Во многих случаях операция кесарева сечения проводится по абсолютным показаниям. Это такие состояния или заболевания, которые представляют смертельную опасность для жизни матери и ребенка, например предлежание плаценты - ситуация, когда плацента закрывает выход из матки. Чаще всего это состояние встречается у повторнобеременных, особенно после перенесенных ранее абортов или послеродовых заболеваний.
В этих случаях во время родов или на последних сроках беременности из половых путей появляются яркие кровянистые выделения, которые не сопровождаются болью и чаще всего наблюдаются по ночам. Расположение плаценты в матке уточняют ультразвуковым исследованием. Наблюдаются и лечатся беременные с предлежание плаценты только в условиях акушерского стационара. К абсолютным показаниям также относятся:
Выпадение пуповины: эта ситуация возникает во время излития околоплодных вод при многоводии в случаях, когда головка долго не вставляется во вход малого таза (узкий таз, крупный плод). С током вод петля пуповины проскальзывает во влагалище и даже может оказаться вне половой щели, особенно если пуповина длинная. Происходит сдавление пуповины между стенками таза и головкой плода, что приводит к нарушению кровообращения между матерью и малышом. Чтобы своевременно диагностировать такое осложнение, после излития околоплодных вод производится влагалищное исследование.
Поперечное положение плода: ребенок может родиться через естественные родовые пути, если он находится в продольном (параллельно оси матки) положении головкой вниз или тазовым концом вниз ко входу в таз. Поперечное положение плода чаще встречается у повторнородящих женщин вследствие снижения тонуса матки и передней брюшной стенки, при многоводии, предлежании плаценты. Обычно с началом родовой деятельности происходит самопроизвольный поворот плода в правильное положение. Если же это не происходит и наружными приемами не удается повернуть плод в продольное положение, а также если отойдут воды, то роды через естественные родовые пути невозможны.
Гестоз: это серьезное осложнение второй половины беременности, проявляющееся высоким артериальным давлением, появлением белка в моче, отеками, может быть головная боль, нарушение зрения в виде мелькания «мушек» перед глазами, боли в верхних отделах живота и даже судороги , что требует немедленного родоразрешения, так как при этом осложнении страдает состояние матери и ребенка.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: в норме плацента отделяется от стенки матки только после рождения малыша. Если плацента или значительная ее часть отделяется до рождения ребенка, то возникают резкие боли в животе, которые могут сопровождаться сильным кровотечением и даже развитием состояния шока. При этом снабжение плода кислородом резко нарушается, необходимо экстренно принимать меры для спасения жизни мамы и малыша.
Однако большинство операций проводится по относительным показаниям - таким клиническим ситуациям, при которых рождение плода через естественные родовые пути сопряжено со значительно большим риском для матери и плода, чем при операции кесарева сечения, а также по сочетанию показаний - совокупности нескольких осложнений беременности или родов, которые в отдельности могут и не иметь существенного значения, но в целом создают угрозу для состояния плода при влагалищном родоразрешения.
В качестве примера можно привести тазовое предлежание плода. Роды в тазовом предлежании относятся к патологическим, т.к. высок риск травмы и кислородного голодания плода в ходе родов через естественные родовые пути. Вероятность этих осложнений особенно возрастает при сочетании тазового предлежания плода с его крупными размерами (более 3600 г), перекашиванием, чрезмерным разгибанием головки у плода, при анатомическом сужении таза.
Возраст первородящей более 30 лет: сам по себе возраст не является показанием к кесареву сечению, но в этой возрастной группе часто встречается гинекологическая патология - хронические заболевания половых органов, приводящие к длительному бесплодию, невынашиванию. Накапливаются негинекологические заболевания - гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, заболевания сердца.
Беременность и роды у таких пациенток протекают с большим числом осложнений, с большим риском для ребенка и матери. Расширяются показания к кесареву сечению у женщин в позднем репродуктивном возрасте при тазовом предлежании и хронической гипоксии плода.
Рубец на матке: он остается после удаления миоматозные узлов или ушивания стенки матки после перфорации во время искусственного аборта, после предыдущей операции кесарева сечения. Раньше это показание имело абсолютный характер, а сейчас принимается во внимание только в случаях неполноценного рубца на матке, при наличии двух и более рубцов на матке после кесарева сечения, реконструктивных операций по поводу пороков матки и в некоторых других случаях.
Уточнить состояние рубца на матке позволяет ультразвуковая диагностика, исследование обязательно проводится с 36-37 недель беременности. На современном этапе техника выполнения операции с использованием качественного шовного материала способствует формированию состоятельного рубца на матке и дает шанс для последующих родов через естественные родовые пути.
Выделяют также показания к кесареву сечению, возникающие во время беременности и в родах. По срочности выполнения кесарева сечение может быть плановым и экстренным. Кесарево сечение во время беременности обычно проводят в плановом порядке, реже - в экстренных случаях (кровотечение при предлежании плаценты или при преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и другие ситуации).
Плановая операция позволяет провести подготовку, решить вопрос о технике ее выполнения, наркозе, а также тщательно оценить состояние здоровья женщины, при необходимости провести корригирующую терапию. В родах же кесарево сечение производится по экстренным показаниям.
Также женщине, возможно придется столкнуться с некоторыми трудностями при кормлении грудью, которые чаще всего встречаются после планового кесарева сечения. Хирургический стресс, кровопотеря, позднее прикладывание к груди ребенка вследствие нарушения адаптации или сонливости новорожденного является причиной позднего становления лактации; кроме того, молодой маме сложно найти позу для кормления, если она сидит, то малыш давит на шов. Однако с этой проблемой можно справиться, используя для кормления положение лежа.
После кесарева сечения иначе функционирует сердце ребенка, ниже уровень глюкозы и уровень гормонов, регулирующих активность щитовидной железы, в первые 1.5 часа температура тела обычно ниже. Усиливается вялость, снижается мышечный тонус и физиологические рефлексы, заживление пупочной ранки вялое, иммунная система работает хуже. Но в настоящее время медицина обладает всеми необходимыми ресурсами для того, чтобы свести к минимуму трудности, которые испытывает малыш.
