Пересадка почки при хронической почечной недостаточности. Показания и противопаказания к трансплантации почки Жизнь с пересаженной почкой

26 088 14.03.2019

Видео и расшифровка вебинара Людмилы Кондрашовой, председателя правления межрегиональной общественной организации нефрологических пациентов «НЕФРО-ЛИГА» - постановка диагноза, маршрутизация, квота

Людмила Кондрашов

Здравствуйте, дорогие друзья! Сегодня у нас вебинар, который посвящен трансплантации. Мне предварительно прислали достаточно много вопросов. У меня есть небольшая презентация. Небольшая потому, что делать презентацию состоящую из одного текста - это очень скучно, что касается трансплантации - картинок там не так много. И основные вопросы, которые мне задавали, я могу озвучить пока без презентации. Когда будет возможность и это будет необходимо, я буду включать презентацию в мой рассказ.

Показания к трансплантации почки

Показаниями к трансплантации почки являются терминальные стадии любого почечного заболевания потому, что, к сожалению, независимо от лечения заболевания, его возникновения — рано или поздно пациент с серьезным почечным заболеванием приходит к диализу, а потом встает вопрос, как с диализа сойти. Либо он должен пожизненно оставаться на диализе, поскольку почки не работают, либо он стремится к трансплантации, если это для него возможно.

Что означает терминальная стадия? Это означает, что почки утрачивают свои основные функции, в первую очередь, водовыделительную и функцию очищения от токсинов. Также они участвуют в гормональном обмене организма. Они вырабатывают гормон, который отвечает за продуцирование красных кровяных телец, то есть, нашей крови.

Еще вопрос: может ли быть ситуация, что трансплантация назначается без должных показаний или, наоборот, не назначают, хотя больному это показано?

Ответ: Нет, это невозможно. Дело в том, что нужно понимать — существует глобальная проблема острой нехватки донорских органов, тем более, в России. Поэтому, даже те пациенты, кому показана трансплантация, у кого нет к ней серьезных противопоказаний, не все будут трансплантированны. Если у пациента есть показания к трансплантации почки и есть возможность эту трансплантацию сделать, он, естественно, будет трансплантирован. Если же у пациента есть серьезные противопоказания, то, к сожалению, трансплантация для него не возможна. В частности, таким пациентом являюсь я, у меня есть много серьезных противопоказаний. Я никогда не буду трансплантированна и до конца своих дней останусь на диализе.

Особенности пересадки

Трансплантация почки - это хирургическая операция, заключающаяся в пересадке здорового органа от одного человека-донора, другому человеку, который нуждается в трансплантации почки, которая не выполняет свою функцию - реципиенту. Новая почка, как правило, работает за обе почки, которые утратили свою функцию.

Пересаживается почка, вопреки многим представлениям тех, кто далек от трансплантации - что-то слышал случайно в СМИ, что-то сказала соседка, кто-то рассказал на лавочке - на самом деле она пересаживается не назад, не вбок, да, немножко назад и вбок, где располагаются почки здорового человека, - а в брюшину. Пересаживается она либо в правую, либо в левую сторону брюшины, в зависимости от того, какая донорская почка есть у трансплантолога - правая или левая. Это место хорошо тем, что оно защищено костями таза, с одной стороны. Здесь близко подходят сосуды, питающие почку. Достаточно легко подшить новую почку, ее мочеточник к мочевому пузырю. И это место очень удобно для дальнейшего контроля, как живет, как чувствует себя донорский орган после пересадки. Ну, и, соответственно, человек с донорской почкой.

Подготовка к трансплантации

На самом деле, для человека, утратившего функцию почек, подготовка к трансплантации заключается только в одном - вы должны подойти к трансплантации как можно более сохранными. То есть, ваша основная задача - следовать рекомендациям врача и неукоснительно выполнять план лечения, который вам назначен. Если это гемодиализ - никаких пропусков, сокращений процедуры. Если это назначение препаратов, которые препятствуют возникновению осложнений, когда вы на гемодиализе - это неуклонный прием этих препаратов. Также это соблюдение диетических ограничений, поскольку у пациентов диализа есть диетические ограничения, которые могут влиять на состояние пациента. Это соблюдение режима сна, бодрствования и работы, если пациент продолжает работать. То есть, ваша задача - сохранить себя до трансплантации как можно в лучшем виде, скажем так, в наиболее лучшем виде подойти к трансплантации.

Противопоказания к трансплантации

Они делятся на две группы - абсолютные и относительные.

Абсолютные:

Это низкая приверженность к терапии. Если пациент не компоентен и не привержен к терапии, как правило, это выясняется, когда он еще на диализе и даже не подошел к трансплантации. И с большой долей вероятности можно понимать, что когда он будет трансплантирован, он будет также нарушать режим лечения, режим соблюдения приема препаратов и так далее.
Это злокачественное новообразование. Со злокачественным новообразованием на трансплантацию не берут. Это совершенно точно.
Нарушение обмен веществ (оксалоз). Я вам поясню. Оксалоз - это интенсивное образование камней в почках в таком масштабе, что почки погибают от такого обилия камней. К сожалению, это патология, которая возвращается в трансплантате после операции, и возвращается в ста процентах случаев. Поэтому трансплантологи несколько лет назад полностью отказались от трансплантации детей, у которых есть подобного рода заболевания, так как все трансплантации, которые были ими сделаны, были неудачны. Через некоторое время трансплантированная почка погибала опять из-за интенсивного образования камней. Это стопроцентно, и здесь не было исключений, поэтому, к сожалению, с этим заболеванием не трансплантируют.
Нарушение обмена веществ.
Активный СПИД и гепатит. Ну, это понятно.
Активный туберкулез.
Терминальная стадия другого заболевания. Если, например, у человека легочная гипертензия в последней стадии, у него поражены тяжело легкие, то какой смысл ему пересаживать почку, если он просто не выживет, он даже не переживет самой операции.
Тяжелая сосудистая патология, поскольку кровоснабжение нового органа, то есть, пересаженной почки требует хорошего кровотока, хорошего кровообращения.
Наркотическая зависимость.
Прогнозируемая длительность жизни больного менее пяти лет. Это скажем так, на мой взгляд, достаточно спорное положение. Но у нас по закону люди старше 65-ти лет не трансплантируются. Потому что вероятность того, что человек проживет достаточно большой период, превышающий пять лет, к сожалению, в нашей стране не так велика.

Есть относительные противопоказания. Их тоже достаточно много, но они относительными называются потому, что очень много зависит от той клиники, где вы собираетесь делать трансплантацию. Есть клиники с очень большими возможностями, которые эти относительные противопоказания убирают перед тем, как сделать трансплантацию пациенту.

Например, пациент поступает с желудочным кровотечением, у него язва, серьезная. Его оперируют, эту язву ушивают, приводят пациента в порядок, в этом смысле все нормализуется, и он, в принципе, готов к трансплантации. То есть, эту проблему убрали, и у него уже нет какого-то противопоказания к трансплантации.
Это хроническая инфекция мочевыводящих путей, тяжело поддающаяся лечению. Дело в том, что у пересаженной почки мочеточник короче, чем у обычной, поскольку она сидит в брюшине и сидит ближе к мочевому пузырю, поэтому любая инфекция, возникшая в мочевыводящих путях, легче поднимается к пересаженной почке. Здесь выше риски инфицирования самого органа.
Это некомпенсируемый сахарный диабет. Я думаю, вы знаете, что некомпенсируемый сахарный диабет сам по себе приводит к поражению почек, к хронической почечной недостаточности.
Инфекционные заболевания в фазе обострения с выраженной клинической картиной
Неподдающиеся лечению злокачественные опухоли. Но, это понятно.
Серьезные сопутствующие заболевания, представляющие либо риск для пациента при трансплантации, либо ставящие под сомнение долговременный успех трансплантации. У меня есть свои сопутствующие заболевания, которые, к сожалению, являются для меня противопоказанием к трансплантации.
Эмоциональная неустойчивость больного и серьезные нарушения психики, потому, что после трансплантации прием препаратов, препятствующих отторжению органа, требует от пациента очень большой внутренней дисциплины. Препараты применяются по часам, пропуски их недопустимы, и даже есть достаточно строгие диетические ограничения, которые пациент должен соблюдать либо до конца своей жизни, либо до того момента, пока функционирует его новая почка.

Вопрос: могут ли взгляды разных специалистов насчет относительных и абсолютных противопоказаний отличаться? То есть, одна клиника не берет пациента, а другая согласна прооперировать.

Ответ: Я вам скажу так. Если с абсолютными противопоказаниями какая-то клиника собирается вас прооперировать - это означает, что она хочет на вас заработать денег потому, что высокотехнологичная медицинская помощь, к которой относится трансплантация, оплачивается из федерального бюджета в полном объеме. Как только пациент встает в лист ожидания, эти деньги, условно, резервируются за ним. И как только операция проведена, учреждение эти деньги получает.

Тем более это касается тех фирм, которые говорят: «Ой, они вас не взяли - да они просто не умеют. А вы нам заплатите, там, сто тысяч долларов, мы вам все пересадим». Да. Только здесь уже возникают вопросы — приживаемости органа, насколько добросовестно это будет сделано, каков будет подбор донорского органа. Поэтому, как правило, серьезные трансплантологи с абсолютными противопоказаниями не берут на трансплантацию.

Относительные противопоказания при должной работе врачей, могут быть убраны в достаточно большой степени, до такого уровня, чтобы человек смог пойти на трансплантацию и смог трансплантироваться.

Как определить, подойдет ли донорская почка

На самом деле, существует три параметра. Группа крови, но сейчас это не настолько принципиально, как было, скажем, десять лет назад потому, что современные методики позволяют пересаживать орган, не учитывая группу крови. Методика иммуносупрессии сейчас позволяет к этому фактору относиться более лояльно. Второй фактор - HLA, расшифровывается как «человеческий лейкоцитарный антиген»- генетический маркер, расположенный на поверхности лейкоцитов, белых кровяных телец. Как правило, три маркера мы получаем от матери и три от отца. Чем выше совместимость вот этих маркеров у донорской почки и у вас, тем дольше почка прослужит вам после трансплантации.

И еще фактор - это антитела. Иммунная система, как правило, к любому чужеродному органу вырабатывает антитела. Иногда в очень больших количествах, иногда почти никак. При первой пересадке делается специальный тест, то есть, кровь донора и кровь реципиента смешивается, и если не происходит никакой реакции, считается, что орган полностью пригоден к пересадке, и здесь никаких сюрпризов нам ждать не приходится в плане отторжения или неприживаемости органа. Это три основных параметра, по которым определяют, подойдет ли почка для трансплантации.

