Закрытые травмы грудной клетки. Травмы грудной клетки — виды, симптомы, лечение

– травмы, при которых страдают кости, образующие каркас грудной клетки и/или органы, расположенные в грудной полости. Это – обширная и достаточно разнородная группа травматических повреждений, включающая в себя как переломы ребер, так и травмы жизненно важных органов (легких и сердца). Зачастую повреждения грудной клетки представляют непосредственную угрозу или потенциальную опасность для жизни пациента. Нередко сопровождаются кровопотерей различной тяжести и развитием острой дыхательной недостаточности, которые могут развиваться как сразу, так и спустя некоторое время после травмы. Поэтому все без исключения пациенты с повреждениями грудной клетки должны срочно направляться в специализированное мед. учреждение для обследования и дальнейшего лечения, которое, в зависимости от вида травмы, может быть либо консервативным, либо оперативным.

МКБ-10

S20-S29

Общие сведения

Повреждения грудной клетки – группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости. Такие травмы могут сильно различаться как по характеру, так и по тяжести, однако из-за потенциальной опасности для жизни пациента на начальном этапе всегда рассматриваются врачами, как серьезные, требующие детального обследования больного. Эта группа травм отличается высокой летальностью при отсутствии медицинской помощи и достаточно высоким процентом благоприятных исходов при своевременной доставке пациента в специализированное мед. учреждение. Смертность составляет 5-6%, при этом большинство смертельных случаев приходится на открытые повреждения (ранения), а также на множественные переломы ребер с разрывом легкого.

Классификация

Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые. Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:

Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.
Ушибы. В эту группу включают ушибы ребер и мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких , гемоторакс и пневомоторакс , переломы грудины , ребер и грудных позвонков .
Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии , при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.

При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т. д. Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:

Непроникающие.
Проникающие.
Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.
С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.
С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).
Без открытого пневмоторакса или с его наличием.
Без открытого гемоторакса или с его наличием.
Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).

С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.

Причины

В мирное время закрытая травма грудной клетки встречается в травматологии намного чаще открытой. Ее основными причинами становятся автомобильные аварии (70%), падения с высоты (23%), производственные травмы, природные катастрофы, криминальные действия (избиение, драка) или бытовая травма. Чаще всего при закрытой травме выявляются повреждения легких (60%), ребер (45,4%), сердца (8%) и позвоночника (4,8%). Остальные органы страдают достаточно редко. Повреждения легких, межреберных сосудов, плевры, бронхов и легочных сосудов чаще имеет вторичный характер и развивается вследствие травматизации этих органов острыми концами сломанных ребер.

Открытые повреждения в мирное время встречаются нечасто и обычно возникают в результате ранения холодным оружием. Количество огнестрельных ранений резко увеличивается в военное время. Раны, нанесенные другим предметом (например, острым металлическим штырем или куском арматуры) могут возникнуть в результате производственной травмы, техногенной или природной катастрофы либо несчастного случая в быту.

Переломы ребер и грудины

Переломы ребер обычно возникают у взрослых пациентов. У детей и подростков наблюдаются очень редко вследствие чрезвычайной эластичности костных структур. С учетом механизма травмы все переломы ребер можно разделить на три группы: непрямые, прямые и отрывные. Наибольшее смещение отломков и, как следствие, высокая вероятность повреждения органов грудной полости острыми концами сломанных ребер, возникает при отрывных, двойных и множественных переломах.

Отломки ребер могут повреждать не только легкое и плевру, но и межреберные сосуды, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение в плевральную полость и формируется гемоторакс. Если острый конец ребра протыкает легкое, воздух выходит в плевральную полость, и образуется пневмоторакс.

О переломе ребер свидетельствует резкая боль в месте повреждения и боль при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении. Дыхание становится поверхностным. Пациенту легче находиться в сидячем, чем в лежачем положении. Основным методом инструментальной диагностики является рентгенография ребер . Лечение заключается в устранении болей, профилактике пневмонии и облегчении дыхания.

При неосложненном переломе одного ребра пациент находится на амбулаторном наблюдении. Перелом двух или более ребер является показанием для госпитализации. Больным назначают анальгетики и физиолечение, рекомендуют находиться в постели в положении полусидя. Для предупреждения застойных явлений в легких обязательно назначается дыхательная гимнастика. При множественных переломах ребер производится их оперативная иммобилизация.

Переломы грудины относительно редки. Сопровождаются болью, усиливающейся при кашле и глубоком дыхании. Пальпация резко болезненна. Для подтверждения диагноза выполняют боковую рентгенографию грудины . Лечение осуществляется в условиях стационара. При переломах без смещения назначается покой и обезболивающие препараты. При смещении выполняется репозиция на щите.

Ушибы, сотрясения и сдавления

Подобные повреждения грудной клетки встречаются реже, чем переломы ребер и возникают вследствие удара тупым предметом или форсированного сдавления между двумя крупными тупыми предметами. Ушиб грудной клетки сопровождается небольшой гематомой и умеренной болью. Обычно не требуют специального лечения. В отдельных случаях при сильном ушибе может возникнуть обширное кровоизлияние в ткани или полости грудной клетки, иногда сопровождающееся разрывом органов и тканей. Такая травма относится к категории тяжелых, требует неотложной госпитализации и может закончиться смертью больного.

При сотрясении грудной клетки наблюдается чрезвычайно тяжелый шок при отсутствии анатомических изменений. Состояние пациента тяжелое, дыхание неравномерное, болезненное, поверхностное. Пульс учащенный, неровный, едва уловимый. Конечности холодные, цианотичные. Необходима немедленная госпитализация, полный покой и вдыхание кислорода под давлением.

