Саркоидоз – системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием в различных органах продуктивного воспаления с формированием эпителиоидно-клеточных гранулем без некроза с исходом в рассасывание или фиброз.
Первооткрывателями этого заболевания были дерматологи. Первый случай описан как заболевание кожи в 1869г. Гетченсоном (J. Hutchinson), который применил название "болезнь Мортимер" (по фамилии одной из пациенток). Клиническое понятие "саркоиды кожи" ввел Капоши (M. Kaposi) в 1893 г., объединив этим названием опухолевидные кожные поражения при различных заболеваниях. В 1899 г. из аморфной группы саркоидных опухолей кожи по Капоши норвежский дерматолог Бек (С. Воеск) выделил заболевание кожи, которое стали называть саркоидом Бека; саркоид, описанный Беком, при гистологическом исследовании имел туберкулоидную структуру.
В 1934 г. на Международном съезде дерматологов в Страсбурге заболевание получило название болезни Бенье-Бека-Шауманна (ВВS), а в 1948 г. на конференции в Вашингтоне принято другое название - саркоидоз.
Достаточно долго саркоидоз был редким заболеванием. В последнее время отмечается постоянный рост заболеваемости и распространенности саркоидоза во всем мире. В настоящее время средний показатель его распространенности в разных странах составляет от 10 до 20 на 100 000 населения. Саркоидозом несколько чаще болеют женщины (53-66 %); возраст большинства больных (80 %) составляет 20-40 лет, но болезнь может возникнуть в любом возрасте.
Этиология саркоидоза неизвестна. Предполагается, что саркоидоз вызывается измененными - ультрамелкими фильтрующимися или зернистыми формами микобактерий туберкулеза. Распространена гипотеза о полиэтиологической природе заболевания. Выдвигался и ряд других гипотез.
Патогенез. Свойственный саркоидозу продуктивный воспалительный процесс с формированием эпителиоидноклеточных гранулем возникает на фоне резко выраженного нарушения иммунитета, что проявляется подавлением Т-системы - уменьшением Т-лимфоцитов хелперов и активацией В-лимфоцитов.
Патологическая анатомия. Выделяется три патологоанатомические стадии саркоидоза: 1. прегранулематозная – альвеолит, 2. гранулематозная, 3. фиброзная; может происходить рассасывание гранулем.
Эпителиоидно-клеточные гранулемы могут формироваться в любых органах: лимфатических узлах, легких, коже, печени, селезенке, почках, слюнных железах, глазах, сердце, мышцах, костях, кишечнике, центральной и периферической нервной системе и др. Наиболее часто поражаются внутригрудные лимфатические узлы (95 %) и легкие. В 25-30 % обнаруживается поражение только внутригрудных лимфатических узлов, в 65 % оно сочетается с поражением легких и в 5 % процесс локализуется только в легких.
Клиника. Начало саркоидоза может быть бессимптомным, постепенным или острым. Бессимптомное начало отмечается у 10 % больных и в 35% случаев заболевание выявляется при флюорографическом обследовании. Наиболее часто (у 2/3 больных) наблюдается постепенное начало заболевания со скудной клинической симптоматикой: одышка при физическом напряжении, нерезкая боль в груди, между лопатками, сухой кашель, недомогание, слабость, потливость, потеря аппетита, субфебрильная температура, боли в суставах, в пояснице. Примерно у 1/4 больных заболевание начинается остро с кратковременного повышения температуры до 38-39ОС, болей в суставах, чаще всего в голеностопных, их припухлости, появления узловатой эритемы, обычно на передней поверхности голеней. Указанный симптомокомплекс при саркоидозе внутригрудных лимфатических узлов характерен для синдрома Лефгрена (S. Löfgren).
В 19-20 % саркоидоз органов дыхания сочетается с поражением других органов, которое обычно присоединяется к внутригрудному процессу. Чаще всего встречается поражение периферических лимфатических узлов (до 40%) и кожи (до 20 %). Достаточно характерно поражение слюнных желез, проявляющееся сухостью во рту. Возможно сочетание поражение околоушных желез с увеитом и иридоциклитом – синдром Хеерфордта (С.F. Нееrfordt). Общее состояние больных обычно удовлетворительное. У 15 % больных отмечается ожирение. На коже могут быть обнаружены разнообразные изменения: папулы, бляшки, инфильтраты, ознобленная волчанка, келлоидные рубцы, крупноузловой и мелкоузловой саркоид Бека, узловатая эритема, в подкожной клетчатке – множественные плотные узлы (подкожный саркоид). Увеличенные периферические лимфатические узлы обычно прощупываются на шее, в надключичных ямках. Характерно отсутствие стетакустических изменений даже при обширном поражении легких; лишь изредка под лопатками выслушиваются звучные мелкопузырчатые хрипы. Иногда отмечается увеличение печени и селезенки.
Ведущая роль в диагностике саркоидоза органов дыхания принадлежит рентгенологическому исследованию: рентгенографии и томографии через плоскость корней; компьютерную томографию используют как уточняющий метод. Для саркоидоза характерно двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов, преимущественно бронхопульмональных (изредка возможно одностороннее поражение); аденопатия может быть изолированной или сочетаться с изменениями в легких в виде диссеминации. Легочная диссеминация проявляется рассеянными на фоне мелкосетчатой деформации легочного рисунка очаговоподобными тенями от 2 до 7 мм, более тесно располагающимися в аксиллярных областях. В редких случаях наблюдается изолированное поражение легких без аденопатии. Изредка встречается пневмонический вариант саркоидоза, обусловленный инфильтрацией и гиповентиляцией участка легкого
Исследование мокроты неинформативно. Анализ крови часто без отклонений. В части случаев отмечается лейкопения, хотя изредка может быть и лейкоцитоз (до 14·109/л); характерна лимфопения, иногда наблюдается моноцитоз. СОЭ может быть увеличена до 20-30 мм/ч. У 15-20 % больных наблюдается кальцийурия и гиперкальциемия. При бронхоскопии могут быть обнаружены изменения, свойственные саркоидозу. Данные в пользу саркоидоза и его активности можно получить при исследовании бронхоальвеолярной лаважной жидкости. При исследовании функции внешнего дыхания в части больных выявляются незначительные рестриктивные и обструктивные нарушения. Реакция на пробу Манту в подавляющем большинстве случаев (94 %) отрицательная.
Диагностика . У 35-40 % больных диагноз устанавливается по характерному клинико-рентгенологическому комплексу, в остальных случаях верификацию осуществляют по данным гистологического исследования биоптатов пораженных органов. Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов приходится дифференцировать с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, медиастинальной формой лимфогранулематоза и другими лимфомами, метастазами рака в лимфатические узлы средостения, инфекционным мононуклеозом. Саркоидоз легких требует дифференциации с диссеминированным туберкулезом легких, карциноматозом, бронхиолоальвеолярным раком, медиастинально-легочной формой лимфогранулематоза, альвеолитами и рядом других легочных диссеминаций.
Предложен ряд классификаций саркоидоза. Наиболее широко используется классификация Вурма (К. Wurm, 1958), в которой выделяется 3 стадии (формы) саркоидоза: 1 – медиастинальная, 2 – медиастинально-легочная, 3 – легочная с выраженными фиброзными изменениями.
Лечение. В лечении больных саркоидозом используются средства, направленные на подавление воспалительной реакции и предотвращение фиброзной трансформации гранулем.
В настоящее время наиболее эффективным средством являются кортикостероиды. Кортикостероидная терапия проводится длительно: в течение 6-8 мес. Оптимальная начальная доза преднизолона – 25-30 мг; после регистрации положительного эффекта дозу постепенно снижают до полной отмены. Используют также нестероидные противовоспалительные средства (делагил, плаквенил), антиоксиданты (тиосульфат натрия, альфа-токоферол, аскорутин), иммуномодулирующую терапию. Немедикаментозные методы лечения: разгрузочно-диетическая терапия, физиотерапия, плазмаферез.
Течение саркоидоза в большинстве случаев благоприятное. У 8-17 % больных может наступить спонтанная регрессия. Однако, выжидательная тактика возможна только у лиц молодого возраста при отсутствии клинических проявлений и значительного поражения легких. При проведении лечения у большинства больных достигаются положительные результаты, однако у 25-40 % возникают обострения и рецидивы. У части больных процесс может принимать хроническое течение. Прогрессирующее течение с нарастанием пневмосклероза отмечается у 7-13 % больных. Летальность, причиной которой может быть легочно-сердечная недостаточность при выраженном фиброзе легких, присоединение неспецифической инфекции, туберкулеза составляет 0,5-2 %.
В соответствии с приказом МЗ Украины №233 от 29.07.96 г. больные саркоидозом наблюдаются в противотуберкулезных диспансерах как самостоятельный контингент.