Обычно к выписке показатели физиологического развития новорожденного приходят в норму, а через месяц малыш ничем не отличается от детей, рожденных через естественные родовые пути.
Сейчас эта операция довольно распространена. По статистике, на 6-8 женщин, рожающих самостоятельно, приходится одна, которой делают кесарево. При этом риск, которому подвергается женщина во время кесарева сечени, в 12 раз выше, чем при естественных родах. Кесарево сечение может быть как плановым (операцию назначают еще во время беременности), так и экстренным (такую операцию проводят, если осложнения возникли в процессе естественных родов).
Откуда взялось название операции?
Слово «кесарь» - греческая форма латинского «цезарь» (монарх, властелин). Считается, что название этой операции имеет прямое отношение к самому Гаю Юлию Цезарю. Согласно легенде, мать будущего римского императора умерла во время родовых схваток. Перепуганным акушерам ничего не оставалось делать, как взять острые ножи и вскрыть чрево беременной: они надеялись спасти хотя бы ребенка. На их счастье, операция прошла успешно, и на свет появился великий монарх. С тех пор такие операции якобы и прозвали «кесаревым сечением».
С другой стороны, название может быть связано с тем, что в годы правления Цезаря был впервые принят закон, который в обязательном порядке предписывал в случае смерти роженицы спасать ребенка: рассекать брюшную стенку и матку и извлекать плод. Первое кесарево сечение на живой женщине с благополучным исходом провели только в 1500 году. Отличился швейцарец Якоб Нюфер, который зарабатывал на жизнь, кастрируя хряков. Когда его беременной жене не смогли помочь тринадцать опытных повивальных бабок, он выпросил у городского совета разрешение на операцию и собственноручно сделал супруге кесарево сечение. Все прошло удачно - жена и ребенок были спасены. По статистике, на 6-8 женщин, рожающих самостоятельно, приходится одна, которой делают кесарево.
В каких случаях делают кесарево сечение?
Несмотря на то, что кесарево сечение - операция не очень сложная, она все равно остается операцией. При проведении кесарева сечения риск для здоровья женщины в 12 раз выше, чем при естественных родах. Поэтому для того, чтобы направить женщину на кесарево сечение, у врачей должны быть веские основания. Только в том случае, если самопроизвольные роды невозможны или опасны для жизни матери или ребенка, акушер-гинеколог дает добро на операцию. Кроме того, для проведении кесарева сечения обязательно необходимо согласие пациентки.
Решение о кесаревом сечении (плановом) принимается еще до начала родов , если у женщины:
- сильная близорукость с изменениями в глазном дне;
- тяжелая форма сахарного диабетаили резус-конфликта;
- узкий таз, через который ребенок не сможет пройти;
- обострение генитального герпеса и повышенный риск заражения плода при его прохождении по родовым путям;
- тяжелый поздний токсикоз;
- имеются пороки развития матки и влагалища;
- два и более рубцов на матке после предыдущих родов с кесаревым сечением;
- при неправильном положении плода (поперечном, косом) или предлежании плаценты (она закрывает шейку матки и не дает ребенку выбраться наружу);
- при переношенной беременности.
Кесарево сечение * в процессе родов**(экстренное) чаще всего производят, когда женщина не может сама вытолкнуть ребенка (даже после стимуляции лекарствами) или когда имеются признаки кислородного голодания плода.
Что происходит во время операции?
В ходе операции кесарева сечения вскрывается брюшная стенка, затем полость матки и извлекается плод. Рану на матке зашивают непрерывным швом, восстанавливают брюшную стенку, на кожу накладывают скобки, которые снимают на 6-е сутки после операции. При благоприятном течении послеоперационного периода пациентки выписываются домой на 6-7 сутки.
Кесарево сечение проводится под наркозом. Какой наркоз выбрать, определяет анестезиолог в зависимости от состояния беременной и плода. Сейчас, как правило, применяют два вида анестезии: эндотрахеальную (наркоз проводится в дыхательные пути через трубку) или эпидуральную (игла вводится в спиномозговой канал и через нее подается обезболивающее лекарство, через 10-15 минут часть тела ниже места укола обезболивается). Последний вид анестезии пользуется большей популярностью, поскольку женщина остается в сознании и может сразу увидеть появившегося на свет малыша.
Можно ли сделать кесарево сечение без показаний, по желанию?
В некоторых странах практикуют кесарево сечение по желанию женщины. С его помощью некоторые беременные надеются избежать таких проблем, как родовая боль, увеличение размеров влагалища, разрезы промежности. Однако Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает такую тактику неоправданной. Это связано с тем, что избежав одних проблем, женщины могут приобрести другие, зачастую более серьезные, в частности, неврологические нарушения у ребенка, более длительный послеоперационный период, сложности с лактацией, невозможность в дальнейшем родить «нормальным» путем…
Минусы кесарева сечения
- Психологический дискомфорт у роженицы. Многие женщины страдают, что не сами родили своего ребенка.
- Неприятные ощущения при выходе из наркоза: тошнота, головокружение, головные боли.
- Невозможность сразу самостоятельно ухаживать за своим ребенком.
- Невозможность сразу кормить ребенка грудью.
- Боль в ране, необходимость соблюдать постельный режим в течение нескольких дней после родов.
- Возможные осложнения после операции, обязательная терапия антибиотиками.
- Возможные неврологические последствия у ребенка.
Кроме того, считается, что младенцы, увидевшие свет в результате кесаревого сечения, сложнее адаптируются к условиям внешней среды, поскольку им с самого рождения несколько «упростили жизнь» и они не научитись «бороться». И хотя по Гаю Юлию Цезарю это было незаметно, вывод врачей однозначен - операция кесарева сечения оправдана только тогда, когда нет возможности провести благоприятные во всех отношениях естественные роды.
