Пневмосцитная пневмония – это болезнь, проявляющаяся у людей с проблемами с иммуннитетом. Распространяется повсеместно и способна охватить людей в любом возрасте и любого пола. Пневмония может выражаться по – разному, в зависимости от иммунного статуса инфицированного. После поражения наблюдается коклюшеобразный кашель, серая мокрота, болевые ощущения в груди, повышение температуры.

Пневмоцистная пневмония – это заболевание, которое проявляется спустя пару недель, в результате взаимодействия с переносчиком бактерий. У ВИЧ – инфицированных скрытый процесс намного короче.

Пневмоцисты, проникая сквозь бронхиальное дерево в альвеолы, приступают развиваться и провоцировать воспалительные процессы. В результате этого количество здоровых клеток уменьшается и возникает альвеолярно – капиллярному блоку.

Если иммунитет слабый, возбудитель быстро развивается и провоцирует легочную недостаточность. Из-за нарушения мембраны, возбудители проникают в кровь и соединяются с вторичной инфекцией.

Пневмоцистная пневмониия - осложнения и последствия

В результате запущенности пневмоцистной пневмонии возникает абсцесс легкого, эскудативный плеврит, неожиданный пневмоторакс. Пневмоцистоз имеет несколько окончательных вариантов:

• Излечение
• Смерть от 1 до 100% в зависимости от проявленного иммунодефицита. Смерть может наступить в случае дыхательной недостаточности, когда происходит нарушение газообмена. В случае отсутствия лечения летальный исход у детей достигает 20-60%, а у взрослых – 90-100%.

Важно. При взаимодействии с пораженными вирусом, у ВИЧ – инфицированных пациентов часто возникает рецидив.

Кто в группе риска?

Главные группы риска среди малышей и взрослых:

1. ВИЧ – инфицированные
2. Больные с онкологическими болезнями
3. Больные с проблемами крови и соединительной ткани
4. При иммуносупрессивной терапии, облучении
5. Пациенты с трансплантированными органами
6. Курильщики
7. Люди пожилого возраста, у которых присутствует диабет
8. Люди, взаимодействующие с вредными и опасными компонентами.

Зачастую пневмоцистной пневмонии подвержены дети в раннем возрасте с ослабленным иммунитетом из-за недоношенности, при пороках развития, в случае цитомегаловирусной инфекции.

Особенности пневмоцистной пневмонии у ВИЧ – инфицированных

Пневмоцистная пневмония – это болезнь, которая зачастую проявляется в следствие присутствия у больных ВИЧ – инфекции.

При пневмоцистной пневмонии наблюдаются такие стадии прохождения заболевания:

• Начальная стадия – отсутствие воспалительных изменений в альвеолах, проявление трофозиодов, цист.
• Промежуточная стадия – нарушения альвеолярного эпителия, значительное количество макрофагов внутри альвеол, а также цист.
• Финальная стадия знаменуется активизацией альвеолита, изменением эпителия. Наличие цист заметно, как внутри макрофагов, так и в просвете альвеол.

Особенности болезни у детей

1. Период возникновения – зачастую дети на 5-6 месяце жизни, которые находятся в группе риска (больные рахитом, недоношенные дети, с патологией ВУИ, ЦНС, онкология).
2. Постепенное проявление болезни – ухудшение аппетита, низкая прибавка в весе, субфебрильная температура, кашель, напоминающий кашель при коклюше, отдышка (более 70 дыхательных движений в минуту), бледность кожи (слегка синюшность). В этот момент возможно возникновение последствий – отек легких, который грозит смертельным исходом.
3. При осмотре на рентгене заметны очаговые тени «облаковидного» легкого.

Причины

Возбудителем этой пневмонии выступает одноклеточный микроорганизм – пневмоцист, который относится к грибам. Он постоянно пребывает в легочной ткани каждого человека и является безопасным. Спровоцировать пневмонию он может лишь при наличии иммунодефицитных состояний. 70% заболевших пневмонией – ВИЧ – инфицированные люди. Помимо этого, пневмоцистная пневмония может проявиться у людей, склонных к развитию патологии:

• Дети, родившиеся преждевременно, пережившие асфиксию, имеющие аномалии развития.
• Люды в любом возрасте, которые осуществляют лучевую терапию, либо же лечатся глюкокортикостероидами, цитостатиками или же другими медикаментами, которые разрушают иммунную систему.
• Больные ревматоидным артритом, красной волчанкой, туберкулезом, циррозом печени и другими хроническими заболезнями.

Внимание! Пневмоцистная пневмония распространяется воздушно – капельным путем, а также от матери к малышу во время беременности.

Воспаление не формирует устойчивый иммунитет, в результате чего могут случаться рецидивы при взаимодействии с возбудителем у ВИЧ – инфицированных пациентов пневмония повторяется в 25%.

Симптомы пневмоцистоза

При пневмоцистной пневмонии инкубационный период протекает от 7 до 10 дней. Он может быть в форме обостренного хронического бронхита, ОРЗ, ларингита или же пневмоцистной интерстициальной пневмонии. Пневмония обладает 3 стадиями:

• Отечная (7-10 дней)
• Ателектатическая (не более 4 недель)
• Эмфизематозная (более 3-х недель)

Во время отечной стадии симптомы лихорадки и интоксикации не ярко проявляются. Температура может сохраняться нормальной или же субфебрильной. Пациенты жалуются на слабость, повышенную утомляемость, ухудшение аппетита, уменьшение активности. Наблюдается кашель с небольшим количеством вязкой мокроты. Во время прослушивания легких ощущается жесткое дыхание, при этом хрипы отсутствуют.
В период ателектатической стадии возникает отдышка, проявляется синюшный оттенок кожи, иногда наблюдается легочно – сердечная недостаточность. Кашель сильный и непрекращающийся, с прозрачной мокротой, которая тяжело отходит. При прослушивании легких ощущаются мелкие и средние хрипы.

Во время эмфизематозной стадии происходит улучшение состояния – проходит отдышка, а кашель постепенно исчезает.

Помимо этого, для пневмоцитной пневмонии характерны болевые ощущения в области груди. При осмотре, доктор определяет усиленное сердцебиение, хрипы в легких и посинение носогубного треугольника.

Диагностика

Диагностика пневмоцистной пневмонии осуществляется на основе таких мероприятий:

• Анамзез. Доктор выясняет о взаимодействии с зараженным человеком, определяет присутствие патологии, уточняет симптомы.
• Физикальное исследование позволяет определить наличие отдышки, дыхательной недостаточности, тахикардию.
• Инструментальные способы подразумевают использование рентгена легких. Именно он позволит определить произошедшие нарушения в зоне легких.
• Лабораторные анализы – это, прежде всего, общий анализ крови, биопсия легких, серология крови на определение антител к пневмоцистам.

Лечение

Особенность пневмоцистной пневмонии в том, что возбудитель болезни не восприимчив к большинству антибиотиков. Зачастую, лекарства, к которым у него имеется чувствительность, провоцируют различные негативные моменты, особенно у малышей и ВИЧ – инфицированных.

В случае присутствующей дыхательной недостаточности выделяют такие схемы лечения:

• При легкой форме прописывают сульфаметоксазол, триметоприм, бисептол
• При средней форме – клиндамицин, дапсон, атоваквон
• При запущенной форме – примаквином, пентамидин, триметрексат.

Лекарства необходимо комбинировать между собой, так как они весьма токсичны и способны спровоцировать высыпания, лихорадку, нейропатию, гепатит, а также патологии ЖКТ.

Помимо этих средств, терапия подразумевает употребление отхаркивающих лекарств, муколитиков, противовоспалительных препаратов. При терапии ВИЧ – инфицированных пациентов, помимо основных препаратов, прописывают кортикостероиды, чтобы снизить воспаление в легких и облегчить дыхание. Постоянно необходимо контролировать дыхательную активность. В некоторых вариантах необходимо подключение больного к прибору ИВЛ.

Длительность лечения составляет две недели, у ВИЧ – инфицированных – три недели. Зачастую, улучшение самочувствия при правильно подобранной схеме лечения наблюдается спустя 4-7 дней.

• Лечение пневмоцистной пневмонии при СПИДе (ВИЧ-инфекции)

Лечение пневмоцистной пневмонии при СПИДе (ВИЧ-инфекции)

Пневмоцистная пневмония (возбудитель – гриб Pneumocystis carinii) остается самой распространенной оппортунистической инфекцией при СПИДе несмотря на то, что антиретровирусная терапия и медикаментозная профилактика снизили заболеваемость ею и смертность. Болезнь, по-видимому, развивается в результате реактивации латентных очагов инфекции, занесенной ранее через дыхательные пути.

