Хирургические показания при язвенной болезни. Хирургическое лечение язвенной болезни

Конец XX в. в медицине ознаменовался значительным рас­ширением возможностей медикаментозного лечения яз­венной болезни. Появились новые лекарственные препараты и технологии, прежде всего такие, как блокаторы рецепторов гистамина пролонгированного действия (фомацид, квамател и др.), ингибиторы «протонового потока» (омез, омепразол, лансопразол, пантопразол и др.), средства эрадикации (ранитидин, висмута цитрат, пилорит и др.), схема квадритерапии, метод вапоризации хронических каллезных язв желудка (Г. П. Рычагов с соавт., 1998) и т. д. Их применение во многих случаях ведет к заживлению язв и позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания. Изложенное может, на первый взгляд, по­ставить под сомнение длительное время существовавшее утвер­ждение о том, что хирургическое лечение язвенной болезни должно предшествовать развитию ос­ложнений.

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни у лиц с дуоденальной и желудочной локализациями язв неоднозначны, что объясняется различием их патогенеза, склонностью язв тела н препилорического отдела желудка к малигнизации.

К абсолютным показаниям к хирургическому лечению язвенной болезни относятся прободение язв; подо­зрение на переход язвы в рак (малигнизация язвы); профузное желудочно-кишечное кровотечение, не останавливающееся кон­сервативными способами, или кровотечение, вновь повторяющееся при наблюдении; субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз привратника.

Условно-абсолютными показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни являются пенетрирующие и каллезные язвы; повторяющиеся кровотечения, останавливающиеся под влиянием консервативного лечения; компенсиро­ванный стеноз привратника.

В настоящее время показания к хирургическому лечению гаст­родуоденальных язв уточнены в основном за счет группы паци­ентов с неосложненной хронической язвенной болезнью. Так, вопрос об у лиц с неосложненной гистологически до­казанной язвенной болезнью тела желудка (1 тип по Джонсону) и препилорического отдела должен быть решен в течение года с момента выявления заболевания. Это означает, что если язва, не­смотря на адекватное, продолжительное (до 2 месяцев) консерва­тивное лечение, не заживает или быстро рецидивирует, то боль­ных необходимо оперировать.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сроки вы­полнения хирургического вмешательства выбираются индивиду­ально в зависимости от эффективности консервативного лечения, частоты рецидивов и риска возникновения осложнений. Так, ли­цам с впервые установленным диагнозом назначают комплексное медикаментозное лечение. Если впоследствии язва, несмотря на проводимую терапию, рецидивирует 3-4 раза в год, медленно заживает, сопровождается повторными кровотечениями в анам­незе, рецидивирует после ушивания, снижает трудоспособность, а также в случае множественных язв, выполнение операции пока­зано в течение первых 1-2 лет существования заболевания. При более редкой частоте рецидива вопрос о хирургическом лечении решается через 4-6 лет исходя из опасности развития осложне­ний язв (стеноз, пенетрация и т. д.).

Существуют два метода хирургического лечения яз­венной болезни: и органосохраняющая операция.

Объем резекции прямо пропорционален кислотности желудочного сока. Чем больше кислотность, тем выше уровень пересечения желудка. В итоге резекция позволяет снизить кислотность желудочного сока, устранить язву как источник осложнений, улучшить эвакуацию из желудка. Вместе с тем при низкорасположенных и трудноудалимых постлуковичных язвах двенадцатиперстной кишки произ­водится резекция на выключение; язва оставляется в культе две­надцатиперстной кишки, резекция завершается формированием гастроэнтероанастомоза.

Резекции желудка подразделяются в зависимости от:

Техники выполнения; а) открытые; полностью лапароскопическая; лапароскопически ассистированная резекция; б) с пересечением желудка и двенадцатиперстной кишки традиционным режушим инструментом или высокоинтенсивным лазерным лучом (С02-лазер, АИГ-лазер и т. д.). Применение лазера позволяет достичь более полного гемостаза со стерили­зацией краев разреза, создает эффект биосварки рас­секаемых тканей с минимальной зоной термического нек­роза;

Локализации иссекаемой части желудка — дистальные и проксимальные;

Размеров резекции — обширные (2/3, 3/4, субтотальные, тотально-субтотальные), гастрэктомия, экономные (гемигастрэктомия, антрумэктомия).

Тотально-субтотальная резекция проводится по линии кардия — верхний полюс селезенки (линия Сапожкова).

Половина желудка (гемигастрэктомия) отсекается по линии, соединяющей точку, лежащую на малой кривизне на 4 см от­ступив от пищевода, на большой кривизне точку, отделяю­щую левую наружную треть желудочно-ободочной связки (куда опускается вертикальная линия, продолжающая правый край пи­щевода).

Антрумэктомия — на малой кривизне желудок рассекается у места вхождения в его стенку нерва Латтарже, а на большой — на 5-6 см проксимальнее привратника.

Наиболее физиологичной резекцией при хирургическом лечении язвенной болезни является резекция желудка по Бильрот-1, сохраняющая пассаж пищи по двенадцати­перстной кишке, которая играет важнейшую роль в процессе пищеварения. Однако для формирования гастродуоденального анастомоза необходимы особые условия: отсутствие натяжения сшиваемых органов, инфильтрата, рубцовой деформации двена­дцатиперстной кишки, дуоденостаза.

Недостатком резекции желудка является разрушение клапан­ного аппарата привратника, что в последующем приводит к раз­витию дуоденогастрального рефлюкса, щелочного рефлюкс- гастрита. Уменьшению рефлюкса желчи и панкреатических фер­ментов в культю желудка способствуют резекции желудка с со­хранением пилорического жома (по Шалимову-Маки, Саенко-Горбашко) или формирование клапанного анастомоза желудка с тощей кишкой, искусственных клапанов в петле тонкой кишки (по Я. Д. Витебскому, И. Я. Макшанову и др.).

