Дифлюкан инструкция по применению свечи. Дифлюкан: инструкция по применению капсул, раствора и порошка

Практически каждая женщина знакома с таким заболеванием, как молочница. Неприятные симптомы в виде жжения, зуда и появления белых творожистых выделений из половых путей мешают вести активный образ жизни, лишают удовольствия при половых контактах.

Молочница может передаться и половому партнеру, вызвав кандидозный баланит или баланопостит у мужчины.

При первых симптомах молочницы, ее необходимо лечить. Фармакологическая промышленность на сегодняшний день предлагает большое количество противогрибковых препаратов, имеющих различные формы выпуска. Ценники на препараты этой группы очень разнятся. Начинаются они с совсем невысоких (от пары десятков рублей) и заканчиваются трехзначными цифрами.

Хорошо зарекомендовал себя препарат Дифлюкан от молочницы у женщин и мужчин. Это современное антимикозное средство, имеющее широкий спектр действия. Нашел применение в медицине как эффективное и недорогое средство от молочницы.

Фармакологические свойства

Дифлюкан относится к противогрибковым препаратам. В своем составе имеет действующее вещество флюконазол, которое активно в отношении грибков рода Candida и Cryptococcus. Он способен нарушать обменные процессы в клетке грибка, вызывая ее гибель.

Не влияет на гормональные процессы в организме, однако, способен вызывать ряд нежелательных эффектов. Поэтому перед использованием Дифлюкана нужно внимательно прочесть инструкцию по применению.

Препарат в короткие сроки проникает в ткани, пораженные грибком, быстро оказывает лечебный эффект и также быстро выводится из организма.

Данное лекарственное средство широко применяется во многих странах в разных областях медицины: гинекологии, терапии, хирургии, дерматологии. Как известно, при снижении иммунитета в нашем организме активируется условно-патогенная микрофлора. Грибки не исключение.

Такие серьезные заболевания, как злокачественные опухоли, иммунодефициты различного происхождения, подавление иммунного ответа при трансплантации органов - все это делает иммунную систему слабой, неспособной выполнять свои прежние функции.

Размножение грибков может отмечаться на слизистых оболочках ротовой полости, половых органах, на коже, ногтях, а также во внутренних органах. В таких случаях применение противогрибковых средств является обязательным.

Дифлюкан способен лечить все вышеперечисленные состояния, но чаще он применяется при банальной молочнице у женщин.

Инструкция по применению и способ использования

Дифлюкан имеет несколько форм выпуска. Доктор выписывает ту или иную форму в зависимости от области поражения и степени тяжести грибковой инфекции.

капсулы,
порошок,
раствор для инъекций.

При молочнице у женщин, а также при кандидозном баланите у мужчин Дифлюкан назначают в капсулах в дозировке 150 мг. Достаточно приема одной капсулы. Эффект наступает уже в первые сутки после приема.

Если симптомы молочницы беспокоили женщину очень часто, то врач может порекомендовать профилактическое лечение. Для этого капсулу Дифлюкана, 150 мг необходимо принимать раз в месяц на протяжении нескольких месяцев.

Противопоказания Дифлюкана

Дифлюкан противопоказан беременным и кормящим.
Капсулы нельзя применять у детей до 3 лет.
Не назначается лицам с непереносимостью лактозы, фруктозы.
При появлении аллергических реакций прием следует прекратить.
Заболевания сердца, печени, почек являются относительными противопоказаниями. В таких случаях необходима консультация специалиста.

Беременность и грудное вскармливание

Женщинам, вынашивающим малыша, прием данного препарата противопоказан. Большие дозы флюконазола могут вызывать пороки развития скелета и сердца плода. Молочницу в период вынашивания ребенка лечат щадящими методами, которые будут безопасны для ребенка.

В этот период доктор выписывает препараты местного действия. Это могут быть свечи или мази. Они не попадают непосредственно в кровоток, действуя на слизистой, вред для плода сводится к минимуму.

Дифлюкан же у беременных применяется редко и только в тех ситуациях, когда женщина имеет генерализованную грибковую инфекцию, и назначение этого препарата необходимо по жизненным показаниям.

Кормление грудью и прием Дифлюкана – явления несовместимые.

Во время исследований было выявлено, что концентрация препарата в грудном молоке почти такая же, как и в крови. На период лечения следует временно прекратить кормить ребенка грудным молоком.

Передозировка

Случаи передозировки Дифлюканом хоть и редкие, но все же случались. У пациента отмечались галлюцинации и нарушение поведение.

При передозировке производят промывание желудка и форсирование диуреза, чтобы быстрее вывести препарат из организма.

Особые указания

Дифлюкан имеет дешевые аналоги: Флюконазол, Флюкостат, Микомакс, Микосист. В этих препаратах действующим веществом выступает тот же флюконазол. Формы выпуска у этих средств тоже разные: капсулы, таблетки, растворы.

Препараты, содержащие флюконазол, оказывают токсическое действие на печень. Пациентам с заболеваниями этого органа следует принимать противогрибковые средства под наблюдением врача, держа под контролем анализы. Этот побочный эффект обратим. После курса лечения печень способна восстановиться за короткое время.

На способность управлять механизмами Дифлюкан не влияет. Его можно назначать автолюбителям.

Перед применением обязательно изучить срок годности препарата, если у капсул он составляет до пяти лет, то растворы и суспензии имеют более короткий срок и требуют соблюдения температурного режима при хранении.

Как и любое лекарственное средство, Дифлюкан может вызвать аллергию.

Применение противогрибковых препаратов не всегда совместимо с другими лекарственными средствами. Если пациент получает какие-либо лекарственные препараты в связи с другими заболеваниями, необходимо об этом сообщить врачу.

В лечении кандидоза или инфекций, вызванных другими грибками, часто используют противогрибковые средства на основе флуконазола. Одним из них является французское лекарство Дифлюкан, которое производит компания "Пфайзер". Одна из его лекарственных форм – сладкая суспензия - особенно востребована в лечении детей. Можно ли давать этот препарат в раннем возрасте и как правильно его дозировать?

Форма выпуска

Суспензия "Дифлюкан" выпускается в пластиковых флаконах, внутри которых находится белый порошок. После добавления воды он становится белым густоватым сиропом с апельсиновым запахом. Одна бутылочка помещена в коробку вместе с мерной ложкой, позволяющей отмерить 5 мл медикамента, а также дать ребенку 2,5 или 1,25 мл (для этого внутри ложки предусмотрены дополнительные деления).

Помимо суспензии, Дифлюкан еще выпускают в капсулах , представленных тремя разными дозировками, а также в инъекционной форме – в виде раствора, который вводят в вену.

Состав

Основным действующим компонентом Дифлюкана является флуконазол. Такого активного ингредиента в 5 мл суспензии может быть 50 мг или 200 мг, соответственно, один миллилитр лекарства может содержать флуконазол в дозе 10 мг или 40 мг.

Дополнительно препарат включает ксантановую камедь, дигидрат цитрата натрия, бензоат натрия и диоксид титана. Есть в составе лекарства и диоксид кремния, и лимонная кислота (оба соединения безводные). Сладкий вкус жидкости обусловлен сахарозой, а приятный аромат – апельсиновым ароматизатором, изготовленным из воды, мальтодекстрина и эфирного масла апельсина.

Принцип действия

Дифлюкан является препаратом группы противогрибковых лекарств, поскольку флуконазол в его составе способен угнетать синтез стеролов в грибковых клетках. Медикамент влияет на кандиды, криптококки, грибки Microsporum, Trichophyton и другие.

Принятая внутрь суспензия быстро всасывается, а ее биодоступность оценивают в 90% и выше. При этом пища никак не влияет на усвоение и действие медикамента. Спустя 30-90 минут в плазме крови концентрация активного вещества Дифлюкана становится максимальной, а полувыведение препарата происходит примерно через 30 часов после приема. Большая часть медикамента (больше 80%) выделяется с мочой.

Показания

Чаще всего Дифлюкан в суспензии назначается детям при кандидозе слизистых оболочек, например, от стоматита. Кроме того, препарат может использоваться при поражении кандидами дыхательных путей, пищевода, слизистой глаз, мочевыводящих путей, глотки, внутренней оболочки сердца, брюшины и других органов.

Средство эффективно при диссеминированной форме кандидоза и кандидемии, а также при генитальных формах кандидоза (вагинальной инфекции у девочек и баланита у мальчиков). Используют Дифлюкан и с профилактической целью, чтобы предотвратить рецидивы кандидоза или не допустить развития грибковой инфекции при сниженном иммунитете, например, при лучевой терапии или после пересадки органов.

Более редкой причиной назначить Дифлюкан ребенку бывает заражение криптококками, включая поражения такими грибками легких, кожи и мозговой оболочки. Также медикамент может использоваться при микозах кожи, например, при отрубевидном лишае, микозах стоп или онихомикозах. Назначают такое лекарство и при системных микозах, вызванных кокцидиоидесами, гистоплазмами, паракокцидиоидесами или споротрихумами.

С какого возраста разрешено принимать?

Возрастных ограничений для применения Дифлюкана в детском возрасте нет, однако, давать это лекарство новорожденным и грудничкам можно только под контролем педиатра. Давать такой медикамент без консультации с врачом маленьким детям недопустимо.