Пневмоцистная пневмония начинается подостро, симптомы нарастают на протяжении нескольких недель. Отмечаются лихорадка, одышка, сухой кашель, чувство тяжести в груди, возможны утомляемость и похудание. При физикальном исследовании обнаруживают лихорадку и тахипноэ, но аускультация и перкуссия грудной клетки патологии не выявляют. На рентгенограмме грудной клетки видны двусторонние изменения - сетчатая перестройка легочного рисунка или ограниченные затемнения легочных полей. Возможны также множественные очаговые тени, круглые тени, полости. Рентгенологических изменений может совсем не быть.

Пневмоцистная пневмония не характерна для ВИЧ-инфицированных с числом лимфоцитов CD4 выше 200- 250 в мкл. Изменения лабораторных показателей неспецифичны. В большинстве случаев увеличивается активность ЛДГ, однако это бывает и при других респираторных заболеваниях на фоне СПИДа. При измерении ГАК иногда обнаруживают гипоксемию, увеличение Р(А-а)О 2 и респираторный алкалоз, но нормальные результаты исследования пневмоцистной пневмонии не исключают. Характерный признак инфекции – снижение РаО 2 при физической нагрузке.

Поскольку пневмоцистную пневмонию легко спутать с другими свойственными ВИЧ-инфицированным заболеваниями, а курс лечения долгий и сопряжен с тяжелыми побочными эффектами, необходимо лабораторное подтверждение диагноза. Сначала прибегают к иммунофлюоресцентному окрашиванию мокроты с использованием моноклональных антител. Для отделения мокроты проводят ингаляцию гипертонического раствора NaCl с помощью распылителя. Если все сделано правильно, то чувствительность метода превышает 90%, что приближается к чувствительности бронхоскопии. Если возбудитель не найден, прибегают к бронхоскопии. Чувствительность бронхоальвеолярного лаважа колеблется от 79 до 98%, а в комбинации с трансбронхиальной биопсией легкого - от 94 до 100%. Если бронхоскопия оказалась неинформативной или состояние больного ухудшается, проводят повторную бронхоскопию или открытую биопсию легкого.

Существует несколько способов лечения пневмоцистной пневмонии. Хорошие результаты дает триметоприм/сульфаметоксазол, 15/75-20/100 мг/кг/сут внутрь или в/в в 3-4 приема в течение 21 сут. Это предпочтительная схема для начала лечения. Побочные эффекты часты и включают лихорадку, сыпь, нейтропению, поражение печени. Вместо триметоприма/сульфаметоксазола можно использовать пентамидин, 4 мг/кг/сут в/в (доза вводится в течение 1 ч). Этот препарат тоже часто оказывает побочное действие в виде поражения почек, гипогликемии или гипергликемии, артериальной гипотонии, лихорадки и нейтропении. Пентамидин желательно вводить в/в, поскольку в/м инъекции очень болезненны и приводят к асептическим абсцессам.

Еще одна схема лечения – комбинация из триметоприма (15-20 мг/кг/сут в 3-4 приема) идапсона (100 мг/сут); оба препарата принимают внутрь. При легком и среднетяжелом течении пневмоцистной пневмонии эта схема столь же эффективна, как и триметоприм/сульфаметоксазол, но легче переносится. К побочным эффектам дапсона относятся сыпь, тошнота, метгемоглобинемия. У больных с недостаточностью Г-6-ФД дапсон вызывает гемолитическую анемию.

Хорошо зарекомендовала себя комбинация из клиндамицина, 1800-2400 мг/сут внутрь или в/в в 3-4 приема, и примахина, 15 мг/сут (в пересчете на основание) внутрь. Побочное действие: сыпь, понос, нейтропения, метгемоглобинемия. Примахин противопоказан при недостаточности Г-6-ФД.

При непереносимости триметоприма/сульфаметоксазола назначают атоваквон. Препарат менее эффективен, чем триметоприм/сульфаметоксазол, но вызывает меньше побочных эффектов. Рекомендуемая доза – 750 мг внутрь 2 раза в сутки. Всасывание атоваквона улучшается при одновременном приеме с жирной пищей.

Триметрексат, антагонист фолиевой кислоты, назначают при среднетяжелом и тяжелом течении пневмоцистной пневмонии, если другие схемы лечения оказались неэффективными или непереносимыми. Препарат применяют в виде в/в инфузий, 45 мг/м2/сут в течение 60-90 мин. Триметрексат, как и атоваквон, менее эффективен, но переносится лучше, чем триметоприм/сульфаметоксазол. Для уменьшения токсического действия триметрексата на костный мозг вместе с ним назначают фолинат кальция. Самые частые побочные эффекты – нейтропения и тромбоцитопения.

При среднетяжелом и тяжелом течении пневмоцистной пневмонии в дополнение к антибактериальным средствам назначают глюкокортикоиды, что снижает смертность и противодействует развитию дыхательной недостаточности. Показаниями к назначению глюкокортикоидов служат РаО 2 менее 70 мм рт. ст. или Р(А-а)О 2 выше 35 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом на момент постановки диагноза. Рекомендуемая схема: преднизон внутрь, 40 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут, затем 20 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут, затем 20 мг/сут в течение 11 сут.

Повысить эффективность лечения, снизить побочные эффекты и непереносимость препаратов позволяет применение эндолимфатической терапии (введение препаратов в лимфатическую систему).

Проф. Д. Нобель

"Лечение пневмоцистной пневмонии при СПИДе (ВИЧ-инфекции)" - статья из раздела

ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ПЦП) - опасная для жизни форма пневмонии, возникающая у людей с ослабленной иммунной системой. Одна из распространенных оппортунистических инфекций при СПИДе. Чтобы не допустить развития ПЦП, проводится профилактическое лечение такими препаратами, как бактрим, бисептол, дапсон, пентамидин в аэрозоли (Nebupent, Aeropent) и другими.

Пневмоцистоз - оппортунистическая инфекция с преимущественным поражением легких, у больных с иммунодефицитом способная к генерализации. Относится к числу наиболее распространенных СПИД-индикаторных болезней.

Этиология.

Метаболизм у P. carinii (синтез ароматических аминокислот, тимидина и др.) происходит, как у грибов; кроме того, у пневмоцист отсутствует спорогония, характерная для простейших. В 1988 г. Edman и Stringer, применив методы молекулярной генетики, показали, что последовательность нуклеотидов в т-РНК пневмоцист имеет высоую степень гомологии с последовательностью нуклеотидов т-РНК грибов, относящихся к дрожжам (Saccharomycetes serevisiae). Для сравненения - аналогичные последовательности изучались также у разных видов простейших: токсоплазм, плазмодиев, акантамеб и др. По генетическим признакам пневмоцисты были ближе всего к грибам. Но это грибы, которые имеют ряд черт, сближающих их с простейшими. Так, м-ДНК P. carinii содержит гены дегидрогеназы и цитохромоксидазы, которые на 60% подобны генам грибов и только на 20% генам простейших. Аналогичные свойства были установлены и у других видое грибов.

По последним данным пневмоцисты относят к грибам возможно, к актиномицетам или высшим грибам - аско- или базидомицетам. Одновременно некоторые исследователи считают P. carinii филогенетически древним возбудителем неопределенного систематического положения, который в процессе эволюции утратил характерные таксономические признаки (Т. В. Бейер, 1989 г.). Современный молекулярно-биологический и молекулярно-генетический анализ не может окончательно определить их видовую принадлежность. Для решения этого вопроса необходимо ультраструктурное исследование возбудителя, изучение его филогенеза и усовершенствование техники культивирования пневмоцист.

Трофозоиты - клетки размером 1-8 мкм, покрытые тонкой оболочкой. Их форма разнообразная и мобильная (овальная, амебоподобная и др.). Она зависит от формы структур, к которым они прилегают. От поверхности трофозоита отходят микровыросты и длинные отростки в виде филоподий. За их счет пневмоцисты соединяются между собой и прикрепляются к клеткам хозяина. Ядро ограничено двумя мембранами. В цитоплазме выявляются митохондрии, свободные рибосомы, мелкие и крупные вакуоли, полисахариды, капли липидов. Иногда встречаются сдвоенные клетки, что может свидетельствовать о делении или копуляции. По данным электронно-микроскопических исследований, трофозоиты плотно прилегают к альвеолоцитам первого порядка. Филоподий могут углубляться в клетку легкого хозяина, не разрывая ее оболочку. Одновременно мембрана альвеолоцита может входить в тело трофозоита, не повреждая его. Физиологический контакт возбудителя с хозяином осуществляется через систему микропиноцитарных пузырьков.

