Сортировочные группы пострадавших. Медицинская сортировка на дгэ

При каждом виде катастроф мирного и военного времени размер и структура санитарных потерь среди населения весьма разнообразны и трудно предсказуемы по месту и времени их возникновения. Высокий удельный вес в их структуре тяжелых, особенно множественных и сочетанных поражений обусловит частую летальность среди пораженных, если медицинская помощь им будет оказана несвоевременно. Примерно каждый третий-четвертый пораженный нуждается в неотложной медицинской помощи. По данным Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) 20% среди погибших в результате несчастных случаев в мирное время могли быть спасены, если бы медицинская помощь была им оказана на месте происшествия.

При одномоментном возникновении массовых потерь среди населения и недостатке медицинских сил и средств, оказать своевременно помощь всем пораженным невозможно. Придется устанавливать очередность в оказании медицинской помощи пораженным и их эвакуации. Производить выбор. И если медицинский работник осуществит это с опозданием, то данную задачу решит самым жестоким способом сама природа. Для таких случаев обстановки Н. И. Пирогов более 140 лет назад предложил особый метод (способ) организации оказания медицинской помощи раненым, названный им Медицинской сортировкой. Способ этот состоит в следующем. «Тут сначала выделяются отчаянные и безнадежные случаи... и тотчас переходят к раненым, подающим надежду на излечение и на них сосредоточивают все внимание. Принципом медицинской сортировки служит выбор из двух зол меньшего» 1 . В процессе сортировки он рекомендовал распределять раненых на 5 групп в зависимости от степени тяжести травмы, потребности их в помощи и эвакуации. Его положения о медицинской сортировке до сих пор остаются в основе современной теории и практики организации оказания медицинской помощи пораженным.

Медицинская сортировка - метод распределения пораженных на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки. Она является одним из важнейших методов организации оказания медицинской помощи пораженным при массовом их возникновении.

Цель сортировки, ее основное назначение, служебная функция состоит в том, чтобы обеспечить пораженным своевременное оказание медицинской помощи в оптимальном объеме и рациональную эвакуацию.

Своевременно оказанная помощь - это помощь, которая спасает жизнь пострадавшему и предупреждает развитие опасных осложнений. Поэтому основные действия медицинского работника должны быть направлены на выполнение правильных своевременных пособий по медицинским показаниям с учетом условий чрезвычайной ситуации. По своей сути медицинская сортировка глубоко гуманна, является одним из проявлений милосердия, духовности. Успешность медицинской помощи при стихийных бедствиях, катастрофах находится в прямой зависимости от правильности и своевременности проведения медицинской сортировки.

Медицинская сортировка является конкретным, непрерывным процессом организации всех видов помощи. Она должна начинаться непосредственно в пунктах сбора пораженных, на этапах медицинской эвакуации.

Виды сортировки. В зависимости от решаемых задач на этапах медицинской эвакуации принято выделять два вида медицинской сортировки: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.

Внутрипунктовая сортировка проводится с целью распределения пораженных по группам в зависимости от степени их опасности для окружающих, характера и тяжести поражения, для принятия адекватного решения по оказанию помощи пострадавшим.

Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью распределения пораженных на однородные группы по очередности эвакуации, виду транспорта, определения пункта следования - эвакуационного предназначения.

Решение этих вопросов в процессе сортировки осуществляется на основании диагноза и прогноза состояния пораженного. «Без диагноза, - пишет Н. И. Пирогов, - немыслима правильная сортировка раненых» 1 .

Основные сортировочные признаки. В основе сортировки по-прежнему сохраняют свою действенность три основных пироговских сортировочных признака:

а) опасность для окружающих,

б) лечебный,

в) эвакуационный.

Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пораженных в санитарной или специальной обработке, в изоляции. В зависимости от этого пораженных распределяют на группы:

Нуждающихся в специальной (санитарной) обработке (частичной или полной);

Подлежащих временной изоляции (в инфекционном или психоневрологическом изоляторе);

Не нуждающихся в специальной (санитарной) обработке.

Лечебный признак - степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) ее оказания.

По степени нуждаемости в медицинской помощи в соответствующих подразделениях этапа эвакуации выделяют пораженных:

Нуждающихся в неотложной медицинской помощи;

Не нуждающихся в медицинской помощи (помощь может быть отсрочена);

Пораженных с травмой, несовместимой с жизнью, нуждающихся в симптоматической помощи, облегчающей страдания.

Эвакуационный признак - необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение пораженного на транспорте. Исходя из этого признака пораженных распределяют по группам:

Подлежащих эвакуации за пределы очага (зона поражения), в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центры страны с учетом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа, сидя), вида транспорта;

Подлежащих оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния, нетранспортабельны) временно или до окончательного исхода;

Подлежащих возвращению по месту жительства (расселению) или кратковременной задержке на медицинском этапе для медицинского наблюдения.

Особое внимание уделяется выявлению пострадавших, опасных для окружающих и нуждающихся в неотложной медицинской помощи.

Диапазон участия среднего медицинского состава в проведении медицинской сортировки весьма широк в зависимости от занимаемой им должности в системе медицинской службы (бригады экстренной доврачебной помощи, врачебно-сестринские бригады, сортировочные врачебные бригады, вспомогательные органы сортировки - РП, ВРП и др.). В зависимости от этого фельдшер, медицинская сестра должны уметь работать не только в составе этих указанных подразделений и учреждений, но и вне их, когда придется принимать самостоятельные сортировочные решения при отсутствии врача.



В зависимости от решаемых задач, принято целесообразным выделение двух методов медицинской сортировки:

Внутрипунктовой;

Эвакуационно-транспортной.

Внутрипунктовая сортировка пострадавших на этапах медицинской эвакуации проводится с целью распределения их по группам в зависимости от степени опасности для окружающих, характера и тяжести поражения - для установления необходимости оказания медицинской помощи и её очередности, а также определения функционального подразделения (лечебного учреждения) этапа медицинской эвакуации, где она должна быть оказана.

Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью:

Распределения поражённых на однородные группы по очередности эвакуации, по виду транспорта (автомобильный, авиационный, железнодорожный);

Определения расположения поражённых на средствах эвакуации (лежа, сидя; на первом, втором, третьем ярусе);

Определения пункта следования - эвакуационного предназначения.

Учитываются: состояние, степень тяжести поражённого; локализация, характер, тяжесть травмы. Решение этих вопросов осуществляется на основе диагноза, прогноза состояния и исхода. Без них правильная сортировка немыслима.

Выделение других видов сортировки, например, прогностической или по признаку времени её проведения ("первичная, вторичная, окончательная") или квалификации медицинского состава, проводящего сортировку ("доврачебная, врачебная" и др.), неправомерно. Это не отвечает целям и задачам сортировки. Медицинский состав любой степени подготовки и квалификации обязан оказывать медицинскую помощь в первую очередь тем, кому оно более нужна, если возникла необходимость выбора (например, при поступлении нескольких тяжело поражённых одновременно). В сложной ситуации массовой катастрофы, в отличие от обычных условий здравоохранения, особенно горьким с моральной и этической точки зрения моментом в действиях врача является жестокая необходимость выбора.

2. Основные сортировочные признаки.

В основе сортировки, по-прежнему, сохраняют свою действенность три основные сортировочные признака:

а) опасность для окружающих;

б) лечебный признак;

в) эвакуационный признак.

Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавших в санитарной или специальной обработке, изоляции.

В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы:

1. Нуждающихся в специальной санитарной обработке (частичной или полной).

2. Подлежащих временной изоляции.

3. Не нуждающихся в специальной (санитарной обработке).

Лечебный признак - степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) её оказания.

По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют поражённых:

Нуждающихся в неотложной медицинской помощи;

Не нуждающихся в неотложной медицинской помощи (помощь может быть отсрочена);

Поражённых в терминальных состояниях, нуждающихся в симптоматической помощи, с травмой, несовместимой с жизнью.

Эвакуационный признак - необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение поражённого на транспорте.

Исходя из этого, поражённых распределяют по группам:

Подлежащих эвакуации в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центры страны с учётом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа, сидя), вида транспорта;

Подлежащих оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода;

Подлежащих возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения.

Особое внимание уделяется выявлению пострадавших, опасных для окружающих и нуждающихся в неотложной по жизненным показаниям медицинской помощи.

Проведение медицинской сортировки наиболее эффективно при создании сортировочных бригад, в состав которых выделяют достаточно опытных врачей соответствующей специальности, способных быстро оценить состояние пострадавшего, определить диагноз (ведущее поражение) и прогноз, не снимая повязки и не применяя трудоемкие методы исследования, установить характер необходимой медицинской помощи и порядок эвакуации. Для этого при возможности, учитывая волнообразность поступления поражённых, временно привлекается медицинский персонал из других отделений (в период их развёртывания и т. п.) и даже из других больниц (бригады экстренной медицинской помощи и др.).

Оптимальный состав врачебной сортировочной бригады :

- для носилочных при оказании первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи: врач, фельдшер (медицинская сестра), медицинская сестра, 2 регистратора и звено носильщиков;

- для ходячих поражённых сортировочная бригада создается в соста­ве врача, медицинской сестры и регистратора.

Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетентности (санитарная дружинница, медицинская сестра, фельдшер, врач) вначале должен осуществить выборочную сортировку , выявить поражённых, опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора поражённых выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей и др.). Приоритет остается за нуждаюшимися в неотложной медицинской помощи.

После выборочного метода сортировки медицинский персоналпереходит к "конвеерному" (последовательному) осмотру поражённых.

При таком "конвеерном" методе сортировки одна сортировочная бригада может за 1 час работы рассортировать до 30-40 носилочных поражённых травматологического профиля или поражённых АХОВ (с оказанием неотложной помощи).

При внешнем осмотре пострадавшего и его опросе определяются:

Локализация травмы: голова, грудь, живот, таз, конечности, позвоночник;

Характер травмы: механическая травма - локальная,множественная, сочетанная (тяжесть травмы), наличие кровотечения, переломов костей, длительного сдавливания тканей; ожоговая травма - поражение продуктами горения, АХОВ, радиационное поражение и др.;

Ведущее поражение, угрожающее в данный момент жизни поражённого;

Степень тяжести состояния: наличие (отсутствие) сознания, формы нарушения сознания - спутанное сознание, сопор или кома; реакция зрачков на свет; пульс; особенности дыхания; наличие кровотечения, судорог; уровень АД (по показаниям), изменение цвета лица и кожи;

Возможности самостоятельного передвижения и др.;

Характер необходимой медицинской помощи, время и место её оказания (бригада машины скорой медицинской помощи, врачебно-сестринские бригады, медицинские отряды, подразделения лечебно-профилактического учреждения) или порядок дальнейшей эвакуации (выноса, вывоза).

В результате полученных сведений устанавливается диагноз и прогноз поражения, степень угрозы для жизни поражённого в момент сортировки, срочность, очередность оказания и вид медицинской помощи в данный момент и на последующем этапе Эвакуации, необходимость установления для поражённого особых условий размещения (изоляция от окружающих и др.) и порядок дальнейшей эвакуации.

Вы думаете, что МСГО самый безполезный предмет на военной кафедре (как и сама кафедра) ??? Жизнь доказывает обратное. Итак,читаем.

Возрастающее число чрезвычайных ситуаций в последнее время привело к более частому привлечению сотрудников СМП для ликвидации последствий различного рода катастроф и террористических актов. Отличительной особенностью всех ЧС является необходимость оказания медицинской помощи большому числу пострадавших, которые поступают практически одновременно. В этих ситуациях в основу организации оказания медицинской помощи положен принцип медицинской сортировки, о которой мы и поговорим в этой статье.

Внедрение единой доктрины медицинской сортировки крайне важно, так как это предполагает однотипные действия всех сотрудников подразделений экстремальной медицины, что существенно улучшает качество оказания медицинской помощи пострадавшим в целом при их массовом поступлении.

Так, например, при взрыве в минском метро 11 апреля 2011 года огромное значение в оказании своевременной помощи пострадавшим оказала грамотная сортировка пострадавших на месте трагедии, проводимая персоналом СМП. Благодаря ей все пострадавшие были грамотно и своевременно распределены в медицинские учреждения города согласно их профилю. Это позволило обеспечить практически равномерную нагрузку на персонал находящихся рядом больниц, хотя в самом начале определенная часть пострадавших была направлена в 3-ю городскую клиническую больницу, находившуюся к месту происшествия ближе всего. Однако, в дальнейшем поток был распределен: пострадавшие с травмой головы и сочетанной травмой направлялись в городскую БСМП, где имеется мощная нейрохирургическая служба и отделение сочетанной травмы; пострадавшие с отрывами конечностей и прочими травмами - в городской центр травматологии и ортопедии, остальные же равномерно распределялись по всем окрестным больницам, где имеется экстренная хирургическая служба. Уверен, что грамотная сортировочная работа СМП сыграла значительную роль в минимизации последствий этого теракта.

Медицинская сортировка является «основой-основ» медицины катастроф. Она основана на необходимости оказания медицинской помощи в максимально короткие сроки возможно большему количеству пострадавших, имеющих шанс выжить. Этот принцип кардинально отличается от установки на оказание помощи единичным пораженным, с которой чаще всего и сталкивается гражданская медицина. При всегда имеющейся при катастрофах диспропорции между количеством пораженных, тяжестью повреждений и количеством сил и средств медицинской службы, одновременное оказание медицинской помощи всем пострадавшим практически нереально, это следует четко понимать. При стихийном бедствии катастрофе или теракте с массовым количеством пораженных крайне трудно принять правильное решение, определяющее приоритетные мероприятия. Невозможность лечения всех нуждающихся в медицинской помощи, из-за недостатка персонала, ресурсов и возможностей для приема пострадавших и приводит к созданию системы разделения пораженных на различные группы, в зависимости от тяжести состояния. Это и есть медицинская сортировка, разработанная военной медициной.

Немного теории

Медицинская сортировка – распределение пораженных на группы по признаку нуждаемости в проведении однородных лечебно-профилактических мероприятий в зависимости от медицинских показаний и установленного объема медицинской помощи. Медицинская сортировка является конкретным непрерывным повторяющимся процессом, который начинается на месте получения ранения (повреждения, травмы) и завершается при поступлении пораженного в лечебное учреждение. Она проводится на основе диагноза и прогноза. В зависимости от задач, решаемых в процессе сортировки, принято выделять 2 вида медицинской сортировки:

Внутрипунктовая медицинская сортировка;
- эвакуационно-транспортная медицинская сортировка.

Внутрипунктовая медицинская сортировка – распределение пораженных на однородные группы в зависимости от характера и тяжести поражения и установления очередности оказания медицинской помощи. Она определяет функциональные отделения, где должен лечиться пострадавший. Проводится в стационаре, при массовом поступлении пострадавших.

Эвакуационно-транспортная – распределение пораженных на группы в целях установления очередности эвакуации, места эвакуации, вида транспорта и положения пострадавшего при транспортировке. Вот этот вид сортировки и проводится на ДГЭ.

В основу проведения сортировки положены 3 основных признака:
- опасность пострадавшего для окружающих, которая предусматривает проведение санитарной обработки или изоляции от окружающих (поражения сильнодействующими веществами, психические расстройства);
- лечебный признак, который определяет степень нуждаемости пострадавшего в медицинской помощи, очередности ее оказания и месте, где она должна быть оказана;
- эвакуационный признак, определяет необходимость и очередность эвакуации пострадавшего на последующий этап эвакуации.

Сортировочные группы

При проведении медицинской сортировки производят разделение всех пострадавших на четыре сортировочные группы, которые были выделены еще Н.И. Пироговым.

Сортировочные группы обозначаются разными цветами.

I. "Агонирующие " (обозначается черным цветом) - сюда относятся умирающие пострадавшие с травматическими повреждениями и (или) отравлениями, не совместимыми с жизнью (тяжелые повреждения головы с размозжением головного мозга, несовместимые с жизнью ожоги и т.д.) и агонирующие. Они нуждаются только в симптоматической терапии. Прогноз неблагоприятен для жизни. Эвакуации не подлежат. К этой же группе относят и умерших. Количество пострадавших этой группы, в зависимости от очага поражения, может достигать 20 %.

II. "Неотложная помощь " (красный цвет) - тяжелые повреждения и отравления, представляющие угрозу для жизни, т.е. пострадавшие с быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных жизненно важных функций организма (шок), для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Временно нетранспортабельны. Прогноз может быть благоприятен, если им своевременно будет оказана медицинская помощь. Больные этой группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям. Эвакуация в первую очередь, после оказания необходимой медицинской помощи. Транспорт медицинский. Положение лежа. Состав - до 20%.

III. "Срочная помощь " (желтый цвет) - повреждения и отравления средней тяжести, т.е. не представляющие непосредственной угрозы для жизни. Возможно развитие опасных для жизни осложнений. Прогноз относительно благоприятный для жизни. Помощь оказывается во 2-ю очередь, или может быть отсрочена до поступления на следующий этап медицинской эвакуации. Сюда также относятся пострадавшие в удовлетворительном состоянии, которым показана медицинская помощь во 2-ю очередь. Прогноз благоприятный для жизни. Эвакуация во вторую очередь. Транспорт медицинский. Состав до 20%.

IV. "Несрочная помощь " (зеленый цвет) - легко пораженные, т.е. пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в амбулаторно-поликлиническом лечении. Прогноз благоприятный для жизни и трудоспособности. Эвакуируются самостоятельно или транспортом общего назначения. Состав - около 40%.

Сортировка порождает ряд проблем, одна из которых хорошо известна медицинскому персоналу и лицам, участвующим в спасательных операциях. Проблема эта морально-этического характера. При катастрофах сортировка, независимо от места проведения, создает перспективы оказания помощи на основании категоризации пострадавших. Такой подход может находиться в противоречии с повседневной практикой оказания неотложной медицинской помощи, при которой одному тяжело пораженному, а порой и безнадежному, оказывают необходимую помощь в течение продолжительного времени. Моральная ответственность врача, руководящего сортировкой, огромна, и поэтому решение о переводе в 1-ю группу должно, по-возможности, приниматься коллегиально, бригадой наиболее опытных врачей. Традиционно медицинский персонал испытывает трудности в категоризации пораженных из первой группы в связи с тем, что в обычной работе привлекаются все доступные методы современной медицины и принимаются все необходимые меры для спасения их жизни. При катастрофах, когда ресурсы ограничены, могут быть приняты решения, по которым большое количество медикаментов и аппаратуры направляется ограниченному контингенту имеющих реальный шанс выживания, а некоторые пораженные получат только паллиативную помощь при несовместимых или малосовместимых с жизнью поражениях. При массовых поражениях продление жизни данного контингента медицинскими средствами ведет к излишним потерям медицинских сил и ресурсов в ущерб менее пострадавшим, у которых есть реальный шанс на выживание.

