Учетно-отчетная документация поликлиники. Основная учетно-отчетная документация участкового врача

Учетная документация:

1. Талон на прием к врачу (ф. № 25-4/у),

2. Дневник работы врача (ф. № 039/у)

3, Книга вызовов врачей на дом. (ф. № 031/у)

Регистрация забол :

1 . Индивидуальная карта амбулаторного больного (ф. № 025/у).

2. Статистический талон для записи заключительных (уточненных) диагнозов (ф. № 025-2/у)

3. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении (ф. № 058/у).

4. Извещение о больном с «первые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни трихофитий, ми микроспорий, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания (ф. № 089/ у).

5. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования (ф. № 090," у).

6 . «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. № 030-60/у).

7. больничный лист.

Отчетная документация:

1 «Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении» (ф. № 071/у)

2 отчета лечебно-профилактического учреждения (отчетная форма № 1).

3 . Отчет о работе поликлиники.

4. Анализ общей заболеваемости.

5. ОФ №16- ВН.

Билет №32

49. Средняя продолжительность жизни. Определение, метод вычисления.

Не увеличивается, а наоборот, уменьшается средняя продолжительность ожидаемой жизни. В России к 1996 г. она составила около 64 лет, причем отмечается значительная разница этого показателя у мужчин (57 лет) и женщин (71 год). Переписи населения показали, что в экономически развитых странах постоянно наблюдается тенденция увеличения численности населения - в среднем около 1% в год, в развивающихся странах - до 2%. В большинстве стран мира преобладают женщины пожилого возраста и мужчины в возрасте до 32 лет.

Метод расчета : Возьмем когорту одновременно родившихся в 19… году численностью 100000 человек. Из данных госстатистики известны повозрастные коэффициенты смертности. Если уровень смертности на первом году жизни составляет 20% то следовательно, из 100000 на первом году жизни умрет 2000 человек. Вероятность умереть для каждого родившегося в 19… году составляет 2%.

Поскольку все, кто не умер в данном возрасте, доживут до следующего, вероятность дожить до 2-го года жизни для каждого родившегося в 19… году составит 98% или 98000.

Далее необходимо определить среднее число живущих в каждом возрастном интервале (так называемое стационарное население), которое соответствует полусумме числа живущих на начало и конец этого интервала. В нашем примере эта цифра равна 99000 человек ((100000+98000) : 2). Следовательно, первый год жизни прожило 99000 детей, или, иными словами, на первом году взятой нами когорты было прожито 99000 человеко-лет.

55. Методика изучения заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Заболеваемость с ВУТ - один из видов заболеваемости по обращаемости, является приоритетной характеристикой состояния здоровья работающих. Заболеваемость с ВУТ характеризует распространенность тех случаев заболеваемости работающих, которые повлекли за собой невыход на работу.

Единицей наблюдения при изучении заболеваемости с ВУТ является каждый случай временной нетрудоспособности в связи с заболеванием или травмой в данном году. Учетным документом служит листок нетрудоспособности, который является не только медицинским статистическим, но и юридическим документом, удостоверяющим временное освобождение от работы, и финансовым, на основании которого производится выплата пособия из средств социального страхования. Помимо паспортных данных (фамилия, имя, отчество, пол, возраст), в листке нетрудоспособности имеются сведения о месте работы заболевшего, диагнозе и продолжительности лечения.

Оценка заболеваемости с ВУТ проводится как по общепринятой методике на основании отчетов о временной нетрудоспособности (форма № 16-ВН), так и по углубленной методике с помощью полицевого метода. По общепринятой методике на основе данных формы № 16-ВН может быть рассчитан ряд показателей: 1) число случаев временной нетрудоспособности на 100 работающих: рассчитывается как отношение числа случаев заболеваний (травм) к средней численности работающих, умноженное на 100 (в среднем около 80-100 случаев на 100 работающих); 2) число дней ЗВУТ на 100 работающих: отношение дней заболеваемости (травм) к численности работающих, умноженное на 100 (около 800-1200 на 100 работающих); 3) средняя длительность одного случая ЗВУТ (отношение общего числа дней нетрудоспособности к числу случаев нетрудоспособности) - около 10 дней.

При анализе ЗВУТ определяется структура временной нетрудоспособности в случаях и днях (первое место - заболевания острыми респираторными инфекциями, далее - болезни нервной системы и органов чувств, гипертоническая болезнь, болезни костно-мышечной системы, инфекции кожи, болезни органов пищеварения и др.). Все показатели заболеваемости оцениваются по нозологическим формам (в случаях и в днях на 100 работающих) и в динамике за ряд лет. При углубленной методике изучения забол-ти с ВУТ полицевым методом на каждого работающего заполняется лицевая, или персональная, карта. Единицей наблюдения при этой методике является работающий. При полицевом учете заболеваемости оцениваются: индекс здоровья; кратность заболеваний (1, 2, 3 раза); удельный вес часто болеющих (4 раза и более в году) и длительно болеющих (более 40 дней).

По группам здоровья работающих можно распределять на 5 основных групп: 1) здоровые (не имевшие ни одного случая нетрудоспособности в году); 2) практически здоровые (имевшие в году 1-2 случая нетрудоспособности по поводу острых форм заболеваний); 3) имевшие в году 3 и более случаев утраты трудоспособности по поводу острых форм заболеваний; 4) имеющие хронические заболевания, но не имевшие случаев утраты трудоспособности; 5) имеющие хронические заболевания и имевшие по поводу этих заболеваний случаи утраты трудоспособности.

Билет №40

76. Особенности организации работы стационара детской больницы.

Приемное отделение детской больницы должно быть оснащено боксами (боксы должны иметь 3-4% от общего числа коек). Наиболее удобными для работы являются индивидуальные боксы Мельцера - Соколова, которые включают в себя предбоксник, палату, санитарный узел, шлюз для персонала. В небольших больницах при отсутствии боксов для приема детей должно быть предусмотрено не менее 2-3 палат.

Основная задача современной больницы - восстановительное лечение, которое включает диагностику заболевания, лечение, неотложную терапию и реабилитацию.

Детская больница имеет в своем составе следующие основные структурные подразделения: отделение приема и выписки больных; клиническое отделение; изоляционно-диагностическое отделение; вспомогательные отделения и службы; административно-хозяйственные службы.

В детских стационарах очень велик риск внутрибольничной инфекции.

При заполнении палат соблюдают принцип одномоментного приема больных в палату с тем, чтобы вновь поступающих больных не помещали в палаты, в которых находятся выздоравливающие дети. В больницах, имеющих в своем составе хирургическое отделение, в настоящее время создаются отделения (палаты) анестезиологии и реанимации.

Во многих детских стационарах и специальных лечебных центрах осуществляется реабилитационно-восстановительное лечение. В стационаре должны проводиться воспитательная работа с детьми с учетом их возрастных особенностей, создаваться соответствующий лечебно-охранительный режим.

В стационаре завершается первый этап реабилитации и восстановительного лечения - клинический. Далее следуют второй этап - санаторный и третий этап - адаптационный, который проводится в санаториях и амбулаторно-поликлинических учреждениях.

2. Методы социально-гигиеническоого исследования:

Статистические вплоть до математического моделирования,

Экономические, бюджетные, аналитические, нормативные, методы организационного эксперимента, социологические, психологические, исторические и многие другие.

