Причины, симптомы и лечение перелома плеча. Перелом плечевой кости руки со смещением и без

Перелом плечевой кости у детей – повреждение целостности костных тканей и выход суставов из нормального положения при ударах или падениях различной степени тяжести. Тип оказания помощи зависит от того, какая часть кости повреждена.

Костная ткань детей достаточно эластичная, поэтому сложные переломы и затруднительное срастание костей не являются частыми случаями , как у людей зрелого возраста.

Отклонения при переломах и дальнейшие оперативные вмешательства встречаются только при сильных повреждениях.

Строение

Плечевая кость представлена в виде трубчатой кости, соединяющейся с суставом (лопаткой) вверху. Головка отделяется от кости шейкой, за которой наблюдаются два выступа в виде бугорков. К ним прикрепляются мышцы. Ниже большого и малого бугорков располагается хирургическая шейка плеча.

В этой области зафиксировано наибольшее количество переломов исходя из травматологической статистики . Средняя часть плечевой кости имеет наибольшую длину. Вверху часть представлена круглым сечением, а внизу – треугольным. По кругу и вдоль кости проходит спиральная борозда, где располагается лучевой нерв – орган отвечающий за иннервацию руки.

Для нижнего отдела плечевой кости характерно уплощение и наличие двух суставных поверхностей, выполняющих соединительную функцию костей с предплечьем. На внутренней стороне есть блок кости плеча цилиндрической формы, соединяющийся с локтевой костью. По наружной стороне располагается головка плечевой кости сферической формы, которая образует сустав с лучевой костью. По бокам располагаются надмыщелки.

Виды переломов

По месту расположения

переломы верхней части (головка, анатомическая, хирургическая шейка и бугорки);
перелом средней части;
перелом нижней части (бок, головка, надмыщелки).

По местонахождению отломков

со смещением (отломки находятся не на своих местах, для возвращения их в нормальное положение требуется оперативное вмешательство);
без смещения (лечение перелома проще).

Также в травматологии выделяют открытые и закрытые виды переломов, где основным критерием является наличие или отсутствие раны. При закрытых повреждениях кожа остается в целости.

Симптомы

При переломе плечевой кости у детей заметен отёк, распространяющийся в области сустава, кровоизлияние, повреждённые нервы мышечной ткани вызывают болевые ощущения. В зависимости от особенностей перелома движения в плечевом суставе значительно ограничены или невозможны.

Ребёнок может испытать сильный болевой шок с потерей сознания, если травма тяжёлая.

Визуально просматривается деформация конечности, укорочение плеча, слабость и ограничение активности . При незначительном нажатии прослушивается хруст, издающийся отломками. Общее недомогание может проявиться резким повышением температуры и стрессом.

Читайте также: ребенок сломал палец на руке или ноге

При вколоченных переломах создаётся автоматическая фиксация – уменьшается интенсивность боли и других симптомов. Из-за скрытой симптоматики, родители могут не обратиться в больницу на протяжении нескольких дней, пока у ребёнка не начнутся выраженные осложнения.

Осмотр специалиста проводится в приёмном травматологическом отделении. Врач пальпирует место, где повреждён сустав. Для переломов характерно усиление боли во время постукивания и появление звука лопающихся пузырьков, при трении обломков кости.

Иногда при переломе случается вывих, тогда головка сустава на месте не обнаруживается. Точный диагноз ставится после прохождения рентгена, где отчётливо видно место разлома костей, количество отломанных частей и возможное смещение.

Лечение

Лечение незначительных повреждений (трещины, закрытого перелома без смещения), проводится в травмпункте. Доктор вводит обезболивающий препарат и накладывает повязку из гипса от лопатки до предплечья. Локтевой и плечевой сустав остаётся чётко зафиксированным.

Смещение костей требует закрытой репозиции , чтобы вернуть их в первоначальное положение. Процедура осуществляется только под общим наркозом, чтобы исключить потерю сознания от болевого шока.

Приблизительно на седьмой день в лечебную терапию включается специальная физкультура – лучезапястные, локтевые и плечевые движения. Ребёнку назначается массаж.

Возможно, вам будет интересно: перелом локтевого сустава

Физиотерапия

Лечение включает в себя электрофорез с новокаином для устранения интенсивных болей . Анестетический препарат сразу проникает в область сустава через кожные покровы благодаря воздействию двух электродов, обернутых пропитанной лекарством тканью.

Электрофорез и хлористый кальций уменьшают отёчность и способствуют остановке воспалительного процесса. Благодаря процедуре происходит стремительная регенерация костной ткани.

УФО

Ультрафиолетовое облучение усиливает появление активных веществ и процессы регенерации в костной и мышечной ткани . Прибор устанавливают напротив плечевого сустава. В процессе работы аппарат излучает ультрафиолет. Интенсивность воздействия и длительность облучения подбирается индивидуально с учётом особенностей кожи ребёнка.

Читайте также: перелом височной кости и перелом кисти руки у ребенка

Ультразвук

Такая методика предназначается для клеточного массажа , благодаря которому улучшается ток крови, обеспечивается максимальная регенерация. С помощью ультразвуковых волн хорошо снимается воспалительный процесс. Лечение ультразвуком при переломах абсолютно безопасно для ребёнка.

Способы физиотерапевтического лечения не комбинируются между собой. Каждому пациенту назначается отдельная программа с учётом возрастной категории, общего состояния, наличия инфекционных болезней и степени тяжести перелома.

Любой тип лечения предусматривает дополнительное употребление противовоспалительных и обезболивающих препаратов, а также добавок, содержащих кальций .

Хирургическое вмешательство

Существуют определённые показания, когда детям необходима операция. Хирургическое вмешательство необходимо при сильном смещении отломков, если установка их в нормальное местоположение невозможна в закрытом состоянии. Отломки фиксируются с помощью металлической пластины или шурупов .

При сильной раздробленности головки плечевой кости до 4 и более фрагментов проводят протезирование и заменяют повреждённый элемент искусственным суставом . Если сращивание обломков происходит неправильно, на плечевой сустав накладывается компрессионно-дистракционный аппарат – спица для жёсткой фиксации и вытягивания обломков кости.

Осложнения

Любой перелом у ребёнка несёт в себе скрытую угрозу, независимо от быстрой регенерации костных тканей. На фоне повреждения могут возникать серьёзные осложнения, поэтому помощь при травме должна быть незамедлительной.

Парез и паралич

Нарушение в работе дельтовидной мышцы из-за поражения лучевого нерва. Бывает частичным или полным. Больной уже не сможет отводить плечо в сторону, высоко поднимать руки. Парез и полный паралич случается при родовых травмах, когда костная ткань подвергается сильной деформации.

Травма происходит при затяжных родах у женщин с узким тазом . Причиной родового травматизма являются неправильные акушерские действия при поворотах, извлечении плода и наложении щипцов .

Контрактура

Контрактура развивается при двигательных нарушениях в плечевом суставе из-за патологических изменений. Суставной хрящ подвергается разрушению, рубцовая ткань увеличивается, а связки уплотняются. Суставная капсула лишается своей эластичности.

Деформация локтевого сустава

Деформация локтевого сустава отмечается тогда, когда дистальный фрагмент плечевой кости смещается внутрь. Если ось предплечья у девочек отклонена от оси на 15°, а у мальчиков на 20°, то таким пациентам назначается клиновидная остеотомия .

Во время операции проводится искусственный перелом кости, который помогает устранить деформацию и улучшить работу двигательного аппарата.

Привычный вывих плеча

Осложнение усугубляется, если одновременно при падении случился перелом с вывихом. При несвоевременном обращении к врачу или неправильном лечении вывих снова возникает от незначительных нагрузок.

Привычный вывих довольно распространённая патология , избавиться от которой полностью практически невозможно.

Информация для любознательных родителей: переломы таза у детей

При малейшем ударе хрящевые губы и капсула сустава подвергается серьёзной нагрузке. Болезнь развивается на фоне консервативного лечения первичного вывиха плеча. В большинстве узкоспециализированных клиник по исправлению дефектов опорно-двигательного аппарата проводится операция по устранению привычного вывиха.

Первая помощь

В первую очередь пострадавшему вызывается бригада скорой помощи. Чем быстрее ребёнка доставят в травматологическое отделение, тем меньше возникнет риск развития серьёзных патологических процессов.

При закрытых переломах плечевой кости у детей повышение температуры тела относят к норме , но если сильный скачок наблюдается при открытой травме, можно заподозрить развитие воспаления.

Часто при открытых ранах в кровь поступают продукты распада клеток и тканей. Затем к воспалительному процессу присоединяется инфекция, вызванная различными патогенными организмами.

Устранение болевого шока

Необходимо устранить болевой шок, дать ребёнку обезболивающий препарат. Хорошо, если кто-то в семье имеет медицинские навыки и сможет сделать обезболивающий внутримышечный укол.

Из лекарств можно использовать Но-шпу. Препарат нельзя применять детям до года. Если детский организм находится в шоковом состоянии, лучше дать успокоительное. Наиболее безобидный препарат – капли валерианы или пустырник.

Фиксация плеча

Необходимо сразу зафиксировать повреждённое плечо . Сделать это можно, применяя подручные материалы – доски, плотную фанеру или лёгкую арматуру. Один фиксирующий материал плотно, но не слишком туго, бинтуют к предплечью, а второй – к плечу.

Рекомендуем к прочтению: перелом костей предплечья у детей

После этого вся рука должна прибинтовываться к туловищу . Если никаких подходящих материалов не нашлось, тогда руку подвешивают на ткани. Такие манипуляции помогут снизить риск ранения мышечной ткани отломками костей и уменьшить силу болевого шока.

Перевозка

Перевозить травмированного человека нужно в положении сидя. Категорически запрещается без специальных медицинских навыков ощупывать место перелома , пытаться вправлять плечо, наносить удары. Резкие и отрывистые движения недопустимы, так как они могут спровоцировать смещение отломков костной ткани, поражение нервов и сосудов.

Переломы медиального надмыщелка плечевой кости носят отрывной характер и составляют 35% от числа всех переломов дистальной части этой кости. Они являются следствием косвенного механизма травмы и возникают при падении с упором на кисть разогнутой руки с отклонением предплечья кнаружи. Мышцы, прикрепляющиеся к медиальному надмыщелку, отрывают его.

При этом происходит значительный разрыв капсулы локтевого сустава. Механизм возникновения перелома медиального надмыщелка соответствует механизму вывиха костей предплечья. Нередко при вывихе предплечья происходит ущемление этого надмыщелка в локтевом суставе. По нашей статистике, 62% вывихов обеих костей предплечья сопровождалось отрывом медиального надмыщелка.

Выделяют следующие виды переломов медиального надмыщелка плечевой кости:

переломы без смещения;

переломы со смещением по ширине;

переломы с ротацией;

переломы с ущемлением в локтевом суставе;

переломы с повреждением нервов;

переломы в сочетании с вывихом предплечья;

повторные отрывы.

Клиническая и рентгенологическая диагностика

Выражены ограниченная припухлость тканей по переднемедиальной поверхности локтевого сустава, обширный кровоподтек, локальная болезненность. При пальпации можно определить подвижный надмыщелок. Это напоминает симптоматику чрезмыщелкого перелома со смещением дистального отломка в латеральную сторону. Однако при последнем припухлость распространяется на весь локтевой сустав, с медиальной стороны локтевого сустава определяется острый край центрального отломка. При отрыве медиального надмыщелка разгибание в локтевом суставе при отклонении разогнутых пальцев в тыльную сторону вызывает боль в проекции этого надмыщелка, в полости локтевого сустава определяется жидкость, выявляются признаки повреждения нервов. При вывихе костей предплечья наблюдается деформация локтевого сустава. Характер деформации определяется видом вывиха. При повторных отрывах медиального надмыщелка, которые бывают при фиброзном сращении ложных суставах, симптоматика «смазана», припухлость небольшая и ограниченная, кровоподтек отсутствует, на переднемедиальной поверхности локтевого сустава пальпируется уплотнение мягких тканей, связанное с плечевой костью.

Трудности рентгенологической диагностики возникают в основном у детей до 6 лет, у которых ядро окостенения еще не появилось, и при отсутствии смещения надмыщелка.

Сочетание отрыва медиального надмыщелка и вывиха обеих костей предплечья является характерным, поэтому при изучении рентгенограмм необходимо обращать внимание на участок медиального надмыщелка. Иногда трудно отличить повторный перелом от первичного. Только наличие оссификатов указывает па повторную травму.

У детей отрыв медиального надмыщелка происходит по типу апофизеолиза или остеоапофизеолиза. Встречаются отрывы только части апофиза. Иногда это хрящевая пластинка, которая не рентгеноконтрастна. Наблюдаются отрывы мышечной ножки с надкостницей. Мышечная ножка иногда ущемляется в локтевом суставе, увлекая за собой локтевой нерв, при этом определяются признаки повреждения его. Последние случаи встречаются редко, они трудны для распознавания, но их всегда надо иметь в виду. Встречаются отрывы одновременно и латерального надмыщелка плечевой кости. Отрыв медиального надмыщелка нередко сочетается с другими переломами в области локтевого сустава.

Отломок под воздействием тяги мышц смещается книзу и в лучевую сторону. Ущемление надмыщелка в локтевом суставе бывает двух видов:

когда он весь оказывается в полости сустава;

когда ущемляется только его край.

Суставная щель при этом расширена с медиальной стороны. При хрящевом надмыщелке этот рентгеновский признак становится особенно ценным. Обязательно обращают внимание на степень ротации отломка, форму и величину ядра окостенения. У детей 6-7 лет ядро окостенения имеет округлую форму и вначале тень его появляется в виде точки.

Лечение

Если смещение фрагмента кости отсутствует, то лечение ограничивается иммобилизацией задней гипсовой лонгетой на протяжении 15-20 дней. При смещении более 5 мм, ротационном смещении, ущемлении надмыщелка показано оперативное лечение. При вывихе костей предплечья сначала вправляют вывих и только затем решают вопрос об оперативном лечении. Операция технически проста и при правильном выполнении приводит к полному выздоровлению.

Открытую репозицию стремятся выполнить как можно раньше после травмы. В первые 1-3 дня операцию производят с минимальной травмой мягких тканей, и она не связана с какими-либо трудностями. Разрез кожи проводят по переднемедиальной поверхности локтевого сустава. Тупо разделяют мягкие ткани и подходят к месту перелома. При этом удаляют сгустки крови. Раневую поверхность плечевой кости освобождают от покрывающих ее мягких тканей, которые отводят вместе с локтевым нервом медиально. Определяют положение надмыщелка, степень повреждения капсулы и сустава. При ущемлении отломка в полости сустава его извлекают. Обязательно эвакуируют сгустки крови из полости сустава. Для сопоставления отломка его необходимо сместить кверху и несколько кзади. В центре надмыщелка вкалывают спицу с упорной площадкой или шило со съемной ручкой так, чтобы она проходила перпендикулярно плоскости перелома. Конец спицы выводят над раневой поверхностью на 0,5-1 см. С помощью спицы подтягивают надмыщелок кверху. Затем конец спицы устанавливают в центре фасетки на плечевой кости и, действуя по принципу рычага, достигают репозиции. Спицу внедряют в мыщелок плечевой кости, прижимая упорной площадкой к нему надмыщелок. Указанный прием значительно облегчает вправление, особенно при несвежих переломах. Визуально проверяют точность вправления. Рану зашивают наглухо. Обязательно производят рентгенологический контроль, памятуя о том, что при отрыве надмыщелка имеется тенденция к вывиху предплечья. Накладывают заднюю гипсовую повязку от оснований пальцев до верхней трети плеча. Локтевой сустав иммобилизуют под углом 140°. Практика показывает, что с этого положения сустава быстрее восстанавливается его функция. Во избежание образования фликтен края лонгеты отгибают. В послеоперационном периоде назначают поле УВЧ. Иммобилизацию продолжают не менее 3 недель. Удаляют спицу-фиксатор и назначают ЛФК. Движения в локтевом суставе осуществляют в пределах амплитуды, не вызывающей болей. Форсированное восстановление функции, насильственные движения приводят к рефлекторному замыканию локтевого сустава, образованию оссификатов и в конечном итоге - к удлинению сроков восстановления функции локтевого сустава. Массаж области локтевого сустава, прогревание его также оказывают отрицательное действие.

