.

При осмотре выявляется, что нижняя челюсть отводится книзу не более чем на 1 см. К характерным признакам анкилоза относятся невозможность скольжения сустава в горизонтальном направлении.

В ходе аппаратного обследования выявляются :

значительное укорочение и изменение формы ветви нижней челюсти;
полное или практически полное отсутствие суставной щели;
выраженная деформация суставной головки.

Дифференциальная диагностика проводится с опухолевыми новообразованиями (в т. ч. злокачественными), инородными металлическими телами (в частности – при огнестрельных травмах), рубцовыми изменениями мягких тканей и оссифицирующим миозитом.

Как проводится лечение анкилоза ВНЧС

В зависимости от тяжести патологии практикуется консервативное лечение, предполагающее внутрисуставные инъекции, а также механо – и физиотерапию. В тяжелых случаях прибегают к хирургическому вмешательству, включающему остеотомию нижней челюсти, дополненную вытяжением или пластикой сустава. Оперативное вмешательство дополняется ортопедическим лечением.

При ранней стадии фиброзной разновидности заболевания практикуются методы ФТ - электрофорез гиалуронидазы (для восстановления хрящевой ткани), йодида калия, ультразвуковая терапия и ультрафонофорез. Практикуются также механотерапия и внутрисуставное введение гидрокортизона.

Параллельно с консервативными процедурами может быть показана редрессия. Эта хирургическая процедура, осуществляемая под общей анестезией, предполагает внутрисуставное рассечение фиброзной ткани с параллельным низведением суставной головки или редрессацию – механическое разведение челюстей.

Тяжелый фиброзный или костный анкилоз ВНЧС лечится только посредством оперативного вмешательства, дополняемого ортодонтическими процедурами.

Основными целями операции являются восстановление симметрии лицевой области и восстановление функциональной активности сустава (по возможности – полное). Огромную роль имеет грамотное проведение анестезии, поскольку интубация при вмешательстве на челюстно-лицевой области зачастую не представляется возможной. По показаниям осуществляется трахеотомия.

Основные виды операции при анкилозе ВНЧС:

остеотомия с артропластикой ВНЧС и костной пластикой ветви нижней челюсти костным аутотрансплантатом;
остеотомия ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением.

Для профилактики рецидивирования практикуется жесткая фиксация нижней челюсти посредством внутриротовых аппаратов. Уже в раннем послеоперационном периоде показана гимнастика мышц, местный щадящий массаж и физиотерапевтические процедуры.

В период восстановления показано ортодонтическое лечение для устранения зубочелюстных аномалий.

Профилактика анкилоза ВНЧС и прогноз

Предупреждение данной патологии в первую очередь предполагает профилактику гнойных патологий нижней челюсти и травматических повреждений. Для предотвращения рецидивов необходимы адекватный выбор тактики операционного вмешательства, а также подбор оптимальных ортодонтических конструкций и максимально быстро начатая реабилитация (в частности – массаж) в послеоперационном периоде.

Анкилоз - сведение челюстей, характеризующееся значительным ограничением или полным отсутствием движений в ВНЧС, связанное со стойкими фиброзными или костными сращениями внутри сустава с суставной впадиной височной кости, а нередко и окружающих сочленение тканей. Причинами его могут быть травма, послеродовые травматические повреждения, воспалительные процессы вблизи мыщелкового отростка (отит, мастоидит, остеомиелит ветви нижней челюсти). Патогенез : воспалительный процесс- расплавление элементов сустава- замещ гранул тканью- фиброзный анкилоз-костный анкилоз. В начальной стадии заболевания ограничено открывание рта. Амплитуда движений нижней челюсти постепенно сокращается. В поздней стадии могут сохраниться эти движения лишь в горизонтальном направлении. При пальпации суставные головки в большей или меньшей степени подвижны. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава может быть односторонним и двусторонним, а также полным или частичным. При частичном костном анкилозе сохраняются остатки суставного хряща и участки поверхности суставной головки, при полном - развивается неподвижность нижней челюсти. Деформация нижнего отдела лица обусловлена внутрисуставными костными сращениями и нередко сращениями мыщелкового отростка ниж ней челюсти со скуловой дугой, заполняющими пространство от верхнего отдела ветви, полулунную вырезку, включая в себя венечный отросток, вызывая значительную деформацию. Выраженность деформации челюсти зависит от времени возникновения анкилоза. При одностороннем анкилозе наблюдается смещение средней линии лица в сторону поражения, определяются уплощение тканей по ходу тела нижней челюсти на неповрежденной стороне и выбухание на стороне поражения за счет укорочения ветви и тела нижней челюсти. При пальпации суставных головок движения в пораженном суставе не определяются, а в суставе противоположной стороны ограничены. Отмечаются множественное разрушение зубов, обильные зубные отложения с явлениями гингивита; прикус перекрестный. При двустороннем анкилозе резко выражено западение подбородочного отдела нижней челюсти вследствие укорочения с обеих сторон основания тела и ветвей ее. Передний отдел верхней челюсти как бы нависает над нижним. Нарушается прикус. Часто передние нижние зубы контактируют со слизистой оболочкой неба. Наблюдается их дистопия (веерообразность расположения фронтальных зубов). Премоляры и моляры смещены в язычную сторону, корень языка смещен кзади, речь невнятная, имеется нарушение ритма и глубины дыхания, сон сопровождается сильным храпом. Прием пищи затруднен. Санация полости рта невозможна.Фиброзный анкилоз рентгенологически характеризуется неравномерностью ширины суставной щели, последняя местами трудно прослеживается вследствие образования фиброзных спаек.Рентгенологически при полном костном анкилозе отмечается укорочение ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти, последний расширен, в виде костного разрастания соединяется с суставной впадиной височной кости. Суставная щель не определяется. Угол челюсти деформирован, на нем образуется шпора. Если в процесс вовлекается венечный отросток, то он с суставным составляет единый костный массив. При неполном костном анкилозе выявляется на большем или меньшем протяжении сустава щель с частично сохраненной формой суставной головки.Лечение следует начинать с консервативных мероприятий. В начальной стадии заболевания следует использовать физиотерапевтические методы (фонофорез, ультразвук), рассасывающие медикаментозные средства (раствор йодида калия, лидаза, гиалуронидаза, гидрокортизон и т.д.). Иногда больному внутрь сустава путем инъекции вводят по 25 мг гидрокортизона 2 раза в неделю, всего 5-6 инъекций. Под влиянием гидрокортизона рассасываются (особенно молодые) фиброзные спайки внутри сустава. При недостаточном эффекте терапии возможно проведение насильственного открывания рта (редрессации) в сочетании с указанными методами лечения и механотерапией. Лечение костного и стойких форм фиброзного анкилоза хирургическое- устранение деформации путем создания ложного сустава, восстановления размеров, анатомической формы нижней челюсти и прикуса Наиболее эффективно использование в качестве трансплантата аутокости (ребро, гребешок подвздошной кости и т.д.), формализированных, замороженных, лиофилизированных, (гамма) облученных костей. Однако использование аутотрансплантатов сопряжено с дополнительной травмой, а применение аллогенных трансплантатов предполагает наличие специальных лабораторий и банков тканей.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава можно отнести к результату гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов или самого сустава. Очень часто у новорожденных причиной заболевания височно-нижнечелюстного сустава может быть сепсис, который протекает с образованием гнойных очагов на суставах.

