Последствия после перенесенного сифилиса. Что такое половой, врожденный, скрытый, хронический сифилис и как выглядит? Больные с поздним сифилисом

Среди многих и наиболее опасных для организма человека болезней есть сифилис. Ее лечение это долгий, тяжелый и сильно изнуряющий человеческий организм процесс.

Когда человек болеет этим страшным недугом его интересует лишь ответ на один вопрос: “есть ли жизнь после сифилиса”. Когда он его задает, прежде всего, самому себе, то появляются и другие, а именно:

какие будут последствия (возможен ли рецидив сифилиса, сможет ли он (она) иметь (рожать) здоровых детей, или детей вообще);
как его воспримет социум (родные, близкие, друзья, коллеги по работе) после болезни и т.д.

Из всего вышесказанного следует, что сифилис после лечения имеет ряд серьезных, но решаемых вопросов, вопреки подавному противоположному и пугающему мнению из разнообразных интернет-источников.

Для того чтобы развеять все мифы о том, что нужно делать после лечения сифилиса, мы предлагаем выделить основные составляющие этой проблемы, а именно:

что нужно делать, чтобы забыть о сифилисе на всю оставшуюся жизнь;
нужно ли вести учет и брать анализы у выздоровевшего больного;
нужно ли при любом врачебном осмотре информировать специалиста о перенесенном недуге;
можно ли избавиться от антител после окончания лечения;
сифилисные антитела и искусственное оплодотворение (ИО);
возможность повторного заражения сифилисом после окончания лечения;
влияние перенесенной болезни на человеческий организм в будущем;
влияние на репродуктивные функции организма, или сможет ли переболевший человек иметь детей;
отношение социума к бывшему сифилитику (родные, близкие, друзья, коллеги по работе и т.д.).

Что нужно делать, чтобы забыть о сифилисе на всю оставшуюся жизнь

Для того чтобы человек больше никогда не вспоминал об этой страшной болезни нужно соблюдать три прописных истинны:

во-первых, до начала лечения, если у Вас проявляются первые симптомы недуги, то не затягивайте и сразу же обращайтесь к соответствующему специалисту и, если не дай Бог, этот страшный диагноз подтверждается, немедленно начинайте лечение (чем раньше, тем лучше);
во-вторых, если Вы уже лечитесь, то безукоризненно выполняйте все предписания врача (принимать вовремя все необходимые лекарства, не принимать алкоголь и избегать других вредных привычек, сказать о своих проблемах в этом плане любимому человеку и т.д.), отклонение от них грозит, лишь временным отступлением болезни, а не полным выздоровлением. Как следствие, можно заразится снова, где в этом случае новая сифилитическая инфекция вовремя требует корректировки врачом назначенного лечения;
в-третьих, после окончания лечения пациентом, периодически обязательно проверятся им на наличие инфекции у врача-венеролога со сдачей соответствующих лабораторных проб для контроля эффективности проведенной терапии.

Из всего вышеупомянутого следует, что соблюдение трех простых правил существенно увеличивает Ваши шансы как на профилактику этой болезни, так и на ее скорое и эффективное лечение.

Нужно ли вести учет и брать анализы у выздоровевшего больного

Если человек переболел сифилисом, то он обязательно должен наблюдаться у врача, где последний с учетом клиники пациента должен решать, как долго продлится этот процесс.

Впервые повторно лабораторная проба на сифилис берется не ранее чем через 3 месяца после выздоровления пациента.

Как правило, такой срок определяется лишь для лиц имевших контакт с больным человеком, тогда как, для всех остальных пребывание на учете может быть намного дольше.

Поэтому следует рассмотреть все варианты соответствующего учета.

Сифилитики ранней стадии заражения. В этот период лечение проводится от 2 до 2,5 лет с соответствующими рекомендациями врачей.

После выздоровления пациент сдает анализ: 1 раз в 3 месяца на протяжении 1 года и далее 1 раз в 6 месяцев в течение 6 лет после этого.

Этот процесс продолжается до тех пор, пока в крови переболевшего сифилисом человека не остается активных очагов инфекции. После этого больной находится на учете еще 6-12 месяцев.

В это время он дважды сдает лабораторные пробы и если они отрицательны, то тогда его снимают с учета. Правда следует помнить, что отдельные показатели результатов лабораторных проб пациентов будут неизменными всегда и останутся у них на всю жизнь.

В данном случае они абсолютно безопасны для всех окружающих их людей и лишь свидетельствуют о перенесенной в прошлом болезни.

Сифилитики поздней стадии заражения. В этой фазе болезнь лечиться более 2,5 лет, где тяжесть заболевания и лечения определяется врачами-венерологами для каждого конкретного пациента, еще до начала лечения последнего.

Наблюдения таких пациентов у профильных специалистов проводится более 3 лет, таким же, как вышеупомянутый способом.

Правда следует помнить, что лечение на этой стадии есть длительным, поскольку реакцией инфекции на действие антибиотиков будет – спячка и миграция в труднодоступные зоны организма с тяжелыми последствиями для последнего.

В данном случае врачу-венерологу следует быть очень бдительным в процессе после терапевтического контроля больного (осматривать его: состояние кожного покрова и слизистых, на наличия поражения нервной системы, ухудшения слуха и зрения (может свидетельствовать о нейросифилисе) и снимать его с учета индивидуально.

В результатах анализа крови после сифилиса, могут отображаться отдельные показатели, которые свидетельствуют о том, что она принадлежит переболевшему сифилисом человеку. В данном случае, как и в предыдущем, это не опасно для окружающих.

Нейросифилитики, это люди, у которых из-за инфекции сифилиса поражена нервная система (спинной и головной мозг). Она характерна как для ранней. Так и для поздней стадии заражения.

Такие больные после выздоровления состоят на учете более 3 лет. Кроме всех вышеупомянутых анализов им делается люмбальная пункция не чаще чем 1 раз в полгода, или год для определения наличия инфекции в организме.

По ее результатам определяется необходимость дальнейшего курса интенсивной терапии.

Если на протяжении учетного периода после всех анализов у переболевшего сифилисом человека не выявлено очагов инфицирования (реинфекции) то ему выдается справка об успешном лечении и выздоровлении от данной болезни.

Нужно ли при любом врачебном осмотре информировать специалиста о перенесенном недуге

Даже если Вы не хотите говорить на приеме у врача о том, что давным-давно болели сифилисом, Вам все равно придется сделать это.

