Дыхательные аналептики – это вещества, которые прямо или рефлекторно стимулируют дыхательный и сосудодвигательный центры.
Классификация дыхательных аналептиков.
I. Препараты прямого действия. Аналептики прямого действия, которые непосредственно стимулируют дыхательный и/или сосудодвигательные центры
- бемегрид
- этимизол
- кофеин
II. Препараты рефлекторного действия (Н – холиномиметики). Аналептики рефлекторного действия, которые могут оказывать возбуждающее влияние на ганглии вегетативной нервной системы и каротидные клубочки
- лобелин
- цититон
III. Препараты смешанного действия.
- кордиамин
- камфора
- сульфокамфокаин
Механизм действия аналептиков.
1.
Н-холиномиметики.
Активируют хромаффинные клетки каротидных клубочков и рефлекторно по нервам Геринга стимулируют дыхательный центр, вследствие чего увеличивается частота и глубина дыхательных движений.
2.
Препараты прямого действия.
Препараты непосредственно повышают возбудимость клеток дыхательного центра.
Этимизол ингибирует фосфодиэстеразу, что приводит к повышению
ц-АМФ, а это в свою очередь - к повышению метаболизма нейронов дыхательного центра, стимуляции процесса гликогенолиза, увеличению выхода ионов кальция из эндоплазматического ретикулума.
Фармакодинамика.
- Стимулируют дыхание. Проявляется в условиях угнетения функций дыхательного центра и падения активности его к физиологическому стимулированию (СО 2). Восстанавливают функции внешнего дыхания обычно неустойчиво. Повторное введение может вызвать судорожные реакции.
- Стимулируют сосудодвигательный центр. Повышается тонус резистивных и емкостных сосудов, что приводит к повышению венозного возврата крови и повышению артериального давления. Это действие наиболее выражено у камфоры и кордиамина.
- Антинаркотическое действие. Действие проявляется во временном ослаблении глубины депрессии ЦНС, прояснением сознания и улучшением координации движения. Препараты показаны, если депрессия не достигает уровня наркоза. Наиболее выражено действие у бемегрида и коразола.
Показания к применению.
- Обострение хронических заболеваний легких, проходящее с явлениями гиперкапнии, сонливости, утратой откашливания.
- Остановка дыхания у недоношенных новорожденных (применяется этимизол)
- Гиповентиляция легких при отравлении средствами, угнетающими ЦНС, угарным газом, при утоплении, в послеоперационном периоде.
- Коллаптоидное состояние.
- Нарушение мозгового кровообращения (при обмороке).
- Ослабление сердечной деятельности у пожилых людей.
§ Аналептики прямого действия стимулируют дыхательный и/или сосудодвигательный центры за счет снижения порога возбудимости этих центров, что приводит к повышению их чувствительности к гуморальным и нервным раздражителям.
Аналептики рефлекторного действия возбуждают ганглии вегетативной нервной системы и каротидные клубочки. От рецепторов синкаротидной зоны импульсы по афферентным путям поступают в продолговатый мозг и стимулируют дыхательный и сосудодвигательный центры.
Аналептик смешанного действия никетамид оказывает непосредственное активизирующее влияние на сосудодвигательный центр (особенно при снижении его тонуса), а также опосредованно (за счет стимуляции хеморецепторов каротидного синуса) способен возбуждать дыхательный центр.
На фоне применения аналептиков происходит стимуляция дыхания и усиление сердечно-сосудистой деятельности.
§ Фармакокинетика
Никетамид хорошо всасывается в ЖКТ и из мест парентерального введения. Подвергается биотрансформации в печени. Выводится почками.
Сульфокамофкаин быстро всасывается при п/к и в/м введении.
§ Место в терапии
§ Острая и хроническая сердечная недостаточность (в комплексной терапии).
§ Острая и хроническая дыхательная недостаточность (в комплексной терапии).
§ Кардиогенный и анафилактический шок.
§ Угнетение дыхания при пневмонии и других инфекционных заболеваниях.
§ Асфиксия (в том числе новорожденных).
§ Отравление снотворными (барбитуратами) и наркотическими средствами.
§ Выведение из наркоза (вызванного применением барбитуратов и других наркотических средств).
§ Препараты камфоры для местного применения назначают при миалгиях, ревматизме, артритах, пролежнях.
§ Противопоказания
§ Гиперчувствительность.
§ Склонность к судорожным реакциям.
§ Эпилепсия.
§ Побочные эффекты
§ Тошнота.
§ Мышечные подергивания.
§ При передозировке возможны:
§ Судороги.
§ Меры предосторожности
Аналептики применяются под наблюдением врача.
При введении бемегрида детям дозу препарата следует уменьшить во столько раз, во сколько масса ребенка меньше средней массы тела взрослого.
П/к и в/м инъекции никетамида болезненны. Для уменьшения болезненности в место инъекции можно вводить новокаин.
Необходимо соблюдать осторожность при введении сульфокамфокаина больным с пониженным АД из-за возможности развития гипотензиных эффектов этого препарата.
§ Взаимодействия
Никетамид усиливает эффекты психостимуляторов и антидепрессантов. Ослабляет действие наркотических анальгетиков, снотворных, нейролептиков, транквилизаторов и противосудорожных препаратов.
Инъекции бемегрида можно комбинировать с введением мезатона, кофеина.
Аналептики: Цититон, Лобелии, Камфора, Стрихнин, Секуренин
Аналептиками (от греч. analepsis - восстановление, оживление) называют лекарственные вещества, которые возбуждают в первую очередь центры продолговатого мозга - сосудодвигательный и дыхательный. В больших (токсических) дозах они стимулируют также двигательные зоны мозга и вызывают судороги. Основными представителями этой группы являются кордиамин, камфора, бемегрид, углекислый газ. Умеренными аналептическими свойствами обладают психостимуляторы и стрихнин. К дыхательным аналептикам относятся также цититон, лобелии, этимизол.
Между аналептиками и средствами, угнетающими центральную нервную систему (средства для наркоза, снотворные, наркотические, анальгетики), имеется взаимный антагонизм. Различия между указанными аналептиками заключаются в их активности, механизме действия, его продолжительности и наличии индивидуальных фармакологических свойств.