Следующими причинами, которые вызывают анкилоз нижнечелюстного сустава, являются:

родовая травма;
огнестрельное ранение;
удар в челюсть.

Во время таких травм случается перелом мыщелкового отростка, который находится в нижней челюсти, возможно присутствие крови в полости нижнечелюстного сустава.

Воспалительные заболевания височно-нижнечелюстного сустава или его травмы располагают к тому, что на суставной поверхности появляются участки без хрящевого покрытия. Со временем между поверхностями височно-челюстного сустава появляется рубцовая ткань.

Тканевый рубец постепенно формирует костное сращение мыщелкового отростка и кости виска, это становится последствием полной недвижимости челюсти, то есть появляется костный анкилоз нижнечелюстного сустава.

В большинстве случаев, причиной развития анкилоза нижней челюсти, становятся недуги с гнойно-воспалительным процессом в самой суставной сумке и рядом расположенных тканях и органах. Так, процессы гнойного и воспалительного характера, могут быть причиной последующего малоподвижность нижнечелюстного сустава:

Воспалительные процессы в суставе нижней челюсти;
Гнойно-некротические процессы в костях гематогенного типа;
Разлитые гнойные воспаления клетчатки вокруг челюсти;
Отиты гнойного типа в среднем ухе;
Мастоидит

Часто, причиной подобного патологического процесса, становится бактериальное заражение крови новорожденных с определенными очагами метастазирования в суставных частях костей.

Иными видами причин, влекущими за собой развитие анкилоза НЧ, являются:

Травмы в процессе родового процесса;
Травмы после ударов прямого касания;
Падения с больших высот

После вышеперечисленных повреждений, возможно развитие переломов отростка нижней челюсти, что приводит к накоплению крови в суставной полости. Процессы патологического воспалительного характера или же различные травмы, могут стать причиной лишения хряща своего покрытия.

Затем, на них начинает развиваться процесс грануляции, уплотнения и образования рубцовой специфической ткани. Запущенность процесса приводит к полной неподвижности сустава.

С патологиями височно-нижнечелюстного сустава, включающими помимо анкилоза артриты, артрозы и вывихи, специалистам в области челюстно-лицевой хирургии приходится встречаться в клинической практике довольно часто.

У пациентов мужского пола патология выявляется вдвое чаще, чем у представительниц прекрасного пола.

К анкилозу ВНЧС способны привести:

гнойно-воспалительные патологии ВНЧС;
остеомиелит нижней челюсти гематогенного происхождения;
нагноение среднего уха и другие тяжелые поражения ЛОР-органов;
околочелюстные флегмоны (разлитые воспаления слоя клетчатки);
повреждение ВНЧС вследствие родовой травмы;
травматические повреждения;
гематомы в суставной полости;
перелом мыщелкового отростка;
вывих нижней челюсти (в частности - при несвоевременном вправлении);
мастоидит (воспаление структур сосцевидного отростка височной кости).

Одной из причин анкилоза является сепсис новорожденных, сопровождающийся гнойными очагами в костных структурах и суставах.

Отдельно рассматриваются анкилозы, причиной которых стали огнестрельные ранения.

Соединительные структуры постепенно подвергаются оссификации (окостенению), вследствие чего образуется лишенное подвижности сращение височной кости и мыщелкового отростка. Таким образом, фиброзный анкилоз трансформируется в костный.

У пациентов детского возраста нередко вначале формируется деформирующий остеоартроз сустава.

Классификация анкилоза ВНЧС

Анкилоз принято разделять на: врожденный и приобретенный. Так, врожденный тип анкилоза, достаточно редко встречается в медицинских кругах, и в большинстве случаев, сопровожден наложением различных аномальных процессов в области челюсти. Помимо этого, ВНЧС, может развиваться только с одной стороны.

Характер изменений в суставных сумках, также разделяется на два подтипа:

Фиброзный анкилоз внчс;
Костный анкилоз внчс

Анкилоз височно - нижнечелюстного сустава у детей и в подростковом возрасте чаще встречается костного типа. Это обусловлено тем, что в период активного роста, костная ткань имеет высокие способности к разрастанию. В более зрелом возрасте, развивается фиброзный анкилоз.

Анкилозы ВНЧС также могут быть односторонними (93%) и двусторонними (7%). Поражения правого и левого сустава диагностируется одинаково часто.

Самой распространенной жалобой людей, у которых подозревается заболевание височно-челюстного сустава, бывает невозможность открытия рта на нужную ширину. Это затрудняет прием пищи, речь становится нечеткой.

Если признаки заболевания проявляются в раннем возрасте, то больной может заметить такие нарушения, как:

Деформация лица, сопровождающаяся аномалией зубного ряда, развитием неправильного прикуса.
Нарушения при смене зубов.

В случае появления и подтверждения одностороннего заболевания височно-челюстного сустава наблюдается ярко выраженное смещение контуров лица в сторону поражения. При этом появляется перекрестный прикус.

При двухстороннем поражении височно-челюстного сустава появляется смещение подбородка назад, развивается так называемое «птичье лицо», что подтверждает диагноз заболевания: недоразвитость нижней части лица и глубокий прикус.

У малышей нарушается процесс приема пищи, что приводит к гипотрофии и задержке физического развития ребенка.

У тех людей, у которых поражен нижнечелюстной сустав, появляются следующие симптомы:

Нарушение дыхания во время сна, появление храпа.
Западание языка.
Развитие ночного апноэ.

При заболевании анкилозом височно-нижнечелюстного сустава невозможно нормально почистить зубы, прополоскать полость рта. Появляется зубной налет и камень, все это приводит к развитию кариеса и пародонтита.

Основные симптомы и признаки болезни

Одним из базовых признаков, с которым пациенты обращаются к специалисту – невозможность полноценно открыть рот на всю возможную ширину. При этом процессе нарушается процесс приема еды и снижается четкость разговорной речи.

Пациент может есть только жидкую или наполовину жидкую пищу. Одним из самых опасных моментов развития анкилоза ВНЧС, является рвота.

В процесс извержения желудочного содержимого, человек может захлебнуться рвотными массами, или же возможно попадание рвотных масс в дыхательные пути, что приводит к удушью.

Характерными симптомами анкилоза нижней челюсти в детском возрасте, являются:

Деформирование лицевых частей черепа;
Аномальное развитие зубов;
Не физиологический прикус;
Нарушение процесса прорезывания зубов;
Перекрестный прикус;
Патологии самой челюсти;
Недоразвитость одной трети лица

Для пациентов, страдающих от анкилоза нижней челюсти, не редки проявления ночныхапноэ, западения языка и затруднения дыхания.

При анкилозе выявляется деформация нижней челюсти, проблемы с ее открыванием, асимметрия лицевой области и аномалии прикуса. У пациента с данным заболеванием имеют место проблемы с дикцией, жеванием и дыханием.

Анкилоз ВНЧС – патологическая дисфункция челюстей височно-нижнечелюстного сустава, при которой происходит ограничение его подвижности и сужение суставной щели. Различают одностороннюю и двустороннюю патологию, однако двустороннее поражение встречается достаточно редко.

Чаще деформация челюсти наблюдается только с одной стороны и, в большинстве случаев, ее подвижность со временем сильно ограничивается.

Врожденная дисфункция не сильно распространенное явление, как правило, она является следствием других аномалий челюсти. Клинические отклонения суставных поверхностей разделяют на костные и фиброзные.

Заболевание диагностируется преимущественно у детей и подростков мужского пола. В младшем возрасте, по большей части, образуется сращение костного характера, поскольку происходит интенсивный рост костей.

У людей зрелого возраста обычно проявляется фиброзная форма.

Диагностика

Первыми, необходимыми методами диагностики, являются – полный осмотр пациента, и сбор анамнеза. При развитом анкилозе, человек не может открыть рот, а отведение нижней челюсти не превышает 1.5 см. При этом, пространство между верхними зубами и нижними, представляет ширину в 3 пальца человека.Важными методами диагностики являются:

Ортопанотомография;
Рентгенографическое исследование;
Компьютерная томография;
Контрастная артрография;
Электромиография

При проведении информативных методов диагностики, включающих в себя рентгенографическое исследование и компьютерною томографию, обнаруживают явные признаки сращения сустава, проявляющиеся в патологическом соединении щели сустава, а также разрушении головки НЧ сустава, смещение и значительное укорачивание ветви нижней челюсти.

Для того чтобы оценить прикус и окклюзивные контакты, делают специальное исследование, с применением диагностических моделей.

Комплексное обследование помимо общего смотра включает:

рентгенографию в нескольких проекциях;
КТ и МРТ сустава;
ультразвуковое сканирование;
ортопантомографию;
электромиографию жевательной мускулатуры;
контрастную артрографию.

В ходе аппаратного обследования выявляются:

значительное укорочение и изменение формы ветви нижней челюсти;
полное или практически полное отсутствие суставной щели;
выраженная деформация суставной головки.

Дифференциальная диагностика проводится с опухолевыми новообразованиями (в т. ч. злокачественными), инородными металлическими телами (в частности – при огнестрельных травмах), рубцовыми изменениями мягких тканей и оссифицирующим миозитом.

Для дифференциальной диагностики заболевания необходимо обратиться к челюстному хирургу, поскольку анкилоз ВНЧС, в своем классическом проявлении, имеет симптоматику, аналогичную с челюстной контрактурой. Помимо этого, рекомендуется выяснить природу дисфункции челюсти, и определить - не является ли она следствием образовавшейся опухоли.

Обычно при визуальной диагностике больного обнаруживается ограниченная возможность открывания рта, когда амплитуда оттягивания нижней челюсти практически отсутствует и не превышает более одного сантиметра.

Тогда как нормальные показатели расстояния между зубами обеих челюстей находятся в пределах трех средних пальцев. Для этого состояния также характерным является – невозможность выполнять движения нижней челюстью по горизонтали, что свидетельствует об асимметрии лица.

Во время проведения КТ или рентгенографии ВНЧС выявляются следующие признаки патологии:

Отсутствие щели;
Деформационные изменения челюсти;
Сокращение челюстных ветвей;
Поражение головки сустава;
Изменение мыщелкового отростка.

Если анкилоз ВНЧС находится в начальной стадии своего развития, достаточно будет терапевтических процедур:

Физиотерапии;
Механотерапии;
Электрофореза;
Внутрисуставных инъекций;
И ультрафореза.

В исключительных случаях, наряду с вышеперечисленными физиопроцедурами, врач может прибегнуть к редрессации – силовому раздвиганию нижней челюсти, а также разрезание фиброзных соединений внутри самого сустава, с опусканием челюстной головки. Процедура достаточно болезненная, поэтому проводится исключительно под наркозом.

Лечение стойких форм любого вида анкилоза ВНЧС может решаться только хирургическим путем, после чего всегда следуют специальные ортодонтические процедуры. Главной задачей оперативной коррекции патологии является избавление пациента от физиологической деформации и восстановление полноценного функционирования нижней челюсти.

Немаловажное значение благополучного лечения анкилоза челюсти хирургическим путем, играет анестезиологическое оснащение операции, поскольку технически интубировать таких пациентов очень сложно. Если случай чрезвычайно тяжелый и отсутствует возможность назотрахеальной интубации, к примеру, искривлена носовая перегородка или сильно сужены носовые проходы, принимается решение проведения трахеотомии – операции с рассечением трахеи.

Для выполнения хирургической коррекции пациенту предлагаются несколько варианты лечения анкилоза ВНЧС:

Остеотомия (искусственный перелом) со скелетным вытяжением;
Перелом с артропластикой;
Установка костных аутотрансплантатов.

Выбор хирургических манипуляций определяется степенью и характером деформации. Во избежание рецидивов болезни после операции, поврежденную челюсть фиксируют с применением внутриротовых устройств и шин, а также назначаются:

Массаж для жевательных мышц;
Физиотерапия;
Дозированная механотерапия.
Миогимнастика.

После периода восстановления требуется лечение у ортодонта, который поможет зафиксировать зубы и сделать прикус правильным. Проведение ментопластики может быть рекомендовано пациентам, которые ранее были прооперированы.

Лечение нижнечелюстного сустава

Если заболевание находится на начальной стадии, то в лечении применяются консервативные методы:

ультразвук;
электрофорез лидазы;
ультрафонофорез.

Кроме того, лечение происходит с применением внутрисуставных уколов гидрокортизона. Не очень часто, но прибегают к вынужденному раздвижению челюстей, которое делается под анестезией. Могут осуществлять лечение посредством разрезания фиброзных сращений сустава.

Разрыв или разрезание фиброзных сращений, спаек, является операцией без крови. Но мнения хирургов по поводу такого лечения расходятся.

Некоторые из врачей считают насильственные действия для раскрывания челюстей роторасширителем бесполезными и даже очень вредными. При воспалениях в хронической форме считается, что редрессация, то есть бескровная операция, может привести к увеличению нагрузки на больной нижнечелюстной состав.

А это приводит к усиленному процессу образования ткани кости на поверхности и в толщине головки челюсти, которое ускоряет развитие костного анкилоза. Но есть и специалисты, мнение которых кардинально противоположно.

Они считают, что при фиброзном анкилозе это даст отличный стойкий результат.