Кесарево сечение (КС) порой становится большим камнем преткновения между женщиной и врачом акушером-гинекологом. Идеально протекающая беременность способна завершиться экстренным кесаревым сечением. А бывает, что с самых первых недель беременности женщина настраивается на такой метод родоразрешения. О нем нам рассказала Людмила Красильникова , врач акушер-гинеколог Перинатального медицинского центра
– Людмила Николаевна, комментируя ягодичное предлежание, Мишель Оден говорит, что не следует спешить с КС, так как ребенок зачастую разворачивается и принимает правильное положение в самые последние часы перед родами. Если же все-таки он решил нырнуть солдатиком, то ни в коем случае нельзя рожать лежа на спине – только в положении на корточках с поддержкой. И тогда можно, по его мнению, минимизировать риск необходимости КС.
– Рожают в любом положении, были бы желание, хорошая родовая деятельность и не крупный ребенок. При рождении детей с тазовым предлежанием значительно чаще случаются осложнения именно у детей, например, запрокидывание ручек. Да и вероятность того, что пройдет попа, а голова застрянет – большая. И в момент, когда ребенок уже наполовину родился, КС не поможет. Для его спасения приходится накладывать щипцы.
Памятка
Кесарево сечение
– проведение родов с помощью полостной операции, при которой новорожденный извлекается через разрез брюшной стенки матки. Ранее кесарево сечение проводилось только по медицинским показаниям, но сейчас все чаще операция проводится по желанию роженицы.
Экстренное КС
Операции кесарева сечения могут проводиться в плановом и в экстренном порядке.
Начинающийся разрыв матки
. Это абсолютное показание к экстренной операции определяется непосредственно в родах. Чаще всего разрыв возникает по рубцу после предыдущего КС либо по рубцу после операции по удалению миомы матки. Иногда рвется рубец после перфорации матки (серьезное осложнение аборта, это тот случай, когда во время операции инструментами повреждают стенки матки, их зашивают, и остается рубец). Ситуация затянувшихся родов, несоответствия размеров таза и головки ребенка тоже может привести к разрыву матки. В идеале эти патологии должны отслеживаться и не допускаться. Отслеживание происходит с помощью влагалищного осмотра и кардиомониторингового наблюдения за состоянием ребенка. При начавшемся разрыве матки у женщины появляются сильные боли, ребенок моментально начинает страдать, и здесь надо, не мешкая, делать кесарево сечение.
Преждевременная отслойка плаценты
может случиться на фоне полного здоровья женщины на любом сроке беременности. Прогноз при преждевременной отслойке плаценты всегда серьезный как для женщины, так и для плода. В таких случаях очень важна скорость принятия решения о кесаревом сечении.
Острая гипоксия плода
(нехватка кислорода) возникает чаще всего непосредственно в родах, например, из-за того, что пуповина затягивается узлом вокруг ребенка и тот начинает страдать.
Пролапс
(выпадение) пуповины
нередко случается при тазовом предлежании. При выпадающей пуповине плод страдает в момент потуг, когда пуповина прижимается головой ребенка. В России при выпавшей пуповине женщине сразу делают КС. Рожать самой в этой ситуации слишком рискованно.
Поперечное положение плода
. Ребенок выходит либо попой вперед, либо головой. Поперек матки он выйти не может. Поперечное положение плода часто встречается при повторных (вторых, третьих, четвертых) родах, при многоводии, то есть когда матка перерастянута и ребенок на протяжении всей беременности и в момент родов находится в неустойчивом положении. Бывает так, что изливаются воды, и ребенок остается в зафиксированном поперечном положении и перевернуться не может, так как вод уже нет. Единственный вариант спасти его в такой ситуации – это кесарево сечение.
Неправильные вставления плода. Эта ситуация возникает уже в родах. Ребенок идет головой вниз, раскрытие шейки хорошее, но вдруг в какой-то момент он разгибает головку (в норме ребенок должен рождаться с согнутой головой, то есть в позе эмбриона), как бы откидывает ее назад и таком образом затрудняет выход из тазового кольца.
– Кто принимает решение об экстренном КС – мать или врач?
– Акушер-гинеколог. Он оценивает ситуацию целиком: как идет процесс, насколько страдает плод, целесообразно ли продолжать ведение родов через естественные родовые пути? Врач озвучивает свои доводы женщине, и она может с ним согласиться или нет. Но окончательное решение всегда за женщиной, без ее согласия кесарево сечение не делают. Если пациентка находится в сознании, то подписывает согласие. Если она против КС, то подписывает отказ и берет ответственность за здоровье и жизнь ребенка на себя. В моей практике, когда возникали жизненные показания и акушер-гинеколог говорил: «Без кесарева сечения ваш ребенок через три минуты умрет», – все женщины соглашались на операцию.
Эгоизм, мода или норма?
– А если здоровая женщина требует кесарева сечения, врачи пойдут ей навстречу?
– Просто так, по желанию пациентки в большинстве роддомов Москвы, в том числе и в Перинатальном центре, КС не делают. Если природа устроила так, что можно родить самой, то незачем идти против естества. Кесарево сечение – это полостная операция, сопряженная с определенными хирургическими рисками. Существует даже акушерская примета: если мы делаем КС исключительно по желанию женщины, то обычно операция заканчивается каким-нибудь осложнением. Вот почему мы всегда объясняем пациенткам все минусы кесарева сечения. И в первую очередь пытаемся донести мысль, что дети после КС несколько отличаются от рожденных самопроизвольно.
Операция – это стресс для ребенка, причем намного больший, чем прохождение через родовые пути. Не случайно детей после КС невролог дольше наблюдает, чем тех, кто родился естественным путем. Через два часа после обычных родов женщина уже может ходить, а после кесарева она сутки не встает – ей больно. К тому же КС чревато хирургическим ранением кишки, мочевого пузыря. И это совсем не редкость во время операции. Поэтому следует взвесить все «за» и «против», прежде чем требовать КС.
– Но женщины назовут вам массу преимуществ КС: влагалище не растягивается, нет швов на промежности от эпизиотомии, сексуальные ощущения не изменяются, поэтому не возникает проблем с половой жизнью. Кроме того, можно избежать геморроя и опущения органов малого таза вследствие потуг. Сейчас, утверждают продвинутые мамы, только бедные и глупые рожают сами.