- монографический

- гнездовой

-экспедиционный

- интервью, анкета.

Сбор материала . На этом этапе исследователь должен собрать материал по составленной программе исследования, не отклоняясь и не искажая ее. Вы осуществляете наблюдение непосредственное, Вы проводите опрос, Вы делаете выкопировку из различных документов, одним словом, Вы заполняете на каждую единицу исследования (в клинико-статистических исследованиях – на лицо, на больного) разработанную форму документа – анкету, выборочную карту, регистрационный бланк, разные пункты которых могут быть заполнены разными способами.

Этот процесс очень трудный и продолжительный, особенно при проведении комплексных социально-гигиенических исследованиях в силу большого объема, в силу объективных и субъективных причин.

К числу трудностей сбора материала при клинико-статистических исследованиях относится работа с архивом историй болезни, например, когда за давностью лет нужных документов не находят на месте; это изменение домашних адресов и телефонов при необходимости посещения больных на дому; это недобросовестность участников и помощников исследователя в сборе информации при комплексных социально-гигиенических исследованиях

Билет №33

51. Заболеваемость населения. Факторы риска. Система учета.

Заболеваемость является одним из критериев оценки состояния здоровья населения. Материалы о заболеваемости населения в практической деятельности врача необходимы для: оперативного руководства работой учреждений здравоохранения; оценки эффективности проводимых лечебно-оздоровительных мероприятий, в том числе диспансеризации; оценки здоровья населения и выявления факторов риска, способствующих снижению заболеваемости; планирования объема профилактических осмотров; определения контингента для диспансерного наблюдения, госпитализации, санаторно-курортного лечения, трудоустройства определенного контингента больных и т. д.; текущего и перспективного планирования кадров, сети различных служб и подразделений здравоохранения; прогноза заболеваемости.

В статистике заболеваемости существуют следующие показатели.

Заболеваемость - это совокупность вновь возникших заболеваний за календарный год; рассчитывается как отношение числа вновь возникших заболеваний к средней численности населения, умноженное на 1000.

Болезненность - это распространенность зарегистрированных заболеваний, как вновь возникших, так и ранее существовавших, при первичном обращении в календарном году; статистически выражается как отношение числа всех заболеваний населения за год к средней численности населения, умноженное на 1000.

Патологическая пораженность - совокупность болезней и патологических состояний, выявленных врачами путем активных медицинских осмотров населения; статистически выражается как отношение числа заболеваний, имеющихся на данный момент, к средней численности населения, умноженное на 1000. В основном это хронические заболевания, но могут быть учтены и острые заболевания, имеющиеся на данный момент. В практическом здравоохранении этим термином могут быть определены результаты медицинских осмотров населения. Рассчитывают как отношение числа заболеваний, выявленных при медицинском осмотре, к числу осмотренных лиц, умноженное на 1000.

В зависимости от цели исследования используют различные статистические материалы и учетные документы (медицинские карты, экстренные извещения, листки нетрудоспособности, карты выбывших из стационара, врачебные свидетельства о смерти, другие специальные бланки и анкеты). При изучении заболеваемости и смертности населения пользуются “Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем” (10-й пересмотр, 1995 г., ВОЗ), включающей 21 класс заболеваний, которые разделены на блок рубрик, термины и диагностические формулировки.

42. Коэффициент плодовитости. Возрастные особенности.

Рождаемость относится к социально-биологической категории. Как статистический показатель, она определяется отношением числа родившихся живыми в данном году к среднегодовой численности населения, умноженным на 1000. В областях, где коэффициент рождаемости составляет 8-10‰, преобладают однодетные семьи. В последние годы в России отмечается тенденция резкого снижения рождаемости, уровень которой составляет 6-10‰ (в Санкт-Петербурге - 7‰). В Европейских странах уровень рождаемости низкий - 9-12‰, в странах Юго-Восточной Азии высокий - более 25‰. Для углубленной характеристики рождаемости необходимо знать показатели общей и повозрастной плодовитости. Показатель фертильности определяется отношением числа родившихся живыми к числу женщин детородного возраста (15-49 лет), умноженным на 1000. В России этот показатель составляет 59,8 на 1000 женщин фертильного возраста.

Повозрастные показатели рождаемости (плодовитости) определяются отношением числа родившихся живыми детей у женщин различных возрастных групп (15-19, 20-24, 25-29 лет и т. д.) к числу женщин соответствующей возрастной группы, умноженным на 1000. Чтобы исключить влияние возрастно-полового состава на показатели рождаемости и определить, в какой мере живущее поколение воспроизводит себе смену, надо рассчитать коэффициенты воспроизводства населения: коэффициент суммарной плодовитости - число детей, рожденных в среднем одной женщиной за весь репродуктивный период ее жизни; брутто-коэффициент, или валовый показатель воспроизводства, показывающий число девочек, рожденных в среднем одной женщиной за весь репродуктивный период ее жизни; нетто-коэффициент, или очищенный показатель воспроизводства (число девочек, рожденных в среднем одной женщиной за весь репродуктивный период ее жизни и доживших до возраста, в котором была женщина при рождении этих девочек). Если нетто-коэффициент равен 1, брутто-коэффициент - 1,22, суммарная плодовитость - 2,2, то воспроизводство населения оценивают как стационарное. Показатели, превышающие данный уровень, характеризуют расширенное воспроизводство, а показатели ниже данного уровня - суженное воспроизводство.

Билет №41

1. Общественное здоровье:

О,З, - такое состояние, такое качество общества, которое обеспечивает условия для образа жизни людей, не обремененных заболеваниями, физическими и психическими расстройствами, т.е. такое состояние, когда обеспечивается формирование здорового образа жизни.

наиболее подходящими критериями его определения представляются понятия «образ жизни», «здоровый образ жизни». «общественное здоровье» примыкает к таким понятиям, как «общественное богатство», «образ жизни», представляется возможным пользоваться понятием «потенциал общественного здоровья» (ПОЗ), «индекс общественного здоровья» (ИОЗ), «индекс здорового образа жизни» (ИЗОЖ).

Индекс общественного здоровья (ИОЗ) можно представить как соотношение удельного веса факторов здорового и нездорового образа жизни; ИЗОЖ - как процент лиц, ведущих здоровый образ жизни. Потенциал общественного здоровья - это мера здоровья людей, накопленного обществом, и его резервов, создаваемых активным, здоровым образом жизни. Его можно определить удельным весом здоровых людей. Не касаемся конкретных формул, которые могут быть выражены цифрами, показателями, могут носить характер моделей (математических, логических и пр.). ПОЗ можно рассчитать при определении потерь здоровья (по данным медико-демографических и медико-статистических показателей) в группах здоровья населения.