Несмотря на наличие неоспоримых достоинств, отрицатель­ными сторонами резекции желудка при хирургическом лечении язвенной болезни являются высокая послеопе­рационная летальность (1-5 %), развитие постгастрорезекиионных синдромов (10-15 %), протекающих нередко тяже­лее, чем сама язвенная болезнь и не всегда поддающихся терапевтической или хирургической коррекции, выход более по­ловины больных в течение первого послеоперационного года, на инвалидность.

Этих недостатков во многом лишены органосохраняющие операции для хирургического лечения язвенной болезни.

Разработаны три варианта ваготомии: стволовая, селективная и селективная проксимальная.

Предложено более 60 вариантов селективной и селективной проксимальной ваготомии.

В клинической практике чаще выполняется селективная проксимальная ваготомия как наиболее физиологический способ ваготомии (имеете с тем в литературе последних дет появились сообщения о том, что существенной разницы в отдаленных результатах селективной проксимальной ваготомии и стволовой ваготомии не наблюдается). Все существующие варианты селективной проксимальной ваготомии подразделяются: 1) по мето­дике пересечения ветвей блуждающих нервов (нерасширенные и расширенные); 2) по технике денервации желудка (экстраорганные, интрамуральные и сочетанные).

Нерасширенные способы селективной проксимальной ваготомии предусматривают пересечение ветвей блуждающих нервов, идущих только к телу и дну желуд­ка, т. е. вдоль малой и большой кривизны, по передней и задней поверхностям абдоминального отдела пищевода.

В основе расширенной ультраселективной ваготомии лежит дополнительное выполнение хирургических манипуляций, на­правленных на более полную денервацию кислотопродуцирующей зоны, в том числе скелетизацию не менее 5 см абдоминального отдела пищевода, рассечение серозно-мышечного слоя же­лудка по малой кривизне на границе тела и антрального отдела, обеих желудочно-сальниковых артерий и т. д.

Сущность экстраорганной селективной проксимальной ваготомии заключается в пересечении ветвей блуждающих нервов до вхождения в желудок, а интраму­ральной — при рассечении серозно-мышечного слоя его стенки. Сочетанные способы селективной проксимальной ваготомии предполагают одновременное выпол­нение как экстраорганной, так и интрамуральной денервации кислотопродуцирующеи зоны желудка.

В целях повышения эффективности селективной проксимальной ваготомии при хирургическом лечении язвенной болезни, профилактики ре­иннервации для рассечения ветвей блуждающих нервов помимо традиционного режущего инструментария используются лазерный скальпель и криодеструкция (криоваготомия).

В настоящее время в странах СНГ наиболее распространен­ным при хирургическом лечении язвенной болезни является расширенный вариант селективной проксимальной ваготомии по методике М. И. Ку­зина с соавт. (1980).

Стволовая, селективная и комбинированная желудочная ваготомия может выполняться из открытого доступа, лапароскопически, с использованием методов малоинвазивной хирургии (мини- , лапароскопически ассистированная ваготомия).

Следует отметить, что лапароскопия позволяет произвести практически все виды ваготомии; трансторакальную стволовую ваготомию, зад­нюю селективную ваготомию в сочетании с передней серомиотомией (операция Тей­лора).

Стволовая, селективная и комбинированная ваготомия, а так­же селективная проксимальная ваготомия при наличии сужения пилородуоденального перехода должны дополняться дренирующи­ми желудок операциями.
Все операции желудка подразделяются на четыре группы: 1) гастродуоденоанастомоз; 2) пилоропластика; 3) гастроэнтероанастомоз; 4) дуоденопластика.

При локализации язвы в теле желудка (I тип язв) производят резекцию 2/3 желудка по Бильрот-1, Бильрот-2, лестничную ре­зекцию желудка, пилоросохраняющую резекцию желудка (по Шалимову-Маки, Горбашко-Саенко). Решая вопрос о способе восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, предпочтение необходимо отдавать наиболее физиологичному гастродуоденальному соустью.

У больных с кардиальными язвами, расположенными на ма­лой кривизне желудка с удалением верхнего края язвы от пище­вода не менее чем на 0,4-0,5 см, выполняется субтотальная лест­ничная или пилоросохраняющая резекция желудка. Большие кардиальные язвы (2 см и более в диаметре), локализующиеся в самой кардии, служат показанием к проксимальной резекции же­лудка,

Прн язвах 2 типа предпочтение отдается резекции желудка по Бильрот-2, Бильрот-1. Реже выполняют пилороантрумсохраняющую медиогастральную резекцию желудка с ваготомией.

Наличие язв 3 типа служит показанием к резекции 2/3 же­лудка по Бильрот-1, Бильрот-2, антрумэктомии со стволовой ваготомией. В случае наличия анатомических условий (отсутствие большого воспали­тельного инфильтрата) производится пилоросохраняющая резек­ция (по Шалимову — Маки).

Органосохраняющая операция применяется прежде всего при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пилори­ческого отдела желудка.

Противопоказания к органосохраняющим операциям при хирургическом лечении язвенной болезни подраз­деляются на общие, обусловленные характером и локализацией язвенного процесса, а также технические (А. В. Шапошников с соавт., 1989). Общие против о показания: 1) ожирение 3-4 сте­пени; 2) ; 3) атония кишечника нейрогенного ха­рактера; 4) тяжелые сопутствующие заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы, легких; 5) ограниченный и разли­той перитонит. К противопоказаниям, обусловленным характе­ром и локализацией язвенного процесса, относятся: 1) подозре­ние на малигнизацию язвы; 2) множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; 3) синдром, Золлингера-Эллисона; 4) язвы желудка с низкой секрецией. Технические противопоказа­ния: 1) высокое расположение диафрагмы; 2) обширные диа­фрагмальные грыжи; 3) выраженные в зоне кардиоэзофагеального сочленения, перигастрит.