Вы спросите почему? Как минимум, потому что в Ваших анализах крови остается, и будет оставаться след этой перенесенной ужасной болезни. Как очистить кровь от этого?

Да никак. И с этим нужно смириться. Тем более что соответствующий анализ Вам будет просто необходим:

в процессе трудоустройства (открывается медицинская книжка на работника со всеми его основными медицинскими данными);
при оформлении больничного листа пациенту, при его госпитализации, оперировании, сдачи других связанных с этим проб;
при наблюдении беременных женщин у гинеколога и донорстве.

Таким образом, для упреждения возможных неловких ситуаций и дополнительных проверок бывшего больного на сифилис рекомендуем ему сразу признаться лечащему врачу о перенесенном недуге.

Можно ли избавиться от антител после окончания лечения

Возвращаясь к вопросу поднятом в вышеупомянутом подразделе, прежде всего, необходимо разобраться в сущности антител. Они есть защитными белками организма, предназначенными для борьбы с любыми инфекциями.

Они есть общие и специальные. Так, первые предназначены для борьбы с инфекциями общего профиля, а вторые ориентированные на уничтожение конкретных возбудителей болезней, таких как сифилис.

То есть общие – долго жить не могут. Они, как правило, задействованы на ранних стадиях болезни, и организм очищается от них после полного выздоровления.

Тогда как, специальные – появляются на завершающей фазе лечения и живут очень долгое время после окончания курса терапии.

В данном случае время циркуляции антител в человеческом организме полностью зависит от сроков лечения болезни.

Из всего вышеупомянутого следует, что после лечения раннего сифилиса, очищение крови может растянуться до 2 лет. Вместе с тем после лечение позднего – лишь треть пациентов может рассчитывать на полное очищение крови.

Тогда как в остальных переболевших людей специальные антитела не выводятся из организма вообще. На это влияют два фактора:

высокая вероятность присутствия в организме отдельных очагов инфекции у сифилитиков поздней стадии заражения, где антитела есть постоянными страховочными барьерами;
специфика иммунной системы организма (в одних переболевших антитела прекращают производиться раньше, в других – позже, а в третьих – никогда).

Таким образом, после лечения сифилитиков поздней стадии заражения, в анализах их крови очень долго, или даже пожизненно есть специальные антитела, от которых они не могут избавиться, поскольку это особенность организма каждого из них.

Правда, как ранее акцентировалось внимание, они есть неопасны для контактирующих с переболевшим сифилисом человеком.

Антитела на сифилис и искусственное оплодотворение (ИО)

Проведению ИО предшествует определенное количество анализов, где не последнее место отводится определению инфекции сифилиса. Если такой анализ положителен, то об ИО не может быть и речи!

Правда переболевшая сифилисом женщина также может иметь позитивный результат по данному тесту. В данном случае ей осталось лишь взять специальную справку из медицинского учреждения, где она прошла лечение от этой болезни.

После этого она сколько угодно раз в рамках собственных физиологических и материальных возможностей может стать матерью для новорожденного ребенка.

То есть родить девочку, или мальчика и сделать все для того чтобы она (он) жила счастливой. Для всего вышеупомянутого нужна лишь соответствующая справка.

Повторная возможность заражения болезнью после окончания лечения

Нет никаких гарантий, что Вы не заболеете снова этой опасной болезнью, как из-за новой, так и предыдущей инфекции, если болезнь была не долечена. Что провоцирует эту ситуацию?

Прежде всего, нужно помнить, об устойчивости инфекции сифилиса к разной терапии в его лечении, сколько бы она не длилась.

Например, как Вы понимаете, пациенту может быть не полностью правильно проведена терапия лечащим врачом, или он элементарно ее не придерживался (употреблял спиртное, сколько бы раз его не просили, не делать этого), что привело к устойчивости инфекции к препаратам.

В данном случае необходимо строго придерживаться всех вышеупомянутых рекомендаций для успешного результата лечения.

Влияние перенесенной болезни на человеческий организм в будущем

Тяжесть последствий сифилиса зависит от степени повреждения организма до начала лечения. Есть три основных периода болезни сифилиса:

первичный (наиболее благополучный период для лечения, поскольку инфекция не сильно поражает организм. Она поддается достаточно быстрому и эффективному лечению без пагубных последствий для организма);
вторичный (не менее эффективный период для лечения данной болезни, но более опасный. Она заключается в том, что в этом периоде есть отдельные побочные эффекты (сыпь; облысение, выпадение ресниц и бровей; проблемы с внутренними органами и нервной системой и т.д. Правда все эти проблемы проходят после удачного и вовремя проведенного лечения);
третичный (лечении на этом периоде проводится долго и с очень тяжелыми последствиями такими как: наличие шрамов; хрупкость костной и хрящевой тканы; проблемы с нервами, сердцем и сосудами. После таких последствий, пациенту требуется помощь узкоспециализированных врачей).

Таким образом, комплексная и интенсивная терапия помогает справиться с сифилисом, но не с его последствиями. Поэтому будьте бдительными и не затягивайте с лечением!

Влияние на репродуктивные функции организма, или сможет ли переболевший человек иметь детей

Это вопрос беспокоит переболевших этой болезнью мужчин и женщин. С первыми все просто. Если болезнь побеждена, то для здоровья будущего потомства нет ни каких проблем и опасений.

Поэтому главным условием есть зачатие ребенка абсолютно здоровым от этого недуга мужчиной. Но для вторых – случаи сифилиса у будущих мамочек не редкость.

Поэтому, прежде всего, следует обязательно посещать курирующего такую женщину профильного врача, следовать всем его предписаниям, и применять все необходимые меры профилактики этой болезни.

Если во время беременности у будущей мамочки выявлен сифилис, то ей следует обязательно пролечится. Хотя до зачатия ребенка женщинам, как и мужчинам лучше точно избавится от такого тяжелого недуга.

Отношение социума к бывшему сифилитику (родные, близкие, друзья, коллеги по работе и т.д.)

Поскольку ко всей медицинской информации имеют доступ лишь ограниченный круг посвященных (врачей, правоохранительных органов всех уровней, где для последних обязательно требуется по соответствующему решению суда), то и о проблемы переболевшего этим тяжким недугом человека есть в ограниченного круга лиц.

Но она есть анонимной, лишь в случае полного выздоровления пациента без злоупотребления им своего положения во время болезни (близкие контакты, особенно половые с окружающими людьми).