Практическое проведение медицинской сортировки на догоспитальном этапе

При ликвидации последствий катастроф или терактов, первая бригада СМП, прибывшая в очаг (к границе очага) ЧС, должна исполнять обязанности по медицинской сортировке до тех пор, пока врача/фельдшера бригады СМП не заменит более опытный специалист, если в этом будет необходимость. Эта же бригада осуществляет привлечение дополнительного персонала для проведения медицинской сортировки и реализации сортировочных решений на начальном этапе.

Врач (фельдшер) по сортировке должен знать месторасположение и расстояние до местных больниц, а так же возможности отделений неотложной помощи и расположение специализированных центров (травматологические, токсикологические, ожоговые). Обычно эту информацию можно получить от отдела госпитализации.

В некоторых случаях для обеспечения спокойной работы СМП в очаге поражения требуется привлечение работников силовых ведомств.

В самые ранние сроки должна быть определена центральная сортировочная зона (сортировочная площадка), расположенная как можно ближе к очагу катастрофы (теракта), но свободная от опасного воздействия поражающих факторов. Пункт сбора пострадавших целесообразно развернуть на границе очага поражения, должен быть адекватный доступ и удобный выезд. При крупномасштабных катастрофах могут потребоваться несколько пунктов сортировки, при этом необходимы грамотные действия координатора. При освобождении пораженных из-под завалов обрушившихся конструкций, что требует длительных усилий, необходимо, по возможности стабилизировать их состояние на всем протяжении процесса извлечения, а затем уже повторно оценить состояние на сортировочной площадке.

В очаге поражения осуществляется простейшая медицинская сортировка силами СМП и спасательных отрядов с выделением соответствующих групп пораженных.
В первую очередь нуждаются в помощи и выносе из очага пострадавшие дети и беременные женщины, являющиеся приоритетным контингентом, затем пораженные с наружным и внутренним кровотечением, в состоянии шока, асфиксии, с судорогами, в бессознательном состоянии, с проникающими ранениями грудной полости и живота, находящиеся под воздействием поражающих факторов, утяжеляющих поражение (горящая одежда, наличие сильнодействующих или радиоактивных веществ на открытых частях тела).

Хотя эвакуация пораженного очень важна, приоритетными являются простейшие методы реанимации. Первичная сортировка должна проводиться быстро и прерываться только в случаях требующих неотложных мероприятий (освобождение дыхательных путей, остановка кровотечения или в случае необходимости первичного определения категории пораженного). На этом этапе для специалиста очень важно удержаться от желания уделить особое внимание какому-то одному пораженному. После первичной сортировки пострадавшие направляются на центральную сортировочную площадку для продолжения сортировки и периодической переоценки тяжести состояния. Здесь же при необходимости происходит перераспределение их по категориям.

Работа на сортировочной площадке

На сортировочной площадке работает сортировочная бригада в составе врача и фельдшера (или врача и двух фельдшеров), которая привлекает дополнительные бригады СМП для реализации сортировочных решений. Несомненно, идеальным является создание сортировочной группы по образцам военного времени (врач, две медицинские сестры, два регистратора (сортировка носилочных) или врач, медицинская сестра, регистратор (сортировка ходячих)), но это далеко не всегда возможно. На первом этапе эвакуации рекомендуемое время работы с одним пораженным (пострадавшим) составляет от 15 до 40 секунд.

Медицинский персонал вначале должен осуществить выборочную сортировку и выявить среди пораженных опасных для окружающих (лица с психическим расстройствами и пораженные сильнодействующими ядовитыми и радиоактивными веществами). Затем путем беглого обзора пораженных выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи по жизненным показаниям (наличие наружного кровотечения, асфиксии, шока, судорожного состояния, беременные, дети и др.) Этим пациентам сразу оказывается помощь бригадами СМП. Остальной поток разделяют на ходячих и носилочных. Это является более целесообразным и позволяет избежать дезорганизации в работе, постоянно имеющей место при массовом поступлении пораженных.

После выборочного метода сортировки сортировочная бригада переходит к последовательному (конвейерному) осмотру носилочных пораженных. Бригада одновременно осматривает двух носилочных: у одного находится врач (сам или с фельдшером), а у 2-го - фельдшер. Врач, приняв сортировочное решение по 1-му пораженному, переходит ко 2-му и получает о нем информацию от фельдшера. Если фельдшеров двое, то в момент осмотра второго пострадавшего фельдшер от первого переходит к третьему. Приняв решение по второму послрадавшему, врач переходит к 3-му, получая информацию от фельдшера. Фельдшер в это время осматривает 4-го пораженного и т. д. Звено носильщиков из числа легко пораженных или дополнительных бригад СМП реализует решение врача в соответствии с сортировочной группой. Сортировка проводится, не снимая повязок и не применяя трудоемких методов исследования, на основе данных внешнего осмотра. При сортировке пострадавшему присваивается определенная сортировочная категория (группа), согласно изложенной выше классификации. Для обозначения сортировочной группы на пострадавшем применяются сортировочные марки, но их, как правило, нет, поэтому можно использовать метод цветовой маркировки применяемой в военной медицине. При этом цветными маркерами обозначения наносятся на коже лобной области пострадавших, как наиболее видимой части тела.

Как только вопросы первичной сортировки и маркировки пострадавших решены, возникает необходимость распределения медицинского транспорта, в зависимости от потребностей. Необходимо предусмотреть тип транспортного средства и все имеющиеся территориальные ресурсы. В случае с терактом в минском метро огромную помощь бригадам СМП оказали водители такси, совершенно безвозмездно развозившие пострадавших по медицинским учреждениям.

Несколько слов в заключение

Медицинская сортировка является одним из важнейших организационных методов, направленных на более успешное осуществление двухэтапной системы лечения населения в условиях ЧС. Правильно организованная сортировка способствует наиболее рациональному использованию сил и средств медицинской службы по своевременному и более полному оказанию пострадавшим всех видов медицинской помощи их лечения и эвакуации. В настоящее время еще не выработано единого механизма, с помощью которого можно точно и безошибочно распределить пораженных по категориям. Каждое направление медицины пытается выбрать свой метод, примерно отвечающий критериям снижения летальности при массовом поступлении пораженных.

Нельзя жестко придерживаться во всех ситуациях, какой то одной системы сортировки, каждая из них может быть дополнена успешными разнообразными приемами, взятыми из других систем. Здесь кардинальную роль играют клиническая оценка, подготовка и опыт персонала. Подготовка и планирование мероприятий на случай катастроф очень важно для успешной борьбы с их последствиями. Для этого медицинский персонал должен постоянно совершенствовать свои знания, умения и навыки, иметь необходимую подготовку.

Все медицинские учреждения, отвечающие за медицинское обеспечение при ликвидации последствий катастроф, должны проводить соответствующую подготовку персонала, учения в плановом порядке и постоянно совершенствоваться в данном плане, чтобы весь персонал знал обязанности врача по сортировке, ее концепцию, а также был информирован об имеющемся имуществе и ресурсах. Катастрофическая ситуация - это не время для апробации новой системы.

Один из методов совершенствования и упрочения навыков сортировки, когда она не проводится ежедневно, состоит в выделении специального "дня сортировки". Каждому пораженному присваивается соответствующая сортировочная категория. Другой вариант заключается в регулярном проведении сортировки при ситуациях с необходимостью оказания помощи пяти и более пораженных. Часто сортировка не проводится по причинам незнания методики ее проведения или вследствие имеющейся возможности немедленной эвакуации пострадавших, из-за близости расположения медицинских учреждений и легкости транспортировки.

В масштабе интеграции СНГ, для борьбы с катастрофами, последствиями террористических актов и оказания медицинской помощи пораженным, идеально было бы использовать стандартизированный международный подход, известный всем организациям и специалистам службы медицины катастроф.

1. Борчук, Н.И. Медицина экстремальных ситуаций: учеб. пособие для студентов медицинских институтов / Н.И. Борчук. – Минск: Вышэйшая школа, 1998. – 240 с.

2. Бова, А.А. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций: учебник – Минск: БГМУ, 2005. – 700 с.

3. Куценко, С.А. Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита. СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2004. – 528 c.

4. Колб, Л.И. Медицина катастроф и чрезвычайных ситуаций /Л.И. Колб, С.И. Леонович, И.И. Леонович. – Минск: Вышэйшая школа, 2008. – 447 с.

Важнейшим организационным мероприятием, обеспечивающим четкую организацию оказания пораженным медицинской помощи и их эвакуации, является медицинская сортировка. Особое значение медицинская сортировка имеет при одномоментном поступлении на этапы медицинской эвакуации значительного числа пораженных. В этих условиях только правильно проводимая сортировка может обеспечить высокую эффективность работы, своевременность оказания медицинской помощи пораженным, четкую медицинскую эвакуацию.

Медицинская сортировка – это распределение пораженных на группы с учетом нуждаемости в однородных лечебно-эвакуационных и профилактических мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями и видом медицинской помощи, которая может быть оказана на данном этапе медицинской эвакуации в конкретных условиях обстановки.

Цель сортировки и ее основное назначение состоят в обеспечении оказания пораженным своевременной медицинской помощи в оптимальном объеме, разумном использовании имеющихся сил и средств, проведении рациональной эвакуации.

Требования к медицинской сортировке:

1. Непрерывность сортировки заключается в том, что она должна начинаться непосредственно на пунктах сбора пораженных (на месте поражения) и далее проводится на всех этапах медицинской эвакуации и во всех функциональных подразделениях, через которые проходят пораженные.

Сортировочные группы, в которые включаются пострадавшие, могут меняться, однако каждый пострадавший, вплоть до его эвакуации на другой этап, постоянно находится в той или иной сортировочной группе.

2. Преемственность состоит в том, что медицинская сортировка проводится на всех этапах медицинской эвакуации, начиная с момента оказания первой помощи на месте катастрофы и заканчивая лечением и реабилитацией пораженных в ЛПУ.

На каждом этапе медицинской эвакуации сортировка проводится с учетом профиля и возможностей последующего учреждения (этапа медицинской эвакуации), куда направляется пораженный.

3. Конкретность медицинской сортировки заключается в том, что с малейшим изменением условий работы на любом этапе медицинской эвакуации или ЛПУ в целом изменяется и сортировка.

4. Повторяемость состоит в переоценке тяжести поражения на каждом последующем этапе медицинской эвакуации.

На каждом этапе (ЛПУ) сортировка осуществляется, исходя из установленного объема медицинской помощи и принятого порядка медицинской эвакуации. Она может проводится и до установления диагноза поражения или заболевания на основе определения сортировочных признаков, которыми в зависимости от ее задач могут быть, например, способность пораженного к самостоятельному передвижению, загрязнение химическими или радиоактивными веществами.

Критерии медицинской сортировки. Медицинская сортировка пораженных (больных) проводится по трем критериям (сортировочным признакам).

1. Опасность для окружающих (нуждаемость в изоляции и санитарной обработке). Согласно этому критерию пораженных распределяют на группы:

Нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке (частичной или полной);

Подлежащих временной изоляции (в инфекционном или психоневрологическом изоляторе);

Не нуждающихся в специальной (санитарной) обработке.

2. Нуждаемость в медицинской помощи, определение места и очередности ее оказания . Согласно этому критерию пораженных разделяют на группы:

Нуждающихся в неотложной медицинской помощи (в первую или во вторую очередь);

Не нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе (помощь может быть отсрочена) или нуждающихся в медицинской помощи, которая не может быть оказана в сложившихся условиях;

С травмой, несовместимой с жизнью, нуждающихся в симптоматической помощи, облегчающей страдания.

3. Целесообразность и возможность дальнейшей эвакуации . Исходя из этого признака пораженных распределяют по группам:

Подлежащих эвакуации за пределы очага (зоны поражения, в другие территориальные, региональные ЛПУ или центры страны с учетом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа, сидя), вида транспорта;

Подлежащих оставлению в данном ЛПУ (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода;

Подлежащих возвращению по месту жительства (расселению) или кратковременной задержки на медицинском этапе для медицинского наблюдения.

Виды медицинской сортировки . В зависимости от решаемых задач выделяют два вида медицинской сортировки: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.

Внутрипунктовая сортировка проводится с целью распределения пораженных (больных) по группам (в зависимости от степени их опасности для окружающих, характера и тяжести поражения) для направления в соответствующие функциональные подразделения данного этапа медицинской эвакуации и установления очередности в эти подразделения.

Эвакуационно-транспортную сортировку проводят с целью распределения пораженных (больных) на однородные группы в соответствии с эвакуационным назначением очередностью, способами и средствами их эвакуации.

Решение этих вопросов в процессе сортировки осуществляют на основании диагноза, прогноза и состояния пораженного. Особое внимание уделяется выявлению пострадавших, опасных для окружающих и нуждающихся в неотложной медицинской помощи. В условиях массового поступления пораженных на этапах медицинской эвакуации и сокращения объема оказываемой им медицинской помощи внутрипунктовая и эвакуационно-транспортаня сортировка большинства пораженных должна осуществляться одновременно в интересах максимальной экономии сил и средств.

Группы пораженных (больных) . На этапах медицинской эвакуации, где оказывается первая врачебная и квалифицированная медицинская помощь, пораженные (больные) распределяются на следующие группы:

1. опасные для окружающих (загрязненные радиоактивными или отравляющими веществами), нуждающиеся в специальной обработке, а также лица, нуждающиеся в изоляции в изоляторах для больных с желудочно-кишечными или инфекционными заболеваниями (респираторными), и лица с острыми психическими расстройствами;

2. нуждающиеся в оказании неотложной помощи на данном этапе медицинской эвакуации (этих пораженных направляют в соответствующие лечебные подразделения);

3. подлежащие дальнейшей эвакуации (хирургическая помощь оказывается на следующем этапе);

4. легкопораженные (после осмотра и оказания помощи могут быть отпущены для продолжения лечения в амбулаторных условиях);

5. пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями (агонирующие). Эвакуации такие пострадавшие не подлежат, им проводится симптоматическая терапия, направленная на облегчение страданий.

Сортировочное заключение в отношении пораженных, выделенных в группу имеющих поражения, не совместимые с жизнью, подлежат обязательному уточнению в процессе наблюдения и лечения.

Результаты медицинской сортировки фиксируются в первичной медицинской карточке (сопроводительном листе для пораженного в ЧС), истории болезни, а также с помощью сортировочных марок.

Сортировочные марки прикрепляют к одежде пораженного на видном месте булавками или специальными зажимами. Обозначения на марках служат основанием для направления пораженного в то или иное функциональное подразделение данного этапа медицинской эвакуации и определение очередности его доставки. После выполнения обозначенного маркой мероприятия она заменяется на другую. Последнюю марку забирают при погрузке пораженного в транспортное средство для его эвакуации.

Порядок медицинской сортировки . Для проведения медицинской сортировки на каждом этапе медицинской эвакуации необходимо:

1. выделить самостоятельные функциональные подразделения с помещениями достаточной емкости для раздельного размещения пораженных (носилочных и ходячих) и обеспечения удобных подходов к пораженным;

2. организовать вспомогательные функциональные подразделения для сортировки – распределительные посты, сортировочные площадки и т.п.

3. выделить необходимое количество медицинского персонала для работы в этих отделениях, создать сортировочные бригады и оснащать их необходимыми простейшими средствами диагностики и оказания медицинской помощи в процессе сортировки (термометр, шпатели, шприцы, ножницы, перевязочный материал для исправления повязок и иммобилизации, антибиотики, сердечные и дыхательные аналептики), а также обеспечивать средствами освещения;

4. обязательно фиксировать результаты сортировки (первичная медицинская карточка, сортировочные марки, сопроводительный лист для пораженного в ЧС) в момент ее проведения.

Поступившие на тот или иной этап медицинской эвакуации пораженные обычно сортируются на сортировочном (распределительном) посту или в момент выгрузки из транспортных средств перед приемно-сортировочным отделением (сортировочной площадкой) функционального подразделения. На сортировочном посту медицинская сестра (фельдшер) выявляет пораженных, нуждающихся в специальной (санитарной) обработке и подлежащих направлению в изоляторы.

С сортировочного поста автомобили с тяжелопораженными следуют к приемно-сортировочной (сортировочной площадке, предназначенной для больных, нуждающихся в переноске на носилках. Здесь в момент разгрузки медицинская сестра (фельдшер) выявляет пораженных, нуждающихся в первоочередной помощи (с наружным кровотечением, асфиксией, судорогами, находящихся в состоянии шока, рожениц, детей и др.). После осмотра врачом они направляются в соответствующее функциональное подразделение. Остальных прибывших пораженных размещают рядами на сортировочной площадке или в приемно-сортировочных подразделениях.

Для проведения медицинской сортировки формируют врачебно-сестринскую сортировочную бригаду.

Оптимальный состав сортировочной бригады для носилочных пораженных: врач, две медсестры, два регистратора и звено носильщиков. Состав бригады для ходячих пораженных: врач, медсестра и регистратор.

В состав сортировочных бригад входят опытные врачи соответствующих специальностей, способные быстро оценить состояние пострадавшего по простейшим клиническим признакам (оценка степени нарушения сознания, дыхания, изменения пульса, реакции зрачков, констатацию наличия и локализации переломов и кровотечений) поставить диагноз, определить прогноз, установить характер необходимой медицинской помощи и порядок эвакуации.

После выборочной сортировки сортировочная бригада переходит к последовательному («конвейерному») осмотру пораженных.

Врач на основании опроса и осмотра пораженного принимает сортировочное решение, диктует регистратору необходимые данные для записи в сопроводительном листе (для пораженного в ЧС) и журнале учета пораженных (больных), дает указания медицинской сестре (фельдшеру) о выполнении необходимых медицинских мероприятий и обозначении сортировочного заключения сортировочной маркой. Затем врач с другим фельдшером (медицинской сестрой) и регистратором переходят к другому пораженному. Оставшаяся около пораженного медицинская сестра выполняет медицинские назначения, а регистратор заносит паспортные данные в сопроводительный лист и журнал учета пораженных (больных).