Прямое стимулирующее действие на дыхательный и сосудистый центры оказывают коразол, бемегрид, камфара, стрихнин, кордиамин, кофеин. Поэтому их нередко называют аналептиками прямого действия. Среди них наиболее активными являются коразол и бемегрид. При отравлении наркотическими и снотворными средствами (особенно барбитуратами) бемегрид является наиболее активным аналептиком.
Углекислый газ оказывает прямое и рефлекторное (через рецепторы синокаротидной зоны) действие на центры продолговатого мозга. Постоянно образующийся в организме в процессе обмена веществ, он является физиологическим стимулятором дыхательного центра. В медицинской практике углекислый газ применяют для ингаляций в смеси с кислородом или воздухом. Смесь углекислого газа (5-7 %) и кислорода, (95-93 %) называется карбогеном.
Дыхательные аналептики цититон и лобелии возбуждают дыхательный центр рефлекторно (через рецепторы синокаротидной зоны), действуют кратковременно и эффективны только при внутривенном введении и сохранении рефлекторной возбудимости дыхательного центра. При резком угнетении последнего, например, при отравлении снотворными или другими веществами, цититон и лобелии не оказывают эффекта. Однако, возбуждая ганглии вегетативных нервов и мозговой слой надпочечника, они способствуют повышению артериального давления.
Этимизол оказывает прямое стимулирующее действие на дыхательный центр и в меньшей степени на сосудодвигательный центр. Стимуляция дыхания длительная и особенно выражена при угнетении дыхания морфином. Кроме аналептических свойств, этимизол обладает умеренным транквилизирующим действием и несколько усиливает действие наркотических и снотворных средств. Поэтому он может использоваться во время и после хирургического наркоза. В связи со стимуляцией адренокортикотропной функции гипофиза этимизол применяют также в качестве противовоспалительного и антиаллергического средства.
Камфора наряду с центральным аналептическим эффектом оказывает прямое стимулирующее действие на сердце и повышает чувствительность миокарда к влиянию симпатических нервов и адреналина. Для местного действия камфоры характерны раздражающий и противомикробный эффекты. Камфорный спирт широко используется для втирания в кожу в расчете на отвлекающее действие при артритах, миозитах и других воспалительных заболеваниях.
В медицинской практике используется масляный раствор камфоры для подкожных инъекций как аналептическое и кардиото-ническое средство, а также наружно как отвлекающее средство. Камфора сравнительно нетоксична для организма, и только при значительном превышении дозы (до 10 г) могут возникнуть судороги. Более токсичным является коразол, вызывающий характерные клонические судороги. При отравлении коразолом назначают средства, обладающие противосудорожным действием (снотворные, наркотические и др.).
К средствам, возбуждающим центральную нервную систему, можно также отнести вещества, тонизирующие преимущественно клетки спинного мозга (стрихнин, секуренин), различные препараты растительного происхождения и некоторые органопрепараты.
Стрихнин - алкалоид, содержащийся в некоторых растениях рода Strychnos, произрастающих в тропиках. В медицинской практике применяется нитрат стрихнина, а также настойка и экстракт чилибухи. Действие стрихнина направлено в основном на спинной мозг. В терапевтических дозах он улучшает проведение импульсов в спинном мозге, тонизирует скелетную мускулатуру. Кроме того, он стимулирует центры продолговатого мозга (дыхательный, сосудистый) и улучшает функцию органов чувств (слух, зрение, обоняние).
По современным представлениям, стрихнин блокирует действие аминокислотных нейромедиаторов, главным образом глицина, играющих роль тормозных факторов в передаче возбуждения в постсинаптических нервных окончаниях в спинном мозге.
В клинической практике стрихнин используется как общетонизирующее средство при гипотонии, параличах и других нарушениях функции спинного мозга и органов чувств. Следует отметить, что в настоящее время клиническое применение стрихнина ограничено в связи с его высокой токсичностью. Менее токсичен (и менее активен) алкалоид секуренин (выделяется из произрастающей у нас секуринеги полукустарниковой).
При отравлении стрихнином или секуренином возникают тяжелые приступы тетанических судорог. Во время приступа тело прогибается дугой (опистотонус) и останавливается дыхание. Смерть наступает от асфиксии. При оказании помощи необходимо прежде всего снять судороги наркотическими средствами или миорелаксантами (при искусственном дыхании). После устранения судорог промывают желудок (если яд был принят внутрь) раствором калия перманганатом (1:1000), затем вводят в желудок активированный уголь и слабительную соль.
Похожая информация.
В этот раздел включены следующие группы:
· Стимуляторы дыхания
· Противокашлевые средства
· Отхаркивающие средства
· Средства, применяемые при бронхоспазмах
· Средства, применяемые при острой дыхательной недостаточности
Стимуляторы дыхания.
1. Средства, непосредственно активирующие центр дыхания, - бимегрид, кофеин, этимизол.
2. Средства, стимулирующие дыхание рефлекторно, - цититон, лобелина гидрохлорид. Механизм их действия заключается в том, что они возбуждают н-холинорецепторы синокаратидной зоны и рефлекторно повышают активность дыхательного центра.
3. Средства смешанного типа действия (1+2) – кордиамин, углекислота. Центральный эффект дополняется стимулирующим влиянием на хеморецепторы каротидного клубочка.
Применяют стимуляторы дыхания при легких отравлениях опиоидными анальгетиками, окисью углерода, при асфиксии новоржденных, для восстановления необходимого уровня легочной вентиляции в посленаркозном периоде.
Противокашлевые средства.
Выделяют две группы противокашлевых средств.
1. Средства центрального действия.
А) Наркотического типа действия (кодеин, этилморфина гидрохлорид) – стимулируют опиоидные рецепторы подобно энкефалинам и эндорфинам.
В) Ненаркотические препараты (глауцина гидрохлорид, тусупрекс)
2. средства периферического действия (Либексин).
Наиболее широкое применение получили препараты центрального действия, угнетающие центральные звенья кашлевого рефлекса, локализованные в продолговатом мозге.
Отхаркивающие средства.
Эта группа веществ предназначена для облегчения отделения слизи, продуцируемой бронхиальными железами. Имеются две разновидности отхаркивающих средств:
1. Рефлекторного действия(препараты ипекуаны и темопсиса)
2. Прямого действия (муколитические средства)
Средства, применяемые при бронхоспазмах.