На протяжении первой недели отмечаются уже первые признаки восстановления движений. За этот период ребенок и его родители достаточно хорошо осваивают основные принципы ЛФК и после выписки из стационара проводят ее в домашних условиях под наблюдением методиста ЛФК.

Наиболее частым осложнением является образование ложного сустава. При неоперативном лечении это осложнение наблюдается в 40% случаев, что связано в основном с интерпозицией мягких тканей. При оперативном лечении оно встречается редко и связано с погрешностями в оперативной технике, а также при лечении несвежих переломов.

Отрывные переломы латерального надмыщелка плечевой кости наблюдаются очень редко. Обычно отрывается только наружная пластинка его, к которой прикрепляется лучевая коллатеральная связка локтевого сустава и мышцы. Смещение обычно незначительное и легко устраняется. Фиксацию латерального надмыщелка осуществляют тонкой спицей. Исходы благоприятные. Показания для оперативного лечения возникают очень редко.

Переломы головки мыщелка плечевой кости

Среди всех переломов костей, составляющих локтевой сустав, первое место по частоте неблагоприятных исходов занимают переломы головки мыщелка плечевой кости. Это нарушение функции локтевого сустава, замедленная консолидация, образование псевдоартроза и другие осложнения. Данные переломы составляют 8,2% от числа всех переломов в области локтевого сустава. Они возникают от непрямого механизма травмы, при падении на вытянутую, слегка согнутую руку; чаще возникают у детей в возрасте 5-7 лет.

Различают несколько видов этих переломов:

эпиметафизарный перелом наружной части мыщелка;

остеоэпифизеолиз;

чистый эпифизеолиз;

перелом ядра окостенения головки мыщелка;

субхондральные переломы;

перелом или эпифизеолиз в сочетании с вывихом в локтевом суставе.

Переломы головки мыщелка плечевой кости иногда сочетаются с переломами медиального надмыщелка, локтевого отростка и шейки лучевой кости. Переломы головки мыщелка плечевой кости в сочетании с вывихами в локтевом суставе встречаются в 2% случаев. Преобладает переднемедиальный вывих, реже встречается заднемедиальный.

Клиническая и рентгенологическая характеристика

Выражены припухлость латеральной стороны локтевого сустава, резкая болезненность при пальпации латеральной поверхности дистальной части плечевой кости. В полости сустава определяются жидкость, гемартроз. Иногда определяется подвижность отломанного фрагмента кости. Трудности рентгенологической диагностики могут возникнуть при отсутствии смещения. Обычно отломанный фрагмент кости смещается латерально и книзу, кпереди или кзади, а также под углом, открытым кзади или кпереди. Довольно часто наблюдается ротация отломка, обусловленная тягой прикрепляющихся к нему мышц. Обычно ротация происходит не в одной плоскости и нередко бывает довольно значительной. В таких случаях суставная поверхность головки мыщелка может быть направленной к раневой поверхности плечевой кости. Она теряет контакт с головкой лучевой кости и находится в положении подвывиха или вывиха.

При остеоэпифизеолизах фрагмент метафиза бывает различной величины и формы. Характерна его серповидная форма. Она возникает в момент травмы при смещении латерально и кзади. При этом от латеральной или задней поверхности метафиза плечевой кости отламывается только компактная пластинка. На рентгенограммах она определяется в виде серпа, который одним концом подходит к латеральной поверхности ядра окостенения головки мыщелка плечевой кости.

По характеру плоскости излома и степени смещения определяют с достаточной степенью достоверности глубину нарушения кровоснабжения отломанного фрагмента. В наибольшей степени оно страдает при чистом эпифизеолизе. Состояние кровоснабжения во многом определяет выбор лечебной тактики.

Лечение

Способ лечения выбирают на основании изучения всех особенностей перелома. При отсутствии смещения накладывают заднюю гипсовую лонгету от оснований пальцев до верхней части плеча. Если имеется небольшое смещение, то предпочтительнее фиксировать отломок спицами. Это исключает возможность замедленной консолидации.

При смещении отломка по ширине, под углом и незначительной ротации прибегают к закрытой репозиции. Ее осуществляют очень осторожными движениями. При этом учитывают направление смещения и локализацию неразорванных мягких тканей, связывающих отломки и предающих им определенную стабилизацию. При смещении отломка латерально и книзу отклоняют предплечье медиально и давлением пальцами на отломок снаружи вверх и внутрь приближают его к плечевой кости, внедряя его между мыщелком плечевой кости и головкой лучевой кости. При смещении кзади давят на отломок сзади и сгибают конечность в локтевом суставе. Затем отломок чрескожно фиксируют спицами с упорными площадками к плечевой кости. Производят рентгенологический контроль. Сроки иммобилизации – 4-5 недель.

Переломы головки мыщелка плечевой кости в сочетании с вывихом в плечелоктевом сочленении

Изучение таких повреждений показало, что в момент травмы происходит перелом головки мыщелка плечевой кости, затем наступает вывих. В результате этого отломанный фрагмент посредством мягких тканей сохраняет связь с частью надмыщелка плечевой кости. Происходит смещение в одной связке предплечья с головкой мыщелка плечевой кости. Этим объясняется возможность бескровного вправления при таких повреждениях. В ходе оперативных вмешательств было установлено, что у детей с подобными переломовывихами отмечалось ущемление мягких тканей в плечелоктевом сочленении или был значительный разрыв суставной капсулы и других мягких тканей. После устранения ущемления мягких тканей в полости сустава наступало свободное вправление фрагмента кости.

Варианты лечения

На основании клинического и рентгенологического изучения больных, а также анализа оперативных находок, разработана методика бескровного вправления переломов головки мыщелка плечевой кости в сочетании с вывихом в плечелоктевом суставе. Принцип ее заключается в том, что перелом и вывих вправляют одновременно. При этом все манипуляции должны быть обоснованными, целенаправленными и максимально щадящими во избежание дополнительного разрыва мягких тканей. В противном случае вправление становится неэффективным. Результат вправления контролируют рентгенографией, осуществляют остеосинтез спицами с упорными площадками.

У детей, как правило, в локтевом суставе имеется много хрящевых элементов, поэтому правильная оценка положения отломанного фрагмента бывает затруднительной. Особенно сложно определить степень ротации. Поэтому в сомнительных случаях отдают предпочтение открытой репозиции.

Принципиальным является вопрос о сроках иммобилизации при всех переломах головки мыщелка плечевой кости. Опыт убеждает в том, что уменьшение сроков даже при отсутствии смещения недопустимо показал, что осложнение часто было у тех из них, у которых смещение или отсутствовало вовсе, или было незначительным. Руководствуясь этим, врачи у больных этой категории прекращали иммобилизацию уже через 2 недели после травмы, что и явилось причиной несращения кости.

Срок иммобилизации зависит от целого ряда факторов и, особенно, от возраста больного, степени адаптации отломков и нарушения кровоснабжения отломанного фрагмента. При эпифизеолизе в связи с этим сроки фиксации должны быть большими. В среднем покой области перелома должен продолжаться не менее 4-5 недель. Решающее значение при решении вопроса о снятии гипсовой повязки имеют данные контрольных рентгенограмм. Страх перед возникновением постиммобилизационных контрактур у детей не обоснован. При замедленной консолидации иммобилизацию продлевают до сращения перелома.

При значительном ротационном смещении прибегают к открытой репозиции без попытки закрытого вправления. Операцию производят щадящими приемами. Фиксацию осуществляют спицами с упорными площадками, которые создают определенную компрессию между отломками.

В силу особенностей кровоснабжения дистального конца плечевой кости при его переломах, особенно латеральной части, нередко возникает замедленная консолидация, ложный сустав головки мыщелка, явления аваскулярного некроза его. Этим осложнениям способствует неэффективная и кратковременная иммобилизация. Замедленная консолидация и ложные суставы нередко возникают при переломах без смещения. В таких случаях врачи ошибочно сокращают сроки иммобилизации, что и является причиной отмеченных осложнений. Для лечения их используют закрытую фиксацию отломков с помощью специально сконструированного шурупа, позволяющего вводить его с помощью съемной ручки. Если отломок смещается одновременно с движениями предплечья, то последнее устанавливают в том положении, при котором головка мыщелка плеча устанавливается в правильном положении. Отломки фиксируют спицей. Затем скальпелем делают разрез до 5 мм в направлении головки мыщелка плечевой кости. Шилом через разрез делают канал через головку мыщелка в другой отломок. Через канал проводят шуруп с помощью съемной ручки. Шуруп создает компрессию между отломками. Накладывают гипсовую лонгету. После сращения перелома с помощью съемной ручки шуруп удаляют в амбулаторных условиях.

Субхондральные переломы головки мыщелка плечевой кости.

Особую группу переломов головки мыщелка составляют субхондральные переломы. Речь идет об отделении суставного хряща с участками костного вещества. Они встречаются не так уж редко, но, как правило, не диагностируются. Их обычно относят в группу эпифизеолизов. Субхондральные переломы наблюдаются только у детей 12-14 лет. Характерно смещение только кпереди. Они малознакомы практическим врачам, так как упоминание о них встречается очень редко. Между тем они требуют специального подхода при диагностике и выборе способа лечения.

Клинические и рентгенологические признаки

Клинические проявления субхондральных переломов зависят от времени, прошедшего после травмы, и степени смещения. В свежих случаях отмечаются выраженные боли в локтевом суставе, усиливающиеся при движениях. Контуры сустава сглажены, выявляется локальная болезненность при давлении на головку мыщелка. В полости локтевого сустава в свежих и несвежих случаях определяется жидкость.

Решающее диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина повреждения зависит от размеров отломанного суставного хряща и костных пластинок, а также от степей и смещения его. В большинстве случаев перелом распространяется только на головку мыщелка, однако он нередко переходит и на латеральную поверхность вала блока. У одной больной суставной хрящ был снят со всего дистального эпифиза плеча.

Так как с суставным хрящом отламываются пластинки костного вещества различной величины, контуры отделившегося фрагмента довольно хорошо видны на рентгенограммах.

Необходимо отметить, что у ряда больных от наружной поверхности головки мыщелка плечевой кости отламываются корковая пластинка и костное вещество. Далее плоскость перелома идет кнутри, отделяя уже только суставной хрящ. Поэтому на боковой рентгенограмме при смещении фрагмента кпереди выявляется картина смещения всего эпифиза плечевой кости в виде полусферы.

На практике целесообразно различать 5 групп субхондральных переломов:

переломы без смещения и с незначительным смещением; они видны только на боковой рентгенограмме; при этом выявляется удвоение контура головки мыщелка; лечение заключается в иммобилизации локтевого сустава на протяжении 3-4 недель;

переломы со смещением, но только под углом, открытым кпереди; репозиция заключается в давлении на головку мыщелка спереди назад и полном разгибании в локтевом суставе; в этом положении накладывают гипсовую лонгету; как правило, репозиция приводит к желаемому результату;

переломы со смещением не только под углом, но и по ширине кпереди; при этом раневые поверхности фрагментов сзади еще соприкасаются; репозицию также осуществляют теми же приемами, что и при переломах предыдущей группы;

полное смещение фрагмента кпереди; при этом раневая поверхность его прилежит к передней поверхности дистальной части плечевой кости; закрытое вправление не удается, показано оперативное лечение;

смещение фрагмента в передний заворот локтевого сустава; в таких случаях движения в локтевом суставе восстанавливаются полностью без устранения смещения; при не устраненных смещениях 3-й и 4-й группы резко нарушается функция локтевого сустава, страдает, прежде всего, разгибание.

При несвежих переломах без смещения клиническая симптоматика мало выражена. Больные жалуются на умеренные боли в локтевом суставе, ограничено разгибание в нем. В полости сустава определяется жидкость.

Пальпация малоболезненна. На боковой рентгенограмме иногда выявляется фрагментация одного из контуров головки мыщелка плечевой кости. Лечение начинают с иммобилизации сустава. Затем используют ЛФК, ФТЛ.

Переломы блока плечевой кости

Переломы блока плечевой кости у детей встречаются очень редко и возникают от непрямого механизма травмы, при падении на приведенную и слегка согнутую в локтевом суставе руку. Они характерны для детей старшей возрастной группы. Встречаются метаэпифизарные переломы медиальной части мыщелка плечевой кости, вертикальные переломы медиального края блока с медиальным надмыщелком и эпифизеолизы.

Клиническая и рентгенологическая картина

Для перелома блока плечевой кости характерна припухлость локтевого сустава, иногда значительная, но больше локализованная с медиальной стороны его. При полном разгибании пальцев и в лучезапястном суставе появляются боли также с медиальной стороны сустава.

При пальпации здесь выявляется резкая боль, иногда подвижность фрагмента кости. В полости сустава определяется жидкость, что расценивается как гемартроз.

На рентгенограммах выявляется перелом блока различного характера. Трудности при интерпретации рентгенограмм могут возникнуть у детей, у которых блок представлен несколькими ядрами окостенения. Отломок смещается кнутри и книзу. Довольно часто наблюдается ротация отломка, иногда она бывает значительной, что обусловлено тягой мышц, прикрепляющихся к медиальному надмыщелку.

Лечение

Лечение переломов блока без смещения ограничивается иммобилизацией задней гипсовой лонгетой на протяжении 3 недель.

Смещения переломов блока плечевой кости приводит к ограничению движений в локтевом суставе, поэтому они подлежат устранению. При смещении по ширине точное сопоставление удается обычно закрытым способом путем непосредственного давления пальцами на отломок. Во избежание вторичного смещения используют остеосинтез спицами. Ротацию отломка, как правило, закрыто устранить не удается, поэтому используют открытую репозицию.

Применяют медиальный доступ к месту перелома. Выделяют локтевой нерв и отводят его медиально. Под контролем глаза добиваются точного сопоставления отломков. Их фиксируют спицами с упорными площадками. После послойного зашивания раны руку фиксируют задней гипсовой лонгетой на протяжении 4 недель. Спицы удаляют и приступают к восстановлению движений в локтевом суставе по изложенным ранее принципам. Правильное использование ЛФК гарантирует полное восстановление функций локтевого сустава.

Известно, что дети младшего возраста часто падают во время подвижных игр, но при этом у них редко бывают переломы костей.

Это объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребенка, а следовательно, ослаблением силы удара при падении.

Детские кости тоньше и менее прочные, но они эластичнее, чем кости взрослого. Эластичность и гибкость зависят от меньшего количества минеральных солей в костях ребенка, а также от строения надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильно снабжена кровью. Надкостница образует как бы футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает при травме.

Сохранению целости кости способствует наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами широким эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению перелома кости, с другой, - кроме обычных переломов, наблюдающихся у взрослых, обусловливают следующие типичные для детского возраста повреждения скелета: надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.

Надломы и переломы по типу зеленой ветви или ивового прута объясняются гибкостью костей у детей.

Этот вид перелома наблюдается особенно часто при повреждении диафизов предплечья. При этом кость слегка согнута, по выпуклой стороне наружные слои подвергаются перелому, а по вогнутой сохраняют нормальную структуру.

Поднадкостничные переломы характеризуются тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей, целость которой сохраняется. Возникают эти повреждения при действии силы вдоль продольной оси кости. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются на предплечье и голени; смещение кости в таких случаях отсутствует или бывает весьма незначительным.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы - травматический отрыв и смещение эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща.

Они встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения (рис. 14.1).

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости: например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости. В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает. Это положение подтверждается на примере коленного сустава.

Здесь при травме возникает эпифизеолиз бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза болыпеберцовой кости по эпифизарному хрящу.

Апофизеолиз - отрыв апофиза по линии росткового хряща

В то же время при надломах, поднадкостничных переломах, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения в известной степени могут сохраняться движения, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными и только при ощупывании определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает поставить правильный диагноз.

