Ухудшение зрения: причины падения зрения у детей, возрастное снижение зрения, лечение. Ухудшение зрения: симптомы, причины, лечение, что делать

Опытным офтальмологам известно, что нарушение зрения может быть признаком серьезной патологии. Миллионы людей во всем мире сталкиваются с данной проблемой. С возрастом зрение ухудшается. Это естественный процесс, обусловленный старением. Человек видит благодаря слаженной работе различных структур.

Ухудшение зрения у человека

Орган зрения устроен очень сложно — он образован глазным яблоком, придатками и нервом. Получение изображения рассматриваемого объекта достигается за счет работы оптической системы. В нее входит роговица, стекловидное тело, хрусталик, водянистая влага и сетчатка. Оптическая сила глаза измеряется в диоптриях.

Преломляющая способность глаза называется рефракцией. Известны следующие основные типы нарушения зрения:

• близорукость (миопия);
• астигматизм;

Отдельно выделена пресбиопия. Она развивается у пожилых людей. Причина — снижение эластичности хрусталика. Проблемы со зрением включают амблиопию. Это состояние, при котором нарушается . Расстройство зрения имеется более чем у 300 млн человек во всем мире. В группу риска входят люди старше 50 лет.

С возрастом частота распространения патологии увеличивается.

Нередко болеют маленькие дети. При отсутствии должной помощи низкое зрение может привести к инвалидности. Наиболее частой причиной слепоты является катаракта. Не всем известны виды нарушения зрения (классификация). Выделяют следующие расстройства функции органа зрения:

• нарушение цветовосприятия;
• снижение четкости видения;
• двоение;
• нарушение бинокулярного зрения;
• искажение полей;
• слепоту.

Опасным состоянием является амавроз.

Основные этиологические факторы

Если у человека упало зрение, то причин тому может быть много. Важную роль играют следующие факторы:

• отслоение сетчатой оболочки глаза;
• катаракта (помутнение хрусталика);
• глаукома;
• макулодистрофия;
• отслоение стекловидного тела;
• разрыв сетчатки;
• сахарный диабет;
• травмы;
• попадание инородных тел;
• кровоизлияние;
• ранения;
• язва роговицы;
• кератит;
• опухоль гипофиза;
• патология щитовидной железы;
• косоглазие;
• отравление метиловым спиртом и суррогатами алкоголя;
• нарушение функции цилиарной мышцы;
• поражение отводящего нерва;
• врожденные аномалии развития;
• тромбоз сосудов;
• ангиома;
• аномалии нерва;

Имеются различные факторы, которые приводят к снижению зрения. Это могут быть переутомление, сидячая работа, длительный просмотр телевизионных передач, работа за компьютером, стресс, нарушение режима сна и бодрствования. Иногда развивается такая патология, как куриная слепота. Она обусловлена острой нехваткой в организме витамина A.

Причины снижения зрения у школьников включают: чтение в общественном транспорте, при плохом освещении и в лежачем положении.

Негативно влияет на глаза неправильная организация рабочего места при работе за компьютером. Предрасполагающими факторами являются курение, неполноценное питание, низкая двигательная активность и употребление спиртных напитков.

Развитие у человека миопии

Часто выявляется снижение четкости зрения. Это патологическое состояние, при котором нарушается рефракция глаза. В основе лежит усиленное преломление лучей. В результате этого изображение возникает не на самой сетчатке, а немного впереди нее. Иначе это состояние называется близорукостью. Такие люди видят плохо с любого расстояния, но лучше - вблизи.

До 30% взрослых страдает миопией. Первые симптомы часто появляются в подростковом возрасте. Почему портится зрение, известно каждому офтальмологу. Факторами риска развития близорукости являются:

• наследственность;
• перегрузка цилиарной мышцы;
• спазм аккомодации;
• низкая освещенность рабочей зоны;
• чтение в транспортном средстве;
• применение гаджет-устройств;
• неправильная поза во время чтения;
• инфекционные заболевания;
• черепно-мозговые травмы;
• нарушение микроциркуляции.

Проявления миопии усиливаются при недостатке в организме цинка, марганца, меди и хрома. Очень часто близорукость сочетается с астигматизмом, косоглазием и амблиопией. Различают 3 степени миопии. При легкой близорукости преломляющая способность глаза изменяется не более чем на 3 дптр. При средней степени миопии это значение достигает 6 дптр. Тяжелая форма близорукости характеризуется нарушением рефракции более чем на 6 дптр.

Плохое зрение при миопии часто выявляется во время профилактических осмотров.

Острота видения предметов может ухудшаться еще в школе. Возможны следующие симптомы:

• быстрая зрительная усталость;
• головная боль;
• нарушение зрения вдаль;
• прищуривание глаз;
• нарушение ориентации в темноте;
• боль;
• ломота в глазах.

В случае быстрого прогресса миопии требуется часто менять очки или контактные линзы. У младших школьников могут возникать проблемы с учебой. Иногда развивается слабо выраженное пучеглазие. Причина — расширение глазной щели на фоне увеличения размера глазного яблока. Может ухудшаться работа стекловидного тела.

Проявляется это наличием нитей или мушек перед глазами.

Если ухудшилось зрение, то причиной может быть ложная близорукость. Она развивается при повышении тонуса цилиарной мышцы. Близорукость может прогрессировать ежегодно или же функция глаза не меняется с течением времени. В последнем случае менять очки не требуется.

Если ухудшилось зрение вблизи, то причиной может быть гиперметропия. Это состояние, прямо противоположное миопии. При нем человек лучше видит далеко расположенные предметы. Чтение книг затрудняется. Проблемы со зрением по типу гиперметропии имеются у 35–40% человек. Физиологическая дальнозоркость диагностируется у детей 7–12 лет.

В основе развития этого состояния лежит уменьшение диаметра глазного яблока в передне-заднем направлении или снижение преломляющей способности. Точные причины гиперметропии не установлены. При дальнозоркости имеются следующие признаки ухудшения зрения:

• затруднение зрения на один или оба глаза вблизи;
• сходящееся косоглазие;
• чувство распирания;
• утомляемость;
• головная боль;
• ощущение наличия песка в глазах.

Выраженность симптомов определяется степенью гиперметропии. Если зрение падает быстро, то это плохой прогностический признак. При слабой степени гиперметропии одного глаза или обоих жалобы отсутствуют. Функция органа сохраняется за счет напряжения аккомодации. У больных с плохим зрением средней степени при работе на близком расстоянии появляются такие симптомы, как боль в глазах и надбровье, расплывчатость предметов, дискомфорт, слияние мелких объектов.

На ранних стадиях понять, что у человека дальнозоркость, сложно. При тяжелой степени гиперметропии ярко выражен астенопический синдром. Наблюдается ухудшение зрения вблизи и вдаль. Для этого заболевания органов зрения характерно сочетание с блефаритом и конъюнктивитом. У маленьких детей дальнозоркость приводит к сходящему косоглазию.

Астигматизм у мужчин и женщин

Опытным врачам известна не только классификация нарушений зрения, но и такая патология, как астигматизм. При нем на сетчатке формируется искаженное изображение. Ухудшение зрения на один глаз наблюдается при изменении рефракции на 1 дптр и более. Астигматизм диагностируется реже миопии и гиперметропии. Его доля в общей структуре нарушений рефракции достигает 10%. Почему падает зрение при астигматизме, известно не каждому.

Основной причиной является изменение конфигурации хрусталика или роговицы. Немаловажное значение имеет наследственный фактор. Во время закладки органов возможно неравномерное давление придатков глаза и мышц на оболочки. В будущем это повышает риск развития астигматизма.

Причина падения зрения включает наличие рубцов в области роговицы, кератит и кератоконус.

Все это может привести к развитию приобретенного астигматизма. Известны 2 клинические формы этой патологии: правильная и неправильная. Астигматизм часто сочетается с близорукостью и дальнозоркостью. Человек узнает о том, что зрение садится, чаще всего в дошкольном или школьном возрасте.

Дети путают буквы или же изменяют их расположение в словах. Они предъявляют жалобы на плохое зрение. Окружающие объекты видятся расплывчатыми и искаженными. Часто появляется боль в области надбровных дуг и головы. Такие люди не переносят очки. Пропадает четкость видения предметов. Дополнительные симптомы включают жжение, двоение и гиперемию. При зрительной работе глаза очень быстро устают. Больные не могут точно оценить расстояние между объектами.

Нарушение сумеречного зрения

Нужно знать не только причины плохого зрения, но и что такое гемералопия. Иначе данная патология именуется куриной слепотой. Такие люди плохо видят при недостаточном освещении и в темноте. Основной причиной является нарушение синтеза родопсина. Это пигмент, который образуется в палочковидных светочувствительных клетках сетчатой оболочки глаз.