Противопоказания

Лечение Дифлюканом не назначают при повышенной чувствительности маленького пациента к любому из компонентов в составе такой суспензии. Особого внимания со стороны врача требует применение этого лекарства у детей с нарушенной работой печени, аллергической сыпью и риском развития аритмии (при органических патологиях сердца и нарушениях баланса электролитов).

Побочные действия

Использование Дифлюкана может привести к появлению отрицательных реакций пищеварительного тракта, среди которых наиболее часты боли в животе, метеоризм и диарея. Также медикамент может провоцировать тошноту и другие симптомы диспепсии.
Лекарство иногда воздействует на нервную систему пациента, вызывая головные боли, изменения вкуса, головокружения и даже судороги.
Дифлюкан может оказывать токсическое действие на печень, нарушая ее функцию и провоцируя желтуху или гепатит.
Прием лекарства может вызвать кожную сыпь и другие аллергические реакции, включая анафилактические.
У некоторых детей, возможно, отрицательное воздействие препарата на кроветворение. В таких случаях анализ крови показывает лейкопению (число белых клеток снижается преимущественно за счет нейтрофилов) и тромбоцитопению.
Негативное влияние флуконазола на сердце может проявляться аритмией и изменениями на ЭКГ.

Инструкция по применению и дозировка

Вскрыв флакон с порошком, внутрь добавляют чистую воду (ее рекомендуют прокипятить, а затем остудить) в объеме 24 миллилитра . Далее бутылочку закрывают и энергично встряхивают, чтобы добиться хорошего смешения препарата с водой и однородности лекарства. Перед каждым приемом медикамента суспензию тоже следует тщательно взбалтывать.

Суспензию дают ребенку 1 раз в день . Дозировку препарата определяют на основе тяжести инфекции и ее характера. Обычно при поражении кандидами слизистых оболочек лекарство назначают в дозе 3 мг активного соединения на 1 килограмм массы тела малыша в сутки.

К примеру, если ребенок в 2 года весит 13,5 кг, то в сутки ему следует давать 40 мг флуконазола, что соответствует 4 мл суспензии с содержанием этого вещества в дозе 50мг/5мл или 1 мл лекарства с более высокой дозой (200мг/5мл). Чтобы лечебный эффект развился быстрее, в первые сутки детям нередко назначается двойная доза, которую называют ударной.

Если у маленького пациента выявлен генерализованный кандидоз или же ребенок заразился криптококковой инфекцией, то суточное количество флуконазола в миллиграммах на каждый килограмм веса будет составлять от 6 до 12 . Более точно дозу определяет врач, учитывая тяжесть болезни.

С профилактической целью при сниженном иммунитете и высоком риске грибковой инфекции суточная доза Дифлюкана для ребенка составляет от 3 до 12 мг на 1 килограмм веса. Индивидуального расчета дозировки требуют дети с больными почками и малыши первого месяца жизни, поскольку выведение флуконазола у новорожденных более медленное.

Препарат не следует сочетать с такими лекарствами, как терфенадин, цизаприд или такролимус, поскольку при таких комбинациях риск побочного действия на сердце или работу почек повышается.

При назначении Дифлюкана отмечают усиление лечебного эффекта от бензодиазепиновых препаратов.

Лекарство можно совмещать с азитромицином, гидрохлортиазидом, циметидином, антацидными средствами.

Если давать Дифлюкан вместе с антикоагулянтами, это увеличит риск кровотечений.

Рифампицин влияет на концентрацию флуконазола в крови и его выведение, поэтому при лечении этим антибиотиком рекомендованы повышенные дозы Дифлюкана.

Условия продажи

Чтобы приобрести Дифлюкан в аптеке, сначала необходимо обратиться к врачу для получения рецепта на такой медикамент. В среднем один флакон суспензии с концентрацией флуконазола в 5 мл жидкого препарата в дозе 50 мг стоит 500-550 рублей.

Условия хранения и срок годности

И запечатанный порошок, и уже приготовленную суспензию можно держать дома при комнатной температуре. Производитель предупреждает, что лекарство не следует замораживать или нагревать до температуры +30 градусов и выше. Для хранения медикамента следует выбрать скрытое от маленького ребенка место.

Невскрытую бутылочку допустимо хранить в течение всего срока годности, который составляет 3 года. После смешивания с водой препарат должен храниться не дольше двух недель.

В этой медицинской статье можно ознакомиться с лекарственным препаратом Дифлюкан. Инструкция по применению пояснит, в каких случаях можно принимать уколы или таблетки, от чего помогает лекарство, какие существуют показания к применению, противопоказания и побочные эффекты. В аннотации представлены формы выпуска препарата и его состав.

В статье врачи и потребители могут оставлять только реальные отзывы про Дифлюкан, из которых можно узнать помогло ли лекарство в терапии кандидоза (молочницы) и других микозов у женщин и мужчин, детей, для чего его назначают еще. В инструкции перечислены аналоги Дифлюкана, цены препарата в аптеках, а также его использование при беременности.

Лекарственным средством, эффективным против большинства известных видов плесневых и дрожжеподобных грибов, дерматофитов является Дифлюкан. Инструкция по применению предписывает принимать капсулы 50 мг, 100 мг, 150 мг, порошок для приготовления суспензии, ампулы для лечения молочницы и грибковых патологий.

Форма выпуска и состав

Дифлюкан выпускается в нескольких лекарственных формах: капсулы, раствор для инъекционного введения, порошок для приготовления суспензии.

Порошок для приготовления суспензии выпускается во флаконах объемом 5 мл в картонной пачке с прилагающейся инструкцией и мерной ложкой в комплекте. 1 мл готовой суспензии содержит в себе 10 мг флуконазола. Порошок представляет собой вещество белого цвета, не имеющее запаха и посторонних примесей.
Раствор Дифлюкан выпускается во флаконах из прозрачного стекла объемом 50, 100 и 200 мл. В 1 мл раствора содержится 2 мг активного действующего вещества , а также вспомогательные компоненты – натрия хлорид и вода для инъекций.
Капсулы содержат в себе 50 мг или 150 мг активного действующего вещества – флуконазола, имеют маркировку на оболочке и выпускаются в ячейковых упаковках по 7 штук в картонной пачке с подробной инструкцией.

Лекарственной формы Дифлюкана в виде свечей или таблеток не существует.

Фармакологическое действие

Дифлюкан характеризуется быстрым всасыванием, поэтому его максимальная концентрация в плазме крови наблюдается уже спустя 30-90 минут после использования. Что касается периода полувыведения препарата, то он составляет от 26 до 30 часов, поэтому принимать его следует 1 раз в сутки.

Дифлюкан имеет достаточно хорошую проницаемость в жидкости и ткани организма, благодаря чему его концентрация в слюне, бронхиальном секрете, а также в спинномозговой жидкости совпадает с концентрацией в крове. А более высоким количеством флуконазола характеризуется роговой слой кожи. Действующее вещество выводится почками почти в неизменном виде.

Показания к применению

От чего помогает Дифлюкан? Капсулы назначают для лечения следующих заболеваний у взрослых пациентов:

острый или рецидивирующий вагинальный кандидоз, при невозможности применения местной терапии;
онихомикоз (дерматофития ногтей), при неприемлемости терапии другими препаратами;
слизистый кандидоз, включая кандидоз пищевода, кандидурию, орофарингеальный кандидоз, хронический кожно-слизистый кандидоз;
хронический атрофический кандидоз полости рта, связанный с ношением зубных протезов, при недостаточности соблюдения гигиены полости рта или местной терапии;
кандидозный баланит, при невозможности применения местной терапии;
криптококковый менингит;
инвазивный кандидоз;
дерматомикозы, включая дерматофитию стоп и (или) туловища, паховую дерматофитию, кожный кандидоз, разноцветный лишай, при необходимости системной терапии;
кокцидиоидомикоз.

Капсулы Дифлюкан показаны для профилактики следующих заболеваний у взрослых пациентов:

продолжительная нейтропения при гемобластозах вследствие химиотерапии или трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, для профилактики кандидозных инфекций;
криптококковый менингит, профилактика рецидивов у пациентов с высоким риском повторного заболевания;
вагинальный кандидоз у пациенток с 4 или более эпизодами в год, для уменьшения частоты рецидивов;
орофарингеальный кандидоз и кандидоз пищевода у пациентов с ВИЧ-инфекцией при высоких рисках рецидива.

Детям капсулы Дифлюкан назначают для лечения слизистого кандидоза (орофарингеального и органов пищеварения), криптококкового менингита, инвазивного кандидоза и для профилактики кандидозных инфекций при ослабленном иммунитете. При высоком риске рецидива криптококкового менингита у детей флуконазол рекомендуется применять для поддерживающей терапии с целью предотвращения повторного заболевания.