Главное помочь врачам и, прежде всего себе победить болезнь. После этого можно жить дальше полноценной жизнью.

Итоги

Любому человеку при появлении первых симптомов этого, или другого недуга обращаться за квалифицированной помощью к соответствующему специалисту. Также не следует нарушать режим лечения и злоупотреблять вредными привычками.

В любом случае своевременно диагностированная и полностью пролеченная болезнь сделает Вашу жизнь полноценной и у Вас все будет хорошо!

Сифилис – самое тяжелое венерическое заболевание, характеризующееся многолетним течением и поражающее все органы человека. Ученые считают, что сифилис возник почти одновременно с появлением человека. Первое массовое заболевание в Европе было зарегистрировано в 1493 году, вскоре после возвращения Колумба из Америки. Уже в 1499 году заболевание появилось в России и уже тогда вызывало большую тревогу за здоровье населения страны.

Сначала сифилис называли «половой чумой», французской, китайской болезнью. Современное название заболевание получило по имени пастуха Сифилуса, которого за безнравственность боги покарали поражением половых органов. Написал поэму в 1530 году итальянский врач Фракасторо.

Причины заболевания

Возбудитель сифилиса – микроорганизм, называемый бледной трепонемой, – был открыт только в 1905 году. Он получил свое название из-за слабого окрашивания анилиновыми красителями, используемыми в микробиологии. Бледная трепонема имеет форму тонкой нити, закрученной в спираль. Размеры ее невелики – до 14 мкм. Благодаря своему строению трепонема быстро движется и проникает в различные органы человеческого тела.

В окружающей среде возбудитель сифилиса может жить в присутствии влаги в течение нескольких часов, но почти сразу гибнет при высушивании, действии высокой температуры, дезинфицирующих средств. Он сохраняет свою жизнеспособность при замораживании в течение нескольких дней.

Как передается сифилис

Основной путь передачи болезни – половой, при контакте здорового и больного человека. Заражение происходит при разных вариантах сексуальных контактов: орально-генитальном, аногенитальном, «традиционном».

Если у больного человека имеются язвочки в полости рта, он может распространять инфекцию бытовым путем. Заражение сифилисом возможно при поцелуе, укусе такого человека, а также через предметы, которые побывали у него во рту или загрязнены слюной: мундштук трубки, посуда, зубная щетка, свисток, сигарета, губная помада и так далее.

Самые заразные больные – пациенты с первичным и вторичным периодами болезни. Во время третичного периода концентрация бледных трепонем в выделениях больного резко снижается.

Существует еще два пути передачи инфекции: при переливании крови от необследованного донора, а также от матери плоду при беременности. Сифилис при беременности способствует самопроизвольному аборту, преждевременным родам мертвым плодом на 5-6 месяцах гестации или рождению больного ребенка.

Попав от больного человека на кожу или слизистые оболочки здорового человека, возбудитель внедряется через микроскопические травмы поверхности и распространяется по организму. При этом происходят сложные иммунные процессы. Однако после излечения стойкий иммунитет не формируется, поэтому заразиться сифилисом можно неоднократно.

Стадии сифилиса

В своем течении заболевание проходит закономерные стадии. После заражения заболевший чувствует себя абсолютно здоровым. Однако это время мнимого благополучия длится лишь 4-5 недель. Это так называемый инкубационный период, в течение которого микроорганизмы проникают в тело и размножаются в месте внедрения.

Через сколько проявляется заболевание при нетипичном течении: у ослабленных больных, страдающих алкоголизмом, наркоманией, туберкулезом, синдромом приобретенного иммунодефицита, онкологическими заболеваниями период без клинических проявлений может сократиться до 2 недель.

Если же человек во время инкубации лечился антибактериальными препаратами по поводу иных болезней — сопутствующей гонореи ( , ), то первые признаки сифилиса у него могут появиться лишь через несколько месяцев. Все это время возбудитель размножается в организме, но больной об этом не подозревает.

Симптомы сифилиса появляются волнообразно, эпизоды обострений чередуются со стадиями латентного (скрытого) течения. С каждой новой волной обострения болезнь течет все тяжелее, поражая все большее количество органов.

Как проявляется сифилис?

Симптомы болезни отличаются в зависимости от периода. Существуют , вторичный и третичный виды сифилиса, или его периоды.

Начальные симптомы болезни появляются на том месте, через которое трепонема внедрилась в тело человека. Там формируется безболезненная язва с плотными краями – твердый шанкр. Чаще всего он возникает в области половых органов – на коже или слизистой оболочке. Через неделю после формирования кожного повреждения увеличиваются сначала паховые, а затем все группы лимфоузлов. Длительность этого периода составляет полтора месяца.

В течение первого месяца после развития первых симптомов стандартные серологические реакции еще отрицательные, то есть не подтверждают диагноз, хотя человек уже является источником заражения. Именно в этот период лечение сифилиса наиболее эффективно.

К концу первичного периода могут появиться слабость, плохое самочувствие, боли в конечностях, головная боль.

Лечение

Ответ на вопрос, как лечить сифилис, зависит от целей такого лечения:

специфическая терапия назначается больным с целью избавления их от возбудителя;
превентивное лечение назначается половым партнерам больного, если с момента контакта прошло не больше 2 месяцев;
профилактический прием медикаментов назначается больным беременным женщинам, а в случае невыполнения этих рекомендаций – новорожденным детям;
пробное назначение терапии используется при подозрении на сифилис, когда диагноз не удается подтвердить лабораторно.

Лечение сифилиса проводится чаще всего амбулаторно. Госпитализируются в венерологический стационар больные с третичным сифилисом, больные беременные женщины и дети, лица с осложненным течением болезни, в том числе с аллергией на антибиотики.

Препараты

Основное лекарство против сифилиса – бензилпенициллин в формах продленного действия (Бициллин-1, Бициллин-5 и другие).

Эффективны также полусинтетические пенициллины (Ампициллин, Оксациллин), макролиды (Эритромицин), тетрациклины (Доксициклин), цефалоспорины (Цефтриаксон).

При нейросифилисе назначают таблетки преднизолона, при поражении сердца и других внутренних органов – соответствующие препараты.

Лечится ли сифилис? Безусловно, в современных условиях это излечимое заболевание. В ранних стадиях достаточно всего нескольких инъекций пенициллинов, чтобы уничтожить возбудителя в организме. Для превентивного лечения половых партнеров требуется всего одна инъекция бензилпенициллина продленного действия.