Образование происходит при участии витамина A.

Причина гемералопии может крыться и в изменении соотношения палочек и колбочек в сторону последних. Это вызывает проблемы со зрением. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Данная патология никогда не развивается у людей, которые живут на крайнем севере в условиях полярных ночей.

В норме человек, который находится в темном помещении около 5 минут, приспосабливается. При гемералопии темновая адаптация резко нарушена. Известны следующие причины ухудшения зрения в условиях недостаточной освещенности:

• синдром Ашера;
• наследственный пигментный ретинит;
• атрофия зрительного нерва;
• тяжелая форма миопии;
• отслоение сетчатки;
• ретинопатия;
• ожоги сетчатки;
• хориоретинит;
• нехватка ретинола;
• заболевания печени;
• сахарный диабет;
• глаукома;
• катаракта.

При врожденной форме заболевания остановить падение зрения практически невозможно. Лечение малоэффективно. Первые признаки выявляются в раннем детском возрасте. К симптомам ухудшения зрения при гемералопии относится нарушение ориентации в темноте и снижение остроты видения предметов в полумраке. В дневное время жалобы отсутствуют.

Больные дети боятся темноты и плачут, если их оставить в таких условиях.

Нередко нарушается восприятие синего и желтого цветов. Несколько сужаются поля зрения. Если причиной явился недостаток ретинола, то при осмотре в области конъюнктивы возникают плоские и сухие бляшки. Другие симптомы включают сухость кожи, кровоточивость десен и гиперкератоз.

Развитие диплопии у человека

Часто ухудшается зрение по типу диплопии. Это патологическое состояние, при котором окружающие предметы двоятся. Различают горизонтальную и вертикальную диплопии. Данный недуг может являться симптомом серьезной патологии. Известны следующие причины диплопии:

• поражение черепных нервов;
• нарушение работы глазодвигательных мышц;
• поражение нервных пучков;
• рассеянный склероз;
• инсульт;
• синдром Миллера-Фишера;
• миастения;
• опухоли мозга;
• ботулизм;
• острое отравление;
• сахарный диабет.

При нарушении функции органа зрения возникает двоение в обоих или одном глазу. Дополнительные симптомы диплопии включают головокружение, косоглазие и нарушение ориентации человека в пространстве. Больные люди часто изменяют положение головы. Это помогает улучшить зрение.

Причина в отслоении сетчатки

Если зрение испортилось, то причиной может быть отслоение сетчатой оболочки глаза. Это опасная патология, которая может стать причиной слепоты. Уровень заболеваемости составляет 5–10 человек на 100000. Это наиболее частая причина слепоты и инвалидности. Известны 3 формы этой патологии:

• травматическая;
• первичная;
• вторичная.

Способствуют отслоению следующие факторы:

• попадание жидкости или инородного предмета;
• интенсивные нагрузки;
• черепно-мозговые травмы;
• падения;
• окклюзия артерий;
• увеит;
• опухоли;
• токсикоз во время беременности;
• тяжелая форма гипертонической болезни;
• операции на глазах.

Историческая справка указывает, что отслоение чаще всего развивается у людей с нарушением рефракции. Чаще всего поражается 1 глаз. Дистрофия и вирусные инфекции - влияющие на состояние сетчатки факторы. При отслоении наблюдается быстрое ухудшение зрения в одном глазу. Дополнительными признаками являются ощущение пелены перед глазами, наличие тени в одном из полей зрения, вспышки и искры. На ранних стадиях симптомы выражены слабо.

Нарушение функции хрусталика

При потере зрения причина может крыться в помутнении хрусталика. Последний представляет собой эластическую линзу, необходимую для преломления лучей. Это часть оптической системы глаза. Хрусталик располагается за зрачком. Известны следующие виды катаракты:

• травматическая;
• возрастная;
• вторичная;
• токсическая.

Чем старше человек, тем больше риск помутнения хрусталика. Причины падения зрения различны. Каждый человек должен понимать, что катаракта чаще всего является приобретенной. Общее количество больных в мире достигает 17 млн.

Все чаще симптомы катаракты выявляются у трудоспособного населения.

Каковы причины нарушения зрения, известно не каждому. В развитии катаракты принимают участие следующие факторы:

• генетическая предрасположенность;
• инфицирование плода во время беременности;
• прием гормональных лекарств;
• сахарный диабет;
• облучение;
• аутоиммунные заболевания;
• воздействие инфракрасных лучей;
• химические и механические травмы;
• термические ожоги;
• отравления.

Можно ухудшить зрение при этом заболевании, если мало двигаться, много времени проводить за компьютером и телевизором, подвергаться сильной инсоляции и плохо питаться. Для катаракты характерна полная или частичная потеря зрения. Ее выраженность определяется стадией заболевания. На начальных этапах наблюдается ослабление функции глаза.

Больные жалуются на «летающие мушки» и точки.

В стадии набухания зрение снижается еще больше. Происходит увеличение хрусталика. Зрачок медленно закрывается. Нередко развивается глаукома. На стадии зрелой катаракты люди перестают различать объекты. Зрение на одном глазу или обоих практически исчезает. Человек может распознавать только световые лучи. На стадии перезрелой катаракты люди не различают солнце и цвета. Развивается иридоциклит.

Ухудшение зрения при глаукоме

Причины нарушения зрения включают глаукому. Это группа заболеваний, для которых характерны следующие признаки: высокое внутриглазное давление и поражение зрительного нерва. У 15% слепых людей именно глаукома явилась причиной потери зрения. В норме ВГД у здоровых людей находится в пределах от от 18 до 26 мм рт. ст. Распространенность глаукомы среди населения достигает 3%.

Уровень заболеваемости неуклонно растет с возрастом. Часто эта проблема выявляется у школьников с нарушением зрения. Внутриглазное давление повышается по причине усиленной продукции водянистой влаги или затруднения ее оттока. Предрасполагающими факторами являются следующие:

• врожденные аномалии развития;
• остеохондроз шейного отдела;
• гипертензия;
• атеросклероз;
• сахарный диабет;
• травмы;
• опухоли глаз;
• иридоциклит;
• склерит;
• кератит;
• нарушение рефракции по типу дальнозоркости;
• ранения;
• гемофтальм.

Глаукома бывает открытоугольной и закрытоугольной. Потеря зрения на один глаз или оба возможна при закрытоугольном типе во время приступа. Если не лечить человека, то глаукома становится хронической. В данном случае имеется высокий риск атрофии зрительного нерва и слепоты. Нужно знать не только то, от чего портится зрение, но и как проявляется глаукома.

При этом заболевании наблюдаются следующие симптомы:

• затуманивание взгляда;
• головная боль;
• наличие радужных кругов;
• снижение зрения в полумраке.

Ухудшение зрения на нервной почве при глаукоме - частое явление. Во время приступа появляется боль, расширяется зрачок и возникает покраснение. При осмотре можно заметить, что зрачок становится зеленоватого цвета.

При открытоугольной форме наблюдается нарушение центрального и периферического зрения.

План обследования пациентов

При наличии жалоб необходимо обратиться к офтальмологу. Потребуются следующие исследования:

• офтальмоскопия;
• рефрактометрия;
• оценка остроты видения предметов с помощью таблиц;
• биомикроскопия;
• УЗИ глазных яблок;
• пахиметрия;
• исследование глазного дна;
• оценка полей зрения;
• компьютерная кератотопография;
• измерение длины глазных яблок;
• общие клинические анализы;
• томография;
• биохимический анализ.

При необходимости проводится кампиметрия. Этот метод исследования слепого пятна. Обязательно проводится гониоскопия. В ходе нее осматривается иридокорнеальный угол. Дефекты зрения помогает выявить тонометрия при Маклакову. Основным методом исследования является визометрия. Полученные данные сравниваются с теми, которые были ранее.

К вспомогательным методам исследования относятся нагрузочные пробы, хайдельбергская ретинотомография и реоофтальмография. Большую ценность представляют результаты биомикроскопии. В ходе нее определяется состояние всех структур глазного яблока под большим увеличением. Исследование проводится при помощи щелевой лампы. Для установления причины потери зрения человеком оценивается состояние головного мозга и других органов. Это имеет огромное значение для последующего лечения.

Методы лечения больных

Если выявлены дефекты зрения, то требуется лечение. Оно определяется основным заболеванием. Какимспособом избавиться от близорукости, известно не всем. При миопии 1–2 раза в год требуются курсы медикаментозной терапии. Общее лечение включает прием витаминов, применение мидриатиков, препаратов кальция, средств, улучшающих мозговой кровоток, физиопроцедуры. Обязательно проводится коррекция зрения при помощи очков или контактных линз.

