Пересадка мочеточника в мочевой пузырь. Способ пересадки мочеточника

Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь необходима в случаях врожденной патологии, при повреждении мочеточника во время хирургической операции, при облучении. Если имеется полная обструкция мочеточника, то следует прибегнуть к наложению чрескожной пункционной нефростомы, а хирургическую пластику отложить до достижения оптимальных условий для операции. С каждым часом полной обструкции почка повреждается все сильнее.

Во время операции крайне важно: 1) полностью мобилизовать мочевой пузырь, чтобы предотвратить натяжение в области анастомоза; 2) оставить в мочеточнике мягкий постоянный катетер на 10-14 дней; 3) хорошо дренировать область имплантации, чтобы предотвратить развитие мочевого асцита; 4) тщательное послеоперационное цистоскопическое обследование с внутривенной пиелографией.

Физиологические последствия. Если возможно, мочеточник имплантируют непосредственно в мочевой пузырь, а если это невозможно, то из лоскута мочевого пузыря формируют трубку, которую анастомозируют с мочеточником приблизительно на уровне входа в малый таз.

Способы проведения мочеточника через стенку мочевого пузыря для предотвращения мочевого рефлюкса до сих пор обсуждаются. В ряде случаев рефлюкс мочи и сопутствующая ему инфекция мочевых путей могут вызывать патологические изменения в верхних отделах мочевыводящих путей. Однако следует отметить, что у взрослых пациентов рефлюкс наблюдается редко, поскольку они обычно не имеют врожденной нейромышечной аномалии стенок мочеточника. Данная проблема свойственна детям и подросткам, имеющим такого рода аномалии.

Предупреждение. Хирург должен быть уверен, что мочеточник может быть пересажен без натяжения.

Следует сформировать анастомоз по принципу «слизистая к слизистой». Через анастомоз необходимо провести постоянный катетер так, чтобы один его конец находился в мочевом пузыре, а другой в почечной лоханке.

Лоскут мочевого пузыря должен иметь достаточную ширину у основания, чтобы обеспечивать достаточное кровоснабжение лоскута до самой его вершины.

МЕТОДИКА:

Пересадка мочеточника в мочевой пузырь

До начала операции следует выполнить тщательное исследование органов малого таза.

До начала операции следует ввести внутривенно 2 мл индигокармина, который будет служить маркером, позволяя быстрее обнаруживать мочеточник среди анатомически смещенных тазовых органов. Если требуется распознать, является ли обнаруженная трубчатая структура мочеточником или кровеносным сосудом, следует прибегнуть к пункции данного образования иглой 21-го калибра на шприце 5 мл. Полученное синее содержимое с индигокармином подтвердит, что обнаружен мочеточник.

Пациентка лежит на спине. Выполняют нижнюю срединную лапаротомию.

Брюшная полость вскрыта. Сальник и кишечник отграничены от полости малого таза.

Париетальную брюшину над мочеточником рассекают в области бифуркации общей подвздошной артерии. Выделение мочеточника продолжают в глубину малого таза, пока не будет найден измененный участок мочеточника.

Измененный участок мочеточника иссекают. Дистальный его конец перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 0. Проксимальный участок мочеточника очень осторожно выделяют из своего ложа, при этом надо стараться не повредить оболочку мочеточника, которая очень важна для обеспечения кровоснабжения.

Мобилизуют мочевой пузырь. Для этого за лонным сочленением вскрывают пространство Ретциуса, стенки пузыря отсепаровывают вверх таким образом, чтобы участок задней стенки можно было соединить с проксимальным участком мочеточника, подготовленного для пересадки. Дно мочевого пузыря приподнимают на зажиме, и с помощью электрокаутера в стенке пузыря создают отверстие.

Отверстие расширяют тупым способом, чтобы уменьшить кровоточивость.

Пузырь смещают в направлении проксимального участка мочеточника, чтобы убедиться, что при формировании анастомоза не будет возникать натяжения.

Через образованное отверстие в пузырь вводят изогнутый зажим, и им пробуравливают стенку пузыря в точке предполагаемого анастомоза. Зажим продвигают еще немного дальше, и его бранши приоткрывают на ширину до 2 см, чтобы расширить новое отверстие. Нитью 3/0 на конец мочеточника накладывают шов, и его концы захватывают зажимом.

Мочеточник втягивают внутрь мочевого пузыря.

В мочеточник вводят постоянный мягкий катетер 8-го калибра и продвигают его вверх до почечной лоханки. Скальпелем или ножницами на конце мочеточника делают маленькие надрезы на 3 и 9 часах, чтобы предотвратить круговую контрактуру в области анастомоза.

Анастомоз мочеточника с мочевым пузырем формируют под контролем зрения. Их слизистые оболочки сшивают синтетическими узловыми швами рассасывающейся нитью 4/0.

Нижний конец мочеточникового катетера оставляют выведенным в мочевой пузырь. Предназначение катетера в том, чтобы предотвратить перистальтику мочеточника, которая способна вытолкнуть катетер в мочевой пузырь. Мы предпочитаем оставлять катетер в мочевом пузыре не менее, чем на 12 дней, а у облученных пациентов почти на 3 недели.

Чтобы быть уверенным, что область анастомоза не будет подвергаться натяжению, дно мочевого пузыря следует подшить к поясничной фасции несколькими узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 0. Для этого мочевой пузырь мобилизуют путем разъединения тканей в пространстве Ретциуса.