Здесь я прописала порядок обращения в Центр трансплантации. Любой гражданин Российской Федерации, кому показана трансплантация, может получить консультацию в транспланталогическом центре. Как правило, порядок записи на консультацию есть на сайте любого серьезного центра. Это Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова, Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского. У них всегда есть определенный порядок. Можно позвонить, записаться на консультацию. Существует список документов, которые необходимо с собой иметь, когда ты приходишь на консультацию. Я думаю, не стоит их зачитывать. Наверное, все умеют читать. И, потом, как мне сказали, презентации будут выложены в открытом доступе, и я не имею ничего против. Люди просто могут почитать внимательно, в этом разобраться. Есть порядок оформления на консультацию. Необходимо получить выписку. Если вы на диализе, то у своего диализного врача. Если вы пока на додиализной стадии и наблюдаетесь у нефролога, то - у нефролога. Поэтому, в принципе, к трансплантации вы начинаете двигаться от своего лечащего врача.

Затем вы обращаетесь к тому, кто занимается в поликлинике высокотехнологичной медицинской помощью. Обычно, врач, пишущий вам выписку, указывает, что вам рекомендована трансплантация, то есть высокотехнологичная медицинская помощь. С этим вы уже идете в поликлинику, как правило, по месту жительства. Там обычно есть человек, отвечающий за высокотехнологичную медицинскую помощь, вы делаете часть исследований, которые понадобятся для того, чтобы ваши документы были поданы на комиссию уже регионального органа здравоохранения, который выносит решение о том, что вам нужно выписать направление на высокотехнологичную медицинскую помощь. Это, фактически, означает, что за вами уже резервируются деньги, что вы будете трансплантированы, и что вы можете встать в лист ожидания и с этим уже все в порядке. То есть, ваша задача теперь - ждать, когда будет подходящая почка.

Что такое ВМП

Это высокотехнологичная медицинская помощь. Она является частью специализированной медицинской помощи и связана, обычно, с применением новых технологий и ресурсов, и также высокоемких ресурсных методов лечения.

Многие спрашивают, что такое квота? Квота - это фиксированный объем финансов и услуг, который не может быть превышен и выделяется государством, контролирующим распределение данной услуги своим гражданам. В данном случае речь идет о контроле выделения квот для трансплантации почки. Квота - не совсем верное название. На самом деле это означает, что человек получит трансплантацию почки бесплатно, это раз. А во-вторых, по квоте у нас может лечиться любой человек. Основания для получения квоты- показания к данному виду лечения, а не просто желание.

У бабушки на лавочке голова заболела и она — «пойду-ка я, по ВМП полечусь». Нет, так не пойдет, так не получится. Синонимом получения квоты можно считать направление на получение ВМП. Квота - это название, как бы сказать, — общечеловеческое, а не сугубо медицинское и не юридическое точно. Квота оформляется Талоном-направлением на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, выделяется за счет федерального бюджета. Высокотехнологичная медицинская помощь - это всегда федеральный бюджет.

Есть список высокотехнологичной медицинской помощи, который утверждается Минздравом Российской Федерации. С этим списком всегда можно ознакомиться. Если у вас возникают сомнения по поводу любого другого вида лечения: высокотехнологична ли эта медицинская помощь? Положена ли она вам? Бесплатна ли по федеральной квоте? Вы можете всегда этот список открыть, найти свою проблему или заболевание и посмотреть, есть ли оно в этом списке. Трансплантация в данный список входит.

Порядок направления определяется у нас Приказом Министерства здравоохранения от 29 декабря 2014 года № 931. Я не буду зачитывать, как он называется, эти юридические вещи, они все достаточно нудные.

Процедура получения квоты

Для получения талона-направления на ВМП необходимо обратиться в поликлинику по месту жительства, как я говорила, после своего лечащего врача. Поликлиника направляет ваши документы в региональный орган управления здравоохранения. И решение о необходимости открытия талона на высокотехнологичную медицинскую помощь должно быть принято региональным органом здравоохранения в течение десяти дней после того, как были поданы документы.

Вот такая маленькая схемка. Она более наглядная, более запоминающаяся. Потому что я когда эту презентацию делала, получилось очень много текста и мне показалось, что лучше люди пусть увидят эту простую схему – легче запомнить: сначала лечащий врач, потом - поликлиника, потом - региональный орган учреждения здравоохранения. Это то, что нужно, чтобы оформить документы на высокотехнологичную медпомощь, получить на нее направление и смело встать в лист ожидания. Вот документы, необходимые для оформления квоты:

Заключение комиссии. В региональном органе учреждения здравоохранения будет обязательно комиссия по подбору больных для оказания высокотехнологичной медпомощи. Оно, это решение оформляется протоколом.
Паспорт пациента.
Свидетельство о рождении, если это дети.
Страховой медицинский полис.
Пенсионный страховой полис.
Удостоверение об инвалидности, если оно есть.

Кто может быть донором почки

Донором может быть любой совершеннолетний здоровый человек, который находится с вами в кровном родстве. Это обязательное условие, потому что у нас нет так называемого эмоционального донорства, которое существует во многих странах, например, в Европе. Когда, скажем, подруга может отдать почку подруге, с которой они много лет вместе У нас возможно либо прижизненное донорство от родственника кровного, либо посмертное донорство от умершего человека.

Процесс донорства происходит следующим образом. Если это родственная трансплантация, она имеет преимущество перед посмертным донорством потому, что не связывает человека сроками ожидания донорского органа. То есть, можно со своим родственником всегда решить, в какой момент вы оба готовы к операции. Более того, человек, родственник, который готов вам пожертвовать свой орган для трансплантации, в любую секунду может от этого отказаться, и никто — ни врачи, ни сам пациент, которому был этот орган нужен, не имеют права возражать поскольку это совершенно добровольный акт, это дар гуманизма, дар жизни от одного человека другому. Это очень серьезное решение, поэтому обычно, при родственных трансплантациях, даже если мать отдает почку своему сыну, например, или дочке, ребенку, обязательно с человеком беседует психолог перед самой операцией, чтобы понять, какими соображениями он руководствуется, не передумал ли он, не было ли какого-то давления, либо каких-то обстоятельств, которые может быть он неправильно оценил. Ведь когда болен ребенок или твой близкий человек,не всегда можно принять адекватное решение поскольку ты нервничаешь, взвинчен, придавлен ситуацией. Поэтому на самой последней стадии перед операцией психолог обязательно беседует с твоим родственным донором.

Посмертное донорство

Существует два варианта. Первый - это остановка сердца вследствие какой-либо патологии, например, обширнейшего инфаркта. Только в том случае, если в данном лечебном учреждении есть бригада, которая занимается изъятием донорских органов, она может изъять донорские органы в течение тридцати минут. После смерти сердца, его гибели, есть всего 30 минут для того, чтобы остальные органы не погибли от недостатка кислорода и кровоснабжения. Если же это смерть мозга, второй вариант, вследствие обширного инсульта, тяжелейшей травмы головы и так далее, — существует много обстоятельств, — то тогда поддерживается искусственное кровоснабжение, искусственное дыхание, и там есть определенное время на изъятие донорских органов. То есть, легкие нужно изъять не позднее четырех часов. Сейчас, при современных методах консервации и поддерживания жизнедеятельности, почка может ждать, фактически, сутки. Но проблема в том, что процесс этот не быстрый. Смерть мозга констатируется целым консилиумом врачей, куда входят врачи таких специальностей как неврологи, патофизиологи, терапевты. Туда ни в коем случае не входят люди, которые занимаются сами трансплантацией. Трансплантологи в это комиссию не входят. То есть, она работает и заключение свое дает не зависимо от трансплантологической службы. И только когда эта комиссия, проведя все тесты, которые со стопроцентной уверенностью говорят, что - да, мозг этого человека полностью мертв, тогда может произойти изъятие донорских органов. Де-юре и де-факто полная, стопроцентная смерть мозга считается смертью человека.

Сейчас у нас пока действует закон 1992 года, в котором прописана презумпция согласия. То есть, человек при жизни не написавший отказ от донорства, по умолчанию, может быть использован как донор потенциальный. Но таких случаев у нас, на самом деле, не так много и мы узнаем о них только тогда, когда возникает какой-либо скандал на эту тему. К сожалению, лично мне доводилось присутствовать на разных мероприятиях, передачах, куда приглашали родственников тех, у кого взяли органы для трансплантации. Я вас не обманываю, часто вопрос ставился так: если вы берете бесплатно, то мы идем в суд, и это скандал; заплатите нам и берите, чего хотите. К сожалению, так дело обстоит.

На самом деле, добровольное донорство - вопрос этически очень сложный. Мы с 2014 года продвигаем проект, который написали два моих региональных лидера. Обе они трансплантированны. Называется он «Трансплантация. Я - за». Он должен сформировать в обществе положительное отношение к трансплантации и органному донорству, чего у нас нет. У нас эта отрасль медицины окружена таким безумным количеством страшилок, мифов, чудовищных домыслов, что когда мы сталкиваемся просто с обычными людьми на акции, которую проводим в рамках проекта, иногда бывает просто жутко слушать, что они говорят. Например, одна дама рассказала мне ужасную историю, как черные трансплантологи вырезали почку у кошки и пересадили человеку за деньги. Ну, я не могла это никак комментировать. Мне было очень смешно, я постаралась не смеяться очень сильно. Человек даже не включает голову, какого размера почка у кошки и какая она у человека.

Значит, донорская почка может храниться. У нас есть буклет, который вы открываете, разворачиваете и внутри там плакат, на котором поэтапно, в очень понятной форме написано, как проводится трансплантация. Вот здесь внизу шкала (на плакате) - сколько живет донорский орган. Это материалы, которые мы сделали в рамках своего проекта. У нас еще есть здоровенные плакаты, и мы их время от времени раздаем трансплантологам. Они их очень любят. Вот, обычно, сердце, легкие — 4-6 часов, печень - 12 часов, ну, почка сейчас до 24 часов. Это связано, конечно, с улучшением консервирующих технологий. Хотя я вам честно скажу, существует очень много тонкостей. В принципе, выживаемость у органа зависит даже от того, как часто его брали в руки до того, как пересадить. Там есть свои тонкости, которые не всегда рассказывают и, собственно, это ни к чему. Но просто интересно само по себе.