Медицинскую сортировку, или триажа (англ. Triage) — это процесс определения приоритета оказания помощи пациентам в зависимости от сложности их состояния. Оно эффективно распределяет оказания помощи пациентам, когда ресурсов недостаточно для оказания помощи всем и немедленно. Этот термин происходит от глагола фр. Trier, что означает сортировать, отсеивать или отбирать. Медицинская сортировка может определять порядок и приоритет оказания неотложной помощи, порядок и приоритет неотложного транспортировки, или места назначения транспортировки пациента.

Медицинская сортировка также может применяться, помимо прочего, для пациентов, прибывающих в отделение неотложной помощи, или звонят в службу медицинской консультации. Эта статья касается концепции медицинской сортировки, что применяется в случаях необходимости в неотложной медицинской помощи, включая доврачебную обстановкой, катастрофами, и помощью в отделениях неотложной помощи.

Срок триажа, возможно, возник во время Наполеоновских войн с работы Доминика-Жана Ларрея. Этот срок затем использовался во время Первой мировой войны французскими врачами, которые лечили раненых в бою в медпунктах вне линии фронта. Ответственные за перемещение раненых с поля боя, или их дальнейший уход, разделяли жертв на три категории:

• Тех, кто, скорее всего, выживут, независимо от помощи, они получат;
• Тех, кто, скорее всего, умрут, независимо от помощи, они получат;
• Тех, для кого немедленная помощь может оказать положительное влияние на результат.

Подобная модель все еще может иногда применяться во многих системах скорой медицинской помощи. На ранних этапах чрезвычайной ситуации, таких, как когда на двадцать или более пострадавших есть только один или два парамедики, практичность требует использования приведенной выше «примитивные» модели. Однако, как только произошло полноценное реагирования, и в наличии есть много рук, парамедики обычно применять модель, включенную в политики и регламента их службы.

С совершенствованием медицинской технологии усовершенствовались и современные подходы к медицинской сортировки, что все больше базируются на научных моделях. Категоризации жертв часто является результатом баллов сортировки, получаемых на основании выводов определенных физиологических оценок. Некоторые модели, такие как START, могут базироваться на алгоритмах. Поскольку концепции медицинской сортировки становятся все изощреннее, управление медицинским сортировкой также еволюциюе в программные и аппаратные продукты поддержки принятия решений для тех, кто оказывает помощь как в больницах, так и в поле.

Типы

Простое медицинскую сортировку

Простое медицинскую сортировку обычно используется на месте катастрофы или массового несчастного случая для сортировки пациентов на тех, кто нуждается в критической внимания и немедленного транспортировки в больницу, и тех, кто имеет менее серьезные травмы. Этот шаг может начинаться до того, как транспорт станет доступным.

После завершения начальной оценки медицинским или парамедичним персоналом каждого пациента может быть обозначено ярлыком, может идентифицировать пациента, отображать выводы оценки и идентифицировать приоритет потребности пациента в медицинской помощи и транспортировке с места чрезвычайного происшествия. Самое простое, пациентов может обозначено цветной маркировочной лентой или маркерами. Заблаговременно напечатаны для этой цели карточки известны как карточки медицинской сортировки.

Карточки

Карточка медицинской сортировки это фабрично изготовленная метка, размещается на каждом пациенте, и служит достижению нескольких целей:

• идентифицировать пациента.
• свидетельствовать о выводах оценки.
• идентифицировать приоритет потребности пациента в медицинской помощи и транспортировке с места чрезвычайного происшествия.
• отслеживать продвижение пациента процессом медицинской сортировки.
• идентифицировать дополнительные опасности, такие как контаминация.

Карточки медицинской сортировки могут иметь разный вид. Некоторые страны используют национально стандартизированные карточки медицинской сортировки, тогда как в других странах используются коммерчески доступные карточки медицинской сортировки, и они могут отличаться в зависимости от юрисдикции. Наиболее широко используемые коммерческие системы включают METTAG, SMARTTAG, E / T LIGHT ™ и CRUCIFORM. Совершенные системы карточек включают специальные маркеры для обозначения, или пациенты были контаминированные опасными материалами, а также имеют отрывные полоски для отслеживания продвижения пациента процессом. Некоторые из этих систем отслеживания начинают включать использование карманных компьютеров и, в некоторых случаях, считывателей штрих-кодов.

Расширенное медицинскую сортировку

В расширенном медицинском сортировке врачи и специально обученные медсестры могут принимать решения, некоторые серьезно травмированы люди не должны получать расширенную помощь, поскольку они вряд ли выживут. Оно используется для отвода недостаточных ресурсов от пациентов с маленьким шансом выживания с целью увеличения шансов выживания других, кто имеет больше шансов выжить.

Использование расширенного медицинской сортировки может быть необходимым, когда медицинские специалисты решают, что доступных медицинских ресурсов недостаточно для оказания помощи всем людям, которые в ней нуждаются. Предоставление помощи, приоритезуеться, может включать время, затрачиваемое на медицинский уход, лекарства, или другие ограниченные ресурсы. Это случалось в таких катастрофах, как извержения вулканов, массовые расстрелы, землетрясения, ураганы и железнодорожные катастрофы. В этих случаях некоторый процент пациентов погибнет независимо от медицинской помощи из-за серьезности их травм. Другие выживут, если получат немедленную медицинскую помощь, но погибнут без нее.

В этих экстремальных ситуациях любая медицинская помощь, оказанная людям, которые все равно погибнут, может рассматриваться как помощь, отобранная в других, кто мог бы выжить (или по крайней мере получить меньшую инвалидность от своих травм), если бы вместо помогли им. Задачей органов медицины катастроф становится выделить некоторые жертвы как безнадежные, чтобы избежать попытки спасти одну жизнь ценой нескольких других.

Если немедленная помощь будет успешной, пациент может пойти на улучшение (хотя это может быть и временно), и это улучшение может позволить пациенту изменить категорию на ниже короткий срок. Медицинская сортировка должно быть непрерывным процессом, и категории должны регулярно проверяться, чтобы обеспечить, что категории остаются верными. Бал травмирования без исключений определяется, когда жертва сначала попадает в больницу, а следующие баллы травмирования определяются, чтобы увидеть какие-то изменения в физиологических параметрах жертвы. Если ведется запись, то врач больницы, принимающий жертву, может видеть временной ряд балла травмирования от начала события, которое может позволить предоставить решающую помощь раньше.

Непрерывное комплексное медицинское сортировка

Непрерывное комплексное медицинское сортировка — это подход к медицинской сортировки в ситуациях массовых потерь, является одновременно эффективным и чувствительным к проблемам психосоциального и психического здоровья, влияют на количество пациентов, ищущих помощи (всплеск), то, как больница или медицинский заведение справляется с этим всплеском (сплесков емкость), и медицинские потребности, необходимые для перекрытия события.

Непрерывное комплексное медицинское сортировки объединяет три формы медицинской сортировки с прогрессивной специфичностью для скорейшей идентификации пациентов, которые имеют наибольшую потребность в помощи, балансируя при этом потребности отдельных пациентов с доступными ресурсами и потребностями других пациентов. Непрерывное комплексное медицинское сортировка использует:

• Групповое (глобальное) медицинская сортировка (то есть, медицинская сортировка MASS)
• Психологическое (индивидуальное) медицинская сортировка (то есть, START.)
• Больничная медицинская сортировка (то есть, ESI, или Индекс строгости неотложности)

Однако, любая из систем группового, индивидуального и / или больничного сортировка может использоваться на подходящем уровне оценивания.

Обратное медицинскую сортировку

В дополнение к стандартным порядков медицинской сортировки, указанных выше, существуют условия, в которых иногда предпочтение отдается оказанию помощи менее раненым перед более ранеными. Они могут возникать в таких ситуациях, как война, когда военная обстановка может потребовать скорейшего возвращения солдат в бою, или в ситуациях катастроф, когда медицинские ресурсы ограничиваются с целью сохранения ресурсов для тех, кто имеет большие шансы выживания, но требует расширенной медицинской помощи. Другие возможные сценарии, когда это может возникать, включают ситуации, когда среди пораженных пациентов имеется значительное количество медицинского персонала, когда может быть полезно, чтобы они выжили для продолжения оказания помощи в последующие дни, особенно если медицинские ресурсы уже недостаточны. Применение обратной медицинской сортировки является обычным в случаях потопання в холодной воде, поскольку жертвы потопання могут выживать в холодной дольше, чем в теплой, если к ним будут приняты немедленные экстренных реанимационных мероприятий, и часто состояние спасенных и способных дышать самостоятельно улучшается сам по себе, с минимальной помощью, или без нее.

Медицинское недосортування и пересортицы

Медицинское недосортування — это недооценка строгости болезни или травмы. Примером этого может быть категоризация пациента приоритета 1 (Критический) как приоритета 2 (Срочный), или приоритета 3 (Ходячий). Исторически сложилось так, что приемлемым уровнем медицинского недосортування считается 5% или меньше. Примером этого может быть категоризация пациента приоритета 3 (Ходячий) как приоритета 2 (Срочный), или приоритета 1 (Критический).