При сдавлении грудной клетки дыхательные движения нарушаются. Кровь оттекает от надплечий, верхней части груди, шеи и головы. Развивается удушье. Возможны нарушения сознания . Кожа перечисленных отделов тела синеет, на ней, а также на конъюнктиве и на слизистой полости рта образуются многочисленные мелкие кровоизлияния (экхимозы). Выявляется симптом декольте – отек и цианотичность верхней части туловища. Возможна временная потеря зрения и слуха, обусловленная кровоизлияниями и зрительный нерв, сетчатку, глазное яблоко и внутреннее ухо.

Пациента госпитализируют, рекомендуют находиться в покое в полусидячем положении. Для устранения болевого синдрома выполняют новокаиновые вагосимпатические блокады . Проводят санацию дыхательных путей, оксигенотерапию и, в некоторых случаях – искусственную вентиляцию легких.

Открытые повреждения

При непроникающих повреждениях грудной клетки состояние больных удовлетворительное. Лечение заключается в наложении повязки или ушивании раны. При проникающих ранениях состояние пациентов может значительно варьироваться и зависит от отсутствия или наличия гемопневмоторакса и сопутствующих повреждений внутренних органов и костного каркаса.

Гемоторакс при таких травмах развивается вследствие кровотечения в плевральную полость из поврежденных сосудов легкого и грудной стенки, пневмоторакс – из-за проникновения в плевральную полость воздуха из раненого легкого. При ранении легкого наблюдается кровохарканье, гемоторакс и подкожная эмфизема. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография грудной клетки . Лечение хирургическое. Пациентов госпитализируют в специализированное отделение, где торакальные хирурги в экстренном порядке выполняют операцию и ушивание раны. Объем вмешательства зависит от характера травмы.

Гемоторакс

Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) образуется при кровотечении вследствие повреждения межреберных сосудов, легкого или внутренней грудной артерии. Выделяют малый (менее 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (более 1000 мл) гемоторакс. При малом состояние пациента не страдает или страдает незначительно. Возможно консервативное лечение. При среднем гемотораксе состояние больного умеренно или незначительно ухудшается, дыхание учащается. Может потребоваться как консервативное лечение, так и плевральная пункция .

При большом гемотораксе наблюдается шок, нарушение гемодинамики, сморщивание легкого и смещение органов средостения. Кожа больного цианотична, пульс учащен, дыхание тоже учащенное, поверхностное. Положение тела – вынужденное, сидячее, с опорой на руки. Необходима плевральная пункция, либо, если гемоторакс нарастает, – торакотомия для выявления и устранения источника кровотечения. Все пациенты с гемотораксом в обязательном порядке госпитализируются. Наблюдение включает в себя повторные рентгеноскопические или рентгенографические исследования для оценки динамики и определения дальнейшей тактики лечения.

Пневмоторакс

Пневмоторакс – это скопление воздуха, проникающего в плевральную полость из поврежденного легкого или из внешней среды. Выделяют три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный . При закрытом пневмотораксе рана закрывается мягкими тканями. Количество воздуха ограничено и не увеличивается. Небольшое количество воздуха рассасывается самостоятельно, при умеренном может потребоваться плевральная пункция.

Открытый пневмоторакс возникает при ранениях грудной клетки. Его отличительным признаком является наличие сообщения между плевральной полостью и внешней средой. Во время вдоха воздух проникает через рану, во время выдоха – выходит из нее. Легкое постепенно спадается. Необходимо ушивание раны и пункция или дренирование плевральной полости . При нарастающем (клапанном) пневмотораксе воздух попадает в плевральную полость, но затем не выходит из нее. Состояние пациента быстро ухудшается. Отмечается нарастающее расстройство дыхания, одышка, удушье, тахикардия , цианоз слизистых и кожи. Требуется немедленное дренирование плевральной полости.

Помимо сдавления легкого на стороне повреждения пневмоторакс вызывает баллотирование средостения – маятникообразное движение органов при вдохах и выдохах. Сердце и сосуды смещаются, приток крови к сердцу уменьшается. Это еще больше утяжеляет состояние пациента. Все больные госпитализируются. Принимаются экстренные меры для устранения пневмоторакса. В последующем осуществляется динамическое наблюдение, выполняются повторные рентгеноскопии легких или рентгенографии.

Ушибы грудной клетки редко проходят бесследно. Обычно к типичным симптомам – боли, «синяку» и отеку – присоединяется клиника повреждения внутренних органов: перебои в работе сердца, поверхностное дыхание, кровохарканье и пр. Подобная симптоматика свидетельствует о повреждениях сердца и легких, которые грозят пациенту летальным исходом. Статистически каждый 15-ый случай ушиба приходится на грудную клетку. Однако подобное повреждение редко бывает изолированным: обычно оно возникает на фоне ушибленных ран конечностей или головы.

В чем особенность?

Грудная клетка является костным каркасом, необходимым для защиты жизненно важных органов: сердца, легких и сосудов. При ушибах грудной клетки возможна ее деформация с последующей травматизацией внутригрудного органокомплекса. Так, переломы ребер могут сопровождаться закрытым пневмотораксом (разрывом легкого со скоплением воздуха в плевральной полости) или гемотораксом (когда вместо воздуха под плеврой обнаруживается кровь).

Сколько раз повторять! Если начали болеть колени, локти, плечи или бедра, в организме острая нехватка...