Предцисты - овальные клетки диаметром 2-5 мкм, лишенные пелликулярных выростов. В них происходит деление ядер. Цисты P. carinii округлой или овальной формы размером 3,5 - 10 мкм, иногда до 30 мкм (рис. 20). Они покрыты плотной трехслойной оболочкой и внешней мембраной. В цитоплазме содержится от 1 до 8 внутрицистных телец, которые выходят в просвет альвеолы после разрыва оболочки цисты. Пустые цисты имеют неправильную форму, чаще в виде полумесяца, иногда в них выявляются внутрицистные тельца. Размер последних 1-2 мкм. Пелликула внутрицистных телец вновь образуется после выхода из разрушенной цисты. Они становятся внеклеточными трофозоитами и начинают новый раунд жизненного цикла.

Патогенез пневмоцистоза определяется биологическими свойствами возбудителя и состоянием иммунной системы хозяина. Пропагативные формы пневмоцист, которые до настоящего времени не описаны, минуют верхние дыхательные пути, достигают альвеол и начинают жизненный цикл в организме нового хозяина. Прикрепление трофозоитов к альвеолоцитам первого порядка опосредуется многими механизмами, в частности большим количеством поверхностных гликопротеинов у P. carinii, которые взаимодействуют с протеинами легочной ткани через маннозные рецепторы на клетках хозяина, особенно макрофагах. Поверхностные гликопротеины пневмоцист высоко иммунногенные. Прикрепление пневмоцист сопровождается пролиферацией возбудителя, его взаимодействием с сурфактантом, освобождением токсических метаболитов. Защиту организма хозяина от P. carinii осуществляют Т-лимфоциты, альвеолярные макрофаги, специфические AT. Взаимодействие микро- и макроорганизма остается на субклиническом уровне, пока иммунная система не нарушена. Компроментация иммунной системы стимулирует рост численности пневмоцист.

У здорового человека P. carinii размножаются медленно, однако болезнь резко активизируется при подавлении иммунной реакции и за время инкубационного периода количество пневмоцист в легких увеличивается от 10.000 до более чем 1.000.000.000 клеток. Они постепенно заполняют альвеолярное пространство. Это ведет к появлению пенистого, «сотовидного» экссудата, повреждению мембраны альвеолярных лейкоцитов, увеличению их проницаемости, разрушению альвеолоцитов первого порядка. Плотное прилегание пневмоцист к альвеолоцитам приводит к сокращению дыхательной поверхности легких. Механическое повреждение интерстициальной ткани легкого возбудителем и воспалительными клетками, инфильтрация стенки альвеол мононуклеарами, а клеток интерстиция - плазматическими клетками приводят к утолщению альвеолярной стенки в 5 - 20 раз, вследствие чего развивается альвеолярно-капиллярный блок.

На гистологических срезах легких, пораженных пневмоцистами, возникает картина, характерная только для пневмоцистоза. Расширенные бронхиолы, альвеолы и мелкие бронхи заполнены эозинофильной пенистой массой. Альвеолярный эпителий, контактирующий с возбудителем, гипертрофирован, стенки альвеол утолщены за счет расширения капилляров и инфильтрации лимфоидно-гистиоцитарными элементами. Вокруг сосудов наблюдаются обильные скопления плазмоцитов. На стенках бронхов и альвеол видны отдельные круглые формы и пласты пневмоцист, стелящиеся по стенкам альвеол. Выявляются разорванные цисты P. carinii с выбросом в окружающее пространство внутрицистных телец, которые наращивают цитоплазму и превращаются в трофозоиты, а потом дозревают до цист. Гистологическая картина легких напоминает альвеолярный липопротеиноз с явлениями экссудации, лейкоцитоза и сетчатого склероза. Заполненные пенистой массой группы альвеол и альвеолярные ходы чередуются с участками компресионного ателектаза и эмфиземы.

Для построения собственной клеточной оболочки P. carinii использует фосфолипиды (ненасыщенный фосфатидилхолин) сурфактанта хозяина. Это приводит к общему повреждению сурфактантного обмена: дисбалансу в уровнях сурфактантных фосфолипидов и протеинов, гиперсекреции сурфактанта. Выраженное размножение и созревание P. carinii прямо коррелирует с пиком активности сурфактантной системы. Гиперпродукция сурфактанта на фоне развивающейся дисфункции альвеолярных макрофагов приводит к заполнению альвеол относительно гомогенной пенистой массой. Механическое разрушение и инактивация сурфактанта белками экссудата усугубляют гипоксическое состояние тканей, активируют фиброзирование межальвеолярных перегородок. Происходит снижение секреторной функции альвеолоцитов второго порядка и возрастание их пролиферативной активности. Плоский альвеолярный эпителий замещается кубическим. У больных СПИДом размножение в альвеолах P.carinii часто происходит в составе смешанной инфекции (бактериальная флора, грибы). Это создает патоморфологическую картину пневмоцистоза.

После проведенного лечения и выздоровления полного восстановления сурфактантной системы легких не происходит. Это является причиной колонизации дыхательной системы больных СПИДом нозокомиальными, стойкими к антибиотикам широкого спектра действия штаммами микроорганизмов. Поэтому рецидивирующие пневмонии у больных СПИДом - нередкое явление.

Показано, что у ВИЧ-негативных больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких также существует тенденция к увеличению степени обсемененности дыхательных путей микрофлорой. При нарастании числа цист P. carinii в мокроте расширяется видовой состав микрофлоры и увеличивается частота выделения микробных ассоциаций из легких (Ю. И. Фещенко и др., 2003 г.). Наши данные также свидетельствуют о том что у больных с острыми и хроническими неспецифическим!/ заболеваниями легких, инфицированных P. carinii, микробные ассоциации, в состав которых входит кокковая флора (кокки диплококки, стрептококки), в большом количестве выявляются в 77% случаев, в незначительном и умеренном количестве - i 15%. У пациентов без пневмоцистоза - соответственно у 65% и 28%. Эти данные могут быть свидетельством роли пневмоциа как компонента микробиоценоза легких в патологии дыхательной системы.

При тяжелых формах иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных больных возможна генерализация пневмоцистоза с раз витием диссеминированной формы. У таких лиц P. carinii выявляют в костном мозге, сердце, почках, червеобразном отростке, поражениях кожи, суставов, органа слуха. В некоторых случаях внелегочного пневмоцистоза у больных отсутствует патология легких или симптомы поражения пневмоцистой внутренних органов опережают патологию легких, которая развивается позже. Это может свидетельствовать о персистенции определенных форм P. carinii в ретикуло-эндотелиальной системе.

Пневмоцистная пневмония развивается у лиц с подавленным клеточным иммунитетом, а также при нарушениях гуморального иммунитета. Экспериментальную модель пневмоцистной пневмонией получают длительным введением лабораторным животным (крысам, кроликам, хорькам и др.) кортикостероидов. Наиважнейшее значение в патогенезе пневмоцистоза придается снижению Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+). Более 90% всех случаев пневмоцистной пневмониии развивается при снижении CD4+ в периферической крови менее 200 клеток в 1 мкл (при норме 640 - 1360 клеток в 1 мкл). Значительно угнетена также функция Т-лимфоцитов-киллеров (СД8).

Отмечена также важность гуморального иммунитета в защите организма от пневмоцистоза. Кортикостероиды опосредованно снижают фагоцитарную и цитолитическую активность альвеолярных магкрофагов, повреждая Fc-рецептор на их мембране. Макрофаги переваривают, разрушают и убивают пневмоцисты, реализуя цитокиновый механизм и включая реактивные оксиданты.

У недоношенных детей с белковой недостаточностью нарушается специфический синтез иммуноглобулинов и развивается пневмоцистная пневмония, что также свидетельствует о роли гуморального иммунитета в патогенезе болезни. В пенистом экссудате больных с пневмоцистной пневмонией выявляется комплекс специфических IgG, IgM, IgA. В сыворотке периферической крови не наблюдается общего дефицита антител, но выявляется дефицит некоторых изотипов антипневмоцистных антител. При назначении экспериментальным животным гипериммунной сыворотки отмечается положительный терапевтический эффект. Прекращение введения кортикостероидов лабораторным животным ведет к обратному развитию болезни.

Клиника.