Трансплантация за границей

Да, трансплантации за границей делать можно. Но в отличие от России трансплантация для наших граждан за границей платная. Более того, там есть очень жесткие режимы ожидания донорской почки. То есть, если ты приехал и хочешь пересадить почку за деньги, это не означает, что тебя прооперируют вне очереди. Нет. В среднем в Германии ожидание донорского органа - это 5-7 лет. Пока они не прооперируют всех своих, кто стоял в очереди до тебя -придется ждать - и до тебя дело дойдет через 5-7 лет. Тем более, что Германия в отличие от многих других европейских стран отличается не очень высоким количеством донорских органов на миллион населения. В Испании этот процесс происходит несколько быстрее, но цены достаточно высоки - это где-то от 250 до 750 тысяч, в данном случае, долларов, евро, смотря где вы делаете операцию.

Операция эта платная. Не надо забывать, что в этом случае, к сожалению, платная не только сама операция, но и пребывание в стационаре, который вам понадобится, пока вы будете там лежать прооперированные и так далее. Если вы не знаете языка, вам нужна будет оплата переводчика, обязательно нужен кто-то, кто будет вам помогать в первый послеоперационный период потому, что трансплантация почки на самом деле дело не легкое.

Побочные эффекты

Как я говорю, чтобы трансплантироваться, надо быть на редкость здоровым человеком. Первые полгода большое количество иммуносупрессий, которые принимаются для того, чтобы не отторгся донорский орган. Есть такая иллюзия, что пересадился и здоровый побежал. Нет, это не так. Заболевание, которое было, оно никуда не девается. К сожалению, бывает возврат основного заболевания в трансплантате, но далеко не у всех и не все формы заболеваний. Потом, почка расценивается организмом как чужеродное что-то, вторгшееся, и его задача это чужеродное уничтожить. Для того, чтобы подавить имунный ответ организма, человек вынужден принимать достаточно большое количество препаратов, подавляющих его иммунитет, чтобы компенсировать часть вредных эффектов от этих препаратов, он, как правило, принимает еще гормоны в больших дозировках. А у гормонов есть своя обратная сторона. Они могут вызывать стероидный сахарный диабет и так далее. То есть, у человека могут возникать свои проблемы после трансплантации.

Сразу скажу, по своему опыту, организация наша существует более десяти лет. За то время, что она существует, две трети, кто у нас были на диализе, трансплантировались. Плюс еще мы общаемся с огромным количеством трансплантируемых пациентов. Лучше всего, конечно, трансплантацию переносят молодые. Молодым нечего делать на диализе. Они хорошо переносят трансплантацию, и они легко переносят побочные эффекты, которые могут возникнуть на фоне препаратов после трансплантации. То есть, у организма достаточно ресурса, чтобы эти эффекты как-то нивелировать. У меня есть на терапии парень, 23 года, врожденная патология печени, которому была сделана трансплантация два года назад. Он мне приносил недавно документы и зашел на скрюченных ногах. Я говорю: — Максим, что случилось? — Ой, Людмила Михайловна, я подумал, наверное, 10 км все-таки мне многовато бегать, надо чуть-чуть поменьше. Я говорю: — Ну, ты даешь! Он говорит: — Знаете, иногда сижу и думаю: неужели это все было со мной? Я, говорит, за эти два года уже привык быть здоровым человеком. Причем, по нему совершенно не скажешь, что у него были какие-то серьезные проблемы.

Гемодиализ в ожидании трансплантации

Не всегда пациент находится на гемодиализе в ожидании трансплантации. Идеальный вариант, когда пациент, уже подошедший к гемодиализу в терминальной стадии почечной недостаточности трансплантируется. Как правило, это родственная трансплантация, там нет режима ожидания донорского органа. То есть, вот договорились, все решили, трансплантировались. Это идеальный вариант. Потому что когда пациент попадает на диализ, к сожалению, почки работают 24 часа в сутки, а диализ очищает кровь от 12 до 15 часов в неделю. И этого явно не достаточно, копятся осложнения, организм теряет свой ресурс. Чем дольше вы на диализе, тем меньше вероятность того, что вы будете трансплантированы. Поэтому, чем быстрее происходит процесс трансплантации, тем лучше.

Нефротоксичность

Вопрос: Сколько живет человек после трансплантации и какие есть особенностинаблюдения пациента?

Ответ: Я вам сразу скажу, сколько человек проживет после трансплантации - это совершенно непредсказуемо, абсолютно. Я лично знаю людей, которые перешагнули 20-летний рубеж и знаю одного человека, который подбирается к 30-летнему рубежу. К сожалению, иммуносупрессия, которую человек должен принимать после трансплантации почки, чтобы подавить отторжение органа, токсична и для самой почки. Нефротоксичность, как говорят врачи. Есть такое термин — «хроническое посттрансплантационное отторжение». То есть, организм хронически пытается отторгнуть орган, а лекарство хронически пытается подавить это отторжение. И вот эта борьба, которая происходит в почке, в организме, она негативно влияет на почку, она (почка) постепенно теряет свою функцию, медленно угасая.

У кого-то процессы могут происходить достаточно быстро, но это даже не зависит от иммуносупрессии. Это зависит от организма самого человека. Это зависит от того, какой орган ему достался. Зачастую даже при контроле донорских органов непредсказуемо, как он может себя повести. Я знаю немало случаев, когда трансплантировали моих, им подшивали почку и она начинала работать уже на операционном столе. То есть, человека не успевали еще даже зашить, а почка уже заработала. А бывает отсроченная функция, когда человека прооперировали, все вроде гладко, все хорошо, и анализы хорошие, и по УЗИ все нормально, и другие исследования говорят о том, что все в порядке, а не дает мочи и - все. И вот эта отсроченная функция, она может длиться месяц, может, два. Я знаю человека, который два месяца ждал, пока заработает почка. Это женщина, молодая достаточно.

Продолжительность жизни

Конечно, многое зависит от дисциплины самого человека: соблюдает ли диетические ограничения, вовремя ли принимает препараты, в должное ли время показывается врачу, делает ли он назначенное ему обследование? Это зависит от очень многих факторов. А вообще, если честно, как правило, непредсказуемо. Но если только человек, который трансплантировался, постоянно пил, то да, можно сказать, что она проживет у него недолго. В остальных случаях, это непредсказуемо.

У молодых, как правило, почка живет дольше. У меня много молодых людей пересадилось, и все чувствуют себя очень хорошо. Они во-первых работоспособны, потом подавляющее большинство из них нарожало детей сразу после этого. У нас в институте Шумакова занимаются специально женщинами после трансплантации, которые рожают здоровых детей. Что касается молодых мужчин, то тут проблем вообще нет. Жена выносит, жена родит. Многие из них обзавелись детками, у одной пары растет малышка, ей уже 4 четыре года, они живут в Подмосковье, а еще у меня есть совершенно уникальная пара, они живут в Смоленске, и он и она трансплантированные, и их малышке сейчас уже, наверное, лет пять. Мы очень долго боролись за то, чтобы они не получали дженерические замены, а получили оригинальные препараты. Сейчас много дженериков на рынке. Все приспосабливаются, как могут, потому что, к сожалению, проблема дженериков - никуда не девается в России.

Многие российские компании по программе импортозамещения кинулись делать дженерические замены, которые, к сожалению, очень плохо работают, либо вообще не работают, дают много побочных эффектов и являются достаточно токсичными. Это не мое мнение, это мнение трансплантологов, с которыми я очень тесно общаюсь. В частности, в РНЦХ имени Петровского, институте хирургии, мониторят своих трансплантированных пациентов — кто на каких препаратах идет после трансплантации, что выдают в регионах. Здесь очень много трансплантируется пациентов, которые приезжают из регионов. И по некоторым нашим компаниям у них очень отрицательные отзывы. Поэтому много факторов желанности, но при хороших условиях, почка функционирует хорошо и безотказно годы и годы. Вот у моей доброй подруги почка проработала 24 года. К сожалению, она отторглась — была ситуация, связанная с очень тяжелым стрессом. А это тоже сказывается. Сказывается на всем организме, как у всех у нас, в том числе и на трансплантированном органе.

Терапия после операции

Вопрос: А правильно я понимаю, что терапия, которая назначается пациенту после трансплантации, оплачивается государством, но это как раз часто и оказываются дженерики, и вот здесь могла бы понадобиться помощь благотворительных фондов в закупке оригинальных препаратов.

Ответ: Да, особенно для детей. Извините, я вас перебью. Особенно для детей.

Вопрос: А как долго длится эта терапия?

Ответ: Пожизненно. Единственный случай, при котором данная терапия не нужна - это если вам почку отдал однояйцевый близнец. Это крайне редкий случай. Кстати, первая удачная долговременная трансплантация в мире была сделана именно от однояйцевого близнеца однояйцевому близнецу.

Вопрос: В случае необходимости повторной пересадки, бывают ли такие случаи, делают ли, и оплачивается ли это за счет бюджета?

Ответ: Да, оплачивается за счет бюджета, если это было не потому, что человек кололся, пил, падал с десятого этажа и пришел еще раз одну почку подсадить. Если угасание трансплантата произошло естественным путем, то да, все они подают, как правило, встают снова в лист ожидания. Это совсем другая жизнь, поверьте мне. Я вижу их, они же все на моих глазах. У нас очень много людей трансплантированных, особенно молодые - они совершенно другие. Во-первых, ты не прикован к аппарату искусственной почки три раза в неделю. Ты свободен, ты можешь работать, ты можешь поехать куда хочешь. И, конечно, когда они этой жизнью поживут, после того, как были прикованы к диализу, они хотят снова трансплантировать, чтобы жить нормальной жизнью. Тем более, как правило, когда они молоды, у них появляются уже семьи, появляются дети, они хотят и дальше со своей семьей, со своими детьми, жить полноценно и чувствовать всю вот эту радость жизни.

Жизнь на диализе

Какие есть государственные гарантии по доставке в больницу, везде ли это соблюдается, и какая помощь может понадобиться пациенту, который живет на диализе?

Доставка, транспортировка пациента к месту осуществления процедуры и обратно - это наша головная боль изначальная, с тех пор, как мы образовались, десять лет назад. Дело в том, что десять лет назад, когда появилась нефрология, я была уже три года на диализе. Я попала на диализ в 2005 в очень тяжелом состоянии, совершенно случайно, потому что диализных мест катастрофически не хватало, и меня взяли только потому, что моя мама делала огромную работу для клиники Сеченова. Она проектировщик объектов здравоохранения. Только поэтому меня взяли на диализ в Клинику ревматологии, нефрологии и профпатологии им. Е.М. Тареева. Когда меня привезли в клинику, я выглядела мыслящим водяным шаром. И вытаскивали меня из этого 2,5 месяца, как минимум, и за полгода я пришла в себя и стала похожа на человека.