Порошок для приготовления суспензии, раствор для в/в введения назначают:

глубокие эндемические микозы (кокцидиоидомикоз, паракокцидиоидомикоз, гистоплазмоз и споротрихоз) у пациентов с нормальным иммунитетом;
криптококкоз, в том числе криптококковый менингит, инфекционные поражения легких, кожи и других органов у больных с нормальным иммунитетом, реципиентов пересаженных органов, у больных с различными формами иммунодефицита и СПИД; поддерживающая терапия у больных СПИД с целью недопущения рецидивов криптококкоза;
отрубевидный лишай, микоз (стоп, паховой области, кожи тела), онихомикоз и кожные кандидозные инфекции;
кандидоз слизистых оболочек организма, включая полость рта, глотку, пищевод, неинвазивные бронхолегочные инфекции, кандидурию, хронический кожно-слизистый и атрофический кандидоз полости рта, вызванный ношением зубных протезов, у пациентов с нормальной и нарушенной иммунной функцией; у больных СПИД – профилактика орофарингеального кандидоза;
кандидозный баланит, генитальный кандидоз, вагинальный кандидоз – лечение острой или рецидивирующей формы и профилактика снижения частоты рецидивов (3 и более случая в год);
генерализованный кандидоз, включая диссеминированный кандидоз, кандидемию, инвазивные кандидозные инфекции глаз, брюшины, эндокарда, мочевых и дыхательных путей, в том числе у онкобольных, находящихся на интенсивной терапии иммуносупрессивными и цитотоксическими препаратами, и у пациентов с другими патологиями, предрасполагающими к возникновению кандидоза.

Кроме этого, прием суспензии и в/в введение раствор Дифлюкан показано больным со злокачественными опухолями для профилактики грибковой инфекции на фоне лучевой и цитотоксической терапии.

Инструкция по применению

Дифлюкан можно начинать принимать до получения результатов лабораторных бактериологических исследований, в т. ч. бакпосева. Но сразу после их получения требуется скорректировать противогрибковую терапию соответствующим образом.

Дифлюкан принимают внутрь или вводят парентерально (в/в), выбор лекарственной формы препарата и способа применения зависит от клинического состояния пациента. При переводе больного с в/в введения флуконазола на пероральный прием или наоборот не требует коррекции суточной дозы.

Способ применения Дифлюкана в зависимости от формы выпуска:

капсулы: принимают внутрь целиком, не разжевывая, прием пищи на абсорбцию флуконазола клинически значимого влияния не оказывает;
порошок для приготовления суспензии: к содержимому флакона с порошком добавляют 24 мл воды и тщательно взбалтывают при разведении и перед каждым применением; суспензию принимают внутрь, независимо от приема пищи;
раствор: вводят путем в/в инфузии со скоростью ≤ 10 мл/мин.

Раствор для внутривенного введения Дифлюкан содержит 0,9% раствор NaCl, в 1 флаконе 100 мл (200 мг) – 15 ммоль ионов натрия и хлора. Пациентам, ограничивающим потребление натрия или жидкости, необходимо учитывать скорость инфузии.

Суточную дозу Дифлюкана врач назначает на основании оценки характера и тяжести грибкового заболевания. При инфицировании, требующем повторного курса, терапию продолжают до исчезновения клинических/лабораторных симптомов активной грибковой инфекции.

Пациентам со СПИДом, криптококковым менингитом, рецидивирующим орофарингеальным кандидозом, как правило, необходимо поддерживающее лечение с целью профилактики возобновления болезни после кажущегося полного выздоровления.

Суточная доза флуконазола зависит от характера и тяжести грибковой инфекции.

Лечение кандизоза и криптококкового менингита

При вагинальном кандидозе в большинстве случаев эффективен однократный прием препарата. При инфекциях, требующих повторного приема противогрибкового препарата, лечение следует продолжать до исчезновения клинических или лабораторных признаков грибковой инфекции. Больным СПИД и криптококковым менингитом или рецидивирующим орофарингеальным кандидозом для профилактики рецидива инфекции обычно необходима поддерживающая терапия.

Взрослым при криптококковом менингите и криптококковых инфекциях другой локализации в первый день назначают в среднем 400 мг, а затем продолжают лечение в дозе 200-400 мг 1 раз в сутки. Длительность лечения криптококковых инфекций зависит от наличия клинического и микологического эффекта; при криптококковом менингите лечение обычно продолжают по крайней мере 6-8 недель.

Для профилактики рецидива криптококкового менингита у больных СПИД после завершения полного курса первичного лечения терапию флуконазолом в дозе 200 мг в сутки можно продолжать в течение очень длительного срока.

При кандидемии, диссеминированном кандидозе и других инвазивных кандидозных инфекциях доза составляет в среднем 400 мг в первые сутки, а затем по 200 мг в сутки. В зависимости от выраженности клинического эффекта доза может быть увеличена до 400 мг в сутки. Длительность терапии зависит от клинической эффективности.

При орофарингеальном кандидозе препарат назначают в среднем по 50-100 мг 1 раз в сутки на 7-14 дней. При необходимости, у больных с выраженным снижением иммунитета, лечение можно продолжать в течение более длительного времени. При атрофическом кандидозе полости рта, связанном с ношением зубных протезов, препарат назначают в средней дозе 50 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней в сочетании с местными антисептическими средствами для обработки протеза.

При других кандидозных инфекциях слизистых оболочек (за исключением генитального кандидоза), например эзофагите, неинвазивных бронхолегочных инфекциях, кандидурии, кандидозе кожи и слизистых оболочек, эффективная доза составляет в среднем 50-100 мг в сутки при длительности лечения 14-30 дней.

Для профилактики рецидивов орофарингеального кандидоза у больных СПИД после завершения полного курса первичной терапии флуконазол может быть назначен по 150 мг 1 раз/нед.

При вагинальном кандидозе флуконазол принимают однократно внутрь в дозе 150 мг.

Для снижения частоты рецидивов вагинального кандидоза препарат можно применить в дозе 150 мг 1 раз/мес. Длительность терапии определяют индивидуально; она варьирует от 4 до 12 мес. Некоторым больным может потребоваться более частое применение. Применение препарата в однократной дозе у детей в возрасте до 18 лет и пациентов старше 60 лет без назначения врача не рекомендуется.

При баланите, вызванном Candida, флуконазол назначают однократно в дозе 150 мг внутрь.

Для профилактики кандидоза рекомендуемая доза флуконазола составляет 50-400 мг 1 раз в сутки в зависимости от степени риска развития грибковой инфекции. При наличии высокого риска генерализованной инфекции, например у больных с выраженной или длительно сохраняющейся нейтропенией, рекомендуемая доза составляет 400 мг 1 раз в сутки. Флуконазол назначают за несколько дней до ожидаемого появления нейтропении и после увеличения числа нейтрофилов более 1000/мкл лечение продолжают еще в течение 7 дней

Лечение кожных инфекций

При инфекциях кожи, включая микозы стоп, гладкой кожи, паховой области и кандидозных инфекциях, рекомендуемая доза составляет 150 мг 1 раз/нед. или 50 мг 1 раз в сутки. Длительность терапии в обычных случаях составляет 2-4 недели, однако при микозах стоп может потребоваться более длительная терапия (до 6 нед.).

При отрубевидном лишае рекомендуемая доза составляет 300 мг 1 раз/нед. в течение 2 недель; некоторым больным требуется третья доза 300 мг/нед., в то время как для некоторых больных оказывается достаточным однократный прием препарата в дозе 300-400 мг. Альтернативной схемой лечения является применение препарата по 50 мг 1 раз в сутки в течение 2-4 недель.

Лечение грибка

При онихомикозе рекомендуемая доза составляет 150 мг 1 раз/нед. Лечение следует продолжать до замещения инфицированного ногтя (вырастания неинфицированного ногтя). Для повторного роста ногтей на пальцах рук и стоп обычно требуется 3-6 мес и 6-12 мес соответственно. Однако скорость роста может варьировать в широких пределах у разных людей, а также в зависимости от возраста. После успешного лечения длительно сохранявшихся хронических инфекций иногда наблюдается изменение формы ногтей.

При глубоких эндемических микозах может потребоваться применение препарата в дозе 200-400 мг в сутки в течение до 2 лет. Длительность терапии определяют индивидуально; она составляет при кокцидиоидомикозе — 11-24 мес, при паракокцидиоидомикозе — 2-17 мес, при споротрихозе — 1-16 мес и при гистоплазмозе — 3-17 мес.

Схема лечения детей

У детей, как и при сходных инфекциях у взрослых, длительность лечения зависит от клинического и микологического эффекта. Суточная доза для детей не должна превышать таковую для взрослых. Флуконазол применяют ежедневно 1 раз в сутки.

Для лечения генерализованного кандидоза и криптококковой инфекции рекомендуемая доза составляет 6-12 мг/кг в сутки в зависимости от тяжести заболевания.

Для профилактики грибковых инфекций у больных со сниженным иммунитетом, у которых риск развития инфекции связан с нейтропенией, развивающейся в результате цитотоксической химиотерапии или лучевой терапии, препарат назначают по 3-12 мг/кг в сутки в зависимости от выраженности и длительности сохранения индуцированной нейтропении.

При применении препарата у детей в возрасте 4 недель и менее следует иметь в виду, что у новорожденных флуконазол выводится медленно. В первые 2 недели жизни препарат назначают в той же дозе (в мг/кг), что и детям более старшего возраста, но с интервалом 72 ч. Детям в возрасте 3 и 4 недель жизни ту же дозу вводят с интервалом 48 ч.

У пожилых пациентов при отсутствии признаков почечной недостаточности препарат назначают в средней дозе.

Противопоказания

Дифлюкан не назначают при одновременном применении терфенадина, цизаприда. Не проводились испытания и отсутствуют данные о безопасности применения флуконазола при беременности и в период лактации, и, хотя данное противопоказание следует считать относительным, назначать Дифлюкан беременным следует осторожно.

Непереносимость флуконазола также является одним из противопоказаний для назначения препарата.

