Детский организм существенно отличается от взрослого своим функционированием и несовершенностью. Именно это и обусловливает его высокую ранимость и подверженность влиянию различных негативных факторов. По сравнению со взрослыми, неотложные состояния у детей встречаются гораздо чаще. Положительный исход полностью зависит от правильности оказания первой медицинской помощи. В статье познакомимся с самыми часто встречающимися неотложными состояниями и первой помощью, в которой нуждается пострадавший.
Понятие неотложных состояний
У детей - это наличие симптомов и признаков, которые угрожают жизни маленького пациента. В такой ситуации требуется немедленная скорая помощь, от ее оказания будет зависеть жизнь маленького человечка.
В основу оказания помощи детям положен главный принцип: «Не навреди». Довольно часто родители (да и у медиков такое может случиться) делают ошибку в выборе дозировки лекарственного средства, неправильно сочетают медикаменты, дают лекарства, которые потом, в стационаре, затрудняют постановку правильного диагноза.
Если возникают неотложные состояния у детей, им требуется незамедлительная медицинская помощь, ведь промедление может стоить очень дорого.
Особенности организма, предрасполагающие к развитию неотложных состояний
У малышей раннего возраста имеются некоторые особенности в строении и развитии систем органов, которые способствуют тому, что ситуации, требующие срочной медицинской помощи, возникают гораздо чаще.
- Если рассматривать сердечно-сосудистую систему, то можно выделить следующие особенности:
- У малышей первых двух месяцев жизни преобладают правые отделы сердца, а левые имеют маленькую растяжимость, что может способствовать развитию левожелудочковой недостаточности.
- Продолжительность систолы большая, что предрасполагает к сердечной недостаточности.
- Неравномерное созревание проводящей системы и сердечной мышцы, несовершенство рефлекторной регуляции сердца могут приводить к частым нарушениям сердечного ритма.
- Сосуды имеют хорошо развитый мышечный слой в малом кругу кровообращения, что может стать причиной развития легочной гипертензии.
- Большая проницаемость легочных капилляров предрасполагает к отеку легких, учитывая, что давление в левом предсердии в 2 раза меньше, чем у взрослых.
- Даже при незначительных снижениях объема циркулирующей крови развиваются клинические симптомы кровопотери.
- Мозг обильно снабжается кровью, гематоэнцефалитический барьер имеет высокую проницаемость, что способствует прохождению токсинов, ядов и вирусов, которые циркулируют в крови. А это может привести к повреждению мозга.
- Затрудненный отток венозной крови создает все условия для отека мозга и накопления жидкости, которая давит на мозговую ткань.
2. Дыхательная система также не совершенна:
- Узкие гортань, трахеи и бронхи, слабое развитие в них эластических и мышечных волокон, мягкость хрящевой ткани, обильное снабжение кровью создают предпосылки для развития воспалительных заболеваний дыхательных путей.
- Резко ограничены компенсаторные возможности за счет увеличения дыхательного объема и частоты дыхания из-за особенного строения грудной клетки.
- Барьерные функции эпителиальной ткани бронхов слабо развиты, кашлевой рефлекс слабый, что ограничивает защитную функцию при попадании инфекции в организм ребенка.
3. Нервная система имеет следующие особенности:
- Кора головного мозга еще мало дифференцирована, она слабо влияет на нижележащие отделы нервной системы, а вот восходящая ретикулярная формация имеет преобладающий тонус, что способствует диффузным общемозговым реакциям.
- Высокая активность гиппокампа предрасполагает к появлению судорог.
- Преобладает тонус симпатической нервной системы, поэтому малыши имеют часто нарушение периферического кровообращения, склонны к гипертермии, учащенному дыханию.
Все эти особенности способствуют тому, что неотложные состояния у детей встречаются гораздо чаще, чем у взрослых, и требуют серьезной медицинской помощи.
Симптомы, требующие немедленной медицинской помощи
Большинство родителей очень бережно относятся к здоровью своих маленьких чад и при малейших отклонениях обрывают телефоны педиатров, но чаще всего переживания мам и пап оказываются напрасными. Тем не менее любой доктор может назвать несколько симптомов, которые указывают на то, что ребенку срочно требуется медицинская помощь. К таковым можно отнести:
Многие мамочки уже на интуитивном уровне чувствуют, когда их малышу действительно угрожает опасность, а когда можно и не паниковать, а самому принять нужные меры.
Первая помощь при черепно-мозговых травмах
Маленькие дети падают достаточно часто, но не каждое падение может закончиться серьезной травмой головы. Если ребенок упал с небольшой высоты, например, с дивана, то, скорее всего, до этого дело не дойдет, а вот падение со стола уже грозит серьезными последствиями.
Часто сами родители слишком недооценивают способности своего чада и оставляют кроху без присмотра на пеленальном столике. Порой достаточно нескольких минут, и малыш оказывается на полу. Если ребенок ударился головой, необходимо обязательно показать его врачу. Основными симптомами, которые свидетельствуют о черепно-мозговой травме, являются:
После падения может образоваться о наличии которой говорят следующие признаки:
- сглаживается носогубная складка;
- снижаются сухожильные рефлексы;
- брадикардия;
- отклонение языка.
Оказание неотложной помощи в этом случае должно осуществляться в срочном порядке, иначе все может закончиться плачевно. Заключается она в следующем:
- Уложить пострадавшего и обеспечить ему покой.
- Если нарушено дыхание, надо вставить воздуховод.
- Если отсутствует сознание, ребенка необходимо положить на правый бок.
- Отсасывать грушей слизь изо рта.
- Если наблюдается сильное перевозбуждение, можно ввести 0,25 % раствор дроперидола в расчете 0,2 мл на килограмм веса.
После оказания первой помощи госпитализация детей должна осуществляться в обязательном порядке. Если ребенок упал, не стоит надеяться, что все само собой пройдет, лучше лишний раз подстраховаться.
Травма глаз
При падении довольно часто малыш может наткнуться на острый предмет и поранить глаз. Глазная травма может быть сквозной, когда повреждаются все слои, и несквозной. Для уточнения степени повреждения и оказания необходимой помощи ребенка срочно необходимо отправить в специализированное учреждение.
Небольшая глазная травма может случиться после попадания инородных предметов, удалением которых также должен заниматься окулист. Ребенок может получить и такое часто случается при пожарах или после неосторожного обращения с химическими веществами. В качестве неотложной помощи необходимо промыть глаз под струей воды и закапать «Альбуцид», а потом показать ребенка врачу.
Оказание помощи обязательно, потому что несвоевременное лечение или вообще игнорирование проблемы может закончиться слепотой.
Помощь при отравлениях
Малыши - любители постоянно что-то тянуть в рот, поэтому отравления случаются часто. Причиной могут быть:
Часто случается так, что родители не знают, чем отравился их малыш, а сам сказать он еще не может. Помощь при неотложных состояниях такого рода должна сводиться к следующему:
- Если ядовитое вещество попало на кожу, следует хорошо промыть ее под проточной водой и смазать жирным кремом или мазью.
- При попадании в глаза их надо промыть, наложить стерильную повязку и отправиться к врачу.
- Если отравление произошло угарным газом, пострадавшего нужно вынести на свежий воздух. При остановке дыхания обязательно до приезда скорой помощи делать искусственное дыхание.
- При попадании отравляющего вещества внутрь необходимо первым делом спровоцировать рвоту и промыть желудок раствором марганцовки.
В этом должна заключаться доврачебная помощь при неотложных состояниях у детей, если произошло отравление. Все остальные процедуры осуществляет врач в больнице, куда необходимо доставить малыша.
Ожоги
Если посетить ожоговые отделения или центры, можно просто ужаснуться тому количеству детей, которые там находятся. Довольно часто виновниками всего этого являются сами родители. Небрежно оставленная на краю стола кастрюля с кипятком, спички в досягаемости ребенка - и вот уже до беды совсем рукой подать. Малышу достаточно потянуть за край емкости, и горячая вода обливает его с ног до головы. Беспечной маме остается только хвататься за голову и мчаться в больницу с ребенком.
После получения ожога необходимо сразу оказать ребенку первую помощь. ПМП при ожогах заключается в следующем:
- На травмированную поверхность надо наложить повязку с фурацилином или новокаином.
- Внутрь можно дать обезболивающий препарат.
- Если дома имеется какой-либо противоожоговый спрей или гель, например, «Пантенол», «Ливиан», то надо обработать рану.
Если большая площадь тела, то ПМП при ожогах должны оказывать только в больнице.
Травмы у детей
Большинство детей в силу своего возраста очень любопытны, они постоянно что-то исследуют, практически не сидят на одном месте. Получить различные травмы - для них пустяковое дело. Среди повреждений есть такие, с которыми могут справиться и родители, а бывает, не обойтись без скорой помощи:
Обморочные состояния
Диагностика неотложных состояний у детей должна быть хоть немного, но знакома родителям, чтобы они смогли вовремя обратиться за необходимой медицинской помощью. Например, если кожные покровы становятся слишком бледными, выступает холодный пот, появляется головокружение, это может быть симптомом приближающегося обморока.
Потерять сознание ребенок может по разным причинам:
- сильная бол;
- испуг;
- истощение организма;
- тепловой или солнечный удар, что особенно становится актуальным в жаркое время года;
- если резко поменять горизонтальное положение на вертикальное;
- если ребенок ударился головой, это также может спровоцировать потерю сознания.
Родители должны знать, какую первую помощь необходимо оказать ребенку в таких ситуациях:
- Сбрызнуть лицо холодной водой.
- Можно поднести к носу ватку, смоченную нашатырным спиртом.
- Протереть виски нашатырем.
- Обязательно голова должна лежать на боку, потому что часто в таком состоянии бывает рвота.
- При отсутствии нашатырного спирта можно растереть ушные раковины, кончики пальцев на руках, кончик носа.
- После того как ребенок вернется в сознание, дать ему немного отдохнуть и напоить теплым чаем.
Если возникает по неизвестной вам причине, необходимо срочно посетить врача, чтобы не пропустить развития серьезной патологии.
Заключение
Из всего сказанного можно сделать вывод, что, по сравнению со взрослыми, гораздо чаще возникают неотложные состояния у детей. Первая помощь малышам должна оказываться незамедлительно, чтобы не допустить развития серьезных осложнений. В первую очередь надо быть внимательными родителям, ибо, что греха таить, чаще всего малыши становятся жертвами халатного и безответственного поведения взрослых.
Берегите своих детей, из зоны их досягаемости должны быть убраны все опасные предметы, тогда не придется вызывать скорую помощь, чтоб спасти малыша.
Уважаемые студенты, для успешного освоения данных алгоритмов по оказанию неотложной помоци пациентам детского возраста Вам необходимо систематизировать полученный теоретический материал на лекциях, семинарах и в процессе самоподготовки.
Цели:создать возможность для формирования новых умений по оказанию неотложных мероприятий на основе имеющихся знаний;
формирование умений самостоятельной работы с алгоритмами оказания неотложной помощи при развитиии неотложных состояний у детей различного возраста.
Скачать:
Предварительный просмотр:
Неотложные состояния
Помощь при остановке дыхания и сердечной деятельности
Международно-признанная схема реанимации состоит из четырех частей. Данная схема названа «Азбука элементарной реанимации»:
«А» - проверить, есть ли дальнейшая опасность для вас или ребенка? В каждой ситуации разные опасности. Вы должны их мгновенно оценить, и убедиться, что знаете, как их избежать,
«В»- проверить воздухоносные пути (свободны ли они?).
«С» - проверить дыхание (дышит ли ребенок?):
Ищите движения грудной клетки;
Слушайте звуки дыхания;
- чувствуйте дыхание ребенка на своем лице.
«Д» - проверить циркуляцию (бьется ли сердце?):
Ищите пульс. Лучшее место, где обнаруживается пульс у ребенка до года - плечевая артерия. Искать на внутренней стороне конечности посередине между локтем и плечом. Слегка надавить двумя пальцами в сторону кости, одновременно поддерживая наружную часть руки большим пальцем (рис. 1, а).
У детей старше года пульс необходимо искать на сонной артерии. Нащупайте адамово яблоко (выступ в середине гортани) при помощи двух пальцев. Переместите пальцы от адамова яблока в сторону углубления между ним и мышцами шеи. Нажмите на шею, чтобы почувствовать пульс (рис. 1, б).
a б
Рис. 1. Определение пульса у детей
Внимание:
Если вы не улавливаете дыхания - надо провести «искусственное дыхание»;
Если вы не чувствуете пульса - «непрямой массаж сердца».
Искусственное дыхание методом «рот в рот»
В проведении искусственного дыхания методом «рот в рот» детям до года и детям постарше есть разница.
Когда вы дышите за младенца, соблюдайте три условия :
1 . Вдувайте воздух в рот и в нос одновременно.
2. Не забудьте, что у «грудничка» шея короче, толще и более хрупкая - будьте осторожны, запрокидывая его голову.
3. Вдувайте не полный свой объем воздуха в дыхательные пути младенца, так как возможен разрыв альвеол.
Проведение искусственного дыхания ребенку до года
Этапы | Обоснование |
2. Под плечи положить валик | |
3. Осторожно запрокинуть голову ребенка назад, приподнять подбородок (рис.2,а) | Шея младенца короткая, хрупкая Профилактика западения языка |
4. Освободить верхние дыхательные пути от слизи и инородных тел (рис. 2, б) | |
5. На рот и нос малышу положить салфетку (рис. 2, в) | |
6. Сделать вдох и расположить свой рот над носом и ртом ребенка, образовав плотное соединение | |
7. Вдохнуть воздух в дыхательные пути малыша в количестве, достаточном для того, чтобы грудная клетка осторожно поднялась (рис.2,г) Примечание: чем меньше ребенок, тем меньший объем воздуха необходимо вдыхать ему в легкие | Профилактика разрыва альвеол |
8. Сделать паузу, подождать пока опустится грудная клетка малыша | |
9. Повторять пункты 6-8 до появления самостоятельного дыхания или приезда «скорой помощи», или до появления трупных пятен |
Проведение искусственного дыхания ребенку старше года
Этапы | Обоснование |
1. Уложить ребенка спиной на ровную твердую поверхность | Улучшается проходимость дыхательных путей |
2. Под плечи положить валик | Выпрямляются дыхательные пути |
Профилактика западения языка |
|
4. Освободить верхние дыхательные пути от слизи и инородных тел | Обеспечение проходимости дыхательных путей |
5. Наложить салфетку на рот ребенка | Обеспечение инфекционной безопасности |
6. Зажать ребенку нос | Предупреждение выхода вдыхаемого воздуха через нос |
7. Сделать вдох и расположить свой рот над ртом ребенка, образовав плотное соединение | Обеспечение герметичности и эффективности проводимых мероприятий |
8. Вдохнуть воздух в дыхательные пути пострадавшего в количестве, достаточном для того, чтобы грудная клетка осторожно поднялась | Наполнение легких ребенка воздухом |
9. Сделать паузу, подождать пока опустится грудная клетка малыша | Обеспечение пассивного выдоха |
10. Повторять пункты 7-9 до появления самостоятельного дыхания или приезда «скорой помощи» | Обеспечение пассивного поступления кислорода в легкие |
Рис. 2. Проведение искусственного дыхания ребенку
Проведение непрямого массажа сердца детям различного возраста
Этапы | Обоснование |
1. Уложить ребенка спиной на ровную твердую поверхность. Расположиться справа от него | Условие, необходимое для достижения максимального эффекта реанимационных мероприятий |
2. Поместить соответствующую часть руки (или обеих рук) на нижнюю треть грудины (но не на мечевидный отросток): а)новорожденному - ладонную поверхность первой фаланги большого пальца (или больших пальцев обеих рук), остальные пальцы поместить под спину малыша (рис. 3, а, б); б) ребенку от 1 до 12 месяцев -указательный и средний пальцы (рис. 3, в); в) ребенку 1-7 лет - проксималь-ную часть кисти (а не пальцы) (рис. 3, д); г) ребенку старше 7 лет - обе руки, сложенные крест-накрест в виде «бабочки»(рис. 3, г) | Обеспечение необходимой площади давления Мечевидный отросток легко можно сломать |
3. Надавить на грудную клетку вниз так, чтобы она переместилась вглубь на: а) 1-1,5 см у новорожденного; б) 1-2,5 см у грудного ребенка; в) 3-3,5 см у ребенка старшего возраста | Слабое давление на грудную клетку не обеспечивает полного прохождение крови по кругам кровообращения в фазу искусственной систолы, сильное давление может привести к переломам ребер, грудины |
4. Уменьшить давление на грудную клетку, позволяя ей вернуться в исходное положение | Обеспечение искусственной диастолы |
5. При проведении непрямого массажа сердца в сочетании с проведением искусственного дыхания, -вдох и нажатия на грудную клетку проводить в соотношении 1:5- если помощь оказывают 2 человека или 2:10; 3:15-если реанимирующий один | Обеспечение оптимального соотношения ЧДД и числа сердечных сокращений |
6. Через минуту после начала проведения реанимационных мероприятий проверить, восстановились ли жизненные функции (провести «АЗБУКУ элементарной реанимации») | Контроль эффективности мероприятий |
7. Реанимационные мероприятия проводить до восстановления жизнедеятельности, либо до приезда «скорой помощи», либо до появления трупных пятен | Трупные пятна свидетельствуют о наступлении биологической смерти |
Рис 3. Проведение непрямого массажа сердца детям
Гипертермия
Гипертермия - самый частый симптом заболевания у детей.
В настоящее время известно, что гипертермия - защитно-компенсаторная реакция , благодаря которой усиливается иммунный ответ организма на болезнь, так как:
Возрастает бактерицидность крови;
Повышается активность лейкоцитов;
Повышается выработка эндогенного интерферона;
Усиливается интенсивность метаболизма, который обеспечивает укоренное поступление питательных веществ к тканям.
Кроме того, что лихорадка - это защитная реакция, важна ее роль как симптома, свидетельствующего о наличии в организме патологического процесса.
Однако необходимо помнить, что, как и большинство неспецифических защитных реакций (боль, воспаление, шок), лихорадка играет свою защитную адаптивную роль только до определенных пределов. При прогрессивном нарастании температуры происходит значительное увеличение нагрузки на дыхание и кровообращение (на каждый градус повышения температуры. более 37°С частота дыхания увеличивается на 4 дыхания в минуту, пульс - на 10 ударов в минуту), что приводит к повышению поступления кислорода в кровь. Однако даже такое увеличенное количество кислорода в крови уже не обеспечивает возрастающие тканевые потребности в нем - развивается гипоксия, от которой в первую очередь страдает ЦНС и нередко развиваются фебрильные судороги. Чаще всего они отмечаются на фоне температуры 39-40°С, хотя степень гипертермии, при которой возникают эти расстройства, очень вариабельна и зависит от индивидуальных особенностей организма ребенка.
Классификация гипертермии
Виды гипертермии
Вид | Механизм | Клиника |
Розовая (красная) гипертермия | Теплопродукция равна теплоотдаче | 1. Кожные покровы умеренно гиперемированы, теплые, влажные 2. Общее состояние страдает незначительно |
Белая гипертермия | Теплопродукция превышает теплоотдачу, так как происходит спазм периферических сосудов | 1. Ощущение холода, озноб 2. Бледность кожных покровов 3. Цианотичный оттенок ногтевых лож, губ 4. Похолодание конечностей |
Этапы | Обоснование | Дозы |
1. Уложить ребенка в постель | Повышение температуры - признак интоксикации | |
Облегчение экскурсии легких | ||
При гипертермии развивается гипоксия | ||
4. Определить тип гипертермии (белая или розовая). Если белая - перевести в розовую (согреть ребенка, ввести но-шпу, или никотиновую кислоту, или папаверин, которые являются спазмолитиками) | Белая гипертермия связана со спазмом периферических сосудов, который значительно нарушает процесс теплоотдачи | |
5. Провести мероприятия в зависимости от показателей температуры: а) 37,0-37,5°С назначить обильное питье; б) 37,5-38,0°С провести физическое охлаждение (рис. 4, а); в) 38,0-38,5°С энтерально ввести жаропонижающие средства (панадол, парацетамол, аспирин, жаропонижающие свечи и т.д.) (рис. 4, б); г) 38,5°С и выше в/м или в/в ввести литическую смесь (рис. 4в): Анальгин Димедрол Папаверин Примечание: аспирин, цефеконовые свечи детям раннего возраста с целью понижения температуры применять не рекомендуется. | Повышенная температура не должна снижаться литически | 0,1мл/год 0,1мл/год 0,1мл/год |
6. Провести кислородотерапию | При гипертермии повышена потребность тканей в кислороде | |
7. В течение 20-30 минут от начала проведения мероприятий постараться вызвать мочеиспускание у ