Доклад: Заболевания эндокринной системы. Методы восстановления эндокринной системы после перенесенного заболевания

Возникают вследствие избыточного или недостаточного выделения гормонов. Для данных недугов характерно наличие общих проявлений. Сопровождают симптомы в виде сонливости, слабости, утомляемости, эмоциональной неустойчивости. Кроме того, пациентам свойственно нарушение сна, потливость, жажда, отеки лица и век, резкая прибавка в весе или, напротив, похудение, нарушение цикла менструации.

Гипогликемическая болезнь возникает вследствие понижения содержания глюкозы в крови. Это обусловлено повышением секреции инсулина в клетках поджелудочной железы. Начало развития данного заболевания эндокринной системы характеризуется сильным чувством голода, дрожанием конечностей, слабостью. Дальнейшее развитие недуга сопровождается нарушением координации, чувством страха, спутанностью сознания, психическим возбуждением. Болезнь может быть спровоцирована передозировкой инсулина при сахарном диабете или недостатком в потреблении углеводов.

При гипотиреозе снижается секреция что замедляет процессы обмена веществ. Для данного заболевания эндокринной системы характерно проявление постоянной зябкости, снижение памяти, сонливость, сухость кожи, запоры. Недуг воздействует и на другие органы, главным образом, сердечно-сосудистой системы.

Несахарный диабет возникает вследствие низкой выработки вазопрессина. Этот гормон отвечает за регулирование выделения и потребления жидкости организмом. Как показывает практика, данная форма возникает у молодых мужчин. Для заболевания характерно обильное и довольно частое мочеиспускание, нарушение сна, сильная жажда. Дальнейшее его течение сопровождается снижением массы тела, отсутствием аппетита. Наблюдается также повышение раздражительности и утомляемости, склонность к запорам и сухость кожи. Недуг затрагивает и половую сферу.

Сахарный диабет обусловлен относительным или абсолютным недостатком в инсулине и характеризуется нарушением углеводного обмена. развивается в детстве или юности. Для данного типа заболевания эндокринной системы необходимо своевременное регулярное введение инсулина. Сахарный диабет второго типа, как правило, развивается после сорока лет. Данный недуг обусловлен недостаточной выработкой инсулина в поджелудочной железе. К основным симптомам следует относить похудение, слабость, повышение раздражительности, нарушение сна. Заболевание влияет и на другие органы и системы.

Тиреотоксикоз характеризуется гиперфункцией в щитовидной железе. Возникает данное заболевание вследствие развития доброкачественного образования. Недуг может протекать в легкой, средней тяжести или тяжелой форме.

Эндемический зоб характерен для населения в определенной географической местности. Для недуга характерно значительное увеличение щитовидной железы. Возникает болезнь вследствие недостатка йода.

Надпочечниковая недостаточность обусловлена первичными разрушениями коры надпочечников. Заболевание может развиться также вследствие вторичного ее изменения, обусловленного снижением некоторых гормонов (адренокортикотропного гормона в частности).

Эндокринное ожирение характеризуется неравномерным распределением жировой клетчатки при явно выраженной отечности конечностей и лица.

Тиреоидит является воспалением щитовидной железы. Разделяют гнойный, подострый и аутоиммунный тиреоидит. Аутоиммунная форма возникает вследствие образования антител, проявляющих агрессию к ткани в щитовидной железе. В результате происходит значительное уменьшение железы. Подострая форма провоцируется вирусами и сопровождается болью, увеличением железы. Гнойная форма вызвана бактериальной инфекцией.

Заболевания лимфатической системы.

Данные недуги могут быть приобретенными или врожденными. Для врожденных патологий характерно уменьшение или полное отсутствие в отдельных частях тела или органах. К приобретенным формам относят воспаления узлов, а также воспаления стенок лимфатических сосудов

Эндокринная система представлена железами внутренней секреции. Вещества, которые они продуцируют, . Они регулируют работу отдельных органов, физиологических систем и организма в целом. При стойком недостатке или избытке гормонов развиваются заболевания эндокринные .

Перечень гормональных патологий:

Название заболевания	Краткое описание
Аддисонический криз	Снижение или прекращение секреции гормонов надпочечников. Наблюдаются судороги, боли в животе, потеря аппетита, рвота, тошнота, запах ацетона изо рта, низкое артериальное давление, бессилие.
Аденома щитовидной железы	Доброкачественное новообразование в ткани органа. Характеризуется снижением массы тела, потливостью, тахикардией, слабостью.
Акромегалия	Патологическое увеличение отдельных частей тела, связанное с избыточной секрецией гормона роста. Недуг провоцирует опухоль передней доли гипофиза.
Болезнь Иценко-Кушинга	Нейроэндокринное расстройство, возникающее в результате поражения гипоталамо-гипофизарной системы, избыточной секреции АКГТ (адренокортикотропного гормона), вторичной гиперфункции надпочечников. Ожирение, нарушение половой функции, сахарный диабет, остеопороз – основные симптомы патологии.
Гигантизм	Патологическая высокорослость, вызванная избыточным количеством гормона роста (соматотропина), который вырабатывает передняя доля гипофиза.
Гиперинсулинизм (гипогликемия)	(гипогликемия) Патология характеризуется высоким содержанием в крови инсулина и снижением уровня глюкозы. Состояние вызвано дисфункцией поджелудочной железы проявляется в виде головокружений, слабости, тремора, повышенного аппетита.
Гипертиреоз (тиреотоксикоз)	Повышенная секреторная функция щитовидной (высокая концентрация тиреоидных гормонов Т3 и Т4). Вызывает ускорение метаболизма («пожар обмена веществ»).
Гипогонадизм	Клинический синдром, который связан с недостаточной секреторной деятельностью половых желез и нарушением синтеза половых гормонов. Состояние сопровождается недоразвитием половых органов, вторичных половых признаков, нарушением метаболизма.
Гипоталамический синдром	Комплекс нарушений эндокринных, обменных, вегетативных, связанных с дисфункцией гипоталамуса. Патология характеризуется увеличением массы тела, перепадами настроения, нарушением менструального цикла, повышенным аппетитом и жаждой.
Гипотиреоз	Патология, связанная с недостаточной функцией щитовидной железы. Замедляется обмен веществ, выражены слабость, сонливость, замедление речи, увеличение массы тела.
Гипофизарный нанизм	Недостаток соматотропина, связанный с дисфункцией передней доли гипофиза, врожденным дефицитом гормона роста. Заболевание характеризуется аномальной низкорослостью (карликовостью), малое физическое развитие.
Диффузный эутиреоидный зоб	Разрастание ткани щитовидной железы без нарушения ее функций. При значительном увеличении в размерах имеет место косметический дефект, ощущение давления в области шеи.
Йододефицитные заболевания щитовидной железы	Недостаток йода нарушает синтез гормонов Т3 и Т4. Щитовидная железа увеличивается в размерах, увеличивается масса тела, наблюдается ухудшение памяти, развивается хроническая усталость.
Несахарный диабет («мочеизнурение)	Развивается при недостатке антидиуретического гормона (АДГ) или резистентности к нему почек. Выделяется большое количество мочи, развивается неутолимая жажда
Ожирение	Заболевание развивается из-за нарушения баланса между поступлением и расходом энергии. Масса тела увеличивается более чем на 20 кг. Патологическое формирование жировых отложений связано с нарушением гипоталамо-гипофизарной регуляции пищевого поведения.
Пролактинома	Гормонально активная опухоль гипофиза. Продуцирует большое количество пролактина. Избыток гормона проявляется в чрезмерном образовании грудного молока, сбоем менструального цикла у женщин, нарушением половой функции у мужчин.
Сахарный диабет	Нарушение обмена веществ, связанное с дефицитом инсулина и увеличением концентрации глюкозы. Характеризуется сильной жаждой, повышенным аппетитом, слабостью, головокружением, плохой регенерацией тканей.
Тиреоидит	Воспаление ткани щитовидной железы. Проявляется давлением, болью в области шеи, затруднением глотания, осиплостью голосаю.
Феохромоцитома	Опухоль мозгового вещества надпочечников, секретирует большое количество катехоламинов. Проявляется повышенным артериальным давлением и гипертоническими кризами.
Эндокринное бесплодие	Комплекс гормональных нарушений, которые приводят к отсутствию овуляции у женщин и снижению качества спермы у мужчин. Его вызывают дисфункции щитовидной, половых желез, гипоталамуса, гипофиза.

Причины возникновения патологий

Гормональные заболевания возникают в силу разных причин:

генетическая предрасположенность;
поражение желез внутренней секреции в результате перенесенных инфекционных заболеваний;
врожденные патологии эндокринных желез;
кровоизлияние или нарушение кровообращения в тканях органов, которые секретируют гормоны;
воспаления, вызывающие гормональный сбой;
аутоиммунные поражения;
опухоли эндокринных желез.

Развитие заболеваний эндокринной системы провоцирует факторы:

агрессивное воздействие факторов окружающей среды (токсические вещества, радиация);
отсутствие в рационе продуктов, содержащих вещества, необходимые для синтеза гормонов;
возраст после 40 лет, когда эндокринная система дает сбой;
лишний вес;
вредные привычки;
гиподинамия.

Любое эндокринное заболевание возникает из-за избытка или недостатка определенного гормона. Причинами эндокринологических патологий специалисты называют:

секреция аномальных гормонов (редкое явление, возникающее как результат генной мутации);
нарушение транспортировки или метаболизма гормонов (нарушение связано с патологическими изменениями в печени, во время беременности);
невосприимчивость (резистентность) тканей к гормонам, связанная с нарушением деятельности рецепторов.

Симптомы

Признаки заболеваний эндокринной системы различны. Любая гормональная патология имеет как специфические симптомы, так и признаки, которые сходны с другими заболеваниями. По этой причине диагностика дисфункций желез внутренней секреции представляет сложность. Только эндокринолог может выявить патологическое состояние. Симптомы гормонального сбоя :

изменение массы тела, объемов (ожирение, истощение);
нарушения работы органов кровеносной системы (аритмия, повышение кровяного давления);
дисфункция пищеварительной системы;
неврологические реакции: быстрая утомляемость, сонливость, расстройство процессов запоминания;
сбои обменных процессов (жажда, частые позывы к мочеиспусканию);
ухудшение соматического состояния: потливость, лихорадка, нервная возбудимость, общая слабость.

Лечение

Эндокринные заболевания у детей и взрослых отличаются индивидуальным течением, поэтому требуют такого же подхода в лечении. Выбор терапевтической схемы зависит от следующих факторов:

локализация патологического процесса;
стадия заболевания;
особенности течения;
состояние иммунной системы.

Заместительная гормональная терапия – ведущий метод лечения заболеваний у женщин и мужчин. При развитии новообразований (опухолей, кист, узлов) и тяжелом течении болезни прибегают к оперативному вмешательству. Основные терапевтические цели:

стабилизация гормонального фона;
восстановление работы органов и систем;
нормализация обмена веществ.

Важна профилактика эндокринных заболеваний. Рекомендуется придерживаться простых правил:

вести здоровый образ жизни;
придерживаться сбалансированного питания;
отказаться от курения и употребления алкогольных напитков;
своевременно лечить заболевания, провоцирующие нарушение работы желез внутренней секреции;
минимизировать воздействие агрессивных факторов внешней среды.

При проявлении симптомов эндокринных заболеваний необходимо обратиться к врачу-эндокринологу . Своевременная диагностика патологических состояний, связанных с недостатком и избытком гормонов, поможет избежать развития опасных недугов и сбоев в работе организма.

Аденома гипофиза представляет собой новообразование доброкачественного типа, возникающее на основе железистой ткани и локализованное преимущественно в области передней доли гипофиза. Аденома гипофиза, симптомы которой включают целый комплекс проявлений, сама по себе является недостаточно изученным явлением в плане причин ее возникновения, при этом особенности симптоматики напрямую определяются особенностями роста данного опухолевого образования.

Аденома надпочечника - наиболее распространенное новообразование этого органа. Имеет доброкачественный характер, включает железистые ткани. У мужчин болезнь диагностируется в 3 раза реже, чем у женщин. Основную группу риска составляют лица в возрасте от 30 до 60 лет.

Аденома паращитовидной железы представляет собой небольшое доброкачественное образование размером от 1 до 5 см, которое может самостоятельно синтезировать паратгормон, вызывая у человека симптомы гиперкальциемии. Паращитовидные железы располагаются на задней поверхности щитовидки, и их основное назначение заключается в продуцировании паратиреоидного гормона, принимающего участие в кальциево-фосфорном обмене в организме. Аденома приводит к тому, что паратиреоидного гормона начинает вырабатываться больше, чем необходимо, что и обуславливает симптомы этого заболевания.

Аденома, образовавшаяся на щитовидной железе, представляет собой доброкачественное новообразование с чёткими краями, имеющее фиброзную капсулу. Такая опухоль не спаяна с окружающими тканями, имеет небольшие размеры, и абсолютно безболезненна. Опасность аденомы на щитовидке заключается в её возможном перерождении в злокачественное новообразование, поэтому если опухоль стремительно растёт, показано немедленное её удаление. Операция заключается в иссечении новообразования вместе с капсулой с последующей отправкой его на гистологическое исследование для подтверждения или опровержения наличия в аденоме раковых клеток.

Адреногенитальный синдром - это генетическая патология коры надпочечников (желез внутренней секреции, которые располагаются около почек), при которой происходит нехватка ферментов во время синтеза гормонов. Количество андрогенов увеличивается, что вызывает развитие вирилизации.

Акромегалия – патологический синдром, который прогрессирует из-за гиперпродукции гипофизом соматотропина после окостенения эпифизарных хрящей. Для недуга характерен патологический рост костей, органов и тканей. Часто при данной болезни увеличиваются конечности, уши, нос, прочее. Из-за стремительного роста указанных элементов, нарушается метаболизм и возрастает риск развития сахарного диабета.

