КРЕПИТАЦИЯ (crepitatio ; лат. crepitare скрипеть, хрустеть) - патологический феномен, выявляемый выслушиванием или ощупыванием, весьма сходный с потрескиванием или мелким хрустом.

Различают К. альвеолярную, подкожную и костную.

Альвеолярная К. относится к высокочастотным патол, дыхательным шумам (см.). Напоминает звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около уха.

Для выслушивания альвеолярной К. (см. Аускультация) необходимо плотно прижимать к коже фонендоскоп, что уменьшает слышимость низкочастотных звуков и предотвращает появление посторонних шумов от взаимодействия кожи с мембраной прибора. Волосы на грудной клетке в местах выслушивания смачивают водой или смазывают жиром, т. к. трение сухих волос может имитировать К.

К. слышна лучше или исключительно на высоте вдоха (часто только на высоте глубокого вдоха); образуется от разлипания или расправления увлажненных более, чем обычно, стенок альвеол и проявляется как короткая звуковая «вспышка» или «взрыв».

К. имеет постоянный состав и однородный калибр звуков, неизменяющийся в процессе дыхания или после кашля. Иногда трудно отличить К. от мелкопузырчатых влажных хрипов (см.), возникающих в бронхиолах и мельчайших бронхах. В отличие от К., хрипы часто неоднородны по калибру (возникают в бронхах разного диаметра), выслушиваются с самого начала вдоха, иногда и в фазу выдоха, более продолжительны по звучанию и нередко изменяются по количеству и калибру после кашля. Шум трения плевры нередко напоминает К., но он обычно более грубый по тембру, отличается большей продолжительностью, слышимостью в обеих фазах дыхания и как бы близким звучанием (шум выслушивается как бы непосредственно под мембраной фонендоскопа).

Наиболее часто альвеолярная К. является признаком острой пневмонии, сопровождая фазы появления и рассасывания экссудата. При острой пневмонии с разновременным воспалением отдельных участков легочной паренхимы К. может выслушиваться в течение нескольких дней. При крупозной пневмонии она выслушивается только в начале болезни - crepitatio indux, исчезает в фазу опеченения пораженной доли и вновь (не всегда) появляется в стадии разрешения пневмонии, когда экссудат рассасывается,- crepitatio redux (см. Пневмония). К. может выслушиваться длительно у больных с затяжными альвеолитами (напр., при коллагенозах). Появление К. у больных с тромбоэмболией ветвей легочной артерии обычно свидетельствует о начале «инфарктной» пневмонии. Изредка К. можно выслушать в самом начале развития отека легких (см.), в аускультативных признаках к-рого доминируют влажные хрипы.

Сходными с К. по механизму образования являются хрипы, выслушиваемые при глубоком дыхании над ателектазированными участками легких у ослабленных, долго лежащих, особенно пожилых, людей. В отличие от истинной К., хрипы от расправления ателектазированных участков легких исчезают после нескольких глубоких вдохов.

Подкожная крепитация - пальпаторный или пальпаторно-аускультативный феномен: ощущение хруста и потрескивания при пальпации (или при надавливании головкой фонендоскопа) участков тела, содержащих в подкожной клетчатке скопления пузырьков свободного газа. Наблюдается при

Это очень тонкий и нежный звуковой феномен, и возникает он в альвеолах в момент разлипания их стенок, смоченных жидким секретом. Аускультативно крепитация представляет собой тихое, едва уловимое потрескивание, которое напоминает звук, получаемый при растирании между пальцами у самого уха пучка волос. Крепитация слышна только на высоте вдоха в момент максимального повышения давления воздуха в бронхах и наполнения альвеол. Крепитация - это взрывоподобное звучание множества мельчайших звуков. Количество и качество крепитирующих звуков будет зависеть от характера патологического процесса, площади поражения легких.

Основным условием возникновения крепитации является накопление на внутренних стенках альвеол воспалительного экссудата, что бывает в начальной и конечной стадии развития крупозного воспаления легких (в период разгара болезни альвеолы полностью заполняются воспалительной жидкостью и воздуха в них не бывает). Подобное наблюдается при туберкулезе легких, при инфарктной пневмонии. В перечисленных случаях крепитация всегда громкая, звучная, так как имеющееся уплотнение легочной ткани способствует лучшему проведению звуков. Особенно звучной крепитация бывает в начале развития крупозной пневмонии, при разрешении пневмонии она становится менее звучной. Крепитация над верхушками в подключичных областях всегда предполагает туберкулез легких.
Незвучная, тихая крепитация выслушивается у больных с застойными явлениями в легких при сердечной недостаточности. Она обусловлена пропитыванием стенок альвеол застойной жидкостью - транссудатом и пропотеванием ее на внутреннюю поверхность альвеол. При гиповентиляции альвеолы спадаются, их стенки слипаются, а на высоте вдоха альвеолы заполняются воздухом, стенки их разлипаются, создавая звук крепитации. Однако эта крепитация будет тихой, очень нежной, так как отсутствует уплотнение лег очной ткани. Другой особенностью застойной крепитации является то, что она выслушивается в задне-нижних отделах легких, в то время как воспалительная (звучная) крепитация определяется только над участком воспаления.
Незвучную, неинтенсивную крепитацию можно выслушать у многих пожилых людей, у ослабленных, длительно находившихся в условиях покоя, гиподинамии. Она возникает при гиповентиляции задне-нижних отделов легких, способствующей спадению альвеол. Эта крепитация очень тихая, обычно выслушивается почти у нижнего края легких. После нескольких глубоких вдохов она исчезает. Подобную крепитацию иногда можно выслушать у совершенно здоровых людей сразу после длительного сна. Несколько глубоких вдохов восстанавливают вентиляцию задне-нижних отделов легких и крепитация исчезает.
Крепитацию можно выслушать у больных экссудативным плевритом в зоне компрессионного ателектаза (треугольник Гарлянда, зона Шкоды), а также при неполном обтурационном ателектазе, когда часть воздуха в альвеолах рассосалась и альвеолы начали спадаться.
Длительнее всего (несколько дней подряд) крепитация выслушивается при крупозной пневмонии, особенно продолжительной
она бывает при рассасывании экссудата. В других случаях она нестойкая, быстро исчезает.
По звучности нередко крепитацию трудно отличить от влажных мелкопузырчатых хрипов. Проводя их дифференциацию, надо исходить из учета места возникновения этих феноменов*

• крепитация возникает в альвеолах;.
• мелкопузырчатые влажные хрипы - в бронхах.

Следовательно, крепитация выслушивается только на высоте
вдоха в виде взрыва, ее звуки однообразны, после покашливания ее звучность и интенсивность не меняются. Влажные хрипы в отличие от крепитации могут выслушиваться на вдохе и на выдохе, они разно- калиберны, их количество и качество меняется после покашливания и даже возможно их полное исчезновение.

Хрипы считаются распространенными симптомами заболеваний дыхательной системы. У здорового человека при прослушивании дыхания с помощью фонендоскопа не должно возникать посторонних звуков, поэтому их появление чаще всего говорит о развитии воспалительного процесса. При пневмонии хрипы носят различный характер, что позволяет специалисту поставить предположительный диагноз до инструментальной диагностики.

Характеристика заболевания

Пневмония представляет собой воспаление тканей легких, чаще всего - бактериального происхождения. Основные возбудители – стафилококки, пневмококки и другие бактерии, которые способны проникать в дыхательные пути. Реже заболевание возникает как осложнение вирусных инфекций, если организм пациента ослаблен тяжелым или длительным течением болезни.

При остром течении процесса больного начинает беспокоить кашель, появляется боль в грудной клетке, начинает отходить мокрота, часто с примесями гноя, повышается температура тела. Пневмония – тяжелое заболевание, поэтому его нужно лечить как можно раньше, чтобы предупредить развитие .

Разновидность хрипов при пневмонии

При пневмонии воспалительный процесс провоцирует сужение дыхательных путей, тем самым создавая посторонние звуки при дыхании. С помощью фонендоскопа врач определяет характер шумов в легких, их локализацию и стадию развития заболевания, так как проявления сменяют друг друга на протяжении всего процесса.

Хрипы при пневмонии бывают нескольких видов:

• крепитация;
• влажные;
• сухие;
• шум трения плевры.

Иногда пневмония протекает скрыто, и выявляется только при прослушивании дыхания, когда пациент начинает жаловаться на слабость. Конечно, для постановки диагноза необходимо сделать рентгенограмму, но и обычное прослушивание помогает поставить первичный диагноз.

Крепитация – это название хрипов, которые возникают только в самые первые дни развития острого процесса при пневмонии, и когда пациент находится на стадии выздоровления. Они появляются, когда при воспалении легочные пузырьки – альвеолы – заполняются жидкостью. На вдохе и выдохи пузырьки слипаются и разлипаются, и именно в это время можно услышать крепитацию.

В самом разгаре заболевания крепитация не слышна, так как жидкостью заполняются не только альвеолы, но и пространство между ними. Появление крепитации – это первый признак воспаления легких, поэтому врач должен срочно отправить пациента на рентгенографию легких.

Особенности крепитации при пневмонии:

• располагается симметрично;
• слышно только на вдохе;
• после кашля усиливается;
• напоминает трение сухих волос.

В очень редких случаях крепитация прослушивается на протяжении всего течения болезни. Это говорит об осложнениях, при которых в воспалительный процесс вовлекаются другие участки легких. В этих случаях на каждом участке наблюдаются разные стадии воспаления легких.

Влажные

Влажные хрипы при пневмонии считаются самыми распространенными шумами. Возникают, когда мокрота начинает скапливаться в легких, а воздушный поток проходит через этот экссудат, образуя хрипы.

Влажные хрипы при пневмонии подразделяются на три вида. – образуются на самых ранних этапах развития пневмонии, и остаются до выздоровления при условии легкого течения болезни. Их звучание напоминает лопанье небольших пузырьков воды.

При запущенном процессе или тяжелом состоянии больного хрипы становятся более выраженными и появляются среднепузырчатые и крупнопузырчатые шумы, в зависимости от того, какие бронхи были затронуты – средние или крупные. Звуки становятся похожими на выдувание воздуха в воду через трубочку. В особо тяжелых случаях или у маленьких детей хрипы можно услышать без фонендоскопа на расстоянии 1–2 шагов.

Влажные шумы могут переходить в сухие хрипы и, наоборот, влажный кашель начинает появляться после сухого дыхания. Очень важно отличать влажные хрипы, вызванные пневмонией, от застоя в легких, возникающего при хронической сердечной недостаточности.

Сухие

Сухие хрипы при воспалении легких встречаются гораздо реже, чем влажные. Чаще всего они образуются на начально стадии заболевания, когда пневмония развивается, как осложнение других воспалительных процессов дыхательных путей. В этом случае хрипы появляются, когда еще не образовалась мокрота, или ее количество недостаточно для формирования влажного дыхания. Чаще всего они становятся слышны на выходе, в очень редких случаях шумы может услышать другой человек, находящийся поблизости.

Иногда сухие шумы возникают при скоплении мокроты, но только если она слишком густая и располагается на стенках дыхательных путей, не препятствуя потоку воздуха. Причиной появления сухих хрипов также может стать отек и сужение бронхиальных просветов – в этом случае звук становится тем сильнее, чем меньше бронхиальный просвет.

Свистящий звук появляется при поражении мелких бронхов и бронхиол, а звуки, напоминающие гудение или жужжание, возникают при более крупных поражениях. При аускультации легких можно различить характер и тон звуков, возникающих при воспалении легких, тем самым определить локализацию патологического процесса.

Если при аускультации слышны шумы трения плевры, то это говорит об осложненном течении воспаления легких – . В нормальном состоянии листки плевры гладкие и смазанные плевральной жидкостью. Поэтому во время дыхания их скольжение не прослушивается.

