Холодовая травма. Классификация

Холодный ожог – это повреждение тканей организма, вызванное действием низких температур. Травма заканчивается как маленьким отеком с шелушениями, так и сильными ощущениями боли, шрамами и ранами.

Холодовая травма — разновидность повреждения, при которой холод становится фактором повреждения кожи. Обжечься можно при небольшой температуре, если рука или пальцы будут контактировать с замершими металлическими, бетонными поверхностями, жидкостями.

Ожог холодом делится на подкатегории и виды:

• при прямом/непрямом контакте;
• местное (страдает определенная часть) и общее (все тело).

Чаще поражение приходится на руки, реже страдают лицо и другие участки кожи. Травма при действии низких температур может вызвать более сильные болевые ощущения, чем при ожоге от огня.

Легкая степень не опасна для жизни человека, но глубокий ожог чреват разрушением конечностей и требуется длительное восстановление.

Симптомы и степени

Травма имеет множество характерных симптомов, подразделяющихся на две степени: неглубокое отморожение и глубокое отморожение. Доврачебную диагностику подобного повреждения произвести нетрудно в силу ее ярко выраженной характеристики.

При неглубоких отморожениях у человека наблюдается повышение общей температуры тела, озноб. Цвет дермы быстро меняется: от ярко-красного до синего. Кожа покрывается болезненными пятнами, отекает. При этом грань с остальной, здоровой дермой сначала размыта и незаметна. Такая симптоматика проходит сама спустя 5-8 часов. Конечности возвращаются в обычный цвет, пораженное место становится шершавым и облазит 2-3 недели.

При более сильной травме на поврежденных участках кожи , наполненные белой или бесцветной жидкостью. Их нельзя лопать, нужно обратиться к врачу.

Тяжелая форма холодных повреждений случается только в промышленных условиях, у людей, работающих с криогенными веществами (жидкий азот). Возможна в регионах с критично низкими температурами.

При глубоких отморожениях появляется озноб, обильное потоотделение, психологическая апатия и ухудшение общего состояния. К местным симптомам относится появление твердых на ощупь и нечувствительных участков. Кожа начинает приобретать черный цвет. Происходит отмирание тканей, могут пострадать кости.

Особенности холодовой травмы

Холодная травма — необычная проблема, имеющая нестандартное лечение и ряд характерных особенностей, ведь в представлении людей ожоги получают при действии высоких температур.

Особенностью холодовой травмы является разнообразие факторов при которой ее можно получить. Это контакт с жидким азотом, промышленными газами, холодным металлом и металлическими поверхностями, льдом и даже дезодорантом, ушиб об ледяную поверхность.

Первая помощь

Первая помощь при холодовой травме должна проводиться незамедлительно. Для восстановления ткани кожи и приведения в норму состояния пострадавшего, лучше сразу отвезти его в больницу.

До приезда врача необходимо оказать пострадавшему первую помощь:

• устранить источник холода;
• если человек без сознания, провести искусственную вентиляцию легких;
• перенести пострадавшего человека в теплое помещение;
• снять мокрую, холодную одежду;
• укрыть теплым одеялом и обеспечить полный покой;
• место ожога ничем не накрывать.

Нельзя растирать конечности, обливать пострадавшего горячей водой, прикладывать теплые предметы, необходимо следить за пульсом, дыханием и температурой.

Обеспечить теплое питье. Нельзя принимать алкоголь. Согревание тела должно быть постепенным, резкие колебания температуры могут привести к нарушению кровообращения.

При глубоких обморожениях незамедлительно вызвать скорую помощь.

Возможные последствия

Ожог в легкой форме пройдет сам без следов, но пренебрежение лечением более тяжелой формы может иметь серьезные последствия:

• повреждения кожи;
• нарушение общего состояния;
• потеря чувствительности;
• отмирание участков кожи;
• гангрена.

Особенно опасны данные виды ожога для новорожденных детей.

Профилактика

Холодовой травмы можно избежать при таких условиях:

• сведите к минимуму контакты с холодными поверхностями и жидкостями (ледяная вода, алкоголь);
• держите в тепле чувствительные части тела (горло, руки, ноги, лицо);
• избегайте длительного нахождения на сильном морозе;
• одевайте ребенка по погоде и при малейшем риске холодного ожога не занимайтесь домашним лечением, а обратитесь в клинику;
• не рискуйте здоровьем: красивое фото не стоит того;
• будьте осторожны с ледяными компрессами;
• при нахождении вне помещения во время мороза надевайте перчатки;
• при работе надевайте защитную одежду.

Это поможет избежать травматизма. Помните, что обжигаться можно не только на кухне, будьте осторожны в сильный мороз и в работе с криогенными веществами.

Клиническое течение всех степеней и видов отморожений и общего охлаждения сопровождается развитием местных и общих осложнений. Большая часть осложнений от отморожения связана с развитием инфекции, источником которой являются омертвевшие ткани. К местным воспалительным осложнениям относятся лим­фангиты, лимфадениты, тромбофлебиты, флегмоны, абсцессы, ро­жистое воспаление, артриты, остеомиелиты. Из общих инфекцион­ных осложнений наиболее тяжелым является сепсис. Описаны также случаи столбняка и развития анаэробной инфекции. Осложнения неинфекционной природы возникают вследствие нарушен­ной трофики, обмена веществ, расстройств кровообращения. Из осложнений такого рода часто наблюдаются невриты, трофические язвы, нарушения пигментации, эндартериит.

Наиболее тяжелыми осложнениями общего охлаждения являются отек мозга, легких, острая почечная недостаточность (вследствие развивающегося отека почек из-за нарушения сосудистой проницаемости), недостаточность кровообращения. К менее тяжелым осложнениям относятся возможные катаральные изменения в зеве, носоглотке, бронхиты, пневмонии и т.д. В реактивном периоде могут отмечаться нервно-психические расстройства (бред, за­торможенность, судороги).

Оказание медицинской помощи пораженным при холодовой травме призвано решить две основные задачи:

быстрое согревание;

улучшение кровообращения в пораженных областях тела.

Основные принципы лечения при холодовой травме сводятся к следующему.

1. Устранение гипотермии и нормализация функций жизненно важных систем.

Важно стремиться сократить период гипотермии, так как тя­жесть поражения и его последствий зависит не только от степени снижения температуры тела пораженного, но и от длитель­ности промежутка, в течение которого температура тела была снижена.

2. Мероприятия, направленные на повышение температуры тела до уровня, свойственного организму и его тканям.

При общем охлаждении согревание должно прово­диться по возможности одновременно по трем направлениям :

наружное согревание;

промывание желудка теплой водой;

внутривенное введение теплых растворов.

Для наружного согревания можно направить на пораженного струю теплого воздуха (при отсутствии специального оборудова­ния можно воспользоваться электрическими фенами).

Весьма эффективно также согревание в теплой ванне, темпера­тура воды в которой равна 25-30°С (на 2°С выше температуры те­ла) и постепенно, в течение 15-20 мин, повышается до 38-40°С. На таком уровне температура воды поддерживается до окончания со­гревания. В ванне производят массаж тела пораженного с помощью намыленных губок и постоянно контролируют температуру тела. Согревание в ванне продолжают до тех пор, пока температура в прямой кишке не достигнет 35°С. В большинстве случаев вся эта процедура занимает в среднем 1,5 ч . Наблюдая за общим состояни­ем пораженного, нужно следить за тем, чтобы он, погруженный в ванну (сознание может быть спутано или вообще отсутствовать), не захлебнулся. Необходимо также следить, чтобы вода в ванне была не слишком горячей. Температура согревающей жидкости или воздуха не должна превышать температуру тела пациента более чем на 2°С.

Для согревания необходимо использовать любые доступные источники тепла: костры, грелки; можно согревать конечности в подмышечной области, на животе, на груди, между бедрами по­страдавшего или оказывающего помощь. При малейшей возможно­сти следует произвести замену мокрой одежды или обуви сухой и доставить пострадавшего в теплое помещение, где пораженный участок отогревается в теплой воде. Однако следует помнить, что недопустимо производить согревание, используя ис­точники тепла, температура которых превышает 40°С. Это связано с тем, что подвергшиеся охлаждению ткани очень чувствительны к перегреванию из-за нарушений механизмов есте­ственной терморегуляции, возникших в процессе холодовой травм, и можно получить ожоги.

При общем охлаждении легкой степени бывает доста­точно, как правило, одного согревания для ликвидации всех нару­шений, вызванных действием холода. Однако выведение поражен­ных из состояния гипотермии еще не означает их выздоровления. В реактивном периоде может отмечаться вялость, чувство усталости, может сохраняться некоторая скованность движений. Нередки про­студные явления, вызванные воздействием холода (бронхиты, пневмонии и т.д.), требующие как соответствующей профилактики, так и терапевтических методов лечения в дальнейшем.

Промывание желудка теплой водой производится через вве­денный желудочный зонд. Если пациент в состоянии глотать, его нужно после промывания напоить горячим сладким чаем или кофе.

При отморожении стоп и кистей наиболее удобно проводить согревание, погрузив пораженную конечность в ванну или другую емкость (таз, ведро, кастрюлю и т.д.) с теплой водой.

Начальную температуру воды подбирают с таким расчетом, чтобы она на 2°С превышала температуру отогреваемого участка.

Обычно необходимая температура воды равна 25-30°С. Далее температуру воды постепенно, в течение 15-20 мин, повышают до 39-40°С (не более!). Одновременно для более эффективного улуч­шения кровообращения в пораженных тканях погруженную в воду конечность осторожно массируют от периферии к центру руками или намыленной мягкой губкой. Как правило, через 30-10 мин. по­сле начала согревания и массажа кожа пораженной области (вне участков омертвения) розовеет, становится теплее. После этого ко­нечность следует извлечь из воды, осушить, обработать пораженные участки 70% спиртом и наложить асептическую повязку, утеп­лив ее ватой. Конечности придают возвышенное положение.

3. Восстановление кровообращения в пораженных холодом областях.

Для восстановления кровообращения нужно растереть отмо­роженные участки теплой чистой рукой или мягкой тканью до по­краснения (избегать при растирании механических повреждений!), затем обработать спиртом и смазать стерильным вазелиновым мас­лом.

Широко распространенное заблуждение об эффективности растирания отмороженных участков снегом не соответствует дей­ствительности. Такое растирание не только не способствует согреванию, а, наоборот, еще больше охлаждает пораженные ткани, тем­пература которых всегда выше температуры снега. Кроме того, при растирании снегом кожа может повреждаться мелкими кристаллами льда. Эти микротравмы в последующем могут явиться причиной инфекционных осложнений, в том числе и рожистого вос­паления.

При накладывании асептической повязки на пораженный уча­сток необходимо утеплить ее ватой, а также произвести транспортную иммобилизацию.

Пораженных с холодовой травмой целесообразно напоить горячим чаем или кофе, накормить горячей пищей, можно после согревания дать выпить 50-100 г водки.

4. Параллельно с согреванием проводится инфузионная терапия , направленная на нормализацию сосудистого тонуса и коррекцию гомеостаза: сердечные средства (камфара, кардиамин, кофеин), внутривенное введение 40% раствора глюкозы (20-60 мл) или 0,5-1 л подогретого 5% раствора глюкозы с инсулином, дыхательные аналептики, кортикостероиды, оксигенотерапия. Вся лекарственная терапия, включая инфузии растворов, может быть начата и проводиться в процессе транспортировки и не должна являться причиной, задерживающей эвакуацию.

5. Предупреждение и лечение местных и общих инфекционных и соматических осложнений. После ликвидации непосредственной угрозы жизни, необходимо уделить внимание последствиям и осложнениям общего охлаждения, выражающимся в возникновении респираторных заболеваний, пневмонии, нефрита и др.

В разные периоды при отморожении характерно развитие следующих осложнений:

в дореактивный период – шок;

в ранний реактивный период – шок, токсемия (с возможностью развития почечной и печеночной недостаточности);

в поздний реактивный период – гнойные осложнения (флегмоны, артриты, остеомиелиты, сепсис).

6. Обеспечение оптимальных условий для заживления ран.

В специализированном стационаре проводится комплексное лечение отморожений. При отморожениях I-II степени лечение консервативное. При отморожениях III-IV степени проводят лечение, направленное на профилактику развития местных инфекционных осложнений, туалет пораженных поверхностей. Первичную хирургическую обработку отморожений выполняют лишь на 5-6 сутки, после отграничения некротизированных тканей. Дефекты мягких тканей укрывают при помощи различных вариантов кожной пластики.

При попадании в холодную воду (весной, осенью) у человека возможно наступление внезапной смерти от остановки сердца или дыхания, нарушения кровоснабжения мозга. Страх, паника, низкая температура воды, намокшая одежда не позволяют пострадавшему долго держаться на воде и он может захлебнуться.

Среди захлебнувшихся, но спасенных людей высока вероятность развития отека легких в первые – 3 сутки после извлечения из воды. У гипертоников может наступить кома при температуре тела +30ºС.

Всем замерзающим, получившим переохлаждение (но с признаками жизни) после извлечения из воды или находившихся в ней частично (ноги, тело и т.д.) нужно оказать первую помощь в следующем объеме:

снять мокрую одежду, обтереть досуха, тепло укутать и дать обильное горячее питье (чай, кофе, бульон); алкогольные напитки категорически противопоказаны, т.к. способствуют расширению сосудов кожи и тем самым увеличивается теплоотдача;

если есть возможность поместить пострадавшего в горячую ванну с tº воды 43-45ºС и согревать до tº тела 35-36ºС;

дать успокаивающие любые средства: от настойки валерианки до элениума, седуксена и др.;

доставить в лечебное учреждение общего профиля (срочно!);

следить за ЧСС, АД и дыханием как при транспортировке, так и в ЛПУ.

Случаев отморожения при таких ситуациях, как правило, не бывает.

При гидрологических (гидродинамических) ЧС могут иметь место утопления среди населения из-за неумения плавать, длительного нахождения в воде в мокрой, тяжелой одежде (переутомление), сопутствующие травмы (особенно, тяжелые).

Под утоплением понимают острые нарушения функций жиз­ненно важных органов, прежде всего органов дыхания, кро­вообращения, центральной нервной системы, нередко приво­дящие к смертельному исходу, развивающиеся в результате погружения человека (или его головы, лица) в какую-нибудь другую жидкость.

Механизмы возникновения смерти при утоплении могут быть различными. К ним относятся попадание воды в дыха­тельные пути и легочные альвеолы с проникновением ее в кровь и последующим развитием тяжелых нарушений водно-электролитного баланса организма и сердечной деятельности (истинное утопление); рефлекторная остановка сердца (синкопальное утопление); механическая асфиксия (удушье) за счет длительного спазма мускулатуры гортани и бронхов , приводя­щая к гипоксии органов и тканей; шок, вызванный действи­ем холодной воды; нарушения функций вестибулярного аппа­рата при дефектах барабанной перепонки; черепно-мозговые травмы, полученные в результате ушибов при погружении в воду, и др.

Смерть при утоплении может наступить как непосредственно при погружении в воду, так и спустя некоторое время после извлечения пострадавшего из воды (в результате остановки сердца, необратимых изменений центральной нервной систе­мы, отека легких, тяжелой пневмонии и т.д.).

Под смертью понимают необратимое прекращение жизнедеятельности организма Вопросы, связанные с изучением механизмов процесса умирания, а также возникающих при этом клинических, биохимических и морфологических изменений в организме, составляют предмет танатологии (от греч. thanatos – смерть, logos – учение) , являющейся разделом теоретической и практической медицины. Причины и механизмы смертель­ного исхода в каждом конкретном случае именуются танато-генезом. В качестве основных причин могут выступать, напри­мер, тяжелые, несовместимые с жизнью повреждения тех или иных органов, массивная кровопотеря, кровоизлияния, захва­тывающие важнейшие центры головного мозга, раковая инток­сикация и т.д. Непосредственными причинами смерти при раз­личных заболеваниях чаще всего бывают сердечная или дыха­тельная недостаточность.

Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят название терминальных (от лат. terminalis – конечный).

К такому состоянию относится и процесс умирания, по­степенно захватывающий все органы и системы организма и включающий в себя несколько стадий.

I – начальная, предагональное состояние;

II – агония;

III – клиническая смерть;

IV – биологическая смерть.

При истинном утоплении за счет попадания воды в дыхательные пути и легкие умирание происходит медленно через последовательно сменяющиеся все стадии.

I стадия, начальная , когда пострадавший захлебнулся в воде, наглотался воды (чаще при играх детей в воде), произошла задержка дыхания, пострадавший возбужден, неадекватные реакции и действия, но он в сознании ; кожа лица синюшная из-за недостатка кислорода, дыхание шумное, затрудненное с приступами кашля и рвотой, редкий пульс (60-50 в минуту), пониженное АД; самостоятельно выбраться из воды не может. Необходима посторонняя помощь!

Основное правило при спасении утопающего – действовать обдуманно, спокойно и осторожно. Прежде всего, при виде утопающего следует быстро разобраться в обстановке.

Во всех случаях надо попытаться сообщить утопающему, что его положение замечено и ему оказывается помощь. Это ободряет и придает силы пострадавшему.

Если возможно, то нужно подать утопающему или уставшему при плавании шест или конец одежды, с помощью которых принять его к берегу, лодке, или же бросить ему подручный плавающий спасательный предмет, либо специальную спасательную принадлежность. Бросать спасательный предмет следует так, чтобы не ударить утопающего. Если этих предметов нет или применение их не обеспечивает спасение утопающего или уставшего человека, необходимо плыть к нему на помощь.

Оказывающий помощь должен сам не только хорошо плавать, но и знать приемы транспортировки пострадавшего, уметь освобождаться от его захватов.

Помощь уставшему при плавании человеку можно оказать следующим образом: оказывающий помощь должен подставить свои плечи под кисти вытянутых рук уставшего человека и транспортировать его, плывя стилем «брасс». Хорошо, если уставший человек сможет грести ногами в такт движениям оказывающего помощь. Необходимо следить, чтобы руки уставшего не соскользнули с плеч оказывающего помощь.

Помощь утопающему необходимо оказать сзади, защищаясь от его захвата. Для освобождения от захватов утопающего есть несколько приемов:

если утопающий охватил оказывающего помощь за туловище или за шею спереди, нужно, одной рукой удерживая его за поясницу, ладонью другой руки упереться в подбородок утопающему, пальцами зажать ему нос и сильно толкнуть в подбородок. В крайнем случае оказывающему помощь нужно упереться коленом в низ живота утопающему и с силой оттолкнуться от него;

если утопающий схватил оказывающего помощь за шею сзади, нужно одной рукой захватить кисть руки утопающего, а другой – подтолкнуть локоть этой руки. Затем оказывающий помощь должен резко перебросить руку утопающего через свою голову и, не освобождая руки, повернуть утопающего к себе спиной и буксировать его к берегу;

если утопающий схватил оказывающего помощь за кисти рук, нужно сжать их в кулаки и сделать сильный рывок наружу, одновременно подтянув ноги к животу, упереться в грудь утопающего и оттолкнуться от него;

если утопающий схватил оказывающего помощь за ногу, то для освобождения нужно одной рукой прижать его голову к себе, а другой захватить его подбородок и повернуть от себя.

Если сзади подплыть к утопающему не удается, следует в нескольких метрах от него нырнуть и, подплыв сбоку, одной рукой оттолкнуть его колено, а другой захватить ногу, рывком за эту ногу повернуть его спиной к себе и буксировать к берегу.

Если пострадавший лежит на дне водоема лицом вверх, оказывающий помощь должен нырнуть и подняться к нему со стороны головы; если он лежит лицом вниз – подплыть к нему со стороны ног. И в этом, и в другом случае оказывающий помощь должен взять пострадавшего под мышки, приподнять, затем сильно оттолкнуться ногами от грунта, всплыть с ним на поверхность и буксировать к берегу.

Буксировать утопающего можно несколькими способами:

способ «за голову»: для этого оказывающий помощь должен перевести утопающего в положение на спину; поддерживая его в таком положении, обхватить его лицо ладонями - большими пальцами за щеки, а мизинцами – под нижнюю челюсть, закрывая уши и держа лицо над водой. Плыть нужно на спине.

способ «за руки»: для этого оказывающий помощь должен подплыть к утопающему сзади, стянуть его локти назад за спину и, прижимая к себе, плыть к берегу вольным стилем;

способ «под руки»: для этого оказывающий помощь должен подплыть к утопающему сзади, быстро подсунуть свою правую (левую) под его правую (левую) руку и взять утопающего за другую руку выше локтя. Затем следует прижать утопающего к себе и плыть к берегу на боку.

Для буксировки пострадавшего, находящегося без сознания, оказывающий помощь должен плыть на боку и тянуть пострадавшего за волосы или воротник одежды.

При всех способах буксировки утопающего необходимо, чтобы его нос и рот находились над поверхностью воды.

При спасении утопающего с лодки ее следует подводить к нему кормой или носом, но не бортом. Брать утопающего в лодку всегда с кормы или носа, так как при втаскивании через борт лодка может опрокинуться. Не всегда следует брать утопающего в лодку, если второй человек, оказывающий помощь, может удержать его с кормы.

Если в лодке находится только один человек, лучше не прыгать в воду, так как не управляемую лодку легко может отнести. Отправляясь на лодке спасать утопающего без специальных спасательных принадлежностей, следует захватить с собой шест, палку и т.п., чтобы подать утопающему, если он не потерял сознание.

Успех реанимационных мероприятий в случаях утопления во многом зависит от правильного и своевременного их проведе­ния. Важно, чтобы они начинались не на берегу (как это, к сожалению, обычно делается), а уже на воде, во время букси­ровки пострадавшего к берегу. Даже несколько искусственных вдохов, проведенных в этот период, значительно повышаю: вероятность последующего оживления утонувшего. Естествен­но, что осуществление искусственного дыхания на воде тре­бует незаурядной физической подготовки спасателей.

Более совершенная помощь пострадавшему может быть оказана в шлюпке (катере) или на берегу.

Помощь пострадавшему должна быть оказана сразу же после того, как его извлекли из воды.

Если у него отсутствует сознание, но сохранены дыхание и сердечная деятельность, то ограничиваются освобождением пострадавшего от стесняющей одежды и применением нашатырного спирта. Показаться медработнику (измерить АД, пульс, оценить его состояние).

Если пострадавший находится в бессознательном состоянии (бледен, синюшен, пульс едва прощупывается или отсутствует, дыхание отсутствует или очень слабое), следует немедленно приступить к его оживлению и одновременно вызывать бригаду скорой медпомощи. Предварительно очищают полость рта глотки пострадавшего от пены, слизи, песка, ила. Для удаления попавшей в дыхательные пути воды пострадавшего укладывают животом на согнутое и в коленном суставе бедро реаниматора так, чтобы голова свешивалась вниз, и, поддерживая одной рукой голову пострадавшего, другой рукой слегка ударяют несколько раз между лопатками.

Предагональное состояние протекает на фоне тяжелой гипоксии (кислородного голодания) внутренних органов и характеризуется постепенным угнетением сознания, прогрессирующими расстройствами дыхания и кровообращения (падение артериального давления, учащение сердечных сокращений и дыхания, сменяющиеся их учреждением и др.). Выраженность и длительность предагонального периода могут быть различными. Так, при внезапной остановке сердца (например, вследствие тяжелых нарушений сердечного ритма у больных с острым инфарктом миокарда) предагональный период почти отсутствует, тогда как при постепенном умирании при многих хронических заболеваниях он может продолжаться в течение нескольких часов. Предагональный период заканчивается терминальной паузой (кратковременное прекращение дыхания), продолжающейся от 5-10 с до 3-4 мин. и может «раздышаться» самостоятельно или с помощью посторонних, стимулируя его дыхательную деятельность.

