Черепно-мозговая травма в детском возрасте: признаки, последствия. Черепно-мозговые травмы у детей

Любое повреждение – это испытание для организма. Она не проходит бесследно, и не может не сопровождаться неприятными ощущениями. Особенно тяжело травмы переносят малыши, ведь их организм очень уязвим, а некоторые части тела ввиду анатомических особенностей наиболее чувствительны к повреждениям. Повреждения головы называют черепно-мозговыми травмами, сокращенно ЧМТ.

Это самая частая причина детского травматизма, она составляет около 30-40% от всех видов травм. Чаще всего ЧМТ подвержены мальчики от 3 до 7 лет. Основные причины черепно-мозговых травм у ребенка сводятся к падениям, бытовым или спортивным травмам, дорожно-транспортным происшествиям. Голова грудных малышей имеет неокрепший каркас, кости их черепа не до конца сращены. И соединяются посредством особых швов и родничков – прослоек хрящевой ткани.

Благодаря этим особенностям малышу легче было появиться на свет. Такое строение обеспечивает податливость головы при прохождении по родовым путям. Но вступая в новый мир, швы и роднички не могут быстро окостенеть до состояния взрослых. Поэтому первые года жизни ребенка наиболее опасны и уязвимы для его неокрепшей головки. Даже банальный ушиб головы может сыграть негативную роль в развитии ребенка.

Ведь по своей сути, ушиб – это дефект тканей головы, а ввиду компактного размещения мозга в черепной коробке, это поражение может затронуть и головной мозг, вызывая, в лучшем случае, его сотрясение. А в худшем, внешний ушиб может привести к противоудару, то есть внутреннему удару мозга о черепную коробку на другой стороне от приложенной силы, из-за незрелости неокрепших мозговых оболочек. Так возникают закрытые черепно-мозговые травмы. В зависимости от характера повреждения и тяжести ЧМТ выделяют следующие формы травм головного мозга:

• Сотрясение;
• Ушиб разных степеней тяжести – легкой, средней и тяжелой;
• Гематома, которая может располагаться между черепом и наружной мозговой оболочкой – эпидуральная, между внешней твердой оболочкой мозга и паутинной средней – субдуральная, и между паутинной и внутренней мягкой – субарахноидальная;
• Диффузное аксональное нарушение;
• Перелом костей свода черепа с вдавлением в мозг;
• Размозжение вещества мозга.

Травмы мозга могут привести к сдавлению его тканей, натяжению и смещению его вещества, повышению внутричерепного давления. Смещение мозговых структур приводит к разрывам ткани мозга и его сосудов, ущемлению образований мозга. Это нарушает питание головного мозга и его функцию. А повышение давления внутри черепа способствует отеку мозга и его набуханию – чрезвычайно опасному осложнению.

Именно ввиду этих анатомический особенностей, а также беззащитности младенцев, неспособности позаботиться о себе, родители должны чрезвычайно внимательно соблюдать профилактические мероприятия во избежание детских травм головы. Так, родителями положено следить за передвижением своего чада. Стремление познать окружающий мир и отсутствие понятий о том, что опасно, а что нет, играют детям не на пользу.

Стоит родителю отвести взгляд на секунду, как диван превращается в трамплин, а стол в кирпичную стену. Помимо внимательного наблюдения за ребенком, следует также аккуратно ухаживать за ним, ведь даже особенно интенсивное укачивание или активное встряхивание ребенка, может нанести вред его головке.

Симптоматическая картина ушиба головного мозга малышей

Так как мозг малыша способен быстро адаптироваться к окружающим изменениям, то есть его компенсаторные возможности значительны, симптоматическая картина ушиба может не сразу дать о себе знать. Это существенно затрудняет диагностические мероприятия и лечение. Ведь самым полезным лечебным воздействием будет скорая помощь, оказанная сразу после получения травмы, без развивающихся осложнений в виде гематом и кровоизлияний, отека мозга или инсульта.

Симптомы травмы будут мало чем отличаться от таковых у взрослых, за исключением лишь того, что ребенок не в состоянии пожаловаться вслух об этом и объяснить где у него болит. В зависимости от силы, нанесенного повреждения, внешне место удара будет разниться. Степень тяжести ушиба определяет его клинические проявления. Так, ушиб головного мозга легкой степени, который также называют контузия, может иметь следующие признаки:

• Сильная головная боль, малыш будет показывать это болезненным плачем;
• Головокружение, при этом ребенок будет плохо ориентироваться в пространстве, его движения будут нетвердыми, а взгляд не сфокусированным;
• Тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи;
• Снижение частоты сердцебиения или наоборот, увеличение;
• Повышение артериального давления;
• Несущественный нистагм, то есть колебательное подергивание глаз.

Ушиб легкой степени имеет благоприятный исход, и обычно уже через несколько дней происходит полное восстановление сознания малыша, он снова ориентируется в пространстве. При ушибе мозга средней степени тяжести наблюдаются следующая симптоматическая картина:

• Потеря сознания на несколько минут;
• Оглушение и заторможенность ребенка;
• Речевые нарушения;
• Повышенная слабость и утомляемость;
• Сонливость;
• Сильная головная боль;
• Головокружение с дезориентацией в пространстве и времени;
• Потеря памяти о случившейся травме – ретроградная амнезия;
• Тошнота и многократная рвота;
• Нарушения в работе мимической мускулатуры;
• Нистагм и пониженная реакция зрачков на свет.

При благоприятном стечении обстоятельств и своевременно оказанной помощи, последствия ушиба пропадают через 15-20 дней. Ушиб головного мозга тяжелой степени протекает в более яркой негативной окраске. Могут наблюдаются следующие симптомы:

• Потеря сознания на пару часов;
• Нарушение сердечно-сосудистой деятельности в виде чрезмерного повышения артериального давления, увеличения или уменьшения частоты сердечных сокращений;
• Расстройства дыхательной функции;
• Гипертермия;
• Нарушение глазных функций в виде парезавзора;
• Парезы или параличи конечностей;
• Расстройства акта глотания;
• Нистагм, как одного, так и обоих глаз;
• Чрезмерное расширение или сужение зрачка;
• Судорожные припадки разной степени тяжести;
• Нарушения речи;
• Расстройства психики.

Диагностика травм головы у ребенка и их осложнения

При подозрении на ушиб головного мозга у своих детей, родителям необходимо вызывать врача. Ввиду анатомической уязвимости и склонности к осложнениям, промедление просто недопустимо. Любые ЧМТ у детей – это показание к госпитализации для достоверного анализа клинических симптомов и проведения инструментальных методов диагностики. Помимо инструментального исследования, проводят неврологический осмотр, для выявления нарушений нервной системы.

Такой осмотр включает в себя проверку чувствительности маленького пациента – болевой, тактильной, температурной. Оценивают реакцию его зрачков на свет, их размер и симметричность. Анализируют болезненность глаз малыша, определяют напряжение его затылочных мышц. Проверяют симметричность лица, анализируют наличие головной боли, головокружения, силы и тонуса конечностей.

Инструментальная диагностика включает:

• Компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головы – это позволяет определить мельчайшие очаги повреждений, рассмотреть мозг слой за слоем, найти гематомы или участки кровоизлияний, где бы они не прятались. Однако МРТ грудным деткам практически не проводят ввиду потребности в наркозе для обеспечения полной неподвижности ребенка;
• Рентген относится к разряду самых распространенных методов диагностики травм. Хотя рентген хорош для определения состояния костной системы, о состоянии мозга он не скажет ничего, так как он слабо визуализирует мягкие ткани;
• Эхо-энцефалоскопию, которая позволяет выявить возможное смещение мозга по отношению к костям черепа, вызванную кровоизлиянием и повышением давления внутри черепа;
• Люмбальную пункцию, направленную на поиск в ликворе следов крови, свидетельствующей о травме;
• Электроэнцефалографию (ЭЭГ) с записью биоэлектрического потенциала мозга с целью выявления нарушений проводимости;
• Офтальмоскопию, которая способна показать кровоизлияние в сетчатку глаза, являющуюся одним из осложнений ЧМТ;
• Ангиографию, направленную на выявление бессосудистой зоны, лишенной кровоснабжения из-за ЧМТ;
• Краниографию – особый вид рентгенографии черепа, применяемой при черепно-мозговых травмах;
• Нейросонографию – вид УЗИ, проводимый для самых маленьких. Это довольно простой и безболезненный метод исследования, который позволяет выявить патологические изменения в мозге детей до 2 лет. Такое возрастное ограничение связано с анатомическими особенностями детской головки. До 2 лет кости черепа не плотные и изображение при исследовании четкое, но окостенение с возрастом делает картинку размытой. Для ультразвукового метода отсутствуют противопоказания, его можно выполнить то час, и практически каждая детская больница оснащена таким прибором.

Последствия после ЧМТ можно разделить на две большие группы - внутричерепные и внечерепные. К наиболее опасным внутричерепным осложнениям относят менингиты, энцефалиты и абсцесс мозга, который может быть, как ранним и развиваться около 3 месяцев после травмы, так и поздним, отсроченным, появляющимся спустя 3 месяца после ЧМТ. Чаще всего абсцесс формируется как исход энцефалита, поэтому в своем образовании он проходит гнойно-некротическую стадию энцефалита, стадию капсулы с гноем – пиогенной и терминальную с организацией этой капсулы.

Список внечерепных осложнений представлен пневмонией, острой сердечной недостаточностью, нарушением функций печени и почек, астеническим синдромом. Этот синдром представляет собой самое частое последствие ЧМТ любых возрастов и включает в себя повышенную утомляемость, раздражительность, замкнутость.

На фоне ЧМТ может развиться и вегетодистония, которая характеризуется изменениями артериального давления как в сторону снижения, так и увеличения, а также сбоями в системе терморегуляции. Тяжелые последствия после ЧМТ возглавляет эпилепсия, которая возникает у 10-20% детей. Чаще всего она образуется в первые 18 месяцев после травмы головы. Часто у ребенка степень тяжести ЧМТ не соответствует развивающимся последствиям ввиду детских анатомо-физиологических особенностей.

Лечение ушибов головного мозга

Травмы головы требуют обязательного вызова скорой медицинской помощи. Однако, чтобы облегчить состояние ребенка, можно самостоятельно оказать ему первую помощь. При отсутствии явных повреждений покровов головы, следует приложить к месту ушиба холодный компресс. Это уменьшает болевые ощущения, снимает отечность тканей мозга и способно приостановить кровотечение за счет рефлекторного спазма сосудов, как реакция на холод.

Также кровотечение останавливают методом тампонирования. Прикладывают к месту раны сухую чистую материю, если она пропитывается кровью, накладывают новую, если по прошествии 15 минут кровотечение не уменьшилось, необходимо срочно вызывать врача, так как ребенок уже потерял много крови и продолжает терять. Соотношение потерь крови малыша и взрослого разнятся. Грудничку достаточно потерять 150-200 мл и это будет ударом для его несформированного организма.

Любая ЧМТ головы требует покоя, однако, по возможности, не следует давать ребенку уснуть следующий час после ушиба. Иначе станет невозможно определить тяжесть его состояния. Следует даже разбудить малыша среди ночи, задать ему простые вопросы или оценить его координацию. Следует обратить внимание на зрачки ребенка, если они неодинаковы по размеру, то это показатель тяжелого состояния мозга. Повторные эпизоды рвоты, также тревожный звонок для родителя. Нужно немедленно вызывать врача.

При потере сознания, следует уложить головку ребенка набок, чтобы при рвоте массы не попали ему в дыхательные пути. А при подозрении на травму позвоночника, сопряженную с ушибом головы, следует очень бережно переворачивать туловище ребенка. По возможности лучше не делать этого вовсе.

В больнице для лечения ушибов головного мозга используют как терапевтические, так и хирургические методы. В зависимости от тяжести ушиба. Терапевтическая помощь сводится к медикаментозному устранению повышенного внутричерепного давления, снятию боли и предупреждению развития отека мозга. Осложнения, возникшие при травме, такие как сдавление вещества мозга, кровоизлияния, вдавление в мозг костных отломков черепа, требуют неотложной нейрохирургической помощи.

Специфической профилактики для предотвращения травм головы у детей не существует. Нет вакцины, которая убережет малыша от ушиба, нет таблетки, которая защитит его от ЧМТ и других травм. Профилактика полностью ложится на плечи родителей и воспитателей, она складывается из контроля за своими детьми. А также за обучением их осторожности.

Ввиду особенностей анатомического строение детской головки не стоит отклонять предложение врача скорой помощи в госпитализации ребенка. Даже если его состояние кажется нормальным. Отдаленные последствия травмы головы так характерны для деток. А госпитализация в больницу позволит понаблюдать за состоянием ребенка. Внимательное оберегание здоровья своего ребенка – ключ к качественной и счастливой семейной жизни.

Видео

Всемирная статистика сообщает, что из числа травм головы у детей 80% составляют сотрясения лёгкой степени. Ушибы средней степени тяжести – это 15% случаев.

Тяжёлая травма черепа с летальным исходом происходит в 5% случаев. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – это главная причина детской смертности и инвалидности.

У детей смерть от ЧМТ составляет по некоторым данным 10% всех смертей

Рассмотрим виды, симптомы и лечение травмы головы и головного мозга у детей. Узнаем особенности и последствия родовой травмы новорождённых детей.

Виды

При закрытой травме нет повреждений костей черепа, но могут повреждаться мягкие ткани головы. При открытой травме повреждены кости черепа и мягкие ткани лицевой и волосистой части головы. При этом может быть кровотечение из ушей или носа.

Виды черепно-мозговой травмы у детей:

1. Ушиб мозга.
2. Сотрясениеголовного мозга.
3. Сдавление головного мозга с субдуральной гематомой;
4. Субарахноидальное кровоизлияние (под паутинную оболочку мозга);
5. Диффузное аксональное повреждение.

По течению различают 3 периода заболевания:

• острый период длится от 2 до 10 недель;
• следующий период – промежуточный, он продолжается от 10 недель до 6 месяцев;
• отдалённый период – после 6 месяцев до 2 лет и далее.

Степень тяжести ЧМТ оценивают по таким показателям:

• длительность потери сознания в момент катастрофы;
• продолжительность посттравматической амнезии (нарушение памяти на предшествующие травме события):
• состояние жизненно важных систем организма;
• оценка по шкале комы Глазго.