Противопоказаниями к выполнению селективной проксимальной ваготомии являются:

Высокая (превышающая 60 ммоль/ч) кислою продуцирую­щая функция желудка.
Тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствую­щей патологией, требующей минимального хирургическо­го вмешательства.
Грубые рубцово-язвенные изменения в малом сальнике, за­трудняющие идентификацию нервов Латтарже.
Декомпенсированиый стеноз 2-й фазы.
Большие (свыше 10 мм в диаметре) пенетрирующие язвы пилородуоденальной области, что ставит под сомнение возможность их заживления после парасимпатической денервации.
Дуоденостаз.
Ожирение.
Подозрение на синдром Золлингера-Эллисона.

В лечении больных язвенной болезнью, прежде всего двена­дцатиперстной кишки, используются и методы эндоскопической медикаментозной денервации кислотопродуцирующей зоны же­лудка, так называемая химическая ваготомия. Она производится при наличии противопоказаний к хирургическому лечению яз­венной болезни, тяжелой сопутствующей патологии, отказе больного от хирургического лечения, неэффективности консер­вативной терапии, непереносимости лекарственных препаратов, прежде всего блока торов Н-рецепторов гистамина, ингибиторов «протонной помпы», подавляющих активность НР и др.

Сущность химической ваготомии заключается в последова­тельном введении в мышечно-серозный слой стенки желудка вдоль малой кривизны через каждые 2 см 1,5-3 мл 0,25 % рас­твора новокаина и 2 мл 30-40 % раствора этанола. Дистальное место введения находится на расстоянии 2-3 см от угла желудка, проксимальное — на 1 см ниже желудочно-пищеводного перехо­да. Общая ширина зоны образующегося инфильтрата составляет 4-5 см.

После эндоскопической денервации малой кривизны в ре­зультате дегенеративных изменений в нервных стволах и сплете­ниях, образованных блуждающими нервами в области малой кривизны тела, прекращается стимулирующее влияние n. vagi на обкладочные и главные клетки. Продукция соляной кислоты у больных снижается на 50-60 %, а ощелачивающая функция ан­трума повышается на 30-40 %. Сроки заживления язвенного де­фекта уменьшаются с 26-30 дней при обычном медикаментозном лечении до 10-12 дней. Клинические проявления язвенной бо­лезни купируются на 3-5-й день. Язвенный дефект заживает без грубой рубцовой деформации стенки желудка и двенадцатипер­стной кишки. Один из недостатков метода — возможный рецидив язв.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Язвой является расстройство слизистой оболочки желудка, которая возникает в результате избыточного количества желчи, соляной кислоты либо пепсина. Язва желудка зачастую лечится в амбулаторных условиях, но части пациентов всё же необходимо проводить хирургическое вмешательство. Операция при язве желудка в основном назначается в процессе осложнённого протекания недуга. Незамедлительно она назначается во время кровотечений, сужения сфинктера между участком желудка и двенадцатиперстной кишкой, формирования спаек, прорыва язвы в брюшную полость либо остальные смежные органы. Не срочную операцию могут назначить в ситуации, когда медикаментозные средства не способны помочь, а самочувствие больного со временем становится хуже.

Причины заболевания

Существуют различные причины формирования язвенной болезни желудка. К основным можно отнести следующие:

1. Употребление разнообразных медикаментозных средств, негативно влияющих на слизистую желудка, возникают воспалительные процессы.
2. Ненадлежащий рацион питания - чрезмерное применение горячего, холодного, острого, копченого.
3. Зачастую язва возникает у пациентов с расстройствами ЦНС. Циркуляция крови слизистой нарушается, и формируются воспалительные процессы.
4. Интоксикация организма никотином либо алкоголем.
5. Множественные язвы способны развиваться у больных с разными недугами миокарда.
6. Шок, инфаркт, травмы и ожоги ведут к снижению АД, а в результате - к воспалительным процессам в слизистой оболочке.
7. Постоянные болезни также провоцируют появление язвы желудка.

Показания к осуществлению хирургического вмешательства

Одним из показаний к операции считается невозможность консервативной терапии язвы желудка либо повышенный риск возникновения опасных неблагоприятных последствий в результате употребления разных лекарственных препаратов. Операция во время язвы, которая проводится без наличия весомых показаний, способна спровоцировать неудовлетворительные результаты.

Помимо этого ее проводят в ситуации, когда язва желудка осложнена кровотечением, существует подозрение на малигнизацию, наблюдают перфорацию или пенетрацию язвы.

Таким образом, кровотечения во время заболевания являются показанием из-за того, что во многих случаях оно появляется после проведения консервативной терапии и представляет для здоровья пациента повышенную степень риска.

При пенетрации недуга, то в такой ситуации оперативное вмешательство по устранению язвы желудка осуществляется, обычно, после того, как медикаментозное лечение не дало должного результата.

Вспомогательные факторы, которые влияют на надобность осуществления операции в период язвы, считаются:

• возрастные показатели пациента;
• личная восприимчивость на различные медикаментозные средства;
• присутствие тяжелых патологических процессов;
• продолжительность периода недуга.

Оперативное лечение язвы желудка

Хирургическое устранение изъянов слизистой оболочки основывается не лишь на иссечении язвы, но и ликвидации эвакуаторной и перистальтической желудочной функции. Подобные явления могут выражаться в частичных спазмах в некоторых участках брюшной полости и несвоевременным опорожнением.

Более того, большая часть больных наблюдает усиленную работу парасимпатической нервной системы и увеличение секреции. Такие явления негативным образом влияют на организм и общее самочувствие пациента. Чтобы решить такую проблему необходима операция язвы желудка.

Резекция язвы

Смысл резекции желудка состоит в устранении поврежденного участка органа (преимущественно это большая его половина). Подобный способ считается одним из наиболее трудных, и одновременно самых действенных и популярных.

Для резекции желудка характерны различные противопоказания и неблагоприятные последствия, но и при надлежащем хирургическом вмешательстве существует риск проявлений разнообразных неблагоприятных последствий, что крайне отрицательно скажется на общем самочувствии и здоровье больного.

Сама процедура продолжается примерно 2-3 часа. Когда пациент хорошо перенес операцию, уже спустя 7 дней он может сидеть, а еще через 10 суток можно начинать вставать и употреблять в пищу бульоны, каши, супы.