Клинические проявления пневмоцистоза разнообразны и в большинстве случаев определяются состоянием иммунитета инфицированного человека. Пневмоцистоз может про текать в виде острого респираторного заболевания, обострения хронического бронхолегочного заболевания и пневмоцистной пневмонии. Манифестные проявления пневмоцистоза регистрируются у детей и у взрослых.

Эпидемический (детский) пневмоцистоз развивается у недоношенных и ослабленных детей в возрасте 2-6 мес, часто имеющих сопутствующую цитомегаловирусную инфекцию. Детский пневмоцистоз протекает как классическая интерстициальная пневмония. Инкубационный период - до 28 дней, начало болезни стертое, незаметное, со стадийностью развития патологического процесса. Различают начальную, или отечную, стадию, соответствующую этапу пропотевания жидкости в просвет при повреждении альвеолоцитов; стадию разгара, или ателектатическую, коррелирующую с развитием альвеолярно-капиллярного блока, и позднюю - эмфизематозную, в которой обычно развиваются характерные для пневмоцистной пневмониии осложнения: спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема.

Классическими симптомами пневмоцистной пневмонии у детей младшего возраста являются грубый, лающий, малопродуктивный, коклюшеобразный кашель и приступы удушья, в основном по ночам. У некоторых детей отходит серая, стекловидная, вязкая и пенистая мокрота. Летальность без лечения при детском пневмоцистозе составляет 20 - 60%. У новорожденных с пневмоцистозом, но без признаков пневмонии, может развиваться обструктивный синдром (преимущественно за счет отека слизистых), который впоследствии без лечения может трансформироваться в рецидивирующий обструктивный синдром и ларингит, а у детей старше года - в астматический бронхит; может формироваться также хронический бронхолегочный процесс. У детей среднего и старшего возраста заболевание не имеет четкой стадийности и часто диагностируется как хронический бронхо-легочный процесс.

У взрослых инфекция характеризуется более тяжелым течением. Пневмоцистоз взрослых (спорадический пневмоцистоз) развивается в основном у лиц с врожденным или приобретенным иммунодефицитом. В некоторых случаях он может развиться у пациентов без явных признаков иммунодефицита. Инкубационный период - от 2 до 5 суток, начало, как правило, острое, Наблюдается лихорадка, головные боли, слабость, потливость, боли в грудной клетке, резко выражены явления тяжелой дыхательной недостаточности: кашель с отделением пенистой мокроты или сухой надсадный, тахипноэ, число дыхательных движений может достигать 30 - 50 в 1 мин. Отмечается цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, раздувание крыльев носа, втягивание межреберных промежутков. Летальность при пневмоцистозе взрослых без лечения составляет 90 - 100%.

У некоторых взрослых больных наблюдаются характерные для пневмоцистной пневмонии осложнения. У части больных могут наблюдаться рецидивы болезни. Считается, что возникновение рецидива в течение 6 мес. после первого эпизода свидетельствует о возобновлении инфекции, через полгода и больше - о реинфицировании.

Пневмоцистная пневмония у больных СПИДом развивается медленно, постепенно. От начала продромальных явлений до выраженных легочных симптомов проходит 4, а иногда - 8 - 12 недель. Симптоматика характеризуется лихорадкой (температура тела может быть 38 - 40°С на протяжении нескольких месяцев), похуданием, сухим кашлем и одышкой с нарастающей дыхательной недостаточностью, которая в 90% ведет к смерти. Рентгенологически в легких выявляют рассеянные затемнения инфильтративного характера с преимущественной локализацией в средне-нижних отделах, которые быстро сливаются с образованием «диффузного альвеолярного затемнения». Регистрируется увеличение размеров легочных ворот и спонтанный пневмоторакс. У 5% больных СПИДом с пневмоцистной пневмонией отмечены кистозные образования, но их формирование не всегда связано с P. carinii. Многие исследователи считают, что большинство симптомов пневмоцистной пневмониии являются общими с пневмониями другой этиологии. Описано много разнообразных проявлений атипично текущих пневмоцистных пневмониий. В частности, такие как местная и миллиарная инфильтрация, наличие полостей, распад легочной ткани, плевральный выпот, увеличение лимфатических узлов и др. В 10 - 30% случаев выявляются ассиметричные или преимущественно верхнедолевые инфильтраты. У 10% больных СПИДом при явной клинике пневмоцистной пневмониии не отмечается рентгенологических изменений.

На ранних этапах развития пневмоцистной пневмониии имеет очень мало симптомов, а те, которые регистрируются, не являются специфическими только для пневмоцистной пневмониии. Для нее характерны гипоксемия, нарастание альвеолярно-артериального градиента до 30 и более мм рт. ст. (при норме 15 мм рт. ст.) и респираторный алкалоз.

Характерными для пневмоцистной пневмониии считаются диффузные билатеральные прикорневые инфильтраты, распространяющиеся от кор ней легких к периферии. Участки повышенной пневматизации сочетаются с перибронхиальной инфильтрацией, картина легких при этом получила ряд своеобразных названий: «матовые стекла», «ватные легкие», «легкие сквозь вуаль», «хлопья снега». Длительное время после перенесенной пневмоцистной пневмониии на рентгенограммах определяется деформированный легочный рисунок за счет пневмофиброза.

Наблюдение за динамикой процесса в легких на рентгенограммах свидетельствует, что наряду с интерстициальным поражением регистрируется преимущественно паренхиматозная природа пневмонии. Пневмоцистная пневмония представляет собой сочетание альвеолярных и интерстициальных поражений.

У больных с разными формами иммунодефицита, чаще всего индуцированного ВИЧ, могут наблюдаться внелегочные формы пневмоцистоза. Описаны пневмоцистоз ЦНС, кожи, суставов и других органов. При генерализации процесса возбудителя выявляют в печени, надпочечниках, почках, костном мозге, гипофизе, трахее, сердце. При этом регистрируются очаги некроза с полным замещением клеток пораженных органов пенистым содержимым с многочисленными цистами P.carinii.

Диагностика.

Диагностика пневмоцистоза только по клиническим признакам затруднительна из-за отсутствия патогномоничных симптомов. К клиническим симптомам, которые дают возможность заподозрить пневмоцистную пневмонию, относятся следующие: иммунодефицит разного происхождения (при недоношенности у детей, онкопатологии, ВИЧ-инфекции, у реципиентов органов и др.), необычное течение пневмонии (часто без температуры, торпидно, с отсутствием явного эффекта от антибиотикотерапии), резкое несоответствие между скудостью аускультативных данных и выраженностью дыхательной недостаточности (цианоз губ, носогубного треугольника, акроцианоз, раздувание крыльев носа, втягивание межреберных промежутков, тахипноэ до 30 - 40 у взрослых и до 80 - 150 у детей), характерная рентгенологическая картина. Но и они не являются специфичными только для пневмоцистной пневмониии.

Лабораторные показатели, которые свидетельствуют о поражении легочной паренхимы (повышенное поглощение радиоактивных галлия-67, технеция-99 при сканировании; увеличение в сыворотке крови уровня лактатдегидрогеназы - фермента анаэробного распада глюкозы - выше 222 МО, обычно более 350 МО), также являются косвенными показателями. Изменение функциональных проб (снижение жизненной емкости легких, функции внешнего дыхания и др.) также не являются типичными для поражения только пневмоцистами. Тем более только по клиническим показателям нельзя установить диагноз внелегочного пневмоцистоза.

Материалом для исследования могут быть: мокрота, лаважная (промывная) жидкость бронхов, мазки-отпечатки, биопсийный, секционный материал легких и других внутренних органов, кожи, ликвора и др. Маркеры P.carinii (АГ, AT или ДНК возбудителя при диссеминированном пневмоцистозе) могут выявляться, кроме перечисленного выше, в сыворотке крови.

Обнаружение отдельных стадий развития возбудителя в биологических субстратах из органов дыхания осуществляют с помощью разнообразных методов окрашивания препаратов. Обычные методы окраски не дают возможности достоверно определять пневмоцисты из-за невосприимчивости полисахаридов клеточной оболочки возбудителя к некоторым красителям. Поэтому методы, которые используются для определения P. carinii, делятся на 2 группы.

Первая группа методов использует красители, которые дифференцируют внутреннюю структуру клетки без окрашивания оболочки (азур-эозин по Романовскому, гематоксилин-эозином по Граму и др.). Это скрининговые методы, требующие дополнительной верификации.

Вторая группа методов использует красители, которые воспринимаются и удерживаются нейтральными полисахаридами оболочки пневмоцист. Вследствие этого визуализируется клеточная стенка возбудителя без определения внутренней структуры. К этим методам относится окраска толуидиновым синим, кристаллическим фиолетовым, калькофлуором белым, метенамином серебра по Гомори-Грохотту, окраска по Бауэру, РЛ5-реакция и др.