При подозрениях на переломы ребер, грудины или грудных позвонков применяют рентгеновское исследование или компьютерную томографию. Для определения целостности органов или проверки содержимого плевральной полости назначается ультразвуковая диагностика. Подтвердить разрывы сосудов или наличие внутренних гематом может магнитно-резонансная томография.

В некоторых случаях используется торакоскопия – ревизия органов грудной клетки с помощью оптического оборудования (торакоскопа). При тяжелом состоянии больного проводится лечебно-диагностическое мероприятие – торакотомия – вскрытие грудной клетки в целях обследования и срочного оперативного вмешательства.

Лечение

Терапия ушибов грудной клетки начинается с неотложной доврачебной помощи. Так, больному необходимо обеспечить полный покой, изолировав от шума, холода и прочих раздражителей. К месту ушиба нужно прикладывать холодный компресс на 20 минут каждые 5 часов. Через 3-4 часа после травмы на реберный каркас требуется наложить давящую повязку. Для этого больного просят вдохнуть, затем накладывают плотными рядами эластичный бинт. При этом, если есть царапины или ссадины, их предварительно обрабатывают антисептиком.

Стоит помнить, что со вторых суток с момента травмы холод заменяют на тепло. Механизм постановки компресса остается тем же.

Наиболее предпочтительным является положение больного сидя или «полусидя» с опорой о стену. Для купирования болевого синдрома (до обращения в больницу) и предотвращения шокового состояния пациенту дают анальгетики (Баралгин, Кетанов), но выписывать препараты может только врач.

Медикаментозные средства

Медикаментозная терапия должна быть направлена на снижение воспаления, отечности и болевого синдрома. Так, применяются обезболивающие (Анальгин) и нестероидные противовоспалительные препараты (Нурофен, Мелоксикам). Для снижения отечности возможно использование ферментных средств (Флогэнзим).

В качестве местного воздействия применяют противовоспалительные мази (Вольтарен, Живокост), а также противоотечные гели, ускоряющие рассасывание кровоподтеков (Троксевазин, Гепариновая мазь).

Хирургическое вмешательство

При осложнениях ушиба грудной клетки (пневмо- или гемоторакса, рефлекторной остановки сердца, подкожной эмфиземы или тромбоэмболии) требуется соответствующее оперативное лечение.

Так, при пневмотораксе устанавливается дренаж в легочную оболочку (плевральную полость) на уровне второго межреберья. Та же тактика и при гемотораксе, однако дренажная трубка устанавливается ниже, что обусловлено физическим фактом: жидкость (кровь) «тяжелее» воздуха.

Подкожная эмфизема при быстром ее нарастании ликвидируется небольшими разрезами на коже. А тромбоэмболия легочной артерии требует назначения гепарина и/или оперативного удаления тромба (тромбэмболэктомии).

Реанимация

Остановка сердца нуждается в оказании неотложной сердечно-легочной реанимации. В «полевых» условиях это только непрямой массаж сердца, тогда как в больнице подключается полный арсенал оборудования и медикаментов (Адреналин, Атропин).

Это интересно! Вопреки устоявшемуся мнению, навязанному голливудским кино, дефибриллятор не «запускает» сердце. Необходим данный прибор лишь в случаях фибрилляции – частого и неадекватного сокращения желудочков (о чем говорит само название устройства).

Реабилитация

В качестве реабилитационных мероприятий применяется лечебная физкультура, а также массаж. В период ночного сна рекомендуется поднять изголовье кровати или подкладывать подушку под верхнюю часть туловища. На ночной период также можно надевать бандаж на область груди.

Народные способы

При нетяжелых ушибах грудной клетки в качестве симптоматической терапии можно использовать народные методы лечения:

Мыло . Натерев мыло на мелкой терке, вмешать его с куриным желтком до образования густой массы. Смесь наносить на область ушиба утром и вечером.
Травяной сбор . Хвощ, спорыш, толокнянку, стручки фасоли, грыжник, васильки и березовые почки взять в равных количествах (по столовой ложке), измельчить и залить стаканом спирта. Настойку выдержать трое суток, после чего накладывать компрессы на место ушиба утром и вечером.
Уксус . Вмешать уксус в такое же количество меда. В полученной массе вымочить хлопчатобумажную ткань и наложить на поврежденный участок. Сменять повязку дважды в день.
Хрен . Натертый корень хрена обернуть марлей и прикладывать к зоне ушиба утром и перед сном.

Использовать подобные методы лечения нужно не более недели. Если симптоматика за это время не угасает, необходимо срочно обратиться к врачу. В том случае, если народные методы приносят облегчение, можно продолжить терапию до полного исчезновения симптомов.

Профилактика

должное снаряжение и страховка при работе на высоте (скалолазы, монтажники);
соблюдение правил дорожного движения для предупреждения транспортных аварий;
следования трудовому распорядку и технике безопасности на производстве;
избегание бытовых стычек (драк и нападений);
своевременная эвакуация в период военного времени;
использование экипировки и группировки во время занятий потенциально опасными видами спорта: лыжным, велосипедным или единоборствами.

Для предотвращения возможных осложнений при ушибе грудной клетки (включая летальный исход) необходимо отказаться от самолечения и своевременно обратиться к врачу!

Идёт бесплатная раздача препарата для лечения суставов. До 5 штук в одни...

Повреждения в области грудины сложно охарактеризовать одним словом. По статистике, чаще случаются переломы ребер. При сильном ударе не только ломаются кости, но и повреждаются внутренние органы. Под ребрами находятся легкие, сердце – перебои в их работе чреваты опасными для жизни состояниями. Именно поэтому важно знать, как быть при травме грудной клетки и позвоночника и что надо предпринять, чтобы снизить риск опасных осложнений.