К участку анастомоза подводят мягкие закрытые дренажи для аспирации. Их выводят наружу в нижнем квадранте брюшной стенки. Отверстие в дне мочевого пузыря ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0 в два слоя. Показаны три шва первого слоя.

Мышечный и серозный слои мочевого пузыря ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3/0.

Еще один дренаж подводят к области анастомоза с противоположной стороны. Дренажи должны оставаться на месте, пока по ним будет происходить отток.

Иногда мочеточник удаляют на большом протяжении, что исключает формирование анастомоза с мочевым пузырем без натяжения. Обычно это бывает в случаях сужения мочеточника после лучевой терапии. Вместо того чтобы формировать анастомоз с риском натяжения и последующего стеноза и гидронефроза, лучше прибегнуть к выкраиванию лоскута мочевого пузыря, длины которого хватит для соединения с иссеченным мочеточником. Поэтому данную операцию начинают с измерения расстояния между стенкой мочевого пузыря и проксимальным участком мочеточника. Это расстояние, обычно равное 8-9 см, отмечают раствором бриллиантовой зелени на задней стенке мочевого пузыря в области, где к пузырю подходит верхняя пузырная артерия. Намеченный лоскут иссекают с помощью ножниц или скальпеля. Ширина основания лоскута должна быть больше его длины. В мочеточник до почечной лоханки вводят мягкий постоянный катетер 8-го калибра.

Лоскут отводят навстречу проксимальному участку мочеточника. Надо быть уверенным, что при формировании анастомоза не возникнет натяжения. Если первоначально выкроенный лоскут будет недостаточным, то можно расширить разрезы в сторону основания лоскута. Лоскут сворачивают в трубку и сшивают над катетером узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4/0. Теперь между проксимальным концом мочеточника и сформированной из лоскута трубкой накладывают анастомоз узловыми синтетическими рассасывающимися швами нитью 4/0. На формируемую трубку накладывают один ряд узловых синтетических рассасывающихся швов нитью 4/0 с прошиванием всех слоев трубки. Изменение традиционного способа ушивания мочевого пузыря в два ряда связано с тем, что этот способ может приводить к возникновению стеноза трубки.

Дефект стенки мочевого пузыря от выкроенного лоскута ушивают в два слоя, причем первый ряд швов накладывают на слизистый слой, а второй - на мышечный и серозный (как на рис. 16 и 17). К области анастомоза со стороны нижнего квадранта передней брюшной стенки подводят закрытый дренаж для аспирации отделяемого. Катетер в мочеточнике оставляют не менее, чем на 2-3 недели. Его извлекают при цистоскопии.

Лечение ПМР у детей методом эндоскопической коррекции проводится в клинике "МедикаМенте" в Королеве. Для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей мы применяем современные объемообразующие препараты Уродекс и Вантрис. Операция проводится в формате Хирургия одного дня при помощи оборудования производства «Carl Storz» (Германия), не оставляет шрамов и рубцов на передней брюшной стенке и сводит к минимуму период госпитализации и восстановления

Запись на прием онлайн

Лечение ПМР у детей в «МедикаМенте»

Если у ребенка имеется пузырно мочеточниковый рефлюкс, следует обязательно лечить данное заболевание, в противном случае можно получить необратимые изменения в почке с потерей ее функции! Современное лечение ПМР включает в себя комплекс мероприятий (терапевтических и хирургических), направленных на устранение причины рефлюкса и ликвидацию его последствий. Для выбора верной тактики лечения необходимо тщательное обследование ребенка. Основным методом диагностики ПМР является микционная цистография - рентгенологическое исследование наполненного контрастным веществом мочевого пузыря. При цистоскопии по состоянию устьев мочеточников уточняется форма рефлюкса.

Детские урологи медцентра "МедикаМенте" накопили большой опыт лечения детских урологических заболеваний и готовы помочь Вашему ребенку. Специализированный детский хирургический стационар в Королеве оснащен современной медицинской аппаратурой, а детские хирурги Центра мастерски владеют современными методиками в области урологической эндоскопии. Дети, поступающие в стационар МедикаМенте с диагнозом пузырно-мочеточниковый рефлюкс, проходят лечение лично у главного врача клиники - к.м.н., детского уролога-андролога с большим опытом и стажем Никитского М.Н.

Хирургические операции при ПМР у детей имеют 2 основные разновидности. Это (выполняемая лапароскопически или через разрез в области живота на открытом мочевом пузыре) и . В случае необходимости операции хирург медцентра МедикаМенте отдает предпочтение наиболее современным и малотравматичным методам лечения, а именно: эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникого рефлюкса у ребенка. В нашем центре можно выполнить подслизистую имплантацию любого объемобразующего препарата (Vantris, Urodex). Однако следует понимать, что выбор метода лечения зависит от множества факторов и проводится индивидуально в каждом конкретном случае. В ряде случаев (при высоких степенях рефлюкса, после неудачных инъекционных эндоскопических коррекций) предпочтение может быть отдано традиционной антирефлюксовой операции на открытом мочевом пузыре.

(*нам важно Ваше мнение о наших услугах)

Пузырно мочеточниковый рефлюкс у детей

ЧТО МЫ ГОТОВЫ ПРЕДЛОЖИТЬ

Совсем не больно!

В любом возрасте оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей выполняется под наркозом. Маленький пациент засыпает, а когда просыпается, все неприятности уже позади. Использование анестетика последнего поколения Севоран делает выход из наркоза и возвращение к нормальному состоянию достаточно скорым и комфортным. В центре детской хирургии "МедикаМенте" по согласованию с хирургом мама или папа могут находиться рядом с ребенком в операционной, пока он не уснет от наркоза.