– Это принципиально неправильная позиция матерей, эгоизм с их стороны. Уж если женщина больше всего печется о своей фигуре, то пусть тогда нанимает суррогатную мать и не портит себя растяжками и геморроем, который, кстати, возникает не только в процессе родов, но и во время беременности. Кроме того, мать дольше восстанавливается после КС и не в состоянии в полном объеме ухаживать за ребенком. Обычно женщины боятся рожать из-за боли, но сегодня роды хорошо обезболиваются.
Абсолютные показания к КС
Это ситуации, когда через естественные родовые пути женщина не родит ни при каких условиях.
Например:
1 Предлежание плаценты, которая перекрывает выход из шейки матки, и потому любое начало родовой деятельности – излитие вод, кровотечение – чревато смертью для ребенка и матери. Здесь способна помочь только операция.
2 Анатомически узкий таз III - IV степени. При такой форме таза через него не сможет родиться даже маленький ребенок.
3 Механические препятствия, такие, как миома матки больших размеров, опухоли яичников, расположенные ниже уровня головки ребенка.
– В то время, как в Европе акушеры-гинекологи стараются свести кесарево сечение к минимуму, в России число этих операций неизменно растет. Почему в любой спорной ситуации выбор всегда в пользу КС?
– Роды – процесс непредсказуемый. Например, одни дети могут и 10 минут обойтись без кислорода, и женщины рожают здорового ребенка с тугим, двух-трехкратным обвитием пуповины, а другим детям достаточно и одного обвития пуповины, чтобы родиться с тяжелой асфиксией. Мы не можем знать, какой у ребенка запас жизнестойкости: возможно, он и выживет 7 - 8 минут потуг без кислорода, а если нет? Мама потом себе этот эксперимент никогда не простит. Мы не имеем права рисковать. Что касается Европы, то там уже прошли этап увлечения КС, когда операции делали по желанию роженицы и многие показания были не обоснованны. Сейчас европейцы возвращаются к нормальному развитию событий, когда каждое показание к КС тщательно взвешивается.
В Перинатальном центре мы тоже придерживаемся тактики естественных родов, и в ситуации, когда есть относительные показания к кесареву сечению, всегда даем возможность пациентке родить самой. При этом тщательно контролируем состояние матери и ребенка, чтобы в критический момент завершить роды операцией. То есть нередко мы балансируем на грани между КС и естественными родами.
– А может, число операций растет, потому что новое поколение матерей уже не отличается здоровьем и не в состоянии рожать?
– В середине 80-х, на мой взгляд, женщины были намного здоровее, они рожали молодыми по два-три ребенка. Сегодня процент женщин, которые рожают первый раз после 35 лет, значительно вырос. Многие рожают и после 40. Понятно, что здоровья им возраст не прибавляет, наоборот, с годами лишь накапливаются болезни – бесплодие, тяжелые соматические заболевания, падает зрение, повышается давление. В 60 - 70-х годах в СССР кесарево делали лишь по показаниям со стороны женщины, в критической ситуации спасали мать, а не ребенка. В настоящее время, помимо показаний со стороны состояния матери, всегда учитывается и состояние плода. Если у нас изначально есть подозрение, что ребенок родов не переживет, то делается кесарево сечение по показаниям со стороны плода. Вот почему еще показания к КС намного расширились.
Операция
– Какие осложнения могут возникнуть во время операции? Правда ли, что при кесареве часто повреждают маточные артерии?
– Да, бывает, что повреждаются крупные сосуды, в том числе и маточные артерии. Это чревато массивным кровотечением, с которым сложно справиться. Приходится проводить перевязку маточных артерий, эмболизацию сосудов. Когда делают разрез на матке, могут ранить кишечник и мочевой пузырь, ведь там все порой конгломератом спаяно и сложно отличить границы органов. Тогда к операции срочно привлекают сосудистых и полостных хирургов – в зависимости от того, какой орган травмирован. Иногда после КС матка плохо сокращается, что оборачивается массивными кровотечениями. Обо всех этих осложнениях женщину заранее предупреждают. Если сравнивать все хирургические операции, то кесарево сечение – одна из самых кровавых. Дело в том, что матка опутана разветвленной сосудистой сетью и обильно кровоснабжается, ведь ей нужно питать себя, плаценту и ребенка. Поэтому задача хирурга – достать ребенка и потом как можно быстрее прекратить кровотечение. В среднем роженица во время КС теряет 500 - 600 мл крови, а при сложных операциях кровопотеря может быть значительно больше.
– И как потом эти литры восполняются?
– Если мы ожидаем большую кровопотерю, например, при предлежании плаценты всегда более обильное кровотечение, то запасаем кровь, плазму, в том числе и плазму самой роженицы, которую она сдает во время беременности. В Перинатальном центре есть аппарат, который забирает кровь роженицы, очищает и ей же возвращает. Он снижает кровопотерю практически до минимума.
Этапы КС
Сначала делается анестезия. В Перинатальном центре в 99% применяется эпидуральная (укол в позвоночник): женщина не чувствует боли, но находится в сознании и участвует в процессе, она видит родившегося ребенка, которого прикладывают к ее груди. При общей анестезии она засыпает, потом через сутки просыпается, и ей приносят посмотреть ребенка. Общий наркоз используют в исключительных, экстренных ситуациях, допустим, у матери началось массивное кровотечение, и речь идет о спасении жизни ребенка. Укол в спину не делают, так как он начнет действовать только через минут 10, а это слишком долго. Общий наркоз отключает женщину за минуту-две, что позволяет практически сразу приступить к операции.
После анестезии женщину накрывают стерильным материалом и делают горизонтальный разрез на коже живота по линии бикини. Вертикально разрезают при экстренном КС – когда есть кровотечение, острая гипоксия плода, или, например, мы знаем, что у женщины большая миома и нам потребуется больший обзор для ее удаления. Вертикальный разрез всегда согласуется с пациенткой. Во всех других ситуациях проводят в основном поперечные разрезы. Затем делается разрез на апоневрозе, вслед за ним – разводятся мышцы, и наконец врачи добираются до матки. Матку тоже разрезают поперек в нижней ее трети.