Медицинское пересортицы — это переоценка строгости болезни или травмы. Приемлемым уровень медицинского пересортицы, как правило, считалось до 50%, в попытке избежать недосортування. Некоторые исследования показывают, что вероятность возникновения пересортицы ниже, если медицинская сортировка выполняется больничными бригадами медиков, а не парамедиками или санитарами экстренной помощи.

Итоги

Паллиативная помощь

Пациентам, имеющим плохой прогноз, и ожидаемо умрут независимо от доступного лечения, может предоставляться паллиативная помощь, такая как болеутоляющие средства, чтобы облегчить предсмертные страдания.

Эвакуация

Полевое медицинское сортировки устанавливает приоритеты эвакуации или перемещения пациентов в другие места оказания помощи.

Альтернативные места оказания помощи

Альтернативные места оказания помощи — это места, которые создаются для оказания помощи большому количеству пациентов, или места, которые могут быть приспособлены для этого. Примеры включают школы, спортивные стадионы и крупные лагеря, может быть подготовлено и использовано для ухода, питания и размещения большого количества жертв массового несчастного случая, или иного типа события. Такие импровизированные заведения обычно разрабатываются в сотрудничестве с местной больницей, что рассматривает их как стратегию для создания повышенных мощностей. И хотя для всех пациентов желанным местом остается больница, во время массовых несчастных случаев такие импровизированные мощности могут потребоваться для предотвращения от больниц пациентов с низким уровнем остроты, чтобы предотвратить переполнение больниц.

Вторичное (больничное) медицинская сортировка

В усовершенствованных системах медицинской сортировки вторичная сортировка во время катастроф, как правило, осуществляется фельдшерами неотложной помощи, квалифицированными парамедиками или военными медиками в приемных отделениях больниц, ранены люди сортируются на пять категорий.

Некоторые травмы, ведущие к увечья, в зависимости от имеющихся возможностей могут подниматься в приоритете, даже если они не угрожают жизни. В мирное время большинство ампутаций могут сортироваться как «Красные», поскольку хирургическую реплантации должно быть осуществлено в течение минут, хотя, скорее всего, лицо не умрет без пальца или руки.

Конкретные системы

Практическое применение медицинской сортировки

Во время ранних стадий инцидента спасатели могут быть потрясены масштабами количества пациентов и травм. Одним из полезных приемов является метод привлечения пациентов (англ. Patient Assist Method, PAM). Спасатели быстро устраивают точку сборки жертв (англ. Casualty collection point, CCP) и объявляют, или криком, или через громкоговоритель, что «все, кто нуждается в помощи, имеют двигаться к выбранной зоны (точки сборки жертв)». Это решает сразу несколько задач: идентифицирует пациентов, имеющих не столь суровые травмы, чтобы им была нужна немедленная помощь, физически очищает театр события, и обеспечивает возможных помощников спасателям. Только те, кто могут двигаться, сделали это, спасатели просят «все, кому еще нужна помощь, крикните, или поднимите руки»; это дальше идентифицирует пациентов, которые реагируют, но могут быть не в состоянии двигаться. Теперь спасатели могут быстро оценить остальные пациентов, или безнадежными, или которые нуждаются в срочной помощи. С этого момента спасатель способен быстро идентифицировать тех, кто нуждается в немедленной внимания, не будучи озадаченным или ошеломленным масштабам ситуации. Использование этого метода предполагает способность слышать. Глухие, частично глухие, или жертвы большого взрывного ранения могут быть не способными слышать эти указания.

Бальные системы

Примеры бальных систем применяются:

• В Восточной Европе иногда применяется и интегрируется в карточки медицинской сортировки Пересмотренная шкала травм медицинской сортировки (англ. Triage Revised Trauma Score, TRTS).

• Другим примером балльной системы травм является Бал тяжести ранений (англ. Injury Severity Score, ISS). Он принимает значения от 0 до 75 в зависимости от тяжести ранений человеческого тела, разделенных и три категории: A (лицо / шея / голова), B (грудная клетка / живот), C (конечности / внешнее / кожа). Каждой категории присваивается балл от 0 до 5 с использованием Сокращенной шкалы ранений (англ. Abbreviated Injury Scale), от «не ранен» до «критически ранены», которые затем поднимаются к квадрату и суммируются для получения балла тяжести ранений. Также для каждой из трех категорий может использоваться балл 6 «смертельно», что автоматически устанавливает общий балл в 75 независимо от других баллов. В зависимости от ситуации медицинской сортировки это может означать, что пациент имеет наивысший приоритет для оказания помощи, или что он или она не получит помощи в связи с необходимостью сохранения ресурсов для оказания помощи тем, вероятность выживания кого выше.

Модель START

START (англ. Simple Triage and Rapid Treatment, простота медицинская сортировка и быстрое оказание помощи) — это простая система медицинской сортировки, которая может выполняться слабо обученными гражданскими и спасателями в чрезвычайных ситуациях. Она не предназначена для инструктажа медицинского персонала или замены их приемов. Нее учили калифорнийских спасателей для использования при землетрясениях. Она была разработана в больнице Гоґа в Ньюпорт-Бич в Калифорнии для использования экстренными службами. Она зарекомендовала себя в массовых случаях, таких как железнодорожные катастрофы и автокатастрофы с автобусами, хотя она и была разработана для использования общественными группами быстрого реагирования (англ. Community emergency response team, CERT) и пожарными после землетрясений.

Медицинская сортировка разделяет раненых на четыре группы:

• Безнадежные — те, кто вне оказанием помощи
• Раненые, которым может помочь немедленное транспортировки
• Раненые, чье транспортировки может быть отсрочено
• Те, кто имеют незначительные травмы, кто нуждается в помощи не так срочно

Медицинская сортировка также устанавливает приоритеты эвакуации и транспортировки следующим образом:

• Погибшие остаются там, где они упали. Эти люди не дышат, и попытка открыть им дыхательные пути была неудачной.
• Немедленные или приоритет 1 (красные), эвакуируются медицинской эвакуацией, если это возможно, или скорой помощи в случае необходимости в дополнительной медицинской помощи однократно, или в течение 1:00. Эти люди находятся в критическом состоянии, и умрут без немедленной помощи.
• Отсроченные или приоритет 2 (желтые) могут не получать медицинской эвакуации, пока не оттранспортировали всех немедленных человек. Состояние этих людей является стабильным, но требует медицинской помощи.
• Незначительные, или приоритет 3 (зеленые) не эвакуируются, пока не эвакуированы все немедленных и отсроченных человек. Это не потребует дополнительной медицинской помощи в течение как минимум несколько часов. Продолжайте сортировать их повторно в случае ухудшения их состояния. Эти люди способны ходить, и могут потребовать лишь бинтов и антисептиков.

Больничные системы

В рамках больничной системы первым этапом по прибытию в приемное отделение является оценка фельдшером или медсестрой больничного медицинской сортировки. Эта медсестра оценивать состояние пациента, а также любые изменения, и определять их приоритет при поступлении в отделение неотложной помощи, а также при лечении. Только безотлагательное обследование и лечение завершено, пациента, возможно, необходимо будет отнести к внутренней системы сортировки больницы.

При типичной системе медицинской сортировки стационара врач медицинской сортировки получать запросы на оценку или от врача неотложной помощи по пациентов, нуждающихся оценки, или от врачей, которые ухаживают пациентов из других этажей, которые могут быть перемещены, поскольку они больше не нуждаются такого уровня ухода (то есть, пациент отделения интенсивной терапии достаточно стабильным для перемещения на медицинский этаж). Это помогает двигать пациентов больницей эффективным и действенным образом.

Функции сортировщика часто выполняются врачом стационара. Основным фактором, влияющим на принятие решений при сортировке, доступен постельный пространство больницы. Врач медицинской сортировки должен определять, вместе с группой, отвечающей за коечный фонд и приемы, которые кровати доступны для оптимального использования ресурсов с целью предоставления безопасного ухода всем пациентам. Типичное хирургическое отделение будет иметь собственную систему медицинской сортировки для травмированных пациентов и пациентов общей хирургии. То же верно и для неврологических и нейрохирургических отделений. Общей целью медицинской сортировки в этой системе есть как определения, соответствует пациент данном уровню ухода, так и обеспечения эффективного использования ресурсов больницы.

Общепринятые классификации

В процессе расширенного медицинской сортировки ранены люди делятся на категории. Общепринятыми являются пять категорий с соответствующими цветами и номерами, хотя это зависит от региона.

• Черные / Безнадежные (англ. Expectant): Они настолько тяжело ранены, что умрут от своих ран, возможно, в течение часов или дней (ожоги большой площади, тяжелые травмы, смертельная доза облучения), или находятся в столь опасном для жизни медицинском кризисе вряд ли выживут при предоставлении имеющейся помощи (остановка сердца, септический шок, тяжелые травмы головы или грудной клетки); помощь им обычно паллиативной, такой как дача болеутоляющих средств для уменьшения страданий.
• Красные / Срочные (англ. Immediate): Они требуют немедленной хирургии, или иного спасительного вмешательства, и имеют первый приоритет для хирургических бригад или транспортировки в совершенных заведений; они «не могут ждать», но вероятно выживут при немедленной помощи.
• Желтые / Наблюдение (англ. Observation): Их состояние является стабильным на данный момент, но требует наблюдения обученных лиц и частого повторного сортировки, нуждается в больничном уходе (и получит немедленный приоритет помощи за «нормальных» обстоятельствах).
• Зеленые / Ждут (англ. Wait), или ходячие раненые: Они получат помощь врача в течение нескольких часов или дней, но не сразу, могут ждать несколько часов, или им может быть сказано идти домой и вернуться на следующий день (закрытые переломы костей, много травм мягких тканей).
• Белые / отпущены (англ. Dismiss), или ходячие раненые: у них есть незначительные травмы; первая помощь и домашний уход достаточны. Травмы вроде порезов, царапин или незначительных ожогов.