Комфортные условия пребывания в стационаре

Высокий уровень сервиса в стационаре клиники "Медика Менте" и возможность совместного пребывания с ребенком делают процесс лечения максимально комфортным для родителей и юного пациента. Комфортабельные одно- и двухместные палаты оснащены импортной медицинской мебелью, отдельным санузлом, телевизором, беспроводным интернетом (Wi-Fi). Каждая кровать в стационаре оснащена кнопкой «вызов» для связи с медперсоналом. Питание для пациентов стационара организовывается в индивидуальном режиме ...фото палат стационара

Без стрессов и очередей

Часто бывает что, что операцию пузырно-мочеточникового рефлюкса в стационаре городской больницы приходится ждать в очереди несколько месяцев. Госпитализация в стационар клиники МедикаМенте осуществляется в удобное для вас время и в кратчайшие сроки ...как происходит госпитализация

Всего 1 день в больнице

Эндоскопическая коррекция ПМР отличается минимальной травматичностью и коротким сроком госпитализации. Как правило, через 2-4 часа после операции состояние пациента полностью нормализуется. Через сутки после проведения контрольного УЗИ в случае удовлетворительного состояния дети выписываются под амбулаторное наблюдение.

Антирефлюксная операция: традиционная пересадка мочеточника

Открытое оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса - достаточно серьезная операция. Длительность оперативного вмешательства составляет не менее полутора часов. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом, требует разреза в нижней части живота, пребывания в больнице (продолжительность неосложненного госпитального периода после полостной операции составляет в среднем от 7 суток), катетеризации пузыря после операции. Открытая операция рекомендуется, в основном, для лечения высоких степеней рефлюкса с нарушением анатомии устья мочеточника.

Эндоскопическая операция при рефлюксе у детей

Эндоскопическая коррекция является альтернативой оперативному лечению пузырно-мочеточникового рефлюкса. В отличие от операции на открытом мочевом пузыре при эндоскопическом методе процедура занимает 30-40 минут, не оставляет шрамов, отличается меньшими послеоперационными осложнениями и сводит к минимуму период госпитализации и восстановления. Как правило, через 2-4 часа состояние пациента полностью нормализуется. Через сутки ребенок выписывается под амбулаторное наблюдение.

Метод обладает малой инвазивностью. Коррекция ПМР проводится с помощью прибора эндоскопа под кратковременным ингаляционным (масочным) наркозом. Используются современные детские (очень тонкие) (Германия). В место, где мочеточник входит в мочевой пузырь, вводится специальный гель, препятствующий возвращению мочи в мочеточник. Используемый имплантат (объемобразующий гель) имеет огромное значение в эндоскопической методике лечения рефлюкса мочевого пузыря у детей. В стационаре МедикаМенте для эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса используются современные высокоэффективные препараты зарубежного производства. До 85% больных избавляются от ПМР после первой процедуры. Контрольная цистография выполняется через 6 месяцев.

Анализы перед операцией ПМР у детей

Пройти предоперационное обследование можно в поликлинике по месту жительства или в любой коммерческой клинике. Сканы результатов анализов необходимо прислать на наш электронный адрес. Перед операцией необходимо будет предоставить оригиналы анализов, выписок и заключений врачей. Уточняйте у своего лечащего врача список анализов и обследований перед операцией, так как в некоторых случаях при сопутствующей патологии необходимы дополнительные консультации и обследования.

анализ мочи
анализ крови
тромбоциты, время свертывания, кровотечения (коагулограмма)
биохимический анализ: белок, билирубин, мочевина, креатинин
ВИЧ, исследование на гепатиты "В" и "С"
ЭКГ с расшифровкой или заключение кардиолога
группа крови, резус фактор

Стоимость операции пузырно-мочеточникового рефлюкса

* В стоимость операции включено:

стационарное размещение 1 сутки (двухместная палата с туалетом, телевизором, мульт-канал)
питание
анестезиологическое пособие: анестезиологический аппарат Drager Fabius GS (Германия), анестетик Севоран
цистоскопия, введение препарата, дренирование послеоперационной области
выполнение УЗИ почек и мочевого пузыря через 6 часов и 24 часа после введения препарата
местное обезболивание уретры и мочевого пузыря гелем с лидокаином (катеджель, инстиллагель)
все одноразовые расходные операционные материалы и инструментарий
постоянная телефонная связь с лечащим врачом
осмотр в любой день в клинике в течение 30 дней после операции

У нас вы также можете заказать и купить Уродекс гель (цена на препарат в таблице выше), Вантрис (Vantris).

В стоимость оперативного лечения не входят:

предоперационные обследования и анализы (можно сдать в поликлинике по месту жительства, в нашем Центре или любой коммерческой клинике)
диагностика и лечение сопутствующих заболеваний и их осложнений

** Полис ОМС или платно: что выбрать?
«Медика Менте» проводит лечение ПМР у детей в рамках ОМС. Также мы готовы провести безотлагательную госпитализацию на платной основе. Выбор всегда за Вами!

*** Не является договором публичной оферты. Уточняйте стоимость услуг на день обращения.

Как проходит лечение ПМР

Эндоскопическая коррекция ПМР проводится в процессе цистоскопии, под кратковременным ингаляционным (масочным) наркозом.