С момента начала операции до извлечения ребенка проходит примерно 5 - 7 минут. Оставшееся время уходит на то, чтобы зашить, все проверить и остановить кровотечение. В среднем неотягощенная осложнениями стандартная операция длится 30 - 40 минут. Сложное кесарево сечение, допустим, в сочетании с удалением миомы или кист яичников проводится с предварительного согласия женщины. Во время кесарева по желанию пациентки, например, у нее уже есть шесть детей, и она больше не хочет рожать – хирурги могут перевязать трубы, то есть сделать медицинскую стерилизацию. По окончании операции женщину отправляют в палату интенсивной терапии.
– Больше всего женщины боятся инфицирования открытой раны. Согласно статистике риск материнской смертности после КС в четыре раза выше, чем после родов через естественные пути.
– Чаще всего после кесарева сечения проводится антибактериальная терапия. Если операция прошла идеально, быстро, то антибиотики не назначают. Риск инфекции большой не только в родах, но и во время абортов, а также после выкидышей: создается зияющая рана, покрытая сосудами, а это открытые врата для любой инфекции. Поэтому, если есть повод назначить антибиотики, то их назначают. Особенно высок риск инфицирования у тех женщин, которые не обследовались и не проводили лечение во время беременности.
– Допустим, женщина не наблюдалась у вас, просто прочитала о центре, нашла деньги и приехала рожать из региона. Примете такую?
– Конечно, примем.
– В одном справочнике нашла информацию, что наиболее частые причины смерти после КС – легочная тромбоэмболия, эмболия околоплодными водами и коагулопатия. Что это такое?
– Тромбоэмболия легочных артерий – самое частое осложнение после любой хирургической операции. Чтобы избежать большой кровопотери во время кесарева сечения, роженице вводят препараты, останавливающие кровотечение. Соответственно, образуются тромбы и там, где надо, то есть в матке, и там, где не надо. Чтобы предотвратить образование тромбов, женщина рожает в специальных противоварикозных чулках, удерживающих вены. Длительное нахождение лежа (и во время операции, и после нее) способствует тому, что тромбы, которые уже образовались, не рассасываются, а поднимаются выше и могут закупорить сосуды сердца, легкого или головного мозга. Эмболия околоплодными водами – крайне редкое и очень опасное осложнение: образовавшиеся эмболы (тромбы из жидкости) сразу проникают в сердце и тромбируют все сосуды. В результате – мгновенная смерть.
– Но откуда берется околоплодная жидкость? Разве пузырь не протыкают перед кесаревым сечением?
– В этом нет надобности. Плодный пузырь вскрывают сразу после разреза на матке, непосредственно перед рождением ребенка. Коагулопатия – это нарушение свертываемости крови. Возникает у пациенток, склонных к тромбозам или, наоборот, к кровотечениям. Допустим, женщина трижды рожала, и каждый раз роды сопровождались кровотечением.
– Правда ли, что первые трое суток после операции роженица лежит под капельницей?
– Периодически женщине ставят капельницу, которая компенсирует потерю крови. Чтобы избежать кровотечения, пациентке обязательно вводят сокращающие средства.
– На интернет-форумах женщины часто жалуются, что после КС не могут сами помочиться и им на сутки ставят катетер.
– Эпидуральная анестезия действует комплексно, то есть помимо того, что женщина не чувствует боли, она еще не в полной мере управляет своими мышцами, включая и те, что отвечают за мочеиспускание и дефекацию. Если анестезия была правильно сделана и хорошо отошла, то женщина через шесть часов после операции встает и сама ходит в туалет. А бывает, что восстановление после кесарева затягивается, тогда используют катетер.
– На какой день снимают швы?
– В Перинатальном центре применяют либо металлические скобки, которые снимают на 6 – 7-й день после операции либо накладывают косметический шов, который снимают на 6 – 8-й день.
– Шов на матке сильно болит?
– Болит не конкретно шов, а болят все ткани, которые разрезали. В среднем интенсивные боли длятся два-три дня. Чтобы их снять, женщине даются обезболивающие лекарства. После выписки болевые ощущения могут длиться от месяца до полугода.
– Каким должен быть уход за швом? Многие советуют мыть его только хозяйственным темным мылом.
– Это кто во что больше верит. В принципе достаточно мыть шов обычным мылом, без добавок. Принимать душ можно уже на второй день после операции. Мы рекомендуем специальные мази для улучшения заживления рубцов.
– Влияет ли кесарево на количество и качество молока?
– Нет. После извлечения здорового ребенка мы всегда прикладываем его к груди матери, чтобы стимулировать выработку молока, и тогда, как и положено, на 3 – 4-е сутки молоко обязательно приходит. При правильном грудном вскармливании очень важно как можно раньше и чаще прикладывать ребенка к груди, даже если в ней еще нет молока. Правда, после операции женщине физически тяжело управляться с ребенком. Она так слаба, что за собой-то не может ухаживать, не говоря уж о малыше. Если кесарево сечение проведено под общим наркозом, то ребенка приносят матери минимум через сутки. А поскольку она позже прикладывает его к груди, считается, что и молоко после КС приходит позже. На самом деле, если перебороть свое недомогание и грамотно заняться вскармливанием, то молоко приходит в нужные сроки и в необходимом количестве.
– Чтобы покормить ребенка, его придется взять, поднять, уложить на свою постель. Так ведь и швы могут разойтись.
– Мы разрешаем брать ребенка из колыбели только в положении сидя. Обычно родственники приходят навещать женщину и подают ей ребенка, помогают за ним ухаживать.
– А разве можно кормить молоком во время антибактериальной терапии?
– Есть определенный набор антибиотиков, который разрешен педиатрами.
– Почему дети после кесарева вялые, у них снижен мышечный тонус, они плохо сосут?