Когда пострадавший начнет дышать, ему необходимо давать нюхать нашатырный спирт, дать выпить 15-20 капель настойки валерианы (на полстакана воды), переодеть в сухое белье, укрыть потеплее, дать крепкого чая и предоставить полный покой до прибытия медицинского персонала. Может на этом все благополучно закончиться, но может быть неблагоприятное продолжение. Агония (от греч. agonia – борьба) характеризуется кратковременной активизацией механизмов, направленных на поддержание процессов жизнедеятельности. Вначале за счет растормаживания подкорковых центров отмечаются некоторое повышение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, иногда даже – непродолжительное (до нескольких минут) восстановление сознания. Кажущееся улучшение состояния затем вновь быстро сменяется резким падением артериального давления (до 10-20 мм рт. ст.), урежением ритма сердечных сокращений (до 20-40 в 1 мин.), глубокими дыхательными движениями, утратой сознания, цианоз лица становится более выраженным (синего цвета), подкожные сосуды на шее и лице расширены, розовая пена изо рта; зрачки вяло, но реагируют на свет (при открывании век медленно сужаются), кожные покровы холодные. Исчезает болевая чувствительность, утрачиваются роговичные, сухожильные и кожные рефлексы, наблюдаются общие тонические судороги, происходят непроизвольные мочеиспускание и дефекация, снижается температура тела. Агональный период продолжается от нескольких минут (например, при острой остановке сердца) до нескольких часов и более (при медленном умирании) после чего может наступить клиническая смерть .

III стадия – клиническая смерть – обратимый этап умирания, «своеобразное переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью» (В.А. Неговский, 1986). Основное отличие клинической смерти от предшествующих состояний – отсутствие кровообращения и дыхания.

Для клинической смерти характерны следующие признаки:

потеря сознания;

отсутствие пульса на центральных артериях;

остановка дыхания или дыхание агонального типа;

отсутствие тонов сердца;

расширение зрачков и отсутствие реакции на свет;

изменение цвета кожных покровов.

Однако следует отметить, что для констатации клинической смерти и начала реанимационных мероприятий достаточно первых трех признаков: отсутствие сознания, пульса на центральных артериях и дыхания.

После постановки диагноза сразу как можно быстрее следует начинать мероприятия базовой сердечно-легочной реанимации и при возможности вызвать бригаду профессионалов-реаниматоров.

Прекращение кровообращения и дыхания делает невозможными окислительно-восстановительные процессы в клетках, что приводит к их гибели и смерти организма в целом. Но смерть не наступает непосредственно в момент остановки сердца. Обменные процессы угасают постепенно. Наиболее чувствительны к гипоксии клетки коры головного мозга, поэтому продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга в отсутствие дыхания и кровообращения. Обычная ее продолжительность 5-6 минут, при этом повреждения большей части клеток коры головного мозга еще обратимы, что делает возможным полноценное оживление организма. Это связано с высокой пластичностью клеток центральной нервной системы, в силу которой функции погибших клеток берут на себя другие клетки, сохранившие свою жизнедеятельность.

На длительность клинической смерти влияют:

характер предшествующего умирания (чем внезапнее и быстрее наступает клиническая смерть, тем большей по времени она может быть);

температура окружающей среды (при гипотермии снижена интенсивность всех видов обмена и продолжительность клинической смерти увеличивается).

Успех реанимационных мероприятий определяется тремя факторами:

раннее распознавание клинической смерти,

немедленное начало базовой реанимации,

быстрое прибытие профессионалов и начало специализированной реанимации.

Базовая сердечно-легочная реанимация является первым этапом оказания помощи, от своевременности начала которой зависит вероятность успеха. Проводится на месте обнаружения пациента первым лицом, владеющим ее навыками.

Основные элементы базовой сердечно-легочной реанимации сформулировал еще в 60-е гг. П. Сафар: обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, что достигается следующими действиями.

выполняем тройной прием Сафары – разгибание головы, выдвижение вперед ниж­ней челюсти, открывание рта; избегать разгибания головы при подозрении на травму шейного отдела позвоночника; после выполнения указанных мероприятий производят пробный вдох по типу «рот в рот» и в 80% добиваются проходимости воздуха. Указанные подготовительные мероприятия необходимо проводить максимально быстро (буквально в те­чение нескольких секунд), после чего, не теряя времени, сразу переходить к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и непрямому массажу сердца (НМС).

Рис. 4. Тройной прием П. Сафара. а – западение языка; б – разгибание головы; в – выдвижение нижней челюсти; г – открывание рта

ИВЛ начинается сразу после восстановле­ния проходимости верхних дыхательных путей. ИВЛ осуществляется по типу «изо рта в рот» и «изо рта в нос» (рис. 5). Первый способ предпочтительнее, при этом реаниматор делает глубокий вдох и охватывает своими губами рот пострадавшего и производит выдох. При этом пальцами следует зажимать нос пострадавшего. У детей применяется дыха­ние в рот и нос одновременно. Существенно облегчает процедуру исполь­зование воздуховодов. Общие правила ИВЛ: Объем вдувания должен быть около 1 л, частота примерно 12 раз в 1 минуту. Во вдуваемом воздухе содержится 15-17% кислорода и 2-4 % СО 2 , что вполне достаточно, учитывая и воздух мертвого пространства, близкий по составу к атмосферному. Выдох должен длиться не меньше 1,5-2 сек. Увеличение продолжительности выдоха повышает его эффективность. Кроме того, уменьшается возможность расширения желудка, что может при­вести к регургитации и аспирации, так как не будет превышать­ся давление открытия пищевода. Во время ИВЛ следует постоянно контролировать проходимость дыхатель­ных путей. Для профилактики инфекционных ос­ложнений у реаниматора можно ис­пользовать салфетку, носовой платок и пр., хотя риск заражения невелик.

Рис 5. Виды искусственного дыхания. а – рот в рот; б – рот в нос; в – в рот и в нос одновременно; г – с помощью воздуховода; д – положение воздуховода и его виды

Главный критерий эффективности ИВЛ – расширение грудной клетки при вдувании воздуха и ее спадение при пассивном выдохе. Вздутие эпигастральной области свидетельствует о раздувании желудка. В этом случае следует проверить проходимость ды­хательных путей или изменить поло­жение головы.

Подобная ИВЛ крайне утомительна, поэтому как можно раньше целесообразно перейти на ИВЛ с использованием простейших ап­паратов типа Амбу, что также повышает эффективность ИВЛ, но они есть в комплексе специализированной бригады скорой медицинской помощи.

Рис. 6. ИВЛ мешком АМБУ.

а – мешок АМБУ; б – положение маски и мешка при ИВЛ.

Непрямой массаж сердца также относится к базовой сердечно-легочной реанимации и должен проводиться параллельно с ИВЛ. Компрессия грудной клетки приводит к восстановлению кровообращения вследствие двух механизмов:

Сердечный насос: сдавливание сердца между грудиной и позвоночником бла­годаря наличию клапанов приводит к механическому выдавливанию крови в нужном направлении.

Грудной насос: компрессия приводит к выдавливанию крови из легких и поступ­лению его к сердцу и в большой круг кровообращения, что значительно спо­собствует восстановлению кровотока.

Частота компрессий 80-100 в 1 мин.

Сам по себе массаж сердца не приводит к оксигенации крови , поэтому эффективен только при одновременном продолжении ИВЛ.

Для успешного проведения закрытого массажа сердца необходимо соблюдать следующие правила (рис. 7).

Рис 7. Закрытый массаж сердца. а – положение рук; б – техника массажа; в – точка приложения сил.