Подготовка к операции

Вы оставляете заявку на прием удобным для вас способом - через сайт или по телефону. Хирург связывается с Вами и согласовывает дату предварительной консультации. На консультации детский хирург даст вам все необходимые рекомендации по подготовке к операции, назначит предоперационное обследование. Для иногородних пациентов возможна дистанционная консультация по телефону и электронной почте. Выписки, анализы и другую информацию можно отправлять на электронную почту детского хирурга [email protected]

Операция

Под наркозом выполняется цистоскопия. Мы разрешаем одному из родителей сопровождать ребенка в операционную палату до тех пор, пока не подействует наркоз и малыш не уснет. Во время проведения цистоскопии проводится введение объем-образующих препаратов или стента.

Послеоперационный период

После хирургической манипуляции требуется наблюдение ребенка в стационаре в течение одних суток с выполнением УЗИ диагностики в динамике для предотвращения осложнений. После проведения контрольного УЗИ в случае удовлетворительного состояния дети выписываются под амбулаторное наблюдение. Выдается выписка с подробными рекомендациями.

Что нужно знать

Все дети после лечения должны наблюдаться урологом на протяжении 3-5 лет и периодически подвергаться контрольному обследованию.

Анестезия

Операция лечения рефлюкса у детей выполняется под кратковременным ингаляционным (масочным) наркозом. Операция проводится с применением современных безопасных средств под качественной ингаляционной анестезией СЕВОРАН, комфортно переносится пациентами.
Сколько длится операция ПМР у детей

Средняя продолжительность операции 30-40 минут в зависимости от сложности и объема выполняемой хирургической манипуляции. Через сутки после операции ребенок с родителями имеет возможность вернуться домой.
Послеоперационный период

После проведения операции рефлюкса мочевого пузыря в течение 3-х дней следует соблюдать ограничительный режим, 30 дней ограничение физической нагрузи. Гулять с ребенком можно на следующий день. Как правило, контрольный осмотр и оценка результатов анализов осуществляется на 7, 14, 30 день после операции.

Наши врачи

Прием ведут детские врачи и хирурги центра "Медика Менте"

Детский хирург, уролог-андролог. КМН, врач высшей категории. Доцент кафедры детской хирургии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Хотите написать
слова благодарности врачу?
Ваши пожелания в
«Книга добрых слов» " data-share_enabled="false" data-share_size="small" data-loader_show="true" data-i18n_like_tooltip="Мой голос замечательному врачу" data-i18n_unlike_tooltip="Отменить мой голос" data-i18n_popup_text="Спасибо за оценку и Ваш голос!">

Специализируется на детской хирургии и детской уро-андрологии. Принимает детей с урологическими патологиями, заболеваниями органов мошонки, воспалительными заболеваниями, пупочными и паховыми грыжами, проводит лечение гидронефроза, пузырно-мочеточникового рефлюкса. Владеет оперативными методами лечен...

Детский хирург, детский уролог-андролог. Кандидат медицинских наук. Консультант Нефроурологического центра ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова

Успешно проводит комплексную диагностику и лечение андрологических и урологических заболеваний у детей. К детскому урологу, хирургу М.Н. Никитскому обращаются пациенты с диагнозом крипторхизм, сперматоцеле, фимоз, гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, энурез и другие. На его счету множество оп...

Врач анестезиолог-реаниматолог, врач высшей квалификационной категории

Пересадку мочеточников можно произвести в кожу, мочевой пузырь и кишку.

Пересадка мочеточника в кожу

Мочеточники пересаживают в поясничную или надлобковую область. Операцию производят внебрюшинно.

Техника операции

Обнажив забрюшинное пространство, выделяют в необходимом месте мочеточник. На мочеточник накладывают лигатуру, выше которой его пересекают. Центральный конец мочеточника выводят в поясничную рану; отдельными кетгутовыми швами фиксируют его к апоневрозу и лавсановыми - к коже. Мочеточник должен на 1-2 см выстоять над поверхностью кожи. В мочеточник вводят хлорвиниловую трубку и приспосабливают мочеприемник. Для лучшего приспособления мочеприемника Н.Н. Еланский предложил вокруг мочеточникового отверстия создавать из кожи канал-муфту, а Н.А. Лопаткин использует филатовский стебель. Канал-муфта и филатовский стебель служат проводником мочи до мочеприемника, предохраняя кожу от мацерации мочой.

Пересадка мочеточников в мочевой пузырь

Пересадку мочеточников в мочевой пузырь (уретероцистонеостомия) производят при нарушениях проходимости тазового отдела мочеточника, при эктопии его устья.
Конец мочеточника чаще всего вшивают в верхушку мочевого пузыря. После неостомии мочеточника часто наблюдаются стриктуры или пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Во избежание этих осложнений предложено много различных методов уретеронеостомии. Одни авторы рекомендуют неостомию с образованием из дистального отрезка мочеточника “сосочка”, выступающего в полость пузыря на 1,5-2 см, другие указывают на необходимость расщепления или косого среза дистального конца мочеточника.

Операция Матисена - Гилла

После обнажения тазового отдела мочеточника и соответствующей части мочевого пузыря из последнего выкраивают прямоугольной формы лоскут. Лоскут откидывают в полость мочевого пузыря и на него укладывают мочеточник. Конец мочеточника по передней его стенке надсекают в продольном направлении и фиксируют к образованному лоскуту. Дефект стенки мочевого пузыря ушивают, создавая устье мочеточника в виде “соска”. Мочу отводят через надлобковый свищ.