Нежелательные эффекты

После лечения антибиотиками нередко развиваются так называемые ожидаемые осложнения. Они связаны с массовой гибелью трепонем в организме и выбросом в кровь продуктов их распада. Кроме того, кратковременное токсическое действие на организм оказывают и сами препараты пенициллина.

У трети больных первичным сифилисом вскоре после введения антибиотика возникает реакция обострения. Она нарастает в течение нескольких часов, но к концу первых суток проходит. Пациенты жалуются на лихорадку, озноб, головную боль, слабость, потливость. У них учащается сердцебиение, появляется одышка, снижается артериальное давление. При вторичном сифилисе кожная сыпь становится ярче, элементы ее сливаются, они могут возникнуть и на неповрежденных ранее участках кожи.

Такая реакция обычно не причиняет существенного вреда организму и не требует специального лечения. Однако ее следует избегать у беременных, детей, лиц с поражением сердца, глаз, нервной системы. Чтобы снизить вероятность обострения, назначают преднизолон.

После введения пролонгированных форм пенициллина у части пациентов развивается так называемый синдром Хайна. Он сопровождается головокружением, бледностью, страхом смерти, нарушениями зрения и чувствительности, временными психическими расстройствами и повышением артериального давления. Последний симптом позволяет отличить синдром Хайна от сосудистого коллапса, при котором давление резко снижается. Длительность такого приступа не превышает 30 минут.

Синдром Николау – редкое осложнение после введения пенициллина внутриартериально у детей. Он сопровождается образованием болезненных пятен на коже с образованием пузырей. Иногда возникает паралич конечности.

При использовании пенициллинов могут возникнуть и другие побочные эффекты:

судороги (чаще у детей);
усиление отеков у больных с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью;
аллергические реакции, которые возникают у каждого 10 больного;
анафилактический шок, сопровождающийся внезапным падением артериального давления, снижением сократимости сердца, нарушением сознания.

Лечение детей и беременных женщин

Аборт при сифилисе делать не обязательно, поскольку своевременное лечение будущей мамы приводит к рождению здорового ребенка. Решение вопроса, сохранять или прерывать беременность, остается за родителями будущего малыша.

Своевременным считается лечение, начатое до 32 недели беременности. Однако оно проводится и в более поздние сроки. Назначаются пролонгированные формы пенициллина. После курса специфической терапии через некоторое время проводится еще и профилактическое лечение. Препараты пенициллина не противопоказаны во время беременности.

Если женщина получила полноценную терапию, роды у нее принимают в обычном роддоме, а ребенок считается здоровым и ни в каком дополнительном лечении не нуждается.

Ранний и поздний врожденный сифилис, а также приобретенный сифилис у детей лечатся с помощью пенициллина. Соблюдается осторожность в дозировке, чтобы не вызвать тяжелые осложнения или аллергическую реакцию.

Если будущая мама, больная сифилисом, во время беременности не получила своевременной полноценной терапии, новорожденному даже без признаков заболевания назначается превентивное лечение.

Критерии эффективности лечения

В течение года после окончания лечения по поводу первичного или вторичного сифилиса должны стать отрицательными нетрепонемные тесты, в частности, реакция микропреципитации. Если они сохраняются положительными, то должно наблюдаться уменьшение количества антител не меньше чем в 4 раза.

Через 2-3 года после завершения лечения становится отрицательной РИТ.

Такие тесты, как РИФ, ИФА и РПГА, могут сохраняться положительными в течение многих лет. Это не является критерием безуспешного лечения.

При сохранении симптомов или положительных серологических реакций (РМП) говорят о неэффективном лечении или замедленной негативации нетрепонемных тестов. В этих случаях после дополнительного обследования решается вопрос о повторном курсе терапии антибиотиками.

Лечение контактных лиц

Если с момента полового или тесного бытового контакта прошло не более 2 месяцев, таким людям проводят превентивное лечение антибиотиками. Если с момента контакта прошло от 2 до 4 месяцев, ограничиваются двукратным диагностическим исследованием, а если больше 4 месяцев – анализы делаются только 1 раз.

Предупреждение болезни

Профилактика сифилиса основана на трех принципах.

Санитарное просвещение.
Скрининговое обследование населения.
Своевременное лечение больных и контактных лиц.

Предупреждение врожденного сифилиса включает следующие меры:

информирование женщин о необходимости ранней постановки на учет по беременности;
трехкратное обследование беременных на сифилис;
при выявлении болезни – своевременное полноценное лечение;
при необходимости – профилактическое лечение новорожденных.

Основа личной безопасности каждого человека – соблюдение правил интимной и бытовой гигиены:

отсутствие случайных половых связей;
использование презервативов с новым партнером (о применении барьерной контрацепции читайте в нашей );
при незащищенном половом акте – применение специальных средств (мирамистин и другие).

Сифилис известен врачам еще со времен Дневного Египта, но изучить и описать последствия п еренесённого венерического заболевания удалось лишь в ХІХ веке.

Прогнозировать, насколько быстро можно будет вылечить сифилис, и какие осложнения могут быть вызваны им , трудно.

Вызвана такая сложность способностью вредоносных бактерий поражать различные органы и системы человеческого организма – головной и спинной мозг, сосуды, кости и нервную систему.

Поэтому говорить о том, чем опасен сифилис , можно долго – он провоцирует самые разные болезни, включая патологии сердца и сосудов. Самый большой риск возникновения осложнений характерен для следующих состояний:

детский и преклонный возраст;
сложные условия проживания и работы;
постоянные умственные и интеллектуальные перегрузки;
несбалансированное питание;
острые и хронические болезни;
отравление организма наркотиками, алкоголем.

Сегодня всё чаще врачи выявляют скрытые формы сифилиса, когда признаки, как таковые, отсутствуют, но тесты подтверждают наличие инфекции. Из-за скрытого течения терапия начинается несвоевременно, поэтому от сифилиса последствия будут более серьезными. Даже если болезнь вылечена, сразу успокаиваться не стоит, поскольку развитие осложнений может проявиться в любой момент в непредсказуемых формах.

Поэтому сложно сказать о последствиях после сифилиса, сифилис остаётся для человека реальностью, которая в любой момент может превратиться в ночной кошмар. Вот почему так важно заниматься профилактикой венерических болезней и никогда не болеть аналогичными недугами.