Пострадавший должен лежать на твердой опоре на уровне колен проводящего массаж. Надавливание на грудную клетку осуществляется прямыми руками , используя усилия спины и массу собственного тела. Точка приложения давления при массаже расположена в области нижней трети грудины, на 2 пальца выше мечевидного отростка , т.е. в проекции желудочков сердца, причем надавливание необходимо осуществлять именно на грудину, а не на ребра (чтобы избежать переломов). Для этого пальцы при массаже должны быть приподняты, не должны касаться грудной клетки , а надавливание проводится проксимальной частью ладоней, положенных одна на другую.

При внезапной остановке сердца эффективным методом может быть прекардиальный удар. Кулаком с высоты 20 см дважды производят удар по грудной клетке в точке компрессии. При отсутствии эффекта присту­пают к закрытому массажу сердца.

IV стадия – биологическая смерть наступает вслед за клинической и представляет собой необратимое состояние, когда оживление орга­низма как целого уже невозможно.

Биологическая смерть представляет собой некротический процесс во всех тканях, начиная с нейронов коры головного мозга, некроз кото­рых происходит в течение 1 часа после прекращения кровообращения, а затем в течение 2 часов происходит гибель клеток всех внутренних ор­ганов (некроз кожи наступает лишь через несколько часов, а иногда и суток).

Достоверными признаками биологической смерти являются трупные пятна, трупное окоченение и трупное разложение.

Трупные пятна – это своеобразное сине-фиолетовое или багрово-фио­летовое окрашивание кожи за счет стекания и скопления крови в ниже расположенных участках тела. Они начинают формироваться че­рез 2-4 часа после прекращения сердечной деятельности. Начальная стадия (гипостаз) – до 12-14 часов: пятна исчезают при надавлива­нии, затем в течение нескольких секунд появляются вновь. Сформи­ровавшиеся трупные пятна при надавливании не исчезают.

Трупное окоченение – уплотнение и укорочение скелетных мышц, со­здающее препятствие для пассивных движений в суставах. Прояв­ляется через 2-4 часа от момента остановки сердца, достигает мак­симума через сутки, разрешается через 3-4 суток.

Трупное разложение – наступает в поздние сроки, проявляется разло­жением и гниением тканей. Сроки разложения во многом определя­ются условиями внешней среды.

Самый ранний симптом биологической смерти – это симптом «кошачьего зрачка»:

открыли веки у пострадавшего – зрачки расширены и не реагируют на свет:

легкое сдавливание между большим и указательным пальцами глазного яблока приводит к деформации расширенного зрачка, который принимает узкую телевидную форму как у кошки:

прекращения сдавливания глазного яблока зрачок принимает первоначальную округлую форму – это клиническая смерть и реанимационные мероприятия необходимы и они могут быть эффективными:

если же зрачок остался щелевидной деформированной формы – это биологическая смерть , а реанимационные мероприятия противопоказаны.

Воздействие холода на организм человека в результате неспособности адаптироваться к нему может производить различные травмы - охлаждения, замерзания, обморожения.

Среди населения Беларуси холодовые травмы являются довольно частым явлением, хотя и носят спорадический характер.

Холодовые травмы чаще всего случаются зимой, в Беларуси число пострадавших от воздействий холода за зимний сезон составляет порядка 3000 человек.

Есть несколько основных факторов, которые влияют на развитие отморожений и их характер: погодные условия, состояние теплоизоляции конечностей, общее состояние организма, нарушения кровообращения.

Возникновению обморожений способствуют низкие температуры, влажность и ветер: они усиливают теплоотдачу организма и существенно снижают термоизолирующие свойства обуви и одежды.

Холодовые поражения возникают вследствие нарушений микроциркуляции в организме человека, которые провоцируются ношением тесной обуви, нахождением человека в длительном обездвиженном состоянии. Лица, которые имеют различные травмы, заболевания конечностей или сосудистые заболевания, перенесли кровопотери, находятся в усталом состоянии или в стрессовой ситуации, в состоянии алкогольного опьянения, в большей степени подвержены холодовым травмам.

Холодовые травмы можно разделить на местные и общие: при местных травмах повреждения локализуются в одной или нескольких частях тела, а при общих поражается весь организм.

В зависимости от глубины поражения тканей, холодовые травмы могут быть классифицированы как поверхностные или глубокие. Поверхностные отморожения диагностируются, если от воздействия холода пострадали кожные покровы и подкожные ткани. Глубокие отморожения характеризуются поражением сухожилий, мышц, нервов и даже костей.

К поверхностным отморожениям относятся отморожения I и II степеней.

Отморожение I степени

Обычно наступает при непродолжительном воздействии холода. Проявляется бледностью, синюшностью кожных покровов, иногда, так называемой, мраморностью. Некротических изменений кожи не возникает, все возникшие повреждения тканей обратимы. После согревания кожные покровы приобретают красноватый, а иногда и багрово-красный оттенок. Субъективно может быть незначительный отек мягких тканей, болевые ощущения в виде покалывания, жжения и онемения пораженного участка. По прошествии 5-7 дней после отморожения может быть незначительное шелушение кожи, сопровождающиеся кожным зудом и болями, чаще незначительными.

Отморожение II степени

Возникает при более продолжительном воздействии холода. Имеются все вышеописанные изменения, характерные для I-й степени отморожения, которые будут наблюдаться и при всех остальных степенях отморожений, а наиболее характерным признаком возникновения отморожения данной степени является наличие на коже пузырей, наполненных прозрачным серозным содержимым; дно пузырей чувствительно к раздражениям, например аппликациям спирта.

Восстановление целостности кожных покровов более длительное и составляет в среднем 1-2 недели, может сопровождаться незначительным повышением температуры, ознобами, плохим сном, иногда, болями по ночам. При отсутствии осложнений в виде вторичной инфекции процесс протекает без образования грануляций, не оставляет после себя видимых рубцов, однако длительное время могут сохраняться чувствительные расстройства.

К глубоким отморожениям относятся отморожения III и IV степени.

III степень отморожений

(с деструктивно-дегенеративными изменениями и некрозом тканей) сопровождается образованием в начальном периоде пузырей наполненных темно-бурым кровянистым содержимым, дно их сине-багровое, нечувствительно к раздражениям. При III-й степени отморожений происходит развитие некроза кожи с последующим образованием грануляций и рубцов. Процесс восстановления длительный и может достигать 1-го месяца.

Отморожение IV степени

(остеонекроз) сопровождается тотальным омертвлением всех тканей, в том числе и кости. Отёк мягких тканей развивается сразу после согревания и быстро увеличивается. Температура кожи на отмороженном участке значительно ниже, чем на окружающих здоровых тканях. Часто имеется сочетание с отморожениями I-III степеней с соответствующими изменениями. Имеется выраженная общая реакция организма на холодовое воздействие: повышение температуры, сильные боли по ночам, изменения в анализах крови. Данная степень отморожений отличается замедленным, вялым течением восстановительных процессов, сопровождается длительными стойкими сосудистыми и нервно-трофическими расстройствами.

Общее переохлаждение организма характеризуется:

• повышением температуры тела,
• усиленным потоотделением,
• замедлением движений,
• ознобом (интенсивной дрожью),
• нарушением координации,
• затруднением речи,
• редким, поверхностным дыханием,
• слабым пульсом,
• неудовлетворительным общим состоянием,
• потерей сознания.

Первая помощь пострадавшим и самопомощь при отморожениях

В случае получения отморожений необходимо следовать следующим правилам:

• обеспечить пострадавшему лицу надлежащие условия: человек должен находиться в теплом чистом сухом помещении;
• пострадавшего следует укрыть теплыми пледами, одеялами, чтобы остановить потерю тепла организмом;
• согреть пораженные конечности любыми способами: можно опустить их в теплую воду (примерно 16 градусов по Цельсию), а затем постепенно повышать ее температуру. Но при появлении на кожных покровах пузырей, заполненных жидкостью, не стоит согревать пораженные участки с помощью принятия ванны и ванночек; можно прибегнуть к согреванию сухим теплом (применять грелки);
• после проведения вышеперечисленных манипуляций пораженные участки необходимо закрыть стерильной повязкой и утеплить;
• по возможности пострадавшему необходимо выпить горячие напитки (горячие, а е горячащие);
• не следует растирать травмированную холодом кожу, особенно, если на ее поверхности образовались или лопнули пузыри. Пузыри нельзя вскрывать самостоятельно в домашних условиях, так как это грозит развитием гнойных осложнений.

Если образовавшиеся на коже пузыри лопнули сами, то сразу после этого на них следует наложить асептическую повязку. Рекомендуется накладывать повязку с мазями, в состав которых входит антисептик или антибиотик.

В зависимости от серьезности нарушений общего состояния и повреждений отдельных участков тела пострадавшего принимается решение о его госпитализации.

Лечение больных с тяжелыми формами отморожений производится в стационаре, в домашних условиях стоит обеспечить им покой и тепло. Помните, что при отморожениях развиваются некротические изменения кожи и других тканей, потому необходимо как можно быстрее обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Профилактикой отморожений служит соблюдение техники безопасности при нахождении на улице в холодное время года. Отправляясь на мороз, помните, что на вас должно быть надето несколько слоев сухой одежды, ваша обувь должна иметь теплые сухие стельки и соответствовать погодным условиям, быть по размеру, т. е. не тесной. Прячьте под одеждой как можно больший процент тела: закрывайте уши, шею, щеки, руки. По возможности, находитесь на улице максимально короткое время. Если вы планируете провести долгий промежуток времени в холодных условиях, то заранее запаситесь горячим чаем и едой. При появлении ощущений замерзания, утрате чувствительности конечностей, поспешите в теплое помещение.

Первая помощь при переохлаждениях: как помочь себе и другим

При возникновении первых симптомов переохлаждения нужно немедленно обеспечить пострадавшему условия для прекращения теплоотдачи организмом: извлечь человека из снега, воды, холодного пространства, перенести в теплое помещение.

Дальнейшими первоочередными мероприятиями по оказанию помощи должны быть:

• смена одежды: необходимо снять мокрую или обледеневшую одежду и надеть сухую и теплую, укрыть пострадавшего одеялом, использовать дополнительные источники тепла для поднятия температуры тела. Для утепления одежды и обуви нужно использовать любые доступные предметы: бумагу, пакеты, фольгу и так далее;
• при возможности можно организовать прием теплой ванны, температуру воды нужно повышать постепенно;
• обеспечение горячего питья и еды для пострадавшего лица;
• в полевых условиях для обогрева пострадавшего можно использовать тепло тела другого человека: для этого всем телом нужно прижаться к человеку, пострадавшему от переохлаждения,
• вызов службы скорой медицинской помощи.

Стоит помнить, что главным принципом оказания помощи является: «не навредить». При оказании помощи пострадавшим от переохлаждения и отморожений категорически запрещается:

• принимать радикальные меры по отогреванию: нельзя использовать горячую воду, открытый огонь;
• пытаться согревать человека изнутри, давая ему выпить алкогольные напитки (это вызывает потерю тепла);
• растирать человека: это провоцирует отток холодной крови с периферии к внутренним органам. Так человек будет продолжать охлаждаться изнутри.

Понятие холодовой травмы

Холодовая травма встречается относительно не­часто, с ней поступает всего лишь 0,07 % хирурги­ческих больных. Однако незнание особенностей проявлений и оказания первой помощи при холодовой травме может привести к тому, что у постра­давших возникнут необратимые изменения в тка­нях, а затем стойкая инвалидность. Не исключен и смертельный исход.

Выраженные нарушения процессов жизнедея­тельности начинают развиваться при снижении тканевой температуры до 35–33°С, при температуре ниже 25°С биологические реакции практически прекращаются.

Хотя чаще всего холодовые поражения развива­ются при отрицательных температурах. Однако они могут возникать и при температуре ок­ружающей среды выше 0°С, в частности при тем­пературе воздуха +(5–8)°С в сочетании с боль­шой скоростью ветра и относительной влажностью воздуха, превышающей 70-80 %. Развитию холодового поражения способствуют факторы, вызывающие нарушения кровообращения в тех или иных участках тела (например, тесная обувь).

Наиболее быстро холодовая травма развивается при контакте тела с водой, имеющей низкую тем­пературу. Пребывание в водоеме с температурой до 10°С за несколько минут может привести к ги­бели неадаптированного к экстремальным воздей­ствиям организма (для сравнения следует отметить, что на воздухе при температуре 0°С смертельное охлаждение может наступить через 10–12 часов).

У лиц, находящихся в состоянии физического переутомления, признаки холодовой травмы наступают в более короткие сроки. Факторами, снижающими сопротивляемость организма воздействию низких температур, явля­ются состояние сильного алкогольного, наркотического опьянения.

Различают местную (собственно отморожение) и общую (охлаждение или замерзание) реакцию организма на воздействие холода. Нередко у пост­радавших одновременно отмечаются и местные, и общие проявления холодовой травмы.

Отморожение

Под отморожением понимается локальное пора­жение тканей, возникающее под воздействием низ­ких температур. Отморожения в зависимости от глубины поражения тканей разделяют на 4 степе­ни: I и II – поверхностные, III и IV – глубокие.

В скрытом периоде проявления отморожений одинаковы при всех степенях. Жалобы сводятся к специфическому ощущению холода, покалыванию и жжению в области поражения. Пострадавшего могут беспокоить зуд, ломота в суставах. Затем наступает полная утрата чувствительности. Гипе­ремия (покраснение) отмороженных участков сме­няется резким побледнением. Кожные покровы умеренно отечны. Ни глубины, ни распространен­ности поражения тканей в этом периоде опреде­лить нельзя. Пузыри, позволяющие судить о степени отморожения, появляются, как правило, на вторые сутки и позже. В связи с этим в большинстве случаев требуется не менее 5–7 дней для точного определения глубины повреждения

тканей. Каким бы легким отморожение ни казалось, очень важно на ранних этапах оказать гра­мотную доврачебную помощь пострадавшему.

В реактивном периоде , наступающем после согревания, начинают развиваться признаки пора­жения, в том числе некроза и воспаления.

При отморожении I степени наблюдаются побледнение, сменяемое по мере согревания покрас­нением с синюшным оттенком, отечность кожных покровов, болевые ощущения в виде интенсивных болей или легкого покалывания и чувство «полза­ния мурашек».

При отморожении II степени появляются пу­зыри, наполненные прозрачной жидкостью, дном которых служит внутренний непораженный слой кожи, чувствительный к прикладыванию тампо­на, смоченного спиртом. Чаще пузыри образуются на периферических участках конечностей. В ряде случаев отслоенный эпидермис (верхний слой кожи) можно снять с пальца в виде футляра, иногда вме­сте с ногтем. Кожа в области пузырей покраснев­шая, отечна на большом протяжении.

При отморожении III степени пузыри содер­жат кровянистую жидкость, их дно синюшно-баг­ровое, нечувствительно к аппликации спирта.

При отморожении IV степени обнаруживаются темные, дряблые пузыри, их дно нечувствительно к аппликации спирта, окрашено в багровый цвет и имеет типичный сосудистый рисунок. На 8–10 сут­ки могут образовываться вторичные пузыри, на­полненные мутной жидкостью.

Первоочередной задачей экстренной доврачебной помощи при отморожениях является прекращение воздействия низкой температуры на пострадавший учас­ток тела, его «корректное» согревание.

Первичное согревание начинается в теплом по­мещении без использования грелок, теплой воды и т.д. (в период, когда невозможно установить степень отморожения, интенсивное согревание может привести к активному всасыванию про­дуктов некроза, если у пострадавшего развилось глубокое повреждение тканей ). Если по мере со­гревания пузыри не появляются и восстанавлива­ется чувствительность кожных покровов, допус­тимо несильное растирание отмороженных участ­ков теплой чистой рукой или мягкой тканью с выполнением движений от периферии к центру.

Затем пострадавший участок желательно обрабо­тать спиртом, смазать стерильным вазелиновым маслом и наложить асептическую повязку, утеп­лив ее ватой.

При подозрении на глубокое отморожение (не восстанавливается чувствительность тканей) мас­саж категорически противопоказан. После наложе­ния стерильной повязки необходимо произвести транспортную иммобилизацию (обеспечить непод­вижность пострадавшей конечности) и срочно до­ставить пострадавшего в лечебное учреждение.

Недопустимо растирание отмороженных участ­ков тела снегом, так как кристаллики льда могут оказать значительный повреждающий эффект на кожу, с измененными в результате отморожения свойствами.

После проведения местных процедур пострадав­шему необходимо дать горячее сладкое питье (чай, кофе и т. д.).

Несмотря на то, что отморожение начинается как мест­ный процесс, накопление в тканях продуктов некроза мо­жет привести к тяжелейшим общим нарушениям, следст­вием которых может стать стойкая инвалидизация или даже смертельный исход. После оказания доврачебной помощи необходимо экстренно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Общее охлаждение

Воздействие низких температур на весь организм в течение времени, превышающего компенсатор­ные возможности механизмов терморегуляции, приводит к общему

охлаждению (замерзанию), при котором больше всего страдают центральная не­рвная и сердечно-сосудистая системы.

В отличие от отморожения при общем охлажде­нии наблюдаются характерные признаки и в скры­том периоде, то есть в то время, когда сохраняется сниженная температура тела. В развитии процессов общего охлаждения мож­но выделить 4 фазы:

· 1-я фаза – вследствие выраженного спазма пе­риферических сосудов и увеличения теплопродук­ции, температура тела даже несколько повышает­ся (до 37 °С);

· 2-я фаза – несмотря на максимальную тепло­продукцию (активные движения, мышечная дрожь), температура тела снижается на 1–2°С. Кожные покровы бледные, пульс слабый с умеренно сни­женной частотой (56–60 в 1 минуту), сознание яс­ное, рефлексы сохранены. Наблюдается легкое воз­буждение;

· 3-я фаза – температура тела снижается до 27– 34°С. Двигательная активность резко падает. Теп­лопродукция снижается. Мышечная дрожь сменя­ется параличом мышц. Болевая чувствительность исчезает. Сознание затемнено, спутано, рефлексы ослаблены. Амплитуда дыхательных движений снижена. При падении температуры тела ниже 30°С развиваются нарушения сердечного ритма;

· 4-я фаза – температура тела падает ниже 27°С. Дыхание не определяется. Пульс на пе­риферических артериях отсутствует. Рефлексы не определяются. Болевой чувствительности нет. При прогрессировании охлаждения наступает смерть.

Важно знать, что клиническая смерть, наступив­шая в результате общего охлаждения организма, имеет несколько большую продолжительность, чем при других механизмах, приводящих к умиранию. Особо необходимо отметить, что клиническая смерть, явившаяся следствием охлаждения от по­гружения человека в «ледяную» воду, может длить­ся до 40–60 мин (по некоторым данным до 2 ча­сов). Эти факты необходимо учитывать при оказа­нии помощи пострадавшим, имеющим признаки замерзания.

Экстренная доврачебная помощь осуществляет­ся в объеме, зависящем от фазы общего охлаж­дения. При проявлениях 1-й фазы специальные мето­ды лечения не требуются. Перевод пострадавшего в теплое помещение приводит к быстрой нормали­зации его состояния.

Если отмечаются признаки 2-й фазы общего ох­лаждения (температура тела 34–35°С), согревание должно быть более активным, с обязательным использованием горячего, сладкого питья (чая, на­стоя плодов шиповника) в объеме до 1 л в течение 30–40 мин.

При охлаждении 3-й фазы наряду с согревани­ем пострадавшего, требуется немедленное начало развернутой медикаментозной терапии на уровне квалифицированной врачебной помощи.

Признаки 4-й фазы общего охлаждения являются показателями для начала сердечно-легочной реанимации, осуществляемой на фоне согревания пострадавшего. Комплекс реанимационных меро­приятий проводится в течение времени, необходимого для восстановления пульса на периферических артериях, возобновления ритмичного дыхания с отчетливыми движениями грудной клетки и по­явления реакции зрачков на свет. Перечисленные признаки эффективной реанимации могут быть зафиксированы при достижении температуры тела 33–35°С. Нередко искусственную вентиляцию лег­ких и непрямой массаж сердца продолжают и в ходе транспортировки пострадавшего.

Отморожение - повреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры. В годы ВОВ отморожения в Советской Армии составили 1-3%, а в немецко-фашистской - 10% санитарных потерь (Гамов В.С.). В 16-й немецкой армии, блокировавшей Ленинград зимой (1941-1942), от холода пострадали 19 694 человека. В мирное время отморожения несравненно более редки, а самым частым фактором, способствующим отморожению, является алкогольное опьянение. Потеря реальной оценки собственного состояния и погодные условия, а в ряде случаев и впадение в коматозное состояние в условиях холодной погоды плюс одновременное повышение теплоотдачи, вследствие расширения сосудов, вызванного приемом алкоголя, способствуют быстрому развитию отморожений и общему замерзанию.

В большинстве случаев отморожению подвергаются периферические части тела (лицо, стопы, уши, нос и т.д.). Первое место по частоте отморожений занимает I палец стопы, на втором месте находятся пальцы кисти. От воздействия низких отрицательных температур при сухом морозе страдают преимущественно открытые или периферические участки тела. Непосредственно повреждается клеточная протоплазма с последующим некрозом или дегенерацией тканей. При длительном перемежающемся воздействии влажного холода, часто имеющем место в весеннее время, усиливается отдача тепла. Это ведет к развитию так называемой «траншейной стопы», являющейся классическим примером отморожения IV степени при температуре выше нуля. В результате вазомоторных и нервно-трофических расстройств могут развиваться деструктивные изменения вплоть до некроза тканей, влажной гангрены и сепсиса.

Контактные отморожения возникают при непосредственном соприкосновении обнаженных участков тела (чаще рук) с резко охлажденными металлическими предметами. Такие отморожения чаще наблюдаются в военное время у танкистов, ракетчиков, летчиков и др.

Под озноблением понимают разновидность хронического отморожения преимущественно открытых частей тела (кисти рук, лицо, уши и т.п.), нередко возникающего под влиянием систематических, но нерезких и непродолжительных охлаждений. Наиболее подвержены озноблению люди, перенесшие в прошлом отморожения. Клинически ознобление выряжается отеком, цианозом, зудом и парестезией пораженной кожи. В более тяжелых случаях могут развиваться трещины и язвы на коже, вторичные дерматозы и дерматиты.

В возникновении различных форм отморожений и их тяжести большое значение имеет не только продолжительность действия холода, но и многочисленные сопутствующие факторы: повышенная влажность воздуха и ветреная погода в холодное время года, нарушение кровообращения в конечностях от сдавливания тесной обувью, одеждой, перетяжка конечности кровоостанавливающим жгутом, повышенная потливость ног, промокшая одежда и обувь, нервнопсихическая подавленность, физическое утомление, истощение, кровопотеря, шок и т.п.

К настоящему времени предложено несколько классификаций местной холодовой травмы или отморожений. Так, Т.Я. Арьев (1943; 1966) предлагает различать:

1) отморожения от сухого мороза;

2) контактные отморожения, возникающие при субкритической тканевой температуре;

3) «траншейную стопу»;

4) ознобление.

Одной из наиболее последовательных классификаций, построенной по этиологическому признаку, на наш взгляд, является классификация, предложенная Б.С. Вихриевым и соавт. (1991), различающая отморожения, возникающие:

1) от действия холодного воздуха.

2) при длительном периодическом охлаждении во влажной среде («траншейная стопа»).

3) при погружении в холодную воду (иммерсионная стопа).