– Нередко из-за общего наркоза дети рождаются спящими, и некоторое время не могут сами дышать. Иногда у них возникает асфиксия, и порой приходится даже применять искусственную вентиляцию легких, чтобы малыш проснулся, раздышался и пришел в себя от действия наркоза. При эпидуральной анестезии ребенку не попадают обезболивающие лекарства, и он рождается такой же, как дети в естественных родах. Просто для младенца мгновенный выход в другое пространство, где яркий свет, все иное, – это шок. Представьте, что вас среди ночи разбудили, схватили, направили вам в лицо ослепительно-яркий свет и начали трясти. Вы в полном ступоре. То же самое испытывает и ребенок после кесарева. Кстати, дети, которые проходят через родовые пути, переживают несколько иной стресс, чем те, которых внезапно достали из живота мамы. Естественные роды длятся часами, ребенку больно и тяжело, поэтому для него появление на свет – это облегчение, освобождение от страдания. А вот когда его внезапно вырывают из идеальных условий матки, ему требуется гораздо больше времени на адаптацию к новым условиям. Вот почему такие дети плохо сосут и у них снижен мышечный тонус.
– У малышей, рожденных естественным путем, излишняя слизь в дыхательном тракте выжимается при прохождении родового канала. У детей после КС она остается. И как от нее избавиться?
– Ничего страшного, потом педиатры откачивают ее специальным прибором.
– На какой день женщину выписывают?
– На шестой. В течение двух месяцев после операции нельзя поднимать тяжести более 3 кг - на ребенка делается скидка, но долго носить его на руках нельзя. Запрещено активно заниматься домашней работой, например, мыть полы. Любые физические нагрузки могут вызвать кровотечение. Нельзя жить половой жизнью, принимать горячие ванны.
Относительные показания
Физически роды через естественные родовые пути возможны, но могут быть связаны с угрозой здоровью матери или ребенка.
Рубцы на матке. Если на матке есть рубец от предыдущего кесарева сечения и женщина хочет родить сама, то существует вероятность, что роды пройдут нормально. Но прежде чем выбрать способ родоразрешения, врач должен учесть множество факторов. Надо посмотреть, какой рубец – тонкий или толстый? Определить вес ребенка: при большом весе матка может разорваться. Выяснить, светлые ли воды? Практика такова, что женщины с рубцом на матке редко рожают сами – слишком велик риск. Ведь если у них уже было в предыдущей беременности кесарево сечение - значит имелись на то серьезные причины.
Экстрагенитальные заболевания в тяжелой стадии развития – это те заболевания, которые не относятся к гинекологии, например дистрофия и отслоение сетчатки. Во время потуг сетчатка может разорваться, и женщина ослепнет. К этой же категории относятся тяжелые травмы таза, позвоночника, при которых пациентке нельзя тужиться. При тяжелых неврологических заболеваниях, например, эпилепсии, женщину опасно пускать в роды, так как у нее может случиться судорожный припадок.
Тазовое предлежание. Если вес плода небольшой, если хорошая родовая деятельность, то ребенок может родиться здоровым и при тазовом предлежании (то есть он идет вперед попой или ножками). При повторных родах с тазовым предлежанием рожают сами чаще, чем при первых родах.
Осложнения беременности, такие как гестоз тяжелой степени, не поддающийся терапии, хроническая или острая гипоксия плода.
Отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, невынашиваемость) встречается у женщин старше 30 лет, страдающих длительным бесплодием и, как правило, прошедших лечение методом ЭКО. Поскольку беременность досталась им тяжело, ведь искусственное оплодотворение делается не всем подряд, а тем, у кого в анамнезе есть гинекологические патологии, например, хронические эндометриты, неоднократные выкидыши, то роды у таких женщин чаще с самого начала идут с отклонениями, поэтому разумнее делать кесарево сечение. Но если пациентка, несмотря на свой отягощенный анамнез, принципиально хочет родить сама, мы всегда идем ей навстречу.
Диабет. Если женщина узнала о нем незадолго до родов и не принимала никаких лекарств, если у нее есть нарушения со стороны других органов (например, нарушения работы сердечно-сосудистой системы), если крупный ребенок, многоводие – все эти факторы могут стать показанием к КС. В любом случае акушер-гинеколог должен обсудить с эндокринологом данную ситуацию: насколько естественные роды могут ухудшить ее состояние. Если же пациентка знает о своем диабете, принимает лекарства, и все ее анализы (гормоны и сахара) компенсированы терапией, то при отсутствии противопоказаний со стороны ребенка она вполне способна родить естественным путем. Так что сам по себе диабет не является показанием к КС. А вот диабет, осложненный тяжелым токсикозом или тазовым предлежанием, – это уже серьезный повод для КС.
Герпес опасен для ребенка только в острой стадии, когда у матери обнаружены высыпания на гениталиях за несколько дней до родов. Чтобы ребенок не заразился при прохождении через родовые пути, необходимо делать КС. А если обострение последний раз случилось за несколько месяцев до родов, то в проведении операции нет надобности.
Переношенный ребенок сложнее переживает процесс родов. У таких детей, как правило, очень плотные кости черепа, и им сложнее проходить через родовые пути. При переношенности чаще возникают хронические гипоксии, помутнение вод и плод начинает страдать. Если женщина переносила два дня – это не является показанием к КС. Если перенашивает неделю-две – повод вмешаться в процесс, подготовить шейку к родам, но тоже не повод к операции. Показание к кесареву сечению – переношенность в сочетании с другими факторами риска.
– Если у нее все хорошо заживает, то теоретически сколько угодно. В своей практике я встречала пациенток, у которых было пять, шесть операций. Оптимальный вариант – два кесаревых сечения. Но если женщина принципиально хочет родить сама, то запретить ей нельзя, хотя повторное кесарево сечение – это уже хирургически гораздо более сложная операция, чем первое. Повторно живот разрезают по прежнему шву. А на матке разрез зависит от состояния предыдущего рубца. Если он очень тонкий и может порваться, то его разрезают, чтобы потом ушить и сделать более плотным.
– Зависит ли последующее кесарево от шва – вертикальный он или горизонтальный?
– Нет. Если в первых родах было кесарево, то вероятность повторной операции очень высока независимо от вида шва. Для нас важнее всего причина первого КС. Если она может повториться и на этот раз, то мы имеем абсолютное показание к операции.
– Можно ли после кесарева делать абдоминопластику?