Операция Боари (Boari)

После мобилизации соответствующей половины мочевого пузыря и тазового отдела мочеточника его пересекают в пределах здоровых тканей.
Дистальный его конец перевязывают. В центральный конец вводят тонкую дренажную трубку, которую фиксируют к мочеточнику узловыми швами у самого его края. Вслед за этим по передне-боковой поверхности соответствующей половины мочевого пузыря на протяжении 2,5-3 см в поперечном направлении выкраивают лоскут, ножка которого лежит на задне-боковой стенке пузыря. Лоскут поворачивают вверх, подгоняют его длину и формируют из него трубку, диаметр которой должен соответствовать диаметру мочеточника. Далее приступают к самому ответственному моменту операции - соединению мочеточника с пузырным лоскутом. Мочеточник укладывают на край лоскута и фиксируют к слизистой мочевого пузыря. Затем лоскут сворачивают в трубку и сшивают узловыми кетгутовыми швами. Дефект мочевого пузыря ушивают узловыми кетгутовыми швами в продольном направлении, проведенными через все слои пузырной стенки. Дренажную трубку оставляют в мочеточнике на 10-12 дней. Дистальный ее конец у женщин выводят через уретру, у мужчин - через дополнительный разрез на передней стенке мочевого пузыря.

Пересадка мочеточников в кишку

Операция П.И.
Тихова

Разрезом по средней линии от пупка до лонного сочленения вскрывают брюшную полость. Кишечник отодвигают кверху и фиксируют в таком положении марлевыми салфетками. Края раны широко разводят и отыскивают мочеточник, который просвечивает через задний листок брюшины в виде белого, периодически сокращающегося тяжа. Над мочеточником, у места его перекреста с подвздошными сосудами рассекают задний листок брюшины на протяжении 5-6 см. Тупым путем мочеточник выделяют из окружающей клетчатки на 6-8 см и перевязывают возможно ближе к мочевому пузырю. Двумя-тремя швами мочеточник фиксируют к тазовой части прямой кишки, прошивая лишь его адвентицию и серозно-мышечный слой кишки. После этого мочеточник рассекают над перевязанным участком. Пузырный его отрезок опускают в клетчатку. Листок париетальной брюшины подшивают к боковой стенке кишки. Затем вскрывают серозно-мышечный слой кишки до слизистой на протяжении 2-2,5 см. В нижнем углу вскрывают слизистую кишки на протяжении до 0,5 см, куда вводят конец мочеточника.
Над ним стенку кишки зашивают узловыми швами, захватывая наружные слои стенки мочеточника. В просвет кишки мочеточник должен выступать на 0,6-1 см. Наружный край разреза париетальной брюшины натягивают и пришивают над местом пересадки мочеточника.

Аналогичную операцию производят и с противоположной стороны. Пересадку мочеточников необходимо производить на расстоянии не менее 10 см друг от друга. В задний проход вводят мочеотводящую трубку.

Операция С.Р. Миротворцева

После рассечения заднего листка брюшины выделяют мочеточник, перевязывают и пересекают, как при операции П.И. Тихова. Конец центрального отрезка в продольном направлении рассекают на 1-1,5 см и укладывают на боковой стороне сигмовидной или тазовой части прямой кишки. Над мочеточником узловыми швами сшивают складки серозной оболочки кишки, захватывая в шов и адвентицию мочеточника. Пристеночную брюшину подшивают к стенке кишки. У конца мочеточника рассекают на протяжении 1 см серозно-мышечную оболочку кишки. Слизистую захватывают пинцетом и срезают так, что в ней образуется овальное отверстие. Конец мочеточника вшивают в просвет кишки по типу конец в бок с последующей перитонизацией анастомоза. Аналогичную операцию при наличии показаний производят и с противоположной стороны.

1 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

2 ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина»

В статье представлена оценка результатов оперативного лечения детей с врождённым обструктивным мегауретером в отделении урологии педиатрического корпуса СОКБ им. В.Д. Середавина. Наиболее полное восстановление анатомии и функции мочевых путей было достигнуто у детей, которым было выполнено дренирование мочевых путей на поражённой стороне и проведена коррекция дисфункции мочевого пузыря. По нашим результатам внутрипузырная пересадка мочеточника имеет преимущества, по сравнению с внепузырной пересадкой, что обусловлено в первую очередь технической возможностью соблюдения необходимого соотношения диаметра мочеточника к длине подслизистого «тоннеля», во время пересадки.

мегауретер

обструкция

пиелостома

1. Бабанин И.Л. Обоснование и эффективность эндохирургического лечения обструктивного мегауретера у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. – М., 1997.

2. Гулиев Б.Г. Реконструктивные операции при органической обструкции верхних мочевыводящих путей: Автореферат дис. докт. мед. наук. / Б.Г. Гулиев; Санкт-Петербург, 2008. – 45с.

3. Меновщикова Л.Б. Оценка состояния верхних мочевых путей при обструктивных уропатиях у детей и способы коррекции выявленных нарушений: Дис.докт. мед. наук. / Л.Б. Меновщикова. – М., 2004. – 194 с.

4. Мудрая И.С. Функциональное состояние верхних мочевых путей при урологических заболеваниях: Автореф. дис…докт. мед. наук. 14.00.35. – М., 2002. – 50 с.

5. Сабирзянова, З.Р. Нарушения сократительной способности мочеточника при обструктивном мегауретере и возможности их коррекции у детей раннего возраста: Дис… канд. мед. наук. 14.00.35. ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Министрерства здравоохранения России. – М., 2004. – 137 с.