Длительное течение пневмонии провоцирует отложение фибрина на листках, что приводит к их шероховатости и появлению хрипов во время дыхания. А также длительный и сильный воспалительный процесс приводит к разрастанию соединительной ткани, образованию рубцов и спаек между листами. Шум трения плевры может появляться и при патологической сухости листков, вызванной недостаточным количеством жидкости в организме, которое возникает при тяжелых заболеваниях.

Шум трения плевры в самом начале развития очень мягкий и напоминает скольжение ткани, но в период активного развития плеврита звуки меняют характер. Их можно сравнить со скрипом снега, грубой крепитацией или выраженными мелкопузырчатыми хрипами.

• не меняет свой характер после кашля;
• усиливается при надавливании фонендоскопа на грудную клетку;
• слышен как на выходе, так и на вдохе;
• при пальпации грудной клетки можно почувствовать вибрацию.

Иногда образуются большие очаги рубцовой ткани, в таких случаях шум трения плевры может прослушиваться в течение нескольких лет после выздоровления.

О развитии бронхофонии говорят, когда при прослушивании легких врач слышит, что произносит пациент. Чтобы правильно оценить уровень бронхофонии, больного просят шепотом говорить слова, с большим количеством шипящих звуков. В норме врач не должен слушать звуки, издаваемые пациентом, а только может прослушать неразличимые звуки, напоминающие гудение. Поэтому бронхофония говорит о некоторых патологических процессах в легких.

Что говорит усиление бронхофонии:

• Об уплотнении в легочной ткани, вызванном фиброзом, инфарктом легкого, туберкулезе с инфильтрацией.
• Об открытой воздушной полости: абсцессе, каверне, открытом пневмотораксе.
• О компрессионном сдавливании.

Реже встречается ослабление бронхофонии, которое может возникнуть при закупорке бронха, закрытом пневмотораксе и скоплении жидкости или распространении соединительной ткани в плевральной полости.

Возможные осложнения болезни

Пневмония очень часто протекает с осложнениями. Иногда, в период выздоровления, у пациента может вновь повыситься температура и появиться кашель. Как правило, осложнения возникают у пациентов с ослабленной иммунной системой или при наличии хронических заболеваний. Принято разделить легочные и внелегочные осложнения, при которых слышны посторонние звуки в легких.

Самым распространенным легочным осложнением считается образование спаек в плевральной области. Они появляются в результате разрастания соединительной ткани, которое провоцирует сильный воспалительный процесс.

Осложненная пневмония может спровоцировать абсцесс – воспаление с образованием гноя. Для такого состояния характерны влажные хрипы, шум трения плевры, бронхофония и голосовое дрожание. В особо тяжелых случаях наблюдаются признаки амфорного дыхания. Влажные хрипы возникают и при других осложнения воспаления легких – гангрене и эмпиеме легких.

Так как воспалительный процесс провоцирует дыхательную недостаточность, то после выздоровления могут остаться внелегочные осложнения. Чаще всего последствия сказываются на сердечно-сосудистой системе – развивается хроническая сердечная недостаточность. Она возникает из-за застоя крови и скопления жидкости в тканях организма. Заподозрить сердечную недостаточность можно во время аускультации: в нижних отделах легких, а в некоторых случаях - и над всей их поверхностью.

Сен 3 2013

Аускультация легких: дополнительные дыхательные шумы (крепитация, хрипы, шум трения плевры)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца

“Утверждено”

на методическом совещании кафедры

пропедевтики внутренней медицины № 1

Заведующий кафедры

Профессор В.З.Нетяженко

________________________

(подпись)

Протокол № ________

“______” _____________ в 2011 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Пропедевтика внутренней медицины
Модуль №1	Основные методы обследования больных в клинике внутренних болезней
Содержательный модуль № 2	Физикальные и инструментальные методы исследования состояния бронхо–легочной системы
Тема занятия	Аускультация легких: дополнительные дыхательные шумы (крепитация, хрипы, шум трения плевры)
Курс	3 курс
Факультет	ІІ, ІІІ медицинские, ФПВВСУ

Длительность занятия – 3 академических часа

1. Актуальность темы

Во всем мире патология органов дыхания занимает существенное место среди причин потери работоспособности и смертности, в то же время отмечается стойкая тенденция к росту заболеваемости. Поэтому изучение основ объективного обследования больных, в частности аускультативной дифференциации побочных дыхательных шумов, позволит достичь необходимого профессионального уровня в диагностике заболеваний бронхолегочной системы.

2. Конечные цели:

— Методически верно проводить аускультацию легких

— Определять основные и дополнительные дыхательные шумы

— Классифицировать дополнительные дыхательные шумы по месту образования и характеру звучания

— Объяснять механизм образования и аускультативные признаки сухих и влажных хрипов

— Трактовать аускультативные признаки крепитации и условия ее возникновения

— Объяснять механизм образования и аускультативные признаки шума трения плевры;

— Демонстрировать знание механизмов образования дополнительных аускультативных феноменов: плевроперикардиального шума, шума плеска Гиппократа, шума падающей капли.