Аутоиммунный тиреоидит – аутоиммунный недуг щитовидной железы, которому характерно хроническое течение. По мере его развития происходит постепенное и длительное разрушение тироцитов. Как результат, начинает прогрессировать гипотиреоидное состояние. Медицинская статистика такова, что недуг встречается у 3–11% всего населения.

Ацидоз – состояние организма, которое наступает вследствие тех или иных этиологических факторов, характеризуется нарушением кислотно-щелочного баланса. Такое нарушение может возникнуть как у взрослых, так и у детей. Метаболический ацидоз, как и другие формы этого патологического процесса, может привести не только к осложнениям, но и к летальному исходу. Поэтому самолечение недопустимо – нужно обращаться за медицинской помощью.

Болезнь Аддисона или бронзовая болезнь – это патологическое поражение коры надпочечников. Как следствие этого уменьшается секреция гормонов надпочечников. Болезнью Аддисона могут болеть как мужчины, так и женщины. В основной группе риска люди возрастной группы 20–40 лет. Аддисонова болезнь характеризуется как прогрессивное заболевание с тяжёлой клинической картиной.

Синдром Жильбера – заболевание наследственного типа, проявляющееся в виде постоянного или временного повышения в крови уровня билирубина, желтухи, а также в некоторых других специфических симптомах. Следует заметить, что болезнь Жильбера, симптомы которой приходится с той или иной периодичностью испытывать больным на себе, является заболеванием совершенно не опасным, и, более того, не требующим специального лечения.

Болезнь кленового сиропа (син. лейциноз, болезнь мочи с запахом кленового сиропа) - патологический процесс, при котором организм не может правильно расщеплять три аминокислоты (лейцин, изолейцин и валин). В результате нарушается естественный метаболический процесс, и в организме ребенка накапливаются аминокислоты с разветвленными цепями и кетокислотами. Как первое, так и второе является токсическим продуктом, что негативно сказывается на здоровье малыша.

Болезнь Фабри (син. наследственный дистонический липидоз, церамидтригексозидоз, диффузная универсальная ангиокератома, болезнь Андерсена) - наследственное заболевание, вызывающее проблемы с обменом веществ, когда происходит скопление гликосфинголипидов в тканях человеческого организма. У мужчин и женщин встречается в равной степени.

Врожденный гипотиреоз - хроническое заболевание, вызванное нарушением функционирования органов эндокринной системы, в частности щитовидной железы. Патология считается довольно распространенной, поскольку диагностируется у 1 младенца на 5000. Примечательно, что мальчики от такого патологического состояния страдают в несколько раз реже, чем девочки.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) представляет собой недуг во время вынашивания плода, при котором отмечается повышение уровня глюкозы в крови. Примечательно то, что развивается он только на поздних сроках беременности. Основная причина формирования болезни заключается в нарушении гормонального фона. Однако существует большое количество других предрасполагающих факторов и групп риска.

Гигантизм – недуг, который прогрессирует вследствие повышенной продукции гормона роста гипофизом (железа внутренней секреции). Это становится причиной стремительного роста конечностей и туловища. Кроме этого, у больных часто наблюдается снижение половой функции, торможение развития. В случае прогрессирования гигантизма велика вероятность того, что человек будет бесплоден.

Немногие знают, что старение организма начинается с эндокринной системы, а вернее, с нарушений в ее работе.

Нарушение работы эндокринной системы.

Нарушениями эндокринной системы являются патологические состояния, наступающие в результате неправильной деятельности эндокринных желез или желез внутренней секреции, выделяющих вырабатываемые ими вещества (гормоны) непосредственно в кровь или лимфу. К эндокринным железам относятся:

— гипофиз;

— щитовидная и околощитовидные железы;

— надпочечники и железы со смешанной функцией;

— половые железы;

— поджелудочная железа.

Основная роль эндокринных желез в организме выражается в их влиянии на процессы обмена веществ, роста, физического и полового развития. Нарушение эндокринной системы ведет к возникновению различных нарушений жизнедеятельности организма. В основе эндокринных нарушений лежит либо чрезмерное усиление, либо понижение функций той или иной железы.

Причины нарушения эндокринной системы .

Первичные нарушения функции периферических эндокринных желез. Различные патологические процессы могут развиваться в самой железе и приводить к нарушению образования и секреции соответствующих гормонов.

Периферические формы эндокринных расстройств.

Причинами периферических эндокринных расстройств могут быть нарушения связывания гормонов с белками на этапе их транспорта к клеткам-мишеням, инактивация или разрушение циркулирующего гормона, нарушения рецепции гормонов и их метаболизма, нарушения пермиссивных механизмов.

Важное место среди причин поражения периферических эндокринных желез занимают инфекции. Некоторые из них (например, туберкулез, сифилис) могут локализоваться в различных железах, вызывая их постепенное разрушение, в других случаях наблюдается определенная избирательность поражения (например, менингококковый сепсис нередко сопровождается кровоизлиянием в надпочечники, вирусный паротит часто вызывает орхит и атрофию яичек, а орхит может возникать также при гонорее).

Причиной повреждения желез и нарушений гормонообразования служат опухоли, которые могут развиваться в любой железе. Характер эндокринных расстройств при этом зависит от природы опухоли. Если опухоль происходит из секреторных клеток, обычно продуцируются избыточные количества гормонов и возникает картина гиперфункции железы.

Если опухоль не секретирует гормон, а лишь сдавливает и вызывает атрофию или разрушает ткань железы, развивается ее прогрессирующая гипофункция. Нередко опухоли носят метастатический характер. В некоторых случаях опухоли эндокринных желез продуцируют гормоны, не свойственные данной железе, возможны также эктопические очаги образования гормонов в опухолях неэндокринных органов.

Нарушения эндокринной системы могут быть обусловлены врожденными дефектами развития желез или их атрофией. Последняя вызывается различными причинами, а именно:

— склеротическим процессом;

— хроническим воспалением;

— возрастной инволюцией;

— гормонально-активной опухолью парной железы;

— длительным лечением;

— экзогенными гормонами.

В основе повреждения и атрофии железы иногда лежат ауторшмунные процессы (при некоторых формах сахарного диабета, заболеваний надпочечников, щитовидной железы).

Образование гормонов нарушается в связи с наследственными дефектами ферментов, необходимых для их синтеза, или инактивацией ферментов. Таким путем возникают некоторые формы кортико-генитального синдрома, эндемического кретинизма и другие эндокринные заболевания. Возможно также образование в железе аномальных форм гормонов. Такие гормоны обладают неполноценной активностью или полностью ее лишены. В некоторых случаях нарушается внутрижелезистое превращение прогормона в гормон, в связи с чем в кровь выделяются неактивные его формы.

Причиной нарушений биосинтеза гормонов может стать дефицит специфических субстратов, входящих в их состав (например, йода, необходимого для образования гормонов щитовидной железы).

Одной из причин эндокринных расстройств является истощение биосинтеза гормонов в результате длительной стимуляции железы и ее гиперфункции. Таким путем возникают некоторые формы недостаточности бета-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, стимулируемых длительной гипергликемией.

Повышенное внимание обращают на антирецепторные антитела. Считается, что механизмы выработки антирецепторных антител могут быть связаны с некоторыми особенностями самой иммунной системы.

Гормональные нарушения.

Причиной образования антител может быть вирусная инфекция; предполагают, что в таких случаях вирус соединяется с гормональным рецептором на поверхности клетки и провоцирует образование антирецепторных антител. Одна из форм недостаточности гормональных эффектов может быть связана с нарушением пермиссивного действия гормонов.

Недостаток кортизола, оказывающего мощное и разностороннее пермиссивное действие в отношении катехоламинов, резко ослабляет гликогенолитические, липолитические эффекты адреналина, прессорное действие и некоторые другие эффекты катехоламинов. При отсутствии необходимых количеств тиреоидных гормонов не может нормально реализоваться действие соматотропного гормона на ранних этапах развития организма.
Эндокринопатии могут возникать в результате нарушения метаболизма гормонов. Значительная часть гормонов разрушается в печени, и при ее поражениях (гепатитах, циррозах и др.) нередко наблюдаются признаки эндокринных нарушений. Возможна и чрезмерная активность ферментов, участвующих в метаболизме гормонов.

При этом далеко не всегда в основе этих расстройств лежит недостаточная или избыточная продукция соответствующих гормонов, но всегда неадекватность их периферических эффектов в клетках-мишенях, приводящая к сложному переплетению метаболических, структурных и функциональных нарушений. Эндокринолог поможет разобраться в причинах возникновения нарушения, а также подберет правильное лечение

Напрашивается вопрос: можно ли что-то сделать, чтобы обеспечить продуктивное функционирование эндокринных желез и продлить таким образом молодость? Ответ на этот вопрос - да, можно. Каждый из нас способен улучшить работу эндокринной системы и для этого не потребуется больших денежных затрат или физических усилий.

Всё, что нужно делать, - правильно питаться и побольше двигаться, ведь основной потребитель калорий в организме - мышечная ткань. Занимайся приятной и полезной йогой, совершай длительные прогулки, забудь о лифте в своем доме и поднимайся пешком по лестнице.

Основной фактор, который влияет на функционирование эндокринных желез, - питание. Следует пополнить свой рацион полезными продуктами, чтобы положительно воздействовать на железы внутренней секреции.

Помни, если эндокринная система будет работать как часы, у тебя не возникнет проблем с лишним весом. Мы поделимся с тобой секретами правильного питания, которые помогут восстановить работу желез внутренней секреции.

К эндокринным железам относятся гипофиз, щитовидная и околощитовидные железы, надпочечники и железы со смешанной функцией, осуществляющие наряду с внутренней и внешнюю секрецию: половые железы и поджелудочная железа. Основная роль эндокринных желез в организме выражается в их влиянии на процессы обмена веществ, роста, физического и полового развития. Нарушение эндокринной системы ведет к возникновению различных нарушений жизнедеятельности организма. В основе эндокринных нарушений лежит либо чрезмерное усиление, либо понижение функций той или иной железы.

Гипофиз считается центром регуляции деятельности эндокринной системы, поскольку он вырабатывает гормоны, специфически стимулирующие рост, дифференцировку и функциональную активность некоторых желез внутренней секреции.

Нарушение сложных функций гипофиза влечет развитие ряда гипофизарных нарушений: чрезмерная функция передней доли гипофиза вызывает акромегалию. Понижение функции передней доли гипофиза может вызвать:

ожирение;

карликовый рост;

резкое истощение;

атрофию половых желез;

Понижение функции задней доли гипофиза провоцирует развитие несахарного диабета. У больного наблюдается обильное выделение мочи и сильная жажда.

Повышение функции щитовидной железы проявляется в увеличении ее объема. Возникают следующие нарушения:

повышенное сердцебиение;

исхудание;

потливость;

нервно-психическую возбудимость.

При резко выраженном повышении функции щитовидной железы наблюдается выпячивание глазных яблок или пучеглазие.

Понижение функции щитовидной железы сопровождается уменьшением щитовидной железы, замедлением сердечных сокращений и западанием глазных яблок. Появляется наклонность к ожирению, запорам, сухость кожи, понижение общей возбудимости, изменение кожи и подкожной клетчатки, которые становятся отечными. Это состояние носит название микседемы.

Щитовидная железа оказывает мощное влияние на весь организм. При нарушениях работы щитовидной железы человек ощущает быструю утомляемость и апатию. Вследствие этого пропадает сексуальное влечение к противоположному полу.

Также функциональная недостаточность щитовидной железы может вызвать появление симптомов старения за сравнительно короткий промежуток времени.

Чтобы избежать таких последствий, следует пополнить запасы йода в организме. Также для нормального функционирования щитовидной железы необходимы витамины группы В, С и тирозин - особая аминокислота, которая участвует в построении белков.

Главными источниками йода являются морепродукты, а также помидоры, редис и свекла. Пополнить запасы витаминов группы В помогут овес, спаржа, фасоль, картофель и пивные дрожжи.

Половые железы.

У женщин - это яичники, а у мужчин - яички. Отсутствие необходимых витаминов отрицательно сказывается на функционировании половых желез. Неприятная новость для любителей голодания: строгие диеты и ограничения в еде зачастую приводят к угасанию полового влечения.

Для продуктивной работы половых желез необходимы витамины А, С, Е, а также витамины группы В. Лучшими источниками витамина А являются: рыбий жир, картофель, печень, капуста, помидоры.

Пополнить запасы витамина С поможет черная смородина, лимоны, апельсины и капуста. Витамин Е можно получить, употребляя в пищу пророщенную пшеницу, салат-латук и яичный желток.

Регуляция эндокринных желез.

Регуляция деятельности эндокринных желез осуществляется вегетативными нервными центрамимежуточного мозга через вегетативно-нервные волокна и через гипофиз под контролем коры больших полушарий. Нервная и эндокринная системы тесно связаны между собой и постоянно взаимодействуют.

Железы внутренней секреции оказывают большое влияние па рост и развитие организма, процессы обмена, возбудимость и тонус нервной системы. Особенности функционирования отдельных звеньев эндокринной системы играют большую роль в формировании организма вообще и его конституциональных особенностей в частности.

Закономерное течение возрастных изменений в организме может резко нарушаться под влиянием расстройств внутренней секреции со стороны одной или нескольких эндокринных желез.

Надпочечники.

Также их часто называют железами противоборства, или выживания, поскольку секрет, который они выделяют, обеспечивает организму приток жизненных сил и энергии.

Гормоны коры надпочечников способствуют активному обмену веществ, положительно влияют на половую функцию и работоспособность мышц. Для продуктивного функционирования этим железам необходимы продукты с высоким содержанием витаминов А, С и Е.