– Можно. Правда, существует такой тип этой операции, после которого вообще нельзя беременеть, так как это чревато не просто растяжками, а расхождением швов.
– Сейчас модно, чтобы мужья присутствовали на родах. Интересно, а на кесарево отцов пускают?
– Муж, естественно, в самой операционной не присутствует. Многие мужчины при виде крови падают в обморок. Обычно папа ждет около операционной. Когда ребенка извлекут, приложат к груди мамы, затем его осмотрит педиатр, и только тогда малыша запеленают и вынесут папе, и тот оставшееся время операции (пока женщину зашивают) проводит время с ребенком. После кесарева именно папа первым берет ребенка на руки, а не мама, потому что у мамы руки заняты капельницами. И этот первый контакт с ребенком очень важен для мужчин.
– Что бы вы посоветовали напоследок?
– Беда современных женщин в том, что они бросаются из крайности в крайность. Одни увлечены идеей родов на дому, другие считают панацеей роды в воде, третьи пропагандируют кесарево сечение. Всегда хочется, чтобы женщина родила сама с минимальными осложнениями, чтобы сразу после родов она могла ходить и говорила, что роды прошли, как сказка, но если есть риск получить больную маму и искалеченного ребенка, то следует отбросить все свои убеждения и довериться врачу, потому что ему виднее, какой вид родоразрешения вам нужен. Надо разумно ко всему относиться.
Мила Серова
Во всем мире существует отчетливая тенденция к бережному родоразрешению, которое позволяет сохранить здоровье и матери, и ребенку. Инструментом, помогающим этого достичь, является операция кесарева сечения (КС). Значительным достижением стало широкое применение современных методик обезболивания.
Основным недостатком этого вмешательства считается увеличение частоты послеродовых инфекционных осложнений в 5-20 раз. Однако адекватная антибактериальная терапия существенно уменьшает вероятность их возникновения. Тем не менее, до сих пор идут споры о том, в каких случаях делают кесарево сечение, а когда допустимо физиологическое родоразрешение.
Когда показано оперативное родоразрешение
Кесарево сечение – серьезное оперативное вмешательство, при котором увеличивается риск осложнений по сравнению с нормальными естественными родами. Его осуществляют только по строгим показаниям. По желанию пациентки КС может быть произведено в частной клинике, но далеко не все акушеры-гинекологи возьмутся за такую операцию без необходимости.
Операцию выполняют в следующих ситуациях:
1. Полное предлежание плаценты – состояние, при котором плацента находится в нижнем отделе матки и закрывает внутренний зев, не давая родиться ребенку. Неполное предлежание является показанием к операции при появлении кровотечения. Плацента обильно снабжена сосудами, и даже небольшое повреждение ее способно вызвать кровопотерю, нехватку кислорода и гибель плода.
2. Произошедшая раньше времени от маточной стенки – состояние, угрожающее жизни женщины и ребенка. Отслоившаяся от матки плацента является источником кровопотери для матери. Плод же перестает получать кислород и может погибнуть.
3. Перенесенные ранее оперативные вмешательства на матке, а именно:
- как минимум два кесаревых сечения;
- сочетание одной операции КС и хотя бы одного из относительных показаний;
- удаление межмышечной или на солидном основании;
- коррекция порока строения матки.
4. Поперечное и косое положения ребенка в полости матки, тазовое предлежание («попой вниз») в комбинации с ожидаемым весом плода свыше 3,6 кг или с любым относительным показанием к оперативному родоразрешению: ситуация, когда ребенок располагается у внутреннего зева не теменной областью, а лбом (лобное) или лицом (лицевое предлежание), и другие особенности расположения, способствующие родовой травме у ребенка.
Беременность может наступить даже в течение первых недель послеродового периода. Календарный метод контрацепции в условиях нерегулярного цикла неприменим. Наиболее часто используются презервативы, мини-пили (гестагенные контрацептивы, не влияющие на ребенка во время вскармливания) или обычные (в отсутствие лактации). Использование должно быть исключено.
Один из самых популярных методов – . Установка спирали после кесарева сечения может быть выполнена в первые двое суток после него, однако это увеличивает риск инфицирования, кроме того, достаточно болезненно. Чаще всего спираль устанавливают спустя примерно полтора месяца, сразу после начала менструации или в любой удобный для женщины день.
Если женщине больше 35 лет и у нее есть как минимум двое детей, по ее желанию во время операции хирург может выполнить хирургическую стерилизацию, проще говоря, перевязку маточных труб. Это необратимый способ, после которого зачатие практически никогда не наступает.
Последующая беременность
Естественные роды после кесарева сечения допускаются, если сформировавшаяся соединительная ткань на матке состоятельна, то есть крепкая, ровная, способная выдержать напряжение мышц при родах. Этот вопрос при следующей беременности следует обсудить с наблюдающим врачом.
Вероятность последующих родов нормальным образом повышается в следующих случаях:
- женщина родила хотя бы одного ребенка через естественные пути;
- если КС проводилось из-за неправильного положения плода.
С другой стороны, если пациентке на момент последующих родов уже больше 35 лет, у нее есть лишний вес, сопутствующие заболевания, несоответствующие друг другу размеры плода и таза, вероятно, что ей снова будет сделана операция.
Сколько раз можно делать кесарево сечение?
Число таких вмешательств теоретически не ограничено, однако для сохранения здоровья рекомендуется делать их не более двух раз.
Обычно тактика при повторной беременности следующая: женщина регулярно наблюдается у акушера-гинеколога, и в конце срока вынашивания делается выбор – операция или естественные роды. При обычных родах врачи готовы в любой момент провести экстренную операцию.
Беременность после кесарева сечения лучше планировать с интервалом в три года и более. В этом случае уменьшается риск несостоятельности шва на матке, беременность и роды протекают без осложнений.
Через сколько можно рожать после операции?
Это зависит от состоятельности рубца, возраста женщины, сопутствующих заболеваний. Аборты после КС отрицательно сказываются на репродуктивном здоровье. Поэтому если женщина все же забеременела почти сразу после КС, то при нормальном течении беременности и постоянном врачебном наблюдении она может выносить ребенка, но родоразрешение будет, скорее всего, оперативным.