Диализ стал бурно развиваться, когда его отдали в ОМС - обязательное медицинское страхование. Например, приходил инвестор, говорил: «Я хочу у вас диализный центр построить». Глава региона: «Ок, хорошо. Давай половину ты, половину регион». Сейчас они так делать не хотят. В регионах давно денег нет. И даже если они есть, их давать все равно не хотят. Как правило теперь инвестор, который хочет построить диализный центр, делает это за свои деньги, но оплату за процедуру, произведенную пациенту, он получает из фонда ОМС. Как только коммерсанты поняли, что это гарантированные деньги — ты сделал процедуру и денежки получил гарантированно, все, кому не лень, затопали ногами в диализ, даже те, кто до этого понятия не имел, что такое «медицина», не то что «диализ».

У нас стали расти диализные центры, как грибы, и отчасти сняли проблему транспортировки. Потому что раньше, если диализ где-то и был, то, как правило, в какой-то области, большой иди маленькой, он находился в одном-единственном областном городе, куда должны были люди добираться, как хотят. Никакой транспортировки не было. Пешком, на автобусе, на электричке, выезжаешь ты в пять утра, или ночью, и сутки или чуть больше тебе нужно на то, чтобы получить только процедуру, поскольку ты туда-сюда ездишь восемь часов - это никого не волновало. Мы этой темой очень серьезно занялись после того, как у нас умер пациент в Мурманской области, который проживал в двухстах километрах от центра диализа, и он физически не мог своим ходом добираться три раза в неделю до диализа.

К сожалению, диализ - это процедура жизнеспасающая, и если человек пропускает неделю (максимум - две), он умирает. Он пропустил несколько процедур, поскольку физически не мог добраться до диализа. Он умер. Мы подавали тогда в суд, получили решение Верховного суда, который признал транспортировку неотъемлемой частью процедуры гемодиализа. Но у нас нет прецедентного права, поэтому, к сожалению, мы очень много судимся по транспортировке, половину судов мы выиграем, половину проигрываем, все зависит от региона, честно вам скажу.

Но в прошлом году, после того, как одна из членов нашей организации, Клавдия Старцева, на прямой линии обратилась к президенту, прорвалась каким-то образом, было распоряжение президента изыскать финансовые средства в регионах для транспортировки пациентов диализа. Сейчас что-то сдвинулось. В некоторых регионах действительно выделяют транспорт, начинают возить. Где-то все продолжается так же: никакой транспортировки, хоть как-то узаконенной каким-то местечковым актом, нет. Но транспортировка вошла в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018-2020 годы. А поскольку она в программу госгарантии вошла, это означает, что она впервые за все это время была признана действительно неотъемлемой частью медицинской услуги.

Пока это все, что нам удалось пробить головой. Дальше посмотрим, как будет все развиваться. Что касается самого диализа, то три раза в неделю, минимум четыре часа потому, что диализ менее четырех часов не считается адекватным. Ну, максимум, пять часов. Есть разные виды диализа. Есть для особо тяжелых пациентов, которые еще связаны с онкологией — там круглосуточный диализ. Там есть специальный врач, который ночью находится с пациентом, который все крутится и крутится на аппарате искусственной почки. Я получаю диализ пять часов три раза в неделю. Я на четырех просто не вымываюсь.

Вопрос: С диализа, так скажем, сойти уже невозможно?

Ответ: Нет, надо понимать четко одну вещь: если вы на диализе - ваши почки погибли. Сойти с диализа, это такой миф, да, но не совсем точное выражение. Есть острые поражения почек обратимые. Они и разделяются поэтому на острые и хронические. Острые, это означает, что, например, человек перепил, по-простому говоря, или выпил не ту жидкость, которую они планировали с приятелями выпить. Или он вдруг поел грибков, а какой-то грибок оказался дико токсичный. И произошло поражение почек.

В этих случаях человека берут на диализ, и в такой ситуации ничто не мешает почке восстановиться. При таких видах поражения, как правило, почки восстанавливаются, но какое-то время человек должен побыть на диализе. В среднем, скажем так, если через три недели они не начали восстанавливаться, то там ловить нечего. Если через три недели пошли процессы восстановления - увеличился диурез, улучшились анализы и так далее, — почки восстанавливаются практически полностью, и человек уходит с диализа. Но таких случаев не очень много. Я знаю один уникальный случай, когда человек был - это мне рассказал мой первый диализный врач, он один из корифеев нашего диализа - 8 лет на диализе, и почки не восстановились из-за тромбоза почечных артерий. У них не стало кровоснабжения, они остановились, он попал на диализ. А диализ проводится с применением гепарина, поскольку ваша кровь все эти часы находится во внешнем контуре, проходит через очищающий диализатор, по системе бежит - чтобы не произошло тромбоза, он делается с применением гепарина. Вот поскольку этот человек 8 лет делал процедуру с гепарином, то у него рассосались тромбы и неожиданно заработали почки, наладилось кровоснабжение. Человек ушел с диализа через несколько лет. Но это уникальный случай.

Школы пациентов

Вопрос: Вы сказали, что чем дольше человек находится на диализе, тем у него меньше возможности пересадить почку. Сколько лет нужно быть на диализе, чтобы трансплантация стала невозможна

Ответ: Вы знаете, на наших конференциях и в школах пациентов очень часто, почти всегда бывают серьезные трансплантологи и на вопрос одного моего регионального лидера - она 19 лет была на диализе: «Есть ли у меня шанс трансплантироваться?» он сказал: «Нет». Но 19 лет на диализе - это большой срок. В то же время, должна сказать, я знаю двух человек: одна девушка у меня трансплантировалась, она была 11 лет на диализе, и в прошлом году трансплантировался мой друг, он был на диализе 15 лет. Сейчас он растит вторую внучку.

Вопрос: А можно ли обращаться в вашу организацию представителям некоммерческого сектора, если вдруг возникают или идут обращения от пациентов с проблемами почечной недостаточности?

Ответ: Да, конечно, мы помогаем независимо от членства организации. Для нас это не имеет значения. У нас на самом деле, де-юре самих членов не так много. Но мы работаем по территории всей России, реально, от Калининграда до Владивостока. Мы проводим очень много акций. Например, ко всемирному дню почки у нас проходят акции, как минимум, в 25 регионах. Причем, это не одна акция. Это три-четыре. Они включают и школы пациента. У нас идут пять социальных проектов больших. Первый - «Здоровые почки для всех». Это для всех абсолютно граждан, условно здоровых, взрослых и детей, для родителей с детьми.

То есть, мы пытаемся сформировать какую-то настороженность у родителей в плане почечных заболеваний потому, что часто они подкрадываются незаметно, и какие-то признаки, которые просвещенный в этом вопросе родитель может заметить у ребенка, другой может не заметить. Мы учим маленьких детей, что полезно, что вредно для почек. У нас для самых маленьких есть сказка, которая называется «Путешествие почек», волонтеры показывают ее в детских садах. Существует благотворительная программа — мои региональные лидеры посещают приюты, детские дома. В рамках, опять-таки, этого проекта мы делали несколько скринингов населения на раннее выявление предрасположенности к почечным заболеваниям. В результате этого скрининга сразу несколько человек попали к нефрологу, а несколько человек должны были быть на диализе уже позавчера, но люди об этом даже не подозревали. Есть «Грамотный пациент». Туда входит наша школа для диализных, для трансплантированных пациентов. Мероприятия во Всемирный день почки. Наши конференции ежегодные. «Трансплантация. Я - за!». Об этом проекте я уже упоминала. Его материалы вы видели.

Сейчас у нас появился совершенно новый проект, он опять-таки связан с трансплантацией, называется «Спорт - для жизни». Наши ребята, трансплантированные, диализные пациенты с прошлого года ездят на спортивные соревнования и привозят оттуда медали. Последний раз привезли из Малаги два серебра и четыре бронзы. Они были на соревнованиях в Польше, завоевали тоже кучу медалей. Были на соревнованиях в дружественном Казахстане. Это направление у нас сейчас очень развивается.

Потом, мои региональные лидеры, очень инициативные, они сейчас время от времени проводят спортивные межрегиональные турниры - например, «Екатеринбург против Ижевска». Сами там все организуют. Меня так ставят в известность: «Вот, мы там будем делать турнир». Ну, пожалуйста, делайте. И еще у нас есть такой проект, он называется «Поздравь больного ребенка - получи детскую улыбку». Обычно на День почки и Новый год мы посещаем детей. В первую очередь, в Санкт-Петербурге. У меня очень активно занимается этим наш региональный лидер Татьяна Тарасова. Мы посещаем детей в детских нефрологических отделениях. И устраиваем для них, как правило, какие-то праздники, концерты, подарки и так далее. Потому что я, во всяком случае, знаю, что такое быть больным ребенком.

Вопрос: Вы хотели показать ролик?

Ответ: Это наши координаты (на экране), если кому-то понадобится. Вот это первое - это наш сайт, нефрологи, координаты и мой телефон, который одновременно является телефоном организации. А второй - это название нашего проекта, связанного с трансплантацией и координаты сайта, именно связанного с этим проектом трансплантацией. Там кстати тоже есть много хорошей информации. Туда тоже можно зайти и почитать какие-то вещи о трансплантации, если нужно что-то узнать.

00:55:12 - 00:56:42 анимационный фильм о трансплантации от проекта «Трансплантация. Я - за!»

Пересадка почки осуществляется, если у пациента почечная недостаточность. Реабилитационный период длится около месяца (при осуществлении удачной операции). Отсутствие хирургического вмешательства или сопутствующих мер, приводит к летальному исходу больного.

Около половины хирургических операций по трансплантации – это пересадка почки. Функции этого органа: очищать организм от шлаков, выводить мочу и регулировать гомеостаз. Когда эти процессы нарушены, организм сам себя отравляет продуктами распада. Операция по пересадке почки – это трудоемкий хирургический процесс, подготовка к которому начинается задолго до самого вмешательства.

Когда пересадка запрещена

Противопоказания различных центров пересадки могут различаться, единого мнения специалистов по этому поводу нет. Операция по пересадке почек имеет перечень противопоказаний:

наличие активных инфекционных заболеваний;
аномалии отдельного органа, системы органов или организма полностью (желудочная язва и сердечная недостаточность);
перекрестная реакция иммунитета на лимфоциты добровольца для пересадки (одно из важнейших противопоказаний, оно может привести к отторжению);
новообразования (опухоли) злокачественного характера;
болезни, после которых живут не более 2 лет, а также психические заболевания.