Повышение функции надпочечников сопровождается преждевременным половым созреванием (чаще всего в связи с образованием опухолей). Понижение функции коры надпочечников в выраженных случаях дает картину болезни Аддисона (бронзовая болезнь), при которой появляется характерная темная, бронзовая пигментация кожи, истощение, понижается кровяное давление, понижается сахар в крови, снижается сопротивляемость организма.

Повышение функции мозгового слоя надпочечника вызывает развитие артериальной гипертонии в виде приступов. Повышение функции половых желез наблюдается редко (чаще в связи с развитием злокачественных опухолей этих желез), большей частью в детском возрасте. Половые железы преждевременно достигают своего полного развития. Понижение функции этих желез ведет к евнухоидизму, усилению роста с непропорциональным удлинением нижних и верхних конечностей, наклонности к ожирению, с распределением жира у мужчин по женскому типу и недоразвитию половых органов, отсутствию вторичного волосяного покрова.

Паращитовидные железы.

Нарушение функционирования паращитовидных желез сопровождается такими симптомами, как неконтролируемое раздражение и повышенная возбудимость. Чтобы избежать проблем с нервной системой, следует пополнить запасы витамина D.

Желток и рыбий жир - лучшие добавки к ежедневному рациону для тех, кто страдает от нарушений функционирования паращитовидных желез.

Поджелудочная железа.

Выполняет внешнесекреторную и внутрисекреторную функции. Именно поджелудочная железа является главным источником ферментов для успешного переваривания белков, жиров и углеводов. Благодаря выделению в кровоток инсулина и глюкагона, поджелудочная железа способна регулировать обмен углеводов.

Повышение функции поджелудочной железы недостаточно изучено. Отдельные проявления — стойкое понижение содержания сахара в крови, наклонность к ожирению. Понижение функции этой железы ведет к увеличению содержания сахара в крови и моче, повышению мочеотделения, упадку питания (сахарный диабет).

Нарушения в работе поджелудочной железы могут привести к появлению такого заболевания, как сахарный диабет. Отличной профилактикой болезней поджелудочной железы станут продукты с большим содержанием витаминов группы В, цистина и глутаминовой кислоты.

В основе каждого эндокринного заболевания лежит гипер-, гипоили дисфункция той или иной железы (или группы желёз) внутренней секреции вследствие гиперплазии, гипоплазии, атрофии, склероза, опухоли и других изменений её структуры. Каждое эндокринное заболевание затрагивает все железы внутренней секреции, поскольку они тесно связаны между собой, прежде всего, через систему гипоталамус-гипофиз. Таким образом, любую эндокринопатию можно считать плюригландулярной.

Эндокринные заболевания возникают при нарушении механизмов регуляции желёз внутренней секреции. Выделяют центральный, железистый и периферический уровни регуляции.

Центральные нарушения регуляции часто приводят к эндокринопатиям. Так, тиреотоксикоз, сахарный диабет нередко развиваются после психической травмы или продолжительного нервного напряжения. Существуют трансгипофизарный (нейроэндокринный, или нейрогуморальный) и парагипофизарный (нервно-проводниковый) виды центральной регуляции.

◊ Трансгипофизарные расстройства вызваны первичным поражением гипоталамуса или связанных с ним отделов головного мозга, нарушением выработки рилизинг-факторов (нейрогормонов) с последующим изменением секреции соответствующих гормонов передней доли гипофиза. Ряд эндокринопатий развивается после воздействия (травма, опухоль и т.п.) на определённые участки лимбической системы, сетчатого образования, промежуточного мозга. Эндокринная система функционирует по принципу обратной связи между гипоталамо-гипофизарным комплексом и периферическими железами внутренней секреции. Например, при задержке полового развития у мальчиков центрального происхождения снижен порог возбудимости клеток гипоталамуса и уменьшена обратная отрицательная связь к тормозному действию на них тестостерона. С другой стороны, нарушение положительной обратной связи между уровнем эстрогенов и гонадотропных гормонов приводит к ановуляторному бесплодию у женщин и поликистозу яичников.

◊ Парагипофизарные расстройства связаны с нарушениями нервных центров и их проводящих путей. Так, после повреждения симпатической иннервации изменяется реакция коркового вещества надпочечников на стимуляцию кортикотропином.

Железистые нарушения регуляции вызваны изменением биосинтеза и секреции гормонов непосредственно в той или иной эндокринной железе. Гипофункция возникает не только вследствие гипоплазии, атрофии или некроза железы, но и при недостаточности ферментных систем и кофакторов синтеза её гормонов, блокаде механизмов их депонирования и секреции. Гиперфункция возможна при гиперплазии, опухоли железы, активации ферментов биосинтеза гормонов. Опухоли эндокринных желёз отличает автономная секреция гормонов, нарушающая принцип обратной связи гипоталамо-гипофизарной системы.

◊ Причинами эндокринопатий могут быть наследственные или приобретённые (при инфекциях, интоксикациях) ферментопатии, дефицит белков и микроэлементов (например, йода, цинка), ионизирующее, травматическое, токсическое или иммунное поражение.

◊ Гормональная недостаточность бывает абсолютной или относительной. Последняя означает несоответствие уровня синтеза и секреции гормонов повышенной потребности в них.

Периферические (внежелезистые) нарушения регуляции связаны с изменениями транспорта, метаболизма и биологического действия гормонов при нормальной их секреции. Многие поступающие в кровь гормоны образуют комплексы с белками плазмы, что способствует их переносу и предохраняет от преждевременного разрушения. Поэтому изменение количества и соотношения белков крови (например, при заболеваниях печени, аутоиммунных процессах) могут приводить к нарушению связывания и освобождения циркулирующих гормонов. Так, уменьшение уровня тироксинсвязывающего глобулина приводит к гипотиреозу.

БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ ЧАСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет - хроническое заболевание, вызванное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью. Характерно нарушение всех видов обмена веществ (прежде всего, углеводного обмена, что проявляется гипергликемией), поражение сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии), патологические изменения в различных органах и тканях.

Это самое распространённое эндокринное заболевание, составляющее до 50% поражений желёз внутренней секреции. Сахарный диабет, наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, - наиболее частая причина инвалидности и смерти. Количество больных сахарным диабетом среди всего населения достигает 2-4%, а среди лиц старше 70 лет превышает 10%.

Этиологическая классификация сахарного диабета (ВОЗ ,1999 г .)

Сахарный диабет 1 типа, проявляющийся деструкцией β-клеток панкреатических островков и абсолютной инсулиновой недостаточностью. Выделяют два его вида:

∨ аутоиммунный;

∨ идиопатический.

Сахарный диабет 2 типа с изменениями β-клеток, приводящими к относительной инсулиновой недостаточности, и резистентностью к инсулину.

Другие специфические типы диабета:

∨ генетические дефекты β-клеточной функции;

∨ генетические дефекты в действии инсулина;

∨ необычные формы иммуно-опосредованного диабета.

Гестационный сахарный диабет (диабет беременных).

Инсулиновая недостаточность может быть осложнением какого-либо заболевания, поражающего поджелудочную железу и её островковый аппарат (вторичный сахарный диабет). Он возникает при хроническом панкреатите, различных эндокринопатиях, первичном гемохроматозе, генетических болезнях и др. Наиболее часто диагностируют сахарный диабет 1 и 2 типов (табл. 18-1).

Таблица 18-1. Сравнительная характеристика основных типов сахарного диабета

Признаки	1 тип	2 тип
Распространённость среди населения
Возраст к началу заболевания	обычно до 30 лет	старше 40 лет
Масса тела	понижена или нормальная	обычно повышена
	чаще мужчины	чаще женщины
Течение заболевания	лабильное	стабильное
Чувствительность к инсулину	выраженная	резистентность
Антитела к клеткам островков поджелудочной железы	у 80-90% пациентов	обычно отсутствуют
Диабетогенные HLA-антигены	B8, В15, D, D/DR3, D/DR4	не выявлены
Семейные формы заболевания

Сахарный диабет 1 типа

Характерна генетическая предрасположенность с рецессивным типом наследования. Конкордантность у монозигот достигает 50%, а диабетогенные HLA-антигены выявляют у 95% больных. Инициирующие факторы: вирусные инфекции (цитомегаловирусы, вирусы Коксаки, кори, краснухи, паротита), пищевые компоненты (коровий альбумин, белок ячменя глиадин, копчёности, содержащие N-нитрозосоединения), химические вещества (стрептозотоцин, аллоксан, диазоксид и др.).

Эти факторы повреждают цитоплазматическую мембрану β-клеток и меняют их антигенные свойства. У лиц с генетической предрасположенностью образуются аутоантитела - маркёры заболевания, вызывающие воспаление островков поджелудочной железы (инсулит) и активизирующие механизмы апоптоза β-клеток. В редких случаях (обычно у неевропейцев) поражение β-клеток вызывают неустановленные причины, тогда антител к островковым клеткам не находят (идиопатический сахарный диабет 1 типа).

В начале заболевания возникает иммунный инсулит с наличием в воспалительном инфильтрате T-лимфоцитов (прежде всего, CD8 + и CD4 +), B-лимфоцитов, макрофагов и естественных киллеров (NK-клеток). T-лимфоциты взаимодействуют с молекулами антигенов системы HLA, расположенных на поверхности β-клеток, формируя антигенпредставляющие клетки. Комплекс последних с T-лимфоцитами вызывает нерегулируемое активирование клеток иммунной системы, вырабатывающих аутоантитела. Последние повреждают β-клетки путём непосредственного контакта с ними или опосредованно - через свободные радикалы и цитокины (ИЛ-1β, ФНО-α, γ-интерферон). Через 1-2 года после начала заболевания отмечают снижение содержания цитоплазматических антител к антигенам островков поджелудочной железы и явлений инсулита до их полного исчезновения. В деструкции β-клеток участвует и оксид азота, образуемый макрофагами или синтезируемый непосредственно в клетках островков, и ещё больше угнетающий секрецию инсулина. Этот процесс стимулирует интерлейкин-1β, фиксированный соответствующими рецепторами на поверхности β-клеток и активирующий индуцированную NO-синтазу. Этот фермент способствует образованию оксида азота, обладающего цитотоксическим и цитостатическим действием, влияющего на структуру ДНК. Перечисленные цитокины усиливают синтез простагландинов, обладающих провоспалительным действием и увеличивающих явления инсулита, что вызывает ещё большую деструкцию β-клеток с последующей аутоиммунной реакцией. Последней способствует активация клеточно-поверхностных Fas-рецепторов и Fas-лигандов, расположенных на мембранах лимфоцитов, эндотелиальных, эпителиальных клеток и вызывающих апоптоз. Экспрессия Fas-рецепторов у больных сахарным диабетом 1 типа и лиц с высокой предрасположенностью к нему существенно снижена. Это замедляет удаление активированных T-лимфоцитов и, следовательно, активирует аутоиммунные процессы, тем более что при этом нарушено соотношение T-хелперов и супрессоров. Инсулит приводит к значительному понижению общего количества β-клеток, что вызывает абсолютную недостаточность инсулина. В поджелудочной железе происходят атрофия островков и разрастание соединительной ткани, хотя в первые годы заболевания можно встретить отдельные островки с компенсаторной гиперплазией β-клеток.

Сахарный диабет 2 типа

Заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Риск его развития при наличии у родителей составляет до 40%, а конкордантность у монозигот - до 90%. Провоцирующие факторы: ожирение, отмечаемое у большинства больных, пожилой возраст, психические и физические травмы, старческий амилоидоз, повышение уровня кальцитониноподобного пептида и лептина.

Относительная инсулиновая недостаточность и инсулинорезистентность возникают вследствие нарушений на пререцепторном, рецепторном и пострецепторном уровнях. Их развитию способствуют ожирение, увеличивающее потребность в инсулине, высокая активность контринсулярных гормонов (глюкокортикоидов, глюкагона, трийодтиронина, тироксина, катехоламинов, соматотропина и др.), отложение старческого панкреатического амилоида (амилина), возрастная инволюция клеток островков Лангерханса. У больных часто повышено количество в крови кальцитониноподобного пептида и лептина жировой клетчатки, ингибирующих инсулин.

Ожирение, как генетически предопределённое, так и приобретённое - важный фактор риска развития сахарного диабета 2 типа. Оно протекает обычно по гипертрофическому типу с увеличением размеров адипоцитов. Это снижает площадь цитоплазматических мембран и количество расположенных на них инсулиновых рецепторов на единицу массы жировой ткани. Результат - компенсаторное увеличение секреции инсулина, при этом его количество недостаточно для адипоцитов, но избыточно для клеток других тканей. Развивается относительная инсулиновая недостаточность, так как количество клеток островков Лангерханса по-прежнему в пределах возрастной нормы. Кроме того, у больных наблюдают повреждение клеточных рецепторов к инсулину, постоянное уменьшение их концентрации и чувствительности по мере роста массы тела. Поражение пострецепторного механизма транспорта глюкозы за счёт подавления синтеза белка-транспортера, особенно 4 типа (ГЛЮТ-4), расположенного в инсулинзависимых тканях, ещё более увеличивает инсулинорезистентность тканей. Причиной инсулинорезистентности могут быть и мутации гена инсулинового рецептора.