Пациенты садятся, а врач подбирает нужные линзы. При быстром прогрессе миопии требуется операция (склеропластика или термокоагуляция). Хороший эффект дает лазерная терапия. Проводятся такие вмешательства, как LASIK и LASEK. Как остановить ухудшение зрения при дальнозоркости, знает каждый опытный офтальмолог.

Основной способ коррекции — ношение очков.

При гиперметропии проводится аппаратное лечение. Лазерная терапия применяется с 18 лет. Эффективна фоторефракционная кератэктомия. В тяжелых случаях может потребоваться удаление хрусталика. Если дефекты зрения обусловлены катарактой, то лечение зависит от стадии заболевания.

При старческой форме помутнения хрусталика применяются глазные капли на основе таурина, аминокислот, витаминов и антиоксидантов. Консервативное лечение, являющееся наиболее распространенным, малоэффективно. Операция показана при набухающей и перезрелой катаракте, а также подвывихе хрусталика и осложнениях в виде глаукомы.

Проводится экстракция иди факоэмульсификация. В последнем случае хрусталик заменяются интраокулярной линзой. Если выявлена глаукома, независимо от степени нарушения зрения, требуется медикаментозная терапия. Применяются миотики, симпаомиметики, простагландины (Латанопрост, Ксалатан), бета-адреноблокаторы (Бетофтан, Бетоптик, Бетоптик С, Бетаксолол), альфа и бета-адреноблокаторы (Проксодолол).

Эффективно радикальное лечение. Если зрение упало на фоне вирусных или бактериальных заболеваний, то назначаются местные противомикробные и противовоспалительные лекарства. Всем больным необходимо снизить зрительную нагрузку, проводить гимнастику для глаз, отказаться от курения и алкоголя, больше двигаться и меньше времени проводить за гаджет-устройствами. Травматичная игровая деятельность запрещена.

Опытным офтальмологам известна не только структура дефекта органа зрения, но и меры профилактики заболеваний глаз. Специфическая профилактика не разработана. Чтобы сохранить хорошее зрение до старости, нужно придерживаться следующих правил:

• делать перерывы во время зрительной работы;
• проводить гимнастику для глаз;
• чаще моргать при работе за компьютером и чтении книг;
• ограничить время, проводимое за экраном телевизора;
• нормализовать сон;
• есть больше продуктов, богатых витамином A и C;
• пользоваться специальными очками во время работы;
• исключить любые травмы головы;
• больше двигаться;
• своевременно лечить сахарный диабет;
• вести здоровый образ жизни;
• предупреждать воспалительные заболевания роговицы и других структур глаза;
• заниматься легкими видами спорта.

Чтобы нарушение зрения не возникло в будущем, при работе за компьютером необходимо:

• соблюдать должное расстояние от экрана до глаз;
• работать в удобном кресле с подлокотниками и подставкой для ног;
• делать перерыв 15–20 минут каждый час;
• периодически смотреть в окно;
• массировать веки, закрыв глаза;
• располагать монитор на уровне глаз.

С профилактической целью можно выполнять простые упражнения. Вначале необходимо смотреть на расположенный перед глазами палец, а затем переводить взгляд на далеко стоящие предметы. Это упражнение устраняет спазм аккомодации и расслабляет мышцы. Важным аспектом профилактики является ведение здорового образа жизни.

Под ним подразумевается отказ от сигарет и алкоголя, частые прогулки, занятие спортом.

В старческом возрасте профилактика нарушения зрения затруднена. Чем занять пожилого человека с гиперметропией или другой патологией, известно каждому опытному врачу. Вторичная профилактика сводится к правильному лечению и четкому следованию всем назначениям офтальмолога. Ухудшение зрения может быть признаком очень опасных заболеваний. Прогноз определяется своевременностью лечения и диагностики.

Дата: 24.04.2016

Комментариев: 0

Комментариев: 0

• Основные виды нарушений
• Симптомы нарушений зрения
• Наблюдение у врача-офтальмолога
• Нарушение зрение: каковы меры профилактики?

Человек природой наделен пятью чувствами, которые позволяют ему познавать окружающий мир. Нарушение зрения частично лишает его такой возможности. В зависимости от его характера может быть потеря четкости восприятия, цветности изображения, в каких-то случаях человек не видит ничего. Слабовидящие люди в наше время – это не редкость, и с этим нужно что-то делать.

Проблемы со зрением у многих начинаются уже с детства, в связи с чем возникает потребность в проведении профилактических мероприятий и своевременном принятии мер, чтобы не допустить нежелательных последствий. Дети с нарушением зрения часто зажаты, нерешительны, их успеваемость в школе заметно снижается.

Основные виды нарушений

Наиболее распространены следующие виды нарушения зрения:

Эта классификация нарушений неполная, в ней перечислены дефекты, которые встретить в жизни можно с достаточно большой вероятностью. Глаза также могут быть травмированы при занятиях активными видами спорта и в различных бытовых ситуациях.

Вернуться к оглавлению

Симптомы нарушений зрения

Дети о своих ощущениях рассказать не могут, в маленьком возрасте они не знают, каким зрение должно быть в нормальном состоянии. Некоторые косвенные признаки должны дать родителям повод для беспокойства и обращения к врачу-офтальмологу:

Если хотя бы один из симптомов проявляется, следует в короткие сроки проконсультироваться с врачом, показав ему малыша.

Вернуться к оглавлению

Наблюдение у врача-офтальмолога

Врач должен провести обследование, основанное на различных тестах, степени остроты зрения, правильности реакции глаза на раздражители, способности к фокусировке, координированного зрения. Специализированное оборудование позволяет выявить косоглазие, наличие затуманенного зрения, астигматизма. После проведенного обследования врачом назначаются лечение, коррекция зрения при помощи правильно подобранных очков или контактных линз.

В дальнейшем необходимо периодически посещать врача-офтальмолога для контроля развития заболевания. В случае неэффективности проводимого терапевтического лечения или корректировки зрения стратегия должна быть изменена.

Особенности детей состоят в том, что их организм продолжает формироваться. Рассинхронизация в развитии отдельных процессов в любой момент может привести к появлению новых нарушений, поэтому следить за правильными проявлениями реакций ребенка нужно постоянно и с большой внимательностью, чтобы не упустить время.

Именно в детстве в силу подвижности изменений довольно высока вероятность того, что имеющиеся нарушения могут быть устранены.

С годами такая возможность проходит, повышается риск того, что нарушение зрения у детей закрепится на всю жизнь. Поэтому затягивать с обращением к специалисту не стоит, а заниматься самолечением не всегда целесообразно.

При нарушении полей зрения лечение может быть довольно эффективным в зависимости от причины его возникновения, квалификации врача и стадии, на которой оно было обнаружено.

Оптическая система глаза человека состоит из различных элементов, которые преломляют световые лучи, после прохождения по различным средам отклоняющиеся от своей траектории, и механизмов, отвечающих за надлежащую фокусировку изображений на сетчатке: когда эти механизмы перестают функционировать должным образом, появляются проблемы со зрением.

Для четкого восприятия предмета необходимо, чтобы его изображение формировалось на сетчатке, иначе человек будет видеть предмет нечетко. В оптическую систему глаза входят прежде всего роговица и хрусталик, по своей природе приспособленные для созерцания далеко расположенных предметов. Для того чтобы рассмотреть предмет, находящийся далее чем в пяти метрах от глаза, хрусталик должен принять сплющенную форму - тогда лучи света, исходящие от далеко расположенных предметов, попадут в его фокус и на сетчатке появится их четкое изображение. При рассматривании предметов, расположенных ближе, если форма хрусталика не изменится, изображение на сетчатке будет расплывчатым. Этого не происходит, поскольку глаз располагает механизмом аккомодации хрусталика, суть которого такова: когда человек смотрит на близкий предмет, цилиарная мышца сокращается и хрусталик меняет свою форму, становится выпуклым - световые лучи, исходящие от предмета, фокусируются на сетчатке.

Близорукость - это дефект зрительной рефракции (преломления), из-за которого лучи света, исходящие от предметов, расположенных далеко, фокусируются перед сетчаткой и как следствие человек видит их нечетко. Это происходит потому, что глазное яблоко имеет больший диаметр, чем в нормальном состоянии. Близорукость можно легко корректировать, используя вогнутые оптические линзы или нося очки с такими линзами, - они увеличивают фокус глаза, благодаря чему изображение дальних предметов попадает точно на сетчатку. Также сегодня для коррекции зрения можно прибегнуть к хирургическим методам: с помощью лазера изменить кривизну роговицы, а с ней и способность к преломлению лучей хрусталиком.