В последнее время для повышения эффективности лабораторных исследований предлагаются усовершенствованные методы окраски. В частности, двойное окрашивание материа ла, которое позволяет визуализировать как содержимое пневмоцист, так и оболочку. Это методы окрашивания по Гомори и Гимзе, по Романовскому и толуидиновым синим или метиленовым синим.

По данным разных авторов, эффективность исследования мазков из свободно отходящей мокроты составляет 33 - 74%; из мокроты, индуцированной ингаляцией солевых растворов, - 18 - 86%; из мокроты, аспирированной бронхоскопом, - 60%; биопсийного и аутопсийного материала - 100%. Широкое колебание показателей эффективности обнаружения пневмоцист в биологических субстратах свидетельствует о том, что они зависят от вида материала, способа его отбора, условий хранения до исследования, методов окраски, а также от навыков и квалификации микроскописта.

Выявление AT типа IgM или нарастание AT типа IgG в парных сыворотках, отобранных с интервалом 10-14 дней, свидетельствует об остром процессе. Необходимо помнить, что титры AT у больных с различными формами иммунодефицита (в том числе при ВИЧ-инфекции) значительно ниже, чем у прочих лиц. У пациентов с клиническим СПИДом с почти разрушенной иммунной системой AT могут вообще исчезать, несмотря на наличие тяжелого инфекционного процесса. Поэтому для лабораторной диагностики пневмоцистоза первостепенное место принадлежит выявлению возбудителя, его АГ или ДНК в исследуемых субстратах.

Наиболее перспективным для эффективной этиологической диагностики пневмоцистоза и ПП является метод амплификации фрагментов генов пневмоцист с помощью ПЦР, которая выявляет участки ДНК возбудителя в любых биологических субстратах: мокроте, лаважной жидкости, оральных смывах, крови и др. Методу присуща 100%-ная эффективность, высокая чувствительность и специфичность. Важным является то, что ПЦР дает возможность надежно определять возбудителя в материале, который отобран у больных с помощью неинвазивных методов (мазки из зева, оральные смывы, свободно отходящая мокрота и др.). В то же время из-за высокой чувствительности возникают трудности в интерпретации результатов.

Учитывая имеющиеся данные, в настоящее время необходима разработка количественных критериев оценки выделения пневмоцист в биологических субстратах.

Прогноз пневмоцистной пневмонии.

Среди недоношенных детей смертность от пневмоцистной пневмонии составляет 50%, но рецидивов практически не наблюдается. При пневмоцистной пневмонии у взрослых, не страдающих СПИДом, прогноз более благоприятный и определяется тяжестью фонового заболевания. У больных СПИДом при отсутствии лечения пневмоцистной пневмонии всегда приводит к летальному исходу. При поздней диагностике летальность при первичном эпизоде - около 40%, своевременно начатое лечение позволяет снизить летальность до 25%. Однако даже через несколько месяцев возможны рецидивы (от 10 до 30%) пневмоцистной пневмонии. Лечение рецидивов проходит значительно труднее, так как у 50 - 80% больных развиваются выраженные побочные реакции на бактрим и пентамидин, и летальность увеличивается уже до 60%.

Эпидемиология пневмоцистной пневмонии.

Пневмоцисты широко распространены среди многих видов диких и домашних животных. Их выявляют у мышей, крыс, хорьков, кроликов, крупного рогатого скота, свиней, собак и др. Спонтанное носительство P. carinii считается обычным явлением. По морфологическим признакам пневмоцисты от разных видов животных почти идентичны. Иммунологические, цитохимические и генетические методы исследований последних лет свидетельствуют об отличиях между P. carinii, выделенными от различных видов животных. Так, антитела к P. carinii, которые образуются у одного вида животных, перекрестно не реагируют с антигенами P. carinii других видов животных. Хромосомы пневмоцист от человека, мышей, хорьков сходны по размерам, но имеют индивидуальный кариотип. В экспериментальных условиях попытки передачи пневмоцист от человека и различных видов животных другим видам животных, даже иммунодефицитным, закончились неудачей. Это свидетельствует о строгой видовой специфичности P. carinii. Циркуляция возбудителя среди людей происходит без дополнительных хозяев.

Пневмоцистоз человека - антропоноз. Источник инфекции - человек.

Основной механизм передачи - капельный. Главное место локализации патологического процесса при пневмоцистозе - дыхательные органы. При кашле, который является наиболее частым симптомом болезней органов дыхания, образуется мелкодисперсный аэрозоль. Его частицы не оседают, а находятся во взвешенном состоянии. Заражение пневмоцистами происходит при вдыхании воздуха, контаминированного возбудителем. Выявить цисты в воздухе и других объектах внешней среды до настоящего времени не удавалось. Только с помощью молекулярно-биологических исследований в образцах воздуха помещений, где находились больные пневмоцистозом, были обнаружены генетические носители (фрагменты ДНК) пневмоцист.

Описана возможность вертикальной передачи пневмоцистоза от зараженных пневмоцистами ВИЧ-инфицированных женщин плоду. Этот путь реализуется редко. Зарегистрированы единичные случаи мертворождений, когда в аутопсийном материале из легких выявляли макрофаги, содержащие цисты P. carinii. При этом в локусах некроза плаценты также обнаруживали P. carinii. Развитие пневмоцистной пневмонии у детей первого года жизни, которые родились от ВИЧ-инфицированных матерей с пневмоцистозом, также может свидетельствовать о внутриутробном заражении младенцев.

При тяжелых формах иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных больных циркуляция пневмоцист может происходить в кровеносной системе. Имеются указания на возможность выявления фрагментов ДНК пневмоцист в крови и внутренних органах вне иммуносупрессии. Учитывая возможность пребывания возбудителя в кровеносной системе, фактором передачи, очевидно, может быть кровь. Пропагативная форма, обеспечивающая персистенцию P. carinii в организме хозяина и сохранение в окружающей среде, морфологически не описана.

Исследования показали, что число цист P. carinii у отдельных больных с неспецифическими заболеваниями легких колеблется в широких пределах - от 5 до 1500 цист в 1 мл мокроты, а по средним показателям в отдельных контингентах - от 140 ± 45 до 235 ± 30. Из-за невозможности выделения возбудителя из внешней среды сроки выживаемости пневмоцист в воздухе, других объектах не определены.

Существует возможность возникновения вспышек пневмоцистоза. В литературе описаны вспышки в стационарах для детей раннего возраста, в детском туберкулезном санатории, домах ребенка, школах, интернатах. Они характеризовались растянутостью во времени (1,5 - 2,5 мес. с момента выявления первых случаев), втягиванием в эпидемический процесс большого количества больных (34 - 84%) и медицинского персонала (38 - 75%), полиморфизмом клинических проявлений пневмоцистоза, преобладанием среди зараженных пневмоцистами лиц носителей, а у больных с клиническими проявлениями - регистрацией случаев пневмоцистной пневмонии, особенно у детей раннего возраста.

Исследования, проведенные среди ВИЧ-отрицательных и ВИЧ-положительных больных с неспецифическими заболеваниями легких и медицинских работников отделенния СПИДа и пульмонологических отделений, показали, что зараженность P. carinii больных колеблется от 28% до 84%, количество выделяемых цист в мокроте - от 155 до 330 в 1 мл. Зараженность P. carinii медицинских работников, обследованных по клиническим показаниям (наличие кашля, мокроты, патологии дыхательных путей), - 100%, число выделяемых пневмоцист - 165 цист в 1 мл мокроты. Учитывая частое и длительное пребывание больных в стационаре, назначение им инвазивных методов исследования (бронхо-, трахеоскопия), переуплотненность палат и отсутствие боксированных помещений, а также значительную зараженность P. carinii медицинского персонала, можно предположить возможность легкой передачи пневмоцистоза в отделениях. Его можно рассматривать как внутрибольничную инфекцию с капельным механизмом передачи.

Распространенность пневмоцистной пневмонии.

Пневмоциста является условно-патогенным возбудителем, ее патогенные свойства проявляются только при угнетении естественной резистентности организма, в частности, при иммуннодефиците разного происхождения.