У больных сахарным диабетом 2 типа усилены процессы липолиза, гликогенолиза и глюконеогенеза, стимулируемые контринсулярным гормоном глюкагоном, содержание его в крови возрастает. При ожирении в жировой клетчатке и мышечной ткани увеличено содержание ФНО-α, ингибирующего действие инсулина. Кроме того, у пациентов отмечено падение концентрации в крови другого транспортера глюкозы ГЛЮТ-2 (он обеспечивает поступление глюкозы в β-клетку, влияя на синтез инсулина). В дальнейшем отмечают истощение функциональной способности β-клеток, чему способствует липоматоз поджелудочной железы при общем ожирении, а также очаговый амилоидоз островков, часто отмечаемый у пожилых людей. Образование этого типа локального старческого амилоида происходит из полипептида амилина, вырабатываемого β-клетками. Этот пептид - своеобразный антагонист инсулина, так как инъекции амилина экспериментальным животным приводят к выраженной гипергликемии и инсулинорезистентности. Кроме того, амилин обладает прямой цитотоксичностью по отношению к β-клеткам, а также активирует гликогенолиз. У больных часто увеличено содержание кальцитониноподобного пептида - ингибитора инсулина, снижающего усвоение глюкозы мышечной тканью. При ожирении наблюдают избыток лептина жировой клетчатки, подавляющего секрецию инсулина и способствующего развитию инсулинорезистентности. При наличии у больного инсулинорезистентности уровень сывороточного лептина повышен независимо от массы его тела. Развитие атрофии островков и, прежде всего, β-клеток, ведёт в последующем к абсолютной инсулиновой недостаточности, характерной для тяжёлого течения сахарного диабета.

Другие типы сахарного диабета

Диабет типа MODY

Диабет типа MODY (maturity -onset diabetes young , поздний диабет молодых) диагностируют у 2-4% больных сахарным диабетом, как правило, с нормальной массой тела. Характерен аутосомно-доминантный тип наследования. Заболевание моногенно, в отличие от полигенного сахарного диабета 2 типа, напоминающего его по течению, и в большинстве случаев имеет семейный характер.

Выделяют следующие варианты диабета типа MODY.

MODY-1 возникает в возрасте 15-25 лет из-за мутаций гена печёночного ядерного фактора 4α (хромосома 20, локус ADA), входящего в число стероид/тиреоидных рецепторов. При этом замедлена скорость секреции инсулина. Заболевание имеет тяжёлое течение.

MODY-2 диагностируют у детей 5-10 лет. Связан с мутацией гена глюкозиназы на хромосоме 7, что нарушает прямую реакцию β-клеток на уровень глюкозы, не влияя на другие регуляторные механизмы секреции инсулина. Протекает лёгко, часто отмечают лишь нарушение толерантности к глюкозе.

MODY-3 возникает несколько чаще у девушек в возрасте 10-20 лет, что связано с поражением печёночного ядерного фактора 1α на хромосоме 12. Существенное нарушение секреции инсулина приводит к среднетяжёлому течению заболеванию, однако без развития инсулинорезистентности. Составляет до 65% всех форм MODY-диабета. У больных обычно нормальная масса тела и минимальные нарушения липидного обмена, что отличает этот тип заболевания от классического сахарного диабета 2 типа.

MODY-4 проявляется в возрасте 17-67 лет (в среднем, 35 лет) и носит, в отличие от других форм MODY-диабета, спорадический, а не семейный характер. Обусловлен мутацией инсулин-промоторного фактора-1 на хромосоме 13, ответственного за развитие поджелудочной железы и экспрессию гена инсулина. Как правило, имеет среднетяжёлое течение.

MODY-5 бывает исключительно редко, связан с мутацией гена печёночного ядерного фактора 1β на хромосоме 17. Выраженные нарушения углеводного обмена проявляются тяжёлым течением заболевания с развитием нефропатии.

Митохондриальный сахарный диабет

Заболевание вызывает точечная мутация митохондриальной ДНК и транспортной РНК, приводящая к развитию медленно прогрессирующего сахарного диабета 1 или 2 типов в сочетании с частой потерей слуха и MELAS -синдромом (митохондриальная миопатия, лактат-ацидоз, энцефалопатия, инсультоподобные приступы). Это редкое заболевание передаётся по материнской линии. Причиной мутации считают оксид азота, влияющий на апоптоз клеток, тем более что заболеваемость митохондриальным диабетом выше с возрастом.

Гестационный сахарный диабет

Этот вид сахарного диабета возникает у 2-4% беременных и, как правило, проходит после родов. Заболевание, несмотря на обычно лёгкое течение, приводит к частым осложнениям беременности: многоводию, артериальной гипертензии, гестозам, вторичной инфекции (прежде всего, мочевых путей), прерыванию беременности, преждевременным родам. У детей вследствие относительной инсулиновой недостаточности более чем в 2 раза возрастает риск пороков развития (диабетическая эмбриопатия), часто бывает дезадаптационный синдром, в связи с чем постнатальная смертность достаточно высока. Эти нарушения обусловлены метаболическими факторами, хронической гипоксией, поражением плацентарного гистогематического барьера. Гипергликемия беременной приводит к увеличению размеров плода (диабетической макросомии).

Метаболические нарушения

Основной симптом любого типа сахарного диабета - гипергликемия. Гипергликемия более 8-10 ммоль/л сопровождается глюкозурией (полной реабсорбции глюкозы почечными канальцами не происходит, и она попадает во вторичную мочу). Это, в свою очередь, вызывает развитие полиурии, так как глюкоза как высокоосмотическое вещество притягивает к себе воду, увеличивая суточный диурез. Потеря воды и гиперосмия крови вызывают жажду - полидипсию. Гипергликемия приводит к нарушению всех видов обмена, хронической гипоксии и энергетическому голоданию тканей. Это активирует процессы неферментного гликозилирования, перекисного окисления липидов, изменяет адгезивные свойства форменных элементов крови, а усиление липолиза повышает риск гиперкетонемии и кетонурии.

Патологическая анатомия сахарного диабета

При любом типе сахарного диабета морфологические изменения происходят во всех органах и тканях (табл. 18-2).

Органы и ткани	Изменения
Поджелудочная железа	Диабет 1 типа: вначале инсулит, затем прогрессирующая атрофия и фиброз железы, уменьшение числа β-клеток. Диабет 2 типа: атрофия и липоматоз железы, очаговый амилоидоз, количество клеток островков часто в пределах возрастной нормы, позже снижено (рис. 18-1).
	Жировая дистрофия вплоть до "гусиной печени"
	Диабетические ангиопатии
	Диабетическая нефропатия
	Диабетическая ретинопатия
Нервная система	Диабетическая нейропатия
	Витилиго, ксантоматоз, липоидный некроз, пиодермии

Рис. 18-1. Поджелудочная железа при сахарном диабете 2 типа. Окраска гематоксилином и эозином (x200).

Диабетические ангиопатии

У большинства пациентов среди клинических проявлений сахарного диабета преобладают генерализованные сосудистые изменения, приводящие в 65-85% случаев к смерти. Выделяют диабетические макроангиопатию и микроангиопатию.

Диабетическая макроангиопатия (поражение артерий крупного и среднего калибров) включает атеросклероз (более ранний, распространённый и выраженный, чем у лиц, не имеющих сахарного диабета), медиакальциноз Мёнкеберга (обызвествление средней оболочки сосудов), диффузный фиброз внутренней оболочки артерий.

Диабетическая микроангиопатия (генерализованное поражение сосудов микроциркуляторного русла, прежде всего, артериол и капилляров) имеет следующие морфологические признаки (рис. 18-2):

∨ утолщение базальных мембран эндотелия;

∨ плазматическое пропитывание сосудистой стенки;

∨ дистрофия, пролиферация, а затем атрофия эндотелиоцитов, перицитов и миоцитов;

∨ гиалиноз (липогиалиноз) артериол и капилляров. их сужение вплоть до полной облитерации.

Рис. 18-2. Диабетическая микроангиопатия. Окраска гематоксилином и эозином (x400).

Частота развития и выраженность микроангиопатии прямо зависят от продолжительности заболевания. Микроангиопатии приводят к поражению почти всех органов и тканей, особенно почек, глаз, нервной системы.

Диабетическая нефропатия

У больных диагностируют диабетический интракапиллярный гломерулосклероз (синдром Киммельштиля-Уилсона по имени описавших его авторов), приводящий к тяжёлому нефротическому синдрому. Почки при этом симметрично уменьшены в размерах, поверхность мелкозернистая, плотной консистенции за счёт разрастания соединительной ткани (диабетически сморщенные почки). Выделяют следующие изменения клубочков.

Узелковый гломерулосклероз. Пролиферация мезангиальных клеток и выработка ими мембраноподобного вещества приводят к появлению гомогенных эозинофильных ШИК-положительных округлых образований (рис. 18-3).

Диффузный гломерулосклероз - диффузное утолщение базальных мембран капилляров и разрастание мезангиума клубочков. Наиболее частые изменения клубочков.

Смешанный диабетический гломерулосклероз.

Рис. 18-3. Диабетический узелковый гломерулосклероз. Окраска гематоксилином и эозином (x200).

Наблюдают гиалиноз приносящих и выносящих артериол клубочков, гликогенную инфильтрацию, белковую и жировую дистрофию эпителия канальцев. При декомпенсации сахарного диабета возможно образование фибриновых шапочек и капсульных капель в полости капсулы клубочков.

Диабетическая ретинопатия

Помимо морфологических изменений, характерных для диабетической микроангиопатии, в капиллярах и венулах сетчатки развиваются микроаневризмы, а периваскулярно - отёк, кровоизлияния, дистрофические и атрофические изменения зрительного нерва.

Выделяют следующие формы ретинопатии.

Непролиферативная (простая) - отдельные микроаневризмы, точечные кровоизлияния, как правило, лишь в области соска зрительного нерва. Зрение не нарушено.

Препролиферативная - множество мелких кровоизлияний и микротромбов, артериоло-венулярные анастомозы, плазморрагия в участках ишемии, захватывающих и область соска зрительного нерва. Снижение остроты зрения.

Пролиферативная - новообразование капилляров, обширные кровоизлияния и склероз всей сетчатки и соска зрительного нерва. Возможно развитие глаукомы и отслойки сетчатки, потеря зрения.

Кроме того, у больных сахарным диабетом повышен риск развития катаракты, кровоизлияний в стекловидное тело.

Диабетическая нейропатия

Характерно симметричное нарушение чувствительности периферических нервов (парестезии, нарушение контактной, температурной, вибрационной, болевой чувствительности), особенно выраженные в дистальных отделах нижних конечностей. Двигательные нервы страдают реже. В патогенезе нейропатии, помимо метаболических факторов, большое значение придают диабетической микроангиопатии vasa nervorum . У больных отмечают уменьшение числа аксонов, сегментарную демиелинизацию преимущественно в дистальных отделах, отёк, дистрофию нервных волокон. Возможны безболевая форма инфаркта миокарда, нарушения моторной функции внутренних органов.

Поражение нижних конечностей

Поражение нижних конечностей (синдром диабетической стопы) проявляется ишемическим (проявления макро- и микроангиопатии вплоть до развития гангрены), нейропатическим (нейропатия с формированием трофических язв) и смешанным вариантами.

Осложнения сахарного диабета

Гипер- и гипогликемическая кома - опасные осложнения сахарного диабета.

Виды гипергликемических ком

Гиперкетонемическая (кетоацидотическая) кома бывает наиболее часто, в основном, при сахарном диабете 1 типа. Наряду с высоким уровнем гипергликемии, отмечают резкое повышение концентрации в крови кетоновых тел, обычно декомпенсированный ацидоз.

Гиперосмолярная кома вызвана высоким уровнем гипергликемии без значительной гиперкетонемии (отсутствует запах ацетона изо рта больного) из-за тяжёлых метаболических расстройств.

Лактацидотическая кома. Преобладают нарушения кислотно-основного состояния, наиболее опасные для жизни больного.

Гипогликемическая кома возникает при передозировке препаратов инсулина. Отягощающий фактор - предшествующее голодание пациента.

При сахарном диабете вследствие вторичного иммунодефицита часто развиваются гнойные осложнения (пиодермии, фурункулёз, бронхопневмонии), сепсис, пиелонефрит и туберкулёз. Смерть больных наступает от инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения, гангрены нижних конечностей, почечной недостаточности, вторичных инфекций, реже от диабетической комы.

У детей с декомпенсированным течением сахарного диабета 1 типа развивается синдром Мориака. Он включает вторичный гликогеноз, проявляющийся гепатомегалией без нарушения функций печени, увеличение живота с расширением подкожных вен передней брюшной стенки, задержку физического и полового развития, отложения жира на бёдрах, лунообразное лицо, ацетонурию, гиперхолестеринемию.

ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Гормональноактивные опухоли поджелудочной железы редки и составляют 1-2% от всех новообразований железы. Обычно они развиваются у лиц старше 50 лет в любой части поджелудочной железы, хотя возможны и эктопические локализации (в желудке, кишечнике, малом сальнике, жёлчных протоках). Опухоли исходят из клеток островков Лангерханса, поэтому имеют и другое название - инсуломы. Обычно они не имеют капсулы, гомогенного вида, серовато-розового или красного цвета, изредка с участками кровоизлияний. Определение морфологического вида опухоли часто возможно лишь при иммуногистохимическом исследовании, выявляющем тот или иной гормон. При гистологическом исследовании новообразования имеют строение аденомы, редко аденокарциномы, мелкоклеточного рака.

Инсулинома -самая частая эндокринная опухоль поджелудочной железы во всех возрастных группах, наиболее часто её выявляют в возрасте 30-55 лет. Опухоль происходит из β-клеток островков, имеет строение аденомы (редко аденокарциномы) тела или хвоста железы и диаметр 0,5-2 см. Развивается гиперинсулинемия. Её клиническое проявление - триада Уиппла:

∨ коматозные приступы с гипогликемией до 1,0 ммоль/л;

∨ повышение уровня иммунореактивного инсулина в крови;

∨ тяжёлые нервно-психические расстройства.

Для пациента характерны заторможенность по утрам вследствие ночной гипогликемии, дезориентация, немотивированные поступки с ретроградной амнезией, эпилептиформные припадки, психомоторное возбуждение. Симптомы проходят после внутривенного введения глюкозы.