Побочные явления

В период лечения препаратом Дифлюкан у пациентов возможно развитие следующих побочных эффектов:

Сыпь на коже, покраснение, зуд кожи.
Анафилаксия или развитие ангионевротического отека.
Нарушение функции печени, увеличение активности печеночных трансминаз.
Слабость, повышенная утомляемость, мышечные боли.
Головокружения, парестезии, головные боли, нарушение сна, раздражительность, тремор конечностей.
Боли в эпигастральной зоне, нарушения стула, тошнота и рвота, сухость слизистой оболочки ротовой полости, повышенная жажда.

Как правило, препарат Дифлюкан хорошо переносится пациентами, и побочные эффекты развиваются только в самых редких случаях.

Детям

Длительность лечения детей зависит от клинического и микологического эффекта. Препарат Дифлюкан применяют ежедневно, 1 раз в сутки. При кандидозе слизистых оболочек показано 3 мг на 1 кг в сутки.

В первый день может быть назначена ударная доза 6 мг на 1 кг массы тела. При генерализованном кандидозе и криптококковой инфекции показано 6-12 мг на 1 кг в сутки. Для профилактики грибковых инфекций у больных с подавленным иммунитетом, у которых риск развития инфекции связан с нейтропенией, развивающейся в результате цитотоксической химиотерапии или лучевой терапии, показано 3-12 мг препарата на 1 кг в сутки.

Применение у новорожденных

У новорожденных флуконазол выводится медленно. В первые 2 недели жизни препарат назначают в той же дозе, что и детям более старшего возраста, но с интервалом 72 ч. Детям в возрасте 3 и 4 недели ту же дозу вводят с интервалом 48 ч.

При беременности и грудном вскармливании

Дифлюкан назначают лишь по жизненным показаниям, так как нет сведений о том, что препарат безопасен и не оказывает терратогенное влияние на плод.

Особые указания

Длительное применение препарата Дифлюкан в больших дозах увеличивает вероятность токсического поражения печени, поэтому в период терапии важно регулярно контролировать уровень печеночных трансминаз и при их увеличении брать таких пациентов под строгое медицинское наблюдение.

Пациентам пенсионного возраста при отсутствии патологий со стороны почек коррекция суточной дозы не требуется.

Лекарственное взаимодействие

Препарат в сочетании с оральными контрацептивами повышает содержание последних в крови.

Рифампицин способствует ускорению выведения Дифлюкана из плазмы крови, что требует коррекцию дозировки флуконазола в сторону повышения.

В свою очередь Дифлюкан повышает в крови содержание Теофиллина, что требует уменьшения дозировки последнего при одновременном приеме.

Терфенадин и Дифлюкан могут воздействовать на электрическую активность сердца, изменяется кардиограмма, нарушается сердечный ритм. Возможен летальный исход, потому применение одновременно этих препаратов возможно лишь тогда, когда дозировка Дифлюкана не превышает 400 мг. Все вышесказанное о Терфенадине верно и по отношению к Цизаприду.

Медикамент может изменять содержание в крови Циклоспорина, потому при одновременном приеме рекомендуется однократно провести контрольное исследование уровня последнего в плазме крови. Повышает концентрацию Бензодиазепина, что приводит к появлению психомоторных реакций.

Сочетанный прием Дифлюкана и препаратов, влияющих на время свертывания крови, может быть чреват увеличением времени свертывания и появлением кровотечений. Гидрохлортиазид уменьшает выведение флуконазола и повышает его концентрацию в крови на 40 %.

Аналоги лекарства Дифлюкан

По структуре определяют аналоги:

Веро-Флуконазол.
Флуконазол Гексал.
Майконил.
Флукозид.
Фангифлю.
Флуконазол ШТАДА.
Микофлюкан.
Дифлазон.
Дисорел-Сановель.
Микосист.
Флукомицид СЕДИКО.
Проканазол.
Флюкорем.
Флукомабол.
Форкан.
Флуконорм.
Нофунг.
Медофлюкон.
Микомакс.
Флуконазол-ЛЕКСВМ.
Флукорал.
Флуконазол.
Флукозан.
Фунголон.
Цискан.
Флюкостат.
Флуконазол-Тева.

Условия отпуска и цена

Средняя стоимость Дифлюкан(таблетки 250 мг №1) в Москве составляет 425 рублей. Цена порошка д/приг.суспензии д/приема внутрь 50 мг/5 мл 35 мл 1 флакон — 553 рубля, р-р для в/вен. введ. 2 мг/мл 50 мл 1 флакон — 255 рублей. Отпускается по рецепту.

Капсулы 150 мг разрешены для безрецептурного отпуска только для терапии вагинального кандидоза, ранее подтвержденного врачом.

Хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 30С. Срок годности раствора и капсул – 5 лет, порошка для приготовления суспензии – 3 года, готовой суспензии – 14 дней.

Капсулы твердые желатиновые, №2, с белыми крышкой и корпусом, с маркировкой в виде логотипа «Pfizer» и «FLU-100» черного цвета; содержимое капсул - порошок от белого до бледно-желтого цвета.

Вспомогательные вещества: лактоза, крахмал кукурузный, кремния диоксид коллоидный, магния стеарат, натрия лаурилсульфат.

Состав оболочки капсулы: титана диоксид (E171), желатин.Состав чернил: шеллаковая глазурь, оксид железа черный (E172), N-бутиловый спирт, промышленный метилированный спирт 74ОР, лецитин соевый, противопенный компонент DC1510.

7 шт. - блистеры (1) - пачки картонные.7 шт. - блистеры (4) - пачки картонные.

Капсулы твердые желатиновые, №1, с бирюзовыми крышкой и корпусом, с маркировкой в виде логотипа «Pfizer» и «FLU-150» черного цвета; содержимое капсул - порошок от белого до бледно-желтого цвета.

Состав оболочки капсулы: титана диоксид (E171), желатин, краситель патентованный синий (Е131).Состав чернил: шеллаковая глазурь, оксид железа черный (E172), N-бутиловый спирт, промышленный метилированный спирт 74ОР, лецитин соевый, противопенный компонент DC1510.

1 шт. - блистеры (1) - пачки картонные.

Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь белого или почти белого цвета, свободный от видимых загрязнений.

Вспомогательные вещества: лимонная кислота безводная, натрия бензоат, ксантановая камедь, титана диоксид (Е171), сахароза, кремния диоксид коллоидный безводный, натрия цитрата дигидрат, ароматизатор апельсиновый (содержит апельсиновое эфирное масло, мальтодекстрин и воду).

Флаконы пластиковые (1) в комплекте с мерной ложкой - пачки картонные.

25 мл - флаконы бесцветного стекла (1) - пачки картонные.

Раствор для в/в введения прозрачный, бесцветный.

Вспомогательные вещества: натрия хлорид, вода д/и.

50 мл - флаконы бесцветного стекла (1) - пачки картонные.

Раствор для в/в введения прозрачный, бесцветный.

Вспомогательные вещества: натрия хлорид, вода д/и.

100 мл - флаконы бесцветного стекла (1) - пачки картонные.

Раствор для в/в введения прозрачный, бесцветный.

Вспомогательные вещества: натрия хлорид, вода д/и.

200 мл - флаконы бесцветного стекла (1) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Противогрибковый препарат. Флуконазол – представитель класса триазольных противогрибковых средств, является мощным селективным ингибитором синтеза стеролов в клетке грибов.

При приеме внутрь и при в/в введении флуконазол проявлял активность на различных моделях грибковых инфекций у животных. Продемонстрирована активность препарата при оппортунистических микозах, в т.ч. вызванных Candida spp., включая генерализованный кандидоз у животных со сниженным иммунитетом; Cryptococcus neoformans, включая внутричерепные инфекции; Microsporum spp. и Trychoptyton spp. Установлена также активность флуконазола на моделях эндемических микозов у животных, включая инфекции, вызванные Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, включая внутричерепные инфекции, и Histoplasma capsulatum у животных с нормальным и со сниженным иммунитетом.

Флуконазол обладает высокой специфичностью в отношении грибковых ферментов, зависимых от цитохрома P450. Терапия флуконазолом по 50 мг/сут в течение до 28 суток не влияла на концентрацию тестостерона в плазме у мужчин или концентрацию стероидов у женщин детородного возраста. Флуконазол в дозе 200-400 мг/сут не оказывал клинически значимого влияния на уровни эндогенных стероидов и их реакцию на стимуляцию АКТГ у здоровых мужчин-добровольцев.

Однократный или многократный прием флуконазол в дозе 50 мг не влияет на метаболизм антипирина при их одновременном приеме.

Имелись сообщения о случаях суперинфекции, вызванной другими, нежели Candida albicans, штаммами Candida, которые зачастую не проявляют чувствительности к флуконазолу (например, Candida krusei). В подобных случаях может потребоваться альтернативная противогрибковая терапия.

Фармакокинетика

Фармакокинетика флуконазола сходна при в/в введении и при приеме внутрь.

Всасывание

После приема внутрь флуконазол хорошо абсорбируется, его уровни в плазме крови (и общая биодоступность) превышают 90% от уровней флуконазола в плазме крови при в/в введении. Одновременный прием пищи не влияет на абсорбцию при приеме внутрь. Cmax достигается через 0.5-1.5 ч после приема флуконазола натощак. Концентрация в плазме крови пропорциональна дозе.

Распределение

90% равновесной концентрации достигается к 4-5-му дню после начала терапии (при многократном приеме 1 раз/сут).