Особенностью переломов костей у ребенка является повышение температуры тела в первые дни после травмы от 37 до 38°С, что связано с всасыванием содержимого гематомы.

У детей младшего возраста большая часть эпифиза состоит из хряща и проходима для рентгеновских лучей, а ядро окостенения дает тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости.

Подобные затруднения возникают при родовых эпифизеолизах головок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кости и т. п. В то же время у более старших детей остеоэпифизеолиз без смещения диагностируется легче, так как на рентгенограммах отмечается отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости.

Ошибки в диагностике чаще наблюдаются при переломах у детей младшего возраста. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная подкожная клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба.

В результате неправильного лечения в таких случаях наблюдаются искривления конечности и нарушение ее функции. В ряде случаев повторное рентгенологическое исследование, выполненное на 7-10-е сутки после травмы, помогает уточнить диагноз, который становится возможным в связи с появлением начальных признаков консолидации перелома.

Ведущим принципом является консервативный метод лечения (94 %) .

В большинстве случаев накладывают фиксирующую повязку. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой, как правило, в среднефизиологическом положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применя ю т, так как существует опасность возникновения расстройств кровообращения вследствие нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькманна, пролежни и даже некроз конечности).

Последнее применяется у детей старше 3 лет. Благодаря вытяжению устраняется смещение отломков, проводится постепенная репозиция и костные фрагменты удерживаются во вправленном положении.

При переломах костей со смещением отломков рекомендуется одномоментная закрытая репозиция в возможно более ранние сроки после травмы.

В особенно сложных случаях производят репозицию под периодическим рентгенологическим контролем с радиационной защитой больного и медицинского персонала. Максимальное экранирование и минимальная экспозиция позволяет выполнить репозицию под визуальным контролем.

Немаловажное значение имеет выбор метода обезболивания.

Хорошая анестезия создает благоприятные условия для проведения репозиции, так как сопоставление отломков должно производиться щадящим способом с минимальной травматизацией тканей. Этим требованиям отвечает наркоз, который широко применяется в условиях стационара.

В амбулаторной практике репозицию производят под местной или проводниковой анестезией. Обезболивание осуществляют введением в гематому на месте перелома 1 % или 2 % раствора новокаина (из расчета 1 мл на один год жизни ребенка). При выборе метода лечения детей и установлении показаний к повторной закрытой или открытой репозиции учитывают возможность самоисправления некоторых видов оставшихся смещений в процессе роста.

Степень коррекции поврежденного сегмента конечности зависит как от возраста ребенка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков.

В то же время при повреждении ростковой зоны (при эпифизеолизах) по мере роста ребенка может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда надо помнить, оценивая прогноз (рис. 14.2). Спонтанная коррекция оставшейся деформации происходит тем лучше, чем меньше возраст больного.

Особенно хорошо выражено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорожденных.

У детей моложе 7 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах от 1 до 2 см, по ширине - почти на поперечник кости и под углом не более 10°. В то же время ротационные смещения в процессе роста не корригируются и их следует устранять.

У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков и обязательно устранение прогибов и ротационных смещений. При внутри- и околосуставных переломах костей конечностей обязательна точная репозиция с устранением всех видов смещений, так как неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава или вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности.

Оперативное вмешательство при переломах костей у детей показано в следующих случаях:

1) при внутри- и околосуставных переломах со смещением и ротацией костного фрагмента;

2) при двуили трехкратной попытке закрытой репозиции, если оставшееся смещение относится к категории недопустимого;

3) при интерпозиции мягких тканей между отломками;

4) при открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей;

5) при неправильно сросшихся переломах, если оставшееся смещение угрожает стойкой деформацией, искривлением или тугоподвижностью сустава;

6) при патологических переломах.

Сложные металлические конструкции в травматологии детского возраста применяют редко. Чаще других для остеосинтеза используют спицу Киршнера, которая даже при трансэпифизарном проведении не оказывает существенного влияния на рост кости в длину. Стержень Богданова, гвозди ЦИТО, Соколова могут повредить эпифизарный ростковый хрящ и поэтому используются для остеосинтеза при диафизарных переломах крупных ко стей.

При неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломах костей, ложных суставах посттравматической этиологии широко используют компрессионно-дистракционные аппараты Илизарова, Волкова-Оганесяна, Калнберза и др.

Сроки консолидации переломов у здоровых детей более короткие, чем у взрослых. У детей ослабленных, страдающих рахитом, гиповитаминозом, туберкулезом, а также при открытых повреждениях сроки иммобилизации удлиняются, так как репаративные процессы в указанных случаях замедлены (табл. 14.1).

Замедленная консолидация области перелома может наблюдаться при недостаточном контакте между отломками, интерпозиции мягких тканей и при повторных переломах на одном и том же уровне.

Массаж вблизи места перелома, особенно при внутри- и околосуставных повреждениях, противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли и может привести к оссифицирующему миозиту и частичной оссификации суставной сумки.

Дети, перенесшие повреждение вблизи эпиметафизарной зоны, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении (до 1,5-2 лет), так как при травме не исключается возможность повреждения ростковой зоны, что может в последующем привести к деформации конечности (посттравматическая деформация типа Маделунга, варусное или вальгусное отклонение оси конечности, укорочение сегмента и т. п.).

Родовые повреждения

К родовой травме относятся повреждения, полученные во время родового акта, а также при оказании ручного пособия и оживлении ребенка, родившегося в асфиксии.

Чаще у новорожденных наблюдаются переломы ключицы, переломы бедренной и плечевой костей, повреждения черепа и мозга. Крайне редко встречаются переломы костей предплечья и голени.

Перелом ключицы

У новорожденных перелом ключицы встречается наиболее часто и обусловлен обычно патологическими родами. Повреждение возможно при самопроизвольных родах в головном предлежании, узком тазе, раннем отхождении вод и пр.

Перелом, как правило, локализуется в средней трети диафиза и может быть полным или неполным (поднадкостничным). В области перелома отмечается незначительная припухлость за счет отека, гематомы, смещения отломков и патологической подвижности. При полных переломах ребенок держит руку в вынужденном положении и не двигает ею, что дает повод ошибочно поставить диагноз паралича типа Эрба вследствие повреждения плечевого сплетения.

Наиболее постоянным признаком перелома ключицы у новорожденных является крепитация отломков. При поднадкостничных переломах нередко диагноз ставят к концу 1-й недели жизни ребенка, когда появляется большая мозоль в области ключицы.

Переломы плечевой и бедренной костей у детей

Такие переломы являются следствием акушерских пособий при ножном или тазовом предлежании плода. Типичная локализация - в средней трети диафиза трубчатой кости; по плоскости перелом проходит в поперечном или косом направлении.

Травматические эпифизеолизы проксимальных и дистальных концов плечевой и бедренной костей встречаются редко. Это обстоятельство, а также то, что рентгенодиагностика затруднена из-за отсутствия ядер окостенения, нередко приводят к несвоевременной диагностике указанных повреждений.

При диафизарных переломах плечевой и бедренной костей с полным смещением костных отломков отмечаются патологическая подвижность на уровне перелома, деформация, травматическая припухлость и крепитация. Любая манипуляция причиняет боль ребенку. Переломы бедренной кости характеризуются рядом особенностей: ножка находится в типичном для новорожденного положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу вследствие физиологической гипертонии мышц-сгибателей. Рентгенография уточняет диагноз.

Существует несколько методов лечения новорожденных с диафизарными переломами плечевой и бедренной костей.

При переломе плечевой кости осуществляют иммобилизацию конечности сроком на 10-14 дней. Руку фиксируют гипсовой лонгетой от края здоровой лопатки до кисти в среднефизиологическом положении или картонной П-образной шиной в положении отведения плеча до 90°.

После иммобилизации движения в травмированной конечности восстанавливаются в ближайшие сроки без дополнительных процедур и манипуляций. При переломе бедренной кости у новорожденных наиболее эффективно вытяжение по Шеде. Срок иммобилизации тот же. При контроле за положением отломков следует учитывать степень допустимого смещения костных фрагментов (смещение по длине до 2-3 см, по ширине - на полный поперечник кости, под углом - не более 25-30°), так как по мере роста произойдут самокоррекция и нивелирование оставшегося смещения; ротационные смещения не устраняются.

Рентгенодиагностика практически невозможна из-за отсутствия костной ткани в области эпифизов, и только к концу 7-10-го дня на повторных рентгенограммах можно увидеть костную мозоль и ретроспективно решить вопрос о характере бывшего перелома.

Наиболее типичной ошибкой при данной патологии является то, что диагностируется травматический вывих костей предплечья и производится попытка вправления, которая, естественно, обречена на неудачу. Лечение состоит в одномоментной закрытой репозиции «на глаз» с последующей фиксацией в легкой гипсовой лонгете в среднефизиологическом положении. В катамнезе может отмечаться варусное отклонение оси предплечья за счет неустраненной в процессе лечения внутренней ротации мыщелка плечевой кости.

При эпифизеолизе проксимального конца бедренной кости проводят дифференциальный диагноз с врожденным вывихом бедра.

Для травмы характерны припухлость, значительная боль при движении, возможен кровоподтек. Хорошие результаты при лечении новорожденных с указанным повреждением дает применение шины-распорки. Срок иммобилизации -. 4 нед. При эпифизеолизе дистального конца бедренной кости у новорожденных наблюдаются резкий отек и деформация в области коленного сустава. Во время обследования определяется характерный симптом «щелчка».

Рентгенологически выявляется смещение ядра окостенения дистального эпифиза бедренной кости, что облегчает диагностику и позволяет после репозиции проконтролировать положение отломков. Сроки диспансерного наблюдения детей, перенесших родовую травму, зависят от тяжести и локализации повреждения, но уже к концу первого года жизни можно в принципе решить вопрос об исходе травмы, полученной при рождении.

Переломы ключицы

У детей перелом ключицы обусловлен непрямой травмой при падении на вытянутую руку, на область плечевого или локтевого сустава. Реже причиной перелома ключицы является прямая травма - непосредственный удар по ключице. На возраст от 2 до 4 лет приходится более 30 % всех переломов ключицы.

При неполных переломах ключицы деформация и смещение минимальные.

Функция руки сохранена, ограничено только отведение ее выше уровня надплечья. Субъективные жалобы на боли незначительные, поэтому такие переломы иногда не определяются и диагноз ставят только через 7-14 дней, когда обнаруживается мозоль в виде утолщения на ключице. При переломах с полным смещением отломков диагноз не представляет затруднений.

Переломы ключицы хорошо срастаются, а функция восстанавливается полностью при любом способе лечения, но анатомический результат может быть различным. Угловое искривление и избыточная мозоль под влиянием роста с течением времени исчезают почти бесследно.

В большинстве случаев для фиксации отломков на весь период лечения вполне достаточно повязки типа Дезо. При переломах с полным смещением у детей старшего возраста необходима более прочная фиксация с отведением плеча назад и приподнятым наружным отломком ключицы. Это достигается с помощью восьмиобразной фиксирующей повязки или костыльно-гипсовой повязки Кузьминского-Карпенко.

Оперативное лечение применяется крайне редко и показано лишь при угрозе перфорации осколком кожи, травме сосудисто-нервного пучка и интерпозиции мягких тканей.

Переломы лопатки

Переломы лопатки у детей встречаются очень редко. Они возникают в результате прямой травмы (падение на спину, удар, автотравма и др.). Чаще наблюдается перелом шейки лопатки, затем тела и акромиона. Переломы суставной впадины, угла лопатки и клювовидного отростка являются исключением. Смещение отломков почти не бывает.

Характерной чертой переломов лопатки является припухлость, четко отграниченная, повторяющая по форме очертание лопатки (симптом «треугольной подушки» Комолли).

Это обусловлено субфасциальным кровоизлиянием над телом лопатки в результате повреждения сосудов, питающих лопатку. Многоосевая рентгенография уточняет диагноз. Лечение состоит в иммобилизации в повязке типа Дезо.

Переломы ребер

Благодаря высокой эластичности реберного каркаса переломы ребер нехарактерны для детей. Они наблюдаются при значительной силе травмирующего агента (падение с высоты, транспортная травма и т. п.).

Отмечаются легкая цианотичность кожных покровов, одышка, поверхностное дыхание из-за боязни усиления болей. Сдавление грудной клетки во время обследования также причиняет ребенку боль, поэтому не следует прибегать к пальпации при отрицательной реакции больного.

Лечение больных с неосложненными переломами ребер состоит в межреберной новокаиновой блокаде по паравертебральной линии на стороне поражения, анестезии перелома 1-2 % раствором новокаина и инъекции 1 % раствора пантопона в возрастной дозировке (0,1 мл на год жизни ребенка, но не более 1 мл).

При выраженных явлениях плевропульмонального шока целесообразно произвести вагосимпатическую блокаду на стороне поражения по Вишневскому. Иммобилизации не требуется, так как тугое бинтование грудной клетки ограничивает экскурсию легких, что отрицательно сказывается на восстановительном периоде (возможны осложнения в виде плеврита и пневмонии).

При прямом и сильном воздействии на грудную клетку могут возникнуть множественные переломы ребер в сочетании с повреждением внутренних органов.

Значительные разрывы легочной ткани и повреждения сосудов сопровождаются сильным кровотечением в плевральную полость, которое приводит к летальному исходу.

Так же опасны повреждения бронхов, вызывающие напряженный пневмоторакс. Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость коллабирует легкое, смещает средостение, развивается эмфизема средостения. Дренаж по Бюлау или активная аспирация целесообразны при небольших повреждениях легких и бронхов. При разрывах бронхов, нарастающем гемопневмотораксе, открытой травме показано срочное оперативное вмешательство.

Переломы грудины

При смещении отломков резкая боль может вызвать явления плевропульмонального шока. Рентгенологическое исследование грудной клетки только в строго боковой проекции позволяет выявить место перелома и степень смещения костного отломка.

Эффективны местная анестезия области повреждения, а при явлениях плевропульмонального шока - вагосимпатическая блокада по Вишневскому. При значительном смещении костных отломков производят закрытую репозицию или, по показаниям, оперативное вмешательство с фиксацией отломков шовным материалом.

Переломы плечевой кости

В зависимости от локализации различают переломы плечевой кости в области проксимального метаэпифиза, диафизарные переломы и в области дистального метаэпифиза.

При переломах со смещением костных отломков клиническая картина типична: рука свисает вдоль туловища и резко ограничено отведение конечности; боль в области плечевого сустава, припухлость, напряжение дельтовидной мышцы; при значительном смещении (абдукционный перелом) в подмышечной ямке пальпируется периферический отломок. Рентгенография производится в двух (!) проекциях.

В процессе репозиции один из помощников фиксирует надплечье, а другой осуществляет постоянную тягу по длине конечности, максимально отводя руку кверху. Хирург в это время устанавливает отломки в правильном положении, надавливая на их концы (осторожно - сосудисто-нервный пучок!).

Руку фиксируют гипсовой лонгетой, переходящей на туловище, в том положении, в котором было достигнуто правильное положение отломков (рис. 14.3).

Срок фиксации в гипсовой лонгете - 2 нед (время, необходимое для образования первичной костной мозоли). На 14- 15-й день снимают торакобрахиальную повязку, руку переводят в среднефизиологическое положение и вновь накладывают гипсовую лонгету на 2 нед (в общей сложности срок иммобилизации 28 дней). На фоне лечебной физкультуры и физиопроцедур движения в плечевом суставе восстанавливаются в ближайшие 2-3 нед.

При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах со значительным повреждением ростковой зоны в отдаленные сроки может быть вызвано нарушение роста кости в длину. Диспансерное наблюдение осуществляют в течение 1,5-2 лет.

Переломы диафиза плечевой кости у детей встречаются нечасто.

Клиническая картина типична.

Переломы в средней трети плечевой кости опасны вследствие возможного повреждения лучевого нерва, который на этом уровне огибает плечевую кость. Смещение отломков может вызвать травматический парез или, в тяжелых случаях, нарушение целости нерва. В связи с этим все манипуляции при переломе в средней трети диафиза плечевой кости необходимо производить с особой осторожностью.