6. Dawn L., McLellan, Retik Alan B., et al Rate and predictors of spontaneous resolution of prenatally diagnosed primary nonrefluxing megaureter. // J. Urol. – 2002. – Vol. 168. – P. 2177–2180.

7. Suzuki Y., Eirnasson J.I. Congenital Megaureter // Rev. Obstet, Gynecol. 2008.1(4):152–153.

Врождённый мегауретер - расширение мочеточника, сопровождающееся нарушением его опорожнения. В настоящее время врождённый мегауретер входит в собирательное понятие «обструктивные уропатии» и нередко приводит к значительному нарушению функции почек с исходом в хроническую болезнь почек, особенно при двустороннем поражении . По данным урологического отделения педиатрического корпуса СОКБ им. В.Д. Середавина, в последние годы увеличивается количество детей с врождённым мегауретером. Это связано с постоянно возрастающей врождённой патологией мочевыделительной системы у детей, а также с хорошей пре - и постнатальной диагностикой . Впервые термин «мегауретер» был введён в 1923 году J. Coulk, и к настоящему времени насчитывается более 20 рабочих классификаций мегауретера . В нашей повседневной работе мы придерживаемся сводной международной классификации, принятой в 1977 году, которая выделяет три формы мегауретера: обструктивный, рефлюксирующий и пузырнозависимый. Каждая из форм может быть первичной и вторичной. Для обструктивного мегауретера мы используем классификацию, предложенную в 1978 году Pfister R.C. и Hendren W.H., которые выделяют три стадии развития заболевания: ахалазию мочеточника, развитие мегауретера, без расширения чашечно - лоханочной системы (ЧЛС), уретерогидронефроз (УГ) со значительным расширением ЧЛC и истончением паренхимы почки. Радикальное лечение тяжёлых форм врождённого обструктивного мегауретера только оперативное . Основной вид операций, выполняемых при мегауретере называется реимплантацией мочеточника. Смысл операции заключается в отсечении мочеточника от мочевого пузыря выше сужения, и созданию нового анастомоза, свободно пропускающего мочу из мочеточника в мочевой пузырь и препятствующего обратному забросу мочи (рефлюксу) в почку. Для профилактики рефлюкса дистальную часть мочеточника проводят в «тоннеле» под слизистой оболочкой мочевого пузыря, в результате чего образуется клапан, смыкающийся при заполнении мочевого пузыря. Операцию возможно выполнять как внутрипузырно, так и внепузырно. Очень важно вовремя и с точностью удалить дисплазированный отдел мочеточника и восстановить опорожнение мочеточника и лоханки . Метод оперативного лечения определялся, исходя из диаметра мочеточника и локализации препятствия. Если диаметр мочеточника превышает 1,5 см, то преимущество отдаётся внепузырной пересадке. Если мочеточник меньшего диаметра и менее извитой, выполнялась внутрипузырная пересадка (по методу Коэна). Радикальную операцию по поводу мегауретера технически возможно выполнить на мочевом пузыре достаточного объёма и после коррекции нервно - мышечной дисфункции мочевого пузыря. Это значительно отодвигает временные рамки и позволяет оперировать детей, чаще после года . Но у значительной части детей, особенно с уретерогидронефрозом, промедление с оперативной коррекцией приводит к необратимым нарушениям почечной паренхимы, с потерей функции почки, и в 1 год «спасать уже нечего». Таким детям мы стараемся провести дренирование мочевой системы различными способами. Чаще всего это пиело-, или уретеростомия, или эндоскопическое дренирование дистального отдела мочеточника пузырно - уретеральными стентами.

Цель исследования

Провести сравнительный анализ результатов внепузырной и внутрипузырной пересадок мочеточника у детей с врождённым обструктивным мегауретером в отделении урологии педиатрического корпуса СОКБ им. В.Д. Середавина.

Материалы и методы исследования

С 2008 - 2013 в отделении урологии ПК прооперировано 95 детей с диагнозом врождённый мегауретер. Из них дети с рефлюксирующим мегауретером составили 35 % (33 ребёнка), с уретерогидронефрозом - 26 % (25 детей), с обструктивным мегауретером - 39 % (37 детей). Основную часть составляют мальчики - 74 % (70 детей), девочек - 26 % (25 детей). Дооперационное отведение мочи через пиело-, уретеростому, или дистальный пузырно - мочеточниковый стент проводилось у 26 % (25 детей). Дооперационное дренирование потребовалось только детям с тяжёлым уретерогидронефрозом, в возрасте до 1 года, из - за прогрессирующего нарушение функции почки. Возраст детей составлял от 8 месяцев до 15 лет. Операции выполнялись под общим обезболиванием, с использованием комбинированного интубационного наркоза. Предпочтение отдавалось препаратам с наименьшим нефротоксическим действием (севофлуран, фентанил, пропофол). При проведении вводной анестезии предпочтение отдавалось севофлурану, для детей до 3 лет, детям старшего возраста использовался пропофол. Интраоперационная анальгезия проводилась фентанилом. Данное анестезиологическое пособие приводило к минимальному риску осложнений во время наркоза. Все дети разделены на 2 группы, в зависимости от вида выполненной операции. Первую группу составили дети, у которых выполнена внутрипузырная пересадка (N = 46). Во вторую группу вошли дети, прооперированные по внепузырной методике (N = 49). Во время операции всем детям было выполнено гистологическое исследование иссеченного дистального сегмента мочеточника. В послеоперационном периоде всем детям выполнялось УЗИ почек и мочевого пузыря через 1, 3 и 6 месяцев после операции, для оценки опорожнения мочеточника и ЧЛС. Контрольное обследование всем детям выполнено спустя 6 - 8 месяцев после операции в отделении урологии ПК. Обследование заключалось в проведении экскреторной урографии, микционной цистографии, цистоскопии, УЗИ почек и мочевого пузыря, качественных и количественных анализов мочи.