1. Средства. Расширяющие бронхи (бронхолитики)
· Вещества, стимулирующие бета 2-адренорецепторы (сальбутомол)
· М-холиноблокаторы (атропина сульфат, адреналина гидрохлорид)
· Спазмолитики миотропного действия (теофилин, эуфелин)
2. Средства, обладающие противовоспалительной и бронхолитической активностью.
· Стероидные противовоспалительные средства (гидрокортизон)
· Противоаллергические средства (кетотифен) – стабилизатор мембран тучных клеток
· Средства, влияющие на систему лейкотриенов
А) Ингибиторы 5-липоксигеназы (Зилеутон)
В) блокаторы леукотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст)
5.3. Самостоятельная работа по теме:
Ситуационные задачи по теме
Задача №1
Мужчина 23 лет обратился к врачу с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, сухой кашель. Болен в течение недели, получал курс лечения антибиотиками по поводу острого бронхита. Температура тела нормализовалась, однако на момент осмотра у больного сохраняется признаки бронхоспазма.
1. Какой препарат из группы миотропных спазмолитиков можно назначить больному?
2. Какой способ введения и дозу вы выберите?
3. Изложите эффекты препарата.
4. Изложите механизм действия препарата.
5. Укажите побочные эффекты данного препарата?
Задача №2
Больная В., 43 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на ежедневные приступы удушья, особенно затруднен выдох, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна в течение 3 лет, указанные жалобы носят сезонный характер. Наследственный анамнез отягощен по материнской линии. У больной имеется аллергия на клубнику, пенициллин.
1. Какой препарат из группы cелективных β – адреномиметиков необходимо назначить больному?
2. Сколько времени действует препарат?
3. Назовите осложнения при передозировке?
Задача №3
В токсикологическое отделение поступил ребенок, в возрасте 3-х лет с признаками отравления барбитуратами. Диагностирован синдром острой дыхательной недостаточности.
1. Какое лекарственное средство Вы назначите данной ситуации?
2. К какой группе веществ относится?
3. Укажите механизм действия вещества?
4. Назовите фармакологические эффекты?
5. Выпишите рецепт.
Задача №4
Сотрудник МЧС тушил лесные пожары без средств индивидуальной защиты, со слов очевидцев была кратковременная потеря сознания. Пострадавший был эвакуирован из очага пожара с признаками отравления угарным газом. При осмотре видимые кожные покровы бледно-розового цвета, дыхание редкое, поверхностное, ЧДД 12 в минуту, пульс слабого наполнения, ЧСС 52 уд в минуту, АД 80\60 мм.рт ст.
2. Какой препарат из стимуляторов дыхания Вы используете?
3. Какую группу аналептиков он представляет?
4. Выпишите рецепт.
5. Назовите антидот при отравлении угарным газом.
Задача№5
В поликлинику обратился больной после перенесенного ОРЗ, с жалобами на малопродуктивный кашель, мокрота слизистая, скудная, очень вязкая.
1. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента?
3. Изложите механизм действия.
4. Происхождение препарата.
5. Выпишите рецепт.
Фармакотерапевтические задачи по теме «Лекарственные средства, влияющие на функции исполнительных органов. Средства, влияющие на функции органов дыхания »
· Выписать рецепт.
· Указать групповую принадлежность.
· Изложить механизм действия.
1. Аналептик с угнетающим влиянием на кору головного мозга.
2. Противокашлевое средство, наркотического типа действия в форме дозированных порошков.
3. Муколитическое средство, содержащее сульфгидрильные группы.
4. Средство для профилактики приступов бронхиальной астмы в капсулах.
5. Средство для стимуляции дыхания смешанного типа действия для парентерального введения.
6. Противокашлевое средство центрального действия, не вызывающее пристрастия и угнетения дыхательного центра.
7. Отхаркивающее средство, стимулирующее продукцию сурфактанта.
8. Средство для купирования приступа бронхиальной астмы, действующее через бета-адренорецепторы в форме аэрозоли.
9. Средство для стимуляции дыхания при отравлении барбитуратами.
10. Противокашлевое средство периферического типа действия.
11. Холинергическое средство для купирования бронхоспазма неаллергической природы.
12. Средство, способствующее лучшему отхождению мокроты, не увеличивая секрецию бронхиальных желез.
13. Средство для стимуляции дыхания рефлекторного действия.
14. Ненаркотическое противокашлевое средство центрального действия.
15. Миотропный спазмолитик, применяемый для купирования приступа бронхиальной астмы.
16. Отхаркивающее средство, вызывающее рвоту в высоких дозах.
При лечении острых и хронических заболеваний органов дыхания, которые широко распространены в медицинской практике, могут быть использованы лекарственные средства из различных групп, в том числе противомикробные, противоаллергические и другие противовирусные.
В данной теме рассмотрим группы веществ, влияющие на функции аппарата дыхания:
1. Стимуляторы дыхания;
2. Бронхолитики;
3. Отхаркивающие средства;
4. Противокашлевые средства.
I . Стимуляторы дыхания (Дыхательные аналептики)
Дыхательная функция регулируется дыхательным центром (продолговатый мозг). Активность дыхательного центра зависит от содержания в крови углекислого газа, который стимулирует дыхательный центр прямо (непосредственно) и рефлекторно (через рецепторы каротидного клубочка).
Причины остановки дыхания:
а) механическая закупорка дыхательных путей (инородным телом);
б) расслабление дыхательных мышц (миорелаксанты);
в) прямое угнетающее действие на дыхательный центр химических веществ (средства для наркоза, опиойдные анальгетики, снотворные и другие вещества, угнетающие ЦНС).
Стимуляторы дыхания вещества возбуждающие дыхательный центр. Одни средства возбуждают центр непосредственно, другие рефлекторно. В результате увеличивается частота и глубина дыхания.
Вещества прямого (центрального) действия.
Оказывают прямое стимулирующее действие на дыхательный центр продолговатого мозга (см. тему «Аналептики»). Основным препаратом является этимизол . Этимизол отличается от других аналептиков:
а) более выраженным влиянием на дыхательный центр и меньшим влиянием на сосудодвигательный;
б) более длительным действием в/в, в/м эффект сохраняется несколько часов;
в) меньше осложнений (меньше склонность к истощению функции).
Кофеин, камфора, кордиамин, сульфокамфокаин.
Вещества рефлекторного действия.
Цититон, лобелин стимулируют дыхательный центр рефлекторно за счёт активации N - XP каротидного клубочка. Эффективны только в случаях, когда сохранена рефлекторная возбудимость дыхательного центра. Вводят в/в, длительность действия несколько минут.