— Обнаруживать аускультативные признаки плевроперикардиального шума, шума плеска Гиппократа, шума падающей капли

— Дифференцировать побочные дыхательные шумы у больных с патологией дыхательной системы

— Делать вывод о состоянии системы органов дыхания на основании физикального обследования грудной клетки

3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы

(междисциплинарная интеграция)

Названия предыдущих дисциплин	Полученные навыки
Анатомия человека	– Объяснять анатомическое строение легких, плевры – Описывать проекцию долей легких на грудную стенку – Определять топографические ориентиры на поверхности грудной клетки
Физиология	– Описывать дугу кашлевого рефлекса – Объяснять механизмы регуляции дыхания, влияния на дыхательный центр – Представлять циркуляцию межплевральной жидкости, анализировать условия ее синтеза и фильтрации
Гистология, цитология и эмбриология	– Описывать строение слизистой оболочки дыхательных путей и плевры – Объяснять особенности строения трахеи и бронхов разного калибра
Биохимия	– Описывать состав сурфактанта, объяснять его физиологическую роль в обеспечении нормального функционирования легких – Описывать состав плевральной жидкости, ее количество и характеристики в норме.
Латинский язык и медицинская терминология	Применять латинскую медицинскую терминологию при обозначении основных жалоб больных с патологией органов дыхания, топографических ориентиров на грудной клетке
Деонтология в медицине	Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и умение применять их при общении и физикальном обследовании больного с патологией органов дыхания

1. 4. Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию:

4.1.Перечень основных сроков, которые должен усвоить студент

при подготовке к занятию:

№	Срок	Определение
	Хрипы	– дополнительные дыхательные шумы, которые возникают в бронхах при их сужении или наличии патологического содержания
	Крепитация	– дополнительный дыхательный шум, который возникает в альвеолах при нарушении функции сурфактанта или накоплении небольшого количества жидкого патологического содержимого
	Шум трения плевры	– дополнительный дыхательный шум, который возникает при поражении листков плевры и напоминает при аускультации хруст снега
	Шум плеска Гиппократа	– дополнительный аускультативный феномен, который возникает при тряске больного при условии одновременного нахождения в плевральной полости жидкости и газа
	Шум падающей капли	– дополнительный аускультативный феномен, который возникает при изменении положения тела больного над полостью в легких, которая содержит одновременно жидкость и газ
	Шум «водяной дудки»	– дополнительный аускультативный феномен, который возникает над полостью в легких, частично заполненной жидкостью, при условии ее соединения с бронхом, который впадает в полость ниже уровня жидкости
	Бронхофония	– метод физикального обследования больного,основанный на аускультативном определении проведения на грудную стенку шепотной речи

4.2.Теоретические вопросы к занятию:

1. Что такое дополнительные дыхательные шумы?
2. Какие Вы знаете дополнительные дыхательные шумы?
3. Что такое хрипы, когда они возникают?
4. Как классифицируют хрипы?
5. Какие бывают сухие хрипы? Какой механизм возникновения сухих хрипов?
6. Какие бывают влажные хрипы? Какой механизмы их возникновения?
7. Какое диагностическое значение сухих и влажных хрипов?
8. Что такое крепитация, субкрепитирующие хрипы?
9. При каких патологических состояниях выслушивается крепитация?
10. Какие аускультативные особенности шума трения плевры?
11. Каким образом можно отличить крепитацию от шума трения плевры?
12. Какие отличия сухих хрипов от шума трения плевры?
13. Что такое бронхофония и какое ее диагностическое значение?

4.3. Практические работы, которые выполняются на занятии

1. Проведения расспроса и осмотра больного с бронхо-легочной патологией, выделение основных симптомов заболевания.
2. Проведение перкуссии грудной клетки показательного больного, анализ и интерпретация полученных данных, выделения основных симптомов.
3. Аускультация основных дыхательных шумов, определения их качественных и количественных изменений.
4. Аускультация дополнительных дыхательных шумов, выполнения приемов относительно их дифференциации, анализ и обобщение полученных данных.

Побочные (дополнительные) дыхательные шумы - это хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, шум плеска Гиппократа, шум падающей капли.

Хрипы возникают в трахее, бронхах и в полостях. Они разделяются на сухие и влажные, выслушиваются в обе фазы дыхания. Сухие хрипы. Причиной возникновения сухих хрипов является сужение просвета бронхов в результате воспалительного отека слизистой оболочки или тотального спазма гладких мышц мелких бронхов (приступ бронхиальной астмы), а также скопления в бронхах вязкого секрета, который также может суживать их просвет. Все это приводит к тому, что во время дыхания воздух проходит с шумом. В зависимости от того, в каком месте образуются сухие хрипы, они разделяются на свистящие, дискантовые, высокие и басовые, низкие, гудящие, жужжащие. Свистящие хрипы образуются в случае сужения мелких бронхов, басовые - в случае колебания вязкой мокроты в больших бронхах. По данным английского пульмонолога А.Форгача (1980), в основе возникновение сухих хрипов лежит спадение стенок мелких бронхов в результате повышенного внутригрудного давления во время выдоха (экспираторный коллапс бронхов); во время прохождения воздуха с разной скоростью через образованные щели возникают звуки, подобные свистам и жужжанию. Высота и тембр сухих хрипов зависят не столько от калибра бронхов, сколько от скорости воздушной струи. Сухие хрипы могут выслушиваться над всей поверхностью легких (бронхиты, бронхиальная астма) или на ограниченном участке, что имеет более важное диагностическое значение (туберкулез, опухоли, рубцы и тому подобное). Иногда сухие хрипы можна слышать на расстоянии или их можно почувствовать приложенной к груди ладонью.

Влажные хрипы образуются в трахее, бронхах и полостях легких при наличии в них жидкого секрета (экссудата, трансудата, крови). Прохождение воздуха через жидкость приводит к образованию пузырьков, которые всплывают на поверхность и лопаются. Влажные хрипы называют также пузырьчатыми.

В зависимости от калибра бронха, в котором возникают влажные хрипы, различают мелкопузырчатые (образуются в мелких бронхах и бронхиолах), среднепузырчатые (в бронхах средней величины) и крупнопузырчатые (в больших бронхах, полостях и больших бронхоэктазах) хрипы. Выслушивание крупнопузырчатых хрипов в верхних отделах легких, где нет больших бронхов, может свидетельствовать о наличии в легких полости (туберкулезная каверна). Середнепузырчатые хрипы обычно выслушиваются в случае развития бронхита. Наличие мелкопузырчатых хрипов на ограниченном участке может свидетельствовать о переходе воспалительного процесса из бронхиолл на альвеолы (очаговая пневмония).