Дальнозоркость - это дефект зрительной рефракции, из-за которого лучи света, исходящие от предметов, расположенных близко, фокусируются за сетчаткой и как следствие человек видит их нечетко. Это происходит потому, что глазное яблоко человека имеет меньший диаметр, чем в нормальном состоянии. Дальнозоркость можно легко корректировать, используя выгнутые оптические линзы или нося очки с такими линзами, - они уменьшают фокус глаза, благодаря чему изображение близких предметов попадает точно на сетчатку.

Астигматизм - это нарушение зрения, происходящее из-за нарушения кривизны роговицы и провоцирующее появление
искаженного изображения предметов на сетчатке. Здоровая роговица имеет полусферическую форму, и кривизна всех ее меридианов практически одинакова: световые лучи, пересекающие роговицу, собираются в одной плоскости и позволяют получать четкое изображение и форму предмета. При астигматизме, когда кривизна роговицы по меридианам неодинакова и нарушена осевая симметрия, световые лучи, проникая через роговицу, проецируются в разных плоскостях на сетчатке, - это является причиной того, что человек видит предметы искаженно. Астигматизм корректируется с помощью цилиндрических линз, которые отклоняют в сторону световые лучи на нужной оси, тогда как на другие они не влияют.

Состояние глаза и сама способность видеть могут ухудшиться вследствие самых различных причин. Ухудшение зрения и заболевания глазного яблока могут иметь разные степени тяжести и последствия; некоторые из них встречаются часто, другие очень редко, но все их объединяет одно; из-за болезней глазного яблока наше зрение ухудшается и мы получаем меньше информации из окружающего мира.

Это нарушение заключается в утрате параллельности глазных осей, благодаря которой глаза направлены на один объект, то есть одна глазная ось постоянно отклонена от другой. Проблема заключается в парализации или отсутствии координации внешних мышц глаза, которые отвечают за его движения и позволяют мозгу получать дополняющие образы от обоих глаз. Последствия косоглазия зависят от возраста, в котором оно появилось у человека. Когда косоглазие появляется в зрелом возрасте, из-за него возникает двойное зрение, поскольку в каждом глазу формируется различный образ и мозг не может слить их в одно изображение. Когда косоглазие появляется в детстве, из-за него не развивается двойное зрение, поскольку механизм, позволяющий мозгу объединять изображения двух глаз, еще не сформировался, он формируется в течение первых лет жизни: если мозг получает два совсем разных образа, он «устраняет» один из образов и интерпретирует сигнал, идущий лишь от одного глаза. Вначале два глаза имеют способность к восприятию окружающего мира, но со временем, если косоглазие не лечить, отклоняющийся глаз теряет свою способность к восприятию окружающих объектов, то есть к зрению вообще.

Подвижность каждого глаза зависит от шести глазодвигательных мышц, находящихся в глазном яблоке. Чтобы два глазных яблока двигались в одном направлении, у глазодвигательных мышц должна быть отличная координация. Например, для боковых движений глазами нужно, чтобы внутренние латеральные прямые мышцы напряглись, а наружные расслабились, а затем наоборот.

Чтобы решить проблему косоглазия, нужно «тренировать» слабые глазодвигательные мышцы: такое лечение, называемое ортотопическим, во многих случаях позволяет достичь параллельности двух глазных осей.

Это врожденное нарушение цветового зрения, характеризующееся неспособностью различать определенные цвета. Фоторецепторы, чувствительные к цветам, - колбочки, разделяются на три типа, каждый из которых способен различать только один основной цвет: красный, зеленый или синий. У здорового человека одновременная и частичная стимуляция трех видов колбочек позволяет различать широкий цветовой спектр. При дальтонизме у человека полностью отсутствует один из видов колбочек, именно поэтому он не может различать цвета, к которым чувствительны отсутствующие колбочки. Зачастую дальтоники не могут отличить красный цвет от зеленого. Для выявления этого отклонения используются карточки с разноцветными точками на них: точки одного цвета составляют буквы или цифры - люди с нормальным зрением могут различить символы на карточках, тогда как для дальтоников они остаются незамеченными, поскольку они путают цвета и ошибочно их интерпретируют.

Катаракта - это помутнение хрусталика с последующей потерей прозрачности, присущей хрусталику здорового глаза; ее проявления - уменьшение остроты зрения вследствие возникновения и расширения затемненной зоны. Любое ухудшение состояния составляющих хрусталика может спровоцировать образование затемненной зоны, которая может появиться в центральной части (ядерная катаракта) хрусталика или в периферической (корковая катаракта), что отразится на зрении. Иногда катаракты бывают врожденными, но в подавляющем большинстве случаев это возрастное заболевание, развивающееся вследствие трансформаций, происходящих с хрусталиком по прошествии лет; основная причина этого - утрата хрусталиком водянистого содержимого и уплотнение тканей. Единственным способом лечения является хирургическое вмешательство.

ВОСПРИЯТИЕ ЗРИТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

Зрительная информация поступает в нервную систему, когда свет, преломленный и сфокусированный хрусталиком, создает на сетчатке изображение. Благодаря хрусталику этот образ оказывается перевернутым в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Таким образом, верхняя часть зрительного образа попадает на нижнюю часть сетчатки и наоборот, височные (латеральные) и носовые (медиальные) полюса также меняются местами. Центром поля зрения является центральная ямка - в этой зоне чувствительность сетчатки максимальная. Содержащиеся в сетчатке фоторецепторные клетки (палочки и колбочки) трансформируют световые волны в нервные импульсы, которые затем передаются нейронам сетчатки и далее по зрительному (II ) нерву поступают в головной мозг. На этом и всех последующих уровнях сохраняются топографические взаимоотношения полей зрения.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЗРИТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

Каждый зрительный нерв содержит волокна только от одного глаза, но как показано на рисунке, медиальные (назальные) волокна, несущие информацию от наружных (височных) половин полей зрения, пересекаются в зрительном перекресте (chiasma opticus ). В результате этого каждый зрительный тракт содержит волокна не от одного глаза, а от одной половины полей зрения. В силу этого прехиазмальные поражения (до уровня перекреста) нарушают зрение на ипсилатеральный глаз, а постхиазмальные поражения вызывают дефекты в контралатеральной половине полей зрения обоих глаз.

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ЗРИТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

Зрительные тракты заканчиваются в латеральных коленчатых ядрах и передают инфор­ мацию нейронам, волокна которых проходят через зрительную лучистость и достигают пер­ вичной зрительной коры в области шпорной борозды (поле 17) вблизи заднего полюса затылочных долей, а также ассоциативных зрительных зон (поля 18 и 19). На этом уровне тоже сохраняется топографическая структура зрительного образа. Центральная область поля зрения (так называемое пятно, или макула) проецируется на самый задний участок зрительной коры, а нижняя и верхняя части поля зрения представлены в корковых зонах, расположенных соответственно выше и ниже шпорной борозды.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

Кровоснабжение структур зрительной системы осуществляется глазной, средней мозговой и задней мозговой артериями. Таким образом, ишемия или инфаркт в бассейне любой из этих артерий могут вызвать дефекты поля зрения.

Кровоснабжение зрительной системы, вид снизу

А. Сетчатка

Сетчатка кровоснабжается центральной артерией сетчатки - ветвью глазной артерии, которая, в свою очередь, отходит от внутренней сонной артерии. Так как центральная артерия сетчатки в последующем делится на верхнюю и нижнюю ретинальные ветви, сосудистое поражение сетчатки, как правило, вызывает вертикальный (алтитудинальный) дефект поля зрения (вовлекающий, например, верхнюю или нижнюю часть поля зрения).

Б. Зрительный нерв

Зрительный нерв кровоснабжается глазной артерией и ее ветвями.

В. Зрительная лучистость

Так как волокна, образующие зрительную лучистость, следуют назад к зрительной коре, они кровоснабжаются ветвями средней мозговой артерии. Соответственно преходящая ишемия или инфаркт в бассейне средней мозговой артерии могут вызвать дефект в контра- латеральной половине поля зрения.

Г. Первичная зрительная кора

Основным источником кровоснабжения первичной зрительной коры является задняя мозговая артерия. Окклюзия одной заднемозговой артерии вызывает выпадение контралатеральной половины полей зрения но в силу двойного кровоснабжения (из средней и задней мозговых артерий) макулярной области зрительной коры центральное (макулярное) зрение может был при этом сохранено. Так как задние мозговьк артерии вместе отходят от базилярной артерии, окклюзия зоны их отхождения (синдром верхушки базилярной артерии) может вызвать двусторонний инфаркт затылочных долей и полную корковую слепоту, хотя в некоторых случаях центральное зрение остается сохранным.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Наружные мышцы глаза

Движение глаз осуществляется при помощи шести мышц, прикрепляющихся к каждому глазному яблоку. Эти мышцы обеспечивают движение глаз в шести основных направлениях. При равном по силе, но противоположном по направлению действии всех шести мышц в по­ ложении покоя глаза занимают срединное, или первичное, положение, при котором человек смотрит прямо перед собой. При выпадении функции одной из мышц глаз оказывается не­ способным двигаться в направлении действия этой мышцы (офтальмоплегия) и нередко от­ клоняется в противоположную сторону в результате тяги сохранных наружных мышц, ко­ торым ослабленная мышца не может оказать противодействие. В результате оси глазных яблок расходятся, и зрительные образы воспринимаемых объектов попадают на различные участки сетчаток, что вызывает иллюзию раздвоения предметов, или диплопию (двоение).