Введение ударной дозы (в 1-й день), в 2 раза превышающей среднюю суточную дозу, позволяет достичь Css 90% ко 2-му дню. Кажущийся Vd приближается к общему содержанию воды в организме. Связывание с белками плазмы крови низкое (11-12%).

Флуконазол хорошо проникает во все жидкости организма. Уровни флуконазола в слюне и мокроте сходны с его концентрациями в плазме крови. У больных грибковым менингитом уровни флуконазола в спинномозговой жидкости составляют около 80% от его уровней в плазме крови.

В роговом слое, эпидермисе-дерме и потовой жидкости достигаются высокие концентрации, которые превышают сывороточные. Флуконазол накапливается в роговом слое. При приеме в дозе 50 мг 1 раз/сут концентрация флуконазола через 12 дней составила 73 мкг/г, а через 7 дней после прекращения лечения - только 5.8 мкг/г. При применении в дозе 150 мг 1 раз/нед. концентрация флуконазола в роговом слое на 7-й день составляла 23.4 мкг/г, а через 7 дней после приема второй дозы – 7.1 мкг/г.

Концентрация флуконазола в ногтях после 4-месячного применения в дозе 150 мг 1 раз/нед составила 4.05 мкг/г в здоровых и 1.8 мкг/г в пораженных ногтях; через 6 мес после завершения терапии флуконазол по-прежнему определялся в ногтях.

Метаболизм и выведение

Флуконазол выводится, в основном, почками; примерно 80% введенной дозы обнаруживают в моче в неизмененном виде. Клиренс флуконазола пропорционален КК. Циркулирующие метаболиты не обнаружены.

Длительный T1/2 из плазмы крови позволяет принимать флуконазол однократно при вагинальном кандидозе и 1 раз/сут или 1 раз/нед. при других показаниях.

Были сопоставлены концентрации в слюне и плазме крови после однократного приема флуконазола в дозе 100 мг в виде суспензии для приема внутрь (полоскание и сохранение во рту в течение 2 мин и проглатывание) и капсулы. Cmax флуконазола в слюне после приема суспензии наблюдалась через 5 мин и в 182 раза превышала максимальную концентрацию в слюне после приема капсулы (достигалась через 4 ч). Примерно через 4 ч концентрации флуконазола в слюне были одинаковыми. Средняя AUC0-96 в слюне была значительно выше при приеме суспензии, чем капсулы. Существенные различия скорости выведения из слюны или показателей фармакокинетики в плазме крови при использовании двух форм выпуска не выявлены.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

У детей были выявлены следующие фармакокинетические параметры:

* - показатель, отмеченный в последний день.

Недоношенным детям (около 28 недель развития) флуконазол вводили в/в в дозе 6 мг/кг каждый 3-й день до введения максимум 5 доз в то время, пока дети оставались в отделении интенсивной терапии. Средний T1/2 составил 74 ч (в пределах 44-185 ч) в 1-й день, с уменьшением на 7-й день в среднем до 53 ч (в пределах 30-131 ч) и на 13-й день в среднем до 47 ч (в пределах 27-68 ч).

Значения AUC составляли 271 мкг х ч/мл (в пределах 173-385 мкг х ч/мл) в 1-й день, затем увеличивались до 490 мкг х ч/мл (в пределах 292-734 мкг х ч/мл) на 7-й день и снизились в среднем до 360 мкг х ч/мл (в пределах 167-566 мкг х ч/мл) к 13-му дню.

Vd составил 1183 мл/кг (в пределах 1070-1470 мл/кг) в 1-й день, затем увеличился в среднем до 1184 мл/кг (в пределах 510-2130 мл/кг) на 7-й день и до 1329 мл/кг (в пределах 1040-1680 мл/кг) на 13-й день.

У пожилых пациентов (65 лет и старше) при однократном применении флуконазола в дозе 50 мг внутрь (в некоторых случаях с одновременным применением диуретика) установлено, что Cmax достигалась через 1.3 ч после приема и составляла 1.54 мкг/мл, средние значения AUC 76.4±20.3 мкг.ч/мл, средний T1/2 составлял 46.2 ч.

Значения этих фармакокинетических параметров выше, чем у молодых пациентов. Одновременное применение диуретиков не вызывало выраженного изменения AUC и Cmax. КК (74 мл/мин), процент препарата, выводимого с мочой в неизмененном виде (0-24 ч, 22%) и почечный клиренс флуконазола (0.124 мл/мин/кг) у пожилых пациентов ниже по сравнению с молодыми. Более высокие значения фармакокинетических параметров у пожилых пациентов, принимающих флуконазол, вероятно, связаны с пониженной почечной функцией, характерной для пожилого возраста.

Возраст
Доза
T1/2 (ч)
AUC (мкг х ч/мл)
11 дней-11 мес
однократно в/в 3 мг/кг
23
110.1
9 мес-13 лет
однократно внутрь 2 мг/кг
25.0
94.7
однократно внутрь 8 мг/кг
19.5
362.5
5-15 лет
многократно в/в 2 мг/кг
17.4*
67.4*
многократно в/в 4 мг/кг
15.2*
139.1*
многократно в/в 8 мг/кг
17.6*
196.1*
Средний возраст 7 лет
многократно внутрь 3 мг/кг
15.5
41.6

ДИФЛЮКАН: ДОЗИРОВКА

Лечение можно начинать до получения результатов посева и других лабораторных исследований. Однако терапию необходимо изменить соответствующим образом, когда результаты этих исследований станут известными.

Суточная доза флуконазола зависит от характера и тяжести грибковой инфекции. При вагинальном кандидозе в большинстве случаев эффективен однократный прием препарата. При инфекциях, требующих повторного приема противогрибкового препарата, лечение следует продолжать до исчезновения клинических или лабораторных признаков грибковой инфекции. Больным СПИД и криптококковым менингитом или рецидивирующим орофарингеальным кандидозом для профилактики рецидива инфекции обычно необходима поддерживающая терапия.

Взрослым при криптококковом менингите и криптококковых инфекциях другой локализации в первый день назначают в среднем 400 мг, а затем продолжают лечение в дозе 200-400 мг 1 раз/сут. Длительность лечения криптококковых инфекций зависит от наличия клинического и микологического эффекта; при криптококковом менингите лечение обычно продолжают по крайней мере 6-8 недель.

Для профилактики рецидива криптококкового менингита у больных СПИД после завершения полного курса первичного лечения терапию флуконазолом в дозе 200 мг/сут можно продолжать в течение очень длительного срока.

При кандидемии, диссеминированном кандидозе и других инвазивных кандидозных инфекциях доза составляет в среднем 400 мг в первые сутки, а затем по 200 мг/сут. В зависимости от выраженности клинического эффекта доза может быть увеличена до 400 мг/сут. Длительность терапии зависит от клинической эффективности.

При орофарингеальном кандидозе препарат назначают в среднем по 50-100 мг 1 раз/сут на 7-14 дней. При необходимости, у больных с выраженным снижением иммунитета, лечение можно продолжать в течение более длительного времени. При атрофическом кандидозе полости рта, связанном с ношением зубных протезов, препарат назначают в средней дозе 50 мг 1 раз/сут в течение 14 дней в сочетании с местными антисептическими средствами для обработки протеза.

При других кандидозных инфекциях слизистых оболочек (за исключением генитального кандидоза), например эзофагите, неинвазивных бронхолегочных инфекциях, кандидурии, кандидозе кожи и слизистых оболочек, эффективная доза составляет в среднем 50-100 мг/сут при длительности лечения 14-30 дней.

При вагинальном кандидозе флуконазол принимают однократно внутрь в дозе 150 мг.

При баланите, вызванном Candida, флуконазол назначают однократно в дозе 150 мг внутрь.

Для профилактики кандидоза рекомендуемая доза флуконазола составляет 50-400 мг 1 раз/сут в зависимости от степени риска развития грибковой инфекции. При наличии высокого риска генерализованной инфекции, например у больных с выраженной или длительно сохраняющейся нейтропенией, рекомендуемая доза составляет 400 мг 1 раз/сут. Флуконазол назначают за несколько дней до ожидаемого появления нейтропении и после увеличения числа нейтрофилов более 1000/мкл лечение продолжают еще в течение 7 сут.

При инфекциях кожи, включая микозы стоп, гладкой кожи, паховой области и кандидозных инфекциях, рекомендуемая доза составляет 150 мг 1 раз/нед. или 50 мг 1 раз/сут. Длительность терапии в обычных случаях составляет 2-4 нед., однако при микозах стоп может потребоваться более длительная терапия (до 6 нед.).

При глубоких эндемических микозах может потребоваться применение препарата в дозе 200-400 мг/сут в течение до 2 лет. Длительность терапии определяют индивидуально; она составляет при кокцидиоидомикозе - 11-24 мес, при паракокцидиоидомикозе - 2-17 мес, при споротрихозе - 1-16 мес и при гистоплазмозе - 3-17 мес.

Для лечения генерализованного кандидоза и криптококковой инфекции рекомендуемая доза составляет 6-12 мг/кг/сут в зависимости от тяжести заболевания.

Для профилактики грибковых инфекций у больных со сниженным иммунитетом, у которых риск развития инфекции связан с нейтропенией, развивающейся в результате цитотоксической химиотерапии или лучевой терапии, препарат назначают по 3-12 мг/кг/сут в зависимости от выраженности и длительности сохранения индуцированной нейтропении.

У пожилых пациентов при отсутствии признаков почечной недостаточности препарат назначают в средней дозе.