По Вагнеру, основоположнику учения о травмах груди, все нарушения делятся на закрытые и открытые. В первую категорию включены ушибы, сотрясения, компрессионные нарушения. Они составляют 9% из общего числа травматических поражений груди.

Одним из видов зарытой травмы считается – тяжелое нарушение, нередко приводящее к смерти. Тупые травмы грудной клетки зачастую имеют большую площадь повреждения. В этом случае могут иметь место сочетанные нарушения: повреждения грудной клетки соседствуют с травмами органов брюшной полости, либо черепа.

Говоря об открытых травмах грудной клетки, выделяют:

проникающие и непроникающие ранения;
без повреждения и с вовлечением в травматический процесс внутренних органов – сердца, легких;
с разрушением хрящевых тканей и костей – ребер, позвонков, грудины;
с пневмотораксом или гемотораксом;
с нарушением целостности брюшины, диафрагмы, полости груди.

По основной классификации, травмы грудной клетки подразделяются на слепые, касательные и сквозные. В случае поверхностной травмы целостность грудной клетки сохраняется. При проникающей травме грудной клетки не исключено повреждение сердца.

Код травмы по МКБ 10

Международный классификатор болезней определяет травмы грудной клетки диапазоном шифров от S20 до S29. Открытые раны, за исключением травматических, получают код по МКБ 10 – S21. и шифруются S22. Травмы сердца получают по МКБ 10 код S26. Поверхностные травмы, которые не имеют серьезных последствий, кодируются S20.

Причины

В медицине из 70%-случаев травм грудной клетки приходится на автомобильные катастрофы. Проникающие ранения и компрессионные травмы грудной клетки при ДТП редко возникают обособленно. Обычно с ними соседствуют черепно-мозговые повреждения, переломы конечностей и др. Чаще всего при травматизации грудины сдавливается средостение.

Вторыми после аварий причинами травм выступают падения с большой высоты. Бытовые и составляют меньший процент причин, однако чаще сопровождаются сдавливанием внутренних органов, легкими тупыми повреждениями, после которых ушибленные части тела быстро восстанавливаются.

Ранения и сдавления органов случаются по непредвиденным причинам в военное время. Пострадавший может получить травму при взрыве, во время боевых действий, при работе с военной техникой.

На долю приходится незначительное количество повреждений грудины. Ушиб может быть следствием падения на руль велосипеда или мотоцикла, во время тренировки со спарринг-партнером, в случае выполнения прыжков со значительной высоты.

Симптомы

Сразу после травмы возникает так называемый комплекс симптомов Пертеса – вынужденная остановка дыхания, одутловатость лица и шеи, увеличение кровенаполнения сердца. Если пострадавший не получит своевременной медицинской помощи, может наступить асфиксия.

Симптомы определяются характером и сложностью травмы. При масштабном повреждении наблюдается поражение органов брюшного отдела, боль отдает в спину, конечности, шейный отдел позвоночника.

Выделим признаки нарушений, которые являются основными при ведущих травмах:

– трещины ребер менее опасны и имеют маловыраженную симптоматику. Отрывные переломы чреваты травматизацией внутренних органов. Развивается скрытое или явное кровотечение, при разрыве плевры в грудной клетке после травмы возникает гематоракс;
– распространенная травма у детей. Подразумевает обширную боль в области грудины, гематомы, отечность. Сильные ушибы могут сопровождаться травмированием легких и сердца;
сдавление – выраженная компрессия провоцирует разрыв органов и тканей, что выражается острой симптоматикой. Пострадавший находится в бессознательном состоянии, пульс и дыхание поверхностные;
сотрясение – провоцирует шоковые состояния. Пульс нитевидный, дыхание учащенное, конечности холодные. Не исключена потеря сознания;
ранения – клиника при открытых повреждениях выражена максимально. При большой кровопотере состояние критическое: отсутствие пульса и сознания, слабая реакция зрачков на свет. При повреждении плевральной полости развивается гемоторакс (скопление крови), если повреждено легкое, наступает пневмоторакс (скопление воздуха).

Первая помощь

Сложно сказать в двух словах, какие меры первой помощи применяют при распространенных травмах грудной клетки. В случае ушиба прикладывают холод. Человека следует уложить, одежду расстегивают. Важно поместить пострадавшего на твердой поверхности. Если человек не в сознании, его поворачивают слегка набок, чтобы избежать западания языка и асфиксии. При отсутствии пульса и дыхания, проводят реанимационные действия. Важными правилами оказания первой помощи выступают:

нельзя давать пострадавшему лекарства, не выяснив характер повреждений;
повязку накладывают только в случае ран или травматизации костных структур;
при одностороннем повреждении человека укладывают на здоровую сторону;
неотложная помощь на догоспитальном этапе заключается в контроле общего стояния пострадавшего и поддержании жизненно важных функций – лечение проводит только врач;
при кровотечении накладывают стерильную повязку из марли или бинта, пить не дают.

Первая помощь при травмах грудной клетки, связанных с переломами, подразумевает усаживание пострадавшего в полусидячее положение. Необходимо наложить давящую повязку. Правильное бинтование обеспечит фиксацию отломков и предупредит разрыв мягких тканей острыми краями. Бинт несколько раз туго оборачивают вокруг груди, и в таком положении осуществляют перевозку. Согласно стандартам скорой медицинской помощи, пожилым людям при травмах грудной клетки тугое бинтование противопоказано. В этом случае можно накладывать нетугую перевязь из подручных материалов – простыни, полотенца.