К первому пункту относятся ВИЧ, туберкулез и гепатит. Если туберкулез был излечен, пациент, претендуя на пересадку, должен находиться под наблюдением специалиста около года. Хронические гепатиты (групп В, С), в этот перечень не входят.

Если пациент страдает от наркомании или алкоголизма, пересадка органа запрещена. Такие больные не соблюдают предписанного режима, необходимого для эффективного поддержания жизнедеятельности.

Отторжение 5-10% трансплантатов связано с невыполнением больным четких инструкций – несоблюдением иммуносупрессивной терапии и специального режима.

Если новообразование злокачественное, размножаясь, оно проникает в иные ткани, и возникают метастазы, предугадать их распространение трудно, поэтому операция исключается.

Что приводит к пересадке почки

Пересадка почки осуществляется, если у пациента выявлена почечная недостаточность. К ней могут привести многие факторы:

врожденные аномалии, провоцирующие заболевание;
образование конкрементов в мочевыделительной системе (уролитиаз);
хронический клубочковый нефрит;
нарушение функциональности почек вследствие сахарного диабета;
пиелонефрит хронического характера;
травмы, влияющие на правильную работу почек;
поликистоз – генетическое заболевание, характеризующееся кистозным преображением почечной паренхимы.

Последствия этих заболеваний способны привести к дальнейшему разрушению организма, что влечет деструкцию почечных функций и расстройство обмена веществ.

Этап подготовки к трансплантации

Подготовка к трансплантации – ответственнейший момент, важный для позитивного исхода операции. Этот этап требует тщательного обследования, чтобы определить точные показания для выбора подходящего органа. Критерии подбора трансплантата довольно четкие. Подходящий орган должен быть фактически близнецом больного органа.

Почка должна подходить по возрасту, размеру и форме, именно поэтому найти подходящий орган довольно трудно.

Наилучшим образом почка приживается, если пересаживать ее от родственника, но нужно, чтобы соблюдались все критерии: возраст, размер и форма органа. Это затруднительно, так как большинство больных не имеет родственников, которые подходили бы сразу по всем параметрам.

Для того чтобы провели трансплантацию почки, необходимо сделать следующее:

сдать кровь и мочу на общее, биохимическое исследование и анализы на некоторые инфекционные заболевания;
коронароангиографию;
УЗИ малого таза и брюшной полости;
рентгенологическое обследование легких;
проверку совместимости органа и тканей по системе HLA;
налаживание гемодиализа;
выявить скрытые инфекций и устранить их;
санировать ротовую полость;
для женщин обязателен гинекологический осмотр;
подобрать рациональную инсулинотерапию при сахарном диабете;
если есть тяжелая ИБС с проявлениями сердечной недостаточности, по необходимости возможно хирургическое вмешательство.

После принятия нужных мер остается ожидать. Трансплантация почки – длительный процесс. Несмотря на то что ждать операцию в среднем приходится пару лет, необходимо всегда быть готовым к ее осуществлению.

Трансплантация от живого донора

Ожидание человека, который будет соответствовать всем требованиям, довольно длительное. Сейчас активно распространена трансплантация от живого человека. Большинство трансплантатов получают от умерших людей, но трансплантация от живого человека намного повышает процент приживаемости почечных органов и общую длительность жизни. Также это ускоряет процесс и сокращает длительное ожидание подходящего органа.

Преимущества такой пересадки:

возможность предварительно обследовать человека, отдающего здоровую почку;
уменьшение количества осложнений;
уменьшение периода холодовой ишемии донорского органа.

В большинстве случаев реципиент получает орган, эксплантированный у трупа, поскольку не у всех больных есть молодые или подходящие по всем критериям отбора живые доноры.

Виды трансплантологических операций

Существует всего две основных методики операций по трансплантации:

ортотопия;
гетеротопия.

Первый метод не нашел широкого применения в медицинских кругах, так как сложен для осуществления на практике. Он предполагает трансплантацию почек донора на место, где располагается орган оперируемого пациента. Сшивают почечные сосуды человека, предоставившего орган, и реципиента, что приводит к уменьшению и сморщиванию почечных тканей. Здоровый орган помещается в жировую клетчатку околопочечной зоны, которая является сверхчувствительной к различным инфекциям и может привести к нагноению пересаженного органа. Такой способ может повлечь тяжелые или фатальные последствия.

Второй вариант – самый популярный. Он безопаснее и легче в исполнении – здоровый орган помещается в подвздошную область, донорскую почечную артерию подшивают к подвздошной артерии больного, так же поступают и с почечной веной, которую соединяют с подвздошной наружной веной оперируемого. Он проводится чаще, чем вышеизложенный способ.

Большинство специалистов по трансплантации пользуется вторым вариантом, но есть узкий круг врачей-консерваторов, практикующих первый способ пересадки.

Послеоперационный этап

Реабилитация после пересадки – не менее ответственный период. Этот этап определяет, приживется ли трансплантированный орган.

Новая почка пока не может функционировать, поэтому пациент, перенесший операцию, находится под тщательным присмотром врачей и проходит сеансы диализа. Пять-семь дней – период функционального восстановления пересаженной почки. В это время организм не может полноценно осуществлять процессы обмена и многие другие, поэтому пациенту показано парентальное питание.

Тщательно подбирают медикаменты, подавляющие иммунитет, чтобы новоприобретенный орган не отторгался иммунной системой.

Двигаться больному позволяют уже через несколько суток после хирургического вмешательства. В период, длящийся около месяца, специалисты наблюдают за пациентом. Если его состояние улучшается и пересаженный орган не отторгается, функционирует в нормальном режиме, уже здорового пациента выписывают из стационара.

Возможные осложнения

Трансплантация почек может вызывать осложнения:

аневризмы, свищи – деформирование стенок сосудов и возникновение каналов патологического характера для отвода патологических жидкостей из организма;
стеноз артерии пересаженного органа;
препятствия в мочевыводящих путях, гематурия, несостоятельность связей мочевыводительной системы;
раневая инфекция;
разрыв пересаженного органа;
лимфоцеле;
тромбоэмболия венозная;
тромбоз артерий подвздошной зоны у оперируемого;
активная инфекция в скрытом или открытом виде из-за употребления иммунодепрессантов;
риск отторжения.

Несмотря на возможные тяжелейшие осложнения, оперируемые пациенты хорошо отзываются о процедуре пересадки. Жизнь после успешной трансплантации почки может длиться более двадцати лет. От больного требуется строго соблюдать предписанный режим. Если все требования исполняются должным образом, пациент может жить почти полноценно, лишь с некоторыми ограничениями, но намного свободнее, чем перед пересадкой.

Заключение

Операции по трансплантации возникли относительно недавно. В половине случаев в трансплантологии осуществляется именно пересадка почек. Этот орган является одним из самых востребованных. Основная предпосылка для пересадки – почечная недостаточность. Ответить на вопрос, стоит ли делать трансплантацию почек, однозначно не может никто – это личное решение больного. Но жизнь после пересадки почки – как второе рождение: многие ограничения снимаются, пропадает потребность в диализе. О стоимости пересадки в России .

Кафедра урологии, оперативной хирургии и топографической анатомии

Показания к трансплантации почки

Студентка Беланенко П.В.

4 курс, 4 десяток

Ассистент кафедры

Баранник Константин Сергеевич

Днепропропетровск 2015

Определение

Трансплантация почки - хирургическая операция, заключающаяся в пересадке в тело человека почки, полученной от другого человека или животного (донора). Применяется как метод при терминальной стадии у людей. Самый частый вариант современной трансплантации почки у человека: гетеротопическая, аллогенная (от другого человека). В Донецком трансплантационном центре выполняются трансплантации почек, больным страдающим диабетом, системными заболеваниями и другими факторами риска. В Центре проводились трансплантации почек пациентам из всех областей Украины, а также из стран ближнего и дальнего зарубежья.

История

Впервые в эксперименте трансплантация почки у животного была выполнена венгерским хирургом Эмерихом Ульманом в 1902 году. Независимо от него эксперименты по трансплантации почки в эксперименте, консервации её и технике наложения сосудистых анастомозов проводил Алексис Каррель в 1902-1914 гг. Он разработал основные принципы консервации донорского органа, его перфузии. За работы по трансплантации органов Алексис Каррель был награждён Нобелевской премией в 1912 году. Первую попытку трансплантации органа от животного человеку предпринял, Матье Жабулей, пересадивший свиную почку пациенту с нефротическим синдромом, закончившуюся фатально. В первых годах ХХ века предпринимались и другие попытки трансплантации органов от животных (свиней, обезьян) людям, также безуспешные.

В 1933 году в Херсоне Ю.Ю. Вороной впервые в мире предпринял попытку трансплантации почки от человека человеку. Он пересадил почку от трупа 60-летнего мужчины, умершего 6 часами ранее, молодой девушке 26 лет, с суицидальными целями принявшей хлорид ртути. Почка была трансплантирована как временная мера на период анурической фазы острой почечной недостаточности, в область бедра пациентки. К сожалению, у Вороного не было данных о нежизнеспособности почки после долгой тепловой ишемии, что привело к закономерно недачному результату операции, больная погибла.

Первой успешной трансплантацией почки оказалась выполненная Джозефом Мюрреем под руководством терапевта Джона Мерилла родственная пересадка почки. 1954 года молодой мужчина Ричард Херрик был госпитализирован с почечной недостаточностью. У него был брат-близнец Рональд. После стабилизации состояния Ричарда бригада хирургов выполнила пробную пересадку кожи между братьями с целью подтвердить идентичность их тканевых фенотипов. Отторжения не было. В том же году была выполнена трансплантация почки.Ричард прожил 9 лет после операции и погиб от рецидива основного заболевания. Рональд остается в живых до сих пор.

В 1959 году выполнена первая трансплантация почки от посмертного неродственного донора. Для подавления иммунитета использовали тотальное облучение тела. Реципиент прожил после операции 27 ле.

31 декабря 1972 года Хартманн Стехелин открывает новый иммуносупрессивный препарат ЦИКЛОСПОРИН , впервые успешно применённый в клинике в 1980 году. Это открыло новую эру в трансплантации.