Флуконазол выводится в основном с мочой в неизмененном виде. При однократном приеме изменение дозы не требуется. У пациентов (включая детей) с нарушениями функции почек при многократном применении препарата следует первоначально ввести ударную дозу от 50 мг до 400 мг, после чего суточную дозу (в зависимости от показаний) определяют по следующей таблице.

И суспензии) или вводить в/в (в форме раствора для в/в введения) путем инфузии со скоростью не более 10 мл/мин; выбор пути введения зависит от клинического состояния больного. При переводе пациента с в/в введения на прием препарата внутрь или наоборот изменения суточной дозы не требуется.

Капсулы следует проглатывать целиком.

При приготовлении суспензии для приема внутрь к содержимому одного флакона следует добавить 24 мл воды и тщательно взболтать. Перед каждым применением суспензию следует взбалтывать.

Раствор препарата для в/в введения содержит 0.9% раствор натрия хлорида; в каждых 200 мг (флакон на 100 мл) содержится по 15 ммоль Na+ и Cl-, следовательно, у больных, которым требуется ограничение потребления натрия или жидкости, необходимо учитывать скорость введения жидкости.

Передозировка

В одном из случаев передозировки флуконазола у 42-летнего больного, инфицированного ВИЧ, после приема 8200 мг флуконазола появились галлюцинации и параноидальное поведение. Больной был госпитализирован, его состояние нормализовалось в течение 48 ч.

Лечение: адекватный эффект может дать симптоматическая терапия (в т.ч. поддерживающие меры и промывание желудка).

Флуконазол выводится в основном с мочой, поэтому форсированный диурез, вероятно, может ускорить его выведение. Сеанс гемодиализа длительностью 3 ч снижает уровень флуконазола в плазме примерно на 50%.

Лекарственное взаимодействие

Антикоагулянты: как и другие противогрибковые средства - производные азола, флуконазол при одновременном применении с варфарином повышает протромбиновое время (на 12%), в связи с чем возможно развитие кровотечений (гематомы, кровотечения из носа и ЖКТ, гематурия, мелена). У пациентов, получающих кумариновые антикоагулянты, необходимо постоянно контролировать протромбиновое время.

Азитромицин: при одновременном применении внутрь флуконазола в однократной дозе 800 мг с азитромицином в однократной дозе 1200 мг выраженного фармакокинетического взаимодействия не установлено.

Бензодиазепины (короткого действия): после приема внутрь мидазолама флуконазол существенно увеличивает концентрацию мидазолама и психомоторные эффекты, причем это влияние более выражено после приема флуконазола внутрь, чем при его применении в/в. При необходимости сопутствующей терапии бензодиазепинами пациентов, принимающих флуконазол, следует наблюдать с целью соответствующего снижения дозы бензодиазепина.

Цизаприд: при одновременном применении флуконазола и возможны нежелательные реакции со стороны сердца, в т.ч. мерцание/трепетание желудочков (аритмия типа «пируэт»). Применение флуконазола в дозе 200 мг 1 раз/сут и цизаприда в дозе 20 мг 4 раза/сут приводит к выраженному увеличению плазменных концентраций цизаприда и увеличению интервала QT на ЭКГ. Одновременный прием цизаприда и флуконазола противопоказан.

Циклоспорин: у пациентов после трансплантации почки применение флуконазола в дозе 200 мг/сут приводит к медленному повышению концентрации циклоспорина. Однако при многократном приеме флуконазола в дозе 100 мг/сут изменения концентрации циклоспорина у реципиентов костного мозга не наблюдалось. При одновременном применении флуконазола и циклоспорина рекомендуется мониторировать концентрацию циклоспорина в крови.

Гидрохлоротиазид: многократное применение гидрохлоротиазида одновременно с флуконазолом приводит к увеличению концентрации флуконазола в плазме на 40%. Эффект такой степени выраженности не требует изменения режима дозирования флуконазола у больных, получающих одновременно диуретики, однако следует это учитывать.

Пероральные контрацептивы: при одновременном применении комбинированного перорального контрацептива с флуконазолом в дозе 50 мг существенного влияния на уровень гормонов не установлено, тогда как при ежедневном приеме 200 мг флуконазола AUC этинилэстрадиола и левоноргестрела увеличиваются на 40% и 24% соответственно, а при приеме 300 мг флуконазола раз в неделю - AUC этинилэстрадиола и норэтиндрона возрастают на 24% и 13% соответственно. Таким образом, многократное применение флуконазола в указанных дозах вряд ли может оказать влияние на эффективность комбинированного перорального противозачаточного средства.

Фенитоин: одновременное применение флуконазола и фенитоина может сопровождаться клинически значимым повышением концентрации фенитоина. В случае необходимости одновременного применения обоих препаратов следует контролировать концентрацию фенитоина и соответствующим образом скорректировать его дозу с целью обеспечения терапевтической концентрации в сыворотке крови.

Рифабутин: одновременное применение флуконазола и рифабутина может привести к повышению сывороточных концентраций последнего. При одновременном применении флуконазола и рифабутина описаны случаи увеита. Больных, одновременно получающих рифабутин и флуконазол, необходимо тщательно наблюдать.

Рифампицин: одновременное применение флуконазола и рифампицина приводит к снижению AUC на 25% и длительности T1/2 флуконазола на 20%. У больных, одновременно принимающих рифампицин, необходимо учитывать целесообразность увеличения дозы флуконазола.

Препараты сульфонилмочевины: флуконазол при одновременном приеме приводит к увеличению T1/2 пероральных препаратов сульфонилмочевины (хлорпропамида, глибенкламида, глипизида и толбутамида). Больным сахарным диабетом можно назначать совместно флуконазол и пероральные препараты сульфонилмочевины, но при этом следует учитывать возможность развития гипогликемии.

Такролимус: одновременное применение флуконазола и такролимуса приводит к повышению сывороточных концентраций последнего. Описаны случаи нефротоксичности. Больных, одновременно принимающих такролимус и флуконазол, следует тщательно наблюдать.

Терфенадин: при одновременном применении азольных противогрибковых средств и терфенадина возможно возникновение серьезных аритмий в результате увеличения интервала QT. При приеме флуконазола в дозе 200 мг/сут увеличения интервала QT не установлено, однако применение флуконазола в дозах 400 мг/сут и выше вызывает значительное увеличение концентрации терфенадина в плазме. Одновременный прием флуконазола в дозах 400 мг/сут и более с терфенадином противопоказан. Лечение флуконазолом в дозах менее 400 мг/сут в сочетании с терфенадином следует проводить под тщательным контролем.

Теофиллин: при одновременном применении с флуконазолом в дозе 200 мг в течение 14 дней средняя скорость плазменного клиренса теофиллина снижается на 18%. При назначении флуконазола больным, принимающим теофиллин в высоких дозах, или больным с повышенным риском развития токсического действия теофиллина следует наблюдать за появлением симптомов передозировки теофиллина и, при необходимости, скорректировать терапию соответствующим образом.

Зидовудин: при одновременном применении с флуконазолом отмечается повышение концентраций зидовудина, которое, вероятно, обусловлено снижением метаболизма последнего до его главного метаболита. До и после терапии с применением флуконазола в дозе 200 мг/сут в течение 15 дней больным СПИД и ARC (комплекс, связанный со СПИД) установлено значительное увеличение AUC зидовудина (20%).

При применении у ВИЧ-инфицированных пациентов зидовудина в дозе 200 мг каждые 8 ч в течение 7 дней в сочетании с флуконазолом в дозе 400 мг/сут или без него с интервалом в 21 день между двумя схемами, установлено значительное увеличение AUC зидовудина (74%) при одновременном применении с флуконазолом. Больных, получающих такую комбинацию, следует наблюдать с целью выявления побочных эффектов зидовудина.

Одновременное применение флуконазола с астемизолом или другими препаратами, метаболизм которых осуществляется изоферментами системы цитохрома Р450, может сопровождаться повышением сывороточных концентраций этих средств. При одновременном назначении флуконазола, в случае отсутствия достоверной информации, необходимо соблюдать осторожность. Больных следует тщательно наблюдать.

Исследования взаимодействия пероральных форм флуконазола при его одновременном приеме с пищей, циметидином, антацидами, а также после тотального облучения тела для пересадки костного мозга показали, что эти факторы не оказывают клинически значимого влияния на всасывание флуконазола.

Перечисленные взаимодействия установлены при многократном применении флуконазола; взаимодействия с лекарственными средствами в результате однократного приема флуконазола неизвестны.

Следует учитывать, что взаимодействие с другими лекарственными средствами специально не изучалось, но оно возможно.

Фармацевтическое взаимодействие

Дифлюкан® - раствор для в/в введения совместим со следующими растворами: 20% раствор глюкозы, раствор Рингера, раствор Хартманна, раствор калия хлорида в глюкозе, 4.2% раствор натрия бикарбоната, аминофузин, изотонический физиологический раствор.

Беременность и лактация

Адекватных и контролируемых исследований безопасности применения препарата у беременных женщин не проводилось. Описаны случаи множественных врожденных пороков у новорожденных, матери которых в течение 3 и более месяцев получали терапию флуконазолом в высокой дозе (400-800 мг/сут) по поводу кокцидиоидомикоза. Связь между этими нарушениями и приемом флуконазола не установлена.