Первая помощь при грудной клетки с вовлечение в подразумевает контроль проходимости дыхательных путей. Голову обкладывают со здоровой стороны холодным. При самостоятельной доставке пострадавшего в больницу проводят транспортную иммобилизацию. В каком положении транспортируют пострадавшего при осложненной травме ? Выбирают максимально удобную позу для человека, голову приподнимают, при отсутствии сознания поворачивают набок.

Если имеется открытая рана, вокруг нее наматывают фиксирующий бинт, одновременно нужно сделать асептическую повязку. Эти манипуляции проводятся только для отправки пострадавшего в больницу. Что делать после поступления в травмпункт, решает врач.

В рамках доврачебной помощи разрешается давать анальгетик при выраженном болевом синдроме, если человек в сознании и может глотать. Экстренная неотложная помощь при травмах грудины осуществляется с учетом жалоб человека и опасности повреждения.

Диагностика

Основной метод диагностики травм грудной клетки – рентгенография. Лучевая рентгенодиагностика выявляет повреждения костных структур, а также гемоторакс и пневмоторакс. Позволяет контролировать изменения в легких. Назначается на этапе первичной диагностики и после проведения лечения.

Оценить состояние мягких тканей при закрытых травмах удается посредством КТ – компьютерной томограммы. Чтобы исключить повреждения органов абдоминальной полости при тупых травмах, рекомендуют ультразвуковое исследование. При открытых ранениях грудной клетки назначают эндоскопические исследования, ангиографию – для определения операционной готовности.

Дополнительными методами диагностики выступают ЭКГ, бронхография и бронхоскопия, анализ газов крови. При травматизации грудины проводят обследование всего тела, чтобы исключить сочетанные повреждения.

Лечение

Если в стационар доставлен пациент с травмой брюшной полости или грудной клетки, первым делом оценивают его общее состояние. Скрытые кровотечения и разрывы органов могут привести к летальному исходу, поэтому подобные состояния следует своевременно выявлять. При закрытой травмы грудной клетки важно изучить историю болезни. Если повреждение не представляет опасности, лечение проводят амбулаторно. Если переломаны от 2 и более ребер, показана госпитализация. Больному дают обезболивающие, назначают физиопроцедуры. Для фиксации ребер применимо тугое бинтование.

В случае сотрясения в травматологии используют новокаиновые блокады. Определяются функции внешнего дыхания. При дыхательной недостаточности назначают искусственную вентиляцию легких. Сестринская помощь заключается в обязательной санации дыхательных путей.

Когда в стационар поступает пациент с открытой раной, рекомендуют антисептическую обработку, ушивание. Показанием для плевральной пункции считается прогрессирующий гемоторакс. Устранить газовый синдром удается методом дренирования плевральной полости.

Сестринский процесс при поступлении пациента с травмами грудной клетки подразумевает сбор анамнеза, оценку состояния кожных покровов и слизистых. Лечение травмы осуществляется врачом, однако большую часть назначений выполняет медсестра.

Особую опасность при травмах грудной клетки представляют повреждения сердца, если же внутренние органы не затронуты, терапия не будет долгой. Достаточно использовать лечебные компрессы и мази при ушибах грудной клетки. А в случае повреждения кожных покровов рекомендуют заживляющие кремы и гели.

Когда диагностированы патологии сердца, назначают терапию, аналогичную при инфаркте миокарда. Антикоагулянты не дают, зато используют сердечные гликозиды, обезболивающие средства, глюкозу.

Оперативное лечение

Если травма грудной клетки сопровождается открытым ранением, на помощь приходит хирургия. При необходимости проводятся операции на легких, средостении, пищеводе. Все эти мероприятия входят в понимание торакальной хирургии. В случае ушиба сердца или разрывов сосудов может потребоваться помощь кардиохирурга. Операции проводятся также и при тяжелых переломах ребер – по причине множественных осколков высока вероятность разрыва мягких тканей и повреждения внутренних органов.

Госпитальная хирургия предлагает различные методы лечения гемоторакса и пневмоторакса. Дренирование – способ удаления патологического содержимого из полости плевры через дренажную трубку. Операцию проводят под местной анестезией, во время лечебного процесса в полость вводят асептические растворы для промывания и санации.

При нарастании гемоторакса проводят плевральную пункцию с целью удаления крови и введения антисептиков, антибиотиков и других лекарственных средств. Пункция осуществляется в VII-VIII межреберье, при попадании в полость, в шприц затягивается плевральное содержимое. Важно, чтобы игла шприца не попала в легочную ткань.

Если малоинвазивные методы хирургического лечения не дают положительных результатов, показана торакотомия. Операция предусматривает остановку кровотечения и ликвидацию факторов, угрожающих жизни. Если из-за ранения повреждено легкое, проводят широкую торакотомию. Полный комплекс хирургических мероприятий определяется характером повреждений.

Реабилитация

При повреждении грудины физиотерапия играет огромную роль в процессе восстановления. По согласованию с врачом приступают к занятиям лечебной физкультурой, дыхательной гимнастикой. Пользу принесут аппаратные методы лечения: магнитная терапия, электрофорез. Полный комплекс мероприятий подбирается физиотерапевтом на основании клиники.

Осложнения и последствия

Тяжелые повреждения грудины вызывают осложнения в большинстве случаев. Среди распространенных последствий травм:

очаговая пневмония;
воспаление плевры;
острый гнойный перикардит;
рецидивирующий пневмоторакс;
бронхиальные свищи;
абсцесс легкого.