Оперативное вмешательство служит для устранения деформации и восстановления функциональности нижней челюсти. Лечение запущенного или стойкого как фиброзного, так и костного анкилоза делается только путем оперативного вмешательства, которое дополняется методами ортодонтии.

Важная роль в хирургическом лечении принадлежит анестезии, потому что интубация технически трудна. Иногда проводят трахеотомию, если нет возможности провести назотрахеальную интубацию.

Хирургическое лечение данного заболевания может быть осуществлено несколькими способами. К ним можно отнести:

остеотомию ветви нижней челюсти;
костную пластику;
артропластику.

Выбор лечения зависит от того, каково заболевание по характеру и по деформации, а также может учитываться состояние больного. Послеоперационный период характерен тем, что для избегания обострений применяют фиксацию челюсти при помощи шин, которые находятся во рту. Также назначается лечение дозированной механотерапией и массаж мышц лица.

После операции рекомендуется проводить лечение у ортодонта. Специалисты помогут выправить прикус и привести в норму положение зубов, которое было нарушено вследствие заболевания нижнечелюстного сустава. При остановке роста костей лица люди, которые были прооперированы, могут нуждаться в ментопластике, то есть пластической операции по устранению дефектов подбородка.

На первых этапах развития заболевания, возможно применение консервативных методов, включающих в себя физиотерапевтические процедуры, внутрисуставные уколы гормона гидрокортизона, механотерапию.К методам физиотерапии относятся:

Физиотерапия ультразвуковыми волнами;
Фонофорез;
Электрофорез с применением гиалуроновой кислоты;
Электрофорез с применением йодида калия

В особых клинических случаях, показано применение насильного раздвижения верхней и нижней челюсти под общей анестезий. Также, возможно рассечение сращений внутри суставной сумки фиброзного характера, с последующим выведением головки нижней челюсти.

При диагностике фиброзного или же нижнечелюстного анкилоза костного характера, лечение возможно только хирургически путем, с применением специфических мероприятий в сфере ортодонтии. Главными целями, которые преследуют врачи при проведении оперативного вмешательства, являются:

Устранение лицевых деформаций;
Полное восстановление функциональных особенностей в нижней челюсти

Особый пункт в проведении оперативного вмешательства, занимает правильная анестезия, так как правильная интубация затрудняется по техническим причинам. Случается так, что при сужении носовых ходов или же при искривлении перегородки носа, необходимо проведение трахеотомии.В ходе хирургической операции, возможно несколько способов ведения, включающих в себя:

Проведение операции пересечения ветви кости для исправления врожденных или же приобретенных деформаций, с дальнейшим вытяжением скелета;
Операция пересечения с дальнейшим проведением изменений в суставе нижней челюсти и пластическим изменением костных структур нижней челюсти;
Проведение остеотомии, с дальнейшей постановкой аутотранспланта

При ранней стадии фиброзной разновидности заболевания практикуются методы ФТ - электрофорез гиалуронидазы (для восстановления хрящевой ткани), йодида калия, ультразвуковая терапия и ультрафонофорез. Практикуются также механотерапия и внутрисуставное введение гидрокортизона.

Основные виды операции при анкилозе ВНЧС:

остеотомия с артропластикой ВНЧС и костной пластикой ветви нижней челюсти костным аутотрансплантатом;
остеотомия ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением.

В период восстановления показано ортодонтическое лечение для устранения зубочелюстных аномалий.

Прогноз недуга и меры профилактики

Анкилоз нижней челюсти, является опасным заболеванием и при постановке диагноза, необходимо назначение своевременного, адекватного лечения. Если же процесс не лечить на самых первых стадиях, то возможно развитие тяжелых форм недуга в тяжелых проявлениях, для которых характерно сильное изменение форм лицевого скелета, и множество различных функциональных расстройств.

Без операции прогрессируют деформации костных структур лица и нарастают функциональные расстройства. Своевременно проведенная коррекция анкилоза височно-нижнечелюстного сустава в большинстве случаев позволяет добиться хороших результатов. У пациента восстанавливается функциональная активность ВНЧС и значительно улучшается эстетика лицевой области.

Плисов Владимир, стоматолог, медицинский обозреватель

Пожалуй главной профилактической мерой, позволяющей не допустить развития такой серьезной патологии как акилоз ВНЧС, является предупреждение травмирования лица, в независимости от возраста.

Помимо этого, крайне необходимо следить за здоровьем и ответственно подходить к лечению воспалительных гнойных процессов, которые впоследствии могут повлечь появление крайне неприятных патологических образований.

Период реабилитации после
лечения анкилоза ВНЧС очень важен. Игнорировать его нельзя ни при каких обстоятельствах, а начинать незамедлительно после проведения хирургических манипуляций.

megan92 2 недели назад

Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени((Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной... Нифига не помогают!

Дарья 2 недели назад

Несколько лет боролась со своими больными суставами пока не прочла эту статейку , какого-то китайского врача. И уже давно забыла про "неизлечимые" суставы. Такие вот дела

megan92 13 дней назад

Дарья 12 дней назад

megan92, так я же в первом своем комменте написала) Ну продублирую, мне не сложно, ловите - ссылка на статью профессора .

Соня 10 дней назад

А это не развод? Почему в Интернете продают а?

юлек26 10 дней назад

Соня, вы в какой стране живете?.. В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров, мебели и машин

Ответ Редакции 10 дней назад

Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на Официальном сайте . Будьте здоровы!

Соня 10 дней назад

Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда ладно! Все в порядке - точно, если оплата при получении. Огромное Спасибо!!))

Margo 8 дней назад

А кто-нибудь пробовал народные методы лечения суставов? Бабушка таблеткам не доверяет, мучается от боли бедная уже много лет...

Андрей Неделю назад

Каких только народных средств я не пробовал, ничего не помогло, только хуже стало...

Екатерина Неделю назад

Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе!! Не верю я больше в эти народные методы - полная чушь!!

Мария 5 дней назад

Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с заболеваниями суставов говорили. Её ещё возглавляет какой-то известный китайский профессор. Говорят, что нашли способ навсегда вылечить суставы и спину, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава - фиброзное или костное сращение суставных поверхностей, обусловливающее частичное или полное исчезновение суставной щели.

Классификация
1. По этиологии:
. инфекционный,
. травматический.
2. По морфологическому субстрату процесса:
. костный (чаще у детей и юношей),
. фиброзный (у лиц зрелого возраста).
3. По локализации процесса:
. односторонний,
. двусторонний.
4. По степени распространения спаек:
. неполный, или частичный,
. полный, или распространенный.
5. По характеру сопутствующих изменений костей лица:
. с микрогенией,
. без микрогении.

Этиология. Причиной внутрисуставных сращений могут быть инфекционные остеоартриты и травмы, в том числе родовые; в единичных случаях отмечается тугоподвижность в суставе, возникающая еще до рождения ребенка.

Механизм развития костного анкилоза. Сместившаяся головка нижней челюсти сохраняет эпифизарные зоны роста, продолжающие функционировать - продуцировать новую костную ткань, которая постепенно заполняет нижнечелюстную ямку, срастается с ней и приводит к анкилозу.

Клиника. Симптомом анкилоза является стойкое полное или частичное ограничение раскрывания рта, т.е. ограничение опускания нижней челюсти и полное отсутствие скользящих движений в пораженном суставе по горизонтали.

Степень подвижности головки нижней челюсти определяется путем ее пальпации впереди козелка уха и через переднюю стенку наружного слухового прохода. При фиброзном анкилозе определяется едва заметная подвижность головки нижней челюсти, чего нет при синостозе.

При обследовании взрослого больного, у которого анкилоз развился в детском возрасте, обнаруживают выраженную задержку роста пораженной половины нижней челюсти и всей соответствующей половины лица. Однако и у детей с анкилозами заметна ассиметрия лица вследствие смещения подбородка и кончика носа в больную сторону, уменьшения всех размеров пораженной половины тела и ветви нижней челюсти (односторонняя микрогения или мандибулярная ретрогнатия). К тому же ушная раковина на больной стороне может быть расположена ниже, чем на здоровой. В результате этого здоровая половина лица выглядит запавшей и уплощенной. Подбородок смещен в больную сторону, которая вследствие размещения нормального объема мягких тканей в области уменьшенных в размерах тела и ветви нижней челюсти кажется более округлой и создает впечатление здоровой. Поэтому бывают случаи, когда неопытный врач принимает здоровую сторону за больную и даже предпринимает операцию на здоровом суставе. В связи с этим нужно тщательно определить основные размеры нижней челюсти с обеих сторон.

Если в детском возрасте поражаются оба сустава, развивается двусторонняя микрогения, характеризующаяся так называемым птичьим лицом, т.е. резким недоразвитием всего нижнего отдела лица.

В случае развития анкилоза у взрослого человека, у которого уже закончилось формирование скелета, задержка в развитии нижней челюсти незначительная или совершенно отсутствует.

В результате длительного анкилозирования резко нарушается функция питания и речи, особенно при двусторонних фиброзных и костных анкилозах. В этих случаях вследствие недостаточного раскрывания рта полностью или почти полностью исключается прием пищи нормальной консистенции. Больные питаются жидкой или кашицеобразной пищей через узкую щель между зубными рядами, через щель на месте отсутствующего зуба или позадимолярную щель; хлеб им приходится протирать пальцем сквозь щели между зубами.

Невозможность нормального приема и разжевывания пищи приводит к появлению гингивита, патологических десневых карманов, к отложению большого количества зубного камня, множественному поражению зубов кариозным процессом и веерообразному смещению зубов. Такие больные, как правило, ослабленные, истощенные и имеют нездоровый цвет лица; у большинства из них отмечается пониженная или нулевая кислотность желудочного сока из-за нарушения секреции желудка. Однако в некоторых случаях больные хорошо адаптируются к таким условиям приема пищи и питание их при этом почти не нарушено. Речь больных с анкилозом нарушена и затруднена.

Недоразвитие челюсти приводит к западению языка во время сна на спине, вследствие чего спать в этом положении совсем невозможно или сон сопровождается сильнейшим храпом. Постоянное недосыпание приводит к истощению нервной системы, больной становится раздражительным, худеет и теряет работоспособность.

Рентгенологические признаки костного анкилоза: полное или частичное отсутствие суставной щели, перехода структуры одной кости в другую и отсутствие изображения контуров тех отделов костей, которые образуют сочленение.

Если анкилоз развился в раннем детстве, на рентгенограмме будет определяться укорочение и утолщение мыщелкового отростка, «шпора» в области угла нижней челюсти, наличие непрорезавшихся моляров в области ветви нижней челюсти.

Вырезка нижней челюсти уменьшена, сливается с отростками ветви нижней челюсти или имеет остроугольную форму.

При фиброзном анкилозе суставная полость сужена, однако на большем или даже на всем своем протяжении она достаточно четко контурируется. Головка и шейка нижней челюсти при неосложненном фиброзном анкилозе могут несколько утолщаться или сохранять свою нормальную форму. При осложненном (т.е. при вторичном деформирующем артрозе) головка нижней челюсти либо уже разрушена, либо представляет собой бесформенный конгломерат разросшейся костной ткани, отделенный от височной кости узкой полоской суставной полости.

Диагноз анкилоза должен основываться на данных анамнеза (выяснение этиологического фактора и динамики заболевания), клинического и рентгенографического обследования, а именно:
. стойкое полное или частичное ограничение движений в височно - нижнечелюстном суставе;
. деформация мыщелкового отростка;
. изменение размеров и формы нижней челюсти на пораженной стороне;
. наличие рентгенографических признаков анкилоза.

Лечение
Задачей хирурга является восстановление подвижности нижней челюсти, а при сочетании анкилоза с микрогенией (ретрогнатией) - исправление формы лица.

Лечение фиброзного анкилоза следует начинать с консервативных мероприятий. В начальной стадии заболевания следует использовать физиотерапевтические методы (фонофорез, ультразвук), рассасывающие медикаментозные средства (раствор калия йодида, лидаза, гиалуронидаза, 2 раза в неделю; на курс 5-6 инъекций). Под влиянием гидрокортизона рассасываются фиброзные спайки внутри сустава (особенно молодые).

При недостаточном эффекте терапии возможно проведение насильственного открывания рта (редрессация) в сочетании с указанными методами лечения и механотерапией.

Лечение костного анкилоза осуществляется только хирургическим путем, дополнительно назначая ортодонтические и ортопедические мероприятия.

Все современные хирургические методы, применяемые для лечения анкилоза, можно разделить на следующие основные группы:
1. Экзартикуляция головки нижней челюсти, всего мыщелкового отростка или мыщелкового и венечного отростков вместе с нижерасположенным участком ветви челюсти и последующая их замена ауто-, алло- или ксеногенным костным или костно-хрящевым трансплантатом, металлическим, металлокерамическим или другим эксплантатом;
2. Остеотомия по линии бывшей полости сустава или в зоне верхней трети ветви нижней челюсти с последующим моделированием головки нижней челюсти и покрытием ее каким-либо колпачком-прокладкой;
3. Рассечение или разрыв рубцов, образовавшихся внутри суставной капсулы, низведение мыщелкового отростка вниз, интерпозиция остеотомированных фрагментов различными биоматериалами.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава характеризуется стойкой частичной или полной неподвижностью нижней челюсти, обусловленной деструктивными изменениями в компонентах сустава. В зависимости от характера изменений в суставе различают фиброзный и костный анкилоз. При фиброзном анкилозе отмечаются деструктивные изменения хрящевой ткани вплоть до полного исчезновения хряща, суставной поверхности головки, межсуставного диска и суставной впадины височной кости. Это приводит к сращению суставной головки с межсуставным диском и суставной впадиной височной кости плотной фиброзной тканью, которая нередко подвергается оссификации. В суставной сумке также могут происходить рубцовые изменения с развитием фиброзной ткани. При костном анкилозе образуются костные сращения мыщелкового отростка с височной костью. При этом мыщелковый отросток деформируется - уплощается, расширяется, а суставная головка утолщается. Иногда мыщелковый и венечный отростки, образуя конгломерат значительной толщины, сливаются с основанием черепа, скуловой дугой и верхней челюстью. В этих случаях происходит значительное уменьшение полулунной вырезки или она вовсе не определяется.

Анкилозы височно-нижнечелюстного сустава наиболее часто возникают вследствие механической травмы мыщелкового отростка (внутрисуставной перелом суставной головки, кровоизлияние в полость сустава). Внутрисуставные переломы мыщелкового отростка, особенно эпифизиолиз хрящевой части суставной головки, возникшие в детском возрасте, являются наиболее сложными в диагностическом отношении, а следовательно, иногда остаются незамеченными, и пострадавшие в этих случаях не получают своевременного соответствующего лечения, что способствует образованию анкилоза.

При повреждениях височно-нижнечелюстного сустава, возникших в детском или юношеском возрасте, чаще всего происходит костное сращение суставов. Если же травма сустава произошла в более зрелом возрасте, то обычно развиваются фиброзные спайки. Это обусловлено тем, что костеобразовательная способность в детском возрасте повышена. Анкилозы сустава чаще всего возникают после родовой травмы, перелома головки мыщелкового отростка. Частое возникновение травматического анкилоза сустава в детском возрасте обусловлено легкой ранимостью поверхности суставной головки у детей, которая затем подвергается дегенеративным и пролиферативным изменениям. В зависимости от того, в каком возрасте начал развиваться анкилоз, возникают нарушения различной степени выраженности:

укорочение и деформация нижней челюсти;

изменение прикуса вследствие отставания роста челюсти.

Чем раньше у ребенка развились патологические изменения в суставе, тем выраженнее вторичные изменения в нижней челюсти, особенно на стороне повреждения. Это связано с нарушением зоны роста в области мыщелкового отростка, адинамией и атрофией жевательных мышц.

Частота развития анкилозов височно-нижнечелюстного сустава у мужчин обычно в 2 раза выше, чем у женщин. Различают односторонние и двусторонние анкилозы. Лечение таких больных комплексное. Оперативное вмешательство должно быть направлено на восстановление подвижности в суставе и устранение сопутствующей анкилозу деформации. Цель консервативного лечения у ортопеда - восстановление прикуса. При хирургическом лечении анкилозов следует не только добиться подвижности челюсти путем создания ложного сустава, но и одновременно с этим устранить сопутствующие анкилозу деформацию челюсти и нарушение прикуса.

Благоприятных результатов при хирургическом лечении анкилозов височно-нижнечелюстного сустава можно добиться, если выполнить следующие условия:

При выделении измененного суставного конца ветви челюсти должны быть обеспечены максимальная сохранность и атравматичность жевательных мышц во время операции и фиксация их в физиологическом натяжении. Для этого не следует отделять от кости сухожилия мышц, а надо проводить костно-мышечный декортикат;

Проводить высокую остеотомию ветви челюсти у основания мыщелкового отростка с удалением патологически измененного верхнего фрагмента и формировать суставную площадку, по форме близкую к естественной и так же расположенную;

Замещение дефекта суставного конца челюсти желательно осуществлять ортотопическим аллотрансплантатом с хрящевым покрытием суставного конца, а лучше проводить пересадку нижнего полусустава (вместе с мениском) или блока полного височно-нижнечелюстного сустава со всеми его компонентами (ветвь челюсти с суставной головкой, межсуставной диск, суставная площадка височной кости, межсуставные связки и суставная капсула);

Необходимо плотно припасовывать трансплантат к кости реципиента и надежно фиксировать;

Рекомендовать ранние функциональные нагрузки. Оперативное лечение анкилозов височно-нижнечелюстного сустава является сложным и травматичным хирургическим вмешательством, поэтому операцию следует производить под эндотрахеальным наркозом с введением интубационной трубки через нос «вслепую». В тех случаях, когда назотрахеальный наркоз провести не удается (искривление носовой перегородки, атрезия, рубцовое заращение или сужение носовых ходов), приходится прибегать к трахеотомии.

Наиболее удобный доступ обеспечивается полуовальным разрезом кожи, который начинается на 1,5-2 см ниже мочки уха и огибает угол челюсти.

Далее разрез продолжают в подчелюстную область примерно до уровня 6 6. В подчелюстной области разрез необходимо проводить на 3-4 см ниже края челюсти с учетом укорочения и низведения ветви челюсти. Ткани рассекаются послойно до кости. Необходимо учитывать, что восстановление жевательной функции при анкилозе зависит не только от создания искусственного сустава, но и от состояния жевательных мышц. В связи с этим для обеспечения успеха операции очень большое значение имеет сохранение целости жевательных мышц и их фиксация в физиологическом положении. Учитывая это, сухожилия собственно жевательной мышцы нужно не отсекать от кости, а отделять вместе с кортикальной пластинкой ветви челюсти соответственно месту их прикрепления.

С этой целью линейным разрезом по нижневнутреннемукраюугла, то есть на границе прикрепления собственно жевательной и медиальной крыловидной мышц, рассекают сухожильно-мышечные волокна и отделяют от нижнего края кости. Затем по нижнезаднему краю угла и переднему краю собственно жевательной мышцы с помощью бормашины циркулярной пилкой и трепаном, ультразвуком или лазерным лучом проводят распил кортикального слоя нижней челюсти и отделяют его вместе с прикрепленной мышцей с помощью тонкого широкого острого долота. На остальном участке ветви челюсти с наружной и внутренней стороны на всем протяжении до скуловой дуги распатором субпериостально отделяют мягкие ткани. После этого приступают к созданию воспринимающего ложа для трансплантата. Для этого с наружной стороны ветви фрезой ровным слоем снимают оставшийся кортикальный слой до появления кровоточащих точек.

Уровень пересечения ветви челюсти определяется характером и распространенностью патологических изменений в кости. Так, при фиброзном или костном сращении суставной головки с суставной впадиной височной кости проводят резекцию мыщелкового отростка. Рассекают кость с помощью трепана и бора в поперечном или пилой Джигли в косом направлении через полулунную вырезку кзади и вниз. Если после иссечения мыщелкового отростка тяга височной мышцы препятствует низведению ветви, то остеотомию проводят у основания венечного отростка, который сохраняют для проведения костной пластики и восстановления функции нижней челюсти. При массивных костных разрастаниях, когда суставной и венечный отростки образуют единый костный конгломерат, проводят поперечную остеотомию в верхней ее трети, как можно выше к суставу.