Ответы к государственному экзамену по общественному здоровью и здравоохранению.
1. Государственная политика Республики Беларусь в области охраны здоровья населения (закон «о здравоохранении»).
2. Право граждан Республики Беларусь на охрану здоровья (закон «о здравоохранении»).
3. Полномочия государственных органов в области охраны здоровья (закон «о здравоохранении»).
4. Права, обязанности и социальная защита медицинских и фармацевтических работников (закон «о здравоохранении»).
5. Права и обязанности пациента при обращении за медицинской помощью (закон «о здравоохранении»).
6. Основы законодательства Республики Беларусь о здравоохранении.
7. Общественное здоровье и здравоохранение как наука и область практической деятельности. Роль ее в работе организаций здравоохранения и врачей. Задачи. Основные методы исследований.
8. Здравоохранение. Определение. История развития здравоохранения. Современные системы здравоохранения, их характеристика.
1) Органа управления:
2) Учреждений системы зо
3) Кадрового потенциала системы зо
9. Государственная система здравоохранения, организационные принципы. Система здравоохранения в Республике Беларусь.
7) Прогнозирование
10. Страховая медицина в зарубежных странах. Организационные принципы.
11. Частная медицина. Предпринимательская деятельность в здравоохранении. Основные формы предпринимательства.
12. Управление здравоохранением в Республике Беларусь. Центральные и местные органы управления. Главные специалисты органов здравоохранения, разделы работы.
13. Научные основы управления. Основные методы управления, их характеристика.
14. Управленческий цикл. Стиль руководства. Роль руководителя в повышении эффективности работы коллектива.
II этап – разработка и принятие управленческого решения, включает:
15. Автоматизированные системы управления в здравоохранении (асу). Медицинские информационные системы. Классификация.
16. Информационное обеспечение процесса управления. Виды информации в здравоохранении. Роль статистической информации в управлении здравоохранением.
2. Создание единого информационного пространства отрасли (среды).
17. Экономика здравоохранения. Определение, задачи. Понятие о медицинской, социальной, экономической эффективности здравоохранения.
18. Планирование здравоохранения. Основные принципы планирования. Виды планов.
19. Методы планирования. Нормы и нормативы в здравоохранении. Территориальные программы государственных гарантий по оказанию медицинской помощи населению.
I. Законодательные акты при составлении тпгг:
21. Платные медицинские услуги. Ценообразование в здравоохранении.
22. Первичная медико-санитарная помощь. Организации, основные функции. Организация первичной медико-санитарной помощи в рб. Виды медицинской помощи.
23. Врач общей практики: определение, виды деятельности. Основные задачи врача общей практики. Роль и место воп в системе пмсп. Амбулатория общей практики, штатные нормативы, организация работы.
25. Организация медицинской помощи населению в условиях стационара. Номенклатура больничных организаций. Основные направления совершенствования стационарной помощи в республике.
26. Организация специализированной помощи населению. Центры специализированной медицинской помощи, их виды, задачи, структура.
27. Охрана здоровья матери и ребенка – приоритетное направление здравоохранения рб. Управление, номенклатура организаций.
28. Организация акушерско-гинекологической помощи. Номенклатура организаций. Ведущие медико-социальные проблемы здоровья женщин.
29. Организация лечебно-профилактической помощи детям. Номенклатура организаций. Ведущие медико-социальные проблемы здоровья детей.
30. Организация медицинской помощи сельскому населению. Принципы, особенности, этапы. Управление здравоохранением в сельском районе.
II этап – территориальное медицинское объединение (тмо).
III этап – областная больница и медицинские учреждения области.
32. Медико-социальная экспертиза (мсэ), определение, содержание, основные понятия. Управление службой медико-социальной экспертизы и реабилитации в рб.
35. Профилактика, определение, современные особенности ее. Национальные программы профилактики, их роль в укреплении и охране здоровья.
36. Уровни и виды профилактики. Основные принципы первичной профилактики. Факторы, обусловливающие необходимость усиления профилактики на современном виде.
38. Гигиеническое обучение и воспитание населения в Республике Беларусь. Основные принципы. Методы и средства гигиенического обучения и воспитания.
39. Врачебная этика и медицинская деонтология. Определение понятий. Основные разделы. Современные проблемы врачебной этики и медицинской деонтологии.
40. Болезни системы кровообращения как медико-социальная проблема. Направления профилактики. Организация кардиологической помощи населению.
41. Злокачественные новообразования как медико-социальная проблема. Организация онкологической помощи населению.
42. Нервно-психические заболевания как медико-социальная проблема. Организация психо-неврологической помощи населению.
43. Алкоголизм и наркомания как медико-социальная проблема. Пути профилактики. Организация наркологической помощи.
44. Общественное здоровье, факторы его определяющие. Показатели, используемые для оценки здоровья населения. Государственная программа «Здоровье народа».
46. Национальная программа демографической безопасности Республики Беларусь на 2006-2010 гг. Цель, задачи. Структура. Ожидаемые результаты.
47. Статика населения, методика изучения. Переписи населения. Типы возрастных структур населения. Численность и состав населения Республики Беларусь.
50. Общие и специальные показатели рождаемости. Методика вычисления, оценочные уровни. Типы воспроизводства населения. Характер воспроизводства в Республике Беларусь.
52. Младенческая смертность, факторы, определяющие ее уровень. Показатели, методика вычисления. Основные причины младенческой смертности в Республике Беларусь. Направления профилактики.
54. Естественное движение населения, влияющие на него факторы. Показатели, методика вычисления. Основные закономерности естественного движения населения в Республике Беларусь.
55. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-го пересмотра), ее роль в статистическом изучении заболеваемости и смертности населения.
56. Заболеваемость населения как медико-социальная проблема. Значение данных о заболеваемости для здравоохранения. Современное состояние заболеваемости в Республике Беларусь.
Показатели общей и первичной заболеваемости.
Основные показатели для анализа заболеваемости с вут.
Показатели инфекционной заболеваемости.
Основные показатели, характеризующие важнейшую неэпидемическую заболеваемость.
3) Заболевания у госпитализированных больных
Основные показатели "госпитализированной" заболеваемости:
4) Заболевания с временной утратой трудоспособности (см. Вопрос 58).
61. Изучение заболеваемости населения по данным профилактических осмотров. Виды осмотров. Группы здоровья. Учетные документы. Показатели патологической пораженности.
2) Моментная пораженность
3) Распределение осмотренных по группам здоровья:
62. Изучение заболеваемости по данным о причинах смерти. Учетные документы. Роль врача в регистрации умерших. Врачебное свидетельство о смерти, правила заполнения.
Основные показатели заболеваемости по данным о причинах смерти:
Тенденции инвалидности в рб.
7) Среднечасовая нагрузка врача по обслуживанию на дому
65. Регистратура поликлиники, структура, задачи. Организация записи пациентов на прием к врачу. Хранение медицинской документации в регистратуре поликлиники.
67. Диспансерный метод в работе поликлиники. Контрольная карта диспансерного наблюдения. Показатели, характеризующие качество и эффективность диспансеризации.
3 Основных направления в профилактической врача:
Этапы диспансеризации:
1Ый этап. Учет, обследование населения и отбор контингентов для постановки на диспансерный учет.
2Ой этап. Динамическое наблюдение за состоянием здоровья диспансеризуемых и проведение профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий.
68. Основные разделы работы участкового врача-терапевта. Основная документация в работе участкового врача. Показатели деятельности. Методика вычисления.
70. Отделение медицинской реабилитации поликлиники, структура, задачи. Принципы, методы медицинской реабилитации. Порядок направления больных на реабилитацию. Индивидуальная программа реабилитации.
71. Стационарозамещающие формы медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических организациях. Дневной стационар поликлиники, стационар на дому.
72. Кабинет медицинской статистики поликлиники, основные разделы работы. Роль статистической информации в управлении поликлиникой. Основные отчетные формы. Показатели работы поликлиники.
73. Городская больница, структура, задачи, управление, организация работы. Показатели деятельности стационара.
74. Организация работы приемного отделения больницы. Документация. Лечебно-охранительный режим в больнице. Мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций.
76. Детская поликлиника, задачи, структура. Особенности организации лечебно-профилактической помощи детям. Показатели работы детской поликлиники.
77. Профилактическая работа детской поликлиники. Патронаж новорожденных. Кабинет профилактической работы с детьми, содержание его работы. Диспансеризация детей. Показатели.
79. Детская больница, задачи, структура, организация работы. Особенности приема пациентов в детский стационар. Учетная документация. Показатели работы детской больницы.
80. Женская консультация. Задачи, структура, организация работы. Учетная документация. Показатели работы по обслуживанию беременных женщин.
81. Родильный дом. Задачи, структура, организация работы. Основная учетная документация. Показатели деятельности родильного дома.
85. Врачебно-консультационная комиссия (вкк), состав, функции. Разделы работы вкк. Порядок направления больных на вкк, выдача листка нетрудоспособности через вкк.
86. Организация экспертизы инвалидности. Документы, регламентирующие проведение экспертизы инвалидности. Порядок направления больных и инвалидов на мрэк. Направление на мрэк, правила его оформления.
90. Отчет о деятельности стационара (ф.14), его структура. Показатели деятельности стационара, методика вычисления, оценка.
Раздел 1. Состав больных в стационаре и исходы их лечения