Следует избегать применения флуконазола при беременности, за исключением случаев тяжелых и потенциально угрожающих жизни грибковых инфекций, когда ожидаемая польза лечения превышает возможный риск для плода. Поэтому женщинам детородного возраста следует использовать надежные средства контрацепции.

Флуконазол обнаруживают в грудном молоке в концентрациях, близких к плазменным, поэтому применять Дифлюкан® в период лактации (грудного вскармливания) не рекомендуют.

ДИФЛЮКАН: ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

Наиболее часто встречались побочные эффекты, которые были зарегистрированы в клинических и постмаркетинговых (*) исследованиях флуконазола.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головная боль, головокружение*, судороги*, изменение вкуса*.

Со стороны пищеварительной системы: боль в животе, диарея, метеоризм, тошнота, диспепсия*, рвота*, гепатотоксичность (включая редкие случаи с летальным исходом), повышение уровня ЩФ, билирубина, сывороточного уровня аминотрансфераз (АЛТ и АСТ), нарушение функции печени*, гепатит*, гепатоцеллюлярный некроз*, желтуха*.

Со стороны сердечно-сосудистой системы*: увеличение интервала QT на ЭКГ, мерцание/трепетание желудочков.

Дерматологические реакции: сыпь, алопеция*, эксфолиативные кожные заболевания*, включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.

Со стороны системы кроветворения*: лейкопения, включая нейтропению и агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Со стороны обмена веществ*: повышение уровня холестерина и триглицеридов в плазме, гипокалиемия.

Аллергические реакции*: анафилактические реакции (включая ангионевротический отек, отек лица, крапивница, зуд).

У некоторых больных, особенно с серьезными заболеваниями (СПИД, злокачественные новообразования), при лечении наблюдались изменения показателей крови, функции почек и печени, однако клиническое значение этих изменений и их связь с лечением не установлены.

Условия и сроки хранения

Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 30°С. Не следует допускать замораживания раствора и суспензии.

Срок годности капсул и раствора для в/в введения – 5 лет. Срок годности порошка для приготовления суспензии для приема внутрь – 3 года. Срок хранения готовой суспензии - 14 дней.

Показания

криптококкоз,
включая криптококковый менингит и инфекции другой локализации (например,
легких,
кожи),
в т.ч.
у больных с нормальным иммунным ответом и у больных СПИД,
реципиентов пересаженных органов и больных с другими формами иммунодефицита; поддерживающая терапия с целью профилактики рецидивов криптококкоза у больных СПИД;
генерализованный кандидоз,
включая кандидемию,
диссеминированный кандидоз и другие формы инвазивной кандидозной инфекции,
такие как инфекции брюшины,
эндокарда,
глаз,
дыхательных и мочевых путей,
в т.ч.
у больных со злокачественными опухолями,
находящихся в отделениях интенсивной терапии,
больных,
получающих цитотоксические или иммуносупрессивные средства,
а также у больных с другими факторами,
предрасполагающими к развитию кандидоза;
кандидоз слизистых оболочек,
включая слизистые оболочки полости рта и глотки,
пищевода,
неинвазивные бронхолегочные инфекции,
кандидурия,
кожно-слизистый и хронический атрофический кандидоз полости рта (связанный с ношением зубных протезов),
в т.ч.
у больных с нормальной и подавленной иммунной функцией; профилактика рецидива орофарингеального кандидоза у больных СПИД;
генитальный кандидоз; острый или рецидивирующий вагинальный кандидоз; профилактика с целью уменьшения частоты рецидивов вагинального кандидоза (3 и более эпизодов в год); кандидозный баланит;
профилактика грибковых инфекций у больных со злокачественными опухолями,
предрасположенных к развитию таких инфекций в результате цитотоксической химиотерапии или лучевой терапии;
микозы кожи,
включая микозы стоп,
тела,
паховой области,
отрубевидный лишай,
онихомикозы и кожные кандидозные инфекции;
глубокие эндемические микозы у больных с нормальным иммунитетом,
кокцидиоидомикоз,
паракокцидиоидомикоз,
споротрихоз и гистоплазмоз.

Противопоказания

одновременное применение цизаприда;
одновременное применение терфенадина во время многократного применения флуконазола в дозе 400 мг/сут и более;
повышенная чувствительность к флуконазолу,
другим компонентам препарата или азольным веществам со сходной с флуконазолом структурой.

С осторожностью назначают препарат при нарушениях показателей функции печени на фоне применения флуконазола, при появлении сыпи на фоне применения флуконазола у больных с поверхностной грибковой инфекцией и инвазивными/системными грибковыми инфекциями, при одновременном применении терфенадина и флуконазола в дозе менее 400 мг/сут, при потенциально проаритмических состояниях у больных с множественными факторами риска (органические заболевания сердца, нарушения электролитного баланса и способствующая развитию подобных нарушений сопутствующая терапия).

Особые указания

В редких случаях применение флуконазола сопровождалось токсическими изменениями печени, в т.ч. с летальным исходом, главным образом у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями. Не отмечено явной зависимости гепатотоксических эффектов флуконазола от общей суточной дозы, длительности терапии, пола и возраста больного. Гепатотоксическое действие флуконазола обычно было обратимым; признаки его исчезали после прекращения терапии. Необходимо наблюдать больных, у которых во время лечения флуконазолом нарушаются показатели функции печени, с целью выявления признаков более серьезного поражения печени. При появлении клинических признаков или симптомов поражения печени, которые могут быть связаны с флуконазолом, препарат следует отменить.

Во время лечения флуконазолом у больных в редких случаях развивались эксфолиативные кожные реакции, такие как синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Больные СПИД более склонны к развитию тяжелых кожных реакций при применении многих препаратов. При появлении у больного, получающего лечение по поводу поверхностной грибковой инфекции, сыпи, которую можно связать с применением флуконазола, препарат следует отменить. При появлении сыпи у больных с инвазивными/системными грибковыми инфекциями их следует тщательно наблюдать и отменить флуконазол при появлении буллезных поражений или многоформной эритемы.

Как и при применении других азолов, флуконазол в редких случаях может вызывать анафилактические реакции.

Одновременное применение флуконазола в дозах менее 400 мг/сут и терфенадина следует проводить под тщательным контролем.

Как и другие азолы, флуконазол может вызывать увеличение интервала QT на ЭКГ. При применении флуконазола увеличение интервала QT и мерцание/трепетание желудочков отмечали очень редко у больных с множественными факторами риска, такими как органические заболевания сердца, нарушения электролитного баланса и способствующая развитию подобных нарушений сопутствующая терапия. Поэтому таким пациентам с потенциально проаритмическими состояниями применять флуконазол следует с осторожностью.

Пациентам с заболеваниями печени, сердца и почек перед применением флуконазола рекомендуется проконсультироваться с врачом. При применении флуконазола 150 мг по поводу вагинального кандидоза пациенты должны быть предупреждены, что улучшение симптомов обычно наблюдается через 24 ч, но для их полного исчезновения иногда требуется несколько дней. При сохранении симптомов в течение нескольких дней, следует обратиться к врачу.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Опыт применения флуконазола свидетельствует о том, что ухудшение способности управлять автомобилем и механизмами, связанное с применением препарата, маловероятно.

Применение при нарушении функции почек

Пациентам с почечной недостаточностью (КК

Применение при нарушении функции печени

В редких случаях применение флуконазола сопровождалось токсическими изменениями печени, в т.ч. с летальным исходом, главным образом у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями. Не отмечено явной зависимости частоты развития гепатотоксических эффектов флуконазола от общей суточной дозы, длительности терапии, пола и возраста больного. Гепатотоксическое действие флуконазола обычно было обратимым; признаки его исчезали после прекращения терапии. Необходимо наблюдать больных, у которых во время лечения флуконазолом нарушаются показатели функции печени, с целью выявления признаков более серьезного поражения печени. При появлении клинических признаков поражения печени, которые могут быть связаны с флуконазолом, препарат следует отменить.

Условия отпуска из аптек

Препарат отпускается по рецепту.

Препарат в форме капсул 150 мг разрешен к применению в качестве средства безрецептурного отпуска.

Регистрационные номера

р-р д/в/в введен. 2 мг/1 мл: фл. 50 мл П N013546/03 (2006-11-07 – 0000-00-00) капс. 150 мг: 1 шт. П N013546/02 (2006-11-07 – 0000-00-00) порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 200 мг/5 мл: фл. 1 шт. в компл. с мерн. ложкой П N013546/01 (2023-11-07 – 0000-00-00) порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 50 мг/5 мл: фл. 1 шт. в компл. с мерн. ложкой П N013546/01 (2023-11-07 – 0000-00-00) р-р д/в/в введен. 2 мг/1 мл: фл. 25 мл П N013546/03 (2006-11-07 – 0000-00-00) капс. 50 мг: 7 или 28 шт. П N013546/02 (2006-11-07 – 0000-00-00) р-р д/в/в введен. 2 мг/1 мл: фл. 100 мл П N013546/03 (2006-11-07 – 0000-00-00) р-р д/в/в введен. 2 мг/1 мл: фл. 200 мл П N013546/03 (2006-11-07 – 0000-00-00) капс. 100 мг: 7 или 28 шт. П N013546/02 (2006-11-07 – 0000-00-00)

Для эффективной борьбы с грибком ногтей необходимо выбрать действенное средство. Доказанная результативность уменьшит вероятность рецидива, а правильный состав – гарантия быстрого уничтожения инфекции. Дифлюкан относится к тем лекарствам, которые завоевали уважение не только у пациентов, но и у врачей. Это подтвердят многочисленные отзывы с фото – после лечения данным препаратом ногти стали выглядеть так же, как и до заражения.