Во время остеотомии во избежание повреждения сосудов ассистент подводит изогнутый шпатель под внутреннюю поверхность ветви на уровне предполагаемого пересечения кости. В это время хирург специальным острым длинным трепаном с помощью бормашины делает ряд сквозных отверстий, которые соединяют трехгранной хирургической фрезой или цилиндрическим бором. После того как получена подвижность челюсти на месте остеотомии, хирург берет костные щипцы (костодержатель), захватывает ими челюсть за угол и низводит ее. Не всегда удается при этом легко низвести челюсть, так как на внутренней поверхности ветви иногда остаются рубцовые спайки с окружающими тканями. В таком случае поступают следующим образом. Ассистент крючками хорошо поднимает жевательную мышцу вместе со слюнной железой и мягкими тканями, а хирург в линию остеотомии вводит роторасширитель и им раздвигает костные поверхности. Этот прием всегда обеспечивает вполне достаточное низведение челюсти. Если рубцовая ткань спаивала ветвь челюсти со слизистой оболочкой заднего отдела полости рта, то при насильственном низведении нижней челюсти происходит разрыв слизистой оболочки; при этом может возникнуть кровотечение и, кроме того, операционная рана загрязняется слюной. Чтобы можно было хорошо осмотреть рану в глубине, роторасширитель из раны удаляют, а ассистент однозубым крючком удерживает челюсть в низведенном положении.

Капиллярное кровотечение из рубцов в большинстве случаев удается остановить тугой тампонадой марлей, смоченной горячим изотоническим раствором хлорида натрия, биологическим тампоном или гемостатической губкой.

Но иногда при низведении челюсти или при освобождении из рубцов мыщелкового отростка повреждается челюстная артерия, которая отходит от наружной сонной артерии и очень близко располагается к мыщелковому отростку, а при массивных рубцах или костной мозоли может располагаться в них. В этом случае следует попытаться перевязать ее в ране, но сделать перевязку артерии в ране часто в подобных случаях не удается. Не затягивая операцию многократными безуспешными попытками перевязать артерию в ране, следует рану туго затампонировать и произвести перевязку наружной сонной артерии в типичном месте на шее. Для закрытия раны слизистой оболочки следует мобилизовать ее края и наложить кетгутовые швы. Если же это не удается, то остается единственный выход - тампонировать рану слизистой оболочки со стороны полости рта йодоформной турундой, которую постепенно удаляют на 8-10-й день после операции. После низведения челюсти и перемещения подбородка в правильное положение необходимо костными кусачками сгладить рассеченные поверхности кости и особенно тщательно удалить все острые шипы. Если при исследовании пальцем внутренней поверхности ветви обнаруживаются костные шипы и разрастания костной ткани, то их необходимо удалить долотом, кусачками и острой ложкой, так как оставшиеся шипы и костные выросты могут дать в дальнейшем разрастания новой костной ткани и рецидив анкилоза. Так же с внутренней поверхности ветви челюсти удаляют обрывки надкостницы. Для остеопластики при дефектах нижней челюсти наиболее широко применяют костный аутотрансплантат, взятый из ребра и гребня подвздошной кости. Такой трансплантат является наиболее близким тканям организма в генетическом плане. Однако при аутопластике сложно, а иногда невозможно добиться правильной формы нижней челюсти, особенно при замещении ее обширных дефектов. Аутопластика связана с дополнительной травмой для больного. При взятии трансплантата увеличивается продолжительность операции, вследствие чего ухудшается состояние больного. В случае использования аутотрансплантатов при повреждениях мыщелкового отростка или их последствиях невозможно провести первичную артропластику и осуществить реконструктивные операции на височно-нижнечелюстном суставе. В последние десятилетия как в нашей стране, так и за рубежом накоплен значительный экспериментальный и клинический опыт использования костных аллотрансплантатов, консервированных различными способами, при конструктивных и реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области. Наиболее ценным пластическим материалом является ортотопический аллотрансплантат, то есть трансплантат из нижнечелюстной кости, и височно-нижнечелюстной сустав с его составными компонентами. Идентичность этого трансплантата по анатомическому и гистологическому строению нижнечелюстной кости реципиента создает благоприятные условия для его приживления и перестройки с образованием органотипичного регенерата, позволяющего, особенно при первичной костной пластике, получить хорошие результаты.

Артропластика при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава (первый вариант)

При выполнении операции по первому варианту, когда в качестве трансплантата используют ортотопический аллотрансплантат из консервированной нижнечелюстной кости вместе с суставной головкой, воспринимающую суставную площадку создают следующим образом. При формировании суставной площадки во избежание вывиха впереди ее создают костный бугорок, который ограничивает смещение суставной головки вперед. Это позволяет ей совершать не только шарнирные, но и в какой-то степени поступательные движения. После этого при необходимости осуществляют низведение ветви и смещение челюсти в здоровую сторону. Подбородок устанавливают в правильное положение по средней линии. У детей и подростков, учитывая рост непораженной половины челюсти, прикус устанавливают с некоторой гиперкоррекцией. В этом положении челюсть фиксируют с помощью различных шин. Для костной пластики образовавшегося дефекта суставного конца нижней челюсти после удаления верхнего фрагмента и перемещения челюсти используют консервированный методом лиофилизации или формалинизации аллотрансплантат из ветви нижней челюсти вместе с суставной головкой, а в некоторых случаях и с венечным отростком.

Лучшие функциональные результаты наблюдаются при пересадке полусустава, то есть нижнего этажа сустава - ветви челюсти с суставной головкой, межсуставным диском и соответствующим участком капсулы. В этом случае воспринимающую суставную площадку нужно формировать по форме верхней поверхности межсуставного диска с сохранением по краям выступов, препятствующих смещению трансплантата. С внутренней поверхности трансплантата соответственно воспринимающему ложу кости реципиента снимают кортикальный слой. С наружной стороны его в области прикрепления кортикальной пластинки с жевательной мышцей также создают воспринимающее ложе. Трансплантат ветви из нижней челюсти следует брать с углом и во всю ее ширину, для того чтобы им можно было одновременно удлинить ветвь, создать угол челюсти, и возместить недостающую часть кости по заднему краю ветви, образовавшуюся после перемещения челюсти вперед. Образовавшийся дефект суставного конца челюсти замещают трансплантатом с таким расчетом, чтобы его суставная головка помещалась на созданной суставной площадке. Сохранившийся венечный отросток соединяют с венечным отростком трансплантата. Второй конец трансплантата соединяют с концом челюсти реципиента внакладку и плотно укрепляют двумя проволочными швами. Венечные отростки скрепляют тонкой танталовой проволокой. Сухожилия медиальной крыловидной мышцы и собственно жевательную мышцу с кортикальной пластинкой прикрепляют не к углу, а сзади угла к заднему краю ветви челюсти, то есть не изменяя их длины, стремясь воспроизвести физиологическое натяжение мышц. Сохранение целости и физиологического натяжения жевательных мышц, несомненно, положительно сказывается на жевательной функции.