И.С. Гельберг, С.Б. Вольф

Основная морфологическая единица саркоидоза – саркоидная гранулема, характерными чертами которой является отсутствие экссудативного воспаления а также казеозного некроза; раннее развитие кольцевидного склероза с гиалинозом в зоне бластных клеток. Гранулема образована эпителиоидными и гигантскими клетками, в том числе клетками Пирогова-Лангханса в центре, а также макрофагами, гистоцитами, лимфоцитами. Периферическая зона состоит из лимфоцитов, макрофагов, фибробластов, плазматических клеток, свободно расположенных коллагеновых волокон, там же локализуются лимфатические и кровеносные сосуды. Гранулемы располагаются обособленно, даже при их многочисленности довольно четко отграничены от окружающей ткани. Особенностью гранулемы является её однотипность независимо от органа, в котором она встречается. В цитоплазме гигантских клеток могут находиться включения – астероидные тельца, базофильные включения Шауманна.

Характерно раннее развитие волокнистой соединительной ткани в гранулеме. В этот период усиливается склероз и в окружающей легочной ткани. Расширяются межальвеолярные перегородки, искривляются стенки альвеол, бронхов и кровеносных сосудов. Таким образом, основные различия между туберкулезным бугорком и саркоидозным заключаются в однородности структуры гранулемы, отсутствии казеозного некроза в центре, в наличии базофильных включений, астероидных телец. Для саркоидоза характерно более быстрое склерозирование гранулем. В то же время сходство между ними значительное, что и явилось одной из причин отождествления этиологического фактора при саркоидозе и туберкулезе.

Гранулемы при саркоидозе могут подвергаться самоизлечению, рассасыванию с полным восстановлением структуры органа, но чаще на их месте формируется участок гиалинизированного склероза. Патологический процесс может затрагивать любой орган. Чаще всего поражаются внутригрудные лимфатические узлы, легкие , реже другие органы. Поражаются различные группы внутригрудных лимфатических узлов, которые увеличиваются за счет скопления в них множественных гранулем. Поражение лимфоузлов обычно билатерально. Несколько реже подобные изменения возникают в периферических и мезентериальных лимфоузлах, из которых чаще вовлекаются шейные и надключичные. Они подвижны, безболезненны, кожа над ними не изменена.

Вовлекаются в процесс оба легких, где по ходу лимфатических путей, в периваскулярной и перибронхиальной ткани локализуются саркоидные гранулемы. Гранулемы могут локализоваться и в стенках бронхов. При слиянии формируются фокусы различного размера. Часто гранулемы локализуются в стенках мелких сосудов. При этом в кровеносных сосудах альвеол отмечаются явления аллергического васкулита. В дальнейшем по мере развития склероза может поражаться эластическая ткань, изменения могут быть очаговыми и диффузными. Процесс распространяется и на бронхи, возможно также их сдавление увеличенными лимфоузлами с нарушением бронхиальной проходимости, возникновением буллезной эмфиземы, реже ателектазов. Массивное развитие фиброзно-гиалиновых изменений, нарастающий пневмосклероз приводит к развитию легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности.

Саркоидные гранулемы нередко обнаруживаются в печени и селезенке, в почках . Поражение почек (до 10%) может приводить к почечной недостаточности (менее 1%). Почти у половины больных саркоидозом обнаруживаются поражения печени , однако в большинстве случаев клинические проявления нарушений ее функции отсутствуют. Патологические изменения возникают в костях кистей и стоп в виде единичных или множественных округлых кист, иногда проявляясь диффузным остеопорозом, в суставах – в форме артритов, синовитов. Частота поражения 1-4 %.

Поражения кожи отмечаются приблизительно в 10-15% случаев. Выявляются мелкоузелковая, крупноузелковая, а также атипичные формы саркоидоза кожи. Больные обращаются к врачу в связи с появлением папул, бляшек на коже, безболезненных опухолевидных образований в подкожной клетчатке (синдром Дарье – Русси) и инфильтратов на лице, спине, руках.

Поражения глаз встречаются сравнительно редко (1-4%), однако, отдельные авторы приводят данные, свидетельствующие о более частом поражении. Возможно, играет роль регулярность и частота офтальмологического обследования, т. к. эта форма саркоидоза может протекать бессимптомно. При саркоидозе глаз чаще поражается сосудистая оболочка глаза, бывает иридоциклит, могут поражаться сетчатка, зрительный нерв.

Признаки поражения саркоидозом нервной системы отмечаются у 1-8% больных. Поражение центральной нервной системы протекает как подострый или хронический менингит или менингоэнцефалит. Гранулемы могут располагаться в самом веществе мозга, мягких мозговых оболочках. Процесс может носить диффузный характер, но возможна и опухолевидная форма. Имеются факты саркоидозного поражения гипоталамуса.

В последнее время уделяется внимание поражению сердца , которое обусловлено рядом причин – гранулематозным процессом, развитием легочного сердца вследствие гипертензии малого круга, токсическим влиянием, когда в миокарде развиваются преимущественно дистрофические изменения.

Нередко поражаются слюнные железы, селезенка . К редким случаям относится поражение желудка, гортани, матки и придатков, яичек, щитовидной железы . Отдельными авторами описывается саркоидозный гингивит .

В последние годы имеет место отрицательный, в определенной степени, патоморфоз саркоидоза, что проявляется увеличением количества больных диффузными, генерализованными, конгломеративными и инфильтративно-пневмоническими формами саркоидоза легких с более выраженной клиникой, частыми осложнениями, более редкой спонтанной регрессией процесса.

По данным различных авторов смертность при саркоидозе колеблется от 1,7 до 710% случаев. Наиболее частой причиной смерти является прогрессирующая легочносердечная недостаточность, иногда – генерализация процесса с превалирующим поражением центральной нервной системы, печени, селезенки и почек с нарастающей функциональной недостаточностью, присоединение неспецифической инфекции на фоне дефицита иммунитета.

Дерматология Статьи

Саркоидоз, часть I: классификация, этиология, клиника

2012-03-15

Саркоидоз (от греч. sarx, sarcos - мясо, плоть + eidos - вид) - полисистемное заболевание неизвестной этиологии, относящееся по своим морфологическим особенностям к группе гранулематозов.

История вопроса
Первое упоминание о саркоидозе кожи (так называемый папиллярный псориаз) относится к 1869 г. (J.Hutchinson). В 1889 г. E. Besnier также описал поражение кожи у больного после отморожения пальцев, назвав это lupus pernio. В 1899 г. C. Boeck впервые применил термин «саркоидоз кожи», основываясь на внешнем сходстве изменений кожи с таковыми при саркоме. В 1917 году J. Schaumann объединил все описанные ранее случаи болезни включая поражение различных групп лимфатических узлов под одним термином - «доброкачественная лимфогранулема». В течение длительного времени для обозначения этого заболевания применялся эпонимический термин «болезнь Бенье-Бека-Шауманна», имевший широкое распространение в классической немецкой и французской медицинской литературе, пока в 1948 г. на международной конференции в Вашингтоне не был принят термин «саркоидоз», вошедший в международную классификацию болезней.

Эпидемиология
Саркоидоз распространен во всем мире, преимущественно в поясах с умеренным и холодным климатом. Во всех промышленно развитых странах отмечается увеличение числа больных. По обобщенным статистическим данным, распространенность саркоидоза в мире составляет примерно 20 на 100 000 населения (в США и Европе в среднем от 10 до 40). При проведении широкомасштабных рентгенологических скрининговых исследований определены следующие показатели распространенности саркоидоза на 100 000 жителей : в Швеции - 64, в Англии - 19 (однако среди ирландских женщин, живущих в Лондоне - 200 на 100 000) и эта цифра неуклонно растет за счет иммигрантов из Индии, Ирана и других азиатских стран . Заболеваемость в Дании, Норвегии, Финляндии - 8-17; Голландии, Бельгии, Польше, Англии, Швейцарии, Литве, Чехии и Словакии - 2-8; Италии, Испании, Португалии, Югославии - 1-2 . Саркоидоз крайне редко встречается среди канадских индейцев, эскимосов в Новой Зеландии и Юго-Восточной Азии. Отмечено, что в экономически и социально благополучных странах количество больных ежегодно увеличивается на 1,9% (в то время как больных туберкулезом уменьшается на 5%).

Болезнь встречается у лиц обоих полов и почти всех возрастов. Отмечается небольшое преобладание женщин (53%). Пик заболеваемости (80%) приходится на один из самых активных возрастных периодов - 20-40 лет.

Классификация
В 1958 году K.Wurm и соавт. предложили рентгенологическую классификацию саркоидоза, которая несмотря на многочисленные попытки модифицирования остается наиболее распространенной, причем не в последнюю очередь благодаря своей простоте:

I . Стадия - лимфаденопатия средостения.
II . Стадия - очаговые затемнения легочной ткани, нередко на фоне усиленного легочного рисунка. Имеет 4 подстадии:
IIA . Усиление и сетчатая деформация легочного рисунка.
II Б. Распространенные двусторонние мелкоочаговые изменения в легких (0,5-2,5 мм).
II В. Распространенные двусторонние среднеочаговые изменения в легких (2,5-5 мм).
II Г. Распространенные двусторонние крупноочаговые изменения в легких (более 5 мм).
III . Распространенный интерстициальный фиброз легочной ткани.
Выделяют также IV стадию саркоидоза, к которой относят системные проявления.

Этиология
Этиология саркоидоза остается неизвестной. В течение многих лет в литературе доминировала концепция «особой формы туберкулеза», до сих пор имеющая многочисленных сторонников, причем главным образом в нашей стране. Тем не менее, однозначно утверждать, что саркоидоз этиологически независим от туберкулеза, нельзя. При наблюдении и лечении больных саркоидозом в противотуберкулезных учреждениях частота спонтанных ремиссий составила 6,9-12%, тогда как при ведении таких больных в условиях многопрофильного неинфекционного медицинского центра в Нидерландах - до 93,3%, что свидетельствует в пользу значимости микобактерии (возможно в качестве триггера) в патогенезе саркоидоза. С 50-70-х г.г. саркоидоз стал рассматриваться в качестве самостоятельной нозологической формы, вызываемой неизвестным агентом. В настоящее время большинство ученых придерживается мнения о полиэтиологичности данного заболевания.

Накапливаются данные роли генетического аппарата в развитии заболевания. Известны случаи семейного саркоидоза, болезнь может наблюдаться у близнецов (чаще у монозиготных, чем у дизиготных пар). У носителей HLA A1-B8 саркоидоз достоверно чаще проявляется узловатой эритемой, артралгиями, увеитом, в то время как у носителей HLA B13 - чаще протекает хронически. Тем не менее научно доказанные факторы риска данного заболевания в настоящее время отсутствуют.

Патогенез
Развитие при саркоидозе гранулемы иммунного типа (то есть являющейся следствием дисбаланса субпопуляций иммунорегуляторных клеток и ослабления Т-клеточного звена иммунитета) свидетельствует в пользу предположения о том, что саркоидоз является результатом иммунологических нарушений вследствие воздействия на организм различных факторов экзогенного происхождения, изменяющих иммунный статус, или являющиеся результатом первичного измененного иммунного статуса.

Начальным этапом, который со временем приводит к повреждению паренхимы легких является скопление воспалительных и иммунных клеток в органах и тканях. В легких ключевая роль отводится альвеолярным макрофагам (АМ), участвующим как в индуктивной, так и в эффекторной фазе иммунного ответа. АМ продуцируют фактор роста, стимулирующий пролиферацию фибробластов и В-лимфоцитов, а также IL1, привлекающий в очаг воспаления Т-лимфоциты. В свою очередь, Т-лимфоциты продуцируют IL2 (стимулирует пролиферацию Т-клеток, дифференцировку в эффекторные клетки, привлечение в кровоток CD4+), биологически активные вещества: хемотоксический фактор для моноцитов, факторы роста и дифференцировки В-лимфоцитов, γ-интерферон. IL1, синтезируемый активированными макрофагами, также способен стимулировать Т-лимфоциты, что приводит к замыканию порочного круга и поддержанию иммунной воспалительной реакции. Реализация повышения иммунологической активности на органном уровне приводит к формированию трех взаимосвязанных (хотя и не обязательных для конкретного больного) стадий: лимфоцитарной инфильтрации (альвеолит) - эпителиоидно-клеточной гранулемы (гранулематоз) - фиброз.

Патологическая анатомия
Основу морфологической характеристики саркоидоза составляют штампованные гранулемы, содержащие единичные клетки Пирогова-Лангханса. Центральная часть гранулемы состоит из эпителиоидных и гигантских клеток, периферическую - образуют преимущественно лимфоциты, макрофаги, в меньшей степени плазматические клетки, фибробласты. Все перечисленные клетки находятся на ранних стадиях дифференцировки. Казеозный некроз в центре саркоидных гранулем - не характерен, хотя возможен.

Гранулемы, определяемые при саркоидозе, имеют сходные черты с туберкулезными, микотическими, туберкулемами при экзогенном аллергическом альвеолите (ЭАА), саркоидном ангиите легких (САЛ). Наиболее трудно дифференцировать саркоидные гранулемы и гранулемы туберкулезной этиологии с казеозным некрозом в центре. При саркоидозе иногда выявляются гиалиновые, а при туберкулезе - казеозные некрозы. Микоз можно распознать серологическими и микробиологическими методами. При ЭАА гранулемы имеют определенные отличия (см. табл 1). По своему строению гранулемы при саркоидном ангиите легких (крайне редко встречающееся заболевание) напоминают саркоидные, однако менее четко очерчены, гигантские клетки меньших размеров. В наиболее крупных гранулемах обнаруживаются участки некроза в центре. Основная отличительная особенность - локализация гранулем при САЛ (стенки легочных артерий, вен) и диффузная инфильтрация лимфоцитами отдельных участков сосудов и околососудистой ткани.

Обращает на себя внимание отсутствие параллелизма между выраженностью морфологических изменений и клиническими проявлениями саркоидоза, а также выраженностью последних и рентгенологическими изменениями.

Таблица 1 Дифференциальная диагностика Саркоидных и ЭАА гранулем.

	Саркоидоз
	Правильной формы	Неправильной формы
		Нечеткие
	Относительно стабильное	Исчезновение ч/з несколько месяцев после прекращения контакта с антигеном
Расположение	В интерстициальной ткани легких, подслизистом слое крупных бронхов пери/ интраваскулярно	К. п. в интерстициальной ткани легких
Характер инфильтрации	Лимфоцитами, плазматическими клетками только вокруг гранулем	Такая закономерность отсутствует

Фото с сайта: meddean.luc.edu

Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) – системное доброкачественное заболевание не уточненной этиологии, характеризующееся развитием тканевых реакций продуктивного типа с формированием эпителиоидно-клеточных гранулем без казеоза с исходом в рассасывание или в интерстициальный фиброз.

Этиология: достоверно не определена, выявлена генетическая предрасположенность (HLA-А1, В8, В13) к болезни.

Патогенез : воздействие неизвестного этиологического фактора –> накопление в альвеолах и интерстиции легких активных альвеолярных макрофагов –> гиперпродукция ИЛ-1, активатора плазминогена, фибронектина и др. –> скопление лимфоцитов, моноцитов, фибробластов и их активация –> лимфоидно-макрофагальная инфильтрация легких –> альвеолит –> эпителиоидно-клеточные гранулемы (центральная часть – из эпителиодных и гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангханса, по периферии – лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки, фибробласты) –> фиброзирование гранулем с развитием диффузного интерстициального фиброза легких.

Основные рентгенологические формы саркоидоза:

1. Саркоидоз внутригрудных л. у.

2. Саркоидоз внутригрудных л. у. и легких

3. Саркоидоз легких

4. Саркокидоз органов дыхания, комбинированный с поражением других органов

5. Генерализованный саркоидоз с поражением органов дыхания

Международная классификация саркоидоза:

Стадия I – медиастинальная (лимфожелезистая) форма – двустороннее увеличение бронхопульмональных л. у., реже – л. у. других групп (трахеобронхиальных, паратрахеальных) до 3-5 см в диаметре с четкими полициклическими контурами; периаденит, изменения в легочной ткани, сдавление органов средостения отсутствуют

Стадия II – медиастинально-легочная форма – сочетанное поражение внутригрудных л. у. и легочной ткани диффузно-интерстициального или очагового характера

Стадия III – легочная форма – выраженные изменения в легочной ткани в виде густой диссеминации в средних отделах на фоне пневмосклероза и эмфиземы; при прогрессировании процесса эти изменения выявляются на всем протяжении легочной ткани

Стадия IV – легочной фиброз с признаками «сотового легкого»

Клиническая картина саркоидоза:

– заболевают преимущественно женщины в возрасте 20-40 лет

– начало заболевания может быть Бессимптомное (саркоидоз выявляется случайно при флюорографии), Постепенное (жалобы на общую слабость, потливость ночью, сухой кашель, боли в межлопаточной области, прогрессирующая одышка), Острое (кратковременное повышение температуры тела в течение 4-6 дней, мигрирующие боли в крупных суставах, одышка, боль в грудной клетке, сухой кашель, увеличенные, безболезненные, не спаянные с кожей периферические л. у., лимфаденопатия средостения, узловатая эритема в области бедер, голеней, разгибательной поверхности предплечья).

Острое начало может протекать в виде синдромов: 1) Лефгрена – лимфаденопатия средостения, повышение температуры тела, узловатая эритема, артралгия, увеличение СОЭ и 2) Хеерфордта-Вальденстрема – лимфаденопатия средостения, повышение температуры тела, паротит, передний увеит, парез лицевого нерва.

– наиболее характерно Первично-хроническое течение заболевания (вначале поражаются легкие, затем другие органы; у ½ больных спонтанное выздоровление), реже – Вторично-хроническое течение (развивается вследствие трансформации острого течения; прогноз неблагоприятный).

– поражение внутригрудных л. у . (увеличиваются чаще прикорневые бронхопульмональные, трахеобронхиальные, паратрахеальные л. у. > 1,5 см – лимфаденопатия средостения); Увеличение периферических л. у. (чаще шейных и надключичных) – безболезненны, не спаяны между собой и с подлежащими тканями, плотноэластические, никогда не изъязвляются, не нагнаиваются, не распадаются и не образуют свищей

– поражение бронхопульмональной системы:

А) поражение легких – сухой или малопродуктивный с небольшим выделением слизистой мокроты кашель, боли в грудной клетке, прогрессирующая одышка; при развитии фиброза и эмфиземы легких значительно ослабевает везикулярное дыхание

Б) поражение бронхов – малопродуктивный кашель, рассеянные сухие, реже мелкопузырчатые хрипы; при бронхоскопии – эктазии сосудов (патогномично для саркоидоза)

В) поражение плевры в виде сухого или экссудативного с большим количеством лимфоцитов в экссудате плеврита

– поражение органов пищеварения : увеличение и болезненность околоушной железы; поражение печени (ощущение тяжести в правом подреберье, сухость и горечь во рту, печень увеличена, плотная, поверхность гладкая)

– поражение селезенки вплоть до гиперспленизма с лейкопенией, тромбоцитопенией, гемолитической анемией

– поражения сердца – саркоидозная инфильтрация, гранулематоз и фиброз миокарда: одышка, боли в области сердца при физической нагрузке, сердцебиения, перебои, аритмии, расширение границы сердца влево, глухость тонов, систолический шум в области верхушки, признаки сердечной недостаточности

– поражение костно-суставной системы : неинтенсивные боли в костях (из-за остеопороза), обратимые асептические артриты крупных суставов, проявляющиеся преимущественно болями

– поражение нервной системы – периферическая нейропатия: снижение чувствительности в области голеней и стоп, снижение мышечной силы; саркоидозный менингит; поражение спинного мозга с развитием периферических параличей

– поражение кожи – узловатая эритема (болезненные красноватые узлы в подкожной клетчатке бедер, голеней, разгибательной поверхности предплечий с изменениями цвета кожи над ними от красного до желтовато-зеленого), гранулематозный саркоидоз кожи (мелко- или крупноочаговые эритематозные бляшки на коже тыльных поверхностей кистей, стоп, лица, в области старых рубцов), саркоид Дарье-Руссо (плотные безболезненные узлы 1-3 см в диаметре шарообразной формы в подкожной клетчатке, не сопровождающиеся изменениями кожи)

– поражения глаз в виде переднего и заднего увеитов, конъюнктивита, помутнения роговицы, катаракты, глаукомы и др.