Наиболее часто осложняются открытые повреждения. Сохраняется высокая вероятность инфицирования и развития нагноения.

Уважаемые читатели сайта 1MedHelp, если у вас остались вопросы по этой теме – мы с радостью на них ответим. Оставляйте свои отзывы, комментарии, делитесь историями как вы пережили подобную травму и успешно справились с последствиями! Ваш жизненный опыт может пригодиться другим читателям.

Автор статьи: | Врач-ортопед Образование: диплом по специальности «Лечебное дело» получен в 2001 году в медицинской академии им. И. М. Сеченова. В 2003 году пройдена аспирантура по специальности «Травматология и ортопедия» в Городской клинической больнице № 29 им. Н.Э.Баумана.

Травмы грудной клетки составляют около 10% всех травм мирного времени. В зависимости от механизма травмы, характера и интенсивности силы действующего фактора могут возникать различные повреждения.

Различают закрытые (когда не нарушена целостность кожи) и открытые повреждения (ранения) грудной клетки, причем открытые бывают, что не проникают в грудную полость (когда сохранена целостность париестальной плевры), и такими, которые проникают в плевральную полость.

Закрытые и открытые повреждения могут быть как с , так и без перелома ребер или грудины, без повреждения и с повреждением органов грудной клетки.

При всех видах травмы грудной клетки нарушается глубина и ритм дыхания, нормальное откашливание, что ведет к гипоксии и возможных осложнений.

Закрытые повреждения возникают вследствие удара, сотрясения или сжатия грудной клетки. Характер и тяжесть повреждений зависят от механизма и интенсивности травмы.

Ушиб грудной клетки

Чаще встречаются обычные ушибы грудной клетки, которые иногда сопровождаются . При ударах мягких тканей грудной клетки появляется локальное припухание и болезненность, иногда — подкожная флюктующая гематома (при тангенциальном ударе). Вследствие кровоизлияний в мышцы больной дышит поверхностно, а глубокий вдох усиливает боль. Чтобы уточнить диагноз, обязательно перкуторно и аускультативно обследуют состояние легких и делают рентгенографию травмированной половины грудной клетки.

Лечение больных заключается в назначении обезболивающих лекарственных средств (анальгетических, новокаиновой блокады), пункции гематомы, а после 3-4 дней — тепловых процедур, дыхательной гимнастики. Иногда кровь из гематомы, не рассосалась, удаляют через разрез кожи. Для профилактики осложнений антибиотики не назначают. Работоспособность восстанавливается через 2-3 недели.

Сотрясение грудной клетки

Легкое сотрясение клинически может не проявляться. Больной только чувствует изменение глубины и ритма дыхания, нехватку воздуха. Тяжелые сотрясения грудной клетки сопровождаются кровоизлиянием в легкие и напоминают состояние тяжелого шока. Общее состояние больного тяжелое; цианоз, холодные и влажные конечности, пульс частый, аритмичный, дыхание частое, поверхностное и неравномерное. Тяжелые сотрясения иногда заканчиваются смертью больного. Такие больные нуждаются в интенсивной терапии, иногда реанимационных мероприятий, а затем — симптоматической терапии.

Переломы ребер

Одиночные переломы ребер, как правило, возникают в результате прямой травмы — в месте приложения силы (удар, прижатия к определенному предмету). Случаются двойные переломы ребер. При сжатии грудной клетки в переднезаднем направлении ломаются несколько ребер по подмышечной линии, а в боковом — по паравертебральной и среднеключичной линии. Множественные двусторонние переломы ребер встречаются при тяжелых дорожно-транспортных травмах, завалах т.д. Иногда острый осколок ребра может повредить межреберные сосуды, перфорировать париетальную плевру и даже поранить легкое.

Симптомы . Больной жалуется на резкую боль в месте перелома, увеличивается на высоте вдоха. Общее состояние больного зависит от тяжести травмы (количества поврежденных ребер, степени недостаточности легких, кровопотери, плевропульмонального шока и т.п.).

При переломах единичных ребер общее состояние больного остается удовлетворительным. Больной щадит грудную клетку, дышит поверхностно. Через боль он не может откашлять слизи, которая накапливается в верхних дыхательных путях, и поэтому появляется клокотание, а со временем может развиться пневмония. Кровохарканье указывает на повреждение легких.

При пальпации определяют точки максимальной болезненности. Если легко сжимать грудную клетку, локальная боль увеличивается, и больной указывает на место перелома. При двойных переломах ребер (окончатый перелом) при вдохе этот участок западает, а при выдохе — выравнивается. Такая флотация грудной стенки при каждом вдохе очень болезненна, что влияет на характер дыхания, функции органов средостения, которое также баллотирует, и общее состояние больного.

Множественные и особенно двусторонние переломы ребер вызывают тяжелые расстройства дыхания, гипоксию и травматический плевропульмональный шок. Обследование больного включает рентгенографию грудной клетки, перкуссию и аускультацию с целью выявления переломов ребер и возможных осложнений - , пневмоторакса и т.д.

Лечение по поводу неосложненных переломов ребер

Если повреждены отдельные ребра, лечение сводится к обезболиванию, улучшению условий дыхания и профилактике пневмонии.