Результаты исследования и их обсуждение

В 1 группе полное выздоровление отмечалось у 82 % (38 детей) - адекватное опорожнение мочеточника и ЧЛC с восстановлением функции почки по данным экскреторной урографии, отсутствие пузырно - мочеточникового рефлюкса (ПМР), по данным микционной цистографии. Рецидив мегауретера отмечен у 2 % (1 ребёнок). ПМР отмечен у 16 % (7 детей). Во второй группе полное выздоровление отмечалось у 62 % (30 детей). Рецидив мегауретера отмечался у 8 % (5 детей). ПМР у 30 % (15 детей). У детей, которым выполнялось дооперационное дренирование мочеточника (25 детей), мы отмечали адекватное опорожнение мочеточника и ЧЛС на дренаже до операции, после операции у данной группы детей рецидивов не отмечалось. Степень ПМР после операции варьировала от 1 до 3 степени. В течении года мы отмечали выздоровление по ПМР на фоне консервативной терапии у 12 детей. Отсутствие положительной динамики на фоне консервативной терапии дало возможность 10 детям выполнить эндопластику устья мочеточника объёмобразующим веществом «Вантрис» с хорошим результатом. По результатам гистологического исследования, в 80 % случаев, в дистальном отделе мочеточника отмечался очаговый фиброз подслизистого и мышечного слоев, элементы нервной и мышечной ткани представлены единично. Величина иссеченного дистального отдела мочеточника определялась из технической возможности мобилизации мочеточника во время операции, для создания подслизистого «тоннеля». Повторная радикальная операция потребовалась всем детям с рецидивом мегауретера. Рецидив мегауретера после операции был обусловлен большим участком дисплазии мочеточника (по результатам повторного гистологического исследования) и технической невозможностью удалить весь дисплазированный отдел во время первой операции.

По нашим результатам, внутрипузырная пересадка мочеточника имеет преимущества перед внепузырной пересадкой, что обусловлено, в первую очередь, технической возможностью соблюдения необходимого соотношения диаметра мочеточника к длине подслизистого «тоннеля» во время пересадки. Техническая сложность при формировании подслизистого «тоннеля», с соблюдением соотношения диаметра мочеточника к длине «тоннеля» (1:4 - 6), обусловливает наличие ПМР после проведённой операции. Регресс ПМР у половины детей на фоне консервативной терапии связан с сократимостью мочеточника после операции и уменьшением его диаметра в подслизистом «тоннеле». Адекватное восстановление анатомии и функции мочевых путей при тяжёлых формах уретерогидронефроза было достигнуто у детей, которым выполнено дооперационное дренирование мочевых путей на поражённой стороне и проведена коррекция нервно - мышечной дисфункции мочевого пузыря.

Библиографическая ссылка

Барская М.А., Гасанов Д.А., Гасанов Д.А., Терёхин С.С., Мелкумова Е.Г., Бастраков А.Н., Алексеева И.Н., Картавцев С.Ф., Ерёмин П.В. ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВРОЖДЁННОГО ОБСТРУКТИВНОГО МЕГАУРЕТЕРА У ДЕТЕЙ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 12-8. – С. 1417-1419;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=8162 (дата обращения: 18.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

20 Лоскут отводят навстречу прокси- мальному участку мочеточника. Надо быть уверенным, что при формировании анастомоза не возникнет натяжения. Если первоначально выкроенный лоскут будет недостаточным, то можно расширить разрезы в сторону основания лоскута. Лоскут сворачивают в трубку и сшивают над катетером узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4/0. Теперь между проксимальным концом мочеточника и сформированной из лоскута трубкой накладывают анастомоз узловыми синтетическими рассасывающимися швами нитью 4/0. На формируемую трубку накладывают один ряд узловых синтетических рассасывающихся швов нитью 4/0 с прошиванием всех слоев трубки. Изменение традиционного способа ушивания мочевого пузыря в два ряда связано с тем, что этот способ может приводить к возникновению стеноза трубки.

21 Дефект стенки мочевого пузыря от
выкроенного лоскута ушивают в два

слоя, причем первый ряд швов накладывают на слизистый слой, а второй - на мышечный и серозный (как на рис. 16 и 17). К области анастомоза со стороны нижнего квадранта передней брюшной стенки подводят закрытый дренаж для аспирации отделяемого. Катетер в мочеточнике оставляют не менее, чем на 2-3 недели. Его извлекают при цистоскопии.

У некоторых пациентов, страдающих злокачественными заболеваниями, во время обширных операций в малом тазу производят резекцию терминального участка мочеточника. В таких случаях сохранить пассаж мочи можно путем пересадки мочеточника в мочевой пузырь или трансперитонеальной пересадкой мочеточника в мочеточник.

Если противоположный мочеточник здоровый и нормальный, а расстояние между иссеченным мочеточником и мочевым пузырем слишком велико, то лучше выполнить операцию трансперитонеального соединения мочеточников. Натяжение швов при пересадке мочеточника в мочевой пузырь часто приводит к сужению анастомоза в послеоперационном периоде. Поэтому в данных случаях предпочтительнее операция соединения мочеточников «бок в конец», позволяющая наложить швы на анастомоз без натяжения.