Диагностика саркоидоза органов дыхания:

1. Лучевая диагностика (обзорная рентгенография и томография средостения в прямой и боковой проекциях):

а) внутригрудная аденопатия – двустороннее расширение средостения и корней легких за счет увеличения л. у., удлинение тени корней; на томограмме внутригрудные л. у. в виде крупных конгломератов с четкими контурами, округлой или овальной формы

б) диссеминация – наличие в легочной ткани рассеянных теней гранулем от милиарных до 0,7-1,0 см, более тесно расположенных у междолевой плевры, аксиллярных зонах

в) инфильтрация (пневмоническое поражение) – инфильтративные изменения за счет альвеолита, которые могут перекрывать тени легочного поля и гранулем

г) интерстициальные изменения – мелкосетчатая ситовидная деформация легочного рисунка с дальнейшим развитием в диффузный фиброз и эмфизему

2. Радиоизотопное сканирование легких с цитратом Ga-67 – накапливается в пораженных л. у., легких, др. пораженных органах

3. Фибробронхоскопия с биопсией – позволяет обнаружить специфические гранулемы без казеоза

4. Медиастиноскопия, торакоскопия или открытая биопсия легких – проводятся в случае, когда другими методами диагноз поставить не удалось

5. Лабораторные исследования и пробы:

А) ОАК: иногда эозинофилия, абсолютная лимфопения

Б) БАК: определяется поражением внутренних органов; повышено содержание АПФ (уровень коррелирует с активностью процесса), лизоцима

В) иммунограмма: колебания активности натуральных киллеров, снижение фагоцитарной функции лейкоцитов, увеличение абсолютного количества В-лимфоцитов с гиперпродукцией ряда иммуноглобулинов, ЦИК.

Г) проба Квейма: 0,15-0,2 мл стандартного саркоидозного АГ вводят в/к в область предплечья, через 3-4 недели место введения АГ иссекается (обязательно с подкожной клетчаткой) и исследуется гистологически; реакция положительна при развитии типичной саркоидозной гранулемы

Д) проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л: отрицательная

Дифференциальный диагноз : медиастинальная форма – с ТБ внутригрудных л. у., медиастинальной формой лимфогранулематоза, различными видами лимфом, лимфомой Кастлемана (ангиофолликулярной гиперплазией л. у.), иерсиниозом, фелинозом; легочно-медиастинальная форма – с диссеминированным ТБ острого и подострого течения, бронхоальвеолярных раком, легочно-медиастинальной формой лимфогранулематоза, гемосидерозом, гистиоцитозом Х, кониозом, экзогенным аллергическим альвеолитом, лимфогенным карциноматозом, лимфоматоидным гранулематозом; легочная форма – с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, поражением легких при системных заболеваниях соединительной ткани, васкулитах, микозами и др.

Лечение саркоидоза:

1. ГКС – показаны при: а) наличии внелегочных проявлений; б) ухудшении зрения; в) поражении миокарда; г) поражении ЦНС; д) прогрессирующем течении заболевания; е) рецидивах болезни с выраженными клиническими проявлениями и нарушениями функции внешнего дыхания; ж) гиперкальциемии, гиперкальциурии: начальная доза преднизолона 15-20 мг/сут, со 2-ого месяца терапии – снижение дозы до поддерживающей 5-10 мг/сут в течение 6-36 мес; возможна интермиттирующая терапия – 25-30 мг/сут преднизолона внутрь через день с постепенным снижением дозы на ¼ таблетки каждые 7 дней до 7,5 мг/сут к 6 мес. терапии; при поражении слизистой бронхов, бронхообструкции – ингаляционные ГКС (флутикозон, будесонид).

2. При неэффективности ГКС – цитостатики: метотрексат 10-25 мг/неделю, азатиоприн 100-150 мг/сут, циклофосфамид 50-150 мг/сут

3. При поражении кожных покровов, слизистой носа – «малые иммунодепрессанты»: делагил 750 мг/сут, плаквенил 200-400 мг/сут 5-6 мес

4. При неэффективности ГКС и наличии интерстициального фиброза – антифибротическая терапия: интерферон гамма 1b 100 мг п/к ежедневно 6 мес.

5. Антицитокиновая терапия пентоксифиллином 25 мг/кг в течение 6 мес. (ингибирует выработку альвеолярными макрофагами ФНОa), антиоксидантными комплексами в течение 2 мес.

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Рязанский государственный медицинский университет

имени акад. И.П. Павлова

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики

Саркоидоз

Методические указания для студентов

старших курсов и интернов

Рязань, 2008

УДК 616 – 002.582 (075.8)

ББК 55.4

Рецензенты: Е.П. Куликов,

В.А. Мартынов, доктор медицинских наук, профессор

С 202 Саркоидоз / сост.: В.Л. Добин, Д.Н. Оськин; ГОУ ВПО Ряз ГМУ Росздрава. – Рязань: РИО Ряз ГМУ, 2008. - 28 с.

В методических указаниях изложены современные аспекты этиологии, патогенеза, иммунологии, диагностики и лечения саркоидоза.

Методические указания также содержат материалы для самостоятельной подготовки к практическим занятиям студентов старших курсов и интернов.

ББК 55.4

УДК 616 0 002. 582 (075.8)

Ил.: 5; Библиогр.: 6

© В.Л. Добин,Д.Н. Оськин, 2008

© ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава, 2008

Определение 4

Патоморфология 4

Этиология 6

Патогенез 6

Эпидемиология 7

Клиническая картина 8

Лабораторные данные 13

Инструментальные данные 1 4

Диагностика 1 6

Лечение 1 8

Критерии излеченности 19

Приложение А 21

Приложение Б 24

Литература 2 8

Определение

Саркоидоз - это хроническое, относительно доброкачественное, полисистемное заболевание неизвестной этиологии. Оно характеризуется накоплением в пораженных органах активированных Т-лимфоцитов (СД +4), мононуклеарных фагоцитов, образованием неказеозных эпителиоидноклеточных гранулем с последующим нарушением нормальной структуры, прилежащих к гранулемам, тканей.