Главной опасностью ранней беременности после КС является несостоятельность шва. Она проявляется нарастающей интенсивной болью в животе, появлением кровянистых выделений из влагалища, затем могут появиться признаки внутреннего кровотечения: головокружение, бледность, падение артериального давления, потеря сознания. В этом случае необходимо срочно вызывать «Скорую помощь».
Что важно знать при втором кесаревом сечении?
Плановая операция обычно проводится в сроке 37-39 недель. Разрез производится по старому рубцу, что несколько удлиняет время операции и требует более сильной анестезии. Восстановление после КС также может происходить медленнее, так как рубцовая ткань и спайки в брюшной полости препятствуют хорошему сокращению матки. Однако при позитивном настрое женщины и ее семьи, помощи родственников эти временные трудности вполне преодолимы.
Женский организм приспособлен не только к вынашиванию ребенка, но и к родам. К сожалению, бывают случаи, когда его естественное появление на свет связано с рисками для жизни и здоровья обоих. Тогда проводится кесарево сечение, ощущения при хирургическом родоразрешении во многом зависят от вида анестезии и индивидуальных особенностей организма.
В настоящее время используется два вида : общий и регионарный, в том числе эпидуральный. Выбор зависит от особенностей протекания беременности, родов и состояния здоровья женщины.
Дата проведения кесарева сечения зависит от того, в каком порядке оно проводится: в или экстренном. Если о необходимости хирургического вмешательства известно заранее, например, определяется неправильное или у женщины анатомически , то проведение операции назначается за несколько дней до .
Иногда кесарево сечение необходимо провести до начала родовой деятельности (при ). Операция назначается на сроке 38 недель, когда уже нет угрозы здоровью ребенка.
Бывают ситуации, при которых состояние здоровья женщины не позволяет выносить ребенка до конца срока. Например, при тяжелом , не поддающемуся лечению. Состояние сопровождается развитием , нарушениями в кровообращении и работе почек, появлением с потерей сознания и остановкой дыхания. В таких случаях родоразрешение выполняется на несколько недель или даже месяцев раньше положенного срока.
Экстренное кесарево сечение может проводиться при развитии осложнений до или в процессе естественного родоразрешения. Например, при появлении сильного кровотечения, разрыве матки, остром , преждевременном излитии околоплодных вод.
Что происходит перед операцией?
Когда кесарево сечение проводится в плановом порядке, женщина направляется в роддом за несколько дней до операции. Врачи проводят осмотр, определяют готовность ребенка к рождению, оценивают состояние беременной.
За 18 часов до процедуры нужно отказаться от приема еды и напитков. Это необходимо для того, чтобы содержимое желудка не попало в дыхательные пути.
Перед операцией делается клизма. Если кесарево сечение экстренное, то может быть проведено промывание желудка. Затем женщину отводят или отвозят на каталке в операционную. Непосредственная подготовка к операции включает в себя установку катетера в мочевой пузырь, обработку живота дезинфицирующим раствором, введение анестезии.
Как проходит кесарево сечение?
Операция выполняется в несколько этапов:
- врач делает разрез брюшной стенки, чаще – поперечный над лобком, реже – продольный от пупка и ниже;
- извлекает ребенка за головку, ножку или тазовый сгиб;
- отдает ребенка акушеру, перерезает пуповину между зажимами;
- удаляет послед;
- зашивает разрез.
Когда кесарево сечение проводится под общим наркозом, никаких ощущений женщина не испытывает, так как находится в бессознательном состоянии. При регионарной анестезии теряется чувствительность от груди и до колен. Это ощущение часто пугает женщин, так как создается впечатление, что ног совсем нет или они не свои.
Анестетики не только обезболивают, но и снижают артериальное давление, поэтому после введения препарата часто возникает слабость, головокружение, потемнение в глазах. В редких случаях может появиться ощущение нехватки воздуха, связанное с воздействием введенных лекарств на мышцы грудной клетки, а также дрожь и недостаточное снижение болевой чувствительности.
Все эти состояния (кроме дрожи и потери чувствительности) корректируются врачом-анестезиологом: он может ввести в вену физиологический раствор и повышающие давление препараты, подать кислородную маску, добавить количество анестетика или изменить вид обезболивания.
Как проходит послеоперационный период?
То, как проходит послеоперационный период, во многом зависит от применяемой анестезии, а также от индивидуальных особенностей организма женщины. Все ощущения после кесарева сечения можно разделить на вызванные воздействием наркоза и связанные с самой операцией.
Последствия и ощущения после общего наркоза могут быть следующими:
- кашель и боль в горле из-за введения эндотрахеальной трубки, потеря или осиплость голоса, травма губ, языка – после неправильных или грубых действий анестезиолога;
- головные и мышечные боли, помутнение сознания, головокружения;
- тошнота и рвота;
- аллергические реакции.
Неприятные ощущения могут появиться и после регионарной анестезии, чаще всего они связаны с воздействием наркотического вещества на организм и способом его введения :
- спинальная и головная боль, дрожь в ногах обычно исчезают спустя несколько часов, в редких случаях продолжаются несколько дней или месяцев;
- несколько дней может быть нарушено мочеиспускание;
- тошнота, рвота;
- аллергические реакции.
Состояние женщины после кесарева сечения сопровождается ощущениями, характерными для любого хирургического вмешательства: боль в области разреза, усиливающаяся во время движений, некоторое повышение температуры, слабость, головокружения. Все эти симптомы проходят со временем, при сильной выраженности – корректируются медикаментозно.
Ощущения при кесаревом сечении зависят от вида анестезии и индивидуальных особенностей организма. При общем наркозе в процессе операции женщина находится в бессознательном состоянии, после того как действие препаратов заканчивается, могут появиться неприятные симптомы. При регионарном наркозе ощущения меняются с момента введения иглы с анестетиком и до полного прекращения действия препарата.
В любом случае послеоперационный период сопровождается болями в области разреза, слабостью, иногда – повышением температуры и другими осложнениями.
Полезное видео о кесаревом сечении
Загрузка...