Вероятность травмы мозга при ударе головой у детей куда выше, чем у взрослых

По продолжительности потери сознания оценивают степень тяжести поражения мозга. Различают 4 степени длительности потери сознания:

• меньше 20 минут – лёгкая степень;
• от 20 минут до 6 часов – среднетяжелая степень;
• между 6 и 48 часов – тяжёлая степень;
• потеря сознания более 2 суток свидетельствует о тяжёлой степени повреждения мозга.

Черепно-мозговая травма у детей (ЧМТ) грудного и младшего возраста чаще происходит при падении с высоты. Последствия травмы у детей отличаются от таковых у взрослых людей. Реакция тканей головы, черепа и сосудов отличается, потому что кости черепа, сосуды и оболочки мозга у детей эластичны и меньше травмируются. Поэтому у ребёнка реже возникают разрывы сосудов и ушиб мозга после травмы.

Сотрясение головного мозга

Последствия ушиба головы у ребёнка проявляются общемозговыми и неврологическими симптомами. Это выражается признаками сотрясения головного мозга. После кратковременной потери сознания появляются вегетативные симптомы:

• сонливость и вялость;
• плаксивость;
• неустойчивое настроение.

Эти вегетативные признаки сохраняются ещё какое-то время после выздоровления. Параллельно с ними развиваются также симптомы:

• рвота – частый симптом сотрясения у детей;
• умереннаяголовная боль, которая продолжается не более 2–4 дней.

Симптомы сотрясения у детей носят обратимый характер. У маленьких детей отличить сотрясение головного мозга от ушиба очень трудно.

Диагностическим критерием также служит продолжительность потери сознания после ЧМТ. Потеря сознания свыше 20 минут – чаще признак не сотрясения, а ушиба мозга.

ЧМТ в степени ушиба мозга

Черепно-мозговая травма у детей в степени ушиба проявляется общемозговыми, очаговыми неврологическими симптомами. В мозге образуются точечные петехиальные кровоизлияния, вторичные очаги ишемии и локального отека. При этом капилляры головного мозга ребёнка переполнены. Симптомы ушиба головного мозга у детей многообразны и вариабельны. Диагностический признак продолжительности потери сознания у детей непостоянный. Даже при тяжёлой ЧМТ потеря сознания может быть не зафиксирована, что связано с особенностями детского возраста.

Спустя 1-2 дня после травмы головы у ребенка может повыситься температура

Диагноз ушиба мозга у детей устанавливают на основании следующих признаков:

• в отличие от взрослых, у детей чаще перелом не основания, а свода черепа;
• повышение сухожильных рефлексов;
• горизонтальный нистагм;
• менингеальные симптомы;
• глазодвигательные нарушения;
• рвота – частый признак;
• очаговая неврологическая симптоматика.

Для детей школьного возраста после ЧМТ характерно нарушение памяти. Диагностически важный признак ушиба головного мозга – обнаружение крови в спинномозговой жидкости.

Внутричерепные гематомы

При тяжёлой травме головного мозга у детей возникают субдуральные гематомы. Внутримозговые кровоизлияния развиваются очень редко. Симптомы внутричерепной гематомы – нарушение сознания вплоть до комы, рвота, судорожный синдром.

Какие могут быть последствия?

Последствие острого периода тяжёлой ЧМТ – инвалидизация пациентов. В отдалённом периоде ЧМТ двигательные функции хотя и восстанавливаются, но остаётся нарушение координации движения. В свою очередь, эти остаточные явления приводят к отставанию в занятиях по физкультуре и в подвижных играх со сверстниками. В результате, отвергнутый малыш замыкается, у него меняются социальные навыки. И всё-таки у детей чаще, чем у взрослых возможен благоприятный исход даже после тяжёлой травмы головного мозга ввиду пластичности мозговых структур.

В отдалённом периоде сотрясения головного мозга после истечения 6 месяцев у 30% больных формируется комплекс посткоммоционного синдрома.

Признаки синдрома:

• трудное засыпание, неустойчивое настроение, раздражительность, быстрая утомляемость;
• периодические головные боли и головокружения;
• неврологическое обследование выявляет лёгкие нарушения координации движений;
• когнитивные нарушения доставляют немало проблем в будущей жизни маленьких пациентов.

Проявление черепно-мозговой травмы у детей существенно отличается симптомов, характерных для взрослых, и обусловлены они особенностями детского организма

Когнитивные последствия ЧМТ проявляются в изменении личности маленьких пациентов – меняется поведение и психоэмоциональное состояние, ухудшается память. Настроение больных детей неустойчивое, отмечаются приступы раздражительности. С ухудшением памяти связана плохая успеваемость в школе. После травмы головного мозга дети очень плохо учатся.

В отдалённом периоде после ЧМТ у детей парезы и параличи формируются редко. Тяжёлое последствие ЧМТ – развитие посттравматической эпилепсии. После открытой черепно-мозговой травмы эпилепсия развивается в 50% случаев. Судороги при эпилепсии носят генерализованный характер. После закрытой ЧМТ эпилепсия развивается редко.

Лечение ЧМТ

После ЧМТ маленький пациент находится на стационарном лечении 21 день. В течение этого времени соблюдается вначале строгий постельный, а затем полупостельный режим. Весь этот период ограничивается чтение и просмотр телевизора, как и компьютера. Успех лечения заключается в соблюдении режима. Медикаментозное лечение:

• При нарушении дыхания пациента присоединяют к аппарату ИВЛ (искусственная вентиляция лёгких).
• При повышении внутричерепного давления назначают дегидратационные препараты. Однако у детей старшего возраста повышенная внутричерепная гипертензия – непостоянный признак.
• При рвоте и судорожном синдроме назначают Аминазин и Сибазон.
• Нейровегетативная блокада показана при тяжёлой ЧМТ.

При внутричерепной гематоме и вдавленном переломе делают костнопластическую трепанацию черепа. Детям до года после удаления гематомы костный участок восстанавливают через фрезевое отверстие.

Лечение в отдалённом периоде ЧМТ

Для благоприятного прогноза очень важно в течение 1 года после ЧМТ проводить комплексное лечение последствий. Лечебные меры включают медикаментозные препараты, лечебную физкультуру, помощь психолога и логопеда. Для преодоления когнитивных нарушений применяются сосудорасширяющие препараты ноотропного ряда. Применение ноотропов показано для детей, которые очень плохо учатся. После месячного курса приёма ноотропов улучшается память, уменьшаются головные боли и восстанавливаются двигательные нарушения.

Травма головы у новорожденного ребенка, вплоть до года, обычно, к счастью, проходит без печальных последствий

Эпилепсию лечат антиконвульсивными препаратами. При головных болях применяются средства в зависимости от патогенеза – дегидратационные средства (Диакарб) или препараты сосудорасширяющего действия.

Родовая ЧМТ у новорождённых детей

При родовой травме у новорождённого ребёнка происходят изменения в черепе, оболочках и тканях головного мозга.

Причины родовой травмы:

• деформированный таз женщины;
• мышечная напряжённостьродовых путей;
• неправильное положение плода;
• несоответствие черепа младенца и тазовых костей женщины;
• крупный или недоношенный плод;
• быстрые или затяжные роды;
• применение вакуум-экстрактора и акушерских щипцов.

Родовая травма - повреждения тканей и органов ребёнка, вызванные механическими силами во время родов

Голова чаще повреждается при ягодичном предлежании плода. При головном предлежании возникает родовая опухоль с отёком мягких тканей. После применения щипцов и вакуум-экстрактора чаще происходит травма мягких тканей скальпа, реже – вдавление кости. Внутричерепные травмы новорождённого ребёнка проявляются в виде кровоизлияния (гематомы) под паутинную или твёрдую оболочку головного мозга. В редких случаях наблюдаются кровоизлияния в мозг.

Обширные кровоизлияния заканчиваются смертью новорождённого ребёнка.

Признаки родовой ЧМТ у младенца

Родовая травма головы сопровождается такими симптомами:

• нарушение дыхания уноворождённого младенца;
• косоглазие;
• расширение одного зрачка и опущение века;
• потеря сосательного рефлекса уноворождённого ребёнка;
• цианоз кожных покровов;
• мышечный гипертонус всего тела. При этом согнутые руки и ноги прижаты к туловищу, а голова втянута в плечи.

Признаки повышения внутричерепного давления при ЧМТ у ребенка – выпячивание родничка и экзофтальм.

Диагностика родовой ЧМТ

С диагностической целью делают пункцию субдурального пространства через родничок. Пунктат извлекают из-под твёрдой оболочки головного мозга справа и слева. После пункции облегчается состояние новорождённого ребёнка благодаря снижению внутричерепного давления.

Лечение ЧМТ у младенцев

Пункция, произведённая в раннем периоде травмы на 3–5 день жизни новорождённого ребёнка, излечивает, если в субдуральной гематоме не успели образоваться сгустки крови. В случае образования сгустков крови нейрохирурги вскрывают черепную коробку для удаления содержимого гематомы. При подпаутинной гематоме в первые 2–3 дня делают ежедневно спинномозговую пункцию с лечебной целью для снижения внутричерепной гипертензии. В последующие дни пункцию делают через день до свободного вытекания ликвора без давления и забирают от 10 до 20 мл жидкости.

Последствия ЧМТ новорождённых детей

Не удалённая гематома после родовой травмы приводит к сдавливанию структур мозга с ишемией и развитию менингоэнцефалита. Прогрессирование этих симптомов приводит к смерти ребёнка. Если младенец не погибает в раннем периоде, происходят необратимые органические изменения в мозге, которые приводят к таким последствиям:

• гиперкинезы – непроизвольные движения частей тела;
• парезы центрального происхождения;
• судорожные припадки;
• умственная отсталость.

Последствия родовой ЧМТ могут проявиться не сразу, а оказаться отсроченными

Последствия изменений в мозге после родовой травмы проявляется в том, что по мере взросления малыш очень плохо учится в школе. Нарушения памяти и отставание в развитии после родовой травмы формируют личность, отторгнутую от сверстников.

Подытожив, напомним, травма черепа у детей младшего возраста происходит во время падения с высоты. Родовая травма бывает разной степени тяжести, но чаще – это субдуральная гематома. Прогноз после травмы головы у детей благоприятней, чем у взрослых людей в плане степени повреждений. Но даже лёгкие травмы головы в детском возрасте имеют негативные когнитивные последствия – нарушение памяти, отставание в развитии и изменении личности. Дети после травмы головы плохо учатся.

Оказание медицинской помощи детям с ЧМТ принципиально не отличается от таковой у взрос­лых и включает оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе и при поступлении в стацио­нар (специализированная помощь). Современные взгляды на лечение черепно-мозговой травмы кон­центрируют внимание на раннем выявлении и уст­ранении вторичных внутричерепных и внечерепных факторов, развивающихся после первичного травматического поражения мозга. Они включают мероприятия на системном уровне (артериальное давление, внутри­черепное давление, перфузионное давление, венти­ляция и газообмен, биохимический гомеостаз, тер­морегуляция, снятие перевозбуждения нервной си­стемы и гормональной систем), на органном уровне (церебральная ликвородинамика, гематоэнцефалический барьер), на тканевом уровне (оптимизация метаболизма, уменьшение отека-набухания мозга), на клеточном уровне (защита нейронов путем по­давления явлений воспаления, нейтрализация сво­бодных радикалов и перекисного окисления липи­дов, содержания Са2+).

Основной задачей на догоспитальном этапе ока­зания помощи ребенку с ЧМТ является обеспече­ние витальных функций организма - дыхания и ге­модинамики. Это восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечение адекватной венти­ляции легких, остановка наружного кровотечения, нормализация артериального давления и объема циркулирующей крови. Проведение этих мероприя­тий начинается на месте происшествия, продолжа­ется при транспортировке и поступлении в стацио­нар. Задержка в их проведении, особенно у детей, нередко приводит к негативному результату всего комплекса лечебных мероприятий при ЧМТ.

Условно комплекс лечебно-диагностических ме­роприятий при поступлении пострадавшего с ЧМТ в стационар можно разделить на неотложные, срочные и плановые.

Неотложные мероприятия направлены на стаби­лизацию витальных функций организма и являются прямым продолжением помощи, проводимой на дого­спитальном этапе. Условия их проведения в стацио­наре более благоприятны и расширены. Они включа­ют обеспечение адекватной вентиляции и оксигенации, стабилизацию артериального давления и воспол­нение, по необходимости, объема циркулирующей крови, устранение болевого синдрома, психомоторно­го возбуждения, судорожного синдрома. Все дальней­шие диагностические и лечебные мероприятия про­водятся после стабилизации витальных функций.

Срочные мероприятия являются непосредствен­ным продолжением неотложных мероприятий и на­правлены на проведение всего комплекса лечебно­диагностических мероприятий для решения вопро­са дальнейшей тактики лечения. Осуществляется оценка неврологического статуса с учетом обстоя­тельств травмы, рентгенологическое (КТ, кранио­графия) и ультразвуковое (ЭхоЭГ, НСГ) обследова­ние. Это позволяет выделить группы больных:

1) требующих срочного оперативного лечения;

2) требующих интенсивной терапии в отделении интенсивной терапии и реанимации;

3) требующие консервативной плановой терапии в условиях ней­рохирургического или неврологического отделения.

Особую группу составляют пострадавшие, у кото­рых вопрос о хирургическом лечении либо может быть отсрочен, либо вопрос об операции определя­ется динамикой развития патологического процес­са. Это больные с небольшими вдавленными закры­тыми переломами костей свода черепа, незначи­тельной назо- и отореей, ушибами мозга и внутричерепными гематомами без выраженного отека мозга и дислокационного синдрома, находящиеся в субкомпенсированном состоянии.

Показаниями к срочному нейрохирургическо­му вмешательству является наличие внутричереп­ных гематом, вдавленных переломов, тяжелых оча­говых ушибов мозга, сопровождающихся дислока­цией и сдавлением мозга, напряженной пневмоцефалии, открытых проникающих черепно-мозговых ранений, приводящих к сдавлению мозга и разви­тию компрессионно-дислокационного синдрома.

Показаниями к госпитализации в отделение ин­тенсивной терапии и реанимации являются: нару­шения или нестабильность витальных функций; на­рушение сознания ниже 8 баллов по шкале Глазго, обнаружение на КТ признаков дислокационного синдрома, не подлежащего хирургическому лече­нию; психомоторное возбуждение.