Патоморфология

Патологическая анатомия саркоидоза имеет разнообразные проявления в зависимости от локализации процесса, его течения и длительности.

Морфологами выделяются 3 стадии его развития: 1 - альвеолита; 2 - гранулемы; 3 - фиброзирования.

Бронхоцентрический альвеолит проявляется выраженной реакцией сосудов микроциркуляторного русла альвеол с нарушением проницаемости их стенок, отеком интерстициалыюй ткани,обильной инфильтрацией лимфоцитами, пролиферацией макрофагов. В просвете альвеол появляется небольшоеколичество экссудата с лимфоидными и макрофагальными клетками. Эти изменения видны вперибронхиальных, периваскулярных пространствах,межальвеолярных перегородках, плевре и субплевральных участках легких. Стадия альвеолита наиболее трудна для морфолога, использующего рутинные методы исследования, поэтому в таких случаях для интерпретации на помощь привлекают дополнительные цито-морфологические методы, расширяющие возможности обнаружения отличительных характерных признаков саркоидозного процесса.

Саркоидоз, как правило, определяют на стадии гранулематоза, когдаобнаруживают гранулемы.Их формирование начинается с гиперпластической реакции, когда на стенках микрососудов (артериол, венул, капилляров) обнаруживают единичные скопления рыхло расположенных моноцитов, макрофагов, гигантских многоядерных клеток среди многочисленных лимфоцитов. Гранулемы видят на фоне альвеолита.Последующее развитие характеризуется формированием эпителиоидных клеток (их предшественниками являются макрофаги).Они считаются её основными клеточными элемента ми. Соотношение количества моноцитов, эпителиоидных клеток, лимфоцитов и фибробластов в гранулемах зависит от стадии заболевания.Созревание гранулем характеризуется образованием крупных эпителиоидных клеток, появлением многочисленных многоядерных клеток типа инородных тел с различными включениями в цитоплазме в видетелец Шаумана и реже астероидных телец. Все вместе эти скопленияT-клеток, мононулеарные фагоциты и гранулемы свидетельствуют об активном заболевании. В центре гранулемы обнаруживаются кровеносные сосуды с раскрытыми просветами, и это служит одним из отличительных признаков саркоидоза от других гранулематозов и, особенно, туберкулеза.

Для саркоидоза характерно раннее развитие фиброза, очагового – в зоне гранулем и диффузного - в интерстиции. Фиброзирование гранулем начинается с периферии, хотя центральная зона позже также фиброзируется, фрагментируется на отдельные клеточные участки. В ней откладываются гиалиновые массы. В дальнейшем на месте гранулем образуются округлые плотные рубцы.

Если повреждается достаточное количество структур, имеющих важное значение для функции органа, то, соответственно, появляются и клинические признаки поражения его. Однако, несмотря на то, что при патологоанатомических исследованиях обнаруживается, что саркоидозом в разной степени поражено большинство органов, болезнь тем не менее проявляет себя клинически только в тех из них, где нарушается их функция (легкие и глаза), или в тех, поражение которых очевидно (кожа при визуальном осмотре или внутригрудные лимфатические узлы при рентгенологическом исследовании). Так, в легких воспалительные клетки и гранулемы искривляют стенки крупных бронхов и кровеносных сосудов, изменяя тем самым интимные взаимоотношения между воздухом и кровью, необходимые для нормального газообмена. Когда поражено значительное количество легочной ткани, больной ощущает одышку. В отличие от этого известно, что хотя у большинства больных с саркоидозом имеется гранулематозное эпителиоидноклеточное воспаление в печени, симптомов или функциональных нарушений с ее стороны у них нет, очевидно, потому, что болезнь не затрагивает ее ткань в степени достаточной для нарушения ее функции.

Если болезнь стихает (самопроизвольно или в результате терапии), то интенсивностъ саркоидозного воспаления снижается и число гранулем уменьшается. Они исчезают в результате рассасывания клеток бесследно или с образованием небольшого рубца вследствие центрапетальной пролиферации фибробластов с периферии гранулемы внутрь ее. В случае хронического течения болезни воспаление продолжается в течение нескольких лет. Если интенсивность этого воспаления достаточно высока в течение длительного периода времени, то поражение тканей приводит к обширным повреждениям, развитию фиброза и невосстановимой потере функции органа.

Необратимый фиброз, как завершающий этап саркоидоза встречается в 5-52%.

В соответствии с Международным соглашением по саркоидозу (ATS/ERS/WASOG Statement on sarcoidosis, 1999) морфологический диагноз его основывается на трех главных критериях: 1) наличие хорошо сформированной неказеозной гранулемы с венчиком из лимфоцитов и фибробластов по наружному ее краю; 2) перилимфатическое интерстициальноерасположение гранулем (именно это делает трансбронхиальную биопсию чувствительным диагностическим методом) и 3) исключение других причин образования гранулем.