В качестве стимулятора дыхания можно использовать препарат карбоген (смесь 5-7% СО 2 и 93-95% О 2 ) ингаляционно.
Противопоказания:
Асфиксия новорождённых;
Угнетение дыхания при отравлении веществами, угнетающими ЦНС, СО, после травм, операций, наркоза;
Восстановление дыхания после утопления, миорелаксантов и др.
В настоящее время стимуляторы дыхания применяют редко (особенно рефлекторного действия). Их используют, если нет других технических возможностей. А чаще прибегают к помощи аппарата искусственного дыхания.
Введение аналептика даёт временный выигрыш во времени, необходим для устранения причин расстройства. Иногда этого времени достаточно (асфиксия, утопление). Но при отравлениях, травмах необходим длительный эффект. А после аналептиков через некоторое время действие проходит и дыхательная функция ослабевает. Повторные инъекции → ПбД + ослабление функции дыхания.
II . Бронхолитики
Это вещества, которые применяются для устранения бронхоспазмов, так как расширяют бронхи. Используются при бронхоспастических состояниях (БСС).
БСС, связанные с повышением тонуса бронхов, могут возникать при различных заболеваниях дыхательных путей: хронические бронхиты, хроническая пневмония, некоторые заболевания лёгких (эмфизема); при отравлении некоторыми веществами, вдыхании паров, газов. Спазм бронхов могут вызвать лекарственные вещества, ХМ, В-АБ, резерпин, салицилаты, тубокурарин, морфин…
Бронхолитики используются в комплексном лечении бронхиальной астмы (приступы удушья вследствие бронхоспазма; различают инфекционно-аллергическую и неинфекционно-аллергическую (атопическую) формы).
Способностью расширять бронхи обладают вещества из различных групп:
- β 2 -АМ (α,β-АМ),
- М-ХЛ,
- Миотропные спазмалитики,
- Разные средства.
Бронхолитики, как правило, применяют ингаляционно: аэрозоли и другие лекарственные формы (капсулы или диски + специальные устройства). Но могут использоваться энтерально и парентерально (таблетки, сиропы, ампулы).
1. Широко используются адреномиметики , которые влияют на β 2 -АР , повышается активность симпатической нервной системы, происходит понижение тонуса гладких мышц и расширение бронхов (+ ↓ высвобождение спазмогенных веществ из тучных клеток, так как ↓ Са ++ и нет дегрануляции).
Наибольшее практическое значение имеют селективные β 2 -АМ:
Сальбутамил (Вентолин),
Фенотерол (Беротек),
Тербуталин (Бриканил).
Меньше избирательность: Орципреналина сульфат (астмопент, алупент).
Пк: купирование и профилактика приступов бронхиальной астмы 3-4 р/д.
При ингаляционном применении в виде аэрозолей, как правило, нет побочных эффектов. Но в высоких дозах (внутрь) могут наблюдаться головные боли, головокружение, тахикардия.
При длительном лечении β 2 -АМ возможно развитие привыкания, так как снижается чувствительность β 2 -АР и ослабляется лечебный эффект.
Комплексные препараты: «Беродуал», «Дитэк», «Интал плюс».
Для устранения бронхоспазма могут быть использованы неселективные АМ, но они имеют много побочных эффектов:
Изадрин β 1 β 2 -АР влияние на сердце, ЦНС; раствор / ингаляций; таблетки; аэрозоли;
Адреналин - α,β-АМ ампулы (купирование приступов);
Эфедрин - α,β-АМ ампулы, таблетки, комбинированные аэрозоли.
ПбД: АД, ЧСС, ЦНС.
2. М холинолитики
Устраняют холинергическую иннервацию бронхов, приводящую к бронхоспазму. По активности уступают β 2 -АМ. Неселективные средства (атропин, метацин, препараты красавки…) не используются из-за большого числа побочных эффектов. Атропин используют только при отравлении М-ХМ или АХЭ средствами.
Атровент (ипратропиум бромид) влияет только на М-ХР бронхов, так как не всасывается со слизистой оболочки дыхательных путей и не поступает в кровь. Применяется только ингаляционно. Начало эффекта через 5-15 минут, длительность 4-6 часов, х3-4 р/д. Пбд: редко сухость во рту, сгущение мокроты. Может усиливать действие других бронхолитиков. Входит в состав «Беродуала».
3. Миотропные спазмолитики
непосредственно действуют на гладкомышечные клетки (миотропные). Механизм действия : угнетают фермент фосфодиэстеразу, что приводит к накоплению в клетках цАМФ. В результате в клетке ↓ Са ++ , снижается сократительная способность мышц, бронхи расслабляются, устраняется бронхоспазм.
Кроме этого: ксантины а) блокируют аденозиновые рецепторы → уменьшение бронхоспазма, б) уменьшают выход медиаторов аллергии из тучных клеток.
Для устранения бронхоспазма применяют ксантины теофиллин, эуфиллин.
Теофиллин применяют наиболее широко. «Теопек», «Теотард» и др. препараты пролонгированного действия, х1-2 р/д внутрь. Оказывают бронхолитическое действие + противовоспалительное действие + нормализуют работу иммунной системы. Действие развивается постепенно, максимально через 3-4 дня. Пк: профилактика приступов бронхиальной астмы. ПбД: ЖКТ, ЦНС, тахикардия, аритмии.
Эуфиллин водорастворимая форма теофиллина. Внутрь, в/в, х3-4 р/д. Пк: купирование и профилактика приступов. Оказывает бронхорасширяющее действие, гипотензивное, мочегонное, на ЦНС. Больше побочных эффектов
4. Разные средства
а) Интал, кетотифен см. тему «Противоаллергические средства». Комбинированные препараты «Дитэк», «Интал плюс».
б) Глюкокортикойды см. теу «Гормоны». Самая сильная группа препаратов. Назначают при тяжёлых формах бронхиальной астмы с целью предотвращения приступов, лечения бронхиальной астмы. Оказывают противовоспалительное и противоаллергическое действие. Прямого бронхорасширяющего действия нет.
Беклометазон (Бекотид).
Будесонид .
III . Отхаркивающие средства и муколитики
Предназначены для облегчения отделения слизи (мокроты), вырабатываемой бронхиальными железами и удаления этой слизи из дыхательных путей.
Используются при различных заболеваниях дыхательных путей: острые респираторные заболевания, плевриты, бронхиты, коклюш, хронические заболевания дыхательных путей…
Данные средства могут:
1. усиливать секрецию бронхиальных желёз (секретируется больше жидкости, увеличение объёма);
2. вызывать разжижение секрета, уменьшать вязкость мокроты;
3. усиливать физиологическую активность мерцательного эпителия, что способствует продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние отделы и её выведению.
В результате:
а) ослабляются воспалительные явления;
б) уменьшается раздражение ч.н.о. в слизистой оболочке дыхательных путей;
в) за счёт улучшения дренажа снижается накопление в бронхах м/о;
г) улучшается газообмен.
Деление на отхаркивающие и муколитики носит условный характер, так как любое разжижение мокроты будет способствовать её отхаркиванию. У некоторых препаратов сочетаются оба вида активности.
Стимуляторы отхаркивания.
Основное в их действии усиление секреции бронхиальных желёз и активация работы ресничного эпителия (1.3).
В начале острых респираторных заболеваний образуется скудная вязкая мокрота, которая трудно отделяется от поверхности бронхов и трахеи и плохо откашливается.
а) Отхаркивающие прямого (резорбтивного) действия .
При приёме внутрь всасываются, поступают в кровь, а затем выделяются слизистой оболочкой дыхательных путей и увеличивают секрецию жидкой мокроты. Обильная мокрота легче выделяется с кашлем.
Йодиды KJ, NaJ при передозировке вызывают раздражение слизистой.
NaHCO 3 оказывает подсушивающее действие.
NH 4 Cl аммония хлорид; назначают внутрь (микстуры, таблетки) или ингаляционно.
Аналогичный эффект вызывают растительные средства, содержащие эфирные масла плодов аниса, травы багульника, травы душицы, девисил, эвкалиптовое масло, масло сосны, нашатырно-анисовые капли.
Ф.в. ингаляции, настои, капли внутрь…
Растительные средства, содержащие полисахариды препараты корня алтея, подорожника, мать и мачехи (экстракт, сироп, микстура, сборы, сок…).
б) Отхаркивающие рефлекторного действия при приёме внутрь вызывают раздражение рецепторов желудка, при этом рефлекторно повышают секрецию бронхиальных желёз. Повышается активность мерцательного эпителия. Мокрота становится более жидкой, облегчается её выведение.
В больших дозах такие вещества могут давать тошноту, иногда рвоту. ППк заболевания желудка и 12-ти перстной кишки.
Рефлекторное действие оказывают растительные препараты содержащие сапонины : препараты травы термопсиса (настои, микстуры, порошки, таблетки, сухой экстракт), корня солодки , травы фиалки , корневища с корнями синюхи .
Ликорин алкалойд. Ф.в. таблетки в сочетании с NaHCO 3 .
Терпингидрат синтетический препарат. Ф.в. порошок, таблетки в комбинации с другими отхаркивающими средствами.
В качестве отхаркивающих средств могут использоваться и другие растительные вещества. Так как в растениях содержится по несколько групп биологически активных веществ одновременно (сапонины, эфирные масла, гликозиды, полисахариды…), то препараты могут оказывать и прямое и рефлекторное действие одновременно.
В медицинской практике используют растительные средства не только в виде отваров, грудных сборов, микстур, экстрактов, но широко применяются и комбинированные препараты, препараты заводского производства.
Глицирам таблетки, гранулы (солодка).
Мукалтин таблетки (алтей).
Пертусин фл. по 100 мл.
Доктор МОМ .
Бронхикум .
Муколитики
Оказывают прямое влияние на мокроту, делая её более жидкой, менее вязкой (2). Разжижают мокроту, не увеличивая её объём (амброксол) или увеличивая (АЦЦ).
Секрет бронхиальных желёз содержит муцин вязкая слизь, состоящая из мукополисахаридов, белковых и пептидных полимеров и других веществ (эпителий, воспалённые клетки, м/о…).
Муколитики выделяются слизистой оболочкой бронхов после приёма внутрь или вступают в прямой контакт со слизью при ингаляции. В результате происходит разрыв пептидных связей или дисульфидных (- S - S -) мостиков полисахаридов, образуются более мелкие молекулы, то есть уменьшается вязкость слизи (разжижение мокроты), что создаёт условия для выделения мокроты.
При обострении хронических заболеваний образуется многокомпонентная плотная, иногда гнойная мокрота большой вязкости. Основу мокроты составляет сетчатый каркас. Это может приводить к деструкции мерцательного эпителия и замене его плоскоклеточным слоем → ↓ дренажной функции → заболевание бронхов.
Наиболее широко в медицинской практике применяют следующие муколитики:
Ацетилцистеин (АЦЦ, Мукосольвин, Флуимуцил…) производные аминокислоты цистеина. Дополнительно оказывает противовоспалительное и антиоксидантное действие.
Пк: заболевания, сопровождающиеся образованием густой слизи; острые и хронические бронхиты; пневмония; трахеиты; муковисцидоз (поражение желёз и повышенная вязкость секрета); бронхоэктазия (мешковидное расширение сегментов бронхов); инфекционно-аллергические заболевания бронхов; бронхиальная астма; профилактика бронхо-лёгочных осложнений после операций, травм.
Ф.в. гранулы, растворы внутрь, таблетки, шипучие таблетки, растворы для ингаляций в ампулах, растворы для инъекций в ампулах.
Детям с 2-х лет. Курс 5-14 дней, х2-3 р/д.
ПбД: ЖКТ, редко аллергия, головные боли.
ППк: беременность, язвенная болезнь, повышенная чувствительность.
Карбоцистеин (Мукодин, Флюдитек). Ф.в. капсулы, сиропы внутрь. Взрослым и детям х2-3 р/д.
Бромгексин (Сольвин, Фленамин, Бисольвин). Оказывает муколитическое, отхаркивающее и слабое противокашлевое действие. Активность умеренная. Лечебный эффект проявляется через 24-48 часов, max 5-10 дней. Курс лечения от 5 дней до 1 месяца, х3 р/д. хорошо переносится. ПбД: диспепсия, редко аллергия. Ф.в. таблетки, сироп идр.