Австралия

Австралазийська шкала медицинской сортировки (англ. Australasian Triage Scale, ATS), формально известная как Национальная шкала медицинской сортировки (англ. National Triage Scale) — это система медицинской сортировки, внедрена как в Австралии, так и в Новой Зеландии. Эта шкала использовалась с 1994 года. Она состоит из 5 уровней, из которых 1 является критическим (реанимация), а 5 является наименее критическим (не срок).

Канада

В середине 1980-х Главная больница Виктории (англ. Victoria General Hospital) в Галифаксе в провинции Новая Шотландия Канады ввела парамедицинские сортировки в своем приемном отделении неотложной помощи. В отличие от всех других городов в Северной Америке, применяют больничные и преимущественно сестринские модели медицинской сортировки, эта больница начала применять парамедиков первичного уровня помощи для выполнения медицинской сортировки при поступлении в отделение неотложной помощи. В 1997 году, после слияния двух крупнейших больниц города, отделения неотложной помощи в Главной больнице Виктории было закрыто. Парамедицинские систему медицинской сортировки были перемещены до последнего городского отделения неотложной помощи для взрослых, расположенного в Новой больнице Галифакса (англ. New Halifax Infirmary). В 2006 году командой врачей интенсивной терапии по поручению правительства Онтарио было написано протокол медицинской сортировки о том, кого исключать из лечения при пандемий гриппа.

Для повседневных чрезвычайных ситуаций много мест в Канаде сейчас применяют для всех входящих пациентов Канадскую шкалу медицинской сортировки и остроты (англ. Canadian Triage and Acuity Scale, CTAS). Эта система категоризирует пациентов как с травматическими, так и по физиологическим выводами, и ранжирует их по тяжести от 1 до 5 (где 1 является самым высоким). Эта модель используется как парамедиками, так и медсестрами неотложной помощи, а также в некоторых случаях для предупреждения перед поступлением. Эта модель обеспечивает общую систему координат как для медсестер, так и для парамедиков, хотя эти две группы не всегда соглашаются в оценке. В некоторых сообществах она также обеспечивает метод для сравнительного анализа точности предварительной сортировки вызовов с помощью AMPDS (какой процент неотложных вызовов имеет приоритеты CTAS 1, 2, 3 и т.д.), и эти данные отражаются в составе муниципальной инициативы сравнительного анализа в Онтарио. Как ни странно, эта модель пока не используется для медицинской сортировки при массовых случаях, и заменена протоколом START и карточками медицинской сортировки METTAG.

Финляндия

Медицинская сортировка на месте происшествия выполняется парамедики или врачом неотложной помощи с использованием четырехуровневой шкалы Могут ждать, Вынуждены ждать, не могут ждать и Потерянные.

Франция

Во Франции доврачебной медицинскую сортировку в случае катастроф использует четырехуровневая шкалу:

• DCD: фр. Décédé (умершие), или фр. Urgence dépassée (вне неотложностью)
• UA: фр. Urgence absolue (абсолютная неотложности)
• UR: фр. Urgence relative (относительная неотложности)
• UMP: фр. Urgence médico-psychologique (медико-психологическая неотложности) или impliqué (причастный, то есть Легкораненые или просто психологически шокирован).

Это медицинская сортировка выполняется врачом, который называется фр. Médecin trieur (медик-сортировщик). Оно обычно осуществляется в полевом госпитале (фр. PMA — poste médical avancé, то есть, передовой медицинский пункт). Абсолютно неотложным помощь, как правило, оказывается на месте (полевой госпиталь имеет операционную), или их эвакуируют в больницу. Относительно неотложных просто помещаются под наблюдение, ожидая эвакуации. Причастные направляются в другой структуры, называется фр. CUMP — Cellule d’urgence médico-psychologique (центр медико-психологической неотложности) это зона отдыха, с питанием и при возможности с временным проживанием, и с психологом для помощи с реактивным психозом и избежания посттравматического стрессового расстройства.

В приемном отделении больницы медицинскую сортировку осуществляется врачом приема и направления (фр. MAO — médecin d’accueil et d’orientation) и медсестрой организации и приема (фр. IOA — infirmière d’organisation et d’accueil). Некоторые больницы и организации SAMU сейчас используют «крестовая» карточки медицинской сортировки (англ. «Cruciform» card), упомянутые выше.

Также Франция телефонную систему медицинской сортировки для неотложного вызова врачей в ее медицинских центрах SAMU на 15 бесплатных национальных медицинских горячих линиях. «Медицинский лекарственное регулятор» (англ. «Medical Doctor Regulator») решает, что будет наиболее эффективным решением — неотложная телемедицина, или отправки скорой помощи, врача общей практики, или врача + медсестры + человека скорой помощи, больничного мобильного отделения интенсивной терапии (англ. Mobile Intensive Care Unit, MICU).

Германия

Предварительная оценка травм обычно осуществляется первой бригадой скорой помощи, которая прибывает на место происшествия, исходя из того, что эту роль выполняет первый врач скорой помощи (нем. Notarzt), который прибыл на место происшествия. Сердечно-легочная реанимация, как правило, не осуществляется, поэтому пациенты, не начинают дышать самостоятельно или восстанавливать кровообращение после освобождения их дыхательных путей, обозначаются как «погибшие». Также, каждая серьезная травма квалифицируется как красная категория. Пациента с травматической ампутацией предплечья может быть обозначено как только желтого, если кровотечение остановлено, и затем отправлен в больницу, когда появится возможность. По предварительной оценке следует конкретно и четко медицинскую сортировку, только пациентов доставлен в полевой месту лечения. Там они будут раздеты и полностью осмотрено врачом скорой помощи. Это занимает примерно 90 секунд на пациента.

Немецкая система медицинской сортировки также использует четыре, иногда пять цветных кодов для обозначения неотложности помощи. Как правило, каждый автомобиль скорой помощи экипированы папкой или сумкой с цветными лентами или карточками медицинской сортировки. Неотложность обозначается следующим образом:

Категория	Значение	Последствия	Примеры
T1 (I)	Острая опасность для жизни	Немедленная помощь, быстрее транспортировки	Поражение артерий, внутреннее кровоизлияние, серьезные ампутации
T2 (II)	Серьезная травма	Постоянное наблюдение и быстрое оказание помощи, транспортировки в кратчайшие сроки	Незначительные ампутации, ранения мягких тканей, переломы и вывихи
T3 (III)	Незначительная травма, или без травмы	Оказание помощи, когда это удобно, транспортировки и / или отпуска по возможности	Незначительные рваные раны, вывихи, ссадины
T4 (IV)	Без, или с незначительным шансом выживания	Наблюдения и, по возможности, введение анальгетиков	Тяжелые травмы, нескомпенсированными кровопотеря, отрицательный результат неврологического обследования
T5 (V)	Погибшие	Сбор и охрана тел, идентификация, когда это возможно	Погибшие по прибытии, снижены из категорий T1-4, отсутствие самостоятельного дыхания после освобождения дыхательных путей

Гонконг

В Гонконге медицинскую сортировку в Отделениях несчастных случаев и неотложной помощи (англ. Accident & Emergency Departments) выполняется опытными дипломированными медсестрами (англ. Registered nurse), пациенты делятся на пять категорий медицинской сортировки: Критические (англ. Critical), Неотложные (англ. Emergency), Срочные (англ. Urgent), Напивтерминови (англ. Semi-urgent) и несрочные (англ. Non-urgent).

Япония

В Японии система медицинской сортировки применяется главным образом медицинскими специалистами. Категориями медицинской сортировки, с соответствующими цветными кодами, являются:

• Категория I: Используется для жизнеспособных жертв в потенциально угрожающих жизни состояниях.
• Категория II: Используется для жертв с не опасны для жизни травмами, но таких, кто нуждается в срочной помощи.
• Категория III: Используется для жертв с незначительными травмами, не требующих транспортировки скорой помощи.
• Категория 0: Используется для жертв, которые являются умершими, или чьи травмы делают выживание маловероятным.

Великобритания

В Великобритании общеупотребительной системой медицинской сортировки является Smart Incident Command System, которой обучают по программе MIMMS (Major Incident Medical Management (and) Support). Вооруженные силы Великобритании также используют эту систему во время операций по всему миру. Она ранжирует пострадавших от приоритета 1 (требует немедленного лечения) до Приоритета 3 (может ждать отложено лечения). Существует дополнительный приоритет 4 (безнадежный, который вероятно умрет даже при лечении), но использование этой категории требует старших медицинских полномочий, и она никогда не вводилась.