По данным литературы, пневмоцистная пневмония чаще всего регистрируется у детей раннего возраста, несовершенство иммунитета у которых обусловлено недоношенностью, дефектами иммунной системы (гипо- или агаммаглобулинемия), проявлениями рахита, пороками сердца, цитомегаловирусной инфекцией. Большинство исследователей связывают пневмоцистоз с детским возрастом. P. carinii выявляли у 10 - 40% обследованных детей в странах Европы и у 7% - в странах Африки. Однако допускается, что действительная зараженность пневмоцистами выше. По данным серологических исследований (РИФ, ИФА, метод встречного электрофореза), в США из 120 здоровых детей в возрасте до 1 года 33% имели AT к P. carinii, в возрасте 3-4 лет - 83%. В Дании исследование в РИФ сывороток 300 детей выявило AT к P. carinii у 20% детей до 1 года, у 33% - в возрасте 1 года, у 58% -2 лет, у 75% - 3 - 5 лет, и у 71% - 11 - 15 лет.

Основными группами риска развития пневмоцистной пневмонии являются взрослые и дети с системными заболеваниями крови и соединительной ткани, онкологические больные, реципиенты трансплантированных органов, пациенты с другими болезнями, для лечения которых используют иммуносупрессивную терапию (кортикостероиды, цитостатики, облучение).

Частота развития пневмоцистной пневмонии в группе больных с гемобластозами составляет в среднем 2%. Она зависит от характера заболевания (при лимфопролиферативных процессах - до 9%), от вида препаратов, их количества, дозы, длительности терапии. После трансплантации костного мозга пневмоцистная пневмония развивалась у 0,7 - 15% пациентов. У взрослых с неоплазмами на аутопсии пневмоцистоз выявлен у 5% умерших. К группам риска заражения пневмоцистами и развития пневмоцистной пневмонии относятся лица пожилого возраста, больные диабетом.

Имеются сообщения о выявлении пневмоцист у больных с неспецифическими заболеваниями легких. По некоторым данным литературы (микроскопическое исследование свободно отходящей мокроты), зараженность P. carinii этой группы больных составляет в среднем 56% с колебаниями среди отдельных контингентов от 28% до 84%. Зараженность P. carinii больных с острыми и хроническими НЗЛ в среднем составляет 56 ± 2% от числа обследованных лиц, число цист в 1 мл мокроты - 175 ± 20. Установлено, что пол и возраст не влияют на уровень пораженности пневмоцистозом больных с НЗЛ. Отмечено достоверное повышение экстенсивных показателей пневмоцистоза: в холодный сезон года; при наличии в анамнезе жизни производственной вредности (контакт с физическими и химическими аэрозолями, повышенная и пониженная температура и относительная влажность воздуха) и вредной привычки - курения; при тяжелом течении патологического процесса в легких; при хронизации болезни органов дыхания; при локализации воспалительного процесса при пневмониях в верхних долях легких.

Многочисленные данные литературы свидетельствуют о персистенции пневмоцист в иммунокомпетентном организме человека и животных без развития выраженных форм болезни

Лишь иммунодефицит ведет к размножению возбудителя и развитию патологии. Есть также мнение, что состояние бессимптомного носительства P. carinii для человека вообще не характерно, так как не у каждого человека с иммунодефицитом развивается клинический пневмоцистоз. Этот вопрос нуждается в углубленном изучении.

Наиболее значимой группой риска заражения P. carinii и развития пневмоцистной пневмонии являются больные СПИДом. Пневмоцистоз и пневмоцистная пневмония широко распространены среди ВИЧ-положительных лиц и больных СПИДом. Они регистрируются в среднем у 20 - 39% детей и 16 - 85% взрослых с этой патологией в США, странах Европы и Азии. По данным CDC (1991 г.), пневмоцистная пневмония выявлена у 8 - 12% ВИЧ-инфицированных детей и более чем у 50% детей со СПИДом на первом году жизни. Среди ВИЧ-инфицированных детей, зарегистрированных CDC в 1990 г., 35% умерло от пневмоцистной пневмонии и 13% - от других болезней. У взрослых летальность от пневмоцистной пневмонии без лечения составляет по данным разных авторов - от 68% до 100%, среди наркоманов и гомосексуалистов - 82%.

У детей развитие пневмоцистной пневмонии может происходить при содержании CD4+ лимфоцитов более 450 клеток в 1 мкл крови. При этом летальность составляет 50%. При снижении CD4+ меньше 250 клеток в 1 мкл крови она составляет 64%.

У взрослых ВИЧ-инфицированных лиц риск развития пневмоцистной пневмонии повышается при содержании CD4+ меньше 200 клеток в 1 мкл крови. Среди ВИЧ-инфицированных в США в 95% случаев пневмоцистной пневмонии произошло у больных с содержанием CD4+ меньше 200 в 1 мкл, из них у 79% - с менее 100 клеток в 1 мкл. У 5% больных пневмоцистная пневмония зарегистрирована при содержании CD4+ более 200 клеток в 1 мкл. На риск развития пневмоцистной пневмонии, кроме возраста и содержания CD4+, влияют пол, расовые и этнические показатели. Так, риск развития пневмоцистной пневмонии у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин; пневмоцистная пневмония в 4 раза чаще встречается у белокожих американцев, чем у афроамериканцев; исландцы азиатского и европейского происхождения также чаще болеют пневмоцистной пневмонии, чем коренные жители Исландии.

Данные литературы показали, что пневмоцистоз регистрируется в среднем у 5% ВИЧ-положительных больных (г. Киев). Повышение уровня зараженности P. carinii этих лиц и числа выделяемых ими цист в мокроте коррелировало со снижением уровня CD4+ в крови. Причем у наркотически зависимых лиц регистрировался более высокий уровень CD4+, чем у лиц с половым путем заражения ВИЧ, соответственно, 480 ± 40/мкл и 205 ± 30/мкл. Среди больных с клиническим СПИДом, зараженных P. carinii, развитие пневмоцистной пневмонии было отмечено у 10% лиц. У пациентов с пневмоцистной пневмонии содержание CD4+ в 1 мкл крови колебалось от 23 до 263 CD4+ в 1 мкл крови и в среднем составляло 125 ± 40 CD4+ /мкл, в том числе у инъекционных наркоманов 155 клеток/мкл, а у ненаркоманов -95 клеток/мкл. У 20% больных с пневмоцистной пневмонии число CD4+ в крови было более 200 клеток. У лиц с содержанием CD4+ в крови более 200 клеток/мкл число пневмоцист в мокроте составило 310 цист/мл, менее 200 клеток/мкл крови - 700 цист/мл. Летальность от пневмоцистной пневмонии составила 60%.

Данные литературы последних лет свидетельствуют о снижении уровня пораженности пневмоцистозом и смертности от него у больных СПИДом. Это связывается с широким применением первичной профилактки пневмоцитоза у пациентов с низким содержанием CD4+ в крови.

Профилактика пневмоцистной пневмонии.

Мероприятия по выявлению источника инфекции должны проводиться в группах риска, семьях зараженных P. carinii больных, по клиническим показаниям среди медицинских работников отделений, где пребывают больные из групп риска. При наличии у перечисленных лиц субклинических или клинически выраженных симптомов со стороны дыхательных органов они должны быть обследованы на пневмоцистоз. В дальнейшем в зависимости от тяжести патологического процесса в легких, степени иммунодефицита, сопутствующих заболеваний или эпидемической опасности производится выбор лечебных и предупредительных мероприятий.

При тяжелом течении болезни лиц с пневмоцистной пневмонией размещают в боксах или полубоксах и назначают специфическое лечение. Медицинским работникам и персоналу, у которых выявлены клинически выраженные формы пневмоцистоза, проводят лечение. При субклиническом течении - санацию.

Химиопрофилактику пневмоцистной пневмонии назначают ВИЧ-инфицированным пациентам по следующим показаниям: при содержании Т4-лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл крови у взрослых и менее 450 - у детей; при молочнице полости рта; при лихорадке невыясненной этиологии, длящейся более 2 недель; детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей с 4 - 6-недельного возраста до установки диагноза ВИЧ-инфекции.

Химиопрофилактика пневмоцистной пневмонии рекомендуется для контингентов больных с иммунодефицитом разного происхождения: с первичным иммунодефицитом, с низкокалорийным белковым питанием, реципиентам трансплантированных органов; при лечении цитостатиками, кортикостероидами, облучении соответствующих групп больных.

Профилактика предупреждает заболевание только во время приема препарата. Больным СПИДом химиопрофилактика пневмоцистной пневмонии проводится всю жизнь; больным после пересадки костного мозга - не менее 1 года.

Мероприятия по разрыву механизма передачи не отличаются от мер при других капельных инфекциях. Они включают строгое соблюдение врачами, медицинским персоналом и больными больничного режима, проветривание, кварцевание и влажную уборку дважды в день палат и других помещений, где находятся больные. Большое значение имеет совершенствование системы вентиляции в лечебно-профилактических учреждениях.