Консервативной плановой терапии требуют больные с сотрясением и ушибами мозга легкой- средней степени тяжести.

Основные принципы и особенности консервативной терапии сотрясения головного мозга у детей

Главное значение в лечебных мероприятиях при сотрясении головного мозга придается созданию психо-эмоционального покоя. Это достигается пу­тем ограничения двигательной активности (по­стельный или полу постельный охранительный ре­жим) на 7-8 дней.

Возрастной диапазон детей с черепно-мозговой травмой от новорожденных до подростков требует учета морфофункциональных особенностей их орга­низма и особенностей фармакодинамики применяе­мых лекарственных препаратов. Дозы лекарствен­ных средств рассчитываются на килограмм массы те­ла, на единицу площади тела ребенка или по возрас­ту. Обычно они приводятся в рецептурных справоч­никах или в рекомендациях производителя лекарств. При отсутствии их детская доза рассчитывается ис­ходя из возраста ребенка: грудной возраст - 1/25 до­зы взрослого, в 1-2 года - 1/12 - 1/8, в 3-6 лет - 1/6 - 1/4, в 7-10 лет - 1/3, в 11-14 лет - 1/2 дозы взрос­лого. Характерно, что чем младше ребенок, тем менее активно используется медикаментозная терапия и большее значение придается охранительному режи­му. С увеличением возраста усиливаются клиничес­кие проявления сотрясения мозга и увеличивается число жалоб, что требует соответствующей терапии.

Широко применяются успокаивающие препара­ты: натрий бромид в виде 3% раствора (микстура) по столовой ложке 3-4 раза в день после еды; на­стой корня валерианы или травы пустырника, бром - кофеиновая микстура в той же дозировке. Значительно реже у детей приходится прибегать к более мощным седативным средствам: седуксен, феназепам, нозепам, тазепам, элениум, диазе­пам, рудотель, сибазон.

Выраженность вегето-сосудистых нарушений обосновывает применение антигистаминных десенси­билизирующих препаратов (выборочно): димедрол 0,002 - 0,05 внутрь или 0,005 - 0,02 в свечах 1-3 раза в день, при необходимости препарат вводится внутри­мышечно 1% по 1 - 2 мл; супрастин 0,025 внутрь или 1- 2% раствор по 1 мл внутримышечно; тавегил по 0,001 внутрь, по 0,01 в свечах или 0,1% раствор 1-2 мл внутримышечно; диазолин по 0,005 - 0,1 внутрь; пипольфен 2,5% раствор 1-2 мл внутримышечно.

Болевой синдром купируется (выборочно): аспирином по 0,25 внутрь 2-3 раза в день после еды; таблеттированными формами содержащими аспирин, фенацетин, кофеин (аскофен, новоцефалгин, цитрамон); аналгином по 0,1 - 0,5 внутрь 2-3 раза в день; пенталгином по 1 таблет­ке 2-3 раза в день; парацитамолом по 10-15 мг/кг через 6 часов; баралгином по 1 таблетке 2-3 в день; седалгином по 1 таблетке 2-3 раза в день; темпалгином по 1 таблетке 2-3 раза в день. Реже приходится прибегать к инъекциям 50% раствора аналгина по 0,1-1 мл внутримышечно, эффектив­нее в сочетании с димедролом 1% раствор по 1 мл и седуксеном (диазепам, валиум) 0,1% раствор по 1-2 мл; трамала по 0,1 мл/кг внутривенно. При упорных головных болях, головокружении, рвотах используют введение 25% сернокислой магнезии по 0,1 - 0,2 мл/кг внутримышечно на новокаине; церукал (метоклопрамид) по 0,24 - 0,5 мг/кг внутрь или внутримышечно; пипольфен 2,5% раствор по 1 мл внутримышечно.

Редко используются спазмолитики: эуфиллин по 0,15 внутрь или по 20-40 мл 1% раствора в клизмах, реже в виде внутривенных инъекций по 0,1мл/кг 2,4% раствора на 10-40 мл 40% глюкозы; дибазол по 0,02 внутрь; но-шпа по 0,04 внутрь.

При выраженных головокружениях применяет­ся: беллоид по 1-2 драже 3 раза в день; белласпон по 1 драже 3 раза в день, танакан

Эффективно применение таких вазотропных препаратов как стугерон (циннаризин) по 0,25 внутрь 3 раза в день; трентал по 0,1 мл/кг 2% рас­твора, курантил 0,5% раствор по 0,05 - 0,1 мл. Они хорошо комбинируются с ноотропными препарата­ ми: ноотропил в капсулах по 0,2 внутрь 2-3 раза в день, пирацетам по 200-300 мг/кг в день, пиридитол (пиритинол, пиритиоксин) по 0,05 или по 1 мл сиропа 2-3 раза в день.

Необходимость в проведении дегидратационной терапии при сотрясении головного мозга у детей воз­никает относительно редко. Применяют диакарб из расчета 10-15 мг/кг или фурасемид 1-2 мг/кг на фо­не приема панангина (аспаркама) по 1 драже 3 раза в день, оратата калия по 0,25 внутрь 2-3 раза в день.

Развивающуюся астению удается купировать назначением пантагама по 30-50 мг/кг 3 раза в день; ацефена по 0,05-0,1 3 раза в день; адаптогенов (лимонник, жень-шень, элеутерококк ); когитум по 10 мл внутрь 2 раза в день; церебролизина 5% раствор по 1-2 мл внутримышечно; липоцеребрина 0,1-0,25 внутрь по 2 раза в день; аминалона (гаммалона) по 0,25 внутрь 2-3 раза в день; актовегина по 200 мг внутрь 3 раза в день или по 2-5 мл (80-200 мг) внутримышечно; инстенона по 1/2-1 таблетке 2-3 раза в день или по 0,05-0,1 мл/кг внутримышечно.

На длительное время назначаются витамины С и В, поливитамины.

Сроки пребывания больных в стационаре обыч­но ограничиваются одной неделей с сохранением домашнего охранительного режима еще на 7-10 дней. При достаточном техническом оснащении ста­ционаров (КТ, НСГ),позволяющих исключить бо­лее тяжелых повреждений мозга, сроки госпитали­зации детей могут быть сокращены до 3-4 дней. Ряд зарубежных руководств рекомендуют даже пребы­вание ребенка дома под наблюдением врача.

Основные принципы консервативной терапии черепно-мозговой травмы средней степени тяжести (ушибы мозга легкой-средней степени тяжести) у детей

Ушибы легкой-средней степени тяжести в младшей возрастной группе практически по кли­ническим проявлениям не отличаются от сотрясе­ния мозга. В старшей возрастной группе более дли­тельна потеря сознания, более выражена ретро­градная амнезия, сильнее и более длительное вре­мя сохраняются клинические проявления (голо­вные боли, головокружения, тошноты, вегето-сосудистые нарушения, очаговые неврологические проявления). Следует учитывать, что у детей не­редко преморбидный фон определяет выражен­ность и длительность проявлений ушиба мозга лег­кой- средней степени тяжести.

Сохраняя общие принципы лечебных меропри­ятий как и при более легкой черепно-мозговой травме, при травме средней степени тяжести обос­нованы мероприятия, направленные на преду­преждение вторичных ишемических нарушений мозгового кровообращения, на нормализацию об­мена нейромедиаторов, снижение иммунных реак­ций на антигены поврежденной нервной ткани, на стимуляцию репаративных процессов в ней, преду­преждение и купирование интра- и экстракраниальных воспалительных осложнений. При обнару­жении субарахноидального кровоизлияния приме­няется гемостатическая терапия, а при развитии судорожного синдрома - комплекс противосудорожных мероприятий.

Для предупреждения вторичных ишемических нарушений хорошо себя зарекомендовали инги­биторы протеолиза (контрикал по 10 тыс. ЕД, гордокс по 100 тыс. ЕД, трасилол по 50 000 ЕД в сутки внутривенно капельно на физиологическом растворе). Они хорошо сочетаются с церебролизином по 10 - 30 мл внутривенно, тренталом 2% по 0,1 мл/кг.

Для нормализации обмена нейромедиаторов ре­комендуются препараты Л-ДОФА (мадопар по 0, 05 2-3 раза в день), препараты, содержащие ионы Mg ++ (25% раствор сернокислой магнезии из расче­та 0,2 мл/кг внутривенно). Репаративные процессы стимулируются ноотропами (ноотропил, пирацетам, пиридитол, пиритинол, пиритиоксин, энцефабол), церебролизином, глиатилином.

Снижение иммунологических реакций на анти­гены нервной ткани достигается приемом антигистаминных препаратов (дипразин по 0,025 г 2-3 раза в день, димедрол по 0,1 г 2-3 раза в день, тавегил по 0, 001 г 2-3 раза в день), иммуномодуляторов (дикарис, тимонил, Т-активин, пентаглобин).

Противосудорожная терапия у детей с черепно-мозговой травмой обоснована при развитии судо­рожного синдрома после травмы, то есть для его ку­пирования, а также для профилактики развития от­сроченной эпилепсии.

Для купирования судорожного синдрома исполь­зуются: клонозепам по 0,01 - 0,04 мг/кг внутривен­но, а затем диазепам 0,2 - 0,4 мг/кг внутривенно (возможно ректальное введение препарата по 5-10 мг) или лоразепам по 0,05 - 2,0 мг/кг внутривенно. Если эти препараты не купируют приступ, использу­ют: фенитоин по 10 - 20 мг/кг внутривенно, на­трий оксибутират 20% по 100-150 мг/кг внутри­венно или седуксен 0,5% по 0,5 мг/кг внутривенно, фенобарбитал по 4-10 мг/кг внутривенно. Продол­жающийся приступ требует перехода на общую ане­стезию с применением тиопентала натрия по 5 - 15 мг/кг внутривенно или пропофола (болюсная до­за 1-3 мг/кг и перфузионная доза 2-4 мг/кг).

Частота развития поздней (после 3 месяцев) посттравматической эпилепсии составляет около 10% всех случаев тяжелой и средней тяжести ЧМТ. Она значительно выше при открытой травме, травме осложненной ликвореей, инфекцией, при потере сознания более 24 часов после травмы, при ранних появлениях эпиприпадков.

Для лечения поздней посттравматической эпи­лепсии обычно применяется принцип монотерапии. Рекомендуют: карбамазепин (тимонил, финлепсин, тегритол) по 5-10 мг/кг 3 раза в сутки, фенитоин (дифенин) по 3 - 5 мг/кг 2 раза в сутки, клонозепам (антилепсин) по 0,05 -0,1 мг/кг 2-3 раза в сут­ки, вальпроевую кислоту (депакин, орфирил) по 10- 20 мг/кг 2-3 раза в сутки, примидон по 5 - 10 мг/кг

2-3 раза в сутки при парциальных и тонико-клонических судорогах. Реже используется бензонал 5 мг/кг в сутки. При абсансах хорошо себя зарекомендовал этоксуксимид по 5 - 15 мг/кг 2-3 раза в сутки. Толь­ко безэффективность монотерапии обосновывает пе­реход на комбинированное лечение (политерапия).

Международная противоэпилептическая лига ре­комендует применение при генерализованных при­ступах 3 ряда препаратов в зависимости от эффекта. Начинают лечение с препаратов первого ряда - де­пакин (вальпроат). При его недостаточной эффек­тивности переходят ко второму ряду - ламиктал . И только его неэффективность обосновывает примене­ние препаратов третьего ряда - карбамазепин, клоназепам, фенитоин, фенобарбитал.

У детей младшего возраста (новорожденные) хо­рошо зарекомендовал себя фенобарбитал по 10-30 мг/кг внутрь или внутривенно, поддерживающая доза - 5 мг/кг в 2-3 приема, не превышая суточной дозы 40 мг/кг. Препаратом второго ряда (при неэф­фективности фенобарбитала) используется дифенин (фенитион) внутривенно медленно до 50 мг/мин, поддерживающая доза 2,5 - 4 мг/кг, а при его неэффективности применяют лоразепам внут­ривенно по 0,05 мг/кг, оксибутират натрия, гексенал или тиопентал натрия, миорелаксанты (ардуан, листенон) с переводом ребенка на ИВЛ.

Особая осторожность применения противосудорожной терапии с профилактической целью у детей связана с тем, что действие эпилептогенных разря­дов и противоэпилептических препаратов происхо­дит у детей на тех стадиях созревания мозга, когда он особенно раним и чувствительность к вредным воз­действиям. Способность к приобретению многочис­ленных культурных и жизненно-практических на­выков убывает с возрастом, поэтому применение противосудорожных препаратов в раннем возрасте требует особого подхода, так как может резко сни­зить способности ребенка к обучению. В междуна­родных «Рекомендациях по лечению тяжелой ЧМТ» вообще не рекомендуется профилактиче­ское применение фенитиона, карбомазепина, фено­барбитала или вальпроата для предупреждения по­здних посттравматических припадков. Их назначе­ние оправдано только в группе высокого риска, к ко­торым относятся пострадавшие с наличием корко­вых ушибов мозга, с вдавленными переломами свода черепа, с внутричерепными гематомами, с проника­ющими ранениями, с судорожным синдромом в пер­вые 24 часа после травмы, с нарушениями сознания ниже 10 баллов по шкале ком Глазго. У детей, кроме того, к группе высокого риска следует отнести паци­ентов с последствиями родовой травмы, с наличием эпиприступов в анамнезе и при обнаружении судо­рожной готовности мозга на ЭЭГ после травмы.

Важное значение в лечебных мероприятиях при черепно-мозговой травме средней степени тяжести принадлежит профилактике и лечению воспали­тельных осложнений, нередко определяющих тече­ние и исходы травмы. Среди интракраниальных ос­ложнений наиболее грозными являются менинги­ты, менингоэнцефалиты и абсцессы мозга, а среди экстракраниальных - пневмонии.

Главной причиной развития гнойных осложне­ний у детей с черепно-мозговой травмой: являются госпитальная инфекция, бациллоносительство, на­рушение асептики и снижение сопротивляемости организма больных. Частота интракраниальных гнойных осложнений при «чистых» плановых ней­рохирургических операциях составляет 3-5%, а при ургентных вмешательствах она повышается до 10%. В детской нейрохирургической практике час­тота этих осложнений возрастает из-за незавершен­ного формирования иммунной системы ребенка, большого числа пациентов, относящихся к группе высокого риска (ранний детский возраст, наличие пороков развития, соматическая патологии, дли­тельное применение кортикостероидов и т.д.).