Раздел 2. Состав больных новорожденных, переведенных в другие стационары в возрасте 0-6 суток и исходы их лечения
Раздел 3. Коечный фонд и его использование
Раздел 4. Хирургическая работа стационара
91. Отчет лечебно-профилактических организаций (ф.30), структура. Основные показатели деятельности. Методика их вычисления.
Раздел 1. Сведения о подразделениях, установках лечебно-профилактической организации.
Раздел 2. Штаты лечебно-профилактической организации на конец отчетного года.
Раздел 3. Работа врачей поликлиники (амбулаторий), диспансера, консультации.
Раздел 4. Профилактические медицинские осмотры и работа стоматологических (зубоврачебных) и хирургических кабинетов лечебно-профилактической организации.
Раздел 5. Работа лечебно-вспомогательных отделений (кабинетов).
Раздел 6. Работа диагностических отделений.
92. Отчет о медицинской помощи детям (ф.31), структура. Основные показатели. Методика вычисления.
Раздел I. Число детей, состоящих на учете
Раздел VI. Отдельные нарушения здоровья у детей
Раздел II. Родовспоможение в стационаре
Раздел III. Материнская смертность
Раздел IV. Сведения о родившихся
94. Модель конечных результатов, содержание, роль в повышении эффективности работы лпо. Анализ деятельности лпо на основе модели конечных результатов.
1. Показатели здоровья:
2. Показатели деятельности:
3. Показатели дефектов:
I этап. Оценка показателей здоровья населения
IV этап. Комплексная оценка результатов.
95. Планирование работы лечебно-профилактических организаций. Годовой план работы лпо, его разделы. Порядок составления. Данные, необходимые для составления годового плана работы лпо.
97. Диспансеры. Виды, задачи, структура. Роль диспансеров в повышении качества специализированной медицинской помощи населению. Взаимосвязь в работе с поликлиникой.
Связь цГиЭ со стационаром:
99. Организация скорой медицинской помощи населению. Задачи станции скорой медицинской помощи. Больница скорой медицинской помощи. Задачи, структура.
101. Планирование семьи. Содержание работы по планированию семьи в лечебно-профилактических организациях. Роль его в сохранении здоровья женщин и детей.
102. Центральная районная больница (црб), структура, функции. Роль в организации медицинской помощи сельскому населению. Показатели деятельности.
104. Областная больница, структура, функции. Роль в организации медицинской помощи сельскому населению. Показатели деятельности.
105. Показатели развития здравоохранения. Методика вычисления. Современные уровни в Республике Беларусь.
106. Медицинская статистика, ее разделы, задачи. Роль статистического метода в изучении здоровья населения и деятельности системы здравоохранения.
107. Статистическая совокупность, определение, виды. Выборочная совокупность. Способы формирования выборки.
108. Организация статистического исследования, этапы. План и программа статистического исследования.
Статистическое наблюдение может быть:
110. Интенсивные и экстенсивные показатели. Методика вычисления, использование в здравоохранении.
112. Графические изображения в статистике. Виды диаграмм, правила их построения.
114. Средние величины, виды, методика вычисления. Использование в медицине.
Вариационные ряды бывают:
115. Характеристика разнообразия изучаемого признака. Среднее квадратическое отклонение, методика вычисления.
116. Ошибка репрезентативности, методика вычисления ошибки средней и относительной величины.
Приемы в поликлинике и посещения на дому терапевтом ведутся в соответствии с графиком, который должен обеспечить доступность медицинской помощи, в том числе в праздничные и выходные дни. В графике предусмотрены часы амбулаторного приема больных, помощь на дому, профилактическая и другая работа.
Участковый терапевт является, как правило, первым врачом, к которому обращается население участка за медицинской помощью.
Основные разделы работы участкового врача-терапевта - он обязан обеспечивать :
Своевременную квалифицированную терапевтическую помощь в поликлинике и на дому
Своевременную госпитализацию терапевтических больных с обязательным обследованием их при плановой госпитализации
В необходимых случаях консультацию больных заведующим отделением, врачами других специальностей
Экспертизу временной нетрудоспособности
Организацию и проведение комплекса мероприятий по диспансеризации
Выдачу заключений проходящим медосмотр
Организацию и проведение профилактических прививок и дегельминтизации населения
Экстренную медицинскую помощь больным независимо от их места жительства
Основная документация в работе участкового врача:
Медицинская карта амбулаторного больного ф. 025/у
Контрольная карта диспансерного наблюдения ф.030/у
Талон на прием к врачу ф. 025-4/у
Книга записи вызовов врача на дом ф. 031/у
Справка для получения путевки ф. 070/у
Санаторно-курортные карты
Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов ф. 025-2/у
Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты ф. 028/у
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку ф. 058/у
Справки и листы о временной нетрудоспособности и др.
Показатели деятельности участковых терапевтов и методика их вычисления – см. вопрос 64).
Противоэпидемическая работа поликлиники. Профилактика инфекций.
При посещении больного на дому или во время амбулаторного приема врач может встретиться с инфекционным заболеванием или заподозрить его (острый вирусный гепатит, кишечные инфекции, инфекционный мононуклеоз, менингококковая инфекция, СПИД, «детские» инфекции и др.). Большинство инфекционных заболеваний требует как можно быстрой и правильной диагностики, т. к. представляют опасность не только для самого больного в плане тяжести течения и исходов, но и для окружающих из-за возможности распространения инфекции, поэтому участковый терапевт должен обладать глубокими и прочными знаниями в области инфекционной патологии, уметь хорошо собрать эпидемиологический анамнез, знать тактические вопросы при выявлении инфекционного больного.
Поставив диагноз или заподозрив у пациента инфекционное заболевание, врач немедленно сообщает по телефону ЦГиЭ паспортные данные о больном, о предполагаемом диагнозе, о своем решении в отношении госпитализации или лечения больного на дому. ЦГиЭ сообщает на дезинфекционную станцию о случае инфекционного заболевания, необходимости выслать за больным санитарную машину для транспортировки его в инфекционный стационар и о дезинфекции в очаге. Участковый врач заполняет экстренное извещение (форма 058/у), в котором обязательно отмечает номер наряда (номер, под которым в ЦГиЭ зарегистрировано данное сообщение, и который называется врачу после его информации о больном в данное учреждение). О случае инфекционного заболевания врач информирует заведующего терапевтическим отделением и врача-инфекциониста, сдает экстренное извещение в инфекционный кабинет, где данные из него вносятся в журнал учета инфекционных заболеваний (форма 060/у). При необходимости больной консультируется врачом-инфекционистом.
Обязательно госпитализируются в инфекционный стационар больные с тяжело протекающими инфекционными заболеваниями, вирусным гепатитом, менингококковой инфекцией, дифтерией, СПИДом, острыми кишечными инфекциями (по эпидемиологическим показаниям – пищевики и др. декретированные контингенты). В случае легких инфекционных заболеваний участковый терапевт совместно с врачом-инфекционистом организует соответствующее обследование и лечение на дому, а ЦГиЭ проводит эпидемиологическое обследование очага.
Оставляя больного дома, участковый терапевт делает все необходимое для максимальной изоляции его от окружающих, объясняет больному и проживающим с ним лицам эпидемическую опасность и меры ее профилактики. При этом в обязанности участкового врача входят динамическое наблюдение за состоянием пациента, контроль за соблюдением режима и назначений, а также наблюдение за всеми лицами, контактировавшими с заболевшими (в течение инкубационного периода данной инфекционной патологии).
Объем и продолжительность работы участкового терапевта (совместно с участковой медицинской сестрой и эпидемиологом) в инфекционном очаге зависит от конкретного заболевания. Правила работы в инфекционных очагах должны быть записаны в памятку и храниться в папке участкового врача.
После окончания случая инфекционного заболевания, когда диагноз подтвержден бактериологически и/или серологически, повторно заполняется экстренное извещение (форма 058/у) с пометкой "о подтверждении диагноза" и указанием номера наряда (того самого, под которым зафиксировано в ГЦГиЭ начало данного случая) и отсылается в ЦГиЭ. Если диагноз инфекционного заболевания не подтвердился, то на отсылаемом в
ГЦГиЭ извещении делается пометка "об изменении диагноза" и указывается заключительный диагноз. Отметки о заключительных диагнозах делаются также в журнале инфекционных заболеваний (форма 060/у). Если пациент был госпитализирован в инфекционный стационар, то экстренные извещения в ЦГиЭ с заключительным диагнозом отсылаются лечащим врачом стационара.
Основные задачи кабинета инфекционных заболеваний:
Обеспечение своевременного и раннего выявления и лечение инфекционных больных;
Изучение и анализ динамики инфекционной заболеваемости;
Диспансерное наблюдение реконвалесцентов, бактерионосителей;
Пропаганда знаний по профилактике инфекционных заболеваний.
Порядок получения и хранения прививочных препаратов . В ЦГЭ по получении заявок составляется сводный уточненный план профилактических прививок на данный год на все лечебно-профилактические учреждения района. Поликлиника получает бакпрепараты из ЦГЭ в соответствии с поданной заявкой. Вакцины должны находиться на строгом учете и храниться при определенных условиях, регламентированных инструкциями, прилагаемым к каждому препарату.
Основная документация кабинета инфекционных заболеваний и связь с ЦГЭ :
а) учетная:
Контрольная карта диспансерного больного 030/у;
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку 058/у;
Журнал учета инфекционных заболеваний 060/у;
Журнал учета профилактических прививок 064/у.
б) отчетная:
Отчет о профилактических прививках ф. №5 – представляется в ЦГЭ;
Отчет о движении прививочных препаратов ф. №20 – представляется в ЦГЭ;
Отчет о движении инфекционных заболеваний;
Отчет об обследовании больных на дифтерию – представляется в ЦГЭ.