4) от контакта с охлажденными до низкой температуры предметами (-40 °С).

При воздействии холода на ткани, афферентная импульсация, возникающая в терморецепторах, поступает по проводящим нервным путям в центры терморегуляции, расположенные в гипоталамусе. Возникает ответная нейрогуморальная адаптивная реакция, направленная на поддержание температурного гомеостаза. Возникающий спазм периферических сосудов приводит к уменьшению теплопотери с поверхности тела и поддержанию кровоснабжения жизненно важных внутренних органов: сердца, мозга, почек, печени и др. Характерно возникновение мышечной дрожи и других адаптивных реакций, направленных на поддержание необходимой температуры внутренних органов. При продолжении действия холода возникает стаз крови, агрегация форменных элементов в капиллярах охлаждаемых зон. Микротромбоз в капиллярах и при неблагоприятных условиях восходящий тромбоз артериол и стволовых артерий более характерны для момента согревания и в первые часы после него. В некоторых случаях отмечается повреждение стенок сосудов. Между тем клетки тканей, находящихся в состоянии охлаждения, снижают свои обменные процессы. После согревания потребность клеток в увеличении метаболизма резко возрастает, однако адекватная доставка кислорода и необходимых питательных веществ в неблагоприятных случаях может быть существенно затруднена из-за возникающего расстройства кровообращения. Вследствие этого именно ишемия тканей, возникающая в момент согревания и первые часы после него, становится основной причиной развития последующего некроза.

Механизм возникновения повреждения тканей во многом предопределяет клиническое течение холодовой травмы. Поэтому и при развитии отморожений, и при общей холодовой травме различают дореактивный период (до согревания) и реактивный период (после согревания).

Дореактивный период при местной холодовой травме обычно скуден по своей клинической симптоматике. Отмечается побледнение и похолодание кожи, потеря чувствительности или парестезии в виде покалывания, жжения и т.д. Определение глубины повреждения в периоде охлаждения чрезвычайно затруднено.

После согревания клиническая картина становится гораздо многообразней. Развивается отек кожи, через некоторое время появляются пузыри, при глубоких отморожениях возникает некроз тканей. Одним из ранних благоприятных признаков поверхностного повреждения является потепление и восстановление чувствительности после согревания. Усиление болей и отсутствие чувствительности после согревания характерны для глубоких отморожений.

Глубина и площадь повреждения тканей при отморожениях в реактивном периоде часто становится ясной не сразу, а лишь спустя некоторое время. Учитывая трудность точного клинического определения глубины и распространения отморожений в начальный период, для диагностики используют специальные методы исследования, определяющие состояние кровообращения в обмороженных областях: тепловизионную термографию, сцинтиграфию, ангиографию. При подозрении на гибель мышц может быть информативным биохимический тест на креатининкиназу - фермент, поступающий в кровь при распаде мышечной ткани.

Реактивный период при глубоких отморожениях часто разделяют на ранний и поздний, характеризующийся развитием некротических процессов. Следует отметить, что при развитии некроза клиническое течение местных изменений соответствует течению раневого процесса, характерного для всех некротических ран. Поэтому ряд авторов (Котельников В.П., 1988; Вихриев Б.С. и соавт., 1991, и др.) выделяют в этот период фазу воспаления, фазу развития некроза и его ограничения, фазу рубцевания и эпителизации ран.

По глубине поражения, отморожения согласно принятой в нашей стране классификации (Арьев Т.Я., 1940) разделяют на четыре степени. I-II степень относят к поверхностным отморожениям, III-IV степень - к глубоким.

При I степени поражаются поверхностные слои кожи. Признаки некроза микроскопически не определяются. После согревания бледная кожа становится на некоторое время красной или синюшной, может отмечаться шелушение. Нормализация состояния кожи происходит в течение одной недели.

При II степени погибает часть эпидермиса, что приводит к его отслаиванию и образованию пузырей, наполненных экссудатом, чаще светлым. Граница омертвения проходит не глубже сосочково-эпителиального слоя кожи. Примерно через неделю такие пузыри спадаются, а еще примерно через две-три недели наступает полное восстановление кожного покрова.

При III степени граница некроза тканей проходит в нижних слоях дермы или на уровне подкожной жировой клетчатки. Образующиеся пузыри часто содержат геморрагический экссудат, дно их некротизировано, нередко сине-багрового цвета, нечувствительно к болевым раздражениям. После отторжения омертвевших тканей образуются гранулирующие раны.

При отморожениях IV степени некротизируются и подлежащие мягкие ткани, нередко с вовлечением костно-суставного аппарата. При глубоких повреждениях отморожения часто сопровождаются общей реакцией организма, пораженная часть тела резко отекает, становится темной, при неблагоприятном течении возможно развитие гангрены.

Следует отметить, что разграничение тканей при глубоких отморожениях на поврежденные - собственно зону некроза и на здоровые, примыкающие к ним, не вполне соответствует действительности. При глубоких отморожениях Т.Я. Арьев предлагает различать 4 зоны поражения. Первая зона - это область некроза. Примыкающую к ней зону он охарактеризовал как вторую зону необратимых дегенеративных изменений, где выжившие клетки обладают недостаточной способностью к регенерации, что проявляется при спонтанном заживлении отморожений образованием длительно не заживающих ран и трофических язв. Третья зона - зона обратимых дегенеративных изменений, где клетки восстанавливают свой регенеративный потенциал, и где заживление происходит без особых проблем. Четвертая зона поздних восходящих процессов представляет собой область поздних патологических изменений, возникающих в восходящих анатомо-физиологических образованиях (эндартерииты, тромбофлебиты, остеопороз и др.). Такое разделение во многом прогнозирует клиническое течение глубокой местной холодовой травмы и определяет тактику лечения (возможность развития трофических язв и др.).

При глубоких отморожениях течение раневого процесса нередко осложняется развитием абсцессов, флегмон и гнойных затеков. Учитывая, что отморожения чаще всего локализуются в области стоп и кистей, имеющих в своем составе большое количество суставов, покрытых относительно тонким кожно-жировым слоем, при отморожениях IV степени часто развиваются поражения костносуставного аппарата в виде гнойных артритов, остеомиелитов и др. Возможно развитие лимфангита, лимфаденита, рожистого воспаления, тромбофлебита и др. Общие осложнения - шок, токсемия, гнойно-резорбтивная лихорадка и сепсис - чаще всего встречаются при относительно обширных глубоких отморожениях, распространяющихся выше голеностопного, лучезапястного суставов, или, в случаях одновременного поражения, нескольких участков тела.

Нередкими последствиями глубоких отморожений становятся контрактуры суставов, артрозы, остеопороз, хронические остеомиелиты, невриты, облитерирующий эндартериит и др. Социальный и медицинский прогноз при отморожениях IV степени зависит от наличия осложнений, обширности поражения и уровня ампутации.

Иммерсионная (погруженная) стопа. Поражение наступает вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде - холодной воде. Наблюдается главным образом при ведении боевых действий на море. Уже во время пребывания в воде быстро наступает чувство онемения, затруднены движения пальцами, появляются судороги икроножных мышц, отек дистальных отделов конечностей. После прекращения действия холода отмечается мраморность кожи, нарастает отек (не удается снять обувь). О тяжести развившихся изменений можно судить в реактивной стадии (через 2-5 ч). При поражении I степени патологические изменения (отек, гиперемия, боли) ликвидируются через 10-12 дней. Для поражения II степени характерно распространение отека до уровня коленных суставов, появление множественных пузырей на синюшно-красной коже, ослабление силы мышц. Эти нарушения длятся от 2 до 5 мес. При поражении III степени отек держится долго, кожа приобретает сине-зеленый цвет, появляется влажный некроз. Окончательная диагностика глубины и распространенности омертвевших тканей возможна лишь после демаркации некроза. Отмечаются явления общей интоксикации. В поздние сроки нередко развивается нейроваскулит с дегенеративными изменениями и рубцовым перерождением мышц, поражением сосудов по типу эндартериита.