Гастринома -опухоль из G-клеток островков Лангерханса, как правило, злокачественная. Локализуется в теле, головке или хвосте железы, достигает 4 см в диаметре. К моменту выявления опухоли 60-75% больных уже имеют метастазы. Эта вторая по частоте эндокринная опухоль поджелудочной железы. Клинически выражен синдром Золлингера-Эллисона. Гипергастринемия приводит к гиперацидности желудочного сока, формированию множественных "целующихся" язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Характерны боли, частые осложнения (перфорации, кровотечения, стенозы) и рецидивы. У больных отмечают рефлюкс-эзофагит, язвенный энтерит. В 40-50% случаев гастринома - компонент множественной эндокринной неоплазии 1 типа.

Глюкагонома происходит из α-клеток островков Лангерханса и локализуется обычно в хвосте или теле железы в виде одиночного узла. Растёт медленно, достигая 10 см в диаметре. Имеет строение солидной или трабекулярной аденомы, более чем в 80% случаев - аденокарциномы, поэтому 60-80% больных к моменту выявления уже имеют метастазы. Клиническое проявление - синдром Маллисона:

∨ дерматит - некротическая миграционная эритема на разных стадиях развития (пёстрая кожа, папулы, везикулы, эрозии, гиперпигментация), резистентная к лечению;

∨ сахарный диабет (как правило, лёгкого течения);

∨ анемия (нормохромная и нормоцитарная);

∨ похудание;

∨ диарея;

∨ флеботромбоз;

∨ поражение слизистых оболочек - стоматит, гингивит, глоссит, вагинит.

Соматостатинома -редкая злокачественная опухоль из δ-клеток островков Лангерханса. Как правило, к моменту диагностики опухоли у больного присутствуют метастазы. Для клинической картины характерны гипоинсулинемия, приводящая к сахарному диабету лёгкого течения, стеаторея, гипо- и ахлоргидрия, анемия, похудание. Часто отмечают боли в животе, дисфункцию жёлчного пузыря с калькулёзным холециститом. Опухоль может развиваться также из энтерохромаффинных клеток тонкой кишки. При такой эктопической локализации соматостатиномы её гормональная активность понижена, поэтому возможно клинически бессимптомное течение.

ППома (ПИПома ) в большинстве случаев имеет строение солидной аденомы из РР-клеток. Локализация - тело и головка железы. Вырабатываемый панкреатический полипептид снижает сократительную активность жёлчного пузыря и эндокринную функцию поджелудочной железы. Симптоматика, как правило, отсутствует, однако в тяжёлых случаях возможна клиническая картина "панкреатической холеры" с тяжёлыми водно-электролитными нарушениями.

ВИП ома (опухоль Вернера-Моррисона) возникает из D 1 -клеток тела и хвоста поджелудочной железы, как правило, злокачественная, быстро достигает больших размеров и в большинстве случаев даёт метастазы. Опухоль синтезирует вазоактивный интестинальный пептид, способствующий развитию тяжёлой водной диареи ("панкреатической холеры") с обезвоживанием, гипокалиемией, гипохлоргидрией, ацидозом, гипергликемией, азотемией. Больные чувствуют слабость, возможны тетанические судороги, нарушения мозгового кровообращения, инфаркты миокарда.

Эктопированные опухоли .Изредка в поджелудочной железе возникают гормонально-активные опухоли из клеток, характерных для других желёз внутренней секреции, например, кортикотропинома и паратиренома.

Кортикотропинома проявляется эктопическим глюкокортикоидным гиперкортицизмом, приводящим к гиперпигментации, гипокалиемии, отёкам, алкалозу. Возможно развитие синдрома Иценко-Кушинга. Опухоль, как правило, злокачественная, клинические проявления бывают лишь в стадии метастазирования.

Паратиренома - очень редкая опухоль с эктопической секрецией паратгормона и обусловленной им гиперкальциемией, дающей известковые метастазы.

БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Заболевания щитовидной железы клинически проявляются нарушениями её функции - гипоили гипертиреозом. Если эндокринная активность железы не изменена, то речь идет об эутиреоидном состоянии. Вырабатываемые щитовидной железой трийодтиронин (Т 3) и тироксин (Т 4) влияют практически на все метаболические процессы, поэтому изменение уровня этих гормонов вызывает множественные системные нарушения.

ГИПОТИРЕОЗ

ГИПЕРТИРЕОЗ

Гипертиреоз (гипертиреоидизм, тиреотоксикоз) выявляют у 0,5% населения.

Причины гиперфункции щитовидной железы:

∨ диффузный токсический зоб;

∨ тиреотоксическая аденома и рак щитовидной железы;

∨ тиреотропная аденома гипофиза (секретирующая тиреотропный гормон);

∨ лимфоцитарный тиреоидит (острый, подострый);

∨ гранулематозный тиреоидит;

∨ передозировка тиреоидных гормонов;

∨ нетиреоидная продукция тиреоидных гормонов (трофобластические опухоли, секретирующие хорионический гонадотропин, эктопированный зоб, например, тератома яичников).

Механизмы развития гипертиреоза:

∨ усиление основного обмена веществ (похудание, увеличение поглощения кислорода и распада АТФ, повышение температуры);

∨ активация липолиза, вызывающая жировую дистрофию печени, мышц;

∨ активация гликогенолиза в печени, мышцах, ускорение всасывания углеводов в кишечнике, нарушение толерантности к глюкозе, гипергликемия;

∨ усиление распада и замедление синтеза белков, приводящее к дистрофическим изменениям;

∨ водно-электролитные нарушения (увеличение выведения с мочой ионов калия, кальция, фосфора) с последующим развитием остеопороза;

∨ межуточное воспаление в паренхиматозных органах (тиреотоксические миокардит, гепатит, миозит).

Для тяжёлого гипертиреоза характерна клиническая триада: зоб, пучеглазие (экзофтальм), тахикардия. Однако изменения охватывают почти все системы организма (табл. 18-4).

Органы и системы	Симптомы
Щитовидная железа	Увеличение размеров
	Спазм глазных мышц, отёк, иммунное воспаление параорбитальной жировой клетчатки, характерные глазные симптомы
	Потливость, жар, пигментация (недостаточность надпочечников), отёчность (претибиальная микседема)
Нервная система	Возбудимость, тремор, гиперрефлексия
	Тахикардия, артериальная гипертензия, гипертрофия и серозный отёк миокарда, правожелудочковая недостаточность, аритмии, миокардит (тиреотоксическая кардиомиопатия)
	Жировая дистрофия, серозный отёк, гепатит/цирроз
	Дистрофия, атрофия (слабость, утомляемость)
Желудочно-кишечный тракт	Усиленная перистальтика (поносы)
Половые органы	Нарушение функции вплоть до аменореи (у мужчин - подавление сперматогенеза, гинекомастия, импотенция)
	Похудание
	Остеопороз, фаланги пальцев в виде "барабанных палочек"

Среди заболеваний щитовидной железы выделяют тиреоидиты, зоб (струму) и опухоли.

ТИРЕОИДИТЫ

Тиреоидит - воспаление щитовидной железы. Выделяют острый, подострый и хронический тиреоидиты.

Острый тиреоидит - редкое, преимущественно инфекционное заболевание.

◊ Острый гнойный тиреоидит(инфекционный) - редкое заболевание, вызываемое стрепто- и стафилококками, изредка сальмонеллами, кишечной палочкой, грибами, попадающими в железу с током крови или при её травме. Симптомы и морфология заболевания соответствуют развивающемуся гнойному воспалению: боли, особенно при глотании, лихорадка до 39-40 °C, флюктуация при наличии крупного абсцесса, возможен незначительный гипотиреоз. Прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении благоприятный.

◊ Острый радиационный негнойный тиреоидит вызывает ионизирующая радиация, нередко лечение больных большими дозами радиоактивного йода. Характерна болезненность железы, лихорадка, гипертиреоз вследствие разрушения ткани железы и поступления гормонов в кровь.

Подострый тиреоидит.

◊ Подострый гранулематозный тиреоидит(де Кервена, гигантоклеточный) составляет 1-2% всех заболеваний железы. Возникает под действием вирусов Коксаки, гриппа, эпидемического паротита, как правило, у женщин 25-40 лет с генетической предрасположенностью (HLA DRw3, DRw5, Bw35). У больных отмечают асимметричное увеличение, уплотнение и болезненность доли железы, субфебрильную температуру, у 50% пациентов - симптомы тиреотоксикоза вследствие пассивного выделения гормонов Т 3 и Т 4 из разрушенных фолликулов. Микроскопически наблюдают очаговые нейтрофильные инфильтраты с образованием микроабсцессов. Позже их сменяют макрофагальные гранулёмы с примесью гигантских многоядерных клеток, разрастание фиброзной ткани. Исход благоприятный, однако примерно в 10% случаев развивается стойкий гипотиреоз.

◊ Подострый лимфоцитарный тиреоидит (послеродовый, безболезненный) чаще протекает бессимптомно, его обнаруживают случайно при морфологическом исследовании операционного или аутопсийного материала. В крови больных отмечают небольшое повышение уровня свободного Т 3 и Т 4 и снижение уровня тиреотропного гормона. При этом в железе видны лимфоплазмоцитарные мелкоочаговые инфильтраты, расположенные преимущественно субкапсулярно. Этиология заболевания неизвестна, хотя возможна связь с антимитохондриальными антителами, обнаруженными у отдельных больных. Обычно тиреоидит развивается у женщин, имеющих антигены HLA DRw3, DRw5 в первые три месяца послеродового периода. Частота послеродового тиреоидита в различных странах составляет 0,4-16,7%.

Хронический тиреоидит.

◊ Хронический лимфоцитарный тиреоидит(зоб Хашимото, аутоиммунный, лимфоматозный) - органоспецифичное аутоиммунное заболевание, возникающее при дефекте CD8 + T-лимфоцитов (супрессоров), вследствие чего CD4 + T-лимфоциты (хелперы) взаимодействуют с антигенами клеток щитовидной железы с активацией лимфоцитов-киллеров. Отмечают тиреоспецифичные T-клетки и антитиреоидные антитела против эпителия фолликулов, тиреоглобулина и тиреоидной пероксидазы (микросомальной фракции фолликулярного эпителия), вызывающие прогрессирующий гипотиреоз. До 95% больных составляют женщины старше 40 лет с антигенами HLA DR5, DR3, B8. Заболевание часто носит семейный характер. При морфологическом исследовании определяют атрофию фолликулов, выраженную лимфоидноклеточную инфильтрацию стромы с образованием лимфоидных фолликулов, склероз (рис. 18-4). При своевременной диагностике и лечении в большинстве случаев прогноз благоприятный.

Рис. 18-4. Тиреоидит Хашимото. Окраска гематоксилином и эозином (x200).

◊ Хронический фиброзный тиреоидит(тиреоидит Риделя, каменный, фиброзноинвазивный) составляет 0,05% всех заболеваний щитовидной железы. По неизвестным причинам преимущественно у женщин старше 45 лет отмечают увеличение доли железы (редко всей железы) с гипотиреозом в 25% случаев. Основные микроскопические признаки: атрофия фолликулов железы, выраженный фиброз стромы и окружающих тканей. Это придаёт железе очень плотную консистенцию и сращивает её с окружающими тканями, иногда приводя к сдавлению пищевода или трахеи. Лечение в большинстве случаев даёт хороший результат.

◊ Хронический специфический тиреоидит при туберкулёзе, сифилисе и др.

ЗОБ

Зобом (струмой) называют увеличение щитовидной железы, вызванное её гипертрофией и/или гиперплазией.

Классификация зобов

По макроскопическому виду:

∨ узловой (нодулярная гиперплазия);

∨ диффузный (диффузная гиперплазия);

∨ диффузно-узловой (смешанный).

По микроскопическому строению:

∨ коллоидный зоб (макро-, микро-, макромикрофолликулярный, пролиферирующий);

∨ паренхиматозный.

Нозологические формы:диффузный токсический, эндемический, спорадический, врождённый.

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова) - второе по частоте эндокринное заболевание (23 пациента на 100 тыс. населения), вызывающее до 80% всех случаев тиреотоксикоза. Наиболее часто болеют жители городов в возрасте 20-50 лет. Женщины (особенно с HLA-B8, B13, B35, A1, DR3, DR4) страдают в 5-6 раз чаще, чем мужчины.

Это органоспецифическое аутоиммунное заболевание связано с первичным дефицитом и дефектом CD8 + T-лимфоцитов. При наличии провоцирующих факторов (стресс, травмы) эти лимфоциты способствуют образованию тиреостимулирующих иммуноглобулинов класса IgG. Связывание последних с рецепторами тиреоцитов приводит к увеличению (вне зависимости от уровня тиреотропного гормона гипофиза) выработки Т 3 и Т 4 , диффузной пролиферации клеток фолликулов железы с развитием гипертиреоза.

Щитовидная железа диффузно увеличена, однородная, мягкой консистенции, мясистого вида. Микроскопические изменения (рис. 18-5):

∨ преобразование призматического эпителия в цилиндрический;

∨ пролиферация эпителия фолликулов с образованием псевдососочков;

∨ наличие жидкого, вакуолизированного коллоида в фолликулах неправильной, звёздчатой формы;

∨ лимфоидноклеточный инфильтрат стромы железы.

Рис. 18-5. Диффузный токсический зоб. Окраска гематоксилином и эозином (x200).

В других органах и тканях тиреотоксикоз также вызывает изменения. Смерть больных наступает от сердечно-сосудистой или острой надпочечниковой недостаточности (особенно после оперативного удаления части железы), присоединения вторичной инфекции, кахексии.