Деятельность всех амбулаторных медицинских организаций в России предусматривает ведение медицинской документации в поликлинике, которое осуществляется в соответствии со стандартными формами, утвержденными профильным министерством.

Ведение медицинской документации в поликлинике: основные виды данных

В поликлиниках ведется учет следующих видов данных:

↯ Больше статей в журнале

Сведения о пациентах - то есть паспортные данные (включая место и точную дату рождения), место работы, информация о членах семьи.
Сведения об используемых в поликлинике методах диагностики и лечения, а также сведения о применяемых инструментах и оборудовании.
Сведения об организационной структуре поликлиники.
Информация об уровне точности поставленных диагнозов и о результатах лечения.
Информация о работе бухгалтерии и хозяйственной части.

Министерство здравоохранения РФ утвердило альбом, в котором содержатся образцы форм, которые должны применяться, когда осуществляется ведение учетной документации в поликлинике. В этом альбоме также имеются и правила, в соответствии с которыми следует заполнять каждую из утвержденных форм.

Обобщение и статистическая обработка медицинской документации в последнее время всё чаще осуществляется с применением информационных технологий, а для этого необходимо вести учет по единому стандарту, что и достигается при помощи унифицированных форм. Кроме того, такие формы облегчают и обычную работу по контролю.

Ведение медицинской документации в поликлинике: актуальные стандартные формы

В настоящее время ведение медицинской документации в поликлинике осуществляется с использованием следующих стандартных форм:

Ф. № 025/у - . Используется для учета пациентов поликлиник (амбулаторий).
Ф. № 025-1/у - талон. Используется пациентами поликлиник (амбулаторий) при посещении врача.
Ф. № 030/у. Используемая при диспансерном наблюдении контрольная карта.
Ф. № 030-13/у. Если пациент имеет право на набор социальных услуг, то на него по этой форме оформляется паспорт врачебного участка.
Ф. № 032/у. При осуществлении на дому родовспоможения учетную запись делают в журнале, заполняемом в соответствии с этой формой.
Ф. № 070/у. Если пациенту требуется лечение в санаторно-курортных условиях, то для получения соответствующей путевки у него должна быть справка, заполненная по этой форме.
Ф. № 072/у и № 076/у. Эти формы используются при заполнении санаторно-курортной карты взрослого и несовершеннолетнего пациента, соответственно.
Ф. № 079/у. Используется для оформления справки, необходимой ребенку для поездки в санаторно-оздоровительный лагерь.
Ф. № 086/у. Используется для оформления справок, требуемых при оформлении на работу, поступления на учебу и т.д. Такая справка представляет собой профессионально-консультативное заключение, выполненное врачами.
Ф. № 086-2/у. Используется при заполнении учетного журнала. При каждом оформлении справки по форме №086/у (а также по форме №086-1/у) сведения об этом вносятся в такой журнал.
Ф. № 043-1/у. Используется при учете пациентов ортодонта, в соответствии с ней заполняется соответствующая медицинская карта.
Ф. № 025-5/у-88. Используется для учета наркологических больных в поликлиниках как медицинская карта.
Ф. № 025-1/у. Используется в поликлиниках при заполнении вкладного листа к медицинской карте пациента подросткового возраста.
Ф. № 026/у-2000. Используется в детских домах, учреждениях среднего профессионального и общего образования, начального образования, школах-интернатах и детских садах как медицинская карта ученика (воспитанника).
Ф. №112/у. Используется для оформления истории болезни несовершеннолетних пациентов.
Ф. №065/у и №065-1/у. Используются как медицинские карты пациентов, страдающих, соответственно, венерическими, либо грибковыми болезнями.
Ф. №081/у. Используется при туберкулезе как медицинская карта пациента.
Ф. №111/у. Используется для учета родивших и беременных женщин как индивидуальная карта пациентки.
Ф. №043/у. Используется для учета пациентов стоматологических отделений и поликлиник как форма медицинской карты.
Ф. №030-1/у-02. Используется для учета пациентов, обратившихся за помощью нарколога, или психиатра как форма медицинской карты.
Ф. №088/у-06. Если из ЛПУ пациента отправляют на медико-социальную экспертизу, для него нужно составить направление в этой форме.
Ф. №066-1/у-02. Используется при выписке пациента из наркологического, либо психиатрического персонала для заполнения статистической карты.
Ф. № 030-6/у. Используется при диспансерном наблюдении пациентов, страдающих от при заполнении контрольной карты.
Ф. № 030-5/у. Используется при диспансерном наблюдении за онкобольными как контрольный талон к карте пациента.
Ф. № 030-4/у. Используется при диспансерном наблюдении за пациентами, поставленными на учет в противотуберкулезных учреждениях, как контрольная карта.
Ф. № 054/у. Используется при направлении на лечение призывников для составления именного списка.
Ф. № 053/у. Используется при учете призывников для заполнения лечебной карты.
Ф. № 045/у. Используется при вакцинации от бешенства в качестве карты пациента.
Ф. № 052/у. Применяется для учета процедуры флюорографии, как карты обследований.
Ф. № 063/у. Применяется при учете профилактической вакцинации для заполнения карты пациента.
Ф. № 064/у. В соответствии с этой формой заполняется журнал, в котором делаются записи о выполненных прививках.
Ф. № 055/у. Если после прививки БЦЖ, сделанной несовершеннолетнему пациенту, наблюдается необычная реакция, эту форму используют для заполнения карты обследования.
Ф. №№ 061/у и 062/у. Используются для спортсменов и физкультурников при заполнении врачебно-контрольных карт, вторая из форм - при диспансерном наблюдении.
Ф. №067/у. В том случае, когда в ходе спортивных мероприятий или во время физкультурных занятиях оказывается медицинская помощь, это учитывается в журнале регистрации, заполняемом в соответствии с этой формой.
Ф. № 068/у. Используется при проведении занятий физической культурой для учета медицинского обслуживания. В соответствии с этой формой заполняется журнал.
Ф. № 025-4/у-88. Это форма талона, выдаваемого пациенту при записи на прием к врачу.
Ф. № 040/у. Используется для заполнения карточки, если прием к врачу проходит по предварительной записи.
Ф. № 031/у. При вызове на дом врача этот факт регистрируется в книге записи, заполняемой в соответствии с этой формой.
Ф. № 069/у. Используется при проведении операции в амбулаториях (поликлиниках). В соответствии с этой формой заполняется журнал.
Ф. № 059/у. Используется для заполнения журнала, в котором регистрируются посещения отделения поликлиники, а также изолятора в поликлинике для детей.
Ф. № 077/у. Используется при оформлении путевки в санаторий для детей.
Ф. № 078/у. Используется, если пациента с туберкулезом направляют на лечение в санаторий.
Ф. № 082/у. Используется для оформления справки, требующейся при выезде за пределы страны.
Ф. № 084/у. Используется, если беременной женщине необходимо перевестись на другую работу для оформления соответствующего врачебного заключения.
Ф. № 116/у. Применяется патронажными и участковыми медсестрами для заполнения тетради, в которой учитывается их работа на дому.
Ф. № 085/у. Используется в противотуберкулезных поликлиниках, отделениях диспансерного наблюдения и диспансерах для оформления карты участковой медсестры.
Ф. № 025-2/у. Используется при записи заключительного диагноза (или диагноза после уточнения) как форма статистического талона.
Ф. № 071-1/у. Используется при регистрации отравлений, несчастных случаев и травм, происшедших впервые как форма учетной сводной ведомости.
Ф. № 039/у-02. Используется в поликлиниках(амбулаториях) при заполнении учетной ведомости, в которой регистрируются сделанные на дому у пациента врачебные посещения.
Ф. № 039-1/у-88. Используется в колхозных роддомах, фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах для заполнения ведомости, в которой учитываются посещения специалистов из числа среднего медицинского персонала.
Ф. № 083-2/у. При проведении общественного призыва с последующим организованным набором и направлением на работу граждан проводят их осмотр и регистрируют свои заключения в журнале, заполненном в соответствии с этой формой.
Ф. № 039-3/у. Используется ортодонтами для ведения дневника учета.
Ф. № 039-4/у. Используется ортопедами для ведения дневника учета.
Ф. № 037-1/у. Используется ортопедами при ведении ежедневного учета для заполнения соответствующего листка.
Ф. № 159/у-02. Если детей направляют во Всероссийский детский центр «Орленок» (или в «Океан»), в соответствии с этой формой заполняются их медицинские карты.
Ф. № 160/у. Используется при усыновлении детей для оформления медицинского заключения.
Ф. № 025-8/у-95. Используется при работе с амбулаторными пациентами как форма единого талона.
Ф. № 156/у-93. Форма используется для оформления сертификата, подтверждающего проведение вакцинации.
Ф. № 131/у-86. Форма используется при диспансеризации для заполнения соответствующей карты учета.

Ведение медицинской документации в поликлинике: медицинская карта

При оказании медицинской помощи пациенту на дому, или в амбулаторных условиях, необходимо вести учет этой помощи в основном первичном медицинском документе - медицинской карте амбулаторного больного. При каждом обращении в поликлинику для учета используется в первую очередь именно этот документ.

Сотрудники регистратуры поликлиники, выполняя утвержденные в нормативных документах требования к оформлению, заполняют титульный лист медицинской карты. Другая информация вносится в этот документ лечащим врачом. При этом фиксации в карте подлежат следующие сведения:

Данные, составляющие анамнез (по каждой болезни).
Жалобы больного
Объективные данные (температура, артериальное давление и т.д.).
Диагноз по МКБ-10. Следует указывать, каковы функциональные нарушения и насколько они развиты, имеются ли осложнения и какова их тяжесть.
Перечень консультаций и обследований, назначенных лечащим врачом.
Перечень оздоровительных и лечебных мероприятий, рекомендованных лечащим врачом.
Данные о результатах назначенного лечения и о динамике состояния пациента.
Данные, характеризующие временную нетрудоспособность (оформляется также соответствующий лист), а также уточненный диагноз.

При оценке временной нетрудоспособности лечащий врач обязан учитывать следующие параметры:

Условия труда и характер выполняемой пациентом работы.
Состояние здоровья пациента.
Социальные параметры.

Кроме того, учитываются и особенности протекания болезни, индивидуальные для данного больного. Исходя из этого, в частности, определяется срок временной нетрудоспособности. Те проявления болезни, которые делают пациента неспособным к труду, должны быть зафиксированы в диагнозе.