Амброксол (Лазолван, Амброгексал, Амбробене…). По строению и механизму действия аналог бромгексина (метаболит). Оказывает более быстрое действие (max действие через 2-3 дня). Хорошо переносится. Назначают детям и взрослым 2-3 р/д. Ф.в. сироп, растворы, таблетки. При необходимости: ингаляции, инъекции. ПбД: редко тошнота, кожные сыпи.
IV . Противокашлевые средства
Кашель защитная рефлекторная реакция в ответ на раздражение дыхательных путей (инородное тело, м/о, аллергены, слизь, скопившаяся в дыхательных путях и т.п. раздражают чувствительные рецепторы → кашлевой центр). Мощная воздушная струя очищает дыхательные пути.
Кашель возникает при инфекционно-воспалительных процессах дыхательных путей (бронхиты, трахеиты, катары…).
Длительный кашель создаёт нагрузку на ССС, лёгкие, грудную клетку, брюшную мускулатуру, нарушает сон, способствует раздражению и воспалению слизистой дыхательных путей.
ППк: «мокрый», продуктивный кашель, бронхиальная астма.
Если имеет место наличия мокроты, то угнетение кашлевого рефлекса будет способствовать накоплению мокроты в бронхах, увеличению её вязкости, переходу острого воспаления в хроническое (среда для м/о).
Препараты центрального действия
Оказывают угнетающее действие на кашлевой центр продолговатого мозга.
Кодеин . Активизирует тормозные опиойдные рецепторы центра, что понижает его чувствительность к рефлекторной стимуляции.
Недостатки: неизбирательность, много ПбД, угнетение дыхания, привыкание, лекарственная зависимость.
Используются только комбинированные препараты с низким содержанием кодеина: «Коделак», «Терпинкод», «Нео-кодион», «Кодипронт».
Глауцин алкалойд мачка жёлтого, более избирательно влияет на кашлевой центр. По активности аналогичен кодеину. Нет привыкания и лекарственной зависимости, не угнетает дыхательный центр. Есть бронхолитическое действие. Уменьшает отёк слизистой. Ф.в. таблетки, х2-3 р/д. Входит в состав препарата «Бронхолитин».
Широко применяются
Окселадин (Тусупрекс),
Бутамират (Синекод, Стоптусин).
Избирательно угнетают кашлевой центр. Не имеют недостатков опиойдных средств. Используются и в детской практике. Назначают х2-3 р/д, побочные эффекты возникают редко: диспепсия, кожные сыпи. Бутамират оказывает бронхорасширяющее, противовоспалительное, отхаркивающее действие. Ф.в. таблетки, капсулы, сироп, капли.
Препараты периферического действия
Либексин влияет на периферическое звено кашлевого рефлекса. Угнетает чувствительность рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей. Оказывает местное анестезирующее действие (часть механизма действия) и спазмолитическое действие на бронхи (миотпропное +Н-ХЛ). При приёме внутрь эффект развивается через 20-30 минут и длится 3-5 часов.
Ф.в. таблетки, х3-4 р/д детям и взрослым.
ПбД: диспепсия, аллергия, анестезия слизистых оболочек полости рта (не разжёвывать).
Процесс дыхания, как известно, регулируется дыхательным центром, расположенным в продолговатом мозге. Активность дыхательного центра зависит от концентрации углекислого газа (CO₂) в крови. Последний влияет на дыхательный центр прямо и рефлекторно, стимулируя рецепторы синокаротидной зоны.
Патология дыхательной системы весьма многообразна. Опасной для жизни является остановка дыхания, возникающая, главным образом, в результате угнетения дыхательного центра (отравление алкоголем , угарным газом , снотворными препаратами , асфиксия новорождённых). В этой ситуации применяются стимуляторы дыхания , или дыхательные аналептики - лекарственные средства, усиливающие дыхание.
Стимуляторы дыхания представляют собой вещества, влияющие на дыхательный центр, в результате чего увеличивается частота и глубина дыхания. Терапевтические дозы этих препаратов как правило близки к судорожным, что существенно ограничивает их применение.
Следует избегать назначения дыхательных аналептиков при ишемической болезни сердца, гипертензии, эпилепсии (из-за риска развития судорог). Не рекомендуется применять стимуляторы дыхания, если гипоксемия не сопровождается гиперкапнией, при неврологических болезнях и патологии мышечной системы, при передозировке лекарственных средств.
Классификация дыхательных аналептиков
❶ Средства центрального действия : бемегрид; кофеин; этимизол.
Механизм действия
этих препаратов выглядит следующим образом:
прямая стимуляция дыхательного центра ➜ поток нервных импульсов по эфферентной (нисходящей) части рефлекторной дуги к дыхательным мышцам ➜ усиление сократительной активности дыхательных мышц: диафрагма, межреберные и брюшные мышцы .
❷ Средства рефлекторного действия : лобелин; цититон.
Механизм действия : стимуляция N-холинорецепторы каротидного синуса усиление импульсации по афферентной (восходящей) части рефлекторной дуги ➜ возбуждение дыхательного центра ➜ поток нервных импульсов по эфферентной (нисходящей) части рефлекторной дуги к дыхательным мышцам ➜ усиление сократительной активности дыхательных мышц ➜ увеличение объема грудной клетки, растяжение бронхов ➜ давление в бронхах становится ниже атмосферного, что приводит к поступлению воздуха в бронхи.
Этот класс дыхательных стимуляторов применяется достаточно редко из-за низкой эффективности (в основном при утоплении и асфиксии новорождённых).
❸ Средства смешанного типа действия : никетамид (кордиамин).
Механизм действия данного препарата включает прямое и рефлекторное влияние на дыхательный центр.
Источники:
1. Лекции по фармакологии для высшего медицинского и фармацевтического образования / В.М. Брюханов, Я.Ф. Зверев, В.В. Лампатов, А.Ю. Жариков, О.С. Талалаева - Барнаул: изд-во Спектр, 2014.
2. Фармакология с рецептурой / Гаевый М.Д., Петров В.И., Гаевая Л.М., Давыдов В.С., - М.: ИКЦ Март, 2007.