Черепные нервы

Наружные мышцы глаза иннервируются глазодвигательным (III ), блоковым (IV ) и от­ водящим (VI ) нервами. Знание иннервации наружных глазных мышц позволяет по осо­ бенностям вовлечения тех или иных мышц отличить первичное поражение глазных мышц от патологии черепных нервов. Черепные нервы, контролирующие движения глаз, проходят долгий путь от ствола мозга до глаза и поэтому могут поражаться при самых разных патологических процессах.

А. Глазодвигательный (III ) нерв

Глазодвигательный нерв иннервирует медиальную прямую, верхнюю и нижнюю прямые, нижнюю косую мышцы, а также мышцу, поднимающую верхнее веко. Кроме того, в его составе идут парасимпатические волокна, обеспечивающие сужение зрачка. При полном поражении III нерва глаз частично отведен, его приведение, движения вверх или вниз невозможны, верхнее веко опущено (птоз), реакции зрачков отсутствуют.

Б. Блоковый (IV ) нерв

Блоковый нерв иннервирует верхнюю косую мышцу. При поражении этого нерва при­ веденный глаз не может двигаться вниз.

Б, Отводящий (VI ) нерв

Поражение отводящего нерва вызывает слабость латеральной прямой мышцы, что нарушает отведение глаза.

Ядра черепных нервов

Ядра глазодвигательного и блокового нервов располагаются в дорсальной части среднего мозга, вентральнее сильвиева водопровода. Ядро отводящего нерва занимает аналогичное положение в дорсальной паравентрикулярной части моста. Поражения этих ядер вызывают клинические проявления, схожие с симптомами повреждения соответствующих черепных нервов, но в некоторых случаях поражение нерва и ядра можно дифференцировать.

А. Ядро III нерва

Хотя глазодвигательный нерв иннервирует мышцы только ипсилатерального глаза, волокна к верхней прямой мышце отходят от контралатерального ядра глазодвигательного нерва, а мышца, поднимающая веко, получает иннервацию из обоих ядер. Таким образом, односторонняя офтальмоплегия, включающая птоз или парез верхней прямой мышцы на этой же стороне, указывает на поражение глазодвигательного нерва, тогда как офтальмоплегия, сопровождающаяся двусторонним птозом или парезом контралатеральной верхней прямой мышцы, вероятнее всего, вызвана поражением ядра.

Б. Ядро IV нерва

Клинически дифференцировать поражение IV нерва и его ядра невозможно.

Б. Ядро VI нерва

В пользу поражения ядра отводящего нерва свидетельствует сочетание пареза наружной прямой мышцы со слабостью мимической мускулатуры, парезом горизонтального взора в сторону поражения, угнетением сознания. Это связано с близостью ядра отводящего нерва к пучку лицевого (VII ) нерва, мостовому центру горизонтального взора, восходящей активирующей ретикулярной системе.

Надъядерный контроль движений глаз

Надъядерный контроль движений глаз позволяет осуществлять содружественные движения глаз, поворачивая взор в том или другом направлении, либо обеспечивать схождение или расхождение осей глазных яблок (конвергенцию и дивергенцию).

А. Стволовые центры взора

Центры контроля вертикального и горизонтального взора расположены соответственно в мосту и претектальной области среднего мозга. Они получают нисходящую афферентацию от коры головного мозга, что делает возможным произвольный контроль взора. Центр горизонтального (латерального) взора располагается с каждой стороны в парамедианной ретикулярной формации моста (ПРФМ) вблизи ядра отводящего нер-ва. Посредством связей с ипсилатеральным ядром отводящего нерва и контралатеральным ядром глазодвигательного нерва он обеспечивает содружественное движение глазных яблок в свою сторону. Поэтому при поражении моста с вовлечением ПРФМ взор преимущественно направлен в сторону, противоположную очагу поражения, то ec ть в сторону гемипареза, если он имеется.

Б. Корковые центры взора

П Р Ф М получает афферентацию от контралатеральной лобной коры, которая регулирует быстрые движения глаз (саккады) и отипсилатеральной затылочно-теменной коры, которая контролирует медленные следящие движения глаз. Таким образом, поражение лобной коры вызывает парез горизонтального взора в контралатеральную сторону и может привести к смещению взора в сторону очага, противоположно гемипарезу.

Неирональные пути, регулирующие горизонтальный взор

ПОЛЯ ЗРЕНИЯ

Оценка полей зрения может стать длительной и неинформативной процедурой, если проводится нецеленаправленно. Для того, чтобы ускорить процедуры и повысить ее ди­ агностическую ценность, необходимо знакомство с основными типами дефектов полей зрения. Самые частые варианты нарушения полей зрения представлены на рисунке

Часто встречаемые варианты дефектов полей зрения и их анатомический субстрат.

1. Центральная скотома, вызванная воспалением диска зрительного нерва (неврит зрительного нерва) или самого зрительного нерва (ретробульбарный неврит).

2. Тотальная слепота на правый глаз при полном поражении правого зрительного нерва.

3. Битемпоральная гемианопсия, вызванная сдавлением зрительного перекреста опухолью гипофиза.

4. Правосторонняя назальная гемианопсия при перихиазмальном повреждении (например кальцификации внутренней сонной артерии).

5. в результате поражения левого зрительного тракта.

6. Правосторонняя гомонимная верхнеквадрантная гемианопсия, вызванная частичным вовлечением зрительной лучистости (петли Мейера) при поражении левой височной доли.

7. Правосторонняя гомонимная нижнеквадрантная гемианопсия в результате частичного вовлечения зрительной лучистости при поражении левой теменной доли.

8. Правосторонняя гомонимная гемианопсия в результате полного поражения левой зрительной лучистости (аналогичный дефект возможен при поражении 9).

9. Правосторонняя гомоним ная гемианопсия (с сохранением центрального зрения) при окклюзии задней мозговой артерии.

А. Границы полей зрения

В норме поле зрение одного глаза (монокулярное поле зрения) ограничено углом примерно в 160° в горизонтальной плоскости и около 135° в вертикальной. При бинокулярном зрении границы поля зрения в горизонтальной плоскости находятся под углом, превышающим 180°

Б. Физиологическое слепое пятно

В норме внутри поля зрения каждого глаза имеется 5-градусное слепое пятно, которое соответствует диску зрительного нерва, лишенному рецепторных клеток.

Б. Методы измерения

Для измерения полей зрения, которые, как и острота зрения, должны исследоваться отдельно для каждого глаза, существуют разные методики.

1. Самой простой является конфронтационная методика. Исследующий становится на расстоянии вытянутой руки от пациента так, чтобы их глаза смотрели прямо в глаза друг другу. Глаз, который не исследуется, пациент закрывает рукой или специальной повязкой. Исследующий также закрывает свой глаз, противоположный закрытому глазу пациента. Пациента просят сфокусировать взгляд на открытом глазе исследующего. В результате монокулярные поля зрения пациента и врача совмещаются, что позволяет сравнить поле зрения пациента с предположительно нормальным полем зрения исследующего. Чтобы определить границы поля зрения, исследующий медленно ведет свой указательный палец снаружи внутрь в разных направлениях до тех пор, пока пациент не увидит его. Затем границы могут быть определены более точно по самой удаленной точке н а периферии, в которой пациент увидит легкое движение кончика пальца или белого колпачка ручки. Поскольку слепое пятно пациента находится в области слепого пятна исследующего, размеры этих пятен можно сравнить при помощи той же ручки с белым колпачком. Затем процедуру повторяют для другого глаза.

2. Для того, чтобы выявить незначительные дефекты полей зрения, пациента просят сравнить яркость цветных предметов в разных участках поля зрения или определяют границы полей зрения при помощи ручки с красным колпачком.

3. У маленьких детей исследование полей зрения проводят с помощью какого-либо привлекательного для них предмета, например игрушки. Врач становится за спиной ребенка и в разных направлениях ведет предмет вокруг головы ребенка, пока тот его не заметит.

4. Для ориентировочной оценки полей зрения и выявления их грубого дефекта у больных в состоянии оглушения исследующий подводит какой-либо предмет (обычно свой палец) к глазу больного с разных сторон до тех пор, пока не происходит мигание - эта точка и расценивается как ориентировочная граница поля зрения.

5. Хотя многие дефекты полей зрения могут быть выявлены при помощи этих скринирующих методик, более точное исследование полей зрения проводят с помощью различных вариантов периметрии - как с применением стандартной сферы-периметра, так и автоматизированными методами.

Зрачки

А. Размер

Оценка размера и реакции зрачков дает информацию о состоянии проводящих путей от зрительного нерва до среднего мозга. В норме зрачки имеют правильную округлую форму, располагаются в центре радужной оболочки, а их размер зависит от возраста и освещения. В норме у взрослого в ярко освещенной комнате диаметр зрачка составляет около 3 мм. У пожилых людей они часто уже, а у детей шире (в детском возрасте их диаметр может превышать 5 мм). Примерно у 20% населения зрачки могут быть асимметричны (физиологическая анизокория), однако при этом разница в диаметре зрачков не превышает 1мм. Быстрое симметричное сужение зрачков при поднесении источника яркого света указывает на то, что различие в их диаметре не вызвано компрессией глазодвигательного нерва.

Б. Реакции на свет

Прямое (ипсилатеральное) и содружественное (контралатеральное) сужение зрачка в ответ на яркое освещение одного глаза демонстрирует целостность путей. В норме прямая реакция на свет чуть живее и более продолжительна, чем содружественная.

В. Реакция на аккомодацию

При конвергенции глаз для фокусирования на расположенном вблизи предмете зрачки в норме сужаются. Для исследования реакции зрачков на аккомодацию пациента просят попеременно переводить взор с какого либо отдаленного предмета на палец, поднесенный непосредственно к его носу.

Г. Зрачковые нарушения

1. Ареактивные зрачки - одностороннее отсутствие сокращения зрачков; наблюдается при локальных поражениях радужной оболочки (травма, ирит, глаукома), компрессии глазодвигательного нерва (опухоль, аневризма) и заболеания зрительного нерва.

2. Диссоциация между реакциями зрачков на свет и аккомодацию - нарушение реакции зрачка на свет при сохранении реакции на аккомодацию. Обычно это проявление носит двусторонний характер и может возникать при нейросифилисе, сахарном диабете, поражениях зрительного нерва, опухолях, оказывающих давление на крышу среднего мозга.

3. Зрачки Аргайла Робертсона - узкие зрачки, плохо реагирующие на свет при сохранной реакции на аккомодацию, часто имеющие неправильную форму и неодинаковые по размеру. Классической причиной является нейросифилис, но в настоящее время чаще наблюдается при других заболеваниях, поражающих область ядра Вестфаля-Эдингера (например рассеянный склероз).

4. Пупиллотония - тонический зрачок Эйди. Зрачок на пораженной стороне шире, чем на непораженной, и вяло реагирует на изменения освещенности и аккомодацию. Поскольку тонический зрачок медленно, но реагирует на свет, анизокория во время исследования может становиться менее заметной. Этот симптом чаще всего бывает проявлением доброкачественного, часто семейного заболевания (синдром Эйди-Холмса),

преимущественно поражающего молодых женщин. Данный синдром может сопровождаться ослаблением глубоких сухожильных рефлексов (особенно на нижних конечностях), сегментарным ангидрозом (локальное нарушение потоотделения), ортостатической гипо- тензией или вегетативной нестабильностью сердечно-сосудистой деятельности. Симптомы могут быть двусторонними. Изменения зрачков вызваны дегенерацией ресничного ганглия с последующей аберрантной реиннервацией мышцы, сужающей зрачок.

Схема дуги зрачкового рефлекса на свет

Афферентные зрительные пути от сетчатки к претекальным ядрам среднего мозга показаны пунктиром, а эфферентные пупиллоконстрикторные пути от среднего мозга к сетчатке показаны сплошной линией. Обратите внимание на то, что освещение одного глаза приводит к двустороннему сужению зрачков.

5. Синдром Горнера развивается при поражении как центральной нервной системы, так и периферической симпатической нервной системы. Он проявляется сужением зрачка (миозом), сопровождающимся легким птозом и иногда утратой потоотделения (ангидрозом).

Схема окулосимпатического пути, поражение которого визывает синдром Горнера

Это трехнейронный путь, начинающийся от гипоталамуса, далее следующий к боковым рогам спинного мозга, верхнему шейному симпатическому ганглию и заканчивающийся в эффекторных органах (зрачок, гладкая мышца верхнего века, потовые железы лица)

Окулосимпатический тракт - симпатический путь, контролирующий расширение зрачка и представляющий собой неперекрещивающуюся трехнейронную дуги, которая состоит из гипоталамических нейронов, чьи аксоны спускаются через ствол мозга к боковым рогам спинного мозга на уровне Тh -1 , преганглионарных симпатических нейронов, чьи отростки следуют из спинного мозга к верхнему шейному ганглию, и постганглионарных симпатических нейронов, тела которых располагаются в верхнем шейном ганглии, а отростки поднимаются вместе с внутренней сонной артерией и вступают в орбиту вместе с первой (глазной) ветвью тройничного (V ) нерва. Синдром Горнера возникает при прерывании этих путей на любом уровне.

Клинические проявления. Поражения и вызываемые ими зрачковые нарушения, как правило, бывают односторонними. Зрачок на стороне поражения обычно на 0,5-1 мм уже зрачка на здоровой стороне. Это различие более заметно при слабом освещении, а также в тех ситуациях, когда зрачки расширяются например при болевой стимуляции или испуге. Изменение зрачка сочетается с легким или умеренным опущением верхнего века (np и поражении глазодвигательного нерва птоз обычно более выражен). Нижнее веко может быть приподнято. Если синдром Горнера проявляется с детства, радужная оболочка пораженного глаза светлее и имеет голубую окраску (гетерохромия радужной оболочки).

Оценка состояния потоотделения, которое обычно в наибольшей степени страдает при остро развившемся синдроме Горнера, позволяет определить локализацию поражения. Если потоотделение снижено на всей половик тела и лица, то поражена центральная нервна система. Поражение на уровне шеи приводит к ангидрозу лица, шеи и верхней конечности.

6. Относительный афферентный зрачковый дефект (зрачок Маркуса Гунна).

При этом состоянии в ответ на прямое освещение зрачок сужается слабее, чем в ответ на освещение противоположного зрачка, тогда как в норме обычно наблюдается обратная реакция. Для выявления этого феномена производят быстрые перемещения источника яркого света от одного глаза к другому, постоянно следя за состоянием зрачка, который предположительно поражен (зрачковая проба Гунна). Относительный афферентный зрачковый дефект обычно связан с поражением ипсилатерального зрительного нерва, что нарушает афферентное звено рефлекторной дуги реакции зрачков на свет. Указанные симптомы часто сопровождаются нарушением зрения (особенно цветового) в пораженном глазу.

ОПТИКО-КИНЕТИЧЕСКИЙ РЕФЛЕКС

Оптико-кинетический нистагм - непроизвольные движения глазных яблок, вызванные последовательной фиксацией взгляда на серии предметов, непрерывно перемещающихся перед глазами пациента, например телефонных столбов, наблюдаемых из окна поезда. В клинических условиях для вызова этого рефлекса используют вращающийся барабан с наклеенными на него вертикальными полосками, движущимися в поле зрения пациента. При вращении барабана медленное следящее движение глаз в сторону смещения полосок сменяется их быстрым корректирующим движением в обратном направлении. По медленной фазе, характеризующейся следящими движениями, можно судить о состоянии ип- силатеральной теменно-затылочной коры, по быстрой фазе с ее саккадическими движе­ ниями - о состоянии контралатеральной лобной коры. Оптико-кинетический нистагм отражает способность воспринимать движение или очертания предмета и иногда используется для проверки зрительного восприятия у новорожденных или при подозрении на истерическую слепоту. Оптико-кинетическая реакция возникает даже при минимальной остроте зрения (6/120 или счет пальцев с 1-2 м). Одностороннее нарушение оптикокинетической реакции может выявляться при движении в сторону пораженной теменной доли.

ВЕКИ

Веки прежде всего исследуют в положении, когда глаза пациента открыты. Расстояние между верхним и нижним веком - ширина глазной (межпальпебральной) щели - составляет обычно около 10 мм и одинаково для обоих глаз, хотя возможна физиологическая асим­ метрия. По положению нижнего края верхнего века относительно верхнего края радужной оболочки судят о том, имеется ли у пациента опущение века (птоз) или его аномально высо­ кое положение (ретракция века). В норме верхнее веко прикрывает радужку на 1-2 мм.

Односторонний птоз наблюдается при первичной патологии мышцы, поднимающей веко, поражении глазодвигательного нерва или его верхней ветви, а также при синдроме Горнера. В последнем случае птоз, как правило, сопровождается миозом и может мгновенно исчезать при открывании глаза с дополнительным усилием.