Применяют метод одномоментной закрытой репозиции с последующей фиксацией в гипсовой лонгете или метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости, что дает лучший результат. Если при последующем рентгенологическом контроле обнаруживают вторичное смещение отломков, то его устраняют наложением корригирующих тяг. Обращают внимание на правильность оси плечевой кости, ибо смещение костных отломков по длине до 2 см хорошо компенсируется, в то время как угловые деформации в процессе роста не устраняются.

Переломы дистального конца плечевой кости у детей встречаются часто.

Они составляют 64 % от всех переломов плечевой кости.

Для диагностики повреждений в области дистального метаэпифиза плечевой кости наиболее удобной является классификация, предложенная Г. А. Баировым в 1960 г. (рис. 14.4).

Чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости у детей - не редкость.

Плоскость перелома при чрезмыщелковых повреждениях проходит через сустав и сопровождается разрывом суставной сумки и капсульно-связочного аппарата (95 % от всех повреждений). При надмыщелковых переломах плоскость перелома проходит через дистальный метафиз плечевой кости и не проникает в полость сустава (5 %). Механизм повреждения типичен - падение на вытянутую или согнутую в локтевом суставе руку.

Смещение дистального отломка плечевой кости может быть в трех плоскостях: кпереди (при сгибательном чрез- или надмыщелковом переломе), кзади (при разгибательном переломе), кнаружи - в радиальную сторону или кнутри - в ульнарную; отмечается также ротация отломка вокруг оси. При значительном смещении может наблюдаться нарушение иннервации в результате травмы локтевого, лучевого Чрезмыщелковые переломы плечевой кости или срединного нерва.

При чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением в подавляющем большинстве случаев применяют консервативное лечение.

Закрытую репозицию производят под общим обезболиванием и периодическим рентгенологическим контролем. Введение новокаина в область перелома не обеспечивает достаточной анестезии и релаксации мышц, что затрудняет манипуляции по сопоставлению отломков и удержанию их во вправленном положении.

После хорошего сопоставления костных отломков обязателен контроль за пульсом, так как возможно сдавление плечевой артерии отечными мягкими тканями. После репозиции накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету в том положении руки, в котором удалось зафиксировать костные отломки.

При неудаче консервативного лечения и недопустимом смещении отломков может возникнуть необходимость в открытой репозиции.

Операцию производят в крайних случаях: при повторных безуспешных попытках закрытой репозиции, при интерпозиции сосудисто-нервного пучка между отломками с угрозой образования ишемической контрактуры Фолькманна, при открытых и неправильно срастающихся переломах.

Среди осложнений, которые возможны при этом виде перелома, следует отметить оссифицирующий миозит и оссификацию суставной сумки. Они наблюдаются у детей, которым производят неоднократные закрытые репозиции, сопровождающиеся разрушением грануляций и первичной костной мозоли. По мнению Н. Г. Дамье, оссификация суставной сумки чаще всего развивается у детей со склонностью к образованию келоидных рубцов.

Неустраненные в процессе лечения внутренняя ротация и смещение дистального фрагмента плечевой кости кнутри приводят к варусной деформации локтевого сустава.

При отклонении оси предплечья на 15° у девочек и на 20° у мальчиков показана корригирующая чрезмыщелковая клиновидная остеотомия плечевой кости.

Ее выполняют не ранее чем через 1-2 года после травмы по методу Баирова-Ульриха (рис. 14.5). Важное значение имеет предварительный расчет объема предполагаемой резекции кости. Производят рентгенографию двух локтевых суставов в строго симметричных проекциях.

Построение угла на контурограмме производят в области дистального метафиза плечевой кости на уровне или несколько ниже вершины ямки локтевого отростка.

Стороны клина по величине должны максимально приближаться друг к другу. Этапы оперативного вмешательства представлены на рис. 14.6.

Переломы надмыщелков плечевой кости являются характерными повреждениями для детского возраста (наиболее часто встречается у детей от 8 до 14 лет).

Они относятся к апофизеолизам, так как в большинстве случаев плоскость перелома проходит по апофизарной хрящевой зоне. Наиболее часто встречается отрыв медиального надмыщелка плечевой кости.

Его смещение связано с натяжением внутренней боковой связки и сокращением большой группы мышц, прикрепляющихся к надмыщелку.

Нередко отрыв этого надмыщелка у детей сочетается с вывихом костей предплечья в локтевом суставе. При разрыве капсульно-связочного аппарата смещенный костный отломок может внедриться в полость локтевого сустава. В подобном случае происходит ущемление апофиза в плечелоктевом сочленении; возможен парез локтевого нерва. Последствия несвоевременной диагностики внедренного в полость сустава оторванного медиального надмыщелка могут быть тяжелыми: нарушение артикуляции в суставе, тугоподвижность, гипотрофия мышц предплечья и плеча вследствие частичного выпадения функции руки.

Извлечь костно-хрящевой фрагмент из полости сустава можно четырьмя способами:

1) при помощи однозубого крючка (по Н. Г. Дамье);

2) воспроизведением вывиха костей предплечья с последующим повторным вправлением (во время манипуляции отломок может быть извлечен из сустава и репонирован);

3) в процессе оперативного вмешательства;

4) по методу В. А. Андрианова.

Способ закрытого извлечения ущемленного медиального надмыщелка плечевой кости из полости локтевого сустава по Андрианову состоит в следующем.

Под общим обезболиванием поврежденную руку удерживают в разогнутом положении и вальгируют в локтевом суставе, что приводит к расширению суставной щели с медиальной стороны. Кисть руки отводят в радиальную сторону для натяжения разгибателей предплечья.

Легкими качательными движениями предплечья и толчкообразным давлением по продольной оси конечности медиальный надмыщелок выталкивают из сустава, после чего производят репозицию. Если консервативное вправление не удается, показана открытая репозиция с фиксацией медиального надмыщелка.

Перелом головчатого возвышения плечевой кости (эпифизеолиз, остеоэпифизеолиз, перелом эпифиза) является внутрисуставным переломом и наиболее часто встречается у детей в возрасте от 4 до 10 лет.

Повреждение сопровождается разрывом капсульно-связочного аппарата, а смещение костного отломка происходит кнаружи и книзу; нередко наблюдается ротация головчатого возвышения до 90° и даже до 180°. В последнем случае костный отломок своей хрящевой поверхностью бывает обращен к плоскости излома плечевой кости. Столь значительное вращение костного отломка зависит, во-первых, от направления силы удара и, во-вторых, от тяги прикрепляющихся к латеральному надмыщелку большой группы мышц-разгибателей.

При лечении детей с переломом головчатого возвышения плечевой кости надо стремиться к идеальной адаптации костных отломков.

Неустраненное смещение костного фрагмента нарушает артикуляцию в плечелучевом сочленении, приводит к развитию псевдоартроза и контрактуре локтевого сустава.

При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах головчатого возвышения с небольшим смещением и ротацией костного отломка до 45-60° производят попытку консервативного вправления. Во время репозиции (для раскрытия суставной щели) локтевому суставу придают варусное положение, после чего давлением на костный отломок снизу вверх и снаружи кнутри производят вправление.

Если репозиция не удается, а оставшееся смещение грозит возникновением стойкой деформации и контрактуры, возникает необходимость оперативного вмешательства. Открытая репозиция также показана при смещении и ротации костного фрагмента более чем на 60°, так как попытка вправления в подобных случаях почти всегда безуспешна. Кроме того, во время ненужных манипуляций усугубляются уже имеющиеся повреждения капсульно-связочного аппарата и прилежащих мышц, излишне травмируются эпифиз и суставные поверхности костей, образующих локтевой сустав.

Удобен оперативный доступ к локтевому суставу по Кохеру. После репозиции костные отломки фиксируют двумя перекрещенными спицами Киршнера.

Хороший результат достигается с помощью компрессирующего устройства, предложенного В. П. Киселевым и Э. Ф. Самойловичем. Дети, перенесшие указанную травму, подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет, так как не исключено повреждение ростковой зоны с образованием в поздние сроки деформации.

Травматология и ортопедия

Под редакцией члена-корр. РАМН

Ю. Г. Шапошникова

Перелом плечевой кости – это повреждение, возникающее в результате удара, который костная ткань не в состоянии выдержать. Данная травма широко распространена. Перелом головчатого возвышения плечевой кости и других отделов у молодых людей встречается намного реже, чем у пожилых людей, лечение и симптоматика зависят от места и сложности повреждения.

Анатомия

Длинная трубчатая кость верхней конечности и есть плечевая кость, которая выполняет двигательную функцию, играет роль рычага.

Плечевая кость делится на три части:

Проксимальный эпифиз - располагается в верхней части туловища и представляет собой округлую и прилегающую к ней часть кости.
Диафиз – средняя часть или тело.
Дистальный эпифиз – нижняя часть плечевой кости, которая удалена от туловища.

Проксимальный эпифиз

Проксимальный эпифиз чаще других страдает от травмы большого бугра и шейки. Состоит он из:

Головка и суставная ложбинка лопаточной части.
Анатомическая шейка, которая служит разделительной бороздой между головкой и остальными частями.
Малый и большой бугорок, располагающийся за шейкой.
Межбугорковая борозда, представляющая собой точку прохождения жилок длиной головки.
Хирургическая шейка, считается самым тонким местом плечевой кости и относится к лидерам по повреждению.

Диафиз

Самая протяженная часть плечевой кости именуется диафизом. По длине тело превосходит все остальные отделы. Травмирование данной области называют - перелом диафиза плечевой кости. Диафиз представляет собой:

Верхняя часть тела похожа на цилиндр, а в разрезе дистальный эпифиз напоминает трех угольную фигуру.
По периметру диафиза располагается спиралевидная ложбина, внутри которой находится лучевой нерв, обеспечивающий связь конечности с центром всей нервной системы.

Дистальный эпифиз

Дистальный или мыщелковый отдел является соединителем нижнего локтевого отдела с зоной предплечья. В результате травм может произойти чрезмыщелковый перелом плечевой кости, который относится к внутрисуставным переломам. Еще в этом сегменте могут произойти надмыщелковые повреждения при неосторожном падении или ударе – перелом надмыщелка плечевой кости. Описание дистального участка:

Нижняя часть плечевого отдела значительно шире и площе диафиза.
К локтевому суставу относятся две суставчатые плоскости, связывающие плечевую кость с локтевой и лучевой.
Блок плечевой кости имеет форму цилиндра и сочленяется с костными участками локтевого отдела.
На наружной плоскости плеча находится головка, соединяющаяся с лучевой костью.
Внутренние и наружные надмыщелки, удерживающие руку и отдельно пальцы крепятся сбоку эпифиза.
Мышцы разгибательного вида прикреплены к латеральному мыщелку.
Сгибательные мышцы крепятся к медиальному мыщелку.

Переломы плечевой кости могут произойти в любой ее части. Иногда травмы могут затрагивать две соседние области плечевой кости. Повреждение плеча часто совмещается с патологиями вокруг кости - нервные окончания, плечевая вена, часть сосудистой системы, кожные покровы. Человек, неудачно упавший на верхнюю часть плечевого отдела с упором может получить чрезмыщелковый перелом плеча или перелом мыщелка плечевой кости.

Факторы повреждения

Причины возникновения перелома плечевой кости следующие:

Падение на локоть или вытянутую руку.
Падение на переразогнутую вытянутую руку приводит к разгибательному перелому.
Падение на локоть, при сильно согнутом предплечье вызывает сгибательный перелом.
Удар в зону верхней части плеча.
Отрыв бугорков может произойти в связи с вывихом плечевого сустава. Происходит это за счет резкого и сильного сокращения прикрепленных к нему мышц.

Виды перелома

Для описания клинической картины повреждений используется различная классификация переломов плечевой кости.

Основные виды:

Травматический – обусловлен сильнейшей механической нагрузкой под углом или перпендикулярно на часть костной системы относительно к костной оси.
Патологический – появляется на фоне хронических патологий, которые уменьшают прочность костной ткани вплоть до разрушения при малейших нагрузках.

По типу и направленности разрушений переломы плеча подразделяются на:

Поперечный - обусловлен повреждением костной ткани перпендикулярно к оси кости.
Продольный - повреждение кости проходит вдоль периметра ткани.
Косой – перелом кости под острым углом относительно оси.
Винтообразный перелом происходит из-за круговой травмы. Обломки смещаются по кругу.
Оскольчатый переломплечевой кости характеризуется тем, что при нем полностью смазывается линия перелома, а костная ткань превращается в осколочные фрагменты.
Клиновидный происходит во время вдавливания одной кости в другую и характерен такой тип повреждения для переломов позвоночника.
Вколоченный перелом плечевой кости - одна кость вклинивается вовнутрь другой.
Вдавленный или импрессионный перелом головки плечевой кости наступает при вдавливании в костную ткань.

Переломы плеча по тяжести повреждения кожи и мышечной ткани:

Закрытый перелом плечевой кости – без нарушения кожного покрова.
Открытый перелом – травмированы мышцы и кожа, обломки кости видны в образовавшуюся рану.

Переломы по размещению отломков:

Перелом плечевой кости без смещения.
Перелом плечевой кости со смещением – относится к сложным переломам, перед лечением необходимо совместить все отломки костей.

Возможно хирургическое вмешательство для точного совмещения отломков.

Переломы также классифицируются по местоположению относительно суставов:

Внесуставный.
Внутрисуставный – затрагивает часть кости, которая формирует сустав и покрыта капсулой суставной.

При всех повреждениях плечевой кости преобладает закрытый перелом плеча, и чаще всего он бывает со смещением. Необходимо отметить, что могут сочетаться одновременно несколько типов переломов, но в рамке одного отдела.

Перелом головки плеча, анатомической, хирургической шейки чаще всего возникает у людей пожилого возраста. Перелом плечевой кости у детей происходит после неудачного падения и чаще всего это межмыщелковые и чрезмыщелковые повреждения. Тело кости или диафиз достаточно часто подвержено травмированию. Возникают переломы при ушибах плеча, а также от падения на локоть или выпрямленную руку.

Симптоматика повреждений

Из-за сильной иннервации плечевого пояса, плечелопаточный перелом несет за собой изменения в обще состоянии больного. Симптомы перелома плеча могут отличаться в связи с разновидностью повреждений:

Перелом верхнего отдела плеча

Резкий болевой синдром.
Отек тканей в области перелома верхнего конца плечевой кости.
Кровоизлияние под кожный покров.
Ограничение в подвижности сустава носит частичный или полный характер обездвиживания по причине того, что произошел перелом верхней трети или другого отдела.

Перелом среднего плечевого отдела

Деформация руки в связи со сдвигом отломков кости и уменьшения поврежденного плеча относительно здорового.
Интенсивная боль.
Нарушение работы руки – объемные движения в суставах локтя и плеча ограничены в связи с нарушением костной целостности.
Отек.
В зоне перелома имеется кровоизлияние под кожу.

Перелом нижнего отдела плеча

Надмыщелковый

Припухлость в зоне локтевого сустава.
Деформация - смещение и западание локтя, на передней поверхности сустава просматривается выпячивание. Данные признаки перелома проявляются только впервые часы травмирования, далее отек скрывает эти патологии.
Резкий болевой синдром.
Ограничение в подвижности сустава.
Подкожные кровоизлияния.

Чрезмыщелковый

Отек в зоне локтя.
Сильная боль.
Кровоизлияние в сустав.
Ограничение в движении.

Доврачебная помощь

Первая помощь при переломе плечевой кости или плечевого сустава со смещением должна быть оказана пострадавшему своевременно и правильно. От быстроты действий зависит, как долго будут лечить травму, а также результат всех терапевтических и хирургических процедур, независимо какой возраст у больного. Помощь следует оказать правильно, человеком, знающим алгоритм действий.

Главная помощь при переломе плеча потерпевшему заключается в следующих мерах:

Обезболивание при помощи лекарственных медикаментов и инъекций.
Иммобилизация травмированной конечности при помощи подручных средств – доски, палки, шарфа сделает руку неподвижной, что не даст сместиться обломкам кости.
Во время перемещения важно, чтобы пострадавший сидел, а не стоял. Если имеется необходимость, то можно его поддерживать с противоположной от травмы стороны –правой или левой.