Трансперитонеальная пересадка, особенно в ситуациях, связанных с постлучевой травмой, дает возможность направлять ход мочеточника вне облученных зон, избегая тем самым развития стеноза анастомоза в зоне, поврежденной облучением.

Основной принцип данной операции - это провести мочеточник поперек брюшной полости, под брыжейкой тонкой кишки к здоровому мочеточнику с противоположной стороны и соединить их. Мы предпочитаем выполнять подобные операции с использованием мочеточ-никового катетера, который остается в области анастомоза в течение почти 2-х недель.

Целью операции является сохранение почки, мочеточник которой является поврежденным или непроходимым, путем пересадки этого мочеточника в здоровый мочеточник с противоположной стороны. После операции моча

получает возможность свободного оттока от обеих почек через один мочеточник в мочевой пузырь.

Физиологические последствия. Если при наложении анастомоза удается избежать сужения и в терминальном отделе принимающего мочеточника нет стенозов, то никаких физиологических изменений может и не произойти. Один мочеточник способен пропустить поток мочи от обеих почек. Какой-либо патологический процесс, вызвавший сужение мочеточника с одной стороны, вполне способен со временем привести к тем же изменениям в другом мочеточнике, что уже потребует повторной транспозиции мочеточника, на этот раз в петлю подвздошной кишки.

Предупреждение. Пораженный участок мочеточника необходимо иссекать с большой осторожностью. С остающимся участком мочеточника следует обращаться очень бережно, чтобы не повредить сосудистую сеть под оболочкой, питающую мочеточник по всей длине. Намечают участок стенки принимающего мочеточника размером 1,0 х 0,5 см и иссекают его; т. е. отверстие для анастомоза создают именно путем иссечения, а не простого разреза. Мы считаем, что при таком способе в значительной мере уменьшается вероятность возникновения постоперационного сужения анастомоза. Мы предпочитаем: 1) для предупреждения кругового стенозирования мочеточниковых анастомозов увеличивать площадь поперечного сечения отверстия анастомоза, делая косой срез на имплантируемом мочеточнике; 2) формировать анастомозы на введенном постоянном моче-точниковом катетере. Область сформированного анастомоза после операции необходимо дренировать через нижний квадрант передней брюшной стенки.

ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ СОЕДИНЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКОВ (АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В БОК»)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Пациентка лежит на операционном столе

на спине, в положении для камнесечения.

В мочевом пузыре стоит катетер Фолея.

Брюшная полость вскрыта нижним срединным

разрезом.

Париетальная брюшина на стороне поражения, над общими подвздошными сосудами, вскрыта ножницами и приподнята, при этом полностью обнажен патологически измененный участок мочеточника. Точно определены границы этого участка. Дистальный отрезок мочеточника, подходящий к мочевому пузырю, пережимают и перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 0. Проксимальный отрезок мочеточника, предназначенный для пересадки, осторожно мобилизуют, стараясь не повредить оболочку и подлежащие кровеносные сосуды. Необходимо удалить все поврежденные участки мочеточника, а при лучевом поражении - весь пораженный облучением участок. Вскрывают брюшину, покрывающую брыжейку толстой кишки, и формируют туннель под этой брыжейкой. Это следует делать осторожно, чтобы не повредить кровеносные сосуды брыжейки.

Принимающий мочеточник приподнимают на мягкой держалке. Вплотную к нему в удобном месте подводят имплантируемый мочеточник. На этом этапе необходимо быть уверенным в достаточной мобильности обеих структур, а также в том, что швы удастся наложить без натяжения.

ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ СОЕДИНЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКОВ (АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В БОК»)

(ОКОНЧАНИЕ)

При извлечении проводника из мочевого пузыря вслед за ним в пузырь протягивается катетер. Одно из плеч катетера попадает в проксимальное колено принимающего мочеточника.

Края мочеточнико-мочеточникового анастомоза сшиваем узловыми синтетическими рассасывающимися швами через все слои (нитью 4/0), соединяющими слизистые оболочки обоих мочеточников. Увеличение площади отверстия анастомоза за счет косого среза имплантируемого мочеточника снижает вероятность кругового стенозирования.

Ушивание брюшины над сформированным анастомозом. К месту анастомоза забрюшинно, через нижний квадрант брюшной стенки подведена трубка для аспира-ционного дренажа. Она должна стоять до тех пор, пока из нее будет идти отделяемое. Через 2-3 недели выполняют цистоскопию, и моче-точниковый Т-образный катетер удаляют. В это же время выполняется внутривенная пиелография, которую затем можно повторять каждые 2 месяца, пока хирург не будет полностью удовлетворен ее результатами.

Запись на прием онлайн

Лечение ПМР у детей в «МедикаМенте»

Пузырно мочеточниковый рефлюкс у детей

Совсем не больно!

Комфортные условия пребывания в стационаре

Без стрессов и очередей

Всего 1 день в больнице

Антирефлюксная операция: традиционная пересадка мочеточника

Эндоскопическая операция при рефлюксе у детей

Анализы перед операцией ПМР у детей

Стоимость операции пузырно-мочеточникового рефлюкса

Как проходит лечение ПМР

Подготовка к операции

Операция

Послеоперационный период

Что нужно знать

Анестезия

Сколько длится операция ПМР у детей

Послеоперационный период

Прием ведут детские врачи и хирурги центра "Медика Менте"

Библиографическая ссылка