В Великобритании и Европе процесс медицинской сортировки иногда похож на американский, но категории отличаются:

• Мертвые — пациенты, которые имеют балл травмы от 0 до 2, и вне оказанием помощи
• Приоритет 1 — пациенты, которые имеют балл травмы от 3 ​​до 10 (пересмотренной шкалы травм), и потребует немедленного внимания
• Приоритет 2 — пациенты, которые имеют балл травмы 10 или 11, и могут ждать в течение непродолжительного времени перед транспортировкой на окончательную медицинскую внимание
• Приоритет 3 — пациенты, которые имеют балл травмы 12 (наибольший балл), и могут ждать транспортировки с места происшествия

Вооруженные силы США

Сортировка в не боевой обстановке проводится почти так же, как и в гражданской медицине. Однако боевая ситуация требует от медиков и санитаров (англ. Corpsmen) ранжировать раненых по приоритету медицинской эвакуации (англ. MEDEVAC или англ. CASEVAC). Раненые затем транспортируются к более высокому уровню медицинской помощи, то к передовой хирургической бригады, то в военно-полевого госпиталя, и сортируются повторно медсестрой или врачом. В боевой обстановке система медицинской сортировки базируется исключительно на ресурсах и способности спасти максимальное количество жизней в пределах запасов и персонала госпиталя.

• Неотложная (англ. Immediate): Раненый требует немедленной медицинской помощи, и не выживет, если не будет осмотрен быстро. Любой компромисс с дыханием раненого, контролем кровотечения или контролем шока может оказаться фатальным.
• Отсрочено (англ. Delayed): Раненый требует медицинской помощи в течение 6:00. Травмы являются потенциально опасными для жизни, но могут подождать, пока будет стабилизирован и эвакуированы неотложных раненых
• Минимальная (англ. Minimal): «Ходячий ранен», ранен требует медицинской помощи, когда всех пациентов высших приоритетов эвакуированы, и не может требовать стабилизации или наблюдения.
• Безнадежная (англ. Expectant): Раненый, ожидаемо не сможет добраться медицинской поддержки высшего уровня живым без ущерба для лечения пациентов высших приоритетов. В помощи не должно отказываться, уделяйте все оставшееся время и ресурсы после лечения неотложных и отсроченных пациентов.

После этого ранены получают приоритет эвакуации в зависимости от потребностей:

• Срочный (англ. Urgent): для сохранения жизни или конечности необходима эвакуация в течение двух часов.
• Приоритетное (англ. Priority): нужна эвакуация в течение четырех часов, иначе ранен ухудшится к срочным.
• Обычный (англ. Routine): эвакуировать в течение 24 часов для завершения лечения.

В «морской боевой обстановке» офицер медицинской сортировки должен взвешивать тактическую ситуацию с запасами на руках и реалистичным потенциалом медицинского персонала. Этот процесс может быть изменчивым, зависеть от ситуации, и должен стараться сделать максимум блага для максимального количества раненых.

Полевые оценки выполняются двумя способами: первичное обследование (используемый для выявления и лечения опасных для жизни травм) и вторичное обследование (используемый для лечение не опасных для жизни травм) со следующими категориями:

• Класс I Пациенты, которые требуют незначительного лечения, и могут вернуться к исполнению обязанностей в течение короткого периода времени.
• Класс II: Пациенты, чьи травмы требуют немедленных жизнеобеспечивающих мероприятий.
• Класс III Пациенты, окончательное лечение которых может быть отложено без потери жизни или конечности.
• Класс IV Пациенты, которые нуждаются в столь обширной помощи, она выходит за пределы возможностей и времени медицинского персонала.

Ограничения текущих порядков

Представление о медицинская сортировка массовых несчастных случаев, как об эффективном нормировочный процесс определения приоритета на основе тяжести ранений не поддерживается исследованиями, оценками и проверками текущих порядков медицинской сортировки, которым не хватает научных и методологических основ. Медицинские сортировки START и подобные ему, что применяют цветовое кодирование категорий для установления приоритетов, оказывают невзрачные оценки тяжести ранений, и поэтому оставляют на усмотрение спасателей субъективное упорядочения и выделения ресурсов в пределах некорректных категорий. Некоторые из этих ограничений включают:

• недостаток четкой цели максимизации количества спасенных жизней, так же как и фокусировки, планирования и объективной методологии достижения этой цели (протокол бранные тяжелых неотложных — с низким шансом выживания — первыми может быть статистически необоснованным и опасным)
• использование проблемных критериев травмы (например, капиллярного наполнения) и группировки в широких категорий с цветовой кодировкой, не соответствуют тяжести ранений, медицинским показаниям и потребностям; категории не дифференцируются по тяжести ранений и вероятностями выживания, и необоснованно базируются на категорических определениях и приоритетах эвакуации
• субъективное благоустройства (установление приоритетов) и выделения ресурсов в пределах неотложной и отсроченной категорий, не является ни воспроизводимым, ни масштабируемыми, с небольшим шансом на оптимальность
• отсутствие рассмотрения / учета размера события, ресурсов и тяжести ранений, и установления приоритетов в пределах их категорий — например, протокол не меняется в зависимости от того, его использование потребует 3, 30 или 3000 пострадавших, и не принимает во внимание доступные ресурсы, подлежат распределению
• НЕ бранные во внимание различий в тяжести ранений и вероятностях выживания между типами травм (поверхностные и проникающие и т.д.) и возрастным категориям
• завершения необоснованным маркировкой и установлением приоритетов / очередности пострадавших, и существенным пересортице

Исследования показывают, что имеются широкие диапазоны и прекратить вероятностей выживания неотложной и отсроченной категорий, и другие ограничения START. Одинаковые физиологические критерии могут иметь заметно разные вероятности выживания для поверхностных и проникающих ранений. Например, отсрочено по START (второй приоритет) может иметь шанс выжить 63% для поверхностной травмы, и вероятность выживания 32% для проникающей травмы при одинаковых физиологических критериев — оба с ожидаемым быстрым ухудшением, тогда как неотложные за START (первый приоритет) могут иметь вероятности выживание, доходящих до более 95% с ожидаемым медленным ухудшением. Возрастные категории обостряют это. Например, летний пациент с проникающим ранением в категории отсроченных может иметь шанс выжить 8%, а педиатрический пациент в категории неотложных может иметь шанс выжить 98%. Было отмечено проблемы и с другими категориями START. В этом контексте показатели точности маркировки с цветовой кодировкой не является научно значимыми.

Плохие оценки, некорректные категории, отсутствие объективной методологии и инструментов для установления приоритетов пострадавших и выделения ресурсов, и протокол худшего первого медицинской сортировки создают определенные вызовы для готовности к и реагирования на чрезвычайные события и стихийные бедствия. Это явными препятствиями для эффективного медицинской сортировки и нормирования ресурсов, для максимизации спасенных жизней, для оптимальных методов и совместимости с NIMS, и для эффективного планирования реагирования и обучения его.

Неэффективное медицинскую сортировку также создает вызовы в сдерживании и расточении расходов на здравоохранение. Полевое медицинское сортировка базируется на рассмотрении пересортицы до 50% как приемлемого. Анализов стоимости-пользы расходов и смягчение последствий неэффективности медицинской сортировки, заложенных в системе здравоохранения, не осуществлялось. Такие анализы часто необходимы для медицинских грантов, финансируемых налогоплательщиками, и представляют собой нормальную практику инженерной науки и науки управления. Эти неэффективности связаны со следующими сферами расходов:

• огромный объем временных и денежных инвестиций после теракта 11 сентября 2001 года в развитие и совершенствование навыков медицинской сортировки спасателей
• процитированные выгоды от стандартизации методологии медицинской сортировки, воспроизводимости и функциональной совместимости, и совместимости с NIMS
• избежания капитальных затрат инвестиций налогоплательщиков в дополнительную инфраструктуру службы скорой медицинской помощи и травматологии
• ежедневное тщетно использования ресурсов и повышения эксплуатационных расходов от допущения существенных уровней пересортицы
• устоявшиеся значения статистической стоимости жизни и предполагаемые сохранения в человеческих жизнях, которые разумно было бы ожидать при использовании порядков медицинской сортировки на основе медицинских показаний
• постоянное повышение эффективности, которого можно было бы ожидать от объективных систем и порядков медицинской сортировки на базе оптимизации

Этический подтекст

Поскольку лечение намеренно задерживается или не предоставляется пациентам, расширенное медицинское сортировки имеет этический подтекст.

Биоэтические волнения исторически играли важную роль в принятии решений медицинской сортировки, таких как выделение железных легких во время эпидемий полиомиелита в 1940-х годах и искусственных почек в 1960-х. Поскольку многие системы здравоохранения развитого мира продолжают планирование на случай ожидаемой пандемией гриппа, продолжают возникать и биоэтические вопросы относительно медицинской сортировки пациентов и нормирования помощи. Похожие вопросы могут возникать в парамедиков в поле на первых стадиях массовых несчастных случаев, когда большое количество потенциально серьезных или критических пациентов может сочетаться с крайне ограниченными кадровыми и лечебными ресурсами.

Продолжаются исследования в направлении альтернативной помощи, и многие центры предлагают медицинские модели поддержки принятия решений для таких ситуаций. Некоторые из этих моделей является чисто этическими по происхождению, тогда как другие пытаются использовать другие формы клинической классификации состояния пациента в качестве метода стандартизированного медицинской сортировки.