Пневмоцистная пневмония – пневмония, которую вызывает дрожжеподобный гриб Pneumocystis jirovecii.

МКБ-10	B20.6
МКБ-9	136.3
DiseasesDB	10160
MedlinePlus	000671
eMedicine	med/1850
MeSH	D011020

Причины

Возбудителем пневмоцистной пневмонии является одноклеточный микроорганизм под названием пневмоциста (Pneumocystis jirovecii). Ранее его относили к типу простейших, но исследования показали, что по генетическим и морфологическим признакам они ближе к грибам.

Пневмоциста является условно-патогенным микроорганизмом, живущим в легочной ткани. Она безвредна для здоровых людей, и вызывает пневмонию только при наличии иммунодефицитных состояний.

Основной группой риска считаются ВИЧ-инфицированные люди. Заболевание развивается у 70% из них. Зачастую возникновение пневмоцистной пневмонии является первым признаком, позволяющим заподозрить СПИД.

• дети до года, рожденные раньше срока, имеющие аномалии развития, испытавшие асфиксию;
• люди любого возраста, которые проходят лучевую терапию либо лечатся цитостатиками, глюкокортикостероидами и другими препаратами, угнетающими иммунную систему;
• больные туберкулезом, циррозом печени, системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, цитомегаловирусной инфекцией и другими хроническими тяжелыми заболеваниями;
• люди преклонного возраста.

Передаются микробы воздушно-капельным путем. Средний инкубационный период – 7 дней. Кроме того, возможен трансплацентарный способ заражения – от матери ребенку при беременности.

Пневмоцистная пневмония не приводит к формированию стойкого иммунитета. Рецидивы заболевания возможны при контакте с новым генотипом возбудителя. У пациентов с ВИЧ пневмония повторяется в 25% случаев.

Патогенез

Пневмоцистная пневмония развивается следующим образом. Проникая в организм, пропагативные формы пневмоцист проходят через верхние дыхательные пути и колонизируются в легких. В своем развитии они изменяют свою форму 4 раза. Сначала трофозоиты прикрепляются к альвеолоцитам (эпителиальным клеткам альвеол), затем они становятся прецистами, цистами и спорозитами. Спорозиты сливаются, образуя новые цисты, и процесс запускается заново.

Размножение пневмоцист сопровождается заполнением просвета мелких бронхов слизью. Для борьбы с возбудителем в патологический очаг прибывают мононуклеары и плазматические клетки, в результате толщина альвеолярных стенок существенно увеличивается. Все это приводит к затруднению движения и диффузии кислорода и углекислого газа. Продукты жизнедеятельности пневмоцист попадают в кровь, вызывая общую интоксикацию организма.

Образец альвеолоцитов при пневмоцистной пневмонии.

При развитии пневмоцистоза ключевую роль в защите организма играют Т-лимфоциты, альвеолярные макрофаги и специфические иммуноглобулины. Из-за того, что у ВИЧ-инфицированных людей количество Т-лимфоцитов в крови снижено, размножение пневмоцист, поражающих клетки легких, происходит очень быстро. При значительном ослаблении иммунитета возможна генерализация патологического процесса – проникновения возбудителя в костный мозг, сердце, почки и другие органы.

Пневмоцистная пневмония у детей, как правило, развивается при дефекте гуморального иммунитета, – у них вырабатывается недостаточное количество специфических антител, способных противостоять микробам.

Симптомы

Симптомы пневмоцистной пневмонии у детей и взрослых несколько отличаются. У младенцев, относящихся к группам риска, патология проявляется на 5-6 месяце жизни. В ее течении выделяют 3 стадии:

• отечную (7-10 дней) – накапливание слизи в альвеолоцитах;
• ателектатическую (4 недели) – развитие альвеолярно-капиллярного блока;
• эмфизематозную (1-3 недели) – период выздоровления или возникновения осложнений.

Признаки отечной стадии:

• нормальная или субфебрильная температура (до 38º);
• снижение аппетита;
• слабость;
• недостаточный набор или потеря веса;
• навязчивый сухой кашель;
• тахиапноэ.

Симптомы ателектатической стадии (период усиления дыхательной недостаточности):

• появление одышки (80-150 дыханий в минуту);
• бледность или синюшность покровов;
• кашель с отхождением густой прозрачной мокроты;
• серповидный пневмоторакс, который проходит сам по себе через 1-2 дня.

Эмфизематозная стадия характеризуется постепенным улучшением состояния пациентов.

У детей старшего возраста и взрослых пневмоцистная пневмония не имеет четких стадий и зачастую определяется врачами как бронхолегочное хроническое воспаление. Основные жалобы пациентов:

• снижение аппетита;
• утомляемость;
• сухой кашель;
• одышка при нагрузке;
• потеря веса;
• ночная потливость;
• тахикардия;
• периодическая лихорадка.

У взрослых с иммунодефицитными состояниями пневмоцистная пневмония протекает тяжело. Ее проявления:

• лихорадка;
• слабость;
• надсадный сухой или влажный кашель с пенистой мокротой;
• тахиапноэ;
• боль в грудной клетке, втягивание межреберных промежутков;
• посинение носогубного треугольника.

Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных отличается вялым течением на протяжении нескольких недель или месяцев. Обычно нет кашля и одышки. Наблюдается «укорочение дыхания» с частотой 30-50 в минуту и значительное ухудшение общего самочувствия. Зачастую к пневмоцистной инфекции присоединяется бактериальное воспаление легких. В этом случае появляются лихорадка и продуктивный кашель.

Диагностика

Пневмоцистная пневмония диагностируется на основании комплекса мероприятий, включающих:

• сбор анамнеза;
• физикальное обследование;
• инструментальные методы;
• лабораторные анализы.

При сборе анамнеза выясняется, был ли контакт с больным человеком, уточняются симптомы, выявляется наличие патологий, сопровождающихся иммунодефицитом.

Физикальный осмотр позволяет обнаружить одышку, тахикардию и дыхательную недостаточность. Характерная черта пневмоцистной пневмонии – скудная аускультативная картина. Ее особенности:

• на первой стадии – жесткое дыхание и отсутствие хрипов;
• на второй – мелко- или средне-пузырчатые хрипы, изменение перкуторного звука;
• на третьей – сухие хрипы, коробочный звук при перкуссии.

Рентгенологическая картина при пневмоцистной пневмонии является основой диагностики. Предпочтительный метод исследования – компьютерная томография легких. Выделяют две рентгенологических стадии заболевания:

• первая – усиление сосудистого рисунка легких особенно в области корней;
• вторая – появление билатеральных диффузных инфильтратов в нижних отделах легких, которые чередуются с участками повышенной прозрачности (синдром «вуали», «матового стекла» или «снежных хлопьев»).

У больных СПИДом на рентгене зачастую обнаруживаются кистозные образования, а также распад легочной ткани, наличие полостей и другие изменения. У 10% пациентов, относящихся к этой категории, рентген легких не отражает никаких патологических изменений при выраженной симптоматике пневмоцистоза.

Пневмоцистная пневмония выявляется на основании таких лабораторных анализов, как:

• общее исследование крови – показывает лейкоцитоз и анемию;
• анализ слизи путем бронхоскопии и «индукции кашля» – в биоматериале обнаруживаются различные формы пневмоцист;
• биопсия легких – демонстрирует изменения в альвеолоцитах;
• серология крови на выявление антител к пневмоцистам – антитела обнаруживаются у 70% людей, на патологию указывает только стремительное нарастание их титра.

Лечение

Лечение пневмоцистной пневмонии осложнено тем, что возбудитель заболевания устойчив ко многим антибиотикам. Препараты, к которым у него сохранена чувствительность, зачастую вызывают побочные эффекты, особенно у ВИЧ-инфицированных и детей.

Схема фармакологической терапии выбирается в зависимости от выраженности дыхательной недостаточности:

• при легкой степени вводятся триметоприм, сульфаметоксазол, бисептол;
• при средней – дапсон, клиндамицин, атоваквон;
• при тяжелой – пентамидин, примаквином, триметрексат.

Препараты комбинируются между собой. Все они очень токсичны. Могут вызывать лихорадку, сыпь, гепатит, нейропатию, патологии ЖКТ и так далее.

Кроме того, терапия дополняется муколитиками, отхаркивающими средствами, противовоспалительными и другими препаратами. Лечение пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных требует применения кортикостероидов для снятия воспаления в легких и облегчения дыхания. Обязательно контролируется дыхательная активность. В случае необходимости пациент подключается к аппарату ИВЛ.