В этиологической структуре возбудителей, выде­ленных из ликвора, раневого экссудата, отделяемого трахеобронхиального дерева в 1992-1996 гг., на на­шем материале отмечалось доминирование грамотрицательной микрофлоры: энтеробактерий, ацинетобактеров, синегнойной палочки. Грамположительные возбудители были представлены стафилококками, преимущественно эпидермальными, стрептококками.

В последние годы отмечается стойкая тенденция к до­минированию грамотрицательной микрофлоры с уве­личением частоты выделения Acinetobacter baumannii , уменьшения частоты выделения Pseudomonas aerugi ­ nosa и сохранением частоты выделения Enterobacteriaceae . Среди грамположительных возбудителей на­блюдается снижение частоты выделения стафилокок­ков, особенно S . Epidermidis , и повышение частоты вы­деления Enterococcus spp . и Streptococcus spp . Учет из­менения резистентности микроорганизмов к антибио­тикам и изменения состава самой флоры потребовал коррекции профилактических и лечебных мероприя­тий. Практически пришлось отказаться от примене­ния гентамицина (резистентность в 80-96% наблюде­ний), сократить применение цефалоспоринов II - III поколения (цефокситин, цефотаксим, цефтриаксон), фторхинолонов. Наименьшие уровни устойчивости отмечены к тиенаму, ванкомицину, уназину.

Профилактическое назначение антибиотиков при черепно-мозговой травме у детей, как правило, явля­ется эмпирическим. Оно определяется сложившейся структурой возбудителей внутригоспитальной ин­фекции с учетом резистентности микрофлоры к анти­биотикам. Прямыми показаниями для профилактического назначения антибиотикотерапии у детей являются наличие ран мягких тканей, открытые проникающие и непроникающие повреж­дения, субарахноидальные кровоизлияния, тяжелая черепно-мозговая травма, сопровождающаяся дли­тельным нарушением сознания и витальными нару­шениями, а также сведения об отягощенном анамнезе в отношении воспалительных процессов со стороны внутренних органов. Обычно с профилактической це­лью применяют антибиотики широкого спектра дей­ствия: пенициллин G по 100 000 - 200 000 ЕД в сутки через 6-8 часов внутривенно, гентамицин по 2,5 мг/кг каждые 8-12 часов внутривенно и ванкомицин по 10 мг/кг каждые 6-12 часов внутривенно, ам­пициллин (росциллин) по 2,5 мг/кг каждые 4-6 часов внутривенно или внутримышечно (максимальная су­точная доза 100 мг/кг), амписульциллин по 100-150 мг/кг в сутки за 3-4 приема внутримышечно или вну­тривенно, амоксиклав (амоксициллин) внутривен­но до 3 месяцев по 0,03 г/кг через 12 часов, до 12 лет через 8 часов и старше по 1 г/кг через 8 часов. Хо­рошо себя зарекомендовали препараты цефалоспоринового ряда: цефазолин (рефрил) по 25-100 мг/кг в сутки за 3-4 введения внутримышечно или внутри­венно, цефаклор (верцеф) по 20-40 мг/кг в день за 3 приема в суспензии, цефтибуден (цедекс) по 9 мг/кг в день в виде суспензии детям до 10 лет и по 400 мг в день детям старшего возраста, цефтриаксон (лонгацеф, офрамакс ) по 50-75 мг/кг 2 раза в сутки внут­ривенно или цефотаксим (клафоран) по 50 мг/кг 2­-4 раза в сутки внутривенно, цефотазидим по 30-50 мг/кг каждые 8-12 часов внутривенно, цефамандол по 100-150 мг/кг внутривенно в сутки за 3-4 введения. Последним достижением в совершенствова­нии цефалоспоринов следует считать препарат этой группы IV поколения - цефепим (максипим) . Спектр его действия представляет собой совокуп­ность спектров цефалоспоринов I и II поколений в от­ношении грамположительных бактерий и цефалоспоринов III поколения в отношении грамотрицательных бактерий. Особая эффективность цефепима от­мечена при госпитальных инфекциях, тяжелом сеп­сисе, полиорганной недостаточности. При септичес­ких состояниях с превалированием грамотрицательной флоры рекомендуется сочетание цефепима с аминоглюкозидами (амикин, амикацин, нетилмицин). При смешанной инфекции и полиорганной недоста­точности эффективно сочетание цефепима с циклофлоксацином и метранидозолом. Рекомендуемая доза цефипима детям до 2 месяцев составляет 50-100 мг/кг внутривенно или внутримышечно каждые 12 часов; в более старшем возрасте - по 1 г каждые 12 часов.

Заслуживает внимания также препараты группы фторхинолонов, которые во взрослой практике счи­таются почти идеальными для эмпирической тера­пии, а в детской практике используются только при отсутствии эффекта от применения цефалоспоринов и аминоглюкозидов (группа резерва). Из препа­ратов этой группы чаще используют ципрофлоксацин (цифран, ципробай, ципринол, ципролет) по 100-200 мг внутривенно 2 раза в день, офлоксацин (заноцин) по 200-300 мг внутривенно 2 раза в день. В неонатологической практике доза снижается до 20 мг/кг в сутки.

При анаэробной инфекции достаточно часто ис­пользуется метронидазол (метраджил), хорошо проникающий через гематоэнцефалический барьер. Его дозировка составляет 15-35 мг/кг в сутки, вво­димая внутривенно за 2-3 приема.

Первоначальная терапия гнойно-воспалительных осложнений принципиально не отличается от про­филактической и назначение терапии является эм­пирическим, так как не флора, не ее резистентность к этому моменту неизвестны, а промедление с началом лечения влечет за собой грозные последствия.

Эффективно применение при бактериальных ме­нингитах, развивающихся после травмы, антибиоти­ков группы карбапенемов (имипенем, тиенам, меропен). В детской практике лучше себя зарекомен­довал меронем. Доза для детей неонаталь­ного возраста составляет 15-20 мг/кг внутривенно в сутки за 3 введения, в более старшем возрасте по 20- 40 мг 3 раза. Реже используется антимикробный химиопрепарат, производное ди- b -оксихиноксалина, диоксидин , также хорошо проникающий через гематоэнцефалический барьер. Доза новорожденным со­ставляет 10 мг/кг внутривенно капельно в два при­ема в комбинации с корректором цитогенетического эффекта - бемитилом до 20 мг/кг с сутки.

Выраженность воспалительного процесса и недо­статочная эффективность парентерального введения препаратов обосновывают дополнение или переход на интратекальное введение препаратов (эндолюмбально, интравентрикулярно, интракраниально в дре­нажи). Анализ литературы и накоплен­ный нами опыт позволяет рекомендовать следующие дозировки препаратов детям: гентамицин по 5-10 мг за введение, амикацин по 10-20 мг, хлоркальциевый комплекс стрептомицина по 0,01-0,05 г. Натриевая соль бензилпенициллина по 50 00 ЕД на 5 мл физио­логического раствора, ванкомицин по 5-10 мг, канамицин по 50 мг, левомицетин гемисукцинат по 50­100 мг, цефазолин по 50-100 мг, полимиксин В суль­фат по 1-3 мг. Вводится также диоксидин 0,5% по 2­10 мг. Все эти препараты разводятся ликвором перед введением или физиологическим раствором.

Накопленный опыт про взаимоусиливающий эффект комбинации препаратов позволяет реко­мендовать карбопинемы (парентерально) с аминоглюкозидами (интратекально), карбопинемы (парен­терально) с диоксидином (интратекально), ванкомицин (парентерально и интратекально).

Целенаправленная антибиотикотерапия прово­дится с учетом определения тинкториальных и мор­фологических свойств флоры (грампозитивные, грамнегативные бактерии, кокки, палочки), учетом их атибиотикорезистентности.

Широкое использование антибиотиков, увели­чение частоты инфекционно-воспалительных за­болеваний, вызываемых грибками рода Candida , особенно у детей младшего возраста, обусловили увеличение частоты кандидозов в структуре воспа­лительных осложнений при черепно-мозговой травме у детей. Факторами риска развития кандидоза считаются: рождение от матерей страда­ющих кандидозом, ранний период жизни ребенка, критические ситуации (реанимация, травма и т.д.), интенсивная антибиотикотерапия и иммуносу­прессия. Кроме традиционных антигрибковых пре­паратов (нистатин, микостатин, леворин) в по­следние годы широко используется препарат ново­го класса триазольных соединений - дифлюкан. Он применяется как внутрь в капсулах, так и внут­ривенно. Профилактическая доза составляет 2,5-5 мг/кг, лечебная 10-12 мг/кг в сутки.

Травматические субарахноидальные кровоизлияния у детей нередко являются единственным или состав­ляющим моментом, определяющим тяжесть черепно-мозговой травмы. Субарахноидальные кровоизлия­ния практически всегда сочетаются с ушибами мозга, а в младшей возрастной группе и с переломами костей черепа. Выраженность клинических проявлений пря­мо пропорциональна возрасту ребенка - чем старше ребенок, тем выраженнее менингеальный синдром, вегето-сосудистые нарушения. Для остановки кровоте­чения используется стандартная гемостатическая те­рапия. Она включает: ингибиторы протеолиза (ами­нокапроновая кислота 5% раствор 50 - 100 мл внут­ривенно), препараты улучшающие функцию тромбо­цитов (дицинон 12,5% раствор по 1-2 мл внутримы­шечно, викасол внутрь по 0,015 г 2-3 раза в день или внутримышечно по 1-2 мл, андроксон 0,025% раствор по 0,5-1 мл внутримышечно или подкожно 1-2 раза в сутки, глюконат кальция 10% раствор по 1-5 мл вну­тримышечно). Возможно применение свежезаморо­женной плазмы по 10-15 мл/кг. При незначительной степени геморрагии используются растительные пре­параты (настойка лагохилиса, экстракты крапивы, тысячелистника, водяного перца, калины, арники). C целью укрепления стенок сосудов применяют ру­тин по 0,05 - 0,1 г внутрь 2-3 раза в день, витамин Р по 0,05 - 0,1 г внутрь 2-3 раза в день.

В комплекс лечения ушибов мозга, сопровожда­ющихся субарахноидальной геморрагией обычно входят дегидратационная терапия, противовоспали­тельная терапия, сосудистая терапия, ноотропы, симптоматическая терапия.

Для ускорения санации ликвора и предупрежде­ния развития асептического менингита применяют­ся разгрузочные люмбальные пункции. Извлечение 5 - 10 мл ликвора через 1-2 дня приводит к быстрой санации последнего. Связано это не только с выве­дением небольшой порции ликвора, стимулирую­щей его продукцию, но и с медленным пролонгиро­ванным поступлением ликвора в мягкие ткани че­рез место прокола твердой мозговой оболочки. При­бегать к использованию длительного люмбального дренирования или промыванию его искусственны­ми аналогами у детей, как правило, не приходится.

Сроки госпитализации детей с черепно-мозговой травмой средней степени тяжести обычно ограниче­ны 14 - 21 днем, но преморбидный фон, особенно перинатальная патология, требуют более длитель­ного стационарного лечения. Охранительный ре­жим, освобождение от занятий в школе продлевают­ся еще на 20 - 30 дней. Все дети с травмой средней степени тяжести подлежат диспансерному контро­лю в течение не менее одного года.

Основные принципы и особенности консервативной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы у детей

Консервативная терапия тяжелой черепно-мозго­вой травмы является прямым продолжением срочных и неотложных мероприятий по нормализации витальных функций организма, а также продолжением лечебных мероприятий после хирургического вмешательства. Схематически эта терапия направлена на купирование первичных повреждений и предупреждение и лечение вторичных церебральных и висцеральных нарушений. После первичного повреждения мозговой ткани или его компрессии возникает лавина нарушений, ведущих к выраженным метаболическим аномалиям. Однако да­же в зонах первичного поражения имеются «зоны те­ни», в которых нейроны проявляют тенденцию к спон­танной деструкции как проявление естественного фе­номена апоптоза, тогда как вторичный каскад приводит к основным церебральным повреждениям. Поэтому именно основные лечебные мероприятия при тяжелой черепно-мозговой травме направлены на пре­дотвращение и воздействие на причины вторичных по­вреждений экстра- и интракраниального происхожде­ния. Весь комплекс этих мероприятий условно можно разделить на мероприятия по проведению ин­тенсивной терапии и реабилитационные мероприятия, которые между собой тесно переплетаются и на разных этапах лечения имеют превалирующее значение.

Интенсивная терапия включает в себя, в первую очередь, действия по стабилизации витальных функций - дыхания и кровообращения, а также поддержание на необходимом уровне величин перфузионного давления, внутричерепного давления и мозгового метаболизма.

Нарушения адекватной вентиляции легких может быть связано как с нарушениями проходимости дыха­тельных путей, обусловленными наличием в дыха­тельных путях инородных тел, рвотных масс, крови, повреждением легких, пневмо- или гематораксе при кранио-торакальной травме, так и нарушениями функции дыхательного центра в результате черепно-мозговой травмы или ее осложнений. После санации верхних дыхательных путей у больных, находящихся в бессознательном состоянии, целесообразно исполь­зование временного воздуховода с оксигенацией вды­хаемой воздушной смеси (30% кислорода). Возможно подведение кислорода через назальный катетер или маску с поддержанием сатурации кислорода не ниже 90%, но у детей это сопряжено с возможными ослож­нениями (заглатывание воздуха и ограничение по­движности диафрагмы, сдавление нижней полой ве­ны с затруднением венозного оттока и повышением внутричерепного давления, рвоты, аспирации, попа­дание воздуха в полость черепа при переломе основа­ния), риск которых значительно увеличивается при использовании маски с мешком типа АМБУ.