Важно! Если перелом произошел у ребенка, сопровождающим его людям необходимо не поддаваться панике, чтобы не напугать ребенка и не напрягать обстановку. Ни в коем случае, оказывая помощь, нельзя самостоятельно проводить пальпацию места перелома. Необходимо избегать любых грубых и резких движений, это поможет избежать смещения отломков, повреждение сосудов и нервов.

Первая помощь является залогом быстрого выздоровления с минимализацией негативных последствий.

Диагностика

Потерпевшего следует, как можно быстрее доставить в травмпункт, где его осмотрит специалист. Он прощупает область, где произошел перелом плеча и симптомы выявит специфические симптомы травмы:

При постукивании или нажатии в локтевой зоне боль значительно увеличивается.
Во время ощупывания сустава появляется характерный звук, напоминающий лопающиеся пузырьки – это острые края обломков задевают друг о друга.
Доктор проводит разные манипуляции с плечом пострадавшего, при этом он старается почувствовать пальцами, какие кости смещаются, а какие остаются на месте.
Если одновременно с переломом кости присутствует вывих, то при ощупывании плечевого сустава травматолог не находит головку плеча на ее анатомическом месте.
В области локтевого сустава – спереди и сзади прощупываются выступы и западения. Они располагаются по направлению смещения отломков.
Деформация плеча– надмыщелки откланяются относительно своего нормального расположения.

Проверять все эти показатели должен только врач-специалист. Неумелые действия могут вызвать повреждения сосудов и нервов, и в следствии тяжелые осложнения.

Окончательный диагноз ставят только после проведения рентгенологического исследования. На снимке будет видно, на каком уровне сломана плечевая кость, в какую сторону произошло смещение.

Какие терапевтические меры будут назначены врачом, и сколько времени длится лечение.

Лечение

Лечение перелома плечевой кости состоит из трех методов: оперативная терапия, консервативное лечение, а также метод вытяжения. Если перелом плечевого сустава не имеет смещений или его можно исправить, проведя одномоментную репозицию, то достаточно будет наложить гипс или иное фиксирующее средство.

Консервативная терапия

Она основана на полном обездвиживании поврежденной руки с фиксацией специальными накладками и применяется при травмах:

Большого бугра, где кроме фиксирующей ленты используют специальную шину, препятствующую обездвиживанию сустава и обеспечивающую сращивание надостной мышцы. В случае, когда отломок бугорка сдвинулся с места, то необходимо его зафиксировать в правильном положении спицами или винтами. Через 1,5 месяца конструкцию следует снять.
Перелом плечевого сустава без смещения лечится при помощи шины, которая накладывается на травму сроком на два месяца. Если присутствует смещение, то прибегают к помощи скелетного вытяжения. В обездвиженном положении потерпевшему придется провести месяц. После этого на такой же срок будет наложен гипс. В последнее время лечебную методику скелетного вытяжения замещает остеосинтез, который не приковывает больного к постели на столь длительный срок.
Лечение хирургической шейки без смещения проводится при помощи гипсового фиксатора. Ставят его на месяц. Если осуществлялось вправление, и оно осуществилось успешно, то гипс носят на две недели больше. Когда вправить костные обломки не удается, то назначают хирургическое вмешательство, где проводят фиксацию внутри кости при помощи пластин. Если произошел вколоченный перелом, то правильно будет использовать отводящие подушки или специальные косынки. Сколько времени длится данная терапия? Срок лечения перелома плечевого сустава может быть продлен на три месяца до полного сращения костей.
Чрезмыщелковые травмы всегда сопровождаются смещением обломков. Их сопоставление проводят под наркозом с последующим наложением гипса на срок до двух месяцев.

Перелом плечевого сустава может повлечь за собой травму сосудов или нервов. В данном случае необходима операция, которая заключается в наложении швов. Это увеличивает срок терапии.

Важно! Восстановить полностью функции поврежденной конечности при данном повреждении не всегда возможно.

Из медикаментозных средств, при терапии перелома, назначают препараты с содержанием кальция, анальгетиков и антибиотиков.

Хирургическое вмешательство

Если имеются предпосылки к проведению операций, то они проводятся с использованием современных методик и назначаются, когда обычная терапия не дает положительного результата при переломе:

Перелом плеча со смещением - обломки закрепляют специальными стержнями, а через время, пока не срастется перелом, вынимают их из кости.
Если имеется невправляемое обычным путем повреждение, то применяют пластиночную фиксацию без гипса с последующим снятием.
Перелом тела со смещением – во время операции в кости вставляют внутрикостные стержни сроком на палтара месяца. При реабилитации лечение перелома плечевой кости продлевается на такой же срок.
Травму чрезмыщелковых концов, сопровождающуюся смещением обломков вправляют под наркозом с наложением гипса на два месяца. Если смещение не удалось устранить, то проводят операцию, во время которой используют винты, пластины. Ставят их на несколько лет
Перелом сложных, открытых травм тела лечат при помощи конструкции Илизарова, которая позволяет с самого начала терапии шевелить рукой. Данная конструкция держится на конечности около полугода.
Если при травме плечевой кости произошло повреждение нервных окончаний и вен, то назначают срочное хирургическое вмешательство.

Cрок и лечение срастания при переломе плечевой кости со смещением напрямую зависит от тяжести повреждения. Гипс накладывается на 2-3 месяца.

Скелетное вытяжение

Применяется если есть перелом плечевой кости со смещением. Во время данного метода в локоть вводится специальный штырь, помогающий вправить кости. С вытяжной конструкцией больной лежит около месяца. Данный вид терапии используется редко.

Реабилитация

После того как кости срастаются и повязка будет снята, следует переходить к реабилитационным мероприятиям, направленным на то, что следует разрабатывать поврежденную руку.

Реабилитация включает в себя:

Физиотерапевтическое лечение перелома плечевого сустава - необходимо пройти несколько курсов, состоящих из 10 процедур. Может быть назначен электрофорез с новокаином, кальцием хлоридом. Хороший результат дает лечение ультразвуком.
Массаж. Если нет возможности посещать специалиста в кабинете, то его можно выполнять самостоятельно. Для ускорения срока заживления и стимуляции кровообращения рекомендуется использовать специальные мази и масла.
Комплекс лечебных упражнений.

Важно! Разработка плечевого сустава после перелома является неотъемлемой частью восстановления кости и играет не менее важную роль, чем адекватная терапия.

Осложнения

Перелом верхней части плеча

Нарушение работы дельтовидной мышцы возникает в результате поражения нерва. Может появиться парез или частичное нарушение движений, полный паралич. Пострадавшему сложно не отвести плечо в сторону, высоко поднять руку.

Артрогенная контрактура представляет собой нарушение движений в плечевом суставе в связи с патологическим изменением в нем. Происходит это вследствие разрушения суставного хряща, разрастания рубцовой ткани. Суставная капсула и связки становятся очень плотными, теряется их эластичность.

Привычный вывих плеча – последствие, которое развивается после переломовывиха. Это когда возникает перелом плечевого сустава и вывих. Если терапия проведена неправильно или несвоевременно, то в будущем легко возникает повторный вывих от любого усилия.

Перелом средней части плечевой кости

Повреждение лучевого нерва. Данный нерв проходит по спиральной борозде, находящийся на плечевой кости, и иннервирует мышцы плеча, предплечья, кисти, что приводит к парезу или полному параличу.

Лечением осложнения занимается невролог. Поврежденный нерв восстанавливают при помощи медикаментов, витаминов, физиопроцедур.

Ложный сустав. Если между обломками защемлен кусок мышцы или другой мягкой ткани, то они не могут срастись. Сохраняется аномальная подвижность, как будто появился новый сустав. Требуется хирургическое вмешательство.

Перелом нижней части

Контрактура Фолькмана представляет собой снижение подвижности в локтевом суставе из – за нарушения кровообращения. Сосуды могут быть повреждены обломками костей или сдавлены при длительном ношении неправильно наложенного фиксатора. Нервы и мышцы перестают получать кислород, в результате чего отмечается нарушение движений и чувствительности.

Артрогенная контрактура в локтевом суставе развиваются после патологических изменений в самом суставе, как и при артрогенной контрактуре плечевого сустава при переломах плеча в верхней части.

Нарушение функции мышц предплечья обусловлено повреждением лучевого и других нервов.

Заключение

Лечение любого перелома требует соблюдение всех предписаний специалистов. Иммобилизация и полный покой травмированной поверхности со временем сменяется определенной нагрузкой. Курсы физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа могут назначаться неоднократно с перерывами до полного восстановления всех функций. Также важно выполнять все рекомендации для восстановления в домашних условиях.

Костная ткань детей достаточно эластичная, поэтому сложные переломы и затруднительное срастание костей не являются частыми случаями , как у людей зрелого возраста.

Виды переломов

По месту расположения

переломы верхней части (головка, анатомическая, хирургическая шейка и бугорки);
перелом средней части;
перелом нижней части (бок, головка, надмыщелки).

По местонахождению отломков

со смещением (отломки находятся не на своих местах, для возвращения их в нормальное положение требуется оперативное вмешательство);
без смещения (лечение перелома проще).

Симптомы

Ребёнок может испытать сильный болевой шок с потерей сознания, если травма тяжёлая.

Читайте также:

Лечение

Лечение незначительных повреждений (трещины, закрытого перелома без смещения), проводится в травматологическом пункте. Доктор вводит обезболивающий препарат и накладывает повязку из гипса от лопатки до предплечья. Локтевой и плечевой сустав остаётся чётко зафиксированным.

Приблизительно на седьмой день в лечебную терапию включается специальная физкультура – лучезапястные, локтевые и плечевые движения. Ребёнку назначается массаж.

Возможно, вам будет интересно:

Физиотерапия

Электрофорез и хлористый кальций уменьшают отёчность и способствуют остановке воспалительного процесса. Благодаря процедуре происходит стремительная регенерация костной ткани.

УФО

Читайте также: и

Ультразвук

Любой тип лечения предусматривает дополнительное употребление противовоспалительных и обезболивающих препаратов, а также добавок, содержащих кальций .

Хирургическое вмешательство

Осложнения

Парез и паралич

Нарушение в работе дельтовидной мышцы из-за поражения лучевого нерва. Бывает частичным или полным. Больной уже не сможет отводить плечо в сторону, высоко поднимать руки. Парез и полный паралич случается при , когда костная ткань подвергается сильной деформации.

Контрактура

Деформация локтевого сустава

Во время операции проводится искусственный перелом кости, который помогает устранить деформацию и улучшить работу двигательного аппарата.

Привычный вывих плеча

Привычный вывих довольно распространённая патология , избавиться от которой полностью практически невозможно.

Информация для любознательных родителей:

Первая помощь

При закрытых переломах плечевой кости у детей повышение температуры тела относят к норме , но если сильный скачок наблюдается при открытой травме, можно заподозрить развитие воспаления.

Устранение болевого шока

Необходимо устранить болевой шок, дать ребёнку . Хорошо, если кто-то в семье имеет медицинские навыки и сможет сделать обезболивающий внутримышечный укол.

Фиксация плеча

Рекомендуем к прочтению:

Перевозка

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Перелом плечевой кости со смещением встречается приблизительно в 7% случаев от общего количества переломов.

Травма практически не зависит от возраста. Молодые и пожилые пациенты обращаются за помощью с одинаковой частотой.

Перелом в большинстве случаев случается из-за падения на вытянутую руку.

Скорость восстановления зависит от вида перелома, сроков и правильности оказания медицинской помощи, методов лечения.

Классификация

В клинической практике используется классификация переломов плеча по месту:

Помимо основной клинической классификации, переломы разделяют по следующим параметрам:

Все вышеописанные классификации являются взаимодополняющими и могут использоваться совместно.

Причины и группы риска

Как было сказано выше, переломы плечевой кости со смещением не имеют возрастной привязки. Однако люди пожилого возраста все же входят в группу риска по данному заболеванию.

Помимо этого, высокий риск перелома присутствует у спортсменов и людей, ведущих активный образ жизни, среди подвижных детей и людей, работающих на опасных и технологичных производствах. Также к группе риска относятся женщины в периоде менопаузы и пациенты, страдающие остеопорозом.

Симптомы перелома плеча

Клиническая картина перелома плечевой кости обычно возникает непосредственно после травмы:

Симптом осевой нагрузки – резкое усиление боли при приложении продольного усилия к поврежденной конечности (постукивание по вершине сжатого кулака при вытянутой руке). Симптом возникает только при переломе. При ушибах и трещинах в кости подобного явления не отмечается.

При тяжелых травмах или множественных переломах (ДТП, производственные катастрофы) могут возникнуть признаки травматического шока:

Бледность;
Потеря сознания;
Снижение артериального давления;
Централизация кровообращения;
Поверхностное дыхание;
Спутанное сознание.

Наличие признаков шока требует оказания немедленной медицинской помощи на месте получения травмы . Иммобилизация поврежденной конечности и лечение перелома в данном случае отходит на второй план. До стабилизации состояния пострадавший считается нетранспортабельным.

Первая помощь

Первая помощь при переломах плечевой кости со смещением должна быть направлена на достижение следующих целей:

Профилактика травматического шока и обезболивание;
Обездвиживание поврежденной конечности;
Остановка кровотечения и предупреждение инфицирования раны;
Транспортировка пострадавшего в стационар.

Профилактика травматического шока заключается в обезболивании пострадавшего . Пациенту внутримышечно вводят анальгин или кеторол в терапевтической дозе. Тяжелые травмы с выраженным болевым синдромом являются показанием для применения наркотических анальгетиков. Противошоковая терапия также включает в себя введение инфузионных растворов (реополиглюкин, глюкоза), гормонов, при необходимости – прессорных аминов (дофамин).

Обездвиживание поврежденной конечности производят путем наложения стандартных или импровизированных шин.

При этом руку фиксируют в том положении, которое она приняла после травмы.

Попытки выпрямить поврежденную конечность или сопоставить обломки на месте получения травмы недопустимы. Допускается сгибать руку в суставе на угол не более 90˚.

Открытые переломы часто сопровождаются кровотечением. Его остановка осуществляется стандартными методами (артериальный жгут, пережатие сосуда в ране или в анатомических точках, наложение давящей повязки).

После остановки кровотечения на открытую рану накладывают асептическую повязку, не затрагивая при этом торчащий из раны отломок кости.

Транспортировка пострадавшего в стационар осуществляется сидя, самостоятельно или с помощью бригады скорой помощи. Конечность при этом должна быть обездвижена. При отсутствии шины руку плотно прибинтовывают к телу.

Наложение шины

При переломах плечевой кости накладывается большая лестничная шина Крамера или абдукционная шина ЦИТО. Алгоритм наложения шины Крамера следующий:

На шине в соответствии с анатомическими параметрами пострадавшего отмеряют расстояние от кончиков пальца пациента до локтевого сустава. Здесь ее сгибают под углом в 90;
Шине придают такую форму, чтобы она не пережимала ткани руки в области суставов;
Поперечным перекладинам необходимо придать форму желоба;
С середины плеча шина должна отклоняться вперед, обхватывать плечевой сустав спереди и сверху, а затем направляться вниз;
В подмышечной впадине пострадавшего располагают комок ваты или марли размером с кулак;
Шина накладывается на всю руку. Предплечье и кисть должны ложиться на шину. При этом кисть укладывается ладонью вверх;
Шину фиксируют к руке и туловищу широкими бинтами. После этого конечность дополнительно подвешивается на повязку – косынку.

При наложении шины из подручных материалов действуют аналогичным образом . При этом необходимо использовать 2 фиксирующие планки (дощечки), накладывая их с 2 сторон поврежденной конечности. При кровотечении перед наложением шины его необходимо остановить. Фиксацию шины бинтом производят в определенной последовательности. Сначала бинтуется надплечье, затем предплечье, потом плечо и сустав.