1. К стимуляторам дыхания прямого действия относят:
1. цититон
2. бемегрид
3. лобелин
2. К стимуляторам дыхания рефлекторного действия относят:
2. цититон
3. бемегрид
4. лобелин
3. Стимуляторы дыхания рефлекторного типа действия применяют:
1. при отравлениях наркозными, снотворными препаратами, этиловым спиртом
2. при асфиксиях новорожденных
3. при бронхиальной астме
4. при отравлении угарным или бытовым газом
4. Стимуляторы дыхания прямого типа применяют:
1. при отравлениях угарным газом
2. при легких отравлениях снотворными, транквилизаторами
3. при судорогах
4. при передозировке наркозных средств
5. Противокашлевые средства:
1. препараты алтея, термопсиса
2. ацетилцистеин
3. либексин
4. натрия гидрокарбонат
5. глауцин
6. Противокашлевые средства центрального действия:
2. либексин
3. этилморфин
4. глауцин
5. фалиминт
7. Противокашлевое периферического действия:
2. либексин
3. этилморфин
4. глауцин
8. Среди перечисленных противокашлевых средств препаратами без наркотических свойств являются:
1.либексин
3.этилморфин
4.глауцин
5.тусупрекс
9. Препарат оказывает противокашлевое действие за счет местнанестезирующей активности:
2. либексин
3. тусупрекс
4. глаувент
5. этилморфин
10. Либексин:
1. оказывает анестезирующее действие на слизистую оболочку дыхательных путей
2. угнетает кашлевой центр
3. по эффективности при кашле превосходит кодеин
4. не вызывает лекарственной зависимости
5. не вызывает привыкания
11. Противокашлевые и отхаркивающие средства показаны:
1. при туберкулезе легких
2. при бронхите
3. пневмонии
4. при бронхоспазме
5. при раке легких
12. К отхаркивающим средствам рефлекторного действия относятся все, кроме:
1. препараты ипекакуаны
2. настой термопсиса
3. корень солодки
4. препараты алтейного корня
5. йодид калия
13. Бромгексин обладает действием:
1. противомикробным
2. противокашлевым
3. бронхолитическим
4. отхаркивающим
14. Ацетилцистеин обладает действием:
1. противокашлевым
2. бронхолитическим
3. муколитическим
4. противомикробным
15. Муколитические средства:
1.препараты термопсиса
2.корень солодки
3.химотрипсин
4.алтейный корень
5.корень истода
6.карбоцистеин
16.Отхаркивающее средство, способствующее выработке сурфактанта:
1. бромгексин
2. препараты термопсиса
3. мукодин
4. химотрипсин
17. Для препаратов термопсиса характерно действие:
1. протикашлевое
2. отхаркивающее
3. бронхолитическое
4. противовопалительное
18. Из перечисленных отхаркивающих средств чаще всего дает побочные явления в виде насморка и кожных высыпаний:
1. трава багульника
2. бромгексин
3. корень ипекакуаны
19. Дозировка травы термопсиса составляет:
20. Оптимальная частота приема отхаркивающей микстуры:
1. 2 раза в сутки – утром и вечером
2. 3 раза в сутки
3. 4-6 раз в сутки
1. 8 мг/сут
2. 16 мг/сут
3. 24 мг/сут
4. 48 мг/сут
22. Лакрица – это:
1. средство, уменьшающее раздражение
2. отхаркивающее средство
3. протикашлевой агент центрального действия
4. локальный анестетик
23. Основное отличие амброксола от бромгексина:
1. большая муколитическая активность
2. меньшая токсичность
3. возможность применения у детей
4. наличие рефлекторного механизма действия
24. Механизм действия йодида калия:
1. увеличение секреции и разжижение бронхиального секрета
2. рефлекторное действие
3. способность разрывать дисульфидные связи белков слизи
25. К “противоастматическим средствам” относят:
1. димедрол
3. сальбутамол
4. диазепам
26. Бронхолитическое действие характерно для:
1. альфа-адреномиметиков
2. бета-адреномиметиков
3. альфа-адреноблокаторов
4. бета-адреноблокаторов
27. Бронхолитическое действие характерно для:
1. бромгексина
2. тровентола
3. кодеина
28. Бронхолитическое и антигистаминное действие характерно для:
1. эуфиллина
2. сальбутамола
3. кетотифена
4. атропина
29. Бронхолитическое действие характерно для:
1. мезатона
2. норадреналина
4. астмопента
5. резерпина
30. Для купирования приступа бронхиальной астмы применяют:
2. сальбутамол
4. кетотифен
31. Избирательное бронхолитическое действие характерно для:
1. изадрина
2. сальбутамола
3. орципреналина
4. фенотерола
32. Механизм бронхолитического действия сальбутамола и фенотерола:
1. блокируют м-холинорецепторы гладких мышц бронхов
2. стимулируют бета-2 адренорецепторы гладких мышц бронхов
3. оказывают прямое стимулирующее действие на гладкие мышцы бронхов
33. Ипратропиум бромид (атровент) отличается от ингаляционных бета-2 адреномиметиков:
1. более длительным бронхорасширяющим действием
2. более выраженным бронхорасширяющим действием
3. более быстро наступающим бронхорасширяющим действием
4. большей эффективности при купировании приступа бронхиальной астмы
34. Бронхолитик из группы глюкокортикоидов:
1. фенотерол
2. трипсин
3. беклометазон
4. кромолин-натрий
35. Наиболее частым побочным эффектом при применении ингаляционных глюкокортикоидов является:
1. развитие ротоглоточного кандидоза
2. увеличение массы тела
3. развитие остеопороза
4. субкапсулярная катаракта
36. Для профилактики бронхиальной астмы применяют:
1. атровент
2. кетотифен
3. сальбутамол
4. орципреналин
5. кромолин-натрий
37. Бронхолитик прямого миотропного действия:
1. сальбутамол
2. адреналин
3. кромолин-натрий
4. теофиллин
38. При астматическом статусе нельзя обойтись без:
1. антигистаминных средств
2. глюкокортикоидов
3. м-холиноблокаторов
4. отхаркивающих средств
39. Кромолин-натрий:
1. купирует приступ бронхиальной астмы
2. предупреждает возникновение бронхоспазмов
3. нарушает выделение гистамина из тучных клеток