В зависимости от характера изменений в легких влажные хрипы могут быть разделены по качеству звука на громкие, звучные (консонирующие ) и незвучные (неконсонирующие ). Звонкие влажные хрипы возникают в бронхах или полостях, которые окружены уплотненной легочной тканью, особенно в гладкостенных кавернах в результате резонанса в них. Во время выслушивания звонких хрипов возникает такое впечатление, будто они образутся близко около уха.

Появление звонких хрипов в нижних отделах легких может свидетельствовать о воспалении легочной ткани, которая окружает бронхи, а в верхних – о наличии туберкулезного инфильтрата или каверны. В отдельных случаях над большими кавернами на фоне амфорического дыхания звонкие хрипы могут иметь металлический оттенок.

Незвонкие хрипы выслушиваются в случае развития бронхита, острого отека легких (неуплотненное легкое заглушает лопание пузырьков в бронхах). После кашля они могут изменяться (увеличиваться, уменьшаться).

По мнению А.Форгача, возникновение влажных хрипов тоже обусловлено механизмами экспираторного коллапса: во время выдоха стенки бронхов смыкаются, а во время вдоха раскрываются, что сопровождается появлением коротких звуков – «щепу», которые имеют традиционное название - влажные хрипы. На основании концепции А.Форгача Американская ассоциация грудных болезней классифицирует все хрипы на «свист» и «треск» (грубые, нежные), которые, в свою очередь, разделяют на инспираторные и экспираторные.

Иногда образуется звук, котрый напоминает шум падающей капли. Такое явление выслушивается над каверной или плевральной полостью, в которой содержится жидкость (обычно гной), в случае изменения положения, лежа на положение, сидя, когда капли жидкости падают вниз и стучат по поверхности гнойного экссудата.

Крепитация напоминает особенный треск, который возникает в результате разлипания склеенных стенок альвеол во время их наполнения воздухом в момент вдоха. Следовательно, в отличие от хрипов, крепитацию можна слышать лишь на высоте вдоха. Крепитация напоминает звук, который возникает во время растирания пальцами около уха клока волос. В основном крепитация наблюдается при наличии воспаления легочной ткани, которое отмечается во время развития круппозной пневмонии в начальной стадии (crepitatio indux) и в конечной, то есть стадии разрешения (crepitatio redux), а также в случае возникновения инфаркта легких, компрессионного ателектаза. В случае появления в альвеолах большего количества секрета крепитация может исчезать.

Иногда крепитация может иметь кратковременный характер. Например, у людей преклонных лет, ослабленных после пребывания в положении, лежа, во время первых вдохов (потом исчезает).

У больных тяжелыми сердечными заболеваниями в нижних отделах легких с обеих сторон можно услышать так называемую застойную крепитацию.Иногда трудно отличить крепитацию от мелкопузырчатых хрипов. Необходимо помнить, что хрипы слышны на вдохе и выдохе, они разнообразны, изменяются после кашля (иногда могут исчезать); крепитацию слышна лишь на высоте вдоха, она однообразна, постоянна (в случае воспаления), после кашля не изменяется.

Шум трения плевры. У здоровых людей скольжение висцерального листка плевры по внутренней поверхности париетального листка происходит без всяких шумов. Шум трения плевры возникает в случае воспаления плевры (сухого плеврита), когда она покрывается фибрином и ее поверхность становится неровной, шершавой, во время образования ячеек инфильтрации, спаек, тяжей, высыпаний, а также в случае избыточной сухости плевры во время обезвоживания организма (холера, уремия). Он напоминает хруст снега или звук, который образуется тогда, когда вблизи уха тереть пальцем по тыльной поверхности кисти. Шум трения плевры носит прерывистый характер, выслушивается в обе фазы дыхания; лучше всего определяется в местах значительной экскурсии легочных краев (вдоль средней, задней подмышечной и лопатной линий). В зависимости от характера плевральных изменений шум трения плевры может быть нежным или грубым (иногда его можно почувствовать рукой во время пальпации грудной клетки).

Шум трения плевры может напоминать крепитацию или влажные хрипы. Установить характер шума помогают такие признаки:

1) после кашля хрипы изменяют свой характер или на некоторое время совсем исчезают, шум трения плевры не изменяется

2) во время нажима стетоскопом на грудную клетку шум трения плевры усиливается, хрипы не изменяются;

3) крепитация выслушивается лишь на высоте вдоха, шум трения плевры слышен как во время вдоха, так и во время выдоха;

4) если закрыть рот и зажать нос, то во время втягивания и выпячивания живота можно выслушать лишь шум трения плевры (в результате движений диафрагмы плевральные листки начинают скользить).

Необходимо помнить, что шум трения плевры часто сопровождается болью во время дыхания. В случае значительной боли больной может щадить дыхание, шум трения плевры может ослабевать, исчезать или приобретать прерывистый характер (напоминать саккадированное дыхание).

Во время поражения плевры, которая покрывает средостение или лежит близко к сердцу, может выслушиваться так называемый плевроперикардиальный шум. Его можна услышать не только во время дыхания, но и синхронно с работой сердца (во время систолы и диастолы).

Часто шум трения плевры исчезает не только после выздоровления, но и в случае появления в плевральной полости жидкости или воздуха. После исчезновения жидкости или воздуха шум трения плевры может возникать опять. В отдельных случаях он может отмечаться на протяжении длительного времени.

Иногда у больных при условиях одновременного появления в плевральной полости жидкости и воздуха (гидропневмоторакс) можно выслушать так называемый шум плеска в грудной клетке («шум плеска Гиппократа»), впервые описанный Гиппократом. Для этого нужно приложить ухо к грудной клетке над местом гидропневмотораксу и потрясти больного. Иногда шум плеска может чувствовать сам больной (во время резкого изменения положения тела).

Звук падающей капли является также симптомом гидро- или пиопневмотораксу. Этот феномен объясняется падением капли жидкости в случае перехода больного из положения лежа в положение сидя.

Материалы для самоконтроля:

А. Задания для самоконтроля.

1) Дайте короткий ответ на следующие вопросы:

1. Механизм образования и аускультативные признаки хрипов.

2. Классификация хрипов.

3. Механизм образования и аускультативные признаки крепитации, ее виды.

4. Механизм образования и аускультативные признаки шума трения плевры.

5. Механизм образования и аускультативные признаки шума падающей капли, шума плеска Гиппократа, плевроперикардиального шума.

6. Дифференциальная диагностика между хрипами, крепитацией, шумом трения плевры.

2) Определите правильную последовательность возникновения побочных дыхательных шумов у больных круппозной пневмонией:

crepitatio redux — crepitatio indux – бронхиальное дыхание

Правильный ответ: 2–3–1.

3) Выберите логично связанные между собой понятия:

Побочный дыхательный шум Место образования

1. Хрипы а) в бронхах

2. Крепитация б) в плевре, между ее листками

3. Шум трения плевры в) в плевре при гидропневмотораксе

4.Шум плеска грамм) в полостях

5.Шум падающей капли д) в альвеолах

Правильный ответ: 1-а,г; 2-д; 3-6; 4-в; 5-в.

4) Заполните таблицу:

Классификация влажных хрипов:

Правильный ответ: 1 -, 2 — звучные, 3 — незвучные, 4 — по калибру бронхов, 5 — крупнопузырчатые, 6 — среднепузырчатые, 7 -мелкопузырчатые

5) Продлите фразы:

– «Шум плеска Гиппократа образуется при…….»

Правильный ответ: гидропневмотораксе

– «Консонирующие влажные хрипы образуются в бронхах и полостях, которые…….»

Правильный ответ: окружены уплотненной легочной тканью, особенно в гладко

– «Звук падающей капли» является симптомом…….»

Правильный ответ: гидропневмотораксу

– «Плевроперикардиальный шум образуется в случае…….»

Правильный ответ: поражения плевры, которая покрывает средостение или лежит близко к сердцу

Б. Тестовые задания

1) Назовите заболевания, при которых аускультативно может выслушиваться крепитация:

1. острый бронхит

2. хронический бронхит

3. сухой плеврит

4. очаговая пневмония

5. круппозная пневмония в стадии разгара

8. застойная сердечная недостаточность

9. компрессионный ателектаз

Правильный ответ: 6, 7, 8, 9

2) Назовите заболевания, при которых аускультативно могут выслушиваться хрипы:

1. острый бронхит

2. хронический бронхит

3. сухой плеврит

4. вогнищева пневмония

5. бронхоэктатическая болезнь

6. круппозная пневмония в стадии разрешения

7. круппозная пневмония при начальной стадии

8. экссудативный плеврит

9. круппозная пневмония в стадии разгара

Правильный ответ: 1, 2, 4, 5, 9.

3) Назовите заболевания, при которых аускультативно может выслушиваться шум трения плевры:

1. хронический бронхит

2. сухой плеврит

3. очаговая пневмония

4. бронхоэктатическая болезнь

7. круппозная пневмония в начальной стадии

8. туберкулезное обсеменение плевры

Правильный ответ: 2, 5, 6.

4) Когда бывают звучные (консонирующие) влажные хрипы:

1. При сочетании бронхита с уплотнением легочной ткани вокруг воспаленного бронха (бронхопневмония).

2. При эмфиземе легких.

3. При накоплении экссудата в полости плевры.

4. При накопление транссудата в полости плевры.

Правильный ответ: 1.

5) Что лежит в основе крепитации:

1.Стенозирование просвета бронхов.

2. Наличие каверны, которая содержит жидкость и воздух.

3. Разлипание на вдохе альвеол, на стенках которых отложился фибрин.

4. Наличие бронхоэктазов, заполненных гноем.

5. Трение воспаленных листков плевры.

Правильный ответ: 3.

6) Когда возникают влажные мелкопузырчатые хрипы:

1. При наличии жидкого экссудата в мелких бронхах.

2. При наличии вязкого густого экссудата в мелких бронхах.

3. При наличии больших каверн с жидким содержанием.

4. При абсцессе легких.

5. При приступе бронхиальной астмы.

Правильный ответ: 1.

7) Чем крепитация отличается от мелкопузырчатых хрипов:

1. Аускультативно ничем не отличается.

2. Лучше выслушивается на выдохе

3. В отличие от хрипов, выслушивается в обе фазы дыхания.

4. Исчезает после кашля.

5. Выслушивается только на вдохе, не исчезает после кашля.

Правильный ответ: 5.

8) Над каверной, которая опорожнилась, может выслушиваться такое дыхание:

1. Жесткое везикулярное дыхание.

2. Ослабленное дыхание в сочетании с крепитацией.

3. Амфорическое дыхание.

4. Сухие жужжащие хрипы.

5. Влажные мелкопузырчатые хрипы.

6. Дыхание возвращается к неизмененному везикулярному.

Правильный ответ: 3.

9) Где возникает крепитация:

1. В мелких бронхах.

2. В больших бронхах.

3. В полости каверны.

4. В полости плевры.

5. В альвеолах.

Правильный ответ: 5.

10) При каком из заболеваний возникает affrictus pleuricus:

1. Пневмония.

2. Сухой плеврит.

3. Бронхиальная астма.

4. Эмфизема легких.

5. Экссудативный плеврит.

Правильный ответ: 2.

11) Какой дополнительный дыхательный шум выслушивается при сужении бронхов:

1. Сухие хрипы.

2. Шум падающей капли.

3. Шум трения плевры.

4. Влажные хрипы.

5. Крепитация.

Правильный ответ: 1.

12) Какой из известных вам феноменов может непрямо свидетельствовать о наличии уплотнения легочной ткани:

1. Сухие свистящие хрипы.

2. Сухие жужжащие хрипы.

3. Мелкопузырчатые влажные незвучные хрипы.

4. Мелкопузырчатые влажные звучные хрипы.

5. Жесткое везикулярне дыхание.

Правильный ответ: 4.

13) В основе возникновения влажных хрипов лежит механизм:

1. Стенозирования бронхов.

2. Появления в бронхах вязкого густого секрета.

3. Появления в бронхах жидкого секрета, крови.

4. Появления неровности рельефа бронхов.

5. Появления инфильтративных процессов в бронхах.

Правильный ответ: 3.

14) Усиление бронхофонии может наблюдаться при:

1. Накоплении жидкости в плевральной полости.

2. Образование полости, соединенной с бронхом.

3. Накоплении газа в плевральной полости.

4. Повышении воздушности легких.

5. Дыхательной недостаточности.

Правильный ответ: 2.

15) Шум трения плевры, в отличие от крепитации:

1. Исчезает после кашля.

2. Выслушивается только на высоте вдоха.

3. Усиливается при разговоре.

4. Слышен в обе фазы дыхания.

5. Не усиливается при нажатии фонендоскопом.

Правильный ответ: 4.

В. Ситуационные задачи.

1) Больной I., 56 лет, жалуется на боль в грудной клетке слева. При аускультации легких на передней стенке грудной клетки в нижних отделах слева, выслушиваем шум, который напоминает,хруст снегу», возникает и на вдохе, и на выдохе, связанный с сердечной деятельностью, при кашле не изменяется.

Назовите вид дополнительного дыхательного шума.

Правильный ответ: Плевроперикардиальный шум

2) Больная Б., 43 года, лечится по поводу ишемической болезни сердца, которая сопровождается сердечной недостаточностью, на протяжении 15 годов. При аускультации легких на высоте вдоха выслушиваем нежный шум, который напоминает растирание клока волос пальцами около уха, не изменяется при покашливании.

Укажите, какой побочный дыхательный шум выслушивается у указанной больной?

Правильный ответ: Крепитация.

3) При аускультации больного В., 45 лет, выслушиваются рассеянные сухие хрипы свистящие и жужжащие, которые изменяют характер и локализацию после кашля и влажные мелкопузырчатые консонирующие хрипы справа ниже угла лопатки. Участковый врач оценил аускультативные данные как признак хронического обструктивного заболевания легких и назначил лечение.

Согласны ли Вы с выводами врача? Обоснуйте ответ.

Правильный ответ: Hет, потому что влажные мелкопузырчатые хрипы справа ниже угла лопатки могут свидетельствовать об очаговой пневмонии.

4) При аускультации легких больного А., 43 года, выслушиваются влажные крупнопузырчатые громкие хрипы над верхушкой правого легкого.

Перечислите заболевания, для которых характерная указанная аускультативная картина и обоснуйте наиболее достоверный диагноз.

Правильный ответ: Влажные крупнопузырчатые громкие хрипы свидетельствуют о наличии полости в легких, что характерно для абсцесса легких после прорыва в бронх, туберкулезной каверны, бронхоэктатической болезни, а локализация в верхней доле правого легкого, наиболее достоверно, является признаком туберкулезного процесса, а именно туберкулезной каверны.

5) Больной Л., 91 год, находится на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении по поводу язвенной болезни 12-п. кишки.Вместе с тем при аускультации легких у него выслушиваем шум, подобный растиранию клока волос пальцами около уха, на высоте вдоха.

Прокомментируйте аускультативную картину у указанного больного.

Правильный ответ: крепитация у лиц преклонных лет.

1. Пропедевтика внутрішніх хвороб /под.ред.проф. Ю. I. Децика. – Ки]в:3доров’я, 1998.-С.94-97.

2. Пропедевтика внутренних болезней / под. ред.В.Х. Василенко и соавт. — М.:Медицина, 1989. -C.106–110.

3. Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней. — К.: Высшая школа, 1972. — С.63-83.

4. Шелагуров А.А. Методы исследования в клинике внутренних болезней. -М.:Медицина, 1964.-С.90-95.

5. Т.Д. Никула, С.Г.Шевчук, В.О.Мойсеенко, В.А.Хомазюк. Пропедевтика внутренних болезней, Киев, 1996. – C.88-92.

Материалы методического обеспечения самоподготовки студентов:

Ориентировочная карта для организации самостоятельной работы студентов с учебной литературой:

Учебные задания	Указания к заданию
Выучить: 1. Механизм образования и аускультативные признаки сухих влажных хрипов.	Указать основные механизмы возникновения хрипов. Составить классификацию хрипов. Перечислить основные дифференциальные признаки хрипов. Назвать основные заболевания, которые сопровождаются хрипами.
2. Механизм образования и аускультативные признаки крепитации	Указать основные механизмы возникновения крепитации.Составить классификацию крепитации.Перечислить основные дифференциальные признаки крепитации. Назвать основные заболевания, которые сопровождаются крепитацией.
3. Механизм образования и аускультативные признаки шума трения плевры	Перечислить основные дифференциальные признаки шума трения плевры. Назвать основные заболевания, которые сопровождаются шумом трения плевры.
4. Механизм образования и аускультативные признаки плевроперикардиального шума, шума плеска Гиппократа, шума падающей капли.	Перечислить основные признаки плевроперикардиального шума, шума плеска Гиппократа, шума падающей капли. Назвать основные заболевания, которые сопровождаются плевроперикардиальным шумом, шумом плеска Гиппократа, шумом падающей капли.

Так как возникновение хрипов обусловлено быстрым движением воздуха, oни лучше выслушиваются в начале вдоха и в коние выдоха. Механизм возникновения хрипов складывается из двух компонентов.

Наличие в просвете бронхов более или менее плотных масс, приводимых в движение воздушной струёй. Изменения состояния стенки бронхов, а следовательно, и их просвета, например сужение бронхиальной) просвета, которое может быть следствием воспалительного процесса и спазма. Этим обстоятельством можно объяснить частое появление хрипов при бронхитах, бронхообструктивном синдроме и бронхиальной астме.