Больного устраивают в постели полусидя. Проводят местную или паравертебральную блокаду 1% раствором новокаина, назначают анальгетические средства. После обезболивания улучшается экскурсия грудной клетки, и дыхание становится ровным и глубоким, больной даже может откашливать мокроты, предупреждает возникновение пневмонии. Блокаду повторяют 2-3 раза. Кроме этого, больным назначают дыхательную гимнастику и симптоматическую терапию. Переломанные ребра срастаются за 3-4 недели, работоспособность восстанавливается через 5-6 недель.

При множественных переломах ребер (четырех и более) проводят комплексное лечение, которое определяется тяжестью состояния больного. Чтобы не беспокоить тяжелобольного повторными блокадами и поддерживать постоянное обезболивание, в паравертебральный участок подводят через иглу тонкую трубочку (сосудистый катетер), которую оставляют, приклеивают липким пластырем к грудной стенки, а ее второй конец (канюлю катетера) выводят в область надплечья. При появлении боли, не сдвигая больного, в катетер вводят (4-5 раз в сутки) 15-20 мл 0,5% раствора новокаина.

Больным с тяжелыми расстройствами дыхания применяют также шейную вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому и проводят интенсивную терапию, а иногда - реанимационные мероприятия ( , аппаратное дыхание и т.д.).

При двойных окончатых переломах ребер, чтобы устранить флотацию, под местной анестезией фиксируют ребра спицами Киршнера, проведенными чрескожно, или накладывают на западающий участок извлечения (прошивкой за мягкие ткани и надкостницы среднего ребра грубой лавсановой нитью или с помощью пулевых щипцов). Фиксированные следующими способами ребра срастаются в нормальные сроки. Открытый остеосинтез ребер применяют крайне редко.

Комплексное лечение включает также оксигенотерапию, отсасывание слизи из трахеи, антибиотикотерапию т.д.

Осложнения переломов ребер

Переломы ребер, особенно множественные, часто осложняются гемотораксом, закрытым и клапанным пневмотораксом, подкожной эмфиземой.

Гемоторакс

Гемотораксом называют скопление крови в плевральной полости, которая вытекла из поврежденных мышц или межреберных сосудов, при ранении отломков ребра париетальной плевры. Меньше кровотечение при повреждении паренхимы легкого, но тогда, как правило, гемоторакс сочетается с пневмотораксом, т.е. возникает гемопневмоторакс. В зависимости от степени кровотечения гемоторакс бывает небольшим — занимает лишь плевральный синус (100-200 мл крови), средним, не достигает уровня нижнего угла лопатки (300-500 мл). Тотальный гемоторакс (1-1,5 л) встречается чрезвычайно редко.

Уровень гемоторакса определяют перкуторно и рентгенологически в вертикальном положении больного сидя. При перкуссии верхняя граница притупления перкуторного звука особенно четко отмежевывается на фоне коробочного звука пневмоторакса. На рентгенограмме участок гемоторакса затемнен с выраженной горизонтальной верхней границей. Под местной анестезией пункцией плевральной полости уточняют диагноз. Если гемоторакс небольшой, иногда не удается отсосать кровь из .

Симптомы . Небольшой гемоторакс не имеет особых примет, и в клинической симптоматологии доминируют лишь признаки, характерные для переломов ребер. Но по динамике гемоторакса нужно следить, поскольку он может увеличиваться. Средний, особенно тотальный, гемоторакс сжимает легкое, появляются гипоксия, одышка, иногда нарушения гемодинамики и т.д. При гемотораксе преимущественно повышается температура тела (38-39 ° С).

Лечение . Учитывая то, что гемоторакс является одним из осложнений переломов ребер, проводят комплексное лечение больного. Что касается гемоторакса, то при незначительном кровоизлиянии в плевральную полость кровь постепенно рассасывается, хотя пункцию делают, чтобы свести к минимуму количество крови. Вследствие реактивного воспаления плевры и остатков крови плевральная полость со временем облитерируется.

При значительном гемотораксе кровь из плевральной полости немедленно отсасывают пункционной иглой, поскольку через некоторое время она может осесть в сгусток, и тогда уже нужно обязательно делать операцию.

Если после пункции кровь снова появляется, что следует расценивать как неостановленное кровотечение из поврежденных сосудов, больному делают — оперативное вмешательство для остановки кровотечения. Но перед тем проводят пункцию и пробу Рувилуа-Грегуара, чтобы определить, свежая кровь. Добытая свежая кровь в пробирке на воздухе быстро оседает в сгусток, а несвежая — не оседает. Тогда можно ограничиться повторной пункцией.

Бывают случаи, когда после гемоторакса развивается экссудативный плеврит. Тогда пункцией уточняют диагноз и проводят консервативное лечение (повторные пункции, медикаментозная терапия и т.д.).

Закрытый и клапанный пневмоторакс

При повреждении висцеральной плевры и паренхимы на вдохе из легкого воздух попадает в плевральную полость, где в норме является отрицательное давление (0,039-0,078 кПа,
4 8 мм вод. в.).

Эластичная легочная ткань сокращается, и легкое спадается — образуется закрытый . Если кроме воздуха в плевральную полость попадает кровь из поврежденных межреберных сосудов или паренхимы легкого, то образуется гемопневмоторакс.

Бывают случаи, когда легкое ранена так, что над местом разрыва нависает ткань плевры или легкого. Тогда на вдохе в плевральную полость попадает воздух, а на выдохе эта ткань как клапан перекрывает отверстие в легкие и не дает воздуху выйти — образуется клапанный пневмоторакс.

С каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, резко повышается его давление (напряженный пневмоторакс), что приводит к сжатию легкого и смещение средостения. Довольно быстро появляется расстройство газообмена и гемодинамики. Общее состояние больного становится тяжелым, возникает резкая одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек, тахикардия. Вследствие резкого удушья у больного появляется страх и резкое психомоторное возбуждение.