4. стимулирует бета-2 адренорецепторы гладких мышц
40. Препарат выбора для лечения астматического статуса:
1. атропин
2. сальбутамол
3. преднизолон
4. кромолин-натрий
41. К ингаляционным кортикостероидам относится:
1. гидрокортизон
3. кеналог
4. беклометазон
42. К селективным бета-2 агонистам длительного действия относят:
1. сальбутамол
2. тербуталин
3. сальметерол
4. фенотерол
43. Препарат беродуал представляет собой комбинацию:
1. ипратропиума бромида и фенотерола
2. ипратропиума бромида и сальбутамола
3. кромогликата натрия и фенотерола
4. кромогликата натрия и сальбутамола
44. Бронхолитические средства из группы бета-адреномиметиков:
1. сальбутамол
2. кромолин-натрий
3. изадрин
4. теофиллин
45. Неселективным адреномиметиком является:
1. фенотерол
2. сальбутамол
3. сальметерол
4. тербуталин
5. изадрин
46. К побочным эффектам адреномиметиков, требующим прекращение приема, относится:
1. тахикардия
3. нарушение сна
4. повышение АД с развитием гипертонического криза
47. Обладает седативным и антигистаминным действием:
1. кромогликат натрия
2. кетотифен
3. недокромил натрий
48. К побочным эффектам кетотифена относится:
1. бронхоспазм после приема препарата
2. сонливость
3. нарушение сна и раздражительность
4. раздражение слизистой оболочки дыхательных путей
49. Для купирования приступа бронхиальной астмы в ингаляциях показаны:
1. беротек
2. сальбутамол
3. триамцинолон
4. беродуал
50. При тяжелых приступах бронхиальной астмы противопоказаны:
1. м-холиноблокаторы
2. глюкокортикоиды
3. симпатомиметики
4. производные теофиллина (эуфиллин)
51. Риск чрезмерной дозы симпатомиметиков включает:
1. угнетение дыхательного центра
2. угнетение сосудодвигательного центра
3. повышение потребности миокарда в кислороде
4. расстройства сердечного ритма
5. блокады сердца
6. синдром “рикошета “
52. Фармакотерапевтический эффект кромогликата натрия при бронхиальной астме обусловлен:
1. бронхорасширяющим действием
2. стабилизацией мембран тучных клеток
3. антигистаминным действием
4. стероидоподобным действием
53. Для профилактики бронхиальной астмы полезны:
1. применение бета-адреноблокаторов
2. постоянный прием симпатомиметиков
3. применение противовоспалительных лекарственных средств
4. применение стабилизаторов мембран тучных клеток (кромогликат натрия, кетотифен)
5. применение седативных средств
6. применение холинолитиков (атровент)
54. Совместите:
побочные эффектылекарственные средства
1. тремор, тахиаритмии а) беклометазон
2. расстройства сна, тахиаримии, судороги б) симпатомиметики
3. сухость во рту в) эфедрин
4. глоточный кандидоз г) холинолитики
5. синдром тахифилаксии или привыкание д) теофиллин
55. Клинический эффект от назначения ингаляционных ГКС больным с бронхиальной астмой обычно отмечается через:
3. 3-4 недели
4. 4-6 месяцев
56. К селективным бета-2 адреномимитекам длительного действия относят:
1. сальбутамол
2. фенотерол
3. тербуталин
4. сальметерол
57. Мембраностабилизатором для приема внутрь является:
1. супрастин
2. ипратропиум бромид
3. кетотифен
4. хромогликат натрия
58. К пролонгированным формам теофиллина относят:
1. эуфиллин
3. теотард-ретарт
4. теофедрин
59. Бронхолитическое действие бета-2 адреномиметиков при одновременном применении с теофиллином:
1. усиливается
2. ослабляется
3. не изменяется
Эталоны ответов:
1-2, 4; 11-2, 3; 21-3; 31-2, 4; 41-4; 51-3, 4, 6;
2-2, 4; 12-5; 22-2; 32-2; 42-3; 52-2;
3-2, 4; 13-4; 23-1; 33-1; 43-1; 53-4;
4-2, 4; 14-3; 24-1; 34-3; 44-1, 3; 54-1-д,2-б,3-г,
5-3, 5; 15-3, 6; 25-3; 35-1; 45-5; 55-3;
6-1, 3, 4; 16-1; 26-2; 36-2, 5; 46-4; 56-4;
7-2; 17-2; 27-2; 37-4; 47-2; 57-4;
8-1, 4, 5; 18-4; 28-3; 38-2; 48-2; 58-2, 3;
9-2; 19-1; 29-4; 39-2, 3; 49-1, 2; 59-1.
10-1, 4, 5; 20-3; 30-2; 40-3; 50-3;
Раздел XIX
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА
1. Снижение АД вызывает:
1. адреналин
2. преднизолон
3. клофелин
4. мезатон
2. К гипотензивным средствам относят:
1. мезатон
2. преднизолон
3. атропин
3. Гипотензивное средство из группы симпатолитиков:
1. клофелин
3. пентамин
4. Гипотензивные средства из группы В-адреноблокаторов:
3. нитропруссид натрия
4. метопролол
5. Гипотензивное средство центрального нейротропного действия:
2. спиронолактон
3. дибазол
4. клофелин
6. Средства, снижающие активность ренин-ангиотензиновой системы:
2. натрия нитропруссид
4. моноприл
7. Блокатор кальциевых каналов:
2. лозартан
3. нифедипин
4. клофелин
8. Уменьшает объем циркулирующей жидкости в организме препарат:
1. клофелин
3. дихлотиазид
4. дибазол
9. Сочетание гипотонии и брадикардии наиболее вероятно при передозировке:
1. нифедипина
2. клонидина
3. гидралазина
4. празозина
10. Больным артериальной гипертензией пожилого возраста не следует назначать:
1. клофелин
2. резерпин
3. каптоприл
4. нифедипин
11. При стимуляции альфа-адренорецепторов наблюдается:
1. увеличение ЧСС
2. гипокалиемия
3. сужение артериол
4. сужение бронхов
5. аритмии
12. Снижает тонус вазомоторного центра:
1. пентамин
2. клофелин
3. празозин
4. каптоприл
13. Пентамин:
1. блокатор альфа-адренорецепторов
2. блокатор бета-адренорецепторов
3. симпатолитик
4. ганглиоблокатор
14. Понижает тонус симпатической иннервации на сосуды:
1. клофелин
3. верапамил
4. фуросемид
15. Уменьшает образование ангиотензина-2 препарат:
1. спиронолактон
3. пентамин
4. каптоприл
16. К антагонистам ионов кальция относят:
2. клофелин
3. коринфар
4. спиронолактон
5. верапамил
17. Бета-адреноблокаторы:
Загрузка...