Диагностика

Диагностика переломов в стационаре осуществляется на основании достоверных клинических признаков (звук трения отломков кости друг о друга, укорочение конечности, патологическая подвижность) и данных рентгена. Проверять наличие трения следует только в крайних случаях, так как данная процедура весьма болезненна для пострадавшего.

Достоверно диагностировать перелом и определить его характер можно только с помощью рентгенологического обследования . Снимок должен производиться в прямой и боковой проекции.

При сложных переломах и затрудненной диагностике в план обследования включают и полубоковой снимок, при котором рентгеновское излучение падает на поврежденное плечо в косом направлении.

В дальнейшем снимок производится на каждом последующем этапе лечения (остеосинтез, наложение иммобилизирующей повязки и т.д.)

Лечение перелома плеча со смещением

Репозиция (сопоставление) отломков может быть одномоментной и постепенной. Одномоментная репозиция подразделяется на:

Ручную;
Аппаратную;
Открытую.

Постепенную репозицию выполняют путем наложения скелетных вытяжений или с помощью аппарата для чрезкожной очаговой репозиции.

Меры по восстановлению анатомического положения отломков должны быть предприняты незамедлительно, сразу после завершения обследования. Все виды репозиции выполняются под местной или общей анестезией.

Приоритетным методом закрытого сопоставления отломков является ручная репозиция . При использовании соответствующих аппаратов вытяжение выполняется за 2, 3 и 4 пальцы. Обеспечить же качественное сопоставление можно только в том случае, если продольное усилие прилагается к 1 пальцу, условно являющемуся продолжением лучевой кости.

Постепенная репозиция выполняется при наличии выраженного отека конечности или плохом состоянии кожных покровов. Скелетное вытяжение используют как самостоятельный метод лечения, так и в качестве способа подготовки пациента к оперативному остеосинтезу.

Для фиксации груза к конечности через кость проводятся спицы, к концам которых через хомут и тросик закрепляют груз. Для данного метода терапии характерен высокий риск инфицирования, гиподинамия пострадавшего, непрочная фиксация отломков.

Оперативный остеосинтез может выполняться с использованием коротких накостных конструкций или внутрикостных штифтов. Применение накостных пластин связано с определенными рисками. Так, короткие фиксирующие конструкции неспособны выдерживать большую рычаговую нагрузку.

Через 2-3 недели после операции они становятся нестабильными, что приводит к необходимости повторного вмешательства. Для фиксации перелома на длительный период конечность дополнительно фиксируют гипсовой повязкой. Положительной стороной применения коротких пластин является качественное и полное сопоставление торцов кости.

Фиксация переломов длинными пластинами обеспечивает жесткое скрепление отломков на протяжении длительного времени. Наложения послеоперационной гипсовой повязки при этом не требуется. Однако подобные операции при перелом плечевой кости (плеча) со смещением являются крайне травматичными. Они требуют широкого оперативного доступа, повреждения надкостницы на большом протяжении, сопровождаются высоким риском инфицирования раны и послеоперационных осложнений.

Наиболее популярным способом открытого остеосинтеза является применение внутрикостных стержней . При этом костномозговой канал рассверливается в продольном направлении. В него вводится металлический стержень, скрепляющий отломки кости.

Подобная операция является технически несложной, обеспечивает качественное и долговременное скрепление перелома, может сочетаться с другими способами остеосинтеза.

Стержень играет роль протеза, полностью принимая на себя нагрузки до полного сращения кости. К недостаткам данного метода можно отнести травматичность операции, риск развития остеомиелита, факторы, связанные с некачественным изготовлением стержня на производстве.

Иммобилизация при переломе плечевой кости со смещением

Иммобилизация конечности при переломе плечевой кости со смещением применяется как самостоятельный метод лечения после закрытой репозиции, так и в качестве дополнительного способа фиксации руки после использования методов открытого остеосинтеза. В большинстве случаев для иммобилизации на длительный срок применяется гипсовая повязка.

Положительные стороны гипсовой иммобилизации:

Легкое и быстрое наложение;
Качественная иммобилизация;
Легкость снятия повязки.

Отрицательные стороны гипсовой повязки:

Большой вес;
Неудобное ношение;
Невозможность временного снятия повязки для проведения гигиенических процедур и осмотра поврежденной конечности.

Для наложения повязки используются заводские гипсовые бинты марки М400. Повязка может накладываться на марлевую прокладку или без нее. Предпочтительным является наложение гипса непосредственно на кожу. Наличие дополнительных прокладок повышает риск вторичного смещения отломков после спадения травматического отека.

Вытяжение за гипсовую повязку на отводящей шине

Постепенная закрытая репозиция отломков при диафизарных переломах плечевой кости может производиться путем скелетного вытяжения на отводящей шине. Для изготовления фиксирующего устройства требуется три шины Крамера.

Поверх шинированной конечности накладывается гипсовая лонгета шириной 10-12 см. Для ее создания требуется 4-5 слоев бинта. Длину лонгеты рассчитывают, измеряя расстояние от пястных костей пострадавшего до средней трети его плеча.

После высыхания гипса врач делает окошки в районе локтевого сустава и в зоне основания первого пальца. Эти отверстия служат для проведения вытяжного устройства. Вытяжение на отводящей шине накладывают на срок от 5 до 15 недель. Все это время больной вынужден находиться в постели.

Реабилитация после перелома плечевой кости со смещением

В зависимости от сложности травмы и методов лечения мероприятия по реабилитации могут быть начаты вскоре после лечения или быть отсрочены до момента срастания костей.

ЛФК после перелома плечевой кости со смещением

Своевременно начатые занятия лечебной физкультурой способны минимизировать последствия перелома, сократить сроки восстановления функции конечности, избежать осложнений.

При неосложненных переломах, а также после оперативного остеосинтеза с использованием штифтов и длинных пластин, занятия можно начинать уже на 2-3 день после оказания медицинской помощи. Интенсивность упражнений и нагрузку на поврежденную руку необходимо увеличивать постепенно.

Начинают ЛФК с небольших движений пальцами сломанной руки, сгибаний и разгибаний с небольшой амплитудой . На завершающем этапе пациент должен полноценно работать рукой, сгибать и разгибать конечность, поднимать и опускать ее в тех пределах, которые считаются анатомическими.

Лечебная физкультура способствует улучшению оттока лимфы, предупреждает развитие контрактур (ограничения пассивных действий сустава), улучшает кровообращение и поддерживает мышечный тонус.

Массаж

Массаж преследует те же цели, что и ЛФК. При этом его проведение может начинаться с первых дней восстановительного периода после перелома плеча со смещением.

Массаж позволяет в щадящем режиме стимулировать конечность, проводить профилактику тромбозов , улучшать отток лимфы и микроциркуляцию биологических жидкостей.

В массаже травмированной конечности применяются такие приемы, как поглаживание, растирание, пощипывание.

Применение более агрессивных методов стимуляции (постукивание, сгибание) в большинстве случаев недопустимо.

Физиотерапия

На разных стадиях лечения могут применяться такие методы физиотерапии, как:

Электростимуляция;
Озокеритовые аппликации;
Грязелечение;
Водолечение;
Электроферез с препаратами кальция.

Противопоказанием к проведению физиотерапии: злокачественные новообразования и воспалительные болезни кожи, обострение хронических заболеваний, инфекционные болезни и эндокринные нарушения.

Про питание во время срастания костей и реабилитационного периода можно узнать .

Возможные осложнения

При переломах плечевой кости со смещением могут возникать следующие виды осложнений:

Кровотечение. Кровотечения могут возникать не только при открытых переломах, но и при повреждении отломком кости крупных кровеносных сосудов. Также следует учитывать возможность кровотечения из сосудов поврежденной кости. Кровопотеря при этом может достигать 1 литра и более.
Жировая эмболия. Патология чаще возникает при мягком течении травматического шока, который диагностируется не всегда. Эмболия возникает из-за нарушений тканевого кровообращения при шоке. Проявляется в резком ухудшении состояния пациента после некоторого облегчения (от нескольких часов до 2 дней).
Внутренний пролежень. Возникает при полном смещении отломков кости и большом количестве времени, прошедшего с момента получения травмы до оказания медицинской помощи. Пролежень осложняет дальнейшее лечение перелома.
Вторичное смещение и несостоятельность фиксирующих конструкций. Вторичное смещение является следствием некачественного остеосинтеза или неправильного выбора способа фиксации перелома. Помимо этого, к вторичному смещению может привести несоблюдение пациентом правил поведения (излишняя физическая активность, самостоятельное снятие повязки).
Инфицирование раны и другие послеоперационные осложнения. После проведенной операции рана может инфицироваться. Помимо этого, существует вероятность развития остеомиелита, вторичных кровотечений, несостоятельности швов и т.д.

Перелом плеча со смещением у ребенка

Перелом плеча у ребенка чаще происходит по типу «зеленой ветки» (неполный перелом, трещинами). При этом смещения не происходит. Эластичная надкостница удерживает отломки кости на месте. Смещение может происходить при высокой ударной нагрузке в момент травмы.

Диагностика и лечение пациентов детского возраста требует адекватного обезболивания. Использование местной анестезии для репозиции отломков в данном случае недопустимо. Выбор метода лечения должен основываться на очевидной необходимости сократить время пребывания пациента в постели и минимизировать послеоперационные риски.

В отношении детей чаще применяется наложение коротких накостных пластин с дополнительной фиксацией конечности гипсовой повязкой.

Сроки выздоровления детей сокращаются по причине высоких регенеративных способностей организма ребенка.

Анатомические особенности строения костной системы детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для этого возраста. Известно, что дети младшего возраста часто падают во время подвижных игр, но при этом у них редко бывают переломы костей. Это объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребенка, а следовательно, ослаблением силы удара при падении. Детские кости тоньше и менее прочные, но они эластичнее, чем кости взрослого. Эластичность и гибкость зависят от меньшего количества минеральных солей в костях ребенка, а также от строения надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильно снабжена кровью. Надкостница образует как бы футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает при травме. Сохранению целости кости способствует наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами широким эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению перелома кости, с другой, - кроме обычных переломов, наблюдающихся у взрослых, обусловливают следующие типичные для детского возраста повреждения скелета: надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.

Надломы и переломы по типу зеленой ветви или ивового прута объясняются гибкостью костей у детей. Этот вид перелома наблюдается особенно часто при повреждении диафизов предплечья. При этом кость слегка согнута, по выпуклой стороне наружные слои подвергаются перелому, а по вогнутой сохраняют нормальную структуру. Поднадкостничные переломы характеризуются тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей, целость которой сохраняется. Возникают эти повреждения при действии силы вдоль продольной оси кости. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются на предплечье и голени; смещение кости в таких случаях отсутствует или бывает весьма незначительным.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы - травматический отрыв и смещение эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща. Они встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения (рис. 14.1).

Эпифизеолиз возникает чаще в результате прямого действия силы на эпифиз и по механизму травмы подобен вывихам у взрослых, в детском возрасте наблюдающимся редко. Это объясняется анатомическими особенностями костей и связочного аппарата суставов, причем имеет существенное значение место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости. Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости: например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости. В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает. Это положение подтверждается на примере коленного сустава. Здесь при травме возникает эпифизеолиз бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза болыпеберцовой кости по эпифизарному хрящу. Апофизеолиз - отрыв апофиза по линии росткового хряща.

Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Примером этого вида повреждения может служить смещение медиального или латерального надмыщелка плечевой кссти. При полных переломах костей конечностей со смещением костных отломков клинические проявления практически ничем не отличаются от таковой у взрослых. В то же время при надломах, поднадкостничных переломах, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения в известной степени могут сохраняться движения, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными и только при ощупывании определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает поставить правильный диагноз.

У детей трудно диагностировать поднадкостничные переломы, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы без смещения. Сложность в установлении диагноза возникает также при эпифизеолизах у новорожденных и детей грудного возраста, так как даже рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия ядер окостенения в эпифизах. У детей младшего возраста большая часть эпифиза состоит из хряща и проходима для рентгеновских лучей, а ядро окостенения дает тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости. Подобные затруднения возникают при родовых эпифизеолизах головок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кости и т. п. В то же время у более старших детей остеоэпифизеолиз без смещения диагностируется легче, так как на рентгенограммах отмечается отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости. Ошибки в диагностике чаще наблюдаются при переломах у детей младшего возраста. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная подкожная клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. В результате неправильного лечения в таких случаях наблюдаются искривления конечности и нарушение ее функции. В ряде случаев повторное рентгенологическое исследование, выполненное на 7-10-е сутки после травмы, помогает уточнить диагноз, который становится возможным в связи с появлением начальных признаков консолидации перелома.

Ведущим принципом является консервативный метод лечения (94 %) . В большинстве случаев накладывают фиксирующую повязку. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой, как правило, в среднефизиологическом положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применя ю т, так как существует опасность возникновения расстройств кровообращения вследствие нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькманна, пролежни и даже некроз конечности).

В процессе лечения необходим периодический рентгенологический контроль (раз в неделю) за положением костных отломков, так как возможно вторичное смещение костных фрагментов. Вытяжение применяют при переломах плечевой кости, костей голени и главным образом при переломах бедренной кости. В зависимости от возраста, локализации и характера перелома используют лейкопластырное или скелетное вытяжение. Последнее применяется у детей старше 3 лет. Благодаря вытяжению устраняется смещение отломков, проводится постепенная репозиция и костные фрагменты удерживаются во вправленном положении.

При переломах костей со смещением отломков рекомендуется одномоментная закрытая репозиция в возможно более ранние сроки после травмы. В особенно сложных случаях производят репозицию под периодическим рентгенологическим контролем с радиационной защитой больного и медицинского персонала. Максимальное экранирование и минимальная экспозиция позволяет выполнить репозицию под визуальным контролем.

Немаловажное значение имеет выбор метода обезболивания. Хорошая анестезия создает благоприятные условия для проведения репозиции, так как сопоставление отломков должно производиться щадящим способом с минимальной травматизацией тканей. Этим требованиям отвечает наркоз, который широко применяется в условиях стационара. В амбулаторной практике репозицию производят под местной или проводниковой анестезией. Обезболивание осуществляют введением в гематому на месте перелома 1 % или 2 % раствора новокаина (из расчета 1 мл на один год жизни ребенка). При выборе метода лечения детей и установлении показаний к повторной закрытой или открытой репозиции учитывают возможность самоисправления некоторых видов оставшихся смещений в процессе роста. Степень коррекции поврежденного сегмента конечности зависит как от возраста ребенка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков. В то же время при повреждении ростковой зоны (при эпифизеолизах) по мере роста ребенка может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда надо помнить, оценивая прогноз (рис. 14.2). Спонтанная коррекция оставшейся деформации происходит тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно хорошо выражено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей моложе 7 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах от 1 до 2 см, по ширине - почти на поперечник кости и под углом не более 10°. В то же время ротационные смещения в процессе роста не корригируются и их следует устранять. У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков и обязательно устранение прогибов и ротационных смещений. При внутри- и околосуставных переломах костей конечностей обязательна точная репозиция с устранением всех видов смещений, так как неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава или вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности.

Оперативное вмешательство при переломах костей у детей показано в следующих случаях: 1) при внутри- и околосуставных переломах со смещением и ротацией костного фрагмента; 2) при двуили трехкратной попытке закрытой репозиции, если оставшееся смещение относится к категории недопустимого; 3) при интерпозиции мягких тканей между отломками; 4) при открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей; 5) при неправильно сросшихся переломах, если оставшееся смещение угрожает стойкой деформацией, искривлением или тугоподвижностью сустава; 6) при патологических переломах.

Открытую репозицию производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов и заканчивают в основном простыми методами остеосинтеза. Сложные металлические конструкции в травматологии детского возраста применяют редко. Чаще других для остеосинтеза используют спицу Киршнера, которая даже при трансэпифизарном проведении не оказывает существенного влияния на рост кости в длину. Стержень Богданова, гвозди ЦИТО, Соколова могут повредить эпифизарный ростковый хрящ и поэтому используются для остеосинтеза при диафизарных переломах крупных ко стей.