Ваготомия язвы

Смысл осуществления подобной процедуры состоит в рассечении нервных волокон, отвечающих за производство гастрина (гормон, который участвует в регулировании пищеварительного процесса). Сам желудок останется в целости. В дальнейшем все изъяны слизистой заживают сами по себе спустя определенное время.

Ваготомия становится популярной благодаря росту смертельного исхода в процессе резекции. Подобная операция язвы желудка нацелена на блуждающий нерв, выполняющий секреторную и моторную функции.

Обычно, ваготомию желудка назначают в процессе постоянных недугов в целях предотвращения различных сбоев. Разрезав нерв, все важные органы останутся в целости, а вот секреция желудочного сока понизится. Подобное ведет к понижению рецидивов. Главным достоинством такого способа называют то, что само функционирование секреции останется прежним, но оно будет храниться в антральной части органа.

Ушивание язвы желудка

В отличие от подобного радикального способа терапии, как устранение участка желудка, паллиативное ушивание приносит значительно меньший вред здоровью пациента.

Преимущественно ушивают в таких ситуациях, когда у пациента с продолжительным анамнезом язвы происходит прободение.

В процессе хирургического вмешательства, хирург вскрывает брюшную полость и посредством аспиратора устраняет из неё излившееся содержание желудка. После делает осмотр желудка в целях обнаружения прободной язвы и затем, когда она обнаружена, ее ограничивают при помощи марлевых салфеток. Сама язва зашивается серозно-мышечным швом таким образом, чтобы шов был поперечным к оси желудка, что даст возможность избежать сужения просвета пилорического отдела.

Возможные осложнения

Проведение операции при язвенной болезни, как говорилось ранее, возможно лишь когда присутствуют определенные показания к процедуре. Но подобное не сможет уберечь больного от вероятных неблагоприятных последствий в дальнейшем.

Более того такие осложнения после операции при язве желудка способны появиться сразу же после окончания процедуры либо же спустя конкретный период времени.

Таким образом, по окончании оперативного вмешательства вероятно:

• возникновение кровотечения;
• образование воспалений в швах посреди тонкого кишечника и желудка;
• расхождение швов посреди тонкого кишечника и желудка.

На поздних этапах формируются следующие осложнения:

• демпинг-синдром. Данное явление, в процессе чего пища, которая попадает внутрь организма, не вовремя проникает в кишечник, чересчур быстро проходя желудок;
• синдром приводящей кишки. Подобное неблагоприятное последствие после язвы развивается тогда, когда проведена резекция. Пища по конкретному участку в слепом отделе кишечника не имеет дальнейшего продвижения;
• щелочной рефлюкс-гастрит. Самое популярное расстройство, формирующееся у больных с резецированным желудком. В итоге все накапливающиеся в двенадцатиперстной кишке массы будут вымещены назад внутрь желудка, что неблагоприятно влияет на самочувствие слизистой. В результате, формируется гастрит.

Послеоперационный период

На сегодняшний день специалисты советуют пациентам активный реабилитационный период после хирургического вмешательства. Следует увеличить физическую активность, осуществлять особую целебную гимнастику и по возможности быстрее начинать полноценно и сбалансировано питаться, соблюдать строгую диету. Больной должен занимать удобное положение в кровати, возле головы часть кровати должна быть приподнята. Подобное упредит определенные неблагоприятные последствия по окончании операции. Встать с кровати пациент может уже спустя 2 суток.

Каждому пациенту необходимо следовать специальному диетическому питанию. Когда неблагоприятные последствия не появились, то на 2 сутки разрешено принять половину стакана воды небольшими глотками. На 3 сутки количество жидкости допустимо повысить до половины литра. Ей может выступать вода, чай либо бульон. Спустя неделю больному дают протертое мясо.

Если соблюдать все предписания неблагоприятные последствия после операции по устранению язвенной болезни происходят реже, а сам реабилитационный период происходит скорее. Преимущественно наложенные швы снимаются спустя 7 дней. Если благоприятно протекает послеоперационный период, больного могут выписать спустя 14 дней.

Независимо от избранного способа хирургического вмешательства, не следует забывать, что во время язвенной болезни операция должна быть проведена успешно с первого раза, поскольку проводить повторное оперативное вмешательство довольно трудно, а в некоторых ситуациях и попросту не представляется возможным. Изначально специалист обязан осуществить всё надлежащим образом.

В настоящее время врачи отдают предпочтение консервативным методам лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Это связано с риском развития послеоперационных осложнений, известных какболезни оперированного желудка.

Резекция желудка считается хорошо разработанной операцией, она проводится многими хирургами, если это позволяет наличие соответствующего оборудования в больницах.

Но в настоящее время накоплен большой опыт лечения язвенной болезни различными методами. И многие клиницисты пришли к выводу: если есть хотя бы минимальная вероятность излечения болезни безоперационным способом, даже если он потребует больше времени, следует лечить больного консервативными методами. Это связано с тем, что у многих пациентов после операции развивались состояния, значительно осложнявшие им жизнь, вызывавшие ряд бытовых неудобств, провоцировавших развитие анемии - их и назвали болезнями оперированного желудка. Поэтому считается, что мастерство хирурга во многом зависит помимо профессиональных качеств, еще и от правильного отбора пациентов на оперативное лечение.

Показания к оперативному лечению язвенной болезни.

Одним из важнейших показаний к оперативному лечению является злокачественное перерождение язвы, хотя достаточно часто бывает сложно определить, не является ли данное озлокачествление просто медленно формирующейся первично злокачественной опухолью.

Безусловно, широкое внедрение в медицинскую практику определения онкомаркеров позволило в более ранние сроки выявлять таких больных, но и этот метод не обладает 100%-ной достоверностью. Поэтому чрезвычайно важны данные остальных методов обследования. Они позволяют хирургу не только поставить верный диагноз и назначить соответствующий тип операции, но и прогнозировать ее исход.