Показания

Показанием к трансплантации почки является терминальная стадия хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, диабетической нефропатии, поликистоза почек, травм и урологических заболеваний, врожденных болезней почек. Пациенты с терминальной стадией хронического хломерулонефрита для сохранения жизни находятся на заместительной почечной терапии, к которой относятся хронический, перитонеальный диализ и трансплантация почки. Трансплантация почки по сравнению с двумя другими вариантами имеет наилучшие результаты в плане продолжительности жизни (увеличивая её в 1,5-2 раза по сравнению с другими вариантами заместительной почечной терапии), её качества. Трансплантация почки является способом выбора у детей, так как развитие ребенка на гемодиализе значительно страдает

Противопоказания

В современных условиях единого взгляда на противопоказания при трансплантации почки нет и перечень противопоказаний к трансплантации может отличаться в разных центрах. Наиболее часто к противопоказаниям к трансплантации почки относятся следующие

Абсолютные противопоказания :

Обратимый патологический процесс в почке

Возможность поддержания жизнедеятельности больного с помощью консервативной терапии

Тяжелые внепочечные осложнения (цереброваскулярные или коронарная болезни, опухоли)

Активный инфекционный процесс

Активный гломерулонефрит

Предшествующая сенсибилизация к донорской ткани

Злокачественные ноообразования

ВИЧ-инфекция

Относительные противопоказания:

Пожилой возраст

Окклюзия подвздошнобедренных сосудов

Сахарный диабет

Тяжелые психические заболевания Изменения личности при хронических психозах, наркомании и алкоголизме, которые не позволяют пациенту соблюдать предписанный режим

Экстраренальные заболевания, находящиеся в стадии декомпенсации, которые могут угрожать в послеоперационом периоде, например, активная язва желудка или декомпенсированная сердечная недостаточность.

Донорский этап

Почечный трансплантат может быть получен у живых родственных доноров или доноров-трупов. Основными критериями для подбора трансплантата является соответствие групп крови AB0 Доноры не должны быть инфицированы трансмиссивными инфекциями (сифилис, ВИЧ, гепатит В,С). В настоящее время на фоне отмечающегося во всём мире дефицита донорских органов требования к донорам пересматриваются. Так, чаще стали рассматриваться как доноры погибающие пациенты пожилого возраста, страдавшие сахарным диабетом, имевшие артериальную гипертензию в анамнезе, эпизоды гипотонии в агональный и предагональный период. Таких доноров называют маргинальными или донорами расширенных критериев. Наиболее хорошие результаты достигаются при трансплантации почки от живых доноров, однако большинство пациентов с хронической почечной недостаточностью, особенно взрослых, не обладает достаточно молодыми и здоровыми родственниками, способными отдать свой орган без ущерба для здоровья. Посмертное донорство органов -- единственная возможность обеспечить трансплантационной помощью основное количество пациентов, нуждающейся в ней. Живым донорам почки выделяют лапароскопической донорской нефрэктомии и открытой донорской нефрэктомии. Посмертным донорам выполняются операции эксплантации почечного трансплантата изолированно или в составе операции мультиорганного изъятия органов для трансплантации.

После или в процессе изъятия почечного трансплантата производится его холодовая фармакоконсервация. Для сохранения жизнеспособности донорского органа он должен быть отмыт от крови и перфузирован консервирующим раствором. Наиболее распространенными в настоящее время являются Custodiol, EuroCollins .

Чаще всего хранение трансплантата осуществляют по бесперфузионной методике в системе «тройных пакетов» - отмытый консервирующим раствором орган помещается в стерильный полиэтиленовый пакет с консервантом, этот пакет в другой, заполненный стерильной снежной кашей (шугой), второй пакет в третьий с ледяным физиологическим раствором. Орган в тройных пакетах хранится и транспортируется в термоконтейнере или холодильнике при температуре 4-6° С. Большинство центров определяет максимум периода холодовой ишемии (от начала консервации трансплантата до пуска в нём кровотока) в 72 часа, однако наилучшие результаты достигаются при трансплантации почки в первые сутки после её изъятия.

Иногда применяется перфузионная методика хранения донорской почки, разработанная в 1906 г. Алексисом Каррелем. При этом орган подключается к машине, осуществляющей постоянное пульсационное промывание органа консервирующим раствором. Такое хранение повышает расходы, но позволяет улучшить исход трансплантации, особенно при использовании почек от маргинальных доноров.

Реципиентский этап

В современных условиях всегда выполняется гетеротопическая трансплантация. Трансплантат размещается в подвздошной ямке. По поводу выбора стороны для трансплантации существует несколько подходов. Правая сторона из-за более поверхностного расположения подвздошной вены более предпочтительна для трансплантации, поэтому в некоторых центрах всегда используют правую сторону. Однако чаще всего правую почку трансплантируют налево, левую направо, что удобнее в формировании сосудистых анастомозов. Как правило, почка размещается в забрюшинной клетчатке, однако в ряде случаев примняется интраперитонеальное расположение трансплантата -у маленьких детей, после многочисленных ранее выполненных трансплантаций. Обычное расположение почки - в подвздошной ямке. При этом артериальный анастомоз накладывается с подвздошными артериями (внутренней, наружной или общей), венозный с подвздошными венами,. Однако при наличии рубцовых изменений, урологической патологии, иногда орган размещают в забрюшинном пространстве выше. В этом случае артериальный анастомоз накладывается с аортой, венозный с нижней полой веной. Мочевой анастомоз накладывают путём соединения мочеточника пациента с лоханкой трансплантата. Обычно собственные почки больного не удаляют, кроме следующих случаев:

Размер или положение собственных почек мешают размещению трансплантата

У больных с поликистозом почек имеются крупные кисты, которые были причиной нагноений или кровотечений

Высокая нефрогенная гипертензия, резистентная к консервативному лечению

Ход операции

Доступ-параректальный дугообразный или клюшкообразный разрез, начинается почти со средней линии на 2 пальца выше лобка и направляется вверх и кнаружи, следуя чуть снаружи от прямых мышц живота. Мышцы пересекаются электроножом. Нижняя надчревная артерия в нижнем отделе брюшной стенки пересекается между двумя лигатурами. Круглая связка матки пересекается, а семенной канатик берётся на держалку и отводится медиально. Брюшинный мешок отодвигается медиально. Обнажается m.psoas. Сосудистый пучок мобилизуется. При выделении сосудов необходимо тщательно перевязывать и пересекать лимфатические сосуды, опутывающие подвздошный пучок. Выделяется и ревизуется подвздошный пучок.

Чаще всего с целью трансплантации используется внутренняя подвздошная артерия. Её выделяют до разветвления, ветви перевязывают и прошивают. Артерию под зажимом ДеБейки-Блелока пересекают. Мобилизуют наружную подвздошную вену. Для удобства в рану хорошо устанавливать кольцевые ранорасширители.

Донорский орган извлекают из пакетов в лоток со стерильным снегом. Выделяют и обрабатывают артерию и вену трансплантата, перевязывают боковые ветви. Избыток тканей удаляют, сохраняя жир в области лоханки, аккуратно обрабатывают мочеточник, сохраняя его клетчатку.

Этап наложения сосудистых анастомозов. Предпочтительнее накладывать венозный анастомоз первым, так как он располагается в глубине раны. Для его формирования используются различные технические приёмы, например, наложение анастомоза в 2 нити или в 4 нити. После наложения анастомоза вена в воротах пережимается, производится пуск кровотока. Далее формируют артериальный анастомоз. Анастомоз формируется парашутным способом или обычным непрерывным швом в 2 нити. Для включения добавочных артерий используется микрохирургическая техника. Их можно вшивать как в основной ствол, так и васкуляризировать их при помощи надчревных артерий.

После завершения сосудистых анастомозов производится включение кровотока. При небольшой холодовой ишемии после пуска кровотока из мочеточника начинает поступать моча.

Этап наложения мочевого анастомоза. Чаще всего накладывается анастомоз мочеточника трансплантата с мочевым пузырём реципиента по Литч или Ледбеттеру-Политано. Пузырь раздувается воздухом или стерильным раствором. В области дна рассекаются мышцы, накладывается непрерывный анастомоз со слизистой.

После этого мышечный слой пузыря ушивается с целью формирования антирефлюксного клапана. Хорошие результаты достигаются при установке в место анастомоза S или J-образных мочеточниковых стентов (urecath).

Укладка трансплантата. Трансплантат размещается так, чтобы вена почки не была перекручена, артерия делала дугу, а мочеточник лежал свободно и не перегибался.

Выход из операции. Ложе трансплантата дренируется одной толстой трубкой, к которой подключается активный дренаж по Редону. Послойные швы на рану.

Отторжение трансплантат

Отторжение трансплантата может быть:

1) сверхострым (немедленная недостаточность трансплантата, вызванная предварительной сенсибилизацией),

2) острым (от нескольких недель до нескольких месяцев, характеризуется повышенным уровнем креатинина в сыворотке, АГ, лихорадкой, болезненностью в области трансплантата, перегрузкой объемом и низким диурезом; эти проявления лечат интенсивной иммуносупрессивной терапией)

3) хроническим (месяцы, годы; с последующей потерей функции и развитием АГ).

Осложнения иммуносупрессивной терапии

Азатиоприн

Подавление костного мозга

Малигнизация

Циклоспорин

Нефротоксичность

Гепатотоксичность

Гипертрофия десен
Гирсутизм

Глюкокортикоиды

Инфекция

Сахарный диабет

Подавление функции надпочечников

Эйфория, психоз

Пептическая язва

Артериальная гипертензия

Остеопороз

Миопатия

Иммуносупрессивная терапия

Применяется для предотвращения отторжения аллотрансплантата. Азатиоприн тормозит синтез ДНК и (или) РНК и является основой иммунодепрессивной терапии. Его назначают перед трансплантацией и на весь последующий период, применяют для профилактики острого отторжения, при обязательном динамическом контроле за общим анализом крови.

Высокие дозы глюкокортикоидов назначают в качестве поддерживающей терапии для предотвращения острого отторжения; хроническое отторжение трансплантата.

Циклоспорин блокирует синтез Т-хелперами (CD 4+) интерлейкина2, что позволяет увеличить сроки выживания трансплантатов, облегчает тяжесть эпизодов острого отторжения и позволяет уменьшить дозы глюкокортикоидов. Наиболее важным ограничивающим фактором является дозозависимая нефротоксичность циклоспорина. Проявления нефротоксичности циклоспорина включают олигурию, развившуюся после трансплантации, постепенное повышение креатинина в сыворотке крови, АГ, гиперкалиемию и канальцевый ацидоз.

В дополнение к острому отторжению другие причины ранней посттрансплатационной олигурии включают снижение ОЦК, обструкцию мочеточника и стеноз почечной артерии. Заключительное обследование составляют УЗИ почек и радионуклидное сканирование. Острое отторжение может начаться спустя несколько дней после трансплантации. Уровень натрия в моче может быть низким. При подозрении на отторжение биопсия почечного трансплантата предпочтительнее эмпирической терапии.

Хирургические осложнения

Кровотечение

Тромбоз артерии трансплантата

Разрыв трансплантата

Стеноз артерии трансплантата

Тромбоз подвздошной артерии реципиента

Венозный тромбоз

Венозная тромбоэмболия

Аневризмы и свищи

Урологические осложнения

несостоятельность мочевого анастомоза, обструкция мочевыводящих путей

Гематурия

Лимфоцеле

Несостоятельность раны

Раневая инфекция

Литература

А.В., Харитонов Б.И., Иванова В.Д., Миронов А.А., Яремин Б.И., Юнусов Р.Р., Бардовский И.А. Вопросы трансплантации органов, Самара, 2008

Почки выполняют определенные функции.

Они отвечают за фильтрацию жидкости, а также за вывод ее излишков.

Иногда возникают случаи дисфункции почек.

Они перестают работать правильно, что приводит к возникновению различных патологий.

Основная информация

Почки являются важными органами в теле человека. Они выполняют несколько задач, основной из которых считается фильтрация жидкости, попадающей в организм. В ней содержаться макро- и микроэлементы.

Благодаря почкам после фильтрации они поступают в кровь и разносятся по всему телу.

Также бобовидные органы отвечают за вывод ненужной жидкости. К сожалению, возникают случаи, когда возникает .

Иногда проблема решается с помощью пересадки поврежденного органа. Зачастую оперативное вмешательство проводится при почечной недостаточности на запущенной стадии.

При этом органы перестают выполнять свою функцию, что приводит к возникновению различных патологий.

Трансплантация является довольно распространенным оперативным вмешательством. При проведении операции стоит учесть множество факторов. Особенно это касается показаний и противопоказаний к таким манипуляциям.

Показания к применению процедуры

Трансплантация почек назначается после того, как врач диагностирует почечную недостаточность последней стадии. В этом случае органы перестают нормально функционировать.

К сожалению, такая патология является довольно распространенной проблемой. В результате очередь на трансплантацию очень велика. Пока пациент ждет, он должен периодически проходить . Это позволит искусственным методом снизить количество вредных веществ в организме.

Появление крови в моче, и увеличение ее количества свидетельствует о наличии проблем с бобовидными органами. В данном случае нужно незамедлительно обратиться к или . Если своевременно диагностировать патологию и начать лечение, то можно избежать оперативного вмешательства.

Спровоцировать почечную недостаточность могут такие патологии:

воспалительный процесс.

В любом случае трансплантация проводиться тогда, когда орган перестает выполнять свою функцию и не подлежит лечению консервативными методами.

Противопоказания к операции

Конечно, существуют случаи, когда трансплантация почек невозможна. Это касается пациентов, которые имеют определенные патологии. В их случае единственным выходом является пожизненный . Итак, что же это за патологии:

Также стоит отметить, что перед операцией проводится исследование, цель которого, проверить совместимость донорской почки с организмом человека.

Если возможна перекрестная иммунологическая реакция, то оперативное вмешательство не проводится. В таком случае риск отторжения почки очень велик.

Где берут орган для пересадки?

При трансплантации используют донорскую почку, которую получают несколькими путями:

Конечно, к выбору донора подходят очень тщательно. При этом он должен отвечать следующим требованиям:

возраст – 18-65 лет;
пол и вес пациента и донора должны быть примерно одинаковы;
у донора и пациента группы крови должны быть идентичны.

При этом стоит учитывать, что желание стать донором должно быть добровольным и осознанным. В данном случае ему объясняют все риски и последствия . После этого оформляются соответствующие документы.

Цена операции в Москве

Стоимость трансплантации почки зависит от многих факторов:

тип клиники;
срочность трансплантации;
где берется донорский орган.

В государственных учреждениях пересадка проводиться бесплатно. Единственный недостаток – ждать трансплантацию придется довольно долго.

Если говорить о частных клиниках, то стоимость операции может достигать более 100 тыс. долларов. Также на стоимость операции во многом влияет то, кто именно будет ее проводить.

Процедура трансплантации

Трансплантация почки является довольно распространенной операцией. Она проводится несколькими способами:

Оперативное вмешательство проводиться под общим наркозом, действие которого продолжается на протяжении нескольких часов. Длительность операции напрямую зависит от сложности ситуации и индивидуальных особенностей организма.

Как проходит данное вмешательство

Пересадка почки является довольно сложной операцией, для проведения которой понадобиться определенное оборудование. Поэтому трансплантация проводиться зачастую в крупных городах Российской Федерации.

Пациентов, которые нуждаются в пересадке, направляют в соответствующие медицинские учреждения. Именно там есть нужное оборудование и высококвалифицированные специалисты.

Стоит отметить, что основным учреждением является РНЦХ им. Академика Петровского. Именно здесь проводят трансплантацию, как взрослым, так и детям.

Период реабилитации

После операции пациент должен в точности соблюдать все рекомендации и наставления врача. В ином случае могут возникнуть осложнения, а главное – произойти отторжение донорского органа.

Послеоперационная реабилитация длится от нескольких месяцев до одного года.

В этот период пациенту могут быть назначены препараты, которые несколько подавляют иммунную систему. Это нужно для того, чтобы обеспечить успешное приживление донорского органа. Длительность приема препарата составляет до 3 месяцев.

После операции, на следующий день, пациент может ставать и ходить. Главное постоянно контролировать давление и . Швы снимают через 14 дней после проведения операции.

Также нужно постоянно проходить диспансерный осмотр до конца жизни (раз в год). Непосредственно после оперативного вмешательства пациент направляется в реанимацию, где пробудет столько, сколько посчитает лечащий врач.

Также после операции нужно будет придерживаться определенной диеты и напрочь отказаться от некоторых продуктов.

Диетические предписания

После трансплантации пациенту категорически запрещается употреблять алкогольные напитки, острые блюда, колбасы, консервацию и пряности. Также врач настоятельно рекомендует ограничить количество потребляемых белков и соли.

Стоит отметить, что соль значительно задерживает жидкость, что приводит к интенсивной работе бобовидных органов.

Что касается мяса, то здесь желательно отказаться от баранины, свинины и жирной рыбы. Лучше отдать предпочтение птице, морепродуктам, кролику и речной рыбе.

Пищу можно принимать часто, но понемногу. Так, дневной рацион питания может выглядеть примерно так:

Завтрак . Творог и овсяная каша. Чтобы придать каше вкуса, ее приправляют ложечкой меда. Все запивают зеленным чаем.
Обед . Неплохим решением станет крем-суп из тыквы, а также картофельное пюре, отваренная говядина и компот из сухофруктов.
Полдник . Оптимальным вариантом станет овощной салат из помидор, морковки, репы и свеклы. Запить все можно .
Ужин . Котлеты из филе курицы на пару. Макароны. Компот из сухофруктов.

Также на протяжении дня можно делать небольшие перекусы. Оптимальным вариантом станет диетическое печенье, отрубы, йогурт, кефир или фрукты.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Почки – парный орган нашего тела, выполняющий функцию выведения шлаков. Если функция почек нарушается, происходит отравление организма и человек погибает. Еще немногим более 15-20 лет назад пациенты с конечной стадией почечной недостаточности были обречены.

Почка – очень сложно функционирующая структура, и заменить его функции можно или очень сложной аппаратурой (которую невозможно просто положить в карман и носить с собой), или заменой на здоровый орган.

Сейчас такие больные живут многие годы благодаря развитой сети диализных центров, а также увеличению количества пересадок почки.

Гемодиализ (искусственная почка) – хорошее изобретение, позволяет продлить жизнь пациента с терминальной стадией ХПН. Но такой больной «привязан» к диализному центру. Он не может никуда отлучиться больше, чем на один день. Пропуск даже одной процедуры диализа может привести к смерти.

А пациентов с хронической почечной недостаточностью с каждым годом становится все больше.

Поэтому так актуален вопрос трансплантации почки.

История

Почка стала первым органом, который стали пробовать трансплантировать сначала в эксперименте, а затем и на практике. Первые эксперименты по приживлению чужой почки проводились на животных в начале XX века.

Впервые удалось успешно пересадить почку от человека человеку в 1954 году. Хирург из США Джозеф Мюррей пересадил неизлечимому пациенту почку его родного брата. Пациент прожил с пересаженной почкой девять лет. Этот период считается началом эры трансплантологии. К этому же времени накопились необходимые исследования по тканевой совместимости и необходимости подавления иммунного ответа пациентам с пересаженным органом. Без этого трансплантология была бы обречена.

Важные вехи в развитии трансплантологии :

Открытие новых цитостатических препаратов.
Широкое внедрение гемодиализа и перитонеального диализа.
Открытие новых консервирующих растворов.
Открытие роли HLA-DR совместимости.

Пересадка почки в современном мире

В настоящее время пересадка почки – довольно распространенная операция, она составляет половину объема всей трансплантологии. В мире ежегодно выполняется около 30 тыс. таких операций. Пятилетняя выживаемость составляет 80%.

Доказано, что пересадка почки не только значительно улучшает качество жизни пациента с ХПН, но и увеличивает ее продолжительность (по сравнению с хроническим гемодиализом).

Однако количество нуждающихся в пересадке почки в разы превышает количество проводимых операций. Конечно, это связано с нехваткой донорских органов.

Сама операция пересадки – это только один из этапов лечения. После нее начинается не менее сложный и ответственный этап – жизнь с пересаженной почкой, который требует постоянного пожизненного приема препаратов с целью предотвратить отторжение пересаженного органа.

Кому нужна пересадка почки

Показание для пересадки почки одно – конечная стадия почечной недостаточности, то есть та стадия, когда обе почки (или по какой-то причине единственная почка) не справляются с функцией очищения крови.

В организме нарастает количество азотистых шлаков, которые токсичны для всех органов. Это состояние без вмешательства неизбежно приводит к гибели. Никакими лекарствами затормозить прогрессирование почечной недостаточности нельзя.

Какие заболевания чаще всего приводят к почечной недостаточности ?
Хронический гломерулонефрит.

Хронический пиелонефрит.

Нефропатия при сахарном диабете.

Врожденная патология.

Поликистоз.

Мочекаменная болезнь.

Травмы.

Опухоли.

Трансплантация почки показана в первую очередь детям, так как проведение гемодиализа у них достаточно затруднительно.
Подготовительный этап

Если выставлен неутешительный диагноз и вынесено решение о необходимости пересадки, пациенту назначается целый комплекс обследований для того, чтобы только поставить его на очередь в лист ожидания.
Необходимо исключить в первую очередь абсолютные противопоказания к трансплантации почки:
Злокачественные новообразования.

Активный туберкулез.

Активный гепатит или СПИД.

Тяжелые заболевания сердца и сосудов.