После того, как для пациента оформляется лист временной нетрудоспособности, в медицинскую карту вносятся серия и номер этого документа, а также указывается дата, на которую назначен следующий визит к врачу. Дальнейшие записи о динамике состояния здоровья и эффективности лечения можно использовать в том случае, когда действие листа нетрудоспособности продлевается. Кроме того, эти сведения могут быть использованы при направлении , или на врачебную комиссию.

Оформление направления на врачебную комиссию необходимо в тех случаях, когда нетрудоспособность сохраняется в течение длительного времени. В этот документ переносятся сведения и заболевании из медицинской карты пациента, а также вносится прогноз о длительности последующего периода восстановления трудоспособности. В ходе работы врачебной комиссии оформляется протокол. В этом документе фиксируются сделанные комиссией рекомендации по лечению и диагностике, а также (при необходимости) рекомендация о направлении на медико-социальную экспертизу.

При оказании медицинской помощи в стоматологических отделениях, поликлиниках и кабинетах для учета используется форма № 043/у медицинской карты пациента. В этот документ вносят свои записи врачи, участвовавшие в лечении больного.

Для чего нужно ведение медицинской документации в поликлинике

Предоставление медицинской помощи и качество этой помощи постоянно контролируется государственными органами власти. Инструментом реализации такого контроля является медицинский учет, важной частью которого является ведение медицинской документации в поликлинике, стационаре и других видах медицинских организаций. Информация, зафиксированная в различных видах документов, позволяет не только оценивать работу того или иного лечебно-профилактического учреждения, но и планировать различные профилактические и организационные мероприятия, направленные на улучшение общего состояния здоровья населения страны.

Кроме того, благодаря медицинской документации имеется возможность сбора статистической информации, характеризующей работу сферы здравоохранения в целом. Отдельно оцениваются данные, характеризующие экономическую деятельность (в том числе и бухгалтерские данные).

В своей работе участковый врач должен использовать только формы, утвержденные приказами МЗ: № 1030 от 04.10.80 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», № 255 от 22.11.04 г. «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» и др. В приказах приведены формы первичной документации, правила их заполнения и сроки хранения в лечебном учреждении. В работе терапевты должны использовать следующие формы:

№	Наименование формы	Номер формы	Срок хранения
1	2	3	4
1	Медицинская карта амбулаторного больного	025у-04	25 лет
2	Контрольная карта диспансерного наблюдения	030у-04	5 лет
3	Карта подлежащего периодическому осмотру	046-у	3 года
4	Карта профилактических флюорографических обследований	052-у	1 год
5	Карта профилактических прививок	063-у	5 лет
6	Журнал учета профилактических прививок	061-у	3 года
7	Талон на прием к врачу	025-4-у	Год
8	Книга записи вызов врача на дом	031-у	3 года
9	Справка на получение путевки (приказ № 256)	070-у	3 года
10	Санаторно-курортная карта (приказ № 256)	072-у	3 года
11	Медицинская справка (врачебное профессиональное заключение)	086-у	3 года
12	Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов	025-2-у	Год
13	Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении	071-у	Год
1	2	3	4
14	Ведомость учета врачебных посещений	039-у	Год
16	Направление на МСЭ (пр. №77 от 31.01.07)	088/у-06	3 года
17	Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию	057у-04
18	Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку	058-у	Год
19	Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ	095-у	Год
20	Журнал для записи заключений ВК	035-у
21	Книга регистрации листков нетрудоспособности	036-у	3 года
22	Журнал учета санитарно-просветительной работы	038-у	Год
23	Врачебное свидетельство о смерти	106-у	Год
24	Рецепты (приказ № 110 от12.02.07 г.)	107-1/у,148-1/у-88,
25	Направление на гематологический анализ	201-у	Месяц
26	Направление на анализ	200-у	Месяц
27	Направление на биохимический анализ крови	202-у	Месяц
28	Талон амбулаторного пациента	025-12/у
29	Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг	030-П/у

Для лучшего владения всей ситуацией на участке, целенаправленного планирования работы, участковый врач заполняет паспорт врачебного (терапевтического) участка (форма 030-П/у), утвержденный приказом МЗ РФ № 765 от 07.12.05 г. (приложение №2).

В паспорте должны быть выделены следующие разделы:

Характеристика врачебного терапевтического участка:

численность населения;
план участка с указанием этажности домов, числа квартир, расположением школ, детских дошкольных учреждений;
перечень предприятий и учреждений с указанием количества работающих (списки обновляются ежегодно, заверяются администрацией предприятий).

Характеристика прикрепленного населения:

возрастно-половой состав населения;
население трудоспособного возраста (мужчин, женщин);
население старше 60 лет (мужчин, женщин);
работающее население (мужчин, женщин);
неработающее население (мужчин, женщин);
пенсионеры (мужчин, женщин);
число лиц, имеющих производственную вредность (мужчин, женщин);
число лиц, относящихся к группам риска и злоупотребляющих алкоголем, курением, наркотиками (мужчин, женщин);
список лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями (туберкулезом, сахарным диабетом, новообразованиями, заболеваниями сердечно-сосудистыми заболеваниями и поражением опорно-двигательного аппарата).

Состояние здоровья и результаты лечения прикрепленного населения:

возрастной состав населения, из них трудоспособных и нетрудоспособных мужчин и женщин;
диспансерная группа (возрастно-половая характеристика, движение «Д» группы, нуждалось в проведении лечебно-оздоровительных мероприятий и получило их (амбулаторное, стационарное лечение, ВТМП, лечение в дневном стационаре, санаторно-курортное лечение);
число проведенных мероприятий: прививок, анализов, исследований, процедур, консультаций;
число лиц, которым оказана скорая медицинская помощь при выездах (человек), в том числе направлено в стационар;
выход на инвалидность (всего, в отчетном году);
число умерших (всего, в том числе на дому).

Участковый врач-терапевт обязан правильно оформлять медицинскую документацию. Важным документом является медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у), которая ведется в соответствии со Стандартом истории болезни стационарного и амбулаторного больного, утвержденным приказом МЗ Забайкальского края № 155 от 03.02.2009 г. В медицинскую карту заносятся результаты осмотра, данные о назначенном лечении и обследовании. Диагноз должен соответствовать жалобам, данным объективного исследования, анамнеза. Формулировка диагноза осуществляется в соответствии с принятой классификацией с указанием клинического варианта, степени тяжести течения, фазы, функциональных нарушений и осложнений. Необходимо в диагнозе выделять основное, конкурирующее и сопутствующее заболевания.

В медицинскую документацию вносятся данные об информированности пациента и его согласии на проведение обследования и лечения, подтвержденные его подписью.

Шифровка заболеваний производится врачом в соответствие с МКБ 10. Медицинская сестра на основании записи врача заполняет статистический талон на каждое выявленное заболевание. Если заболевание выявлено впервые, то диагноз выносится со знаком «+». Если имеется хроническое заболевание, по поводу которого больной ранее наблюдался, статистический талон заполняется раз в году со знаком «-».