Сохраняющаяся гиповентиляция, не говоря уже об апноэ, требует срочной интубаци, которая у детей тре­бует предварительной седации и миорелаксации. Ис­пользуется назо- или оротрахеальная интубация, каж­дая из которых имеет свои преимущества и недостат­ки. Назотрахеальное положение трубки более физио­логично, оно обеспечивает лучшие условия для сана­ции полости рта, позволяет глотать больному, сама трубка менее подвержена смещению. Вместе с тем, назотрахеальная интубация противопоказана при пере­ломах основания черепа с ликвореей из-за высокого риска воспалительных осложнений, хуже условия для санации трахеи и самой трубки в связи с ее большей длиной и меньшим диаметром. Оротрахеальное поло­жение трубки обеспечивает более адекватную сана­цию трахео-бронхиального дерева, позволяет прово­дить бронхоскопию, что крайне важно при явлениях аспирации и гнойно-воспалительных осложнениях. Отрицательными моментами оротрахеальной интуба­ции являются легкая смещаемость трубки, затруднен­ная санация полости рта, необходимость перевода больного на зондовое кормление. Обычно у детей до 7 лет используются трубки без раздувной манжетки.

Недостаточная оксигенация после интубации, не­обходимость в гипервентиляции в связи с повыше­нием внутричерепного давления, длительное кома­тозное состояние менее 8 баллов по шкале Глазго обосновывают перевод больного на ИВЛ. Дыхатель­ный объем ориентировочно определяется из расчета 10 мл/кг, частоту дыхания устанавливают у младен­цев 30-40 в минуту, у более старших детей - 15-20 в минуту при отсутствии положительного давления в конце выдоха. Их коррекция проводится с учетом по­казателей газового состава крови. От предлагаемой ранее пролонгированной и ранней гипервентиляции (РаСО2 25 мм Hg и менее) при тяжелой черепно-мозговой травме с целью снижения внутричерепного давления отказались из-за развития ишемических нарушений в результате уменьшения объемного моз­гового кровотока и длительного расстройства ауторе­гуляции мозгового кровообращения. Только дли­тельное, неподдающееся медикаментозной коррек­ции, повышение внутричерепного давления более 20-25 мм Hg может служить основанием для прове­дения умеренной гипервентиляции (Ра СО2 30-35 мм Hg ) и то не в первые сутки после травмы.

Невозможность проведения интубации или ее неэф­фективность требуют проведения экстренной трахеостомии . Она также показана при глубокой длительной коме с необходимостью интубации более 10-14 дней, при пролонгированной ИВЛ более 7-10 дней, при нали­чии гнойно-воспалительных осложнений со стороны легких у интубированных больных, при наличии стой­ких и выраженных бульбарных нарушениях.

Стабилизация показателей сердечно-сосудистой деятельности у пострадавших с ЧМТ является важ­нейшим условием улучшения церебральной перфу­зии и предупреждения вторичных повреждений моз­га. Особенно существенен этот момент у детей, когда даже небольшая кровопотеря сопровождается зна­чительным уменьшением ОЦК, а клинически прояв­ляется только тахикардией. Срыв же компенсации происходит быстро и выражено. Поэтому детям с тя­желой ЧМТ следует сразу наладить внутривенное переливание кристаллоидов (0,9% раствор хлори­стого натрия, раствор Рингера, раствор Рингера лактата) по контролем АД. При устойчивой арте­риальной гипотензии применяют коллоидные рас­творы (полиглюкин , реополиглюкин, декстран, 5% раствор альбумина) из расчета 8-10 мл/кг. До­статочно редко приходится прибегать в педиатриче­ской практике к использованию вазопрессоров (мезатон, метараминол ) и инотропных препаратов (адреналин, норадреналин, допамин, изпреналин ).

У взрослых и детей старшего возраста редко при изолированной ЧМТ развивается картина шока. В противоположность им у младенцев, в связи с ма­лым ОЦК, возможно развитие шока при ранах мяг­ких тканей, при массивных гематомах как экстракраниальных, так и интракраниальных. Наличие и сте­пень шока у младенцев определяется на основании оценки цвета кожи, температуры конечностей, вре­мени наполнения капилляров, частоте сердечных со­кращений и величины артериального давления. Терапия принципиально традиционна - обез­боливание, восполнение ОЦК путем трансфузии коллоидов, кристаллоидов, крови. Объем ОЦК вос­полняется 2-3 кратно от исходного. Из коллоидных растворов предпочтение отдается полиглюкину, реополиглюкину и только недостаточная эффектив­ность этих мероприятий обосновывает применение инотропных препаратов (допамин по 3-8 мг/кг).

Важнейшими моментами лечебных мероприятий прим тяжелой ЧМТ является борьба с повышением внутричерепного давления и отеком мозга. Внутриче­репное давление является производной величиной соотношения объемов мозга, крови и ликвора в за­крытом внутричерепном пространстве. У детей млад­шего возраста в связи с неполным заращением кост­ных швов и наличием родничков компенсаторные возможности стабилизации внутричерепного давле­ния большие, но одновременно с этим у них выше гидрофильность мозговой ткани, что проявляется выра­женным отеком мозга, именно для них характерна ре­акция гиперемии мозга (набухание), чаще возникают явления гипоксии, артериальной гипотензии, нару­шения ауторегуляции мозгового кровообращения. В прямой зависимости с величинами внутричерепного давления находятся показатели це­ребрального перфузионного давления (разница меж­ду средним артериальным и внутричерепным давле­нием), которые во многом определяют исходы тяже­лой ЧМТ. Признано, что снижение церебрального перфузионного давления ниже 60 мм Hg значительно увеличивает смертность и инвалидность.

Для снижения внутричерепного давления исполь­зуются различные приемы, способы и методы. Наибо­лее простым и доступным способом является укладка больного с приподнятым головным концом кровати на 25-40 градусов, что улучшает венозный отток из поло­сти черепа и достоверно снижает внутричерепное дав­ление. На аналогичных принципах основано и применение седативных, релаксирующих, обезболи­вающих средств. Они предупреждают повышение внутрибрюшного и внутригрудного давления путем снятия психомоторного возбуждения, судорог, кашля.

Из медикаментозных средств мощного и быстрого действия, снижающих внутричерепное давление, в пер­вую очередь, следует указать на осмотический диуретик - маннитол . Он вошел в международные стандарты и рекомендации по лечению внутричерепной гипертен­зии и отека мозга при ЧМТ. Доза препарата обычно составляет 0,25-0,5 г/кг и вводится внутривенно за 30 минут. Эффект применения маннитола проявляется че­рез 5-10 минут и продолжается до 3-6 часов. При необхо­димости доза маннитола может быть увеличена до 1 г/кг. С целью профилактики почечной недостаточности целесообразно поддерживать осмолярность плазмы ни­же 320 мОсм. Хорошо зарекомендовал себя и другой ди­уретик - маннит (20% раствор в дозе 1 г/кг), а также сочетание глицерина с маннитом (10-20% раствор маннита и 10-15% раствор глицерина из расчета по глицери­ну 0,7 г/кг), глицерина с 10% раствором альбумина. Сре­ди других дегидратирующих препаратов, нашедших ши­рокое применение в педиатрической практике, следует отметить ингибитор карбоангидразы - фуросемид (лазикс ). Он обладает меньшей активностью в отношении внутричерепного давления, но при гипернатриемии и гиперосмолярности плазмы является основным дегид­ратирующим средством. Доза препарата составляет

0, 25- 0,5 мг/кг, суточная доза 40-60 мг. Применяется так­же ацетазоламид (диакарб) по 80-100 мг/кг в сутки.

Среди других препаратов для лечения и профилак­тики отека мозга используются сорбилакт, реосорбилакт, свежезамороженная плазма по 5-10 мл/кг. Учитывая разный механизм действия различ­ных препаратов, накоплен опыт их комбинированного применения. Так, в младшей возрастной группе эффек­тивна комбинация: введение плазмы из расчета 5-10 мг/кг, затем 0,25 г/кг маннита в течение 10-20 минут и в конце лазикс 2-4 мг/кг. Эффект введения сохраняет­ся в течение суток при отсутствии реакции «рикошета».

Широко используемые ранее глюкокортикоиды в терапии тяжелой ЧМТ, в частности для снижения внутричерепного давления, не нашли подтверждения эффективности в рондомизированных исследовани­ях. Однако, практически во всех клиниках в ком­плекс противоотечной терапии включают предниза­лон по 5-10 мг/кг или дексазон по 0,5-1,5 мг/кг.

Отсутствие эффекта от проведенных мероприя­тий по снижению внутричерепного давления обос­новывают применение вентрикулярного дренирова­ния, так как выведение даже небольшого количест­ва ликвора заметно снижает внутричерепное давле­ние. Кроме того, наличие вентрикулярного катетера позволяет провести мониторирование внутричереп­ного давления и своевременную его коррекцию.

Широко применяемая многие годы в остром пе­риоде тяжелой ЧМТ для снижения внутричерепно­го давления гипервентиляция оценивается в послед­нее время скорее негативно, чем позитивно. Связа­но это с высокой частотой ишемических поврежде­ний мозга в результате гипервентиляции. Снижение внутричерепного давления при гипервентиляции связано с сужением сосудов мозга, что ведет к уменьшению мозгового кровотока, который в ост­ром периоде ЧМТ и так снижен. Именно это явля­ется причиной увеличения частоты ишемических повреждений при использовании гипервентиляции, а снижение внутричерепного давления не компен­сирует такие повреждения, что отражается на ко­нечных результатах лечения. Применение гипер­вентиляции оправдано только на короткое время при ухудшении состояния, обусловленного повы­шением внутричерепного давления, которое не уда­ется купировать другими методами и способами. При этом требуется мониторинг церебральной оксигенации, мозгового кровообращения, поддержа­ние церебрального перфузионного давления не ни­же 70 мм Hg и снижение РаСО2 менее 30 мм Hg .

Особую группу препаратов, применяемых для сни­жения внутричерепного давления, составляют барби­тураты (тиопентал натрия, фенобарбитал, пентобарбитал) и другие гипнотики (оксибутират на­трия, пропофол, этомидат). Являясь антигипоксантами, эти препараты уменьшают метаболизм кислоро­да в мозге, интенсивность перекисного окисления, сни­жают мозговой кровоток и внутричерепное давление. Введение больного в лечебный наркоз возможно толь­ко при стабильной гемодинамике и мониторировании ее показателей. Для введения в наркоз доза тиопентала натрия составляет 10-15 мг/кг, фенобарбитала и пентобарбитала - 10 мг/кг, оксибутирата натрия 100-150 мг/кг. Поддерживающая доза в течение первых часов уменьшается в два раза, а затем подбирается индивиду­ально под контролем глубины наркоза.

В комплекс лечебных мероприятий при тяжелой ЧМТ включены действия по предупреждению вто­ричных ишемических нарушений, гнойно-воспали­тельных осложнений, нормализации сосудистого то­нуса и показателей свертывающей системы крови, уменьшению потребления кислорода, улучшению церебрального метаболизма, снятию болевого синд­рома и гипертермии, предупреждению и купирова­нию эпилептического синдрома, обеспечению мета­болических потребностей организма. Они тесно пе­реплетаются между собой, на различных этапах ле­чения являются ведущими или вспомогательными, но всегда остаются важными и существенными.

Для предупреждения вторичных ишемических на­рушений используются ингибиторы протеолиза (контрикал по 10 -50 тыс. ЕД, гордокс по 100 тыс. ЕД, трасилол по 50 000 ЕД в сутки внутривенно капельно на физиологическом растворе), которые хорошо соче­таются с церебролизином по 10 - 30 мл внутривенно и сосудистыми препаратами: трентал 2% по 0,1 мл/кг, эуфиллин 2,4% по 0,1 мл/кг, курантил 0,5% раствор по 0,05-0,1 мл, ксантинол никотинат по 0,1 мл/кг. Использование таких сосудистых препаратов как сермион, кавинтон, цинаризин, теоникол целе­сообразно после купирования отека мозга и надежно­го гемостаза, обычно на 7-10 сутки после травмы.

Значительна роль в профилактике вторичных по­вреждений мозга препаратов, обладающих анигипоксическими и антиоксидантными воздействиями. К антигипоксантам относят: цитохром С (по 50 мг в сутки на 100-200 мл физиологического раствора вну­тривенно), рибоксин (по 200 мг в сутки на 100-150 мл физиологического раствора внутривенно), пирацитам (по 200 мг/кг внутримышечно или внутривен­но), ГОМК (20% раствор по 0,4-0,5 мл/кг), кокарбоксилаза (8-10 мг/кг на 10% глюкозе), аскорбино­вая кислота (5%раствор по 1-2 мл), рибофлавин мононуклеотид (0,05% раствор по 1-2 мг). Об антигипоксическом влиянии барбитуратов уже указано. Из препаратов антиоксидантного ряда следует ука­зать на витамин Е (по 20 мг/кг), эмоксипин (1% рас­твор по 10-15 мг/кг внутривенно на 100-200 мл физи­ологического раствора), альфа-текоферол ацетат (по 15 мг/кг через 6 часов), унитиол (5% раствор по 0, 2 мл/кг), липоевая кислота (0,5% раствор по 0,1 мл/кг), пеницилламин (по 30 мг/кг внутривенно).

Отводится свое место в борьбе со вторичными ишемическими нарушениями и антиагрегантам. Улучшая микроциркуляцию и снижая возможности микротромбообразования препараты этой группы применяются на всех этапах лечения, но наиболее важны они в остром периоде тяжелой ЧМТ. Антиагрегантными качествами обладают: полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, нативная плазма.

Лечебные мероприятия по предупреждению и лечению гнойно-воспалительных осложнений при тяжелой ЧМТ незначительно отличаются от обще­принятых стандартов для реанимационных боль­ных. Они направлены, главным образом, на преду­преждение, а при необходимости и на лечение, бронхопневмонии, пролежней, уросепсиса, сепсиса и менингоэнцефалита. Ведущее значение при этом имеют уход, санация, санитарно-гигиенический ре­жим отделения, применение одноразовых стериль­ных медицинских изделий (шприцы, иглы, катете­ры, зонды, трубки, системы и т.д.). С другой сторо­ны, это средства и методы, направленные на повы­шение общей реактивности организма больного, его устойчивости к любым неблагоприятным воздейст­виям, увеличивающим восприимчивость организма к инфекции. Они включают нормализацию гомео­стаза и обмена веществ, восполнение кровопотери, иммунокоррекцию, раннюю активизацию больного (пассивную и активную). Только на третьем месте в комплексе предупреждения гнойно-воспалитель­ных осложнений стоят антимикробные препараты.