При недостаточной продолжительности фиксации и ранней нагрузке возможны вторичное смещение костных отломков и повторный перелом. Несросшиеся переломы и ложные суставы в детском возрасте являются исключением и при правильном лечении обычно не встречаются. Замедленная консолидация области перелома может наблюдаться при недостаточном контакте между отломками, интерпозиции мягких тканей и при повторных переломах на одном и том же уровне.

После наступления консолидации и снятия гипсовой лонгеты функциональное и физиотерапевтическое лечение показано в основном детям с внутри- и околосуставными переломами, особенно при ограничении движений в локтевом суставе. Лечебная физкультура должна быть умеренной, щадящей и безболезненной. Массаж вблизи места перелома, особенно при внутри- и околосуставных повреждениях, противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли и может привести к оссифицирующему миозиту и частичной оссификации суставной сумки. Дети, перенесшие повреждение вблизи эпиметафизарной зоны, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении (до 1,5-2 лет), так как при травме не исключается возможность повреждения ростковой зоны, что может в последующем привести к деформации конечности (посттравматическая деформация типа Маделунга, варусное или вальгусное отклонение оси конечности, укорочение сегмента и т. п.).

Родовые повреждения

К родовой травме относятся повреждения, полученные во время родового акта, а также при оказании ручного пособия и оживлении ребенка, родившегося в асфиксии. Чаще у новорожденных наблюдаются переломы ключицы, переломы бедренной и плечевой костей, повреждения черепа и мозга. Крайне редко встречаются переломы костей предплечья и голени.

Перелом ключицы. У новорожденных перелом ключицы встречается наиболее часто и обусловлен обычно патологическими родами. Повреждение возможно при самопроизвольных родах в головном предлежании, узком тазе, раннем отхождении вод и пр. Перелом, как правило, локализуется в средней трети диафиза и может быть полным или неполным (поднадкостничным). В области перелома отмечается незначительная припухлость за счет отека, гематомы, смещения отломков и патологической подвижности. При полных переломах ребенок держит руку в вынужденном положении и не двигает ею, что дает повод ошибочно поставить диагноз паралича типа Эрба вследствие повреждения плечевого сплетения. Наиболее постоянным признаком перелома ключицы у новорожденных является крепитация отломков. При поднадкостничных переломах нередко диагноз ставят к концу 1-й недели жизни ребенка, когда появляется большая мозоль в области ключицы.

Переломы плечевой и бедренной костей. Такие переломы являются следствием акушерских пособий при ножном или тазовом предлежании плода. Типичная локализация - в средней трети диафиза трубчатой кости; по плоскости перелом проходит в поперечном или косом направлении. Травматические эпифизеолизы проксимальных и дистальных концов плечевой и бедренной костей встречаются редко. Это обстоятельство, а также то, что рентгенодиагностика затруднена из-за отсутствия ядер окостенения, нередко приводят к несвоевременной диагностике указанных повреждений. При диафизарных переломах плечевой и бедренной костей с полным смещением костных отломков отмечаются патологическая подвижность на уровне перелома, деформация, травматическая припухлость и крепитация. Любая манипуляция причиняет боль ребенку. Переломы бедренной кости характеризуются рядом особенностей: ножка находится в типичном для новорожденного положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу вследствие физиологической гипертонии мышц-сгибателей. Рентгенография уточняет диагноз.

Существует несколько методов лечения новорожденных с диафизарными переломами плечевой и бедренной костей. При переломе плечевой кости осуществляют иммобилизацию конечности сроком на 10-14 дней. Руку фиксируют гипсовой лонгетой от края здоровой лопатки до кисти в среднефизиологическом положении или картонной П-образной шиной в положении отведения плеча до 90°. После иммобилизации движения в травмированной конечности восстанавливаются в ближайшие сроки без дополнительных процедур и манипуляций. При переломе бедренной кости у новорожденных наиболее эффективно вытяжение по Шеде. Срок иммобилизации тот же. При контроле за положением отломков следует учитывать степень допустимого смещения костных фрагментов (смещение по длине до 2-3 см, по ширине - на полный поперечник кости, под углом - не более 25-30°), так как по мере роста произойдут самокоррекция и нивелирование оставшегося смещения; ротационные смещения не устраняются.

Травматические эпифизеолизы у новорожденных имеют типичную картину и выражены тем ярче, чем больше смещены отломки. Родовой эпифизеолиз дистального конца плечевой кости нередко сопровождается парезом лучевого или срединного нерва. Рентгенодиагностика практически невозможна из-за отсутствия костной ткани в области эпифизов, и только к концу 7-10-го дня на повторных рентгенограммах можно увидеть костную мозоль и ретроспективно решить вопрос о характере бывшего перелома. Наиболее типичной ошибкой при данной патологии является то, что диагностируется травматический вывих костей предплечья и производится попытка вправления, которая, естественно, обречена на неудачу. Лечение состоит в одномоментной закрытой репозиции «на глаз» с последующей фиксацией в легкой гипсовой лонгете в среднефизиологическом положении. В катамнезе может отмечаться варусное отклонение оси предплечья за счет неустраненной в процессе лечения внутренней ротации мыщелка плечевой кости.

При эпифизеолизе проксимального конца бедренной кости проводят дифференциальный диагноз с врожденным вывихом бедра. Для травмы характерны припухлость, значительная боль при движении, возможен кровоподтек. Хорошие результаты при лечении новорожденных с указанным повреждением дает применение шины-распорки. Срок иммобилизации -. 4 нед. При эпифизеолизе дистального конца бедренной кости у новорожденных наблюдаются резкий отек и деформация в области коленного сустава. Во время обследования определяется характерный симптом «щелчка». Рентгенологически выявляется смещение ядра окостенения дистального эпифиза бедренной кости, что облегчает диагностику и позволяет после репозиции проконтролировать положение отломков. Сроки диспансерного наблюдения детей, перенесших родовую травму, зависят от тяжести и локализации повреждения, но уже к концу первого года жизни можно в принципе решить вопрос об исходе травмы, полученной при рождении.

Переломы ключицы

Переломы ключицы относятся к одному из самых частых повреждений костей в детском возрасте и составляют около 15 % от переломов костей конечностей, уступая по частоте лишь переломам костей предплечья и плечевой кости. У детей перелом ключицы обусловлен непрямой травмой при падении на вытянутую руку, на область плечевого или локтевого сустава. Реже причиной перелома ключицы является прямая травма - непосредственный удар по ключице. На возраст от 2 до 4 лет приходится более 30 % всех переломов ключицы.

При неполных переломах ключицы деформация и смещение минимальные. Функция руки сохранена, ограничено только отведение ее выше уровня надплечья. Субъективные жалобы на боли незначительные, поэтому такие переломы иногда не определяются и диагноз ставят только через 7-14 дней, когда обнаруживается мозоль в виде утолщения на ключице. При переломах с полным смещением отломков диагноз не представляет затруднений. Переломы ключицы хорошо срастаются, а функция восстанавливается полностью при любом способе лечения, но анатомический результат может быть различным. Угловое искривление и избыточная мозоль под влиянием роста с течением времени исчезают почти бесследно. В большинстве случаев для фиксации отломков на весь период лечения вполне достаточно повязки типа Дезо. При переломах с полным смещением у детей старшего возраста необходима более прочная фиксация с отведением плеча назад и приподнятым наружным отломком ключицы. Это достигается с помощью восьмиобразной фиксирующей повязки или костыльно-гипсовой повязки Кузьминского-Карпенко.

Переломы лопатки

Характерной чертой переломов лопатки является припухлость, четко отграниченная, повторяющая по форме очертание лопатки (симптом «треугольной подушки» Комолли). Это обусловлено субфасциальным кровоизлиянием над телом лопатки в результате повреждения сосудов, питающих лопатку. Многоосевая рентгенография уточняет диагноз. Лечение состоит в иммобилизации в повязке типа Дезо.

Переломы ребер

Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений и данных рентгенологического исследования. Ребенок точно указывает место повреждения. Неосторожные движения усиливают боль. Отмечаются легкая цианотичность кожных покровов, одышка, поверхностное дыхание из-за боязни усиления болей. Сдавление грудной клетки во время обследования также причиняет ребенку боль, поэтому не следует прибегать к пальпации при отрицательной реакции больного.

При прямом и сильном воздействии на грудную клетку могут возникнуть множественные переломы ребер в сочетании с повреждением внутренних органов. Значительные разрывы легочной ткани и повреждения сосудов сопровождаются сильным кровотечением в плевральную полость, которое приводит к летальному исходу. Так же опасны повреждения бронхов, вызывающие напряженный пневмоторакс. Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость коллабирует легкое, смещает средостение, развивается эмфизема средостения. Дренаж по Бюлау или активная аспирация целесообразны при небольших повреждениях легких и бронхов. При разрывах бронхов, нарастающем гемопневмотораксе, открытой травме показано срочное оперативное вмешательство.

Переломы грудины

Переломы грудины у детей являются редкостью. Они возможны при непосредственном ударе в область грудины. Наиболее типичным местом повреждения является соединение рукоятки грудины с телом. При смещении отломков резкая боль может вызвать явления плевропульмонального шока. Рентгенологическое исследование грудной клетки только в строго боковой проекции позволяет выявить место перелома и степень смещения костного отломка. Эффективны местная анестезия области повреждения, а при явлениях плевропульмонального шока - вагосимпатическая блокада по Вишневскому. При значительном смещении костных отломков производят закрытую репозицию или, по показаниям, оперативное вмешательство с фиксацией отломков шовным материалом.

Переломы плечевой кости

Характерными видами повреждения проксимального конца плечевой кости у детей являются переломы в области хирургической шейки, остеоэпифизеолизы и эпифизеолизы, причем типично смещение дистального фрагмента кнаружи с углом, открытым кнутри. При переломах со смещением костных отломков клиническая картина типична: рука свисает вдоль туловища и резко ограничено отведение конечности; боль в области плечевого сустава, припухлость, напряжение дельтовидной мышцы; при значительном смещении (абдукционный перелом) в подмышечной ямке пальпируется периферический отломок. Рентгенография производится в двух (!) проекциях.

При показаниях репозиция выполняется, как правило, в условиях стационара под общим обезболиванием и периодическим контролем рентгеновского экрана. После репозиции при абдукционных переломах руку фиксируют в среднефизиологическом положении. При аддукционном переломе со смещением отломков не всегда удается обычной репозицией сопоставить костные отломки, в связи с чем целесообразно применять метод, разработанный Уитменом и М. В. Громовым. В процессе репозиции один из помощников фиксирует надплечье, а другой осуществляет постоянную тягу по длине конечности, максимально отводя руку кверху. Хирург в это время устанавливает отломки в правильном положении, надавливая на их концы (осторожно - сосудисто-нервный пучок!).

Руку фиксируют гипсовой лонгетой, переходящей на туловище, в том положении, в котором было достигнуто правильное положение отломков (рис. 14.3). Срок фиксации в гипсовой лонгете - 2 нед (время, необходимое для образования первичной костной мозоли). На 14- 15-й день снимают торакобрахиальную повязку, руку переводят в среднефизиологическое положение и вновь накладывают гипсовую лонгету на 2 нед (в общей сложности срок иммобилизации 28 дней). На фоне лечебной физкультуры и физиопроцедур движения в плечевом суставе восстанавливаются в ближайшие 2-3 нед. При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах со значительным повреждением ростковой зоны в отдаленные сроки может быть вызвано нарушение роста кости в длину. Диспансерное наблюдение осуществляют в течение 1,5-2 лет.

Переломы диафиза плечевой кости у детей встречаются нечасто. Клиническая картина типична. Переломы в средней трети плечевой кости опасны вследствие возможного повреждения лучевого нерва, который на этом уровне огибает плечевую кость. Смещение отломков может вызвать травматический парез или, в тяжелых случаях, нарушение целости нерва. В связи с этим все манипуляции при переломе в средней трети диафиза плечевой кости необходимо производить с особой осторожностью. Применяют метод одномоментной закрытой репозиции с последующей фиксацией в гипсовой лонгете или метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости, что дает лучший результат. Если при последующем рентгенологическом контроле обнаруживают вторичное смещение отломков, то его устраняют наложением корригирующих тяг. Обращают внимание на правильность оси плечевой кости, ибо смещение костных отломков по длине до 2 см хорошо компенсируется, в то время как угловые деформации в процессе роста не устраняются. Переломы дистального конца плечевой кости у детей встречаются часто. Они составляют 64 % от всех переломов плечевой кости. Для диагностики повреждений в области дистального метаэпифиза плечевой кости наиболее удобной является классификация, предложенная Г. А. Баировым в 1960 г. (рис. 14.4).

Чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости у детей - не редкость. Плоскость перелома при чрезмыщелковых повреждениях проходит через сустав и сопровождается разрывом суставной сумки и капсульно-связочного аппарата (95 % от всех повреждений). При надмыщелковых переломах плоскость перелома проходит через дистальный метафиз плечевой кости и не проникает в полость сустава (5 %). Механизм повреждения типичен - падение на вытянутую или согнутую в локтевом суставе руку. Смещение дистального отломка плечевой кости может быть в трех плоскостях: кпереди (при сгибательном чрез- или надмыщелковом переломе), кзади (при разгибательном переломе), кнаружи - в радиальную сторону или кнутри - в ульнарную; отмечается также ротация отломка вокруг оси. При значительном смещении может наблюдаться нарушение иннервации в результате травмы локтевого, лучевого Чрезмыщелковые переломы плечевой кости или срединного нерва.

Важно своевременно выявить нарушение периферического кровообращения. Пульс на лучевой и локтевой артериях может отсутствовать по 4 причинам: вследствие посттравматического спазма артериальных сосудов, сдавления артериального сосуда костным отломком или нарастающим отеком и гематомой и разрыва сосудисто-нервного пучка (самое серьезное осложнение). При чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением в подавляющем большинстве случаев применяют консервативное лечение. Закрытую репозицию производят под общим обезболиванием и периодическим рентгенологическим контролем. Введение новокаина в область перелома не обеспечивает достаточной анестезии и релаксации мышц, что затрудняет манипуляции по сопоставлению отломков и удержанию их во вправленном положении. После хорошего сопоставления костных отломков обязателен контроль за пульсом, так как возможно сдавление плечевой артерии отечными мягкими тканями. После репозиции накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету в том положении руки, в котором удалось зафиксировать костные отломки.

При значительных отеках, неудаче одномоментной закрытой репозиции целесообразно применить метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости с грузом от 2 до 3 кг. Если перелом нестабильный (чаще наблюдается при косой плоскости), можно воспользоваться чрескожной фиксацией костных отломков по К. Паппу (диафиксация) или чрескожным остеосинтезом перекрещенными спицами Киршнера по методике Джуде. При неудаче консервативного лечения и недопустимом смещении отломков может возникнуть необходимость в открытой репозиции. Операцию производят в крайних случаях: при повторных безуспешных попытках закрытой репозиции, при интерпозиции сосудисто-нервного пучка между отломками с угрозой образования ишемической контрактуры Фолькманна, при открытых и неправильно срастающихся переломах. Среди осложнений, которые возможны при этом виде перелома, следует отметить оссифицирующий миозит и оссификацию суставной сумки. Они наблюдаются у детей, которым производят неоднократные закрытые репозиции, сопровождающиеся разрушением грануляций и первичной костной мозоли. По мнению Н. Г. Дамье, оссификация суставной сумки чаще всего развивается у детей со склонностью к образованию келоидных рубцов.

Неустраненные в процессе лечения внутренняя ротация и смещение дистального фрагмента плечевой кости кнутри приводят к варусной деформации локтевого сустава. При отклонении оси предплечья на 15° у девочек и на 20° у мальчиков показана корригирующая чрезмыщелковая клиновидная остеотомия плечевой кости. Ее выполняют не ранее чем через 1-2 года после травмы по методу Баирова-Ульриха (рис. 14.5). Важное значение имеет предварительный расчет объема предполагаемой резекции кости. Производят рентгенографию двух локтевых суставов в строго симметричных проекциях.