Артропластика при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава (второй вариант)

Артропластика сустава по второму варианту заключается в том, что в область дефекта мыщелкового отростка после его удаления при анкилозе пересаживают целый блок консервированного аллогенного сустава. Показанием к его пересадке является наличие только костного и рецидивирующего анкилоза в сочетании с недоразвитием челюсти или без ее деформации. Доступ к суставу при операции по второму варианту осуществляют также экстраоральным подходом. После остеотомии и удаления костного конгломерата формируют не суставную площадку, как при первом варианте операции, а воспринимающее костное ложе для трансплантата. Костное ложе должно представлять собой ровную горизонтальную плоскость с двумя - передним и задним - выступами, в которых делают по одному отверстию для фиксации трансплантата. Трансплантат содержит блок сустава, который состоит из:

участка височной кости с суставной площадкой;

межсуставного диска;

суставной головки;

суставной капсулы;

межсуставных связок.

Во время припасовки трансплантата его верхнюю поверхность на височной кости выравнивают. По краям передней и задней сторон ее делают по одному отверстию соответственно выступающим участкам воспринимающего ложа. После введения трансплантата в созданное ложе его фиксируют двумя швами из тонкой танталовой проволоки. Второй конец трансплантата соединяют с ветвью челюсти реципиента, как в первом варианте. В рану вводят антибиотики и послойно зашивают ее. Для предупреждения образования гематомы на 1-2 дня в ране оставляют резиновый выпускник.

Плотность трансплантата обеспечивает надежную фиксацию его к челюсти реципиента и прочное удержание челюсти в приданном положении проволочными швами.

Нижнюю челюсть фиксируют к верхней только на период проведения костной пластики и на 7-10 дней послеоперационного периода, до устранения отека. Затем больной постепенно начинает делать активные движения челюстью, в последующем ему назначают физио- и механотерапию. Применение данных методов позволяет восстановить жевательную функцию, одномоментно удлинить ветви челюсти, установить прикус в нормальное положение и устранить деформацию нижней челюсти. Кроме того, при пересадке цельного блока сустава, помимо функции открывания рта, в известной степени восстанавливаются и боковые движения, что имеет немаловажное значение для полноценного разжевывания пищи.

В. С. Иовчев (1963) описал способ «подвесной» артропластики при анкилозе без изменений венечного отростка и окружающих тканей. Он произвел поперечную остеотомию мыщелкового отростка по возможности ближе к головке и под основание венечного отростка. Челюсть перемещал вниз и в непораженную сторону. Затем свободный конец венечного отростка соединял с культей в области отделенного мыщелкового отростка и скреплял их костным швом. При этой методике ветвь челюсти не имеет упора в суставе и остается как бы подвешенной на височной мышце.

Для заполнения мягких тканей к заднему краю сдвинутой вперед ветви челюсти прикрепляют двумя швами хрящевой аллотрансплантат.

Г. П. Иоаннидис (1970) при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава производил остеотомию в верхней трети ветви челюсти. После удаления и соответствующей обработки верхнего фрагмента подбородок устанавливают по средней линии. Дефект суставного конца челюсти замещают реберным костно-хрящевым алло-трансплантатом. Костный конец трансплантата погружают в созданное углубление ветви или продольно расщепляют и одну его часть помещают в созданный канал, а другую - на наружную поверхность поднадкостнично без дополнительной фиксации. При этом хрящевой конец закругленной формы обращен в сторону сустава, который обычно располагается ниже естественного, что, по мнению автора, лишь незначительно ухудшает функцию нижней челюсти.

Западение в зачелюстном пространстве, возникающее после перемещения челюсти вперед и в непораженную сторону, ликвидируют путем дополнительной подсадки аллогенного хряща, который фиксируют к заднему краю ветви кетгутовыми швами. При использовании этой методики, как отмечает автор, значительно уменьшается микрогения и достигаются хорошие функциональные результаты.

П. 3. Аржанцев (1971) при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава и микрогении после тщательного изучения клинических, рентгенологических и функциональных данных, а также особенностей челюстно-лицевой деформации производил реконструктивные операции с целью устранения микрогении, костного анкилоза с одной стороны и фиброзного - с другой. Под эндотрахеальным наркозом (с интубацией через трахеостому) выполняют двустороннюю высокую остеотомию ветвей нижней челюсти. Удаляют костный конгломерат в области мы-щелкового отростка на стороне костного сращения. Возникший дефект возмещает имплантатом из органического стекла или пластмассы. Суставную впадину формируют хирургическим путем. В области подбородка накладывают зажим аппарата Рудько для скелетного вытяжения нижней челюсти. Через 5-7 дней после установления зубов в прикус скелетное вытяжение заменяют межчелюстной резиновой тягой. Спустя 3 нед под эндотрахеальным наркозом через ранее наложенную трахеостому вычленяют малоподвижный мыщелковый отросток на стороне фиброзного сращения. Имплантат, установленный для формирования воспринимающего костного ложа (на предыдущей операции), удаляют. После этого осуществляют двустороннюю артропластику височно-нижнечелюстных суставов лиофилизированными аллогенными суставными отростками.

Лечение двусторонних анкилозов височно-нижнечелюстного сустава более сложно. Необходимо сказать, что иногда в предоперационном периоде ошибочно ставят диагноз «двусторонний анкилоз» , принимая односторонний анкилоз за двусторонний и, наоборот, двусторонний - за односторонний. Поэтому перед операцией необходимо очень тщательное рентгенологическое исследование обоих суставов. В настоящее время уточнению диагноза помогает томография. При двустороннем анкилозе после произведенной остеотомии на одной стороне низвести ветвь челюсти не удается даже роторасширителем. Особенно форсировать эти движения не следует. В таких случаях тампонируют рану марлевыми салфетками, смоченными антибиотиками. Нельзя тампонировать рану марлевыми шариками, так как шарики, промокшие кровью, становятся малозаметными в глубине раны и их можно легко оставить в ране при окончании операции. После того как рану затампонировали, края кожной раны поверх салфеток сближают 2-3 временными швами и поворачивают голову больного в другую сторону (осторожно, чтобы не нарушить систему эндотрахеального наркоза). Обработав операционное поле, производят такую же операцию на другой стороне. Необходимо иметь в виду, что после операции по поводу двустороннего анкилоза височно-нижнечелюстного сустава в послеоперационном периоде может наступить западение языка, поэтому в конце операции следует прошить язык и привязать лигатуру на 2-3 дня к повязке. В этом периоде больные нуждаются в особо тщательном наблюдении персонала в ночное время. В дальнейшем больные приспосабливаются самостоятельно удерживать язык. Для удержания нижней челюсти в исправленном положении в послеоперационном периоде в течение 10-14 дней применяют вытяжение за подбородочный отдел челюсти при помощи накостного зажима, крючка или проволочной петли, шнуром через блок с грузом в 500-800 г.