Наличие болевого синдрома негативно сказывается на многих показателях гомеостаза травмированного пациента, поэтому аналгезирующая терапия является обязательным компонентом лечения больных с тяже­лой ЧМТ. Она включает ненаркотические аналгетики - аналгин 50% по 0,5-1 мл внутримышечно или в со­четании с димедролом, седуксеном, трамал по 0,1 мг/кг внутривенно. Из наркотических аналгетиков применяют фентанил по 1-2 мкг/кг, налоксон или налорфин 0,5% в 10 кратном разведении на физиоло­гическом растворе по 0,2-0,5 мл, ардуан по 0,02-0,1 мг/кг, промедол 1% раствор по 0,1-1 мл. Редко прихо­дится прибегать к нейролептаналгезии (25% раствор дроперидола по 0,3-0,5 мг/кг, 0,005% раствор фентанила по 0,0025 мг/кг, которые разводятся на 10 мл 5­10% глюкозе и вводятся внутримышечно).

Важным моментом лечения является поддержание нормальной температуры тела , так как повышение ее резко увеличивает энергозатраты, включая усиление мозгового кровотока. Экспериментально подтверж­денная эффективность использования гипотермии для снижения потребления кислорода мозгом, в настоящее время не находит широкого применения в практике из- за большого числа осложнений. Из антипиретиков ис­пользуются аспирин, реоперин, аналгин, парацета­мол . Только недостаточная эффективность их приме­нения обосновывает применение физических методов (влажное укутывание, обтирание уксусом, грелки со льдом на область бедренных артерий) и литических смесей, содержащих антигистаминные, нейроплегические и ганглиоблокирующие препараты. Введение литических смесей дополняется введением 1% раствора новокаина и 3-5% раствором соды.

Включение гемостатиков в комплекс лечения ост­рого периода тяжелой ЧМТ обусловлено, с одной сто­роны, почти постоянным геморрагическим компонен­том повреждения мозга, а с другой стороны, с целью профилактики вторичных геморрагических осложне­ний. Применяется аминокапроновая кислота 0,05 - 0, 1 г/кг 3-4 раза в день, дицинон 12,5% раствор по 1-2 мл, адраксон 0,025% раствор по 0,5 мл/кг, викасол 1% раствор по 0,2-1 мл., свежезамороженная плазма по 10­15 мл/кг. Для укрепления стенок сосудов применяют рутин по 0,05 - 0,1 г внутрь 2-3 раза в день, витамин Р по 0,05 - 0,1 г внутрь 2-3 раза в день.

Для улучшения церебрального метаболизма и оп­тимизации «выхода» больных из тяжелого состояния применяются метаболиты, тонизирующие препара­ты, биостимуляторы. К ним относятся ноотропил (пирацетам) по 200-300 мг/кг перорально, пиридитол (энцефабол, пиритинол, пиритоксин) по 0,05 г 2-3 раза в день, глютаминовая кислота по 0,05-0,1 г 2-3 раза в день, когитум по 10 мл 2 раза в день, липоцеребрин по 0,125-0,25 г 2 раза в день, церебролизин по 0,5-5 мл внутримышечно или внутривенно, вита­мины В1, В6, В12 по 30-50 мкг. Используются так­же алоэ, стекловидное тело, ФиБС, апилак, се­макс, жень-шень, лимонник.

Важнейшим моментом терапии больных с тяже­лой ЧМТ является восполнение метаболических потребностей организма, осуществляемой путем энтерального и парентерального питания, которые возрастают в остром периоде травматического пери­ода в 1,5- 3 раза. Согласно «Рекомендациям по лече­нию тяжелой ЧМТ» в течении первой недели необходимо замещение 140% калорической потреб­ности больного с 15% содержанием белка по калоражу. У детей эта потребность еще более высокая. Па­рентеральное питание проводится с использовани­ем жировых эмульсий (интралипид, липофундин ), белковых препаратов (плазма,альбумин, проте­ин ), аминокислот (левамин, аминостерил ), вита­минов группы С и В. Энтеральное питание осуще­ствляется через тонкие назо-гастральные зонды.

Черепно-мозговая травма у детей (ЧМТ) - механическое повреждение черепа и внутричерепных структур (головного мозга, сосудов, нервов, мозговых оболочек).

Эпидемиология ЧМТ у детей

Занимая одно из первых мест среди причин смертности у детей, черепномозговая травма часто приводит к тяжелой инвалидизации с выраженным неврологическим и ментальным дефицитом.

Причины черепно-мозговой травмы у детей

Основные причины черепно-мозговых травм у детей:

• транспортный травматизм (чаще всего автодорожный),
• падение с высоты (для ребенка раннего возраста опасной высотой может быть уровень 30-40 см),
• бытовой травматизм,
• небрежное или жестокое обращение родителей,
• криминальный травматизм (у детей старшего возраста).

Последние две причины в последние годы приобретают все большее значение.

Механизм развития ЧМТ у ребенка

В патогенезе ЧМТ принято различать несколько повреждающих механизмов:

• Повреждающие механизмы при черепно-мозговой травме.
• Первичный повреждающий механизм - непосредственно травма.
• Вторичные повреждающие механизмы - гипоксия или ишемия головного мозга, артериальная гипотензия и в меньшей степени гипертензия, гипогликемия и гипергликемия, гипонатриемия и гипернатриемия, гипокарбия и гиперкарбия, гипертермия, отек головного мозга.

Многообразие вторичных повреждающих факторов определяют сложность терапии при этой патологии.

Отёк головного мозга

Основной синдром в развитии вторичного поражения - нарастающий отек головного мозга.

Причины отёка головного мозга:

• нарушение регуляции сосудов головного мозга (вазогенный отёк),
• последующая тканевая ишемия (цитотоксический отек).

Последствия нарастающего отёка головного мозга - увеличение ВЧД и нарушение тканевой перфузии.

Механизмы развития отёка головного мозга

Рассматривая механизмы развития отёка головного мозга, необходимо учитывать его физиологические особенности.

Физиологические особенности головного мозга большое потребление кислорода и высокий органный кровоток, неспособность черепной коробки изменять свой объём в зависимости от объема головного мозга, ауторегуляция МК, влияние температуры на жизнедеятельность головного мозга, влияние реологических свойств крови на доставку кислорода. Большое потребление кислорода и высокий органный кровоток. Головной мозг - чрезвычайно метаболически активный орган с большим потреблением кислорода на фоне высокого органного кровотока. Масса головного мозга не превышает 2% от массы тела, при этом он утилизирует около 20% всего кислорода организма и получает до 15% СВ. У детей величина потребления кислорода головным мозгом составляет 5 мл на 100 г ткани головного мозга в минуту, значительно превышая таковую у взрослых (3-4 мл).

МК у детей (исключая новорожденных и грудных детей) также превышает МК у взрослых и составляет 65-95 мл на 100 г ткани головного мозга в минуту, тогда как у взрослых этот показатель составляет в среднем 50 мл. Неспособность черепной коробки изменять свой объём в зависимости от объёма головного мозга. Данное обстоятельство может стать причиной резкого увеличения ВЧД при возрастающем объеме головного мозга, что в свою очередь может ухудшить перфузию тканей, особенно в перикортикальных отделах.

Церебральное перфузионное давление (ЦПД) напрямую зависит от ВЧД, его рассчитывают по формуле:

ЦПД = АДср - ВЧД, где АД - среднее АД на уровне виллизиева круга

ВЧД в норме у детей не превышает 10 мм рт ст и зависит от объема основных компонентов полости черепа. Ткань головного мозга занимает до 75% внутричерепного объема, интерстициальная жидкость - около 10%, еще 7-12% приходится на СМЖ и около 8% занимает кровь, расположенная в сосудистом русле головного мозга. Согласно концепции Монро-Келли названные компоненты несжимаемы по своей природе, следовательно, изменение объема одного из них при постоянном уровне ВЧД приводит к компенсаторным изменениям объема других.

Наиболее лабильные компоненты полости черепа - кровь и СМЖ, динамика их перераспределения служит основным буфером для ВЧД при изменении объема и эластичности головного мозга.

Ауторегуляция МК - один из процессов, ограничивающих объем крови в сосудах головного мозга. Этот процесс поддерживает постоянство МК при колебаниях АДср у взрослых от 50 до 150 мм. рт. ст. Снижение АДср ниже 50 мм рт ст опасно развитием гипоперфузии тканей головного мозга с возникновением ишемии, а превышение 150 мм рт ст может привести к отеку головного мозга. Для детского возраста границы ауторегуляции неизвестны, но предположительно они пропорционально ниже, чем у взрослых. Механизм ауторегуляции МК в настоящее время до конца не ясен, но, вероятно, складывается из метаболического и вазомоторного компонента. Известно, что ауторегуляция может нарушаться при гипоксии, ишемии, гиперкарбии, травме головы, под действием некоторых общих анестетиков.

Факторы, влияющие на величину МК уровень СО2 и pH в сосудах головного мозга, оксигенация крови, нейрогенные факторы. Уровень СО2 и pH в сосудах головного мозга - важный фактор, определяющий величину МК. Величина МК линейно зависит от раСО2 в пределах от 20 до 80 мм. рт. ст. Снижение раСО2 на 1 мм рт ст уменьшает МК на 1-2 мл на 100 г ткани головного мозга в минуту, а его падение до 20-40 мм. рт. ст. снижает МК вдвое. Кратковременная гипервентиляция, сопровождающаяся значительной гипокарбией (раСО2

Оксигенация крови (МК зависит от неё в меньшей степени) В пределах от 60 до 300 мм. рт. ст. раО2 практически не влияет на церебральную гемодинамику, и только при снижении раО2 ниже 50 мм рт ст происходит резкое увеличение МК. Механизм церебральной вазодилатации при гипоксемии до конца не установлен, но он может состоять из совокупности нейрогенных реакций, вызванных периферическими хеморецепторами, а также из прямого вазодилатирующего эффекта гипоксемического лактат-ацидоза. Выраженная гипероксия (раО2 >300 мм рт ст) приводит к умеренному снижению МК. При дыхании 100% кислородом при давлении в 1 атм МК уменьшается на 12%.

Многие из перечисленных механизмов регуляции МК реализуются посредством оксида азота (NО), высвобождающегося из эндотелиальных клеток сосудов головного мозга. Оксид азота - один из основных местных медиаторов тонуса микроциркуляторного русла. Он обусловливает вазодилатацию, вызванную гиперкарбией, увеличением метаболизма, действием летучих анестетиков и нитратов (нитроглицерина и нитропруссида натрия).

Нейрогенные факторы также принимают значительное участие в регуляции МК. В первую очередь они влияют на тонус крупных сосудов головного мозга. Адренергическая, холинергическая и серотонинергическая системы влияют на МК наравне с системой вазоактивных пептидов. О функциональной значимости нейрогенных механизмов в регуляции МК говорят исследования ауторегуляции и ишемического повреждения головного мозга.

Влияние температуры на жизнедеятельность головного мозга

Большое значение для потребления кислорода головным мозгом имеет температура его тканей. Гипотермия вызывает значительное снижение метаболизма в клетках головного мозга и приводит к вторичному снижению МК. Снижение температуры головного мозга на 1 °С приводит к уменьшению церебрального потребления кислорода (СМИ О2) на 6-7%, а при 18 °С СМИ О2 составляет не более 10% от исходных нормотермических значений. При температуре ниже 20 °С исчезает электрическая активность головного мозга, и на ЭЭГ регистрируют изолинию.

Гипертермия оказывает обратный эффект на метаболизм головного мозга. При температуре от 37 °С до 42 °С происходит постепенное увеличение МК и СМИ О2, однако при дальнейшем ее повышении возникает критическое снижение утилизации кислорода клетками головного мозга. Данный эффект связывают с возможной деградацией белков при температуре свыше 42 °С.

Влияние реологических свойств крови на доставку кислорода

Доставка кислорода клеткам головного мозга зависит не только от величины МК, но и от свойств крови. Гематокрит - наиболее важный фактор, определяющий как кислородную ёмкость крови, так и её вязкость. При анемии снижается сопротивление сосудов головного мозга, увеличивается МК. Положительный эффект снижения вязкости крови наиболее очевиден в случаях фокальной ишемии головного мозга, когда наилучшая доставка кислорода происходит при величине гематокрита от 30 до 34%.

Клиническая характеристика черепно-мозговой травмы у детей

Нарушения, развивающиеся у больных в острый период ЧМТ, затрагивают жизненно важные органы и системы, приводят к дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, опосредованно влияют на функции печени и почек, моторику кишечника, что в значительной степени осложняет лечение.

Лёгкая ЧМТ зачастую не приводит к потере сознания. При ушибах мозга средней и тяжелой степени часто не выражена очаговая симптоматика, а преобладают угнетение сознания и вегетативные нарушения Часто прослеживается ранняя фаза повышенного кровенаполнения сосудов головного мозга с последующим вазогенным его отеком. Диффузное аксональное поражение возникает у детей намного чаще, чем у взрослых.

В связи с анатомо-физиологическими особенностями детского организма процессы, происходящие при ЧМТ у детей, имеют существенные отличия. У детей более вероятны периоды временного восстановления сознания после относительно легких травм, возможно быстрое улучшение состояния, кроме того, прогноз у них лучше, чем это можно предполагать на основании первоначальной неврологической симптоматики.

Классификация ЧМТ

Существует несколько принципов классификации черепно-мозговой травмы в зависимости от повреждения черепа, по характеру повреждения головного мозга, по степени тяжести.

Классификация ЧМТ в зависимости от повреждения черепа:

• Закрытая ЧМТ.
• Открытая ЧМТ - сочетание нарушения целостности кожных покровов, апоневроза и костей свода черепа.

Классификация ЧМТ по характеру повреждения головного мозга:

• Очаговое поражение головного мозга (ушиб головного мозга, эпидуральные, субдуральные и внутримозговые гематомы).
• Диффузное поражение головного мозга (сотрясение головного мозга и диффузное аксональное поражение).

Классификация ЧМТ по степени тяжести:

• ЧМТ лёгкой степени (сотрясение и легкие ушибы головного мозга).
• ЧМТ средней степени (ушиб головного мозга средней степени).
• ЧМТ тяжёлой степени (ушиб головного мозга тяжёлой степени, диффузное аксональное повреждение и сдавление головного мозга).

Как распознать черепно-мозговую травму у ребенка?

Диагностический алгоритм

По некоторым данным, только 84% всех гематом развиваются в течение ближайших 12 ч после травмы, в связи с чем любое сотрясение головного мозга у детей рассматривают показанием для обязательной госпитализации. Дифференциальную диагностику проводят с другими состояниями, вызывающими угнетение ЦНС.

Фbзикальное обследование

При обследовании больного с ЧМТ необходимо начать с внимательного осмотра. Прежде всего оценивают функцию внешнего дыхания и состояние сердечнососудистой системы. Особое внимание следует уделить наличию ссадин, кровоподтёков, признаков наружного или внутреннего кровотечения и переломам ребер, костей таза и конечностей, истечению ликвора и крови из носа и ушей, запаху изо рта.

Диагностика тяжести ЧМТ складывается, прежде всего, из оценки угнетения сознания, неврологической симптоматики и степени вовлечения в патологический процесс жизненно важных функций организма.

Оценка степени угнетения сознания

Для оценки степени угнетения сознания предпочтительно использовать наиболее распространенную в мире шкалу комы Глазго. В ее основу положены три клинических критерия открывание глаз, вербальные функции и двигательная реакция больного. Каждый критерий оценивают по балльной системе, максимальное количество баллов по шкале составляет 15, минимальное - 3. Ясное сознание соответствует 15 баллам, 14-10 баллов соответствуют оглушению различной степени, 8-10 баллов - сопору, менее 7 баллов - коме. К безусловным преимуществам этой шкалы можно отнести ее простоту и достаточную универсальность. Основной недостаток - невозможность ее применения у интубированных больных. Несмотря на определенную ограниченность шкала Глазго очень эффективна для динамической оценки уровня сознания больного и имеет высокую прогностическую ценность.

У детей раннего возраста (младше 3-4 лет) в связи с недостаточно сформи-рованной речью можно использовать модифицированную шкалу комы Глазго.

Модифицированная шкала комы Глазго для детей раннего возраста

Реакции больного
Открывание глаз
произвольное
по просьбе
отсутствует
Двигательные реакции
выполнение движений по команде
движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание)
отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение
патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация)
патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация)
Речевой ответ
ребенок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен
ребенка при плаче можно успокоить интерактивность неполноценная
при плаче успокаивается, но не надолго, стонет
не успокаивается при плаче беспокоен
плач и интерактивность отсутствуют

Оценка степени поражения ствола головного мозга

В частности, оценивают функции черепно-мозговых нервов наличие анизокории, реакцию зрачка на свет, окуловестибулярный (тест с холодной водой) или окулоцефальный рефлексы. Действительный характер неврологических нарушений можно оценить только после восстановления жизненно важных функций. Наличие дыхательных и гемодинамических расстройств свидетельствует о возможном вовлечении в патологический процесс стволовых структур, что рассматривают показанием к немедленному проведению адекватной интенсивной терапии.

Лабораторные исследования

Больным, находящимся в тяжёлом состоянии, выполняют обследования, направленные на выявление сопутствующих нарушений функций организма исследуют общий анализ крови (обязательное исключение гемической гипоксии) и мочи, определяют электролитный, кислотно-основной и газовый состав крови, сывороточный уровень глюкозы, креатинина, билирубина.

Инструментальные исследования

Для диагностики ЧМТ выполняют рентгенографию черепа и шейного отдела позвоночника, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию головного мозга, нейросонографию, исследование глазного дна, поясничную пункцию.

Рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника в двух проекциях.

КТ головного мозга - наиболее информативное исследование при ЧМТ - позволяет выявить наличие гематом в полости черепа, очагов ушибов, смещение срединных структур головного мозга, признаки нарушения ликвородинамики и роста ВЧД, а также повреждение костных структур свода черепа.

Относительные противопоказания к экстренному выполнению КТ:

• проведение реанимационных мероприяти

Если в течение первых суток тяжесть состояния больного нарастает, необхо-димо повторное выполнение КТ из-за опасности увеличения первичных очагов кровоизлияний или формирования отсроченных гематом.

Нейросонография - достаточно информативный метод исследования для выявления смещения срединных структур головного мозга (при отсутствии возможности выполнения КТ), особенно у детей раннего возраста.

МРТ дополняет КТ, позволяя визуализировать тонкие нарушения структуры головного мозга, возникающие при диффузном аксональном поражении.

Исследование глазного дна - важный вспомогательный метод диагностики. Тем не менее осмотр глазного дна не всегда позволяет выявить рост ВЧД, так как признаки отека соска зрительного нерва присутствуют только у 25-30% больных с доказанным повышением ВЧД.

Поясничная пункция

В условиях более широкого использования современных диагностических методов ее применяют всё реже (несмотря на высокую информативность), в том числе по причине частых осложнений этой процедуры у больных с нарастающим отеком головного мозга.

• Показания - дифференциальная диагностика с менингитом (основное показание).
• Противопоказания - признаки вклинения и дислокации головного мозга.

Больным, находящимся в тяжелом состоянии, помимо обязательных при ЧМТ и диагностических мероприятий выполняют обследования, направленные на выявление сопутствующих травм УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографию грудной клетки, костей таза и при необходимости костей верхних и нижних конечностей, записывают ЭКГ.

Лечение черпно-мозговой травмы у детей

Существуют хирургические и терапевтические методы лечения.

Хирургическое лечение ЧМТ у детей

Показания к нейрохирургическому вмешательству:

• сдавление головного мозга эпидуральной, субдуральной или внутричерепной гематомой,
• вдавленный перелом костей свода черепа.

Обязательный компонент предоперационной подготовки - стабилизация гемодинамики.

Терапевтическое лечение ЧМТ у ребенка

Все терапевтические мероприятия можно условно разделить на три основные группы.

Группы терапевтических мероприятий:

• общереанимационные,
• специфические,
• агрессивные (при неэффективности первых двух).

Цель проводимой терапии - купирование отёка головного мозга и снижение ВЧД. При лечении больных с ЧМТ необходимо осуществлять мониторинг функций головного мозга, обеспечивать адекватный газообмен, поддерживать стабильную гемодинамику, снизить метаболические потребности головного мозга, нормализовать температуру тела, по показаниям назначают дегидратационную, противосудорожную и противорвотную терапию, обезболивающие препараты, осуществляют нутритивную поддержку.

Мониторинг функций головного мозга

Рациональная терапия отека головного мозга невозможна без мониторинга его функций. При снижении уровня сознания ниже 8 баллов по шкале Глазго показано измерение ВЧД с целью контроля внутричерепной гипертензии и расчета ЦПД. Как и у взрослых больных, ВЧД не должно превышать 20 мм. рт. ст. У детей грудного возраста ЦПД следует поддерживать на уровне 40 мм рт ст, у более старших - 50-65 мм рт ст (в зависимости от возраста).

При нормализации ОЦК и стабильном АД для улучшения венозного оттока от головы больного рекомендуют приподнимать головной конец кровати на 15-20°.

Обеспечение адекватного газообмена

Поддержание адекватного газообмена предупреждает повреждающее влияние гипоксии и гиперкарбии на регуляцию МК. Показано дыхание смесью, обогащённой кислородом до 40%, раО2 необходимо поддерживать на уровне не менее 90-100 мм. рт. ст.

При угнетении сознания, возникновении бульбарных нарушений самостоятельное дыхание становится неадекватным. В результате снижения тонуса мышц языка и глотки развивается обструкция верхних дыхательных путей. У больных с ЧМТ могут быстро развиваться расстройства внешнего дыхания, что заставляет решать вопрос об интубации трахеи и переходе на ИВЛ.

Показания для перехода на ИВЛ:

• дыхательная недостаточность,
• угнетение сознания (количество баллов по шкале комы Глазго менее 12) Чем раньше выполнен переход на ИВЛ, тем менее выражено влияние дыхательных расстройств на МК.

Виды интубации трахеи: назотрахеальная, фиброоптическая.

Назотрахеальная интубация позволяет избежать переразгибание в шейном отделе позвоночника, что опасно при шейно-спинальной травме.

Противопоказания к назотрахеальной интубации: повреждение носа и придаточных пазух

Фиброоптическая интубация показана при повреждении костей лицевого черепа.

Методика интубации трахеи

Интубацию следует проводить под общей анестезией с использованием внутривенных анестетиков барбитуратов или пропофола. Эти препараты достоверно снижают МК и ВЧД, уменьшая потребность головного мозга в кислороде. Однако при дефиците ОЦК указанные препараты значительно снижают АД, поэтому их следует вводить с осторожностью, титруя дозу. Непосредственно перед интубацией необходимо провести преоксигенацию больного ингаляцией 100% кислорода на протяжении не менее 3 мин. Высокий риск аспирации желудочного содержимого требует герметизации дыхательных путей больного путем раздувания манжеты интубационной трубки.

Режимы ИВЛ вспомогательные режимы, принудительная ИВЛ.

Вспомогательные режимы вентиляции

При обеспечении респираторной поддержки предпочтительны вспомогательные режимы вентиляции, в частности режим синхронизированной поддерживающей вентиляции (БГМУ), который у детей с тяжёлой ЧМТ позволяет быстро добиться синхронизации с аппаратом. Этот режим более физиологичный в отношении биомеханики дыхания и позволяет существенно снизить среднее внутригрудное давление.

Принудительная искусственная вентиляция лёгких

Такой режим вентиляции рекомендуют при глубокой коме (количество баллов по шкале Глазго менее 8), когда снижается чувствительность дыхательного центра к уровню углекислого газа в крови. Дискоординация между дыхательными движениями больного и дыхательным аппаратом может привести к резкому повышению внутригрудного давления и возникновению гидравлического удара в бассейне верхней полой вены. При длительном отсутствии синхронизации возможно нарушение венозного оттока от головы, что может способствовать увеличению ВЧД. Для профилактики этого явления необходимо проводить седацию больного препаратами бензодиазепинового ряда. Следует по возможности избегать применения мышечных релаксантов, в той или иной степени обладающих ганглиоблокирующим эффектом и таким образом снижающих среднее АД. Применение суксамето- ния йодида крайне нежелательно в связи с его свойством повышать ВЧД и увеличивать МК. В условиях заполненного желудка, что наблюдают практически у всех больных с ЧМТ, при необходимости использования мышечных релаксантов препаратом выбора считают рокурония бромид ИВЛ необходимо проводить в режиме нормовентиляции с поддержанием раСО2 на уровне 36-40 мм. рт. ст., а раО2 не ниже 150 мм. рт. ст. и с концентрацией кислорода в дыхательной смеси 40-50%. Гипервентиляция при сохраненной перфузии головного мозга может привести к спазму сосудов головного мозга в интактных зонах с увеличением выраженности ишемии. При выборе параметров ИВЛ следует избегать высокого уровня пикового давления в дыхательных путях в сочетании с положительным давлением в конце вдоха не более 3-5 см. вод. ст.

Показания к прекращению проведения ИВЛ:

• купирование отека головного мозга,
• ликвидация бульбарных расстройств,
• восстановление сознания (до 12 баллов по шкале комы Глазго).

Поддержание стабильной гемодинамики

Основные направления поддержания гемодинамики:

• инфузионная терапия,
• инотропная поддержка, назначение вазопрессоров (при необходимости).

Инфузионная терапия

Традиционно при ЧМТ рекомендовали ограничивать объем инфузионной терапии. Однако, исходя из необходимости поддержания достаточного ЦПД и, следовательно, высокого среднего АД, подобные рекомендации вступают в противоречие с клинической практикой. Артериальная гипертензия, возникающая у больных с ЧМТ, обусловлена многочисленными компенсаторными факторами. Снижение АД рассматривают крайне неблагоприятным прогностическим признаком, оно, как правило, обусловлено тяжелым нарушением деятельности сосудодвигательного центра и дефиитом ОЦК.

Для поддержания адекватного ОЦК необходимо проводить инфузионную терапию в объеме, близком к физиологической потребности ребенка с учетом всех физиологических и нефизиологических потерь.

Качественный состав препаратов для инфузионной терапии предполагает обеспечение следующих требований:

• поддержание осмоляльности плазмы в пределах 290-320 мОсм/кг,
• поддержание нормального содержания электролитов в плазме крови (целевая концентрация натрия не ниже 145 ммоль/л),
• поддержание нормогликемии.

Наиболее приемлемые в этих условиях растворы - изоосмолярные, а при необходимости можно использовать и гиперосмолярные растворы кристаллоидов. Следует избегать введения гипоосмолярных растворов (раствор Рингера и 5% раствор глюкозы). Учитывая, что в ранней фазе ЧМТ часто возникает гипергликемия, использование любых растворов глюкозы на этапе начальной инфузии не показано.

Частота летальных исходов и степень тяжести неврологических последствий ЧМТ напрямую связаны с высоким уровнем глюкозы плазмы крови за счет гиперосмолярности. Гипергликемию следует корригировать внутривенным введением препаратов инсулина, для профилактики снижения осмолярности плазмы рекомендуют вводить гипертонические растворы NаСl. Инфузию растворов, содержащих натрий, необходимо проводить под контролем его сывороточного уровня, так как повышение его концентрации свыше 160 ммоль/л чревато развитием субарахноидальных кровоизлияний и демиелинизацией нервных волокон. Коррекцию высоких показателей осмоляльности вследствие повышения уровня натрия проводить не рекомендуют, так как это может привести к перемещению жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстиций головного мозга.

В условиях нарушенного ГЭБ поддержание ОЦК с помощью коллоидных растворов может быть не показано по причине часто наблюдаемого «эффекта отдачи». Нарушение целостности ГЭБ можно выявить при КТ с контрастированием. При угрозе проникновения молекул декстранов в интерстиций ткани головного мозга введению коллоидов с целью стабилизации гемодинамики можно предпочесть инотропную терапию.

Инотропная поддержка

Начальные дозы допамина составляют 5- 6 мкг/(кгхмин), эпинефрина - 0,06-0,1 мкг/(кгхмин), норэпинефрина - 0,1-0,3 мкг/(кгхмин). Учитывая, что перечисленные лекарственные средства могут способствовать увеличению диуреза, может потребоваться соответствующее увеличение объема инфузионной терапии.

Дегидратационная терапия

К назначению осмотических и петлевых диуретиков при ЧМТ в настоящее время относятся с большей осторожностью. Обязательное условие для введения петлевых диуретиков - коррекция электролитных нарушений. Маннитол рекомендуют назначать на ранних этапах лечения (в течение 20-30 мин вводят дозу 0,5 г на 1 кг массы тела). Передозировка маннитола может привести к увеличению осмолярности плазмы выше 320 мОсм/л с угрозой возможных осложнений.