Эндемический зоб обнаруживают в местностях с недостатком йода в воде и пище. В России это районы Поволжья, Ладожского озера, Карелия, Пермская область, Кавказ, Восточное Забайкалье, в меньшей степени центральный регион. Дефицит йода, особенно при избытке солей кальция и лития вызывает снижение синтеза гормонов щитовидной железы. Компенсаторное увеличение продукции тиреотропного гормона гипофиза приводит к увеличению щитовидной железы за счёт гиперплазии и гипертрофии клеток фолликулов. Имеют значение генетическая предрасположенность и иммунные нарушения. У 60% больных в сыворотке крови обнаруживают ростостимулирующие антитела, влияющие на увеличение массы железы, но не её функции. Первоначальное эутиреоидное состояние переходит в гипотиреоз с развитием у взрослых микседемы, а у маленьких детей - эндемического кретинизма. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Спорадический зоб - редкое заболевание, проявляющееся повсеместно в виде диффузной или узловой струмы. Страдают, как правило, девушки и молодые женщины. Этиология заболевания не установлена. Определённое значение имеют наследственное или приобретённое нарушение метаболизма йода в организме, перенесённые тиреоидиты. Клиническое проявление - эутиреоидное состояние, редко гипотиреоз.

Врождённый зоб (врождённый гипотиреоз с диффузным зобом) выявляют у новорождённого или в первые месяцы (годы) жизни. Раньше самой частой причиной заболевания был дефицит йода у матери. В настоящее время чаще у пациентов находят генетические дефекты синтеза, секреции и метаболизма гормонов щитовидной железы. Течение и прогноз зависят от выраженности гипотиреоза.

При любом варианте диффузного нетоксического зоба первоначально развивается гиперпластическая стадия с умеренным увеличением железы до 100-150 г. Микроскопически выявляют мелкие фолликулы, выстланные призматическим эпителием и содержащие небольшое количество коллоида. После достижения эутиреодного состояния пролиферация фолликулярных клеток прекращается и переходит в стадию коллоидной инволюции. Фолликулы при этом значительно увеличены за счёт накопления коллоидного содержимого. Фолликулярный эпителий уплощён, атрофирован. Железа становится плотной, желатиноподобной на разрезе (коллоидный зоб), масса её может превышать 500 г, что приводит к сдавлению соседних тканей вплоть до развития асфиксии.

Диффузные мультинодулярные струмы развиваются иногда при длительном течении из простых зобов. Это происходит по неизвестным причинам (иногда после приёма больными эндемическим зобом больших доз йода), как правило, у женщин среднего возраста. Заболевание проявляется гиперили эутиреоидным состоянием и имеет следующие морфологические признаки:

∨ узловатость железы за счёт участков коллоидного зоба и гиперплазированных фолликулов;

∨ неравномерное разрастание фиброзной ткани;

∨ наличие мелких кровоизлияний и очагов гемосидероза;

∨ участки обызвествления (петрификаты) в местах рубцевания;

∨ образование микрокист железы.

При осмотре щитовидная железа значительно увеличена, неоднородна, достигает иногда массы 2000 г, что требует исключить опухоли.

ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Эти опухоли развиваются из эпителия фолликулов, реже из производных мезенхимы. Выделяют эпителиальные и неэпителиальные, доброкачественные и злокачественные опухоли.

Эпителиальные опухоли.

◊ Доброкачественные:

∨ фолликулярные аденомы: трабекулярная (эмбриональная),микрофолликулярная (фетальная),коллоидная (простая);

∨ атипичные аденомы: папиллярная, аденома из клеток Гюртля.

◊ Злокачественные: рак папиллярный, фолликулярный анапластический, медуллярный, рак из клеток Гюртля, плоскоклеточный рак (карцинома).

Неэпителиальные опухоли.

◊ Доброкачественные: липома, гемангиома, тератома.

◊ Злокачественные: фибросаркома, гемангиосаркома, карциносаркома.

Доброкачественные эпителиальные опухоли

Фолликулярные аденомы наиболее часты, возникают из эпителия фолликулов. Как правило, это одиночная, редко множественная опухоль однородного строения, рыжевато-коричневатого или сероватого цвета, округлой формы, диаметром до 10 см, окружена капсулой. Микрофолликулярная аденома построена из мелких абортивных фолликулов, выстланных уплощённым эпителием. Они содержат небольшое количество коллоида и разделены обильной рыхлой стромой. Простая аденома состоит из крупных фолликулов, заполненных коллоидным содержимым. Сравнительно редко в опухоли отмечают мелкие кровоизлияния, очаги некроза, склероза и обызвествления.

Токсическая фолликулярная аденома (болезнь Пламмера). Заболевание диагностируют при развитии у больного аденомой тиреотоксикоза лёгкой или средней степени тяжести без глазных симптомов (примерно в 10% случаев аденомы). Заболевают, как правило, женщины 40-60 лет, особенно проживающие на бедных йодом территориях. Однако нередко токсическую аденому выявляют у детей.

Атипичные аденомы состоят из веретёновидных клеток с ядрами разнообразного размера и вида. Редко бывают аденома из клеток Гюртля (крупных зернистых эозинофильных клеток) и папиллярная аденома с сосочковыми разрастаниями эпителия в полость фолликулов.

При лечении больных аденомами щитовидной железы прогноз, как правило, благоприятный.

Кроме того, в щитовидной железе могут развиваться кисты (иногда заполненные коричневатым содержимым, кровью), липомы, гемангиомы, тератомы, дермоидные кисты.

Рак щитовидной железы

Заболеваемость раком щитовидной железы составляет примерно 5-10 случаев на 100 тыс. населения, у пожилых лиц выше, особенно в индустриально развитых странах. Женщины страдают в 2-3 раза чаще мужчин. Известно, что количество мутированного ядерного белка c -fos повышено у больных папиллярным раком. Также отмечают мутации протоонкогенов ret и ntrk 1, участвующих в кодировании рецептора тирозинкиназы. Мутации гена c-myc сочетаются с развитием фолликулярной и медуллярной карцином щитовидной железы. При анапластическом раке выявлена мутация гена, локализованного на хромосоме 5q21 в кодоне 1346 со вставкой аденина в кодоне 1556.

Папиллярная карцинома составляет до 60% всех случаев рака щитовидной железы. Развивается обычно у женщин 30-50 лет с симптоматикой тиреотоксикоза. Карцинома имеет вид плотного бледно-серого узла диаметром до 10 см, иногда с кистами и петрификатами. При микроскопическом исследовании выявляют сосочковые разрастания атипичного кубического эпителия. Характерные изменения эпителия (рис. 18-6):

∨ гипохромные, "пустые" ядра, лишённые ядрышек;

∨ ядра с вдавлениями;

∨ эозинофильные внутриядерные включения инвагинированной цитоплазмы;

∨ псаммомные тельца в середине сосочков.

Рис. 18-6. Папиллярный рак щитовидной железы. Окраска гематоксилином и эозином (x100).

Метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи бывают редко, в единичных случаях выявляют гематогенные метастазы в лёгкие. Выживаемость в 90% случаев превышает 20 лет.

Выделяют следующие морфологические разновидности папиллярного рака щитовидной железы.

Инкапсулированный - метастазы редки, прогноз хороший.

Фолликулярный с наличием фолликулов, без капсулы за счёт выраженного инфильтративного роста.

Рак из высоких призматических эозинофильных клеток, напоминающих парафолликулярные экзокриноциты (клетки Гюртля). Выявляют у пожилых лиц. Характерно быстрое лимфо- и гематогенное метастазирование.

Фолликулярная карцинома составляет до 20% рака щитовидной железы, обычно бывает у пожилых женщин. Коричневый или сероватый плотный инкапсулированный узел диаметром до 3-4 см состоит из веретёновидных или полигональных атипичных клеток с редкими митозами, образующих фолликулярные структуры, прорастающих местами капсулу железы и кровеносные сосуды. Характерны гематогенные метастазы в кости, лёгкие, печень, лимфогенные метастазы редки. Пятилетняя выживаемость больных не превышает 30%.

Анапластическая карцинома составляет около 15% злокачественных опухолей железы и развивается у пожилых лиц. Выделяют веретёно-, гиганто- и мелкоклеточную разновидности. Отличия опухоли: выраженный клеточный и ядерный полиморфизм, высокая митогенная активность, быстрый инфильтрирующий рост, обильное метастазирование, резистентность к лечению. Смерть в большинстве случаев наступает через 0,5-3 года после выявления новообразования.

Медуллярная карцинома составляет до 5-10% всех форм рака щитовидной железы, развивается из парафолликулярных С-клеток (С-клеточный рак), синтезирующих большое количество кальцитонина и несколько меньше - соматостатина, серотонина, простагландинов и других биологически активных веществ. У мужчин и женщин старше 50 лет с одинаковой частотой выявляют небольшой плотный желтоватый или красноватый узел (реже несколько узлов) из пластов и очагов полигональных или веретёновидных клеток, разделённых фиброзной стромой с амилоидом (рак с амилоидом). Опухоль богато васкуляризирована. Иногда эта форма рака имеет аутосомно-доминантный тип наследования, обусловленный мутацией ret -проонкогена. В таких случаях опухоль развивается у молодых людей, захватывает обе доли железы и является компонентом синдрома множественной эндокринной неоплазии. Медуллярный рак даёт обильные метастазы в лимфатические узлы шеи, лёгкие, печень, кости, поэтому 10-летняя выживаемость составляет около 50%.

В щитовидной железе редко развиваются плоскоклеточный рак, фибросаркома, гемангиосаркома.

БОЛЕЗНИ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ

БОЛЕЗНИ ГИПОФИЗА

Заболевания гипофиза могут быть связаны с поражением передней (аденогипофиз) и задней (нейрогипофиз) долей и проявляются нарушениями секреции соответствующих гормонов.

ПАТОЛОГИЯ АДЕНОГИПОФИЗА

Заболевания аденогипофиза часто сопровождают местные изменения: увеличение турецкого седла, сдавление зрительных нервов с нарушениями зрения, повышение внутричерепного давления, приводящее к головной боли, тошноте, рвоте.

Выделяют заболевания аденогипофиза, протекающие с уменьшением и увеличением синтеза его гормонов (соответственно гипопитуитаризм и гиперпитуитаризм).

Причины гипопитуитаризма:

∨ опухоли гипофиза;

∨ некроз гипофиза - синдромы Шеена и Симмондса;

∨ синдром пустого турецкого седла;

∨ инфекции - туберкулёз, сифилис, токсоплазмоз, малярия и др.;

∨ гранулематозы - саркоидоз, гистиоцитоз Х;

∨ аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит;

∨ аневризмы внутренней сонной артерии;

∨ глиома гипоталамуса;

∨ врачебные действия - лучевая терапия, гипофизэктомия.

Причины гиперпитуитаризма -наиболее часто аденомы гипофиза.

Гипопитуитаризм обычно возникает на фоне несекретирующих аденом, некроза гипофиза, синдрома пустого турецкого седла, а также гипофизарной кахексии и опухолей гипоталамуса.

Несекретирующая хромофобная аденома (онкоцитома) проявляется местными изменениями, связанными со сдавлением окружающих тканей. Гистологически отмечают мелкие, слабоэозинофильные клетки, образующие периваскулярные розетки или железистоподобные структуры.

Послеродовый некроз гипофиза, точнее, части его передней доли (синдром Шеена) - результат нарушения кровоснабжения гипофиза во время или после родов, сопровождавшихся обильным кровотечением. Развитие синдрома обычно постепенное, в течение нескольких лет. Имеет значение появление в крови аномальных белков, вызывающих аутоиммунное поражение гипофиза, этому способствует отсутствие в гипофизе гематоэнцефалического барьера. В редких случаях синдром Шеена может быть вызван тяжёлым кровотечением, шоком, ДВС-синдромом, серповидно-клеточной анемией, тромбозом кавернозных синусов, височным артериитом, особенно у больных сахарным диабетом.

Гипофизарная кахексия (синдром Симмондса) возникает при некрозе не менее 90% клеток аденогипофиза при сепсисе, опухоли гипофиза, его хирургическом удалении, черепно-мозговой травме. В результате отсутствия всех тропных гормонов аденогипофиза (пангипопитуитаризма) у больного остро возникает прогрессирующее снижение функций всех эндокринных желёз и кахексия с снижением массы тела на 20-25 кг уже в течение первого месяца заболевания.

Синдром пустого турецкого седла - редкая патология, связанная с дефектом мембраны турецкого седла или отверстием, слишком большим для стебля гипофиза. Постоянное давление цереброспинальной жидкости приводит к атрофии и склерозу органа, не занимающего, как в норме, всё турецкое седло, что находят при рентгенологическом обследовании. Кроме того, возможно развитие данного состояния на фоне синдромов Шеена, Симмондса, инфаркта аденомы гипофиза с последующим замещением соединительной тканью, рентгенологического облучения гипофиза.

Супраселлярные опухоли гипоталамуса могут вызвать гипофункциюаденогипофиза. Среди них наиболее часты глиомы и краниофарингиомы. Краниофарингиома - доброкачественная, как правило, опухоль, возникает из остатков кармана Ратке у детей и подростков. Она достигает 3-4 см в диаметре, часто содержит кисты, кальцификаты и напоминает по своему строению зубную эмаль. У пациентов препубертатного возраста отмечают задержку роста (гипофизарный нанизм, карликовость) и полового созревания. У взрослых развивается гипогонадизм: аменорея у женщин, исчезновение волос на лобке, в подмышечных областях, атрофия половых желёз и наружных половых органов, бесплодие. Кроме того, происходит вторичное снижение активности надпочечников без гиперпигментации кожи ("белый аддисонизм") и щитовидной железы.

Гиперпитуитаризм (увеличение образования гормонов аденогипофиза) связан наиболее часто с аденомами железы, составляющими примерно 10% всех внутричерепных опухолей и выделяющими тот или иной гормон (гормоны). Выделяют микро- и макроаденомы диаметром соответственно до 10 мм и более 10 мм, одиночные, в отдельных случаях множественные, заполняющие турецкое седло. Опухоль может иметь псевдожелезистое или папиллярное строение, состоит из одинаковых полисегментарных клеток, иногда с очагами некроза, псаммомными тельцами, кровоизлияниями. Точная морфофункциональная диагностика этих новообразований возможна лишь после электронномикроскопического и иммуногистохимического исследований, выявляющих в цитоплазме клеток многочисленные секреторные гранулы, содержащие гормон.