Хронические заболевания легких с дыхательной недостаточностью.

Наркомания.

Психические заболевания.

Все заболевания с прогнозом жизни не более двух лет.

Для исключения этих заболеваний проводятся соответствующие обследования:
Анализы крови и мочи.

Биохимический развернутый анализ.

Кровь на маркеры инфекционных заболеваний.

Рентгенологическое обследование легких.

Исследование функции легких.

УЗИ органов брюшной полости.

Фиброгастроскопия.

Функциональное исследование сердца, при выявлении отклонений может быть назначена коронароангиография.

Проводится процедура типирования гистосовместимости по системе HLA.
Если предполагается пересадка органа от умершего донора, пациент заносится в лист ожидания и ждет своей очереди до появления подходящего именно ему по результатам типирования донорского органа. Почка должна также подходить по возрасту и по размерам. Ожидание довольно длительное, в среднем нуждающиеся пациенты ждут почку 1,5-2 года. Пересадка почки ребенку при наличии подходящего органа осуществляется в первую очередь.

Что нужно сделать за то время, пока ожидается операция:
Больному должен быть налажен адекватный гемодиализ.

Необходимо обследование на скрытые инфекции (бакпосев кала, мочи, мокроты) и их лечение.

Санация полости рта.

Осмотр отоларинголога.

Осмотр гинеколога.

Сделать все необходимые прививки от инфекционных заболеваний.

Максимальная коррекция лечения хронических заболеваний, подбор инсулинотерапии для обеспечения адекватной компенсации сахарного диабета.

При необходимости возможно хирургическое лечение ИБС (операции реваскуляризации миокарда).

Если воспалительный бактериальный процесс в больных почках никак не поддается консервативному лечению, возможно проведение двусторонней нефрэктомии.

Необходимо подать документы на получение квоты для проведения бесплатной операции в региональный Минздрав.

Вызов на пересадку почки из центра трансплантологии может поступить в любое время (для этого в центре оставляется как можно больше контактных номеров телефонов). Поэтому к вызову на операцию нужно всегда быть готовым, и при получении звонка постараться как можно быстрее прибыть в центр вместе с сопровождающим. После получения сообщения о предстоящей операции необходимо воздерживаться от пищи и еды.
Пересадка почки от живого донора

Ожидание подходящего донора – процесс длительный. Почка забирается главным образом у лиц, погибших в катастрофах, у которых зафиксирована смерть мозга.
В настоящее время все большее распространение во всем мире получает пересадка почки от живого донора. Эта пересадка имеет ряд доказанных преимуществ:
Пересадка от живого донора (даже неродственная) дает больший процент приживаемости и более длительную продолжительность жизни.

Исключается длительное ожидание.

Плановый характер вмешательства.

Возможность более тщательного предварительного обследования донора.

Снижается период холодовой ишемии.

Возможность пересадки почки до начала гемодиализа, что также дает меньшее количество осложнений.

В России разрешена пересадка почки только от близкого родственника. Донором может стать лицо, находящееся в генетической связи с пациентом, в возрасте от 18 до 65 лет, давшее добровольное согласие на изъятие почки.

Донор проходит тщательное обследование. Он не должен иметь каких-либо серьезных соматических и психических заболеваний, артериальной гипертензии. Особое внимание уделяется исследованию состояния почек, для исключения скрыто протекающей патологии. Так как остаток жизни донору придется прожить с одной почкой, врачи должны быть уверены в ее нормальном функционировании.
Описание самой операции

Существует две методики этой операции:
Ортотопическая.

Гетеротопическая.

Ортотопическая трансплантация – это пересадка почки на место, в котором она обычно находится. То есть больная почка удаляется, а на ее место помещается донорская, почечные сосуды сшиваются с почечными сосудами реципиента. Ортотопическая трансплантация применяется редко, так как имеет много отрицательных моментов.

Гетеротопическая пересадка – это подшивание почки в нетипичное для нее место в подвздошной области малого таза. При этом сосуды донорской почки сшиваются с подвздошными сосудами пациента: почечная артерия – с подвздошной артерией, почечная вена – с подвздошной веной. Только после восстановления кровотока в почке, создают путь для оттока мочи. Мочеточник вшивается в мочевой пузырь.
Такая операция технически более легкая, доступ к сосудам подвздошной области проще, они крупнее почечных.
Операция проводится под общей анестезией, длительность операции – 3-4 часа. При пересадке трупного органа время – решающий фактор, поэтому предоперационная подготовка проводится в экстренном порядке.
При пересадке от живого донора операции нефрэктомии и трансплантации проводятся почти одновременно, планируются заранее, что позволяет более тщательнее подготовиться и донору и реципиенту.
После завершения всех этапов в операционном поле оставляются дренажные трубки и рана ушивается.
Ранний послеоперационный период

После операции больной несколько дней будет находиться в отделении реанимации под тщательным мониторинговым контролем.
В полном объеме функционировать пересаженная почка начинает на 5-7 день, до этого времени проводятся сеансы гемодиализа.
Питание первые дни осуществляется парентерально, то есть путем вливания внутривенно различных питательных растворов. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, а также с первых дней назначаются препараты, подавляющие иммунный ответ организма (базовый иммунодепрессант – Циклоспорин А).
Вставать и ходить врачи разрешают на 2-3 сутки.
Выписка из стационара при благополучном исходе возможна через 3-4 недели. Все это время медики следят за функционированием пересаженной почки: ежедневные анализы крови и мочи, уровня креатинина, мочевины, электролитов. Назначается радиоизотопное обследование, а также доплерография сосудов для оценки кровотока. Иногда необходима процедура биопсии почки.
Возможные ранние послеоперационные осложнения:
Несостоятельность сосудистых анастомозов с развитием кровотечения или формированием забрюшинных гематом.

Инфекционные осложнения в виде нагноения операционной раны или генерализацией скрытой инфекции на фоне иммуносупрессивной терапии.

Реакция острейшего отторжения.

Тромбоз или тромбофлебит подвздошных сосудов или глубоких вен голени.

Жизнь с пересаженной почкой

Если операция прошла благополучно, почка стала функционировать и минула угроза послеоперационных осложнений, пациента выписывают домой.
Качество жизни таких пациентов улучшается, многие возвращаются на работу, женщины способны рожать детей. Пациенты с пересаженной почкой живут по 15-20 лет, далее возможно встанет вопрос о новой пересадке.
Основная проблема в трансплантологии – это риск отторжения трансплантата, которое может наступить в любое время после операции. Донорская почка, даже взятая от близкого родственника, воспринимается организмом как чужеродное тело. Наша иммунная система, призванная избавляться от чужеродных тел, вырабатывает антитела к чужим белкам. В результате взаимодействия антител с антигенами происходит некроз органа.
Основные признаки отторжения донорской почки:
Повышение температуры.

Боли в области пересаженной почки

Уменьшение диуреза или полное прекращение мочеотделения.

Изменения в анализах, характерные для острой почечной недостаточности.

Для подавления иммунного ответа после операции трансплантации любого органа (не только почки) назначаются специальные препараты – иммунодепрессанты.

Основные иммунодепрессанты, применяемые на сегодняшний день:
Кортикостероиды.

Циклоспорин (сандимун).

Такролимус.

Сиролимус.

Эверолимус.

Симулект.

Зенопакс.

Атгам.

Обычно назначается комбинация нескольких иммунодепрессантов, действующих на различные звенья иммунного ответа. Выделяют два режима иммуносупрессии:
Индукционная (в течение 8-12 недель после пересадки), предполагающая максимальные дозы препаратов.

Поддерживающая (всю оставшуюся жизнь).

Иммуносупрессивная терапия имеет свои побочные эффекты, о которых пациент предупреждается заранее: возможно развитие лекарственного гепатита, лейкопении, сахарного диабета, ожирения, остеопороза, пептичеких язв, артериальной гипертензии. Повышается также восприимчивость к инфекциям.
От каких факторов зависит приживаемость трансплантата и продолжительность жизни

Иммунологическая совместимость донора и реципиента. Чем больше позиций совпадает в тканевом типировании, тем меньше вероятность отторжения. Наиболее благоприятными донорами являются однояйцевые близнецы, далее следуют родные братья, сестры, далее-родители, затем-более дальние родственники, затем – живой неродственный донор. И на последнем месте – трупный орган.

«Эффект центра». Означает совокупность опыта и существующих в каждом конкретном центре условий. Разница в результатах приживаемости органов в разных центрах достигает 20%.

Длительность холодовой ишемии донорского органа. Появились данные, что этот фактор более важен, чем гистосовместимость.

Возраст (риск повышается).

Качество подготовки и реабилитации к моменту операции.

Сопутствующие экстраренальные заболевания.

По отзывам пациентов, перенесших трансплантацию почки: несмотря на все тяготы подготовки, ожидания, тяжесть самой операции и последующее за ней постоянное лечение тяжелыми препаратами, все эти мучения окупаются чувством свободы. Человек ощущает себя полноценным, не привязанным к аппарату гемодиализа.
Где делают пересадку почки и сколько это стоит

Операция трансплантации почки относится к высокотехнологичной медпомощи, на каждый регион выделяются квоты из федерального бюджета для проведения ее бесплатно нуждающимся пациентам.
Однако квот на всех нуждающихся не хватает. Многие решаются на платную операцию. Средняя стоимость трансплантации почки составляет 20000 долларов. Необходимо отметить, что торговля органами в нашей стране запрещена. Это цена самой операции, вне зависимости от того, какой орган будет пересажен – от родственника или от трупа.
Мест, где пересаживают почку, в России больше, чем центров по пересадке других органов.
В Москве пересадкой почки занимаются:
НИИ трансплантологии и ИО Росмедтехнологии.

РНЦ хирургии РАМН.

Научный центр ССХ им. Бакулева РАМН.

Национальный медико-хирургический центр им. Пирогова.

Российская детская клиническая больница Росздрава.

Онкологический НЦ РАМН.

Главный военно-клинический госпиталь им. Бурденко.

Российская ВМА им. Кирова.

Есть несколько федеральных центров по пересадке почки в Санкт-Петербурге:
ГМУ им. Академика Павлова.

ФГУ « Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт».

Также существуют отделения по пересадке почки почти во всех крупных городах: Новосибирск, Нижний Новгород, Самара, Красноярск, Хабаровск, Екатеринбург, Иркутск и другие. Адрес ближайшего центра по пересадке почки можно получить в региональном Минздраве, там же можно попытаться получить квоту на проведение бесплатной трансплантации.
Видео: трансплантация почки – медицинская анимация

Видео: родственная пересадка почек