Двусторонний птоз может свидетельствовать о поражении ядра глазодвигательного
нерва, патологии нервно-мышечных синапсов
(например миастении) или мышц (например при миотонической или окулофарингеальной дистрофии).
Ретракция века (патологически приподнятое положение верхнего века) наблюдается при тиреотоксикозе и синдроме Парино (причиной последнего часто служит опухоль в области шишковидного тела).

НИСТАГМ

Нистагм - ритмичные колебательные движения глазных яблок. Качательный (маят- никообразный) нистагм обычно существует с раннего детского возраста и характеризуется одинаковой скоростью подергиваний в обоих направлениях. Клонический (толчкообразный) нистагм состоит из медленной фазы и сменяющей ее быстрой фазы с движением в обратном направлении. Направление клонического нистагма определяется по направлению его быстрой фазы. Амплитуда клонического нистагма обычно увеличивается при взгляде в сторону быстрой фазы.

В норме нистагм бывает компонентом рефлекторного глазодвигательного ответа на кало­ рическую и оптико-кинетическую пробы и может наблюдаться в крайних положениях произвольного взгляда у здоровых людей. В других условиях его возникновение связано с применением противосудорожных или седативных препаратов или является признаком поражения периферического вестибулярного аппарата, центральных вестибулярных путей или мозжечка.

Для выявления нистагма глаза осматриваются в первичном положении и в шести основных направлениях взгляда При описании нистагма указывается, в каком и два необратимых состояния. Преходящая направлении взгляда он возникает, его намонокулярная слепота (слепота на один глаз), направление и амплитуда, провоцирующие факторы, например наклон головы и сопутствующие симптомы, такие как головокружение.

Описано много форм нистагма и нистагмоидных реакций, но наиболее часто встречаются два типа приобретенного патологического клонического нистагма.

1 . Взоро-зависимый нистагм

Как свидетельствует название, взоро-зависимый нистагм возникает при взгляде в сторону (в одном или нескольких направлениях). Быстрая фаза направлена в сторону взгляда. Нистагм, возникающий при взгляде только в одном направлении, часто является ранним или легким остаточным проявлением поражения одного из глазодвигательных нервов. Нистагм, возникающий при взгляде в разные стороны, чаще бывает побочным эффектом противоэпилептических или седативных препаратов, но возможен при мозжечковых или центральных вестибулярных расстройствах.

2. Вестибулярный нистагм

Усиливается при взгляде в сторону его быстрой фазы. При поражении периферического вестибулярного аппарата нистагм имеет однонаправленный горизонтальный или горизонтально-ротаторный характер и сопровождается выраженным головокружением. В противоположность этому центральный вестибулярный нистагм может быть двунаправленным и иметь чисто горизонтальный, вертикальный или ротаторный характер, а сопутствующее ему головокружение обычно бывает легким. Позиционный нистагм вызывается изменением положения головы и может возникать как при периферических, так и при центральных вестибулярных расстройствах. В пользу периферического генеза нистагма свидетельствуют снижение слуха и шум в ухе, в пользу центрального - симптомы поражения пирамидного тракта и черепных нервов.

НАРУШЕНИЯ ЗРЕНИЯ

ОДНОСТОРОННИЕ НАРУШЕНИЯ ЗРЕНИЯ

Наиболее частыми причинами потери зрения на один глаз служат два обратимых и два необратимых состояния:

ОБРАТИМЫЕ:

1. Транзиторная монокулярная слепота

2. Неврит зрительного нерва

НЕОБРАТИМЫЕ:

1.Передняя ишемическая невропатия зрительного нерва

2.Гигантоклеточный височный артериит

ДВУСТОРОННИЕ НАРУШЕНИЯ ЗРЕНИЯ

1. Застойные диски зрительных нервов

2.Хиазмальные поражения

Самой частой причиной поражения зрительного перекреста являются опухоли, особенно растущие из гипофиза. К более редким причинам относятся черепно-мозговая травма, демиелинизирующие заболевания, мешотчатые аневризмы. Классическим вариантом нарушения зрения при патологии зрительного перекреста является битемпоральная гемианопсия. Дефект зрения в этом случае обычно развивается постепенно и характеризуется нарушением восприятия глубины объекта и ограничением периферического зрения, которые в течение некоторого времени больной может не замечать. Появление признаков поражения глазодвигательного, блокового, тройничного или отводящего нервов свидетельствует о прорастании опухолью кавернозного синуса. Опухоли гипофиза проявляются также головной болью, акромегалией, аменореей, галактореей, синдромом Кушинга.

Головная боль, эндокринные расстройства и иногда нечеткость зрения или двоение могут возникать у пациентов с расширенным турецким седлом (выявленным при рентгенологическом исследовании), у которых нет опухолей или повышенного внутри­ черепного давления. Это состояние, обозначаемое как синдром «пустого» турецкого седла, чаще всего наблюдается у женщин и обычно возникает на четвертом-седьмом десятилетиях жизни. Лечение симптоматическое.

3.Ретрохиазмальные поражения

Зрительный тракт
и латеральные коленчатые тела Поражение зрительного тракта и латеральных коленчатых тел обычно вызвано инфарктом мозга. Возникающий при этом дефект зрения представлен неконгруэнтной гомонимной гемианопсией, то есть дефекты полей зрения обоих глазах различаются. При повреждении таламуса нарушению зрения может сопутствовать гемигипестезия.

Зрительная лучистость

Поражение зрительной лучистости вызывают конгруэнтную гомонимную гемианопсию (границы дефектов полей зрения обоих глаз примерно одинаковы). В сохранной части полей зрения острота зрения остается нормальной. Поражение зрительной лучистости в височной доле (самая частая причина - опухоль) вызывает верхнеквадрантную гемианопсию, при которой дефект в большей степени вовлекает верхнюю часть поля зрения, чем нижнюю (дефект по типу «пирог в небе» - pie in the sky ;).

Поражение зрительной лучистости в теменной доле, вызываемое опухолью или сосудистым заболеванием, обычно сопровождается контралатеральными гемипарезом и геми- гипестезией. Часто смещение взора в сторону очага. Дефект полей зрения представлен пол­ ной гомонимной гемианопсией или нижнеквадрантной гемианопсией. В отличие от поражений височной или затылочной долей при поражении теменной доли выпадает опти­ ко-кинетическая реакция при движении зрительного стимула в сторону очага поражения.

Затылочная кора

Поражение затылочной коры обычно вызывает гомонимную гемианопсию с противопо­ ложной стороны. Пациент может не осознавать свой зрительный дефект. Поскольку зона затылочной коры, где представлено пятно (макула) часто кровоснабжается одновременно ветвями задней и средней мозговых артерий, при сосудистых поражениях затылочной д о л и центральное зрение остается сохранным. Полагают, что в некоторых случаях сохранность центрального (макулярного) зрения объясняется двусторонним представительством макулярной области в коре.

Самой частой причиной нарушения зрения, связанного с патологией затылочной доли, является инфаркт мозга в бассейне задней мозговой артерии (90% случаев). К более редким причинам относятся артериовенозные мальформации (АВМ), ангиография позвоночной артерии, инфаркты водораздельных зон (зон смежного кровоснабжения) после эпизода остановки сердца. Возможны дополнительные симптомы, вызванные ишемией в бассейне базилярной артерии. Опухоли и АВМ затылочной доли часто сопровождаются зрительными галлюцинациями в виде неясных смутных образов, которые обычно бывают односторонними, стационарными или подвижными, часто кратковременными, мерцающими. Эти образы могут быть цветными или черно-белыми.

Поражение обеих затылочных долей приводит к корковой слепоте. Зрачковые реакции остаются сохранными. В результате сохранности центрального зрения с обеих сторон может наблюдаться туннельное зрение. При более обширных поражениях больной может отрицать (не осознавать) наличие слепоты (синдром Антона).

ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

ПАРЕЗ ВЗОРА

Поражения полушарий головного мозга или ствола мозга выше уровня ядер глазодвигательных нервов может нарушать содружественные движения глаз, вызывая расстройства взора.

Полушарные поражения

Острое поражение полушарий головного мозга вызывает тоническое отклонение обоих глаз в сторону очага поражения, то есть в сторону от гемипареза. У больных в сознании отклонение взора сохраняется в течение нескольких дней, у больных в коме - несколько дольше. При распространении эпилептической активности на лобный центр взора происходит от­ клонение взора в сторону от эпилептического очага. Если одновременно вовлекается ипси­ латеральная моторная кора с развитием фокального судорожного припадка, то смещение взора происходит в сторону судорожной активности

Поражения среднего мозга

При поражении дорсальной части среднего мозга с вовлечением центра, обеспечивающего произвольные содружественные движения глазных яблок вверх, может возникать паралич взора вверх. Дополнительно к этому могут выявляться другие признаки синдрома Парино. Для этого синдрома характерны сохранность рефлекторных вертикальных движений глаз, выявляемых с помощью приема «кукольных глаз» или феномена Белла (отклонение глазных яблок вверх при зажмуривании глаз), нистагм (особенно при взгляде вниз, обычно сопровождаемый ретракцией век), паралич аккомодации, средний размер зрачков, диссоциация между отсутствием реакции зрачков на свет и сохранностью их реакции на аккомодацию.

ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО НЕРВА ( III )

Поражение глазодвигательного нерва может происходить на нескольких уровнях: Ствол мозга. На поражение ствола мозга указывает сопутствующая неврологическая симптоматика. К наиболее частым сосудистым синдромам, включающим дисфункцию III нерва, относятся синдром Вебера , при котором глазодвигательные нарушения сочетаются с контрала­ теральным гемипарезом, и синдром Бенедикта , при котором дисфункция глазодвигатель­ ного нерва сочетается с контралатеральной гемиатаксией.

Субарахноидальное пространство, На выходе глазодвигательного нерва из ствола мозга в межножковое пространство он может сдавливаться аневризмой задней соединительной артерии. В этом случае остро развивается слабость мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, с характерным нарушением зрачковых реакций на свет.

ПОРАЖЕНИЯ БЛОКОВОГО НЕРВА ( IV )

Самой частой причиной изолированного поражения блокового нерва является черепно-мозговая травма, иногда очень легкая Хотя поражение блокового нерва у людей среднего и пожилого возраста часто связывают с сосудистым заболеванием или сахарным диабетом, нередко они возникают без видимой причины. За пациентом с изолированным поражением блокового нерва без травмы в анамнезе и при исключении сахарного диабета, миастении, заболеваний щитовидной железы и новообразований глазницы необходимо установить наблюдение.

Положение черепных нервов в кавернозном синусе и прилегающих структурах

ПОРАЖЕНИЯ ОТВОДЯЩЕГО НЕРВА ( VI )

Пациенты с поражением отводящего нерва жалуются на горизонтальную диплопию, которая вызывается слабостью наружной прямой мышцы глаза. Паралич наружной прямой мышцы глаза может наблюдаться при патологии самой мышцы или при поражении отводящего нерва. Каждая из этих диагностических возможностей должна быть по очереди рассмотрена.. У пожилых людей поражение отводящего нерва чаще всего является идиопатическим либо вызвано сосудистой патологией или сахарным диабетом. Тем не менее для исключения относительно редкого гигантоклеточного артериита у них следует определить СОЭ. Для исключения рака носоглотки или других опухолей показана рентгенография основания черепа. В отсутствие болевого синдрома и признаков других системных или неврологических заболеваний, нормальных результатах вышеперечисленных исследований, нормальном внутричерепном давлении придерживаются выжидательной тактики. Причиной может быть идиопатическое гранулематозное воспаление в области верхней глазничной щели (синдром верхней глазничной щели) или кавернозного синуса (синдром Толосы-Хаита).

ЛИТЕРАТУРА

• Beck RW et al: A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. N Engl J Med 1992;326:581-588.
• Beck RW et al: The effect of corticosteroids for acute optic neuritis on the subsequent development of multiple sclerosis. The Optic Neuritis Srudy Group. N Engl J Med 1993;329:1764-1769.
• Brazis PW Localization of lesions of the oculomotor nerve; recent concepts. Mayo Clin Proc 1991 ;66:1029-1035.
• Druschky A et al: Progression of optic neuritis to multiple sclerosis: an 8-year follow-up study. Clio Neurol Neurosurg 1999;101:189-192.

• Fisher CM: Some neuroophthalmologlcal observations. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1967;30:383-392.
• Glaser JS: Neuro-ophthalmology, 2nd ed. Lippincott, 1990.

• Hunt WE, Brightman RP: The Tolosa-Hunt syndrome: aproblem in differential d i a g n o s i s . Acta Neurochir 1988;Suppl 42:248-252.
• Kapoor R et al: Effects of intravenous methylpred- nisolone on outcome in MRI-based prognostic subgroups in acute optic neuritis. Neurology 1998;50:230-237.
• Keane JR: Acute bilateral ophthalmoplegia: 60 Cases. Neurology 1986;36:279-281.
• Keane JR: The pretecral syndrome: 206 patients. Neurology 1990;40:684-690.
• Keane JR: Fourth nerve palsy: historical review and study of 215 inpatients. Neurology 1993;43:2439-2443.

Вильчинская Татьяна

1 .Нарушение контрастности зрения.

Симптомы : в вечернее время зрение лучше, чем при ярком освещении; предметы стали двоиться; нарушилась контрастность зрения. Стоит задуматься о визите к офтальмологу и тогда, когда неизвестно почему возникла близорукость - люди с возрастной дальнозоркостью вдруг замечают, что могут читать без очков.

Вероятная причина: когда хрусталик теряет прозрачность, развивается . Чем человек старше, тем больше вероятность развития катаракты: она считается болезнью пожилого возраста - среди людей старше 80 лет катаракта есть практически у всех. Хотя не застрахованы и 40-50-летние - из-за внешних вредностей типа агрессивного ультрафиолета и других излучений (рентгеновских, инфракрасных и т.д.) хрусталик теряет свои способности раньше.

У катаракты подлый характер: проблемы со зрением возникают далеко не сразу - она годами может вообще никак себя не проявлять. В таком случае «поймать» ее можно, только периодически показываясь офтальмологу. Людям, чьи родственники страдали катарактой, особенно в возрасте до 60 лет, регулярные визиты к врачу нужны обязательно! К счастью, ситуация не фатальная: катаракту успешно лечат заменой помутневшего хрусталика на искусственный, причем операции делают даже очень пожилым людям.

2. Появление «радужных» кругов и «мушек» перед глазами .

С имптомы : появляются головные боли; человек видит «мушки» и радужные круги вокруг источников света.

Вероятная причина: это может быть связано с угрозой . Она бывает и у детей, и у подростков, но пожилой возраст - дополнительный фактор риска. Глаукома возникает, когда из-за повышенного внутриглазного давления поражается зрительный нерв - вплоть до полной атрофии, то есть слепоты. Увы, люди с глаукомой редко приходят к врачу на ранних стадиях - чаще поводом становится снижение зрения, а это уже далеко не начало болезни.

3. Беспричинное изменение границ поля зрения .

Симптомы: без видимых причин (травм и пр.) меняются границы поля зрения.

Вероятная причина: изменение внутриглазного давления. Это может быть началом глаукомы.

Свою лепту вносят эндокринные нарушения, гипертония, наследственность. Сильный стресс, физическое переутомление могут спровоцировать острый приступ глаукомы, который требует вызова скорой помощи: если вовремя не снизить внутриглазное давление, можно ослепнуть.

4. Прогрессирующий «минус» - ухудшение зрения на 1 диоптрию в год.

Симптомы: ухудшение зрения на 1 диоптрию в год.

Вероятная причина: изменения глазного дна как следствие метаболических нарушений, изменения внутриглазного давления. Близорукость (миопия) у взрослых прогрессирует редко, но бояться нужно прогрессирующего «минуса».

Есть несколько моментов в жизни, когда это может случиться, и связаны они с необходимостью серьезно нагружать зрение (особенно когда глазной аппарат еще не сформирован) либо с гормональными перестройками организма, (самый опасный период в этом смысле - детство и подростковый возраст (примерно до 17 лет).

5. Любые проблемы с глазами при диабете.

Симптомы: любые изменения зрения и любые жалобы,связанные с глазами (сухость, недостаточное слезовыделение и пр.).

Вероятная причина: желательно попытаться самому отследить связь подобных изменений с уровнем сахара в крови (не было ли резких скачков), а также с уровнем артериального давления.

Это не только проблемы с инсулином, но и очень серьезные осложнения в перспективе, если не заниматься терапией основной проблемы.

Среди них - , одна из главных причин слепоты. Причина ее развития в том, что при стойком повышении сахара в крови страдают мелкие сосуды, в том числе пронизывающие сетчатку глаза. Возникают изменения в глазном дне, риск отслоения сетчатки - все это может привести к полной потере зрения.

Проблемы с глазами у диабетиков возникают, к сожалению, очень быстро - обычно уже в первые 5 лет после начала болезни. Поэтому следить за состоянием сетчатки им нужно но с самого начала - от этого также, как от контроля за сахаром, зависит, каким будет зрение сохранится ли оно вообще.

Диабетика, конечно, не обязательно ждет слепота, но, по данным ВОЗ, они теряют зрение почти в 25 раз чаще, чем обычные лица. Среди них и больных катарактой вдвое больше.