Форма выпуска и состав

Дифлюкан выпускается в трёх разновидностях:

капсулы (50 мг – упаковка содержит 7 капсул, 150 мг – упаковка содержит 1 капсулу, 4 или все 12);
раствор (флаконы по 50 и 100 мл);
готовая суспензия, порошок.

Основное вещество всех форм лекарственного препарата – флуконазол, причём в капсулах его намного больше. Соответственно, вспомогательные компоненты – лактоза, кремния диоксид и кукурузный крахмал.

Раствор содержит натрия хлорид, а также очищенную воду.

Дифлюкан — раствор для внутривенного введения

Вспомогательные вещества суспензии – сахароза и натрия бензоат. Также лимонная кислота (безводная); вместе эти компоненты быстро устраняют грибковые инфекции.

Показания

Дифлюкан – это антибиотик или нет? Средство относится к инфекционным антибиотикам с противогрибковым воздействием.

От чего помогает Дифлюкан?

Среди показаний к применению выделяют:

криптококкоз;
генерализированный кандидоз – заражение глаз, брюшной части или патологии дыхательных путей, а также полости рта, пищевода, глотки;
вагинальный кандидоз в любых формах, включая обострённый, хронический или рецидив;
микозы тела и стоп;
онихомикоз – грибок ногтей;
другие виды грибковых инфекций.

Фармакологическое действие

Основное фармакологическое действие – противогрибковое. В состав всех форм препарата входит флуконазол, обладающий выраженным противомикозным эффектом. Лекарство не влияет на состояние гормонального фона женщины даже при многократном использовании.

Дифлюкан — 12 капсул

Препарат был предварительно протестирован. Он эффективен против многих видов грибка, включая Candida spp, Blastomyces dermatitides, Coccidioides immitis. Особенно результативен при онихомикозе.

Для лечения и профилактики заболеваний вызванных грибками Candida (в том числе и грибка ногтей), наши читатели успешно используют противогрибковое средство - эффективное средство от грибка стопы, неприятного запаха и зуда. Эфирное масло Мяты подарит прохладу и устранит неприятные запахи после напряженного трудового дня. А так же: Избавиться от грибка...»

Инструкция по применению Дифлюкана

Помните, что дозировка часто рассчитывается индивидуально, на усмотрение врача. При этом во внимание берутся личные характеристики пациента, включая диагноз и состояние здоровья, а также возраст. Нет различий в использовании для мужчин и для женщин.

Многие интересуются – как принимать препарат, как давать его ребёнку? Капсулы употребляются внутрь, заглатываются целиком. Суспензию необходимо предварительно приготовить из порошка. Он тщательно смешивается с 24 мл очищенной воды и аккуратно взбалтывается. Делайте это перед каждым применением лекарства.

Не имеет значения как пить лекарство – до или после еды.

Суточная доза зачастую зависит от степени инфицирования и характера заболевания. К примеру, при лечении от молочницы достаточно применять Дифлюкан однократно, дальше просто соблюдая профилактику, а при прочих микозах необходимо продолжать терапию до тех пор, пока поражённая область не будет полностью восстановлена.

При криптококкозе

Срок лечения– 6-8 недель, но положительный результат может быть заметен и ранее. Изначально пациенту назначают 400 мг Дифлюкана, далее – по 200-400 мг/день, основываясь на степень заболевания, побочные эффекты.

Проявления криптококкоза

Профилактика может продолжаться длительное время. При этом рекомендуемая дозировка – 200 мг/сутки.

При генитальном кандидозе

Обычно достаточно одноразового применения – 150 мг. Чтобы уменьшить количество повторных заражений, Дифлюкан употребляется раз в месяц в том же количестве, а срок терапии определяется индивидуально врачом. Обычно длительность лечения составляет до 12 месяцев. Иногда пациенту требуется более частое использование препарата.

Для проведения профилактики необходимо предварительно определить, каков риск заражения пациента грибковой инфекцией. В зависимости от этого определяется доза – от 50 до 400 мг/день.

Часто Дифлюкан назначается во время месячных: особо вероятен рецидив молочницы.

При микозах тела и стоп

Рекомендуемое количество препарата – 150 мг, если Дифлюкан употребляется раз в неделю, или по 50 мг/сутки. При грибковых заболеваниях стоп срок противомикозного лечения – до 6-7 недель, основываясь на степень инфицирования и область поражения, а также на соблюдаемые профилактические меры.

При генерализированном кандидозе

Первоначально пациент употребляет 400 мг препарата, всё остальное время – по 200 мг/сутки. При острой или хронической форме, доза может повышаться до 400 мг.

Длительность терапии определяется индивидуально в присутствии специалиста. То, через сколько подействует Дифлюкан, зависит от степени инфицирования.

При отрубевидном лишае

Существует несколько схем терапии Дифлюканом при отрубевидном лишае:

300 мг/неделя, рекомендуемый срок лечения – до 2-3 недель;
50 мг/сутки в течение 3-4 недель.

Так выглядит отрубевидный лишай

Некоторым пациентам с более лёгкой степенью инфицирования хватает однократной дозы в 300-400 мг препарата. Это следует обсудить с врачом.

При грибке ногтей

Дозировка составляет 150-200 мг/неделя. Лечение длится до полного выздоровления и отрастания инфицированного ногтя: онихомикоз кистей обычно уходит за 6 месяцев, а для исчезновения грибка на пластинах ног потребуется от 9 до 12 месяцев.

Дозировка для детей и пожилых

Для терапии кандидоза слизистых: 6 мг/кг в первый день употребления с дальнейшим снижением количества препарата до 3 мг/кг.

При генерализированном кандидозе и криптококкозе – от 6 до 12 мг/кг в день, точная дозировка и длительность лечения зависит от тяжести заболевания, степени инфицирования.

Для профилактики микозов – 3-12 мг/кг в зависимости от выраженности нейтропении.

Флуконазол, основное вещество Дифлюкана, у новорожденных выводится намного медленнее, чем у более взрослых детей. Поэтому для младенцев в первые несколько недель жизни препарат назначается в обыкновенной, «детской» дозировке. Но интервал между применением составляет 72 часа.

С 3-4 недели интервал сокращается до 48 часов.

Пожилым лекарство назначается во «взрослой» дозировке, если больной не страдает от печёночной и/или почечной недостаточности.

Противопоказания и побочные эффекты

Основное противопоказание – гиперчувствительность к главному активному компоненту препарата (флуконазолу) или вспомогательным веществам, входящим в состав лекарства. Также воспрещается одновременное использование Дифлюкана с цизапридом, терфенадином и астемизолом.

В период беременности рекомендуется отказаться от применения средства, если ожидаемый вред превышает вероятную пользу. При лактации препарат также не советуется: компоненты попадают в равном количестве как в кровь, так и в молоко кормящей женщины, а это может негативно отразиться на здоровье ребёнка при ГВ.

При почечной и/или печёночной недостаточности, сыпи на кожных покровах и при их жжении, а также при проявлении поражений буллезного характера рекомендуется воздержаться от применения Дифлюкана.

Согласно аннотации к препарату, среди основных побочных действий различают:

головокружение, желудочные и головные боли;
тошнота с последующей рвотой;
метеоризм, диарея – Дифлюкан действует как слабительное;
сильная отёчность;
в редких случаях – судороги, смена вкусовых ощущений.

Наиболее тяжёлые последствия возникают у пациентов со СПИДом и опухолями злокачественного характера. У таких людей наиболее вероятны перебои в работе почек и/или печени.

Головная боль одно из возможных побочных действий применения препарата

Аналоги и цены

Стоимость в аптеке Дифлюкана:

раствор: 50 мл – 215 рублей, 100 мл – 330 рублей, 200 мл – 650-690 рублей;
суспензия (порошок) – 515-540 рублей;
капсулы Дифлюкана (150 мг): 400 рублей (1 шт.), 880 рублей (4 шт.), 2100 рублей (12 шт.);
капсулы (50 мг): 850 рублей (7 шт.).

Существуют дешёвые аналоги со схожим принципом действия и активными компонентами. Например, Флюкостат (1 капсула – 200 рублей, 2 капсулы – 360 рублей), Микосист (300 рублей), (37 рублей).

Дифлюкан или Флюкостат: что лучше?

Часто люди стремятся покупать более дорогое средство, объясняя это тем, что оно по умолчанию результативнее. Но это не всегда так, и пример тому – Флюкостат, не менее эффективный аналог со схожими противопоказаниями, побочными эффектами и описанием состава.

Следует разобраться в основных отличиях между этими двумя препаратами.

Дифлюкан – импортное лекарство (компания «Пфайзер ПГМ», Франция, США), Флюкостат – отечественное («Фармстандарт-Лексредства», Россия).
У Флюкостата более дешёвые вспомогательные компоненты, поэтому состав может вызвать дополнительный побочный эффект в виде аллергии.

Флюкостат — более дешевый аналог Дифлюкана

Отдельно стоит отметить стоимость средств при их одинаковом воздействии:

Флюкостат стоит всего 200 рублей (1 капсула), но не менее действенен по отношению к грибковым инфекциям.

Многие пациенты выбирают именно отечественный препарат, глядя на то, сколько стоит Дифлюкан.