Средняя продолжительность терапии – 14 дней, для ВИЧ-инфицированных – 21 день. Облегчение симптомов при адекватном лечении должно наступить на 4-7 день.

Прогноз

Пневмоцистная пневмония имеет неблагоприятный прогноз: без лечения летальность в детском возрасте – 20-60%, во взрослом – 90-100%. Смерть наступает от дыхательной недостаточности.

Адекватная терапия в большинстве случаев приводит к выздоровлению, но у людей с выраженным иммунодефицитом, как правило, возникают рецидивы. Возможные осложнения – пневмоторакс, экссудативный плеврит, абсцесс легкого.

Профилактика

Профилактика пневмоцистной пневмонии состоит в ограничении контакта с больными людьми и соблюдении гигиенических норм. При наличии иммунодефицита возможно превентивное принятие антибиотиков в случае обнаружения снижения Т-лимфоцитов в крови.

Источники

• Лесли Серчук, M.D. Пневмоцистная пневмония. Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид. Глава 42.

Пневмоцистная пневмония – это воспалительное заболевание легких, развивающееся на фоне различных иммунодефицитных состояний. Вызывается дрожжеподобным грибом Pneumocystis jirovecii, который является патогенным только для человека.

Эти пневмоцисты выявляются и у здоровых людей, то есть, относятся к условно-патогенной флоре. И вызывают болезнь лишь при значительном снижении резистентных сил организма.

Около 70% случаев патологии регистрируется у ВИЧ-инфицированных людей, поэтому этот диагноз относится к СПИД-ассоциированным заболеваниям. Но возникнуть эта болезнь может и в ряде других случаев, вызвавших резкое снижение иммунитета.

В группе риска находятся:

• новорожденные дети, родившиеся раньше срока;
• дети с тяжелыми врожденными патологиями;
• пациенты с онкологическими заболеваниями, особенно, на фоне химиотерапии и лучевой терапии;
• больные с аутоиммунными заболеваниями;
• пациенты, получающие длительную терапию системными кортикостероидами;
• пациенты после трансплантации;
• пожилые люди с тяжелыми хроническими заболеваниями.

В любом случае, пневмония, вызванная пневмоцистами, указывает на резкое снижение защитных свойств организма и требует неотложной медицинской помощи.

Этиология и патогенез

Передаются пневмоцисты преимущественно воздушно-капельными путем. Также возможны трансплацентарный путь заражения и через кровь, но встречаются они очень редко.

При попадании в легкие пневмоцисты начинают активно размножаться. Это приводит к выраженной секреции слизи в просвет бронхов и альвеол, а также к воспалению их стенок. Всё это вызывает их обструкцию и выраженную дыхательную недостаточность.

Продукты обмена и жизнедеятельности микроорганизмов в той или иной степени провоцируют симптомы интоксикации.

При длительном течении заболевания в легких формируется фиброзная ткань, что вызывает необратимую недостаточность дыхательных путей. В этом случае оксигенация организма значительно снижается, нарастает гипоксия. Нехватка кислорода такая выраженная, что может привести к летальному исходу.

Клиническая картина

Инкубационный период при заражении пневмоцистами составляет от 6 до 21 дней. Заболевание начинается с незначительного повышения температуры, но может протекать и без нее.

Дополнительно отмечаются:

• слабость;
• быстрая утомляемость;
• снижение работоспособности;
• нарушения аппетита;
• озноб;
• головные боли и др.

Через несколько дней появляется кашель. Он может быть разной степени интенсивности, но, чаще всего, мучительный, со скудным количеством трудноотделяемой прозрачной мокроты. Это связано с ее очень высокой вязкостью. Кашлевые приступы усиливаются ночью, лишая больных нормального сна.

В течении заболевания выделяют три стадии – отечную, ателектатическую и эмфизематозную.

Отечная стадия пневмонии

Это начальный период болезни, который длится до 10 дней. Характеризуется невыраженной лихорадкой (или без нее) и явлениями интоксикации. В легких в это время нарастает отек и вырабатывается мокрота. При аускультации хрипов еще нет, врач может услышать только жесткое дыхание.

Ателектатическая стадия

Это стадия респираторных нарушений. Длится до 4 недель.

В этот период появляются и постепенно усиливаются кашель и одышка. Мокрота густая, прозрачная, отходит с трудом. При аускультации выслушиваются различные хрипы. Кожа приобретает синеватый оттенок из-за недостаточности кислорода в крови. По этой же причине возможно присоединение симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы.

Критерии тяжести заболевания представлены в таблице ниже. При наличии хотя бы одного критерия из перечисленных, заболевание считается тяжелым.

Эмфизематозная стадия

При своевременном и правильном лечении на этом этапе все симптомы постепенно регрессируют. Кашель уменьшается, но может сохраняться еще на протяжении 2-3 недель. Хрипы в этот период выслушиваются сухие и со временем уменьшаются и исчезают.

При многократных рецидивах в легких развивается фиброз и эмфизема, что является необратимыми осложнениями. Такие процессы наблюдаются преимущественно у ВИЧ-инфицированных больных. У других категорий пациентов хроническое течение пневмоцистной пневмонии встречается редко.

Диагностика

Для диагностики пневмоцистной пневмонии применяются те же самые методы, что и в случаях воспаления легких других этиологий.

В первую очередь, врач подробно расспрашивает больного о его жалобах и симптомах, изучает историю болезни и прошлый анамнез. Обязательно назначает анализы крови и мочи, рентгенологическое обследование легких. При наличии возможности направляет на компьютерную томографию.

Так как у ВИЧ-инфицированных больных течение данного вида пневмонии особенно тяжелое и в большинстве случаев приводит к смерти, быстрая постановка диагноза имеет особенно важное значение. С этой целью была разработана инструкция по диагностике и терапии пневмоцитоза у таких пациентов (представлена на фото ниже).

Лечение

Лечение пневмоцистной пневмонии осуществляется с привлечением врачей разных направлений – пульмонолога, инфекциониста, иммунолога. Терапия этого заболевания должна быть комплексной и направлена не только на купирование легочных симптомов, но и на стимуляцию защитных свойств организма.

Антибактериальная терапия

Антибиотики – основа лечения. Их назначают, в среднем, на две неделе, но первые результаты от лечения должны быть заметны уже через 4-5 дней.

Против пневмоцист наиболее эффективны:

• Бисептол;
• Бактрим;
• Пентамидин.

Если особого эффекта от лечения этими препаратами не наблюдается, их заменяют на:

• Дапсон;
• Клиндамицин;
• Триметриксат и др.

В зависимости от выраженности заболевания антибактериальные препараты назначают в таблетках, внутримышечно или внутривенно. Чаще всего требуется инъекционное лечение.

Вспомогательная терапия

Для разжижения мокроты и облегчения ее откашливания назначают отхаркивающие средства и муколитики:

• Лазолван;
• Бромгексин;
• Доктор МОМ;
• Флуимуцил и др.

С целью уменьшения явлений гипоксии могут применяться системные глюкокортикостероиды, но такая терапия ограничена еще большим угнетением иммунитета и должна применяться осторожно и очень дозированно. При выраженной острой дыхательной недостаточности больных переводят на искусственную вентиляцию легких с кислородной смесью.

ВИЧ-больным параллельно назначают альфа-дифторметилорнитин, который действует и на пневмоцисты, и подавляет вирус иммунодефицита. Этот препарат малотоксичен, хорошо переносится и в последние годы находит всё более широкое применение. Более подробно о лечении пневмоцистной пневмонии можно узнать из видео в этой статье.

Прогноз при пневмоцистной пневмонии

Прогноз при пневмоцистной пневмонии, в большинстве случаев, неблагоприятный. У больных с ВИЧ-инфекцией смертность доходит до 90%, у недоношенных детей – до 50%. В большинстве случаев причиной летального исхода становится выраженная дыхательная недостаточность.

Нередко при этом заболевании развиваются осложнения – плеврит, пневмоторакс, абсцесс в легких, эмфизема. Все они уменьшают шансы на выздоровление. Залог успешного лечения кроется в его своевременном начале. Цена промедления и ошибки в этом вопросе может оказаться слишком высока.

Пневмоцистная пневмония – редкое заболевание с высокой смертностью. Она возникает на фоне иммунодефицитных состояний, поэтому организму сложно справиться с этой болезнью. Но при своевременной диагностике и лечении шансы на выздоровление значительно повышаются. Важно не заниматься самолечением, а сразу обратиться к врачу.