Проводят ось плечевой кости и ось костей предплечья. Определяют величину полученного угла а. Измеряют степень физиологического отклонения оси предплечья на здоровой руке - угол /3, прибавляют его значение к величине угла а и таким образом определяют угол предполагаемой резекции кости. Построение угла на контурограмме производят в области дистального метафиза плечевой кости на уровне или несколько ниже вершины ямки локтевого отростка. Стороны клина по величине должны максимально приближаться друг к другу. Этапы оперативного вмешательства представлены на рис. 14.6.

Переломы надмыщелков плечевой кости являются характерными повреждениями для детского возраста (наиболее часто встречается у детей от 8 до 14 лет). Они относятся к апофизеолизам, так как в большинстве случаев плоскость перелома проходит по апофизарной хрящевой зоне. Наиболее часто встречается отрыв медиального надмыщелка плечевой кости. Его смещение связано с натяжением внутренней боковой связки и сокращением большой группы мышц, прикрепляющихся к надмыщелку. Нередко отрыв этого надмыщелка у детей сочетается с вывихом костей предплечья в локтевом суставе. При разрыве капсульно-связочного аппарата смещенный костный отломок может внедриться в полость локтевого сустава. В подобном случае происходит ущемление апофиза в плечелоктевом сочленении; возможен парез локтевого нерва. Последствия несвоевременной диагностики внедренного в полость сустава оторванного медиального надмыщелка могут быть тяжелыми: нарушение артикуляции в суставе, тугоподвижность, гипотрофия мышц предплечья и плеча вследствие частичного выпадения функции руки.

Извлечь костно-хрящевой фрагмент из полости сустава можно четырьмя способами: 1) при помощи однозубого крючка (по Н. Г. Дамье); 2) воспроизведением вывиха костей предплечья с последующим повторным вправлением (во время манипуляции отломок может быть извлечен из сустава и репонирован); 3) в процессе оперативного вмешательства; 4) по методу В. А. Андрианова. Способ закрытого извлечения ущемленного медиального надмыщелка плечевой кости из полости локтевого сустава по Андрианову состоит в следующем. Под общим обезболиванием поврежденную руку удерживают в разогнутом положении и вальгируют в локтевом суставе, что приводит к расширению суставной щели с медиальной стороны. Кисть руки отводят в радиальную сторону для натяжения разгибателей предплечья. Легкими качательными движениями предплечья и толчкообразным давлением по продольной оси конечности медиальный надмыщелок выталкивают из сустава, после чего производят репозицию. Если консервативное вправление не удается, показана открытая репозиция с фиксацией медиального надмыщелка. Перелом головчатого возвышения плечевой кости (эпифизеолиз, остеоэпифизеолиз, перелом эпифиза) является внутрисуставным переломом и наиболее часто встречается у детей в возрасте от 4 до 10 лет. Повреждение сопровождается разрывом капсульно-связочного аппарата, а смещение костного отломка происходит кнаружи и книзу; нередко наблюдается ротация головчатого возвышения до 90° и даже до 180°. В последнем случае костный отломок своей хрящевой поверхностью бывает обращен к плоскости излома плечевой кости. Столь значительное вращение костного отломка зависит, во-первых, от направления силы удара и, во-вторых, от тяги прикрепляющихся к латеральному надмыщелку большой группы мышц-разгибателей.

При лечении детей с переломом головчатого возвышения плечевой кости надо стремиться к идеальной адаптации костных отломков. Неустраненное смещение костного фрагмента нарушает артикуляцию в плечелучевом сочленении, приводит к развитию псевдоартроза и контрактуре локтевого сустава. При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах головчатого возвышения с небольшим смещением и ротацией костного отломка до 45-60° производят попытку консервативного вправления. Во время репозиции (для раскрытия суставной щели) локтевому суставу придают варусное положение, после чего давлением на костный отломок снизу вверх и снаружи кнутри производят вправление. Если репозиция не удается, а оставшееся смещение грозит возникновением стойкой деформации и контрактуры, возникает необходимость оперативного вмешательства. Открытая репозиция также показана при смещении и ротации костного фрагмента более чем на 60°, так как попытка вправления в подобных случаях почти всегда безуспешна. Кроме того, во время ненужных манипуляций усугубляются уже имеющиеся повреждения капсульно-связочного аппарата и прилежащих мышц, излишне травмируются эпифиз и суставные поверхности костей, образующих локтевой сустав. Удобен оперативный доступ к локтевому суставу по Кохеру. После репозиции костные отломки фиксируют двумя перекрещенными спицами Киршнера. Хороший результат достигается с помощью компрессирующего устройства, предложенного В. П. Киселевым и Э. Ф. Самойловичем. Дети, перенесшие указанную травму, подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет, так как не исключено повреждение ростковой зоны с образованием в поздние сроки деформации.

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова

Я никогда не думала, что что-нибудь сломаю. И уж тем более не могла себе представить, что переломы, полученные в быту, могут требовать оперативного лечения. Однако все бывает в первый раз.

Если вы нашли эту статью, то вероятно тоже столкнулись с переломом, или вам предстоит операция. Я практически не нашла никакой дельной информации перед операцией, хотя усиленно взрывала интернет. Искренне надеюсь, что эта статья кому-то поможет найти ответы на вопросы, кого-то успокоит и будет не так уж страшно.

Как я сломала руку

Скользкое дачное крылечко после дождя, руки, занятые вещами - за перила я не держалась. Доля секунды - и я уже сижу на ступеньках. Болит где-то в районе бедра. Пытаюсь встать, но понимаю, что левая рука меня не слушается. Слышу какой-то скрежет внутри (это края сломанной кости трутся друг о друга). Боли в руке нет, это потому что у меня шок. Почти потеряла сознание. Когда меня подняли и усадили на стул, то я обратила внимание, что интуитивно поддерживаю больную руку здоровой. Надежда на вывих сустава быстро улетучилась, когда я попробовала пошевелить левой рукой и согнуть ее - она висела плетью, а внутри ходуном ходили отломки, неестественно надувая руку то с одной, то с другой стороны. От этого зрелища меня затошнило, голова кружилась, а ноги были ватные.

Как я поняла уже потом, упала я на бедро, но руки во время моего бесславного полета пошли в стороны, и одна из них со всей силы ударилась о перилу, потому и сломалась.

Через час я была в травмпункте города Солнечногорска. В порядке живой очереди мне сделали снимки и наложили гипсовую лонгету. На снимках красовался винтообразный перелом плечевой кости в нижней трети (ближе к локтю) со смещением. Местный травматолог сразу сказал мне, что потребуется операция и спросил, в какую больницу направлять. Таким образом, в тот же вечер меня привезли в больницу по месту жительства, где в 23 часа госпитализировали, и я почти без сил заснула на новообретенной постели 36 больницы города Москвы.

снимок сразу после перелома (без гипса)

Первый стационар

В стационар я попала субботней ночью, и, конечно же, никто не стал срочно мною заниматься, только сделали новые снимки. В воскресенье у меня взяли анализы, пару раз укололи анальгин. Я не могла понять, где мой врач, будет ли операция и когда, надолго ли я застряла в этом учреждении, где меня якобы лечат. Когда мне пришли делать ЭКГ я была уже почти уверена, что это верный знак подготовки к операции. Но все оказалось иначе: днем явился мой лечащий врач, который сомневался в целесообразности операции. Он сказал, что обсудит эту ситуацию с заведующим отделением и вернется ко мне. Заведующий заглянул чуть позже и тоже был весь в сомнениях. По его словам "кость в гипсе встала ровно и срастется сама", поэтому операция не обязательна в моем случае. Однако сами такое решение врачи принять не могли, стали ждать профессора. Профессор собрала консилиум и все эти люди пришли ко мне в палату. Меня рассмотрели, проверили, работают ли пальцы и сообщили, что оперировать не будут, мол повезло, и так должно срастись. А на следующий день меня выписали домой. Таким образом я провела 4 дня в больнице безо всякого лечения.

Понятно, что ничего не понятно

Дальше мне было рекомендовано наблюдаться в травмпункте по месту жительства. Первый раз я явилась туда без снимков, только с эпикризом. Когда же пришло время переделать снимок - с момента перелома прошло уже 2 недели, и травматолог, увидев свежий снимок, сказал, что операция мне нужна и побыстрее бы. Я была в растерянности: какой-то травматолог против мнения целого консилиума? Однако свежий снимок и мне самой показался страшноватым.

снимок через 10 дней после перелома в гипсе

Прошло еще пару дней, я снова с перепугу переделала снимок но уже в другой проекции, и то, что я там увидела, меня дико напугало. Потому что ТАКАЯ кость точно не срастется.

Было ясно, что кость не стоит так как раньше, отломки перемещались несмотря на гипсовую лонгету. И я стала собирать мнения других врачей. Все они говорили одно: нужна операция, не тяните, чем дольше времени пройдет, тем тяжелее будет хирургу.

Мне пришлось снова сдавать все анализы, делать снимок легких и ЭКГ. На тот момент я уже знала, что поеду делать операцию в 83 больницу . Через знакомых знакомых мне порекомендовали обратиться к доктору Горелову. На консультации он показался мне рассудительным и даже несколько пессимистичным (на самом деле он просто честно предупреждал о рисках), но квалифицированным врачом. Причин не доверять ему я не нашла. Стационар в больнице мне понравился - двух и одноместные чистые палаты с телевизором, вайфаем и даже кондиционером. В общем меня все устроило.

Меня прооперировали 14 сентября, а через 2 дня после операции уже выписали, взяв с меня обещание приезжать на перевязки. В целом мне в этой больнице понравился весь персонал - и врачи и мой анестезиолог и внимательные медсестры. Всем хочу выразить благодарность за профессинализм и помощь.

И. В. Горелов очень добрый, грамотный, спокойный и терпеливый врач, подробно отвечает на все вопросы, успокаивает и подбадривает. Никакой фамильярности или попыток подколоть пациента, неудачно пошутить и т.д. Такие качества врача очень важны для меня, потому что прислушиваешься к каждому слову и в какой-то степени врач для пациента это авторитет, которому нужно полностью довериться и выполнять все указания. А если вам неприятен сам человек или общение с ним, то это все усложняет и никакого позитвного настроя нет и в помине.

Перелом плечевой кости со смещением и варианты его лечения

Врачи говорят, что сломать плечевую кость не так-то просто - это одна из самых крупных и крепких костей человека. Крайне редко переломы со смещением лечат консервативно. Это и довольно долгое срастание кости и большая вероятность, что после пары месяцев в гипсе кость срастется криво. Но самое неприятное - она может вообще не срастись, а на месте перелома может образоваться ложный сустав, что очень и очень нехорошо.

Оперативное же вмешательство может быть рискованным по той причине, что по плечевой кости к локтю проходит лучевой нерв. Если говорить простым языком, то этот нерв отвечает за работу кисти руки. Если повредить его во время операции, то кисть может попросту "повиснуть" на продолжительное время. А гарантий врачи не дают, каждый человек индивидуален, кому-то может не повезти.

Сама операция представляет из себя установку надкостной пластины из титана, которая закрепляется на кости винтами, вкручиваемыми в кость. Сложность в том, что лучевой нерв проходит прямо по кости, поэтому чтобы к ней пробраться, надо нерв изолировать и подложить под него (между ним и пластиной) "амортизирующую" мышечную ткань. Данная операция не считается простой, лично мне ее делали около 2,5 часов. Какое же было облегчение - увидеть, что пальцы двигаются, что нерв не поврежден. После операции врач сказал, что мышца начала наматываться на осколок кости, что делало невозможным ее сращивание. Поэтому решение лечь на операцию было правильным.

В моем случае (операция была осложнена сроком давности перелома) был предложен общий наркоз с маской и трубкой. А свежие переломы такого плана могут оперировать под местным наркозом (анестезия в шею, отключающая чувствительность руки). Лично я считаю, что общая анестезия лучше, потому что не видишь свою кровь и не слышишь как сверлят твои кости. Не каждый человек такое выдержит. А масочный наркоз мне понравился гораздо больше внутривенного (был у меня и такой опыт) - проще отошла.

Подготовка к остеосинтезу титановой пластиной и первые дни после него

Обсудите с вашим хирургом способ лечения. Если перелом случился недавно и кость сломалась не у самого сустава - вам могут предложить поставить штифт - металлический стержень, который вгоняют внутрь кости, который ее и будет фиксировать изнутри. Меньше риска для лучевого нерва и небольшие шрамы на руке. Установка пластины же - это большой шрам, которому предшествует большой шов (я уже потихоньку думаю о татуировке). В моем случае было уже поздно и сложно использовать штифт, поэтому мы условились на пластине.

Данный аксессуар пациент приобретает сам, через врача или ищет самостоятельно. Моя немецкая пластина стоила 103 тысячи рублей. Каким бы образом вы не покупали пластину - требуйте чеки и документы на нее. Мы покупали у фирмы-поставщика. Саму пластину нам никто не показал, аргументируя это тем, что она будет доставлена напрямую к врачу, а простым смертным сей стерильный девайс трогать не рекомендуется. Зато куча сертификатов была выдана на руки. Да, цена получилась высокая, и она зависит от длины пластины. Моя - почти на всю плечевую кость. Кому-то может повезти больше и найдется дешевле.

Перед операцией необходимо пройти стандартный мед. осмотр у терапевта, иметь на руках свежую флюорографию а также экг, анализы крови и мочи. С этим ворохом бумаг вы приходите в стационар, и вот начинается самый долгий день в вашей жизни. После обеда вас уже не будут кормить, а вечером и вовсе прочистят кишечник и запретят пить после полуночи. Утром на голодный желудок вас разденут до гола, сделают укол антибиотика в вену и повезут в операционную.

Меня отвезли в хирургию прямо с гипсом на руке. Я понятия не имею, как его снимали - это было уже под наркозом. В операционной в руку ставят катетер и прикладывают маску. Я отключилась секунд через 15 под музыку группы Сплин, непринужденно звучащую в холодной операционной.

Когда я проснулась - то увидела людей в халатах, они спокойно говорили со мной, сказали, что потеряла всего поллитра крови, что это немного. Затем меня повезли в палату. Вокруг прооперированной руки, заклеенной повязкой, выложили стоунхендж изо льда в пакетах, а в здоровую руку подключили капельницу. На этом самое страшное было позади.

Первые 2 дня из швов вытекала кровь, так что приходилось подкладывать специальные пеленочки на кровать. Это абсолютно нормально, хоть и выглядит жутковато. Также после операции является нормой повышенная температура (до 37.5 в течение недели) и сильный отек руки. Моя рука стала в 2 раза больше, зрелище непрятное и страшноватое. Однако это нормально с учетом повреждения мышц и тканей руки -кровоснабжению нужно время на восстановление, и это не пара дней.

Пока швы кровоточат, перевязки делаются ежедневно, затем - по указанию врача. Сухие швы лучше не тревожить лишний раз. Их снимают на 12 день после операции.

Прооперированную руку необходимо стараться сгибать (потихоньку разрабатывать), массировать кисть руки, чтобы убирать отечность и носить руку в таком положении, чтобы кисть была выше локтя - это уменьшит отечность. Во сне я кладу кисть руки на живот - утром отек гораздо меньше, чем вечерами.

При выписке мне назначили курс антибиотиков и обезболивающие таблетки (при необходимости).

Все повязки-косынки-лонгетки из аптек мне показались неудобными, давили на швы, поэтому я ношу руку свободно, чуть сгибая ее в локте. Это не сложно, не бойтесь не поддерживать ее. Первые 2 дня я подвязывала руку павлопосадским платком, а сейчас уже просто хожу (неделя после операции) никак ее не придерживая. Минимально использую руку - открыть крышку, взять кружку. Пока в руке почти нет силы, но она вернется с разработкой и восстановлением травмированных мышц.

На этом я хочу закончить первую часть своего рассказа. Следующий пост будет посвящен реабилитации и разработке мышц руки.

Если у вас есть вопросы - обязательно задавайте в комментариях. Я по себе знаю, что в такой сложной ситуации цепляешься за каждый отзыв, собираешь информацию буквально по крупицам, и это неведение пугает и дезориентирует.

Здоровья всем нашим читателям!