Наличие пневмоторакса определяют перкуторно по характерному коробочному звуку, сравнивая его со здоровой половиной грудной клетки. При аускультации — дыхание ослаблено, а при колабованом легком — не прослушивается. На рентгенограмме виден четкий контур спали легкого на фоне просветления участка пневмоторакса. Пункцией плевральной полости уточняют диагноз, к тому же при клапанном напряженном пневмотораксе воздух через иглу выходит под давлением.

Лечение . При закрытом пневмотораксе независимо от его степени сразу же отсасывают воздух из плевральной полости. Это, во-первых, улучшает общее состояние больного, а, во-вторых, при длительном пневмотораксе легкое становится ригидной, и тогда расправить ее труднее.

Если при гемотораксе грудную клетку пунктируют в нижнем отделе, то при пневмотораксе — в верхнем, преимущественно во II межреберье промежутке по средне-ключичной линии. Отсасывают воздух с помощью шприца Жане или триампульной системы. Если в плевральной полости давление становится отрицательным, то триампульную систему исключают. Расправления легкого контролируют перкуторно и рентгенологически.

Общее состояние больного с закрытым клапанным пневмотораксом бывает настолько тяжелым, что ему следует немедленно, непосредственно на месте несчастного случая перфорировать (толстой инъекционной иглой) грудную стенку — перевести закрытый пневмоторакс в открытый. После прокола воздух из плевральной полости сразу выделяется под давлением. А затем давление в полости уравнивается с атмосферным, общее состояние больного улучшается. Удушье значительно уменьшается. Через несколько часов при колабованных легких «клапан» может приклеиться , и образуется обычный закрытый пневмоторакс. В этих случаях воздух из плевральной полости отсасывают триампульной системой. Если легкое расправилась, то триампульную систему не исключают, а удерживают отрицательное давление в полости и наблюдают за ним день-два. Систему отключают только тогда, когда уверены, что клапан закрылся, и воздуха в плевральной полости нет. Это подтверждают перкуссией, аускультацией и рентгенологически.

Если количество отсасываемого воздуха превышает условный объем плевральной полости, то это указывает на то, что воздух продолжает поступать из поврежденного легкого. В таком случае плевральную полость дренируют по методу Бюлау .

Техника выполнения . На один конец стерильной резиновой трубки (диаметр 5 мм и длиной 60 70 см) герметично закрепляют палец хирургической перчатки, верхушку которого рассекают по длине на 1,5-2 см. Проводят торакоцентез и второй конец трубки вставляют в плевральную полость, фиксируют ее, герметизирующие рану кожи швом. Палец опускают в стерильную банку, наполненную водным раствором антисептического вещества (фурацилина (1: 500), етакридину лактата (1: 1000) и т.д.).

Во время вдоха кончик пальца в растворе спадается и закрывает в нем отверстие, мешает раствора засасываться в трубку. При выдохе грудная клетка спадается, и через трубку воздух выходит в банку. Так функционирует отсасывающих дренаж. Через день-два, когда клапан в легких закрывается, в плевральной полости создается отрицательное давление, и легкое расправляется, дренаж перестает работать, и его через сутки вынимают.

Если клапан не закрывается через несколько дней, то это указывает на значительное повреждение легкого, больного оперируют. После ликвидации пневмоторакса больных с переломами ребер лечат по общим принципам.

Подкожная эмфизема

Если пневмоторакс и повреждения париетальной плевры или средостения, то воздух из плевральной полости через рану попадает в мягкие ткани грудной клетки или средостения, перемещается межфасциальными пространствами в подкожную клетчатку надплечья, шеи и лица. Подкожная эмфизема особенно выражена при клапанном пневмотораксе.

Характерные признаки подкожной эмфиземы: припухлость в области скопления воздуха, а при пальпации — специфический хруст в подкожной клетчатке («походка по снегу») вследствие разрыва пузырьков и перемещения воздуха. Перкуторно можно почувствовать над эмфиземой разницу в перкуторном звуке. Воздух в мягких тканях видны также на рентгенограмме грудной клетки.

Подкожная эмфизема постепенно уменьшается, воздух рассасывается и специального лечения не требуется. Только при чрезмерной эмфиземе, когда накопленный под кожей шеи воздух сжимает вены или трахею, над ключицей делают небольшие кожно-фасциальные вскрытия с дренированием, через которые выходит воздух.

Переломы грудины

Возникают, как правило, вследствие прямой травмы. Чаще всего возникает перелом в месте перехода рукоятки в тело грудины, реже — мечевидного отростка и тела грудины. Смещение отломков незначительное.

Симптомы . Больной жалуется на локальную боль, которая усиливается во время глубокого вдоха и кашля. Пальпаторно определяют локальную фолючисть и степень смещения отломков.

Диагноз уточняют рентгенографически в боковой проекции грудины.

Лечение . В область перелома вводят 10 мл 1% раствора новокаина. При переломах без смещения отломков особого лечения не требуется. Грудина срастается через 3-4 недели. Если есть смещение тела грудины назад, больного кладут на кровать со щитом, подкладывают под грудно-поясничный отдел валик, чтобы достичь достаточной реклинации. После сопоставления отломков реклинацию можно уменьшить.

Через 3-4 недели больного выписывают. Средний срок нетрудоспособности 6 недель.

Оперативное лечение при переломах грудины показано только тогда, когда после репозиции остается боль или расстройства функций органов средостения.