Соматотропная аденома. Заболеваемость составляет 2-4 случая на 100 тыс. населения. В ткани аденомыобнаружен мутантный белок GSA, стимулирующий пролиферацию соматотропных клеток. Опухоль вызывает развитие гигантизма у детей и подростков или акромегалии у взрослых, что проявляется увеличением дистальных частей тела - надбровных дуг, скуловых костей, кистей, стоп, нижней челюсти, языка (макроглоссия), деформирующим остеоартрозом крупных суставов. Развивается артериальная гипертензия, связанная с задержкой ионов натрия, нарушение толерантности к глюкозе вплоть до сахарного диабета, гиперкальциемия, гиперкальциурия. Блокирование витамина D глюкокортикоидами способствует развитию вторичного гиперпаратиреоза. Гиперкортицизм вызывает вторичный иммунодефицит с частым присоединением вторичной инфекции. Опухоль состоит из крупных эозинофильных (рис. 18-7), реже хромофобных клеток, образующих солидные поля. Клинические признаки:

∨ мышечная гипертрофия в начале заболевания, сменяемая затем мышечной слабостью из-за дистрофических и склеротических изменений мышц, миокарда, нейропатии;

∨ деминерализация костей (выход ионов кальция и фосфора) с кальцификацией твёрдой мозговой оболочки;

∨ нарушения половой сферы;

∨ гиперпигментация складок кожи, её утолщение, гиперфункция потовых и сальных желёз, пиодермии, грибковые поражения;

∨ активация липолиза - увеличение содержания в сыворотке крови липопротеинов низкой и очень низкой плотности, кетоновых тел, уменьшение уровня липопротеинов высокой плотности, что ведёт к раннему атеросклерозу.

Рис. 18-7. Соматотропная (эозинофильная) аденома гипофиза. Окраска гематоксилином и эозином (x200).

Пролактиномная аденома - наиболее частая опухоль гипофиза (до 25-30% всех его новообразований). Синтезируемый опухолью пролактин вызывает у больных гипогонадизм, потерю либидо, бесплодие, у женщин - лакторею, аменорею. У мужчин опухоль бывает в 6 раз реже, чем у женщин. Аденома диаметром до 2-3 мм представлена хромофобными или слабоэозинофильными клетками.

Кортикотропная аденома построена из крупных базофильных и реже хромофобных клеток. Усиленная продукция адренокортикотропного гормона активизирует корковое вещество надпочечников, вызывает его гиперплазию и ведёт к развитию болезни Иценко-Кушинга. Впервые симптоматика этой патологии была описана в 1924 г. Н.М. Иценко, а в 1932 г. Х.В. Кушинг выявил её связь с аденомой гипофиза. Заболевание чаще развивается у женщин в возрасте 25-45 лет. Характерны прогрессирующее ожирение по верхнему типу (лицо и туловище) с непропорционально худыми конечностями (вследствие атрофии мышц), артериальная гипертензия, вторичный стероидный сахарный диабет, дисфункция яичников с нарушениями менструального цикла, вирилизмом, остеопороз, гипертрихоз, гирсутизм, стрии на коже живота и бедер. Возможно возникновение гипокалиемического алкалоза, изменений психики, гиперпигментации кожи, пиодермии, почечных камней, пиелонефрита.

Гонадотропная аденома - редкая опухоль, состоящая из крупных хромофобных клеток. В крови больных мужчин увеличено содержание фолликулостимулирующего и реже лютеинизирующего гормонов, приводящих к гипогонадизму.

Тиреотропная аденома (тиреотропинома) развивается исключительно редко и построена из крупных хромофобных или базофильных клеток. Может быть причиной гипертиреоза, что приводит к диффузному увеличению щитовидной железы с затруднением дыхания и глотания из-за сдавления окружающих тканей.

Злокачественные опухоли составляют около 1% всех новообразований гипофиза и, как правило, гормонально неактивны. Опухоли построены из мелких хромофобных клеток с гиперхромными полиморфными ядрами, большим количеством митозов. Иногда злокачественность новообразования можно распознать только после обнаружения внутричерепных метастазов. Внечерепное метастазирование (в лимфатические узлы, кости, печень) бывает очень редко.

ПАТОЛОГИЯ НЕЙРОГИПОФИЗА

Патологию нейрогипофиза (синдром задней доли гипофиза) диагностируют редко.

Несахарный диабет возникает из-за дефицита антидиуретического гормона. Характерны полиурия свыше 3 л гипоосмической мочи в сутки, повышение осмолярности плазмы крови, жажда, диспепсия, астенизация, сухость кожи и слизистых оболочек, уменьшение слюно- и потоотделения, запоры, половые нарушения. Дети нередко отстают в росте, физическом и половом созревании. Причины несахарного диабета: опухоли и воспалительные изменения (супраселлярные опухоли, метастазы рака, абсцессы, энцефалит, менингит, туберкулёз, саркоидоз), радиационные и травматические повреждения гипоталамо-гипофизарной области (родовая травма, поражение электротоком). Описаны семьи с аутосомно-доминантным типом наследования заболевания. Однако часто этиология заболевания неизвестна. Инактивация антидиуретического гормона происходит в печени, почках, плаценте. Заболевания этих органов могут вызвать относительную недостаточность этого гормона с развитием вторичного несахарного диабета.

DIDMOAD-синдром, или синдром Вольфрама. Несахарный диабет может быть одним из компонентов этого синдрома, включающего также сахарный диабет, атрофию зрительного нерва и глухоту. Название синдрома произошло от первых букв английских терминов (diabetes insipidus , diabetes mellitus , optic atrophy , sensorineural deafiness ). Характерен аутосомно-рецессивный тип наследования.

Гипергидропексический синдром (синдром Пархона) - гиперсекреция нейрогипофиза с развитием симптоматики, противоположной несахарному диабету. Синдром может возникнуть после перенесённой психической травмы, гриппа, осложнённой беременности, применения лекарственных препаратов. Увеличение синтеза антидиуретического гормона приводит к задержке жидкости в организме, гиперволемии, снижению осмолярности плазмы крови, гипернатрийурии, гипонатриемии, генерализованным отёкам, адинамии, олигурии с высокой относительной плотностью мочи, периодическим подъёмам артериального давления. Возникает водная интоксикация, проявляющаяся головными болями, головокружением, анорексией, тошнотой, рвотой, нарушением сна. Возможно развитие дискинезии жёлчных путей, нарушения толерантности к глюкозе, признаков гипотиреоза.

БОЛЕЗНИ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Среди заболеваний надпочечников условно выделяют болезни коркового и мозгового слоёв, сопровождающиеся гиперили гипопродукцией соответствующих гормонов.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

повышение функции коры надпочечников

Повышение функции коркового слоя (гиперкортицизм) наиболее часто возникает при синдроме Кушинга, гиперальдостеронизме, адреногенитальных синдромах.

Синдром Иценко-Кушинга

Синдром Иценко-Кушинга (гиперкортизолизм) протекает с гиперпродукцией кортизола, возникающей из-за эктопической продукции АКТГ аденомой, карциномой надпочечников, при АКТГ-зависимой и АКТГ-независимой узелковой гиперплазиях коркового вещества надпочечников или длительной глюкокортикоидной терапии.

Синдром Нельсона развивается у 8-10% больных после двусторонней адреналэктомии, проводимой по поводу синдрома Иценко-Кушинга. Образование кортикотропной хромофобной аденомы гипофиза с увеличением выработки АКТГ приводит к выраженной гиперпигментации кожи вследствие меланинстимулирующего эффекта гормона. Длительное воздействие АКТГ часто вызывает вторичное формирование опухолей половых желёз, гипоталамические и церебральные расстройства.

Аденомы и карциномы коркового вещества чаще возникают у женщин старше 40 лет. Доброкачественные опухоли коричневого цвета окружены тонкой капсулой и состоят из одинаковых полигональных липидсодержащих клеток (рис. 18-8). Карциномы, как правило, более крупные, не имеют капсулы, построены из полиморфных, многоядерных клеток с множественными митозами, участками некроза. В зависимости от синтезируемого опухолью гормона выделяют кортикостерому, андростерому, кортикоэстрому, альдостерому и смешанные новообразования, продуцирующие различные комбинации гормонов.

◊ Кортикостерома (глюкокортикостерома) бывает у 25-30% больных гиперкортицизмом. Опухоль почти в половине случаев злокачественная, выделяет глюкокортикоиды и проявляется синдромом Иценко-Кушинга.

Рис. 18-8. Светлоклеточная аденома надпочечника. Окраска гематоксилином и эозином (x200).

◊ Андростерома - редкая опухоль, обычно развивается у женщин до 35 лет. Секретируемые андрогены вызывают вирилизацию (быстрый рост, мужское телосложение, низкий голос, увеличение клитора, недоразвитие матки и яичников).

◊ Кортикоэстрома также редкая опухоль, приводящая к повышению уровня эстрогенов, в связи с чем у мужчин возникают отставание полового развития, гинекомастия, феминизация, гипотрофия яичек, импотенция.

Гиперплазия коркового вещества чаще бывает диффузной. Её находят более чем в 60% случаев синдрома Иценко-Кушинга. Примерно в 20% случаев гиперплазия проявляется в корковом веществе обоих надпочечников в виде желтоватых узелков до 2 см диаметром, состоящих из бедных липидами клеток, разделённых сохранной тканью.

Микронодулярная диффузная гиперплазия коркового вещества возможна у девочек-подростков и молодых женщин. При этом обнаруживают чётко выделяющиеся на фоне желтоватой коры множественные мелкие, до 0,3 см диаметром тёмно-коричневые или чёрные узелки, состоящие из компактных крупных клеток с небольшими ядрами, содержащие в цитоплазме гранулы пигмента (липофусцина, нейромеланина). Данное состояние АКТГ-независимо, в отличие от узелковой гиперплазии.

Первичный гиперальдостеронизм

Для первичного гиперальдостеронизма характерна увеличенная выработка альдостерона, независимая, в отличие от вторичного гиперальдостеронизма, от состояния ренин-ангиотензиновой системы. Возникают гиперкалиурия, гипокалиемия, гипернатриемия, артериальная гипертензия, выраженная мышечная слабость, полиурия, симптоматика сердечной недостаточности (гипокалиемическая миопатия), парестезии, судороги, нарушение толерантности к глюкозе, отмечаемое у 50% больных. Причины первичного гиперальдостеронизма - альдостерома (в 70% случаев) и двусторонняя идиопатическая гиперплазия надпочечников.

Альдостерома, продуцирующая альдостерон (синдром Конна), бывает обычно у женщин старше 40 лет. Как правило, одиночное инкапсулированное светло-жёлтое новообразование диаметром до 2 см состоит из полигональных зрелых клеток, напоминающих клетки пучковой зоны коркового слоя и содержащих липиды.

Двусторонняя идиопатическая гиперплазия надпочечников носит диффузный или реже очаговый характер, поражает клетки клубочковой зоны. Эти изменения напоминают узелковую гиперплазию при синдроме Иценко-Кушинга.

Псевдогиперальдостеронизм , или синдром Лиддля - наследственная тубулопатия, проявляющаяся в раннем детском возрасте. Характерно повышение чувствительности рецепторов почечных канальцев к альдостерону, уровень его в пределах нормы.

Врождённые адреногенитальные синдромы

Врождённые адреногенитальные синдромы (врождённая гиперплазия надпочечников) - аутосомно-рецессивные заболевания, вызываемыми врождёнными ферментопатиями. Возникающий из-за дефицита фермента недостаток глюкокортикоидов приводит к увеличению синтеза АКТГ с последующей значительной двусторонней гиперплазией коркового слоя надпочечников. Средний вес надпочечников увеличен в 5-10 раз и превышает 60 г. Железы буроватого цвета, клетки их содержат мало липидов, видны включения липофусцина. Синтез основных стероидных гормонов нарушен, что создаёт избыток андрогенных гормонов, приводящий к вирилизму. В 90% случаев причина патологии - дефицит 21-гидроксилазы, отмечаемый у 0,01% населения. Выделяют вирилизирующую и сольтеряющую формы заболевания.

Вирилизирующая форма. За счёт гиперплазии коры выявляют нормальный или несколько пониженный уровень кортизола в сочетании со значительным ростом уровня тестостерона. В результате у девочек происходит увеличение клитора, увеличение и сращение больших половых губ (ложный гермафродитизм), вирилизация, отсутствие менструаций, а у мальчиков - макрогенитосомия. У детей отмечают ускоренный рост, избыточное развитие скелетных мышц, раннее оволосение по мужскому типу. Ускоренное созревание костей приводит к преждевременной остановке роста ребёнка к 10-12 годам, в результате дети остаются низкорослыми.

Сольтеряющая форма бывает в 10% случаев, как правило, у носителей HLA-Bw47 и протекает очень тяжело, что связано с полным отсутствием названного фермента. У больных возникает не только вирилизм, но и значительные электролитные нарушения (дефицит натрия и хлоридов из-за их усиленного выведения с мочой), обусловленные дефицитом альдостерона. Без заместительной гормональной терапии заболевание быстро заканчивается летальным исходом.

Дефицит 11β-гидроксилазы составляет примерно 5-8% случаев адреногенитального синдрома. Возникает избыточная продукция 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона, обладающих выраженным минералкортикоидным эффектом, что приводит помимо вирилизации к стойкой артериальной гипертензии, гипокалиемии и гиперпигментации кожи. Правильное и своевременное лечение глюкокортикоидами (как и при вирилизирующей форме недостаточности 21-гидроксилазы) обеспечивает нормальное физическое и половое развитие.

Дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы нарушает синтез стероидных гормонов на самых ранних этапах. Отмечают полное отсутствие кортизола и альдостерона при незначительном образовании андрогенов. Заболевание протекает тяжело, по типу сольтеряющей формы без вирилизации у девочек или с ложным гермафродитизмом у мальчиков, и, как правило, быстро заканчивается смертью.

Дефицит 17α-гидроксилазы бывает редко. Возникает нарушение синтеза кортизола и других 17-гидроксикортикостероидов, а также эстрогенов и андрогенов. У больных развиваются артериальная гипертензия, мужской псевдогермафродитизм, задержка полового развития у девочек, отсутствие подмышечного и лобкового оволосения, гипокалиемия. Если заболевание не было выявлено в неонатальном периоде, возможно восприятие мальчиков как девочек. Это связано с формированием у них внешне нормальных женских половых органов, тогда как яички остаются в брюшной полости или паховых каналах.

Дефицит 18-гидроксилазы нарушает образование альдостерона. Болезнь протекает по типу сольтеряющей формы (но без артериальной гипертензии) и заканчивается быстрым летальным исходом. Синтез кортизола не нарушен, поэтому гиперплазии ретикулярной зоны надпочечников и гиперпродукции адреналовых гормонов не происходит.

Редко встречают дефицит 20,22-десмолазы, затрудняющий образование активных форм стероидных гормонов (альдостерона, кортизола, андрогенов) из холестерина. Формируется врождённая липоидная гиперплазия коры надпочечников (синдром Прадера), когда клетки коркового слоя переполнены липидами (холестерином и его эфирами). Отмечают развитие наружных половых органов по женскому типу у мальчиков и вирилизацию у девочек. Заболевание протекает тяжело, обычно заканчивается летальным исходом уже в первые дни после родов.

Снижение функции коры надпочечников

Снижение функции коры надпочечников (гипокортицизм) вызвано поражением не менее 80-90% коркового слоя обоих надпочечников, может быть врождённым и приобретённым, первичным и вторичным, острым (адреналовый криз) и хроническим (болезнь Аддисона).

Врождённая гипоплазия надпочечников -тяжёлое аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемое мутацией гена DAX-1 хромосомы 10 и проявляющееся у новорождённых в виде сольтеряющей формы.

Первичная острая недостаточность коркового слоя бывает редко, например, при стрессе у больных с хроническим гипоадренализмом, после быстрой отмены глюкокортикоидов у больных, длительно их получавших, в результате кровоизлияния с массивным разрушением надпочечников (ДВС-синдром с геморрагическим инфарктом надпочечников), при выраженной гипоксии новорождённого, бактериальных инфекциях (синдром Уотерхауса-Фридериксена), обширных ожогах и др.

Синдром Уотерхауса-Фридериксена возникает вследствие обширного двустороннего кровоизлияния в надпочечники. Это бывает, как правило, у маленьких детей при менингококковой инфекции, дифтерии, сепсисе, в исключительных случаях при других бактериальных инфекциях. Значительное повышение температуры до 41,5 °C, тошнота, рвота, выраженная мышечная слабость сопровождаются быстро прогрессирующей артериальной гипотонией. Отмечают петехиальную сыпь со сливающимися элементами. Почти полное отсутствие катехоламинов вызывает паретическое расширение сосудов, поэтому на подлежащих частях тела формируются "прижизненные трупные пятна" - цианотические участки, пропитанные кровью. Быстро наступающая кома заканчивается обычно смертью.

Болезнь Аддисона . Заболевание в 50-65% случаев обусловлено поражением надпочечников циркулирующими цитоплазматическими антителами. Это наблюдают обычно у женщин в возрасте 20-50 лет с антигенами HLA-DR3, DR4, а также как один из признаков синдрома множественной эндокринной неоплазии. Клинические признаки: общая слабость, быстрая утомляемость, анорексия, тошнота, рвота, похудание, артериальная гипотония, гипогликемия и системный меланоз. Надпочечники уменьшены в размерах, склерозированы, атрофичная кора состоит из мелких клеток, содержащих липофусцин и небольшое количество липидов. Характерна лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью макрофагов. Мозговое вещество не поражено.

Туберкулёзное или метастатическое поражение надпочечников также может вызвать болезнь Аддисона. Двусторонний туберкулёзный адреналит возникает при генерализации инфекции. Поражение не только коркового, но и мозгового вещества проявляется резким снижением синтеза всех гормонов надпочечников. Метастазы опухолей (рак лёгкого, желудка, молочных желёз, меланомы) редко приводят к хронической надпочечниковой недостаточности вследствие, как правило, одностороннего поражения желёз. Это позволяет сохранным отделам компенсировать выработку недостающих гормонов.

Амилоидоз или гемохроматоз с поражением надпочечников в отдельных случаях могут быть причиной хронического гипоадренализма.

Вторичный гипокортицизм развивается при вненадпочечниковых заболеваниях, приводящих к дефициту АКТГ. Это опухоли, воспаление, инфаркты, кровоизлияния, рентгеновское облучение гипоталамуса и гипофиза, длительная глюкокортикоидная терапия. Недостаток кортизола и андрогенов при нормальном или незначительно уменьшенном количестве альдостерона приводит к атрофии коры надпочечников, тогда как мозговое вещество почти не изменено.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЗГОВОГО СЛОЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Феохромоцитома -редкая опухоль, приводящая к увеличению синтеза катехоламинов (особенно норадреналина) обычно кризового характера (при психо-эмоциональном возбуждении, интенсивной физической нагрузке, приёме лекарственных препаратов). Иногда возможна вненадпочечниковая локализация опухоли в аортальном параганглии, ганглии брюшной и грудной полостей, шеи. Одностороннее новообразование развивается преимущественно у женщин старше 40 лет, хотя при наследственных синдромах возможна двусторонняя локализация, как правило, у детей и мужчин. Плотная опухоль диаметром до 5 см, массой от 1 г до 4000 г бледно-серого или коричневого цвета, часто с участками кровоизлияний, некроза и кистами состоит из зрелых медуллярных клеток с базофильной цитоплазмой, содержащей секреторные гранулы. Примерно в 10% случаев (особенно при вненадпочечниковой локализации) возможно развитие злокачественной феохромоцитомы. Для неё свойственны большой клеточный полиморфизм, инфильтрирующий рост, метастазы в лимфатические узлы, печень, лёгкие, кости.

У больных феохромоцитомой отмечают артериальную гипертензию с кризами, снижение массы тела, тахикардию, головную боль, нарушения зрения, бледность и мраморность кожных покровов, тремор, повышенную потливость. Частые осложнения феохромоцитомы: инфаркт миокарда, инсульт, асистолия. Возможен ишемический колит, а также шок и внезапная смерть при наркозе.

БОЛЕЗНИ ШИШКОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Основные заболевания эпифиза - опухоли, называемые пинеаломами. Это редкие гормональноактивные новообразования, приводящие за счёт синтеза мелатонина и серотонина к задержке полового развития и гипогонадизму.

Пинеалоцитома -доброкачественная, медленно растущая опухоль, бывает, в основном, у взрослых. Состоит из крупных базофильноокрашенных клеток (пинеалоцитов).

Пинеобластома - злокачественная опухоль, развивающаяся у молодых людей в виде мягкого, крошащегося узла с участками кровоизлияний и некрозов, прорастающего в окружающие ткани (гипоталамус, средний мозг). Гистологически новообразование построено их крупных атипичных клеток и напоминает медуллобластому. Метастазирует пинеобластома в пределах центральной нервной системы по ликворным путям.

В шишковидной железе также находят опухоли из эмбриональных зародышевых клеток, имеющие строение гермином (напоминают семиному яичка или дисгерминому яичника). Возможно развитие тератомы.

ЗАБОЛЕВАНИЯ APUD-СИСТЕМЫ

Заболевания диффузной эндокринной клеточной системы (APUD-системы) получили название апудопатии. Наибольшее значение как самостоятельная патология имеют опухоли APUD-системы (апудомы) - инсулинома, гастринома, медуллярный рак щитовидной железы, карциноид и др.

Карциноид - наиболее частое (свыше 55% всех апудом) полиэндокринное новообразование из энтерохромаффинных клеток. Оно может быть обнаружено в кишечнике (особенно аппендиксе), поджелудочной железе, бронхах, желчевыводящих путях, реже в других органах. Опухоль диаметром до 2 см, желтоватая или белесоватая, построена из мономорфных округлых или полигональных клеток со светлой цитоплазмой, мелкой эозинофильной или буровато-красной зернистостью, небольшим округлым ядром. Структуры клетки расположены в виде тяжей, гнёздных комплексов. Опухоль потенциально злокачественна. Карциноид секретирует, главным образом, серотонин, в меньших количествах - брадикинин, 5-гидрокситриптофан, простагландины, вазоинтестинальный пептид, гистамин. Эти циркулирующие медиаторы вызывают у больных, особенно при наличии метастазов в печень, лёгкие, карциноидный синдром. Его классическая триада - приливы и гиперемия, понос, поражение сердца и сосудов.

У больных карциноидным синдромом возможны приступы стенокардии, нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу, карциноидная кардиопатия. При этом виде кардиопатии в правых отделах сердца вследствие прямого действия серотонина образуются молочно-белые карциноидные бляшки (эндокардиальный фиброз) с возможным развитием недостаточности трёхстворчатого клапана. Эти бляшки видны также во внутренней оболочке крупных вен. Левые отделы сердца и артерии бывают поражены редко. Размеры сердца слегка увеличены. В миокарде отмечают отёк, жировую дистрофию, мелкие очаги некроза кардиомиоцитов, диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. У больных часто наблюдают приступы бронхоспазма, пеллагроподобные поражения кожи из-за дефицита триптофана, поглощаемого опухолью, артропатии, нарушение толерантности к глюкозе.

МНОЖЕСТВЕННАЯ ЭНДОКРИННАЯ НЕОПЛАЗИЯ

К этой патологии относят ряд генетических заболеваний, наследуемых по аутосомно-доминантному типу и проявляющихся множеством опухолей или гиперплазий в различных железах внутренней секреции с разнообразными эндокринными и метаболическими нарушениями. Риск развития синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН) у ребёнка в семье больных превышает 75%. Однако возможно и спонтанное возникновение, вызванное мутациями в половых или соматических клетках. Выделяют следующие синдромы.

МЭН 1 типа (синдром Вермера) обнаруживают независимо от пола наиболее часто в возрасте 20-40 лет. Патологию связывают с мутацией гена супрессии опухолей 11q13, кодирующего менин - белок-регулятор пролиферации клеток-производных нервного гребешка. При дефиците менина отмечают гиперплазию, а при отсутствии - опухолевую трансформацию этих клеток. Кроме того, характерно повышение уровня фактора роста фибробластов, стимулирующего пролиферацию клеток околощитовидных желёз. МЭН 1 типа имеет следующие признаки.

◊ Гиперплазия околощитовидных желёз (у 95% пациентов), вызывающая гиперпаратиреоз с выраженной гиперкальциемией. Гиперпаратиреоз, рецидивирующий после резекции околощитовидных желёз, - ведущее, часто первое проявление синдрома.

◊ Гиперплазия или опухоли (доброкачественные и злокачественные) аденогипофиза (у 50%) с повышением уровня пролактина, соматотропного гормона, АКТГ.

◊ Опухоли островковых клеток поджелудочной железы (у 50%) - инсулинома, глюкагонома, гастринома, ВИПома.

◊ Вторичная гиперплазия или опухоли надпочечников (у 40%) без гиперсекреции глюкокортикоидов.

◊ Аденома щитовидной железы (у 20%, редко с тиреотоксикозом), коллоидный зоб, зоб Хашимото.

МЭН 2 (или 2а) типа (синдром Сиппла) связан с наблюдаемой у 95% пациентов точечной мутацией протоонкогена c -ret (10q11), кодирующего рецептор нейротропного фактора - регулятора пролиферации и дифференцировки клеток-производных нервного гребешка. В результате возникает активация тирозинкиназы и трансформация нейроэктодермальных клеток. У пациентов выявляют следующую патологию.

◊ Медуллярный рак щитовидной железы (у всех больных) с увеличением уровня кальцитонина, реже АКТГ, серотонина.

◊ Феохромоцитома (у 70%) - обычно двусторонняя, локализация в надпочечниках или параганглиях.

◊ Гиперплазия околощитовидных желёз (у 50%) с гиперпаратиреозом.

◊ Первичный амилоидоз кожи с красно-коричневыми пятнами между лопатками или на голенях, сопровождаемых мучительным зудом (в отдельных случаях).

◊ Болезнь Гиршпрунга - врождённый мегаколон и аганглиоз толстой кишки (наблюдают редко).

МЭН 3 (или 2б) типа (впервые описан Шимке) возникает, как правило, в юношеском возрасте. Заболевание очень похоже на предыдущее состояние, прогрессирует медленно, поэтому гормонально-метаболические нарушения проявляются поздно. Наблюдаемая патология:

∨ медуллярный рак щитовидной железы (у всех больных);

∨ феохромоцитома (у трети больных);

∨ множественные невромы (ганглионевромы) кожи и слизистых оболочек губ, век, языка, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря (у 95%);

∨ гиперплазия паращитовидных желёз с гиперпаратиреозом (у 5%);

∨ марфаноподобное состояние - мегаколон, дивертикулы кишечника, воронкообразная грудь, конская стопа, мышечная слабость, кифосколиоз, переразгибаемость суставов;

∨ нарушения перистальтики кишечника (поносы, запоры).

Продолжительность жизни пациентов достигает при МЭН 2а 60 лет, а при МЭН 2б - 30-40 лет, что связано с более быстрым ростом опухолей, их выраженной склонностью к метастазированию и рецидивированию.