Первичный сифилис — последствия

Признаком первой стадии сифилиса является появление твёрдого шанкра, или первичной сифиломы. На этом этапе болезни основные последствия сифилиса связаны с этим шанкром, и чаще они встречаются у представителей мужского пола. Что касается женщин, у них осложнения связаны с добавлением вторичной инфекции в виде кандид, трихомониад и пр. Сложность диагностических мероприятий на первой стадии болезни заключается в трудности выделения возбудителей – бледных трепонем – из шанкра, что может стать причиной неверного диагноза.

Осложнения вторичного сифилиса

Когда болезнь переходит во вторичную стадию, будут проявляться высыпания в виде пустул, папул. Поражены будут не только кожные покровы, но и слизистые оболочки. По мере прохождения терапии сыпь становится меньше, после её исчезновения не останется шрамов. Сложности этого периода заключаются в том, что бледные трепонемы активно плодятся внутри организма, но клинических симптомов не наблюдается.

Это и вызывает такие последствия сифилиса вторичного периода, как поражение органов слуха и зрения, сердца. Возможен артрит с опухолью суставов на фоне лихорадки.

Последствия третичного сифилиса

Говорить о третичном этапе не имеет смысла, поскольку такой период, как и его последствия, диагностируется редко. В частности, такая форма может быть выявлена у лиц, страдающих алкоголизмом, а также на фоне хронических недугов.

В такой форме сифилис последствия вызывает в виде болезней кожи, внутренних органов, нервной системы и костно-мышечного аппарата. Третичные сифилиды (шанкры) представляют собой опухоли (гуммы) и бугорки, а изменения в органах носят необратимый разрушительный характер.

Вследствие п еренесенного третичного сифилиса часто поражается мягкое и твёрдое нёбо, хрящи носа. Опухоли яичек вызывают атрофию органа. Любое поражение на коже, внутренних органах и слизистых оболочках в виде гуммы приводит к образованию рубцов, а это словно печать «здесь был сифилис» навсегда.

Безопасен ли секс после сифилиса

В первую очередь больному (а желательно и тому, кто ещё может не заболеть) нужно знать, какие последствия пролеченного сифилиса останутся с ним навсегда. От инфекции сильно страдает эндокринная система и иммунитет, хромосомный ряд. У каждого человека заболевание протекает по-разному, и от длительности течения, грамотного лечения зависит, насколько серьёзным будет то или иное последствие . Даже после успешно проведённого курса лечения в крови могут на всю жизнь остаться антитела. Некоторое время назад женщины после лечения сифилиса не могли выносить и родить ребенка, но сегодня развитие медицины позволяет им вынашивать и рожать здоровых детей. Это может стать утешительным фактом для тех, кто столкнулся с таким венерическим заболеванием, но понимает, что это всё ещё можно изменить, начать жизнь по-другому.

Человек, перенесший сифилис, должен ответственно подходить к будущим половым связям. Нередко после успешного лечения пациенты считают, что они 100% здоровы, и могут снова активно заниматься сексом. Однако, это не так. будут оставаться в организме всегда, и человек будет представлять некоторую опасность для своих половых партнеров. Поэтому самый правильный вариант – рассказать перед сексом о вылеченной болезни и предоставить партнеру выбор – рисковать или нет. Дело в том, что даже после лечения следы сифилиса остаются в организме на всю жизнь – они присутствуют во всех биологических жидкостях (крови, сперме, слюне). Эти биологические жидкости будут потенциально опасны для полового партнера, который не проходил лечение и не приобрел иммунитет к сифилису. Поэтому половые контакты могут привести к заражению, и болезнь может распространяться дальше, если у этого человека будут новые связи. Причем, все зараженные не будут в курсе, что с ними происходит, и насколько они рискуют и несут риск для окружающих.

Да, о сифилисе не говорят открыто, стесняясь такого диагноза, но это не должно касаться сексуальных партнеров, поскольку в данном случае речь идёт об их жизни.

Сифилис и беременность

Бывают случаи, когда беременная женщина заражается сифилисом. В этом случае есть риск, что инфекция попадёт к плоду через плаценту. Сразу после родов малыша ждёт официальная постановка на учет и профилактическое лечение.

Ребёнок должен наблюдаться у врачей в течение 5 лет, в течение которых будут контролироваться анализы, состояние здоровья, проводиться специальные процедуры.

Если спустя 5 лет последствия сифилиса никак не проявятся, и результаты анализов будут отрицательными, то малыша снимут с учёта, признав здоровым.

Влияние сифилиса на мозг

Дефекты на коже – не самые страшные последствия сифилиса, больше нужно опасаться тог негативного влияния, которое он оказывает на головной мозг. Пациенты могут жаловаться на такие симптомы:

частая головная боль высокой интенсивности;
шум в ушах;
повышение внутричерепного давления;
тошнота до рвоты;
приступы эпилепсии;
проблемы с речью.

Перечисленные признаки сигнализируют о том, что инфекция затронула мозг. Другими симптомами, которые возникают реже, будут: боли в области рёбер и поясницы, частичное или полное обездвиживание конечностей, истощение. Такое течение заболевание чревато летальным исходом.

В результате болезни могут пострадать органы дыхания, слуха, обоняния. Негативное влияние на нервную систему проявляется нарушением работы слуховым и зрительных органов. Если вовремя не начать лечение, можно потерять возможность слышать и видеть.

Как сифилис отражается на здоровье

Большинство людей, слышавших о сифилисе, страшатся в первую очередь его внешних проявлений, поскольку болезнь способна уродовать внешность. Самое распространенное проявление – кожные заболевания, которые могут, словно печать, говорить окружающим о наличии инфекции. Никому не хочется, чтобы от него отворачивались, как от прокаженного, поэтому такая перспектива пугает здоровых людей и тех, кто уже заболел. Однако, не так страшны наружные проявления болезни (которые со временем проходят), как поражение слизистых и внутренних органов от сифилиса. Именно здесь часто встречаются гуммы, фото которых можно в избытке найти в интернете. По характеру гуммы относят к доброкачественным образованиям, они возникают на коже, половых органах, бывают и на внутренних органах. Другие последствия венерологического заболевания проявляются в виде сильного дерматита, выпадения волос и других признаков истощенного иммунитета, на который сильно влияет болезнь.

Бактерии сифилиса могут серьёзно нарушить работу опорно-двигательного аппарата, поскольку вызывают гниение костей и хрящей, а также срастание под неверным углом, аномальные реакции, в результате чего конечности могут перестать выполнять функции, сгибать и двигать их становится сложно, а порой невозможно. Действие венерического заболевания на хрящи и ткани ярко отражено на медицинских фото – у пациентов может даже полностью отсутствовать нос, как результат гниения тканей под воздействием бактерий сифилиса.

Одним из опасных состояний при сифилисе является атрофия печени. На неё приходится наибольшая нагрузка, если сравнивать с другими внутренним органами, поскольку на печень влияет и бледная трепонема (возбудитель сифилиса), и сильные антибиотики, которые назначаются пациенту врачом. Судить о том, в каком состоянии печень, можно даже по внешнему виду пациента – его слизистые оболочки и кожа приобретают желтушный оттенок. Что касается ощущений человека, он страдает от судорог, колик, болей в области печени. Если диагностирована атрофия печени, человек мучительно умирает, спасти его невозможно. В медицинской практике есть только пару случаев, когда врачи смогли остановить кому печени, тем самым спасли человеку жизнь.

Подводя итоги, можно сказать, что сифилис – страшная болезнь, последствия которой человек может ощущать всю жизнь. Чем раньше будет выявлено заболевание, тем меньше осложнений будет и больше шансов сохранить здоровье надолго.

Самый лучший вариант – быть разборчивым в половых связях, вести здоровый образ жизни и никогда не сталкиваться с венерическими болезнями. О мерах профилактики ЗППП можно всегда узнать у своего лечащего врача и открытых источников в интернете.

Последствия сифилиса находятся в прямой зависимости от многочисленных условий, которые определяются характеристиками возбудителя, факторами, обуславливающими сопротивляемость организма, эффективностью и полноценностью проведённого лечения, рядом обстоятельств в момент заражения.

Факторы, определяющие последствия сифилиса

Среди причин, влияющих на течение трёх периодов болезни можно выделить 3 блока факторов, непосредственно обуславливающих исход заболевания.

Влияние антибиотиков на бледную трепонему :

Бледные трепонемы могут преобразовываться в цисты и L-формы, не проницаемые для антител и антибиотиков.
Инкубационный период у данной инфекции длительный. При параллельном инфицировании другими ИППП, в особенности гонореей, трихомониазом, гарднереллёзом, у которых инкубационный период очень короткий, процесс лечения этих инфекций начинается и завершается ещё в инкубации сифилиса. Короткий курс антибактериальной терапии приводит к повышению устойчивости возбудителя и возрастанию риска неблагоприятных последствий сифилиса.
Разнообразие антибиотиков и частое их применение нередко приводит к извращённой картине данного заболевания.
Нерациональная антибиотикотерапия ведёт к неполной элиминации возбудителя и развитию осложнений: несоблюдение интервалов между введением антибиотика, незавершённый курс лечения, приём алкоголя, недостаточная и несоответствующая тяжести течения заболевания дозировка.

Особенности бледной трепонемы :

В очагах поражения трепонема подвергается фагоцитозу фибробластами, плазматическими клетками, клетками эндотелия капилляров, но внутри этих клеток трепонемы не погибают. Так они защищаются от антител и антибиотиков.
Бактерии очень быстро распространяются по организму. Через 1-2 суток от момента заражения, они находятся в регионарных лимфоузлах, а спустя 5 дней – в крови. Поэтому, если шанкр остаётся незамеченным, проходит значительный промежуток драгоценного времени, необходимого для своевременной диагностики и лечения. Зачастую, обращение больного к врачу приходится на вторичный период, когда трепонемы размножаются во внутренних органах.
Бактерии предпочитают обитать и размножаться в лимфатической системе ввиду низкого содержания кислорода. Антибиотики практически не проникают в лимфатические узлы, что затрудняет процесс лечения. Такая же ситуация наблюдается по отношению и к нервной системе: не все антибиотики способны проникать через гематоэнцефалический барьер. Поэтому частыми последствиями сифилиса являются заболевания центральной нервной системы.
К концу инкубации трепонемы уже находятся во многих органах, в первичном периоде активно размножаются, а на вторичной стадии вызывают поражение тканей, но клинически это не проявляется. Более агрессивное лечение не назначается.
Бледная трепонема вызывает серьёзную перестройку иммунологической реактивности больного, так называемую инфекционную аллергию: на небольшое количество трепонем возникает мощная воспалительная реакция.

Индивидуальные особенности макроорганизма .

Наибольший риск осложнений характерен в следующих случаях:

В старческом и детском возрасте.
При тяжелых условиях быта и труда.
При физических и умственных переутомлениях.
Недостаточном питании.
При наличии острых и хронических заболеваний.
Интоксикаций (алкоголизм, наркомания).

В современной венерологии всё чаще регистрируются случаи скрытого сифилиса, когда отсутствует клиника заболевания, но серологические тесты положительные. Такая форма инфекции подвергается лечению в более позднее время, что повышает риск возникновения последствий.

Последствия первичного сифилиса

Клиническим маркером первичной стадии данного заболевания является первичная сифилома или твёрдый шанкр. Поэтому основным последствием сифилиса в этот период будут разнообразные осложнения, связанные с шанкром. Чаще всего неблагоприятное течение первичного периода наблюдается у мужчин.

У женщин чаще всего наблюдается присоединение вторичной инфекции (кандидоз, трихомониаз).

В случае ущемления головки полового члена, экстренную хирургическую помощь больному может оказать только врач.

Особенностью осложнённого течения первичного периода является затруднение выделения бледных трепонем из шанкра с диагностической целью, что может привести к ошибочному диагнозу.

Последствия вторичного сифилиса

На вторичной стадии данного заболевания характерными признаками являются высыпания (сифилид) в виде папул и пустул. Поражается как кожа, так и слизистые оболочки. В процессе лечения сыпь угасает и не оставляет после себя шрамов.

Бледные трепонемы в этот период размножаются во внутренних органах, но клинические симптомы отсутствуют.

Ряд вышеуказанных обстоятельств приводит к осложнениям вторичного периода.

Очень редкими последствиями на данном этапе является поражение сердца, органов зрения и слуха. Артриты иногда протекают с лихорадкой, припуханием суставов.

Последствия третичного сифилиса

В настоящее время третичная стадия встречается очень редко. Обычно такой период болезни присущ алкоголикам и лицам, страдающим хроническими заболеваниями.

Объектами поражения на данном этапе болезни помимо кожи являются внутренние органы, нервная система, опорно-двигательный аппарат. Третичные сифилиды представляют собой гуммы и бугорки. Изменения в органах носят деструктивный и необратимый характер.

Слизистая оболочка поражается в области мягкого и твёрдого нёба, носа. Процесс переходит на слизистую с кости и хряща.

При поражении яичек гуммами наблюдается их атрофия.

Любое гуммозное поражение кожи, слизистых оболочек, органов завершается образованием рубца.

Количество бледных трепонем в гуммозном содержимом минимально.

Последствия сифилиса со стороны нервной системы

Начиная от момента заражения бледные трепонемы очень быстро распространяются по нервным волокнам. Время от проникновения возбудителя в организм до начинающегося поражения нервной системы составляет несколько суток.

Классическими заболеваниями нервной системы при данной инфекции являются менингит, менингоневрит, менингомиелит, протекающие с поражением мягких мозговых оболочек и черепных нервов.

Изменения в ЦНС наблюдаются на всех стадиях заболевания. При лечении больного антибиотиками, не проникающими через гематоэнцефалический барьер, последствия сифилиса нервной системы становятся неизбежными. В настоящее время встречаются они очень редко.

Последствия сифилиса при беременности

Исход беременности у женщины, больной данной инфекцией может быть различен. Она может закончиться:

Поздним выкидышем.
Родами раньше срока.
Сифилисом плода, который обнаруживают начиная с 5-го месяца гестации. Болезни подвергаются все органы и костная система. Чаще всего рождается мёртвый ребёнок (либо умирает в первые сутки).
Ранним типичным врождённым сифилисом у ребёнка (проявляется до 2 лет) и в скрытой форме.
Поздним типичным врождённым сифилисом (чаще проявляется в 7-14 лет) и скрытым.
Бессимптомной инфекцией у ребёнка.
Рождением здорового ребёнка.

Здоровый ребёнок рождается у беременных, получивших полноценное и адекватное лечение до или во время беременности.

Во избежание врождённого заболевания врач акушер-гинеколог каждой беременной женщине назначает исследование на сифилис 1 раз в триместр.

При своевременном лечении инфицированного ребёнка прогноз благоприятный. Если женщина болела ранее, но еще не снята с учёта, то ей проводят профилактическое лечение.

Период после лечения сифилиса

Полный, своевременный, соответствующий стадии и индивидуальным особенностям больного курс антибактериального лечения обеспечивает выздоровление, а у беременных - рождение здорового ребёнка.

Исчезновение клиники и отрицательные серологические тесты не являются критериями излеченности.

Для того, чтобы с уверенностью считать человека здоровым, его длительно наблюдают диспансерно: врач оценивает наличие симптоматики, а также проводятся серологические тесты. После окончания курса лечения и весь период диспанзеризации необходимо использование презерватива при половых связях.

Если спустя год от окончания терапии анализы положительные, то пациенту проводят повторный курс лечения. Схему определяет лечащий врач.

К моменту снятия с учёта больного полностью обследуют узкопрофильные специалисты. Также проводят рентгенологическое исследование, анализ ликвора.

Венерические заболевания, в том числе и сифилис, окружены большим количеством мифов и предрассудков. Мало кто имеет достаточно подробную и достоверную информацию о методах профилактики, диагностики и лечения.

К примеру, многие до сих пор считают сифилис неизлечимым заболеванием, полностью вылечить которое не получится никогда, а значит – не стоит и пытаться. Поэтому сегодня мы постараемся разобраться, что из этого правда, а что – нет.

Немного истории

Первые достоверные исторические сведения о сифилисе относят к 14-15 векам. До сих пор ученые доподлинно не знают, откуда взялось это заболевание.

В разные времена и в разных странах сифилис называли галльской, неаполитанской, французской, итальянской, турецкой и даже курляндской болезнью, в зависимости от того, откуда он пришел в ту или иную страну.

По одной из наиболее реальных версий сифилис в Европу привезла первая экспедиция Колумба из Америки. По другой – он длительное время существовал и в Европе, а первые упоминания относят к египетским фараонам. Есть и исследования, которые считают, что сифилис зародился одновременно с современным человечеством где-то в Африке.

Тем ни менее, объективная история исследования сифилиса и методов его лечения насчитывает более 5 веков. Но долгое время он оставался для врачей загадкой.

История лечения сифилиса

Практически сразу после появления сифилис стал социально значимым заболеванием. Длительный период инкубационный период, медленное волнообразное течение и сохранение активности больного на протяжении десятков лет – все это создавало предпосылки для распространения.

В Европе и России принимались многочисленные запреты и указы, направленные на сдерживание сифилиса. Организация закрытых лечебных учреждений, профилактических осмотров проституток, бесплатная терапия – все это давало слабый эффект. Заболеваемость росла, а вместе с ней – и смертность, в том числе и детская.

Главной проблемой было отсутствие результативных методов терапии. Применяемые схемы зачастую не только не давали результата, но и приносили реальный ущерб здоровью. К тому же, врачи в основном лечили только внешние проявления, что не влияло на количество и активность возбудителей в организме.

Из наиболее распространенных методов терапии того времени стоит отметить ртутные и серные мази, а также лекарства на основе мышьяка. С одной стороны, исключительно местная терапия была недостаточно эффективной. С другой – эти вещества действительно пагубно воздействуют на возбудителя сифилиса – бледную трепонему. Так что в некоторых случаях наступало улучшение и даже выздоровление.

Но для большинства больных сифилис оставался приговором, смертельным заболеванием, которое развивается медленно, годами, постепенно разрушая организм.

Уже в двадцатом веке, с открытием бледной трепонемы и изучением её свойств был изобретен новый метод терапии – высокой температурой. Поскольку эта бактерия может размножаться только в очень узком диапазоне температур (около 37 градусов), то длительное повышение температуры тела приводит к её деструкции. Больного сифилисом заражали малярией, которая провоцировала длительную гипертермию. И хотя при таком лечении количество летальных исходов было достаточно высоким, сам принцип используется в некоторых случаях и сегодня. Но вместо малярии используют специальные препараты, которые обеспечивают такой же эффект без опасных последствий малярии.

Как и у многих других заболеваний, переломный момент в терапии произошел после открытия антибиотиков. Первый же открытый и широко используемый антибиотик – пенициллин – показал высокую эффективность в лечении сифилиса. Интересно, что в отличие от множества других бактерий, бледная трепонема не имеет механизма формирования резистентности к антибиотикам. Поэтому и сегодня пенициллин остается препаратом первого выбора в лечении сифилиса. Другие виды антибиотиков, такие как эритромицин, тетрациклин и цефалоспорин, применяют только в случае индивидуальной реакции на пенициллин.

Современная схема лечения сифилиса

Благодаря изобретению антибиотиков, сегодня сифилис можно вылечить полностью и навсегда. Курс пенициллина позволяет избавиться от всех возбудителей в организме, а значит, предупредить дальнейшие рецидивы.

Наиболее эффективной остается схема, по которой в течение 20-25 дней внутривенно вводят пенициллин каждые 3 часа. Она не слишком удобна, потому, что требует инъекций не только днем, но и ночью, без перерывов. Пропуск приемов снижает эффективность лечения.

Такой терапии достаточно, чтобы полностью избавиться от первичного и вторичного сифилиса. Сложнее обстоит дело с третичным, когда изменениям подвергаются внутренние органы. В этом случае не достаточно просто избавиться от возбудителей, поскольку уже появились необратимые изменения. Требуется сложная направленная терапия, помогающая исправить или хотя бы компенсировать причиненный заболеванием ущерб организму.

Курс антибиотиков чаще всего дополняют витаминами, поддерживающими и стимулирующими иммунитет препаратами. Они улучшают собственные защитные силы организма и значительно ускоряют выздоровление.

Сложнее лечится нейросифилис. Чтобы препарат достиг головного мозга, инъекции делают в люмбальное пространство. Такие сложные манипуляции не всегда могут выполнить в условиях кожвендиспансера, поэтому может потребоваться госпитализация в неврологическом отделении, где есть персонал, способный грамотно сделать такие инъекции.

Сегодня существуют упрощенные схемы, по которым лечится сифилис. Вместо 8 уколов в день, достаточно одной инъекции антибиотика пролонгированного действия раз в неделю. Такую терапию часто предлагают частные клиники, как более удобные. В частности, они не требуют госпитализации в кожвендиспансер на сравнительно длительный срок, и лечение можно проводить амбулаторно, не нарушая привычного ритма жизни. Но некоторые врачи все ещё относятся к такой схеме достаточно скептически и рекомендуют после её окончания пройти тщательное обследование, чтобы убедиться в эффективности лечения.

После окончания курса лечения

Поскольку сифилис относится к социально значимым заболеваниям, важным вопросом остается контроль выздоровления после пройденного лечения. Иногда даже полго курса терапии недостаточно, чтобы полностью побороть болезнь, и его приходится корректировать и повторять.

Поэтому, даже после окончания лечения, в течение некоторого времени больной состоит на учете в кожвендиспансере и обязан регулярно проходить обследование и сдавать анализы.

В течение первого года после окончания лечения анализы необходимо делать каждые 3 месяца, затем можно увеличить период до 6 месяцев.

Важно! Некоторые анализы на сифилис, такие как реакция Вассермана и ИФА, долгое время остаются положительными даже после полного выздоровления, поэтому чтобы уверенно сказать, есть сифилис или нет, используют более точные методы диагностики, к примеру, КСР. Он основан не на поиске антител, которые длительное время сохраняются в организме и после выздоровления, а на определении самих возбудителей – бледной трепонемы.

Срок, в течение которого человек состоит на учете, зависит от скорости начала лечения. Так для больных, которые обратились для превентивной терапии, он составляет 3 месяца. Если по их окончанию результаты на сифилис отрицательные, их снимают с учета. Для первичного и свежего вторичного сифилиса контрольный срок увеличивается до 1-2 лет. Поздний вторичный и третичный требуют не менее 3 лет наблюдения.

Помимо получения отрицательных результатов анализов в этот период, для снятия с учета может потребоваться дополнительное обследование и консультации профильных специалистов – отоларинголога, окулиста, невролога и так далее.

Несмотря на то, что часто на это требуется время, сифилис действительно можно полностью вылечить. После курса заболевание уже никогда не будет тревожить человека, и он сможет вернуться к нормальной полноценной жизни.

К примеру, во избежание потенциальной угрозы для плода, женщинам, перенесшим сифилис, рекомендуют тщательно предохраняться от нежелательной беременности до снятия с учета. Но после этого риск внутриутробного инфицирования ребенка сифилисом уже не рассматривается, и можно начинать планировать беременность.

Все современные исследования показывают, что сифилис хорошо лечится. И хотя это требует от пациента самодисциплины и некоторых неудобств, избавиться от него раз и навсегда действительно можно.

Тем ни менее, иногда возникают сложности: при непереносимости пенициллина, нарушении схемы лечения, повторном заражении от партнера, который не прошел лечение. Но даже в этих случаях нет ничего необратимого: всегда можно скорректировать или повторить курс, подобрать индивидуальную терапию и так далее. Главное, знать: сифилис лечиться. И чем быстрее обратиться к врачу, тем проще будет от него избавиться.

Чтобы лечение не потребовалось

Несмотря на то, что современные препараты позволяют в большинстве случаев полностью избавиться от этого заболевания, оно все же остается опасным и неприятным. В частности, необходимость длительного наблюдения у венеролога доставляет определенный дискомфорт. Поэтому лучше всего продумать свое поведение заранее так, чтобы снизить риск инфицирования. Для этого в большинстве случаев достаточно соблюдать банальные рекомендации:

Безопасное половое поведение: отсутствие случайного секса, секса с малоизвестными и непроверенными партнерами, большого количества половых партнеров.
Использование барьерных методов контрацепции – презерватива и латексных салфеток. Это важно не только при вагинальном, но и других видах секса.
Регулярное обследование у венеролога, гинеколога или уролога. Людям, ведущим активную половую жизнь следует как минимум раз в год проходить обследование и сдавать анализы на основные венерические заболевания, в том числе – сифилис.
После случайного полового акта, в особенности, с партнером, который может быть инфицирован сифилисом, следует немедленно, в течение 48 часов проконсультироваться с венерологом и пройти профилактический курс терапии.

Важно! Стабильные длительные отношения с одним партнером, верность друг другу и безопасное половое поведение ощутимо снижают шансы на заражение не только сифилисом, но и множеством других заболеваний.