Статистические талоны (форма 025-2/у) служат для учета всех случаев заболеваний, по их наличию составляется учетная форма № 071/у «Сводная ведомость учета заболеваний» , по результатам которой рассчитываются показатели заболеваемости и общей заболеваемости на каждом участке, по отделению и в поликлинике. Форма составляется ежеквартально.

Талон на прием к врачу (форма 025-4/у) служит для равномерного распределения больных и составления ведомости учета врачебных посещений (форма №039-у), в которой отражают время работы на приеме и вызовах, количество принятых больных, другие виды работ. Форма может заполняться врачом или централизованно. Ежемесячно на основании данных формы № 039-у рассчитываются показатели нагрузки на приеме, на дому, профилактических осмотрах, участковости и активности (процент активных вызовов).

Сегодня является неотъемлемым элементом деятельности работника здравоохранения. Во многих учреждениях созданы специальные архивы для бумаг разного рода. Далее рассмотрим порядок ведения медицинской документации.

Общие сведения

Под медицинской документацией следует понимать систему бланков установленного образца. Они предназначаются для регистрации результатов диагностических, терапевтических, санитарно-гигиенических, профилактических и прочих мероприятий. используется также при анализе и обобщении сведений.

Форма

Принятый на федеральном уровне Приказ "О ведении медицинской документации" предусматривает особые нормы для бланков, используемых в учреждениях здравоохранения. Большая часть данных фиксируется в разных документах. Например, это может быть история болезни, результат исследования, рецепт, направление на диагностику или терапию и так далее. Ведение медицинской учетно-отчетной документации предполагает заполнение тех или иных разделов, составление таблиц, схем и прочего. Специалисты должны уметь заполнять предусмотренные стандартные бланки.

Основные данные

Ведение медицинской учетно-отчетной документации осуществляется с целью сбора и последующего обобщения таких сведений, как:

Унификация сведений

Во всех однотипных учреждениях осуществляется ведение первичной медицинской документации, установленной перечнем, в котором указаны вид документа (бланк, журнал и т. д.), формат и сроки его хранения. Образцы учетных форм и правила их заполнения содержатся в альбоме, утвержденном Минздравом. Существуют определенные правила ведения первичной медицинской документации. Они предусматривают унификацию бумаг. Существующие формы ведения медицинской документации позволяют существенно облегчить обработку сведений. Утвержденные Минздравом стандартные бланки приспособлены для механизированного анализа с использованием ЭВМ.

Ведение медицинской учетно-отчетной документации: основные задачи

Заполненные в соответствии со стандартами бланки отражают объем и характер деятельности учреждений. Ведение медицинской документации в поликлинике, например, необходимо для дальнейшего планирования мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья и оказание помощи гражданам. Кроме того, обеспечивается поступление статистической информации в органы управления здравоохранением на различных уровнях. Соблюдая правила ведения первичной медицинской документации, специалисты способствуют формированию адекватной деятельности учреждений в целом.

Основные стандарты по заполнению

Среди важнейших требований, которые предъявляются к ведению документации, относят:

Своевременность и полноту записей.
Медицинскую грамотность.
Достоверность.

Медицинская документация - это бумаги, которые имеют исключительно служебное назначение. В связи с этим она должна быть доступна тем лицам, которые пользуются ею на профессиональном уровне.

Карта пациента

Она считается главным медицинским документом. Карта заводится на каждого посетителя. Характер патологии, частота и продолжительность визитов, диагноз, назначенная терапия не оказывают никакого влияния на требования к ведению медицинской документации. Как правило, заполнение карты осуществляется при каждом посещении врача. Специалист вносит в нее сведения о жалобах пациента, поставленном диагнозе, назначенных лекарствах, ходе терапии и ее эффективности.

Специфика карты

Нормы по заполнению данного документа, как и прочих бумаг медучреждения, установлены в специальном Приказе Минздрава от 2004 года. В частности, специалистам предписано вносить в карту данные как временного, так и постоянного характера. К последним относят несколько пунктов, обязательных для заполнения. В первую очередь это личные данные больного. Также обязательно составление таблицы уточненных диагнозов. Она находится на обложке карты. К постоянным сведениям относят также информацию об инвалидности и прочих тяжелых патологиях. И, наконец, в число пунктов, обязательных для заполнения, входят результаты плановых осмотров. Отдельную карту заводят на каждого больного стационара, а также больничного отделения. Особый образец заполняется при эвакуации.

Выписной эпикриз

Ведение медицинской документации в поликлинике предполагает не только сбор сведений непосредственно в том учреждении, которое посещает пациент. В карту заносятся данные и о лечении, проходившем за его пределами. Для этого используется Если человек некоторое время проходил лечение в больнице, то его карта, естественно, в течение этого периода находилась в учреждении, где он стоит на учете. Поскольку правила ведения медицинской документации обязывают включать в нее все сведения, касающиеся здоровья гражданина, то делается выписка из его истории болезни. Выписной эпикриз вклеивается в карту.

Ведение медицинской документации в стационаре

Кроме прочих, установленных Минздравом бумаг, в данном учреждении заполняется специальный бланк. Им является форма 027/у. Она заменяет выписной эпикриз. Заполненный бланк 027/у выдается непосредственно в стационаре. Эта справка используется также в случаях, когда необходимо дополнить сведения в одной карте информацией из другой. Такие ситуации возникают, в частности, когда больной посещает сразу несколько учреждений. Так как правила ведения медицинской документации обязывают всегда заводить на больного карту, не подлежащую выносу за пределы больницы или поликлиники, то их образуется в указанном случае несколько.

Особенности заполнения

По сути, выписной эпикриз, как и форма 027/у, представляет собой краткую историю болезни. Выдается она после выписки из учреждения. Собственно, поэтому документ так и называется - выписной. В нем отражаются результаты лечения. Здесь следует сказать, что этот документ, в принципе, является разновидностью эпикриза в широком понимании этого слова. Последний выступает в качестве заключения, определенного суждения в отношении причин патологии, процесса и характера терапии, изменений состояния больного, итогов лечения и так далее.

Справки

Эти документы имеют свою специфику. От прочих бумаг они отличаются направленностью и прямой связью непосредственно с больными. Последнее обусловлено тем, что оформляются они с целью передачи пациенту для предъявления по месту требования. В наиболее развернутом виде составляются справки описательного типа. Однако в практике их существует не так много. Обычно справки имеют сокращенный вид. В качестве одного из ярких примеров можно привести упомянутый выше эпикриз. Или же справки в садик или школу.

Распространенные ошибки заполнения

В числе наиболее часто встречающихся нарушений ведения документации в учреждении можно назвать следующие:

Необходимо отметить, что многие описательные документы, в частности, выписной эпикриз или непосредственно история болезни требуют от специалиста немалых усилий. Тем не менее, невозможно обойтись без процедуры их заполнения.

В заключение

Законодательство, регулирующее сферу здравоохранения, постоянно совершенствуется. Учитываются международные стандарты, принимаются новые нормы, касающиеся заполнения и ведения учетно-отчетных документов в учреждениях. На правительственном уровне решается задача по обеспечению работников наиболее эффективными инструментами для сбора и обобщения данных. Вместе с тем государство ставит цель облегчить работу врача, создать условия, при которых оформление соответствующих документов будет не мешать его основной деятельности, а способствовать ей. Грамотное ведение медицинской документации имеет важнейшее государственное и социальное значение сегодня.