Рене Лаэннек описывал явление, названное им хрипами, так: "За отсутствием более специфического термина я употребил это слово, обозначив как хрипы все шумы, производимые во время дыхания прохождением воздуха через все те жидкости, которые могут присутствовать в бронхах или ткани лёгкого. Эти шумы также сопровождают кашель, когда он есть, но всегда удобнее исследовать их при дыхании".

Вне зависимости от вида хрипы образуются во время вдоха и выдоха и меняются при кашле. Различают следующие разновидности хрипов.

Сухие хрипы в легких: низкие, высокие. Влажные хрипы в легких: мелкопузырчатые (звонкие и незвонкие), среднепузырчатые, крупнопузырчатые.

Сухие хрипы в легких

Сухие хрипы возникают при прохождении воздуха через бронхи, в просвете которых имеется достаточно плотное содержимое (густая вязкая мокрота), а также через бронхи с суженным просветом вследствие набухания слизистой оболочки, спазма гладкомышечных клеток бронхиальной стенки или роста опухолевой ткани. Хрипы могут быть высокими и низкими, носить свистящий и жужжащий характер. Они всегда слышны на всём протяжении вдоха и выдоха. По высоте свистящих хрипов можно судить об уровне и степени сужения бронхов. Более высокий тембр звучания (rhonchi sibilantes) характерен для обструкции мелких бронхов, более низкий (rhonchi sonori) отмечают при поражении бронхов среднего и крупного калибров. При этом разница тембра хрипов при вовлечении бронхов разного калибра объясняется разной степенью сопротивления проходящей через них струе воздуха.

Наличие сухих хрипов обычно отражает генерализованный процесс в бронхах (бронхит, бронхиальная астма), поэтому их обычно выслушивают над обоими лёгкими. Определение односторонних сухих хрипов над определённым участком, особенно в верхних сегментах, как правило, указывает на наличие полости в лёгком (чаще всего каверны).

Влажные хрипы в легких

При скоплении в бронхах менее плотных масс (жидкая мокрота, кровь, отёчная жидкость), когда проходящая через них воздушная струя производит характерный pвуковой эффект, традиционно сравниваемый со звуком лопающихся пузырьков при продувании воздуха через трубочку, опущенную в сосуд с водой, образуются влажные хрипы.

Характер влажных хрипов зависит от калибра бронхов, где они возникают. Различают мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые хрипы, возникающие соответственно в бронхах мелкого, среднего и крупного калибров. При вовлечении в процесс бронхов разного калибра выявляют разнокалиберные хрипы.

Наиболее часто влажные хрипы наблюдают при хроническом бронхите, а также в стадии разрешения приступа бронхиальной астмы; при этом мелкопузырчатые и среднепузырчатые хрипы бывают незвонкими, поскольку происходит снижение их звучности при прохождении через разнородную окружающую среду.

Важное значение имеет обнаружение звонких влажных хрипов, особенно мелкопузырчатых, наличие которых всегда свидетельствует о том, что имеется перибронхиальный воспалительный процесс, а лучшее проведение возникающих в бронхах звуков на периферию обусловлено в этом случае уплотнением (инфильтрацией) лёгочной ткани. Это особенно важно для выявления очагов инфильтрации в верхушках лёгких (например, при туберкулёзе) и в нижних участках легких (например, очаги пневмонии на фоне застоя крови в связи с сердечной недостаточностью).

Звонкие среднепузырчатые и крупнопузырчатые хрипы выявляют реже. Их возникновение свидетельствует о наличии в лёгких частично заполненных жидкостью полостей (каверна, абсцесс) или больших бронхоэктазов, сообщающихся с дыхательными путями. Асимметричная их локализация в области верхушек или нижних долей лёгких характерна именно для указанных патологических состояний, тогда как симметричные хрипы свидетельствуют о застое крови в сосудах лёгких и поступлении в альвеолы жидкой части крови.

При отёке лёгкого влажные крупнопузырчатые хрипы слышны на расстоянии.

Крепитация

Среди множества аускультативных признаков очень важно различать крепитацию - своеобразный звуковой феномен, похожий на похрустывание или потрескивание, наблюдаемый при аускультации.

Крепитация возникает в альвеолах, чаще всего при наличии в них небольшого количества воспалительного экссудата. На высоте вдоха происходит разлипание множества альвеол, звук которого и воспринимается как крепитация; она напоминает лёгкое потрескивание, сравниваемое обычно со звуком, возникающим при трении волос между пальцами вблизи от уха. Выслушивают крепитацию только на высоте вдоха и независимо от кашлевого толчка.

Крепитация в первую очередь - важный признак начальной и конечной стадии пневмонии (crepitatio indux и crepitatio redux), когда альвеолы частично свободны, воздух может входить в них и на высоте вдоха вызывать их разлипание. В разгар пневмонии, когда альвеолы целиком заполнены фибринозным экссудатом (стадия опеченения), крепитация, как и везикулярное дыхание, естественно, не выслушивается. Иногда крепитацию трудно отличить от мелкопузырчатых звонких хрипов, имеющих, как указано выше, совсем иной механизм. Для того чтобы отличить эти звуковые явления, свидетельствующие о разных патологических процессах в лёгких, Следует иметь в виду, что хрипы слышны во время вдоха и выдоха, а крепитация только на высоте вдоха; после кашля хрипы могут временно исчезать. Следует избегать употребления, к сожалению, все ещё имеющего распространение некорректного термина «крепитирующие хрипы», смешивающего совершенно различные по происхождению и месту возникновения феномена крепитации и хрипов.

Звуковой альвеолярный феномен, весьма напоминающий крепитацию, может также возникать при глубоком вдохе и при некоторых изменениях альвеол не классического пневмонического характера. Его наблюдают при так называемом фиброзирующем алъвеолите. В этом случае звуковой феномен сохраняется длительно (в течение нескольких недель, месяцев и лет) и сопровождается другими признаками диффузного фиброза лёгких (рестриктивная дыхательная недостаточность).