Также имеет значени е выявление метастатических поражений, особенно отдаленных - в надключичные лимфоузлы, в легкие, печень, кости. Поэтому наличие язвы с вовлечением в процесс других органов и лимфоузлов всегда настораживает хирурга, а во многих случаях заставляет отказаться от операции, особенно если начинает формироваться асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Здесь иногда помогает эндоскопическая лапароскопия, позволяющая выявить метастазирование, прорастание стенки желудка опухолью, а в некоторых случаях и уточнить природу выраженного болевого синдрома.

Пациенты с отдаленными метастазами обычно признаются неоперабольными, лишь по жизненным показаниям им проводят неотложное оперативное вмешательство: перфорация или пенетрация злокачественной язвы, кровотечение, быстро прогрессирующий рубцовый стеноз выходного отдела желудка.

Если отмечается сочетание язвенной болезни и полипоза желудка, особенно при наличии множественных полипов, желательна резекция, так как полипоз очень часто при прогрессировании сопровождается изъязвлением и озлокачествлением.

В тех случаях, когда у пациентов отмечается наличие часто обостряющейся язвенной болезни, с тяжело и длительно протекающими обострениями, плохо поддающимися консервативной терапии, с прогрессирующим ухудшением общего состояния пациента, то оперативное лечение является наилучшим решением этой проблемы. Если же появляются осложнения, то хирургическое вмешательство является единственным способом излечения пациента.

Оперативное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки подразумевает не только иссечение самой язвы, но и устранение нарушения перистальтической и эвакуаторной функции желудка, проявляющейся стойкими локальными спазмами и несвоевременным опорожнением желудка (стеноз). Кроме того, в связи с повышенной активностью парасимпатической нервной системы (блуждающего нерва) отмечается постоянное и неупорядоченное (вне зависимости от приема пищи) усиление желудочной секреции. Решение этих проблем также является целью проводимой операции.

Виды операций на желудке и послеоперационные синдромы

Если хирург не учитывает необходимости комплексного решения всех этих проблем, высока вероятность рецидива язвенной болезни в оставшейся части желудка, а также развитие тяжелых послеоперационных синдромов. Но, к сожалению, и сейчас приходится нередко встречаться с пациентами, которым был проведен один из следующих видов операций.

Локальное иссечение язвы. Данная операция не решает проблемы работы всего желудка, а является лишь удалением следствия, что в будущем может привести к повторному изъязвлению оставшейся части желудка. В области шва часто формируется грубая рубцовая деформация, которая нарушает опорожнение желудка. У таких пациентов в некоторых случаях приходится делать повторную операцию.

Операция пилоропластики использовалась при локализации язвы в выходном отделе желудка (антральный, препилорический и пилорический отдел), когда в результате рубцового процесса у пациента развивался стеноз, в связи с этим желудок резко перерастягивался и его содержимое разъедало стенки желудка, вызывала воспаление. Для ликвидации этого состояния рассекали привратник, чтобы пища надолго не задерживалась в желудке. Но в настоящее время эта операция используется только в качестве дополнительного компонента во время оперативного вмешательства по поводу язвенной болезни.

Операция ваготомии заключалась в пересечении веточек блуждающего нерва, в связи с чем нарушалась секреция желудочного содержимого, падала его кислотность. Но эта операция в последующим способствовала нарушению обменных процессов не только в стенке желудка, но и соседних органах.

Создание желудочно-кишечных анастомозов- гастроэнтеростомия и гастроэнтероанастомоз. Цель этих операций - более быстрое опорожнение желудка, а также частичная нейтрализация желудочного содержимого забрасываемым из кишечника щелочным пищеварительным соком. В половине случаев эти операции приносили не только значительное улучшение самочувствия, но и приводили к полному выздоровлению пациентов, особенно при стенозе выходного отдела желудка вследствие его рубцово-язвенной деформации. Но в некоторых случаях состояние пациента ухудшалось, так как при этой операции не устранялись причины возникновения язвенной болезни, а лишь устранялись последствия. Кроме того, язвы вновь рецидивировали или развивался язвенный анастомозит, что только усугубляло состояние пациента.

Резекция желудка оказалась одним из наиболее успешных (в 90% случаев) типов операции, так как при этом не только уменьшалась повышенная секреция в желудке, но и устранялась сама язва, что приводило к излечению пациентов, несмотря на то, что сама по себе операция резекции - достаточно травматична и после нее все-таки возникают пострезекционные синдромы.

Немаловажным фактором, влияющим на решение об оперативном вмешательстве, является локализация язвы - в желудке или двенадцатиперстной кишке. Дело в том, что даже при длительно существующей и рецидивирующей язве двенадцатиперстной кишки можно достаточно долго подбирать оптимальное лечения язвенной болезни, в то время как при язве желудка достаточно высока вероятность озлокачествления, поэтому не следует отказываться от хирургического лечения при безрезультативности проводимой консервативной терапии.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - наиболее часто встречающееся заболевание внутренних органов, которое, по данным мировой статистики, распространено примерно у 10% взрослого населения. По данным Центра медицинской статистики Украины, заболеваемость язвенной болезнью (ЯБ) в нашей стране за последние 10 лет возросла на 38,4%.

В последние годы достигнуты значительные успехи в диагностике и терапии язвенной болезни, многочисленные исследования существенно расширили наши представления об этиологической структуре заболевания и его патогенетических особенностях. Распространенность язвенной болезни в Украине, странах ближнего и дальнего зарубежья по-прежнему не имеет тенденции к снижению, а возникающие осложнения зачастую угрожают жизни больного и требуют хирургической коррекции.

Наиболее частой причиной ЯБ в настоящее время считается хеликобактерная инфекция. Helicobacter pylori (НР) индуцирует воспалительную реакцию и повреждение слизистой оболочки желудка. Кроме того, она нарушает систему межклеточных взаимоотношений, регулирующих систему гастрина, так как при образовании вокруг нее «щелочного облака» из ионов аммония снимается существующее в норме торможение в кислой среде секреции гастрина G-клетками.

В то же время, воздействие на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны факторов агрессии и снижение функционирования факторов защиты является основной патофизиологической детерминантой в развитии язвенной болезни. Поэтому противоязвенная терапия должна включать как антисекреторные препараты, так и препараты, предназначенные для эрадикации НР. Стандартная эрадикационная терапия представляет собой комбинацию ингибитора протонной помпы (Н+/К+-АТФазы), двух антибактериальных препаратов и субцитрата висмута.

Несмотря на успехи современного консервативного лечения, тяжелое течение язвенной болезни, часто рецидивирующая или сопровождающаяся осложнениями картина заболевания порой не дают возможности принять однозначное решение относительно выбора тактики лечения. У таких больных порой только хирургическое вмешательство может оказать существенное влияние на течение патологического процесса. И если принять во внимание, что язвенная болезнь - это хронически протекающее заболевание, способное приводить к целому ряду жизнеугрожающих осложнений, то лечение этих пациентов может быть как терапевтическим, так и хирургическим. Очень важным является совместное решение специалистов терапевтического и хирургического профилей об алгоритмах и стандартах лечения больных.

К большому сожалению, ряд ведущих терапевтов весьма агрессивно относятся к хирургическому лечению язвенной болезни. Мы делаем общее дело и в первую очередь должны думать о пациентах, предупреждать жизнеугрожающие осложнения, которые нередко имеют неблагоприятный исход или являются причиной функциональной неэффективности оперативного вмешательства.

Кроме того, на выбор тактики лечения больных с ЯБ не может не влиять конкретно существующая социально-экономическая ситуация, когда адекватная лекарственная терапия для час-ти пациентов очень дорога и намного превышает затраты на хирургическое лечение. Существует также группа пациентов, рефрактерных к действию противоязвенных препаратов. Таким образом, среди всех больных ЯБ пациенты, подлежащие хирургическому лечению, имеют большой удельный вес.

В то же время сложной проблемой, которая требует дальнейшего научного поиска и практического решения, являются осложненные формы заболевания, поскольку медикаментозная терапия у ряда больных не снижает частоту осложнений язвы, а лишь отодвигает их появление на более поздний срок. Существует мнение, что от 30 до 50% больных с гастродуоденальными язвами слабо реагируют на антисекреторное медикаментозное лечение, они составляют основную группу больных, у которых возникают осложнения язвенной болезни. В таких случаях только оперативное лечение может оказать существенное влияние на течение заболевания.

Что же, по нашему мнению, необходимо сделать для решения возникших проблем? Как можно рассматривать эту проблему при принятии закона о страховой медицине?

Мы считаем, что, во-первых, было бы полезно гастроэнтерологам, терапевтам и хирургам создать единую клинико-статистическую классификацию язвенной болезни на основе МКБ-10, позволяющую формировать клинический диагноз с учетом степени тяжести заболевания, активности язвенного процесса и наличия осложнений. Единый подход к постановке клинического диагноза, единое понимание критериев, характеризующих отдельные классификационные признаки, позволят унифицировать и стандартизировать распределение медицинских ресурсов.

Во-вторых, наличие единого классификационного подхода позволит сформировать перечень состояний, распределяющий больных для амбулаторного и стационарного лечения, в зависимости от уровня лечебного учреждения, оказывающего медицинскую помощь, и тяжести течения заболевания. Такой подход во многом поможет решить проблему выбора метода лечения, определить перечень и объем диагностических процедур и лечебной помощи конкретному больному.

Язвенная болезнь во всем мире - терапевтическая проблема. Но можем ли мы полностью перенести западные стандарты в наше здравоохранение? По-видимому, нет. Это должно происходить постепенно, с формированием приоритетов медикаментозной терапии.

Что же происходит у нас? В последние 10 лет наметилась устойчивая тенденция к снижению числа плановых операций в 2-2,5 раза, а в специализированных хирургических отделениях эта динамика еще более выражена - в 6-12 раз. В то же время, по данным большинства авторов (А. А. Гринберг, 1997; В. Ф. Саенко, 2002; P. E. Donahue и соавт., 1996; J. Herman и соавт., 1998), увеличивается количество неотложных оперативных вмешательств при прободных и кровоточащих язвах, летальность при которых составляет от 5,6 до 20,4% (N. H. Chou и соавт., 2000; A. Garripoli и соавт., 2000; T. Sillakivi и соавт., 2001). По нашим данным, количество перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки ежегодно увеличивается на 5-8%, за последние 10 лет их количество возросло в 3,7 раза.

Практически не изменилось количество оперированных больных по поводу такого грозного осложнения ЯБ, как кровотечение (0,6 на 10 тысяч населения), что обусловлено разработкой и внедрением эффективных методов локального малоинвазивного гемостаза в язве, в то время как количест-во больных, требующих госпитализации в связи с этим осложнением, продолжает расти. Важность этой проблемы обусловлена еще и тем, что летальность в этой группе больных в 10-12 раз выше, чем при плановом лечении язвенной болезни.

Хирургические методы в лечении язвенной болезни

В своей повседневной практической деятельности мы выделяем абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению. Абсолютными показаниями являются срочные: перфорация язвы, профузное кровотечение, не купирующееся консервативно, и отсроченные: декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка, нестойкий гемостаз или рецидивирующее кровотечение. Относительные показания - язвы рефрактерные к консервативной терапии или часто рецидивирующие (более 2 раз в год при проведении комплексного лечения), с наличием осложнений в анамнезе, а также язвы в области кардии, большой кривизны и в привратниковой части желудка, не поддающиеся консервативному лечению в течение 8 недель.

Опыт планового хирургического лечения язвенной болезни, основанный на более 5 тысячах операций, позволил выработать нам определенные подходы к хирургическому лечению ЯБ. Основной задачей планового оперативного лечения при язвенной болезни является создание в послеоперационном периоде условий для ликвидации факторов агрессии в гастродуоденальной области с одновременным снижением летальности и максимальным уменьшением побочных эффектов. При язве двенадцатиперстной кишки - это воздействие на кислотопродуцирующую зону, эффективность операции определяется уровнем подавления желудочной секреции; при язве желудка - воздействие на зону язвенного инфильтрата, что в дальнейшем позволяет нормализовать трофические нарушения и создать условия для стабилизации гистоструктурных изменений в слизистой оболочке желудка.

Следует отметить, что главная цель ургентного оперативного вмешательства при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки - спасение жизни больного. Выбор метода оперативного пособия и его радикальность во многом зависят от конкретной клинической ситуации - возраста больного, сопутствующей патологии, степени операционного риска.

В структуре оперативных вмешательств при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наиболее оправданными при доминировании нервного механизма регуляции кислотообразования являются селективная проксимальная ваготомия или селективная проксимальная ваготомия с различными вариантами дуоденопластики. Превалирование гуморального звена механизмов регуляции, которое выражается гиперплазией гастринпродуцирующих клеток антрального отдела желудка с одновременным снижением количества соматостатинпродуцирующих клеток, отмечено у 10% больных. В этом случае показано выполнение поддиафрагмальной стволовой ваготомии с антрумэктомией, как операции, воздействующей сразу на два механизма регуляции кислотообразования в желудке: нервный и гуморальный. Основной операцией при язвенной болезни желудка остается резекция с тенденцией к уменьшению ее объема и сохранением привратника и пассажа по двенадцатиперстной кишке.

Неотъемлемым этапом подготовки больного к операции является проведение курса противоязвенной терапии, способствующего не только уменьшению раздражающего действия на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки кислотно-пептического фактора, но и направленного на ликвидацию хеликобактерного обсеменения.

В предоперационном периоде хеликобактерное заселение слизистой оболочки антрального отдела желудка нами было выявлено в 78% случаев при желудочной и в 94% случаев при дуоденальной локализации язвы. По данным Э. М. Перкина и соавт. (1995), бактериальная обсемененность после операции не только соответствует исходному уровню, но и имеет тенденцию к нарастанию в антральном отделе и в своде желудка. Неустраненная бактериальная инвазия в послеоперационном периоде способствовала развитию эрозивного антрального гастрита и дуоденита, снижала физиологическую резистентность покровного эпителия, затрудняла репаративные процессы.

Хирургическое лечение язв двенадцатиперстной кишки и желудка в большинстве своем предполагает радикальное вмешательство, и лишь в случаях крайне тяжелого состояния больного, обусловленного разлитым перитонитом, массивной кровопотерей или истощением, приходится преднамеренно ограничиваться паллиативной операцией, направленной на спасение больного.

Радикальные оперативные вмешательства при язве желудка и двенадцатиперстной кишки - это резекция желудка и ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями или без них. Единственным условием, при котором можно рассчитывать на избавление от язвы после хирургического вмешательства, является снижение кислой желудочной секреции до ахлоргидрии или близкого к ней состояния.

Наиболее распространенным и признанным хирургическим вмешательством, позволяющим резко и стойко снизить продукцию соляной кислоты, считается резекция желудка. Несколько десятилетий назад эта операция производилась примерно в одинаковом объеме как при язве желудка, так и при язве двенадцатиперстной кишки. Во всех случаях, как правило, удалялись дистальные 2/3 желудка. Когда же были установлены существенные различия в состоянии желудочной секреции при этих заболеваниях, оказалось, что при язве желудка для достижения ахлоргидрии бывает достаточно резецировать 1/2 органа. При этом удаляются антральный отдел и часть секреторной зоны желудка, устраняется, таким образом, гуморальная фаза желудочной секреции как наиболее ответственное звено в патогенезе язвы желудка .

При язве двенадцатиперстной кишки резекция желудка в таком объеме нередко оказывается недостаточной, так как остается очень большое секреторное поле, сохраняется продукция свободной соляной кислоты и пепсина в мозговой фазе, регулируемой через ядра блуждающего нерва, в результате чего в ряде случаев развиваются пептические язвы желудочно-кишечного соустья.

Установлено, что у здорового человека выработка кислого желудочного сока происходит примерно поровну в нейрорефлекторную и гуморальную фазы и для него характерен нормальный тип секреции, у больных язвой двенадцатиперстной кишки около 70-80 % всей продукции соляной кислоты и пепсина приходится на вагусную фазу. При этом чаще всего наблюдаются гиперреактивный и пангипер-хлоргидрический типы секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка . Установлено также, что у больных язвой двенадцатиперстной кишки базальная секреция соляной кислоты оказывается в 2-3 раза выше, чем у здоровых людей. Что касается больных язвой желудка, то лишь у 30 % из них обнаруживается повышенная базальная секреция .

Важно указать, что при различных формах язвы двенадцатиперстной кишки изменения желудочной секреции неодинаковы, что может влиять на выбор хирургического вмешательства, в том числе на вид и объем резекции желудка. В этой связи отмечено, что при пенетрации язвы в соседние органы и при залуковичных язвах, как правило, обнаруживается гиперсекреция, и потому эти больные особенно жестоко страдают.

Практический интерес представляет вопрос о состоянии желудочной секреции у больных с локализацией язв в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Известно, что клиническая картина язвы пилорического отдела желудка часто напоминает картину дуоденальной язвы. При этом кислотообразующая функция желудка у таких больных весьма сходна. В то же время пилорические язвы, в отличие от язвы двенадцатиперстной кишки, нередко озлокачествляются.

При сочетании язвы двенадцатиперстной кишки с язвой желудка, что наблюдается у 3-5 % больных дуоденальной язвой, чаще всего отмечается гиперсекреция соляной кислоты, а язва желудка в таких случаях озлокачествляется крайне редко .

После краткого экскурса в физиологию желудочной секреции необходимо более детально коснуться вопросов выбора вида и объема резекции желудка при гастродуоденальных язвах.

Как уже было сказано, при язве желудка можно ограничиться удалением дистальной половины органа. Однако это касается только язв 1-го и 3-го типов , т. е. когда язва располагается до середины тела желудка. При более высокой локализации язвы объем резекции увеличивается до субтотальной .

При высоких, суб- и кардиальных, язвах желудка во избежание гастрэктомии приходится прибегать к атипичным резекциям желудка в виде трубчатого или лестничного ее вариантов .

Оригинальные методы хирургического лечения кардиоэзофагеальных язв и субкардиальных язв задней стенки желудка предложил А. И. Горбашко.

В первом случае резецируется абдоминальный отдел пищевода вместе с кардией, сохраняя дно желудка. Просвет кардиального отдела зашивается и формируется инвагинационный пищеводно-фундальный анастомоз.

Во втором случае язва на задней стенке иссекается, образовавшийся дефект ушивается, резецируется средняя часть тела желудка и частично его антральный отдел, после чего формируется супрапилорический гастрогастроанастомоз.

Некоторые авторы предлагают хирургические методы лечения язвы желудка, которые трудно воспринимаются для широкой практики. Так, Э. В. Халимов со своими наставниками предлагают при язве желудка 1-го типа вмешательство, включающее расширенную селективную ваготомию по методу М. И. Кузина , т. е. по существу скелетирование малой и большой кривизны желудка, резекцию малой кривизны желудка от антрального отдела до пищеводно-желудочного перехода вместе с язвой и фундопликацию по Ниссену. Более того, в качестве абсолютных показаний к этой операции авторы относят профузное язвенное кровотечение и перфорацию язвы. Можно не сомневаться, что такое вмешательство не найдет поддержки у хирургов. Кстати, от расширенной СПВ отказались даже ее авторы.

Слабой стороной экономных (иссечение язвы) и органосберегающих операций по поводу язвы желудка, в особенности в условиях неотложной хирургии, следует считать их онкологический аспект.

В настоящее время установлено, что даже комплексная инструментальная диагностика в сочетании с гистологическим исследованием многочисленных биоптатов дают ложноотрицательные результаты в 15-20 % случаев . Почти достоверные данные о малигнизации язвы желудка или отсутствии таковой можно получить при исследовании операционного препарата, что практически невозможно сделать при срочной биопсии и тем более в ночное время. Поэтому к органосберегающим операциям в виде ваготомии и иссечения язвы, а также атипичным резекциям желудка сомнительного характера по поводу желудочной язвы следует прибегать в каких-то редких случаях. Исключением могут быть язвы желудка 2-го и 3-го типов .

Важное практическое значение, как уже указывалось, приобретает вопрос об объеме резекции желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Сейчас не подлежит сомнению недопустимость экономных, до х/2 органа, резекций желудка при дуоденальных язвах. Если такая операция производится, то она должна сочетаться с одним из видов ваготомии. Еще С. С. Юдин доказывал необходимость резекции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки в пределах 3/А желудка, а при очень высокой кислотности желудочного сока и у больных юношеского возраста дополнять ее пересечением блуждающих нервов. Наиболее частым последствием экономных резекций желудка при дуоденальной язве является образование пептических язв желудочно-кишечных соустий.

Установлено, что среди причин образования пептических язв желудочно-кишечного соустья недостаточная по объему резекция желудка занимает первое место, причем пептические язвы никогда не возникают на фоне ахлоргидрии .

По данным Ю. М. Панцырева , из 27 больных с пептической язвой желудочно-кишечного анастомоза, развившейся после резекции желудка, у 20 человек причиной ее была экономная резекция по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.

Среди наших 137 больных пептической язвой у 90 причиной ее образования была недостаточная по объему резекция желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.

Среди больных язвенной болезнью особое место занимают больные (3-5 %) язвой желудка, сочетающейся с язвой двенадцатиперстной кишки (2-й тип). Установлено, что клиническая картина заболевания в таких случаях схожа с картиной дуоденальной язвы с частой гиперсекрецией желудка и очень редким озлокачествлением желудочной язвы. Замечено также, что такое сочетание язв отличается упорным течением, и эти больные плохо поддаются консервативному лечению. Так, из 42 наших больных с сочетанной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки лишь у 2 анамнез заболевания не превышал 5 лет, а у остальных больных он колебался от 10 до 30 лет. Что касается желудочной секреции, то только у 2 человек она была нормальной, у 5 больных пониженной, у остальных - высокой (как ба-зальная, так и ночная).

Известно, что при сочетании язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки дуоденальная язва считается первичной, а желудочная - вторичной . Возникновению язвы в желудке у больных дуоденальной язвой способствует нарушение эвакуации из желудка. У 2/3 наших больных с двойной локализацией язвы имел место стеноз двенадцатиперстной кишки. Вследствие застоя желудочного содержимого пролонгируется гуморальная фаза желудочной секреции, что и способствует развитию язвы в желудке. Доказательством в пользу вторичного происхождения язвы желудка при нарушенной эвакуации желудочного содержимого может быть другой наш пример. Так, более чем у 400 наших больных со стенозирующей язвой двенадцатиперстной кишки язва желудка обнаружена в 4,7 % случаев, а среди такого же числа больных язвой двенадцатиперстной кишки без стеноза только у 1,5 % больных, т. е. в 3 раза реже.

Известно, что при сочетании язвы двенадцатиперстной кишки с язвой желудка последняя подвергается озлокачествлению во много раз реже, чем самостоятельно существующая язва желудка. Среди наших 42 больных перерождение язвы желудка в рак наступило у 1 больного. Все сказанное делает логичным применение ваготомии с дренирующими желудок операциями у больных язвой желудка, сочетающейся с язвой двенадцатиперстной кишки . Обращает на себя внимание тот факт, что у многих больных с сочетанными язвами желудочная язва достигает больших размеров, часто пенетрирует в соседние органы. Это обстоятельство может подтолкнуть хирурга к неоправданной, как мы считаем, травматичной резекции желудка.

Из 42 оперированных нами больных все хорошо перенесли ваготомию с дренирующим вмешательством на желудке без иссечения язвы. Один больной умер через 8 мес от метастазов рака в печень, исходящих, как уже говорилось, из озлокаче-ствленной язвы желудка. Остальные наблюдались от 5 до 23 лет, ни рецидива язвенной болезни, ни развития рака желудка не наступило. Однако в этих случаях все же следует проявлять максимальную онкологическую настороженность.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Хирургическое лечение язв двенадцатиперстной кишки и желудка и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.