Противосудорожная и противорвотная терапия

При необходимости следует проводить противосудорожную и противорвотную терапию для профилактики повышения внутригрудного давления со снижением ЦПД.

Обезболивание

При ЧМТ назначать анальгетики не обязательно, так как ткань мозга не обладает болевыми рецепторами. При политравме обезболивание наркотическими анальгетиками необходимо проводить в условиях вспомогательной или принудительной ИВЛ при обеспечении гемодинамической стабильности. Снижение метаболических потребностей головного мозга. С целью снижения метаболических потребностей головного мозга в фазе выраженного его отёка рационально поддерживать глубокую медикаментозную седацию, предпочтительно бензодиазепинами. Барбитуровая кома, обеспечивая максимальное снижение потребления кислорода головным мозгом, может сопровождаться неблагоприятной тенденцией к дестабилизации гемодинамики. Кроме того, длительное применение барбитуратов опасно развитием водно-электролитных нарушений, приводит к парезу ЖКТ, потенцирует печеночные ферменты, затрудняет оценку неврологического состояния в динамике.

Нормализация температуры тела

Введение жаропонижающих лекарственных средств показано при температуре тела не меньше 38,0 °С в сочетании с местной гипотермией головы и шеи.

Глюкокортикоиды

Назначение глюкокортикоидов в терапии отека головного мозга при ЧМТ противопоказано. Установлено, что их назначение при лечении ЧМТ повышает 14-дневную летальность.

Антибиотикотерапия

У детей с открытой ЧМТ, а также с целью профилактики гнойно-септических осложнений рекомендуют проводить антибиотикотерапию с учетом чувствительности наиболее вероятных, в том числе и госпитальных, штаммов бактерий.

Нутритивная поддержка

Обязательный компонент интенсивной терапии у детей с тяжелой ЧМТ В связи с этим после восстановления параметров гемодинамики показано введение полного парентерального питания. В дальнейшем, по мере восстановления функций ЖКТ, основное место в обеспечении потребности организма в энергии и нутриентах занимает зондовое энтеральное питание. Раннее обеспечение больных с ЧМТ питанием в значительной степени снижает частоту септических осложнений, сокращает длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и сроки госпитализации.

К настоящему времени отсутствуют завершённые рандомизированные исследования, подтверждающие эффективность блокаторов кальциевых каналов и сульфата магния при лечении отёка головного мозга у детей. Антиоксидантная терапия - перспективный и патогенетически оправданный метод лечения ЧМТ, но он также недостаточно изучен.

Дополнительно мозг размещается в так называемой спинномозговой жидкости (ликворе), окружающей весь головной и спинной мозг. В детском возрасте не обойтись без небольших происшествий и падений на голову, но благодаря еще не закостеневшим черепным швам детский череп более эластичен и лучше амортизирует удары, чем череп взрослого. Лучший пример - способность черепа ребенка подвергаться очень сильной деформации во время родов.

В зависимости от типа силового воздействия на голову полученные травмы могут различаться. Поскольку осложнения после повреждений головы с трудом распознаются даже специалистами, следует более подробно остановиться на этой теме.

Травмы головного мозга у детей

Ребенок не сидит на месте. Он стремится везде успеть, все познать.

Детям не всегда достает жизненного опыта, и поэтому травмы у них не редкость. И одни из наиболее опасных - травмы головы и головного мозга.

Симптомы травмы головного мозга у ребенка

Сотрясение - это наиболее легкая травма головного мозга. Из-за падения или удара по голове в головном мозге происходит нарушение микроциркуляции на уровне мелких сосудов. Возникает отек, который сдавливает ткани мозга. Если ребенок после травмы потерял сознание на какое-то время. Важный симптом - кратковременная потеря памяти. Последствия травмы сохраняются примерно в течение недели.

Ушиб ГМ бывает нескольких степеней тяжести. При легком ушибе симптомы повреждения головного мозга схожи с сотрясением, но возможны сопутствующие трещины и даже мелкие переломы костей черепа. При этой травме ребенок находится без сознания обычно более получаса. После восстановления сознания наблюдается затруднение в движениях конечностей. При среднетяжелом ушибе ГМ ребенок без сознания может находиться до нескольких часов. Симптомы нарушения функции ЦНС более тяжелые. Тяжелый ушиб характеризуется резко выраженными признаками неврологических нарушений. Ребенок может находиться без сознания до нескольких суток. Бывают переломы костей черепа, наиболее тяжелые из которых открытые. Ушиб ГМ сопровождается кровоизлиянием в пространство под мозговыми оболочками.

Лечение травм головного мозга у детей

Пострадавшему необходима экстренная медицинская помощь. В любом случае следует вызвать врача. При переломах костей черепа или повреждениях мягких тканей надо наложить на голову стерильную бинтовую повязку, приложить лед. Оценив степень тяжести травмы, врач решает вопрос о возможной немедленной госпитализации в отделение реанимации. При легких травмах головного мозга предписывают покой и постельный режим, а также наблюдение участкового врача. В тяжелых случаях показана срочная госпитализация со всем комплексом мер по реанимации пострадавшего ребенка. В дальнейшем врач назначает восстановительное лечение в зависимости от прогноза.

Небольшие шишки

Абсолютное большинство всех повреждений головы у детей заканчивается шишками. К тому моменту, когда слезы высохли, а ребенок утешился, на голове вырастает шишка, которая даже может приобрести сине-зеленую расцветку. Но она исчезнет через несколько дней без каких-либо осложнений. Чтобы шишка прошла еще быстрее, ее следует сразу же охладить и намазать небольшим количеством крема «Цветы Баха» для экстренных случаев (продается в гомеопатических аптеках).

Подушкообразные отеки

В отличие от четко ограниченных по размеру шишек обширные подушкообразные отеки указывают на наличие кровотечения. На ощупь отек может быть таким же твердым, как шишка, но он больше по размеру. Подушкообразный отек может также быть мягким и продавливаться при нажатии. Такой вид отека может вызываться переломом костей черепа, поэтому в этом случае требуется обязательное обследование в больнице.

Ушибленно-рваные раны головы

Ушибленно-рваная рана головы представляет собой, как правило, обильно кровоточащее повреждение скальпа и принадлежит к числу наружных кровотечений.

Скальп, покрывающий костяной череп, имеет очень хорошее кровоснабжение, поэтому не пугайтесь, если ваш ребенок будет залит кровью. Это иногда случается, но выглядит обычно страшнее, чем есть на самом деле.

Прежде чем врач сможет зашить ушибленно-рваную рану или зафиксировать ее стягивающим пластырем, необходимо остановить кровотечение.

Из косметических соображений с обычными или ушибленно-рваными ранами на лице всегда следует обращаться к врачу.

Хорошо обработанная рана с соединенными краями не оставляет некрасивых шрамов. Прижмите к ране чистый носовой платок или предмет одежды, в зависимости от того, что есть у вас под рукой, чтобы остановить кро-вопотерю. Если у вас есть перевязочный материал для давящей повязки, то наложите такую повязку.

При этом главную роль играет не красота повязки, а ее функциональность. Раньше при оказании первой медицинской помощи тратилось много времени на выполнение высокохудожественных перевязок. Но поскольку в больнице первым делом избавятся от этой перевязки, теперь даже бригады скорой медицинской помощи взяли за правило накладывать быстрые и функциональные повязки.

Сотрясение мозга

При сотрясении происходит раздражение головного мозга вследствие встряски при ударе, но у него не наблюдается заметных повреждений или изменений. При сотрясении мозг не кровоточит и на нем не возникает ран. Сотрясения мозга бывают различной степени тяжести. Тошнота и рвота могут быть симптомами сотрясения головного мозга, но их наличие не обязательно. При сотрясении мозг нуждается в покое, чтобы восстановиться. Кроме того, при этом могут возникнуть очень неприятные головные боли. Чтобы этого избежать, пострадавшему необходимо обеспечить покой или даже постельный режим.

Перелом основания черепа

При переломе основания черепа из носа, рта и ушей могут вытекать кровь и мутная молочно-белая спинномозговая жидкость. Поскольку источник кровотечений из носа и рта обычно располагается в носу, только кровотечение из уха является прямым указанием на повреждение основания черепа.

Где находится основание черепа

Основание черепа представляет собой достаточно тонкую костяную пластину, расположенную под мозгом. Снаружи ее не видно. Эта пластина отделяет мозг от лобной и придаточных носовых пазух. Основание черепа снабжено множеством небольших отверстий для кровеносных сосудов и нервов. Ближе к затылку в нем располагается более крупное отверстие для продолговатого мозга, соединяющего головной и спинной мозг друг с другом.

Кровоизлияние в мозг

Сильное силовое воздействие на голову может привести к внутренним кровоизлияниям в мозг. Мозг является чувствительным органом с хорошим кровоснабжением. Даже незначительные кровотечения и отеки в области мозга очень опасны, поскольку мозг окружен костями черепа. В такой ситуации возникшему отеку некуда расширяться, поэтому он начинает давить на мозг. Если внутричерепное давление возрастает, это может привести к потере сознания и остановке дыхания из-за давления на дыхательный центр.

Снаружи кровоизлияние в мозг нельзя увидеть. Даже стандартные рентгеновские снимки, сделанные в больнице, покажут только кости, а не мягкие ткани. Кровоизлияние в мозг возникает обычно лишь спустя некоторое время после самого несчастного случая. Может пройти несколько часов, прежде чем произойдет кровоизлияние. Единственное, что можно сделать при подозрении на кровоизлияние в мозг, это обеспечить постоянное наблюдение за ребенком. На практике это означает, что ребенок (или взрослый) должен на сутки или хотя бы на ночь остаться под наблюдением врачей в больнице.

Что происходит в больнице

Как было сказано выше, стандартный рентгеновский снимок не поможет распознать кровоизлияние в мозг. Поскольку кровоизлияние может произойти даже спустя несколько часов после несчастного случая и проявляется повышением внутричерепного давления, пациенты с подозрением на кровоизлияние в мозг наблюдаются в больнице в течение 24 часов или хотя бы ночи. При этом у них регулярно проверяется наличие сознания, а также проводятся измерения пульса, кровяного давления и реакции зрачков.

Как самостоятельно наблюдать за ребенком

Если у вас по какой-то причине нет возможности оставить ребенка в больнице, чтобы за ним там наблюдали, то необходимо регулярно (каждые 30-60 минут) проверять, бодрствует ли ребенок. У спящего ребенка нужно контролировать наличие реакций на внешние раздражители, поскольку сон с первого взгляда невозможно отличить от потери сознания.

Если вам не хочется каждый раз будить ребенка, вырывая его из целебного сна, то проверьте его мышечный тонус. У спящего ребенка мышцы тела сохраняют некоторое напряжение. В бессознательном состоянии это напряжение полностью отсутствует. Если вам кажется, что мышечного тонуса нет, то попытайтесь разбудить ребенка. Если это не удастся, то уложите ребенка в устойчивое боковое положение или в положение на животе и вызовите службу скорой медицинской помощи.

Когда необходимо врачебное обследование травм головы?

При наличии какого-либо из перечисленных ниже симптомов ребенка необходимо обследовать в больнице или у врача:

• потеря сознания после несчастного случая;
• нарушения сознания;
• сильные головные боли;
• многократная рвота;
• подушкообразный отек;
• кровотечение из уха.

Врач или больница?

Возможность рентгенологического исследования обычно имеется только в больнице, поэтому вам по возможности следует отвезти ребенка в больницу с педиатрическим отделением. Будет еще лучше, если его туда отвезут на автомобиле скорой помощи.
У семейных врачей и педиатров обычно нет возможности сделать рентгеновские снимки, а без этого точная постановка диагноза невозможна.

Распознавание головной боли

Шишка после удара головой поначалу болит, но когда ребенок перестает плакать, он обычно уже через 5-10 минут про нее забывает. Болевые ощущения возникнут только при нажатии на саму шишку. Но для верной оценки тяжести полученной травмы головы очень важно знать, испытывает ли ребенок головную боль и не появится ли она в течение последующих часов.

Выявить наличие головной боли у детей не так-то просто. Определить это по характеру плача невозможно. Кроме того, маленькие дети часто еще не способны точно определить локализацию боли. Даже если ребенок уже умеет говорить, ему сложно правильно распознать боль. В случае сомнений он всегда сошлется на боли в животе. Но наличие головной боли все-таки можно определить с помощью следующего приема.

Как правило, головная боль сопровождается повышенной светочувствительностью глаз. Этот симптом общеизвестен у пациентов, страдающих мигренью. Чтобы проверить ребенка на наличие головной боли, необходимо усадить его за письменный стол и посветить ему в лицо настольной лампой. Ребенок, страдающий от головной боли, выдаст реакцию, свидетельствующую о повышенной светочувствительности. Индивидуальную реакцию своего ребенка на боль (плач, искаженное от боли лицо и т. д.) каждый родитель сам определит лучше всего.

Гомеопатия после травм головы

После любых травм головы можно в качестве гомеопатической поддержки сразу однократно дать ребенку препарат арники в разведении СЗО. Арника оказывает заживляющее и обезболивающее действие при любых травмах, ушибах и переломах. Особенно важно доказанное кровоостанавливающее действие арники, что играет большую роль при травмах головы.

Также арника способствует заживлению и восстановлению клеток мозга. Если после травмы сохраняются головные боли, прием препаратов арники в большинстве случаев помогает их устранить.

Арника в детских садах

Есть множество детских садов, где под рукой всегда имеется упаковка гомеопатического препарата арники. Его можно давать при любых повреждениях, в особенности при травмах головы. Важно знать, что гомеопатические средства (к примеру, арника), используемые при травмах, не имеют побочного действия. На гомеопатию также не возникает аллергических реакций. В гомеопатических препаратах, разведение которых превышает D24, или С12, вследствие разбавления уже не содержится молекул действующего вещества (в данном случае - арники). Вы можете почитать об этом подробнее в главе «Гомеопатия при оказании первой помощи». Необходимо отметить, что с правовой точки зрения воспитателям и няням запрещено самостоятельно давать детям лекарственные препараты.

Крем «Цветы Баха» для экстренных случаев

Небольшие шишки быстро пройдут или вообще не возникнут, если сразу после удара нанести на пострадавшее место небольшое количество крема «Цветы Баха» для экстренных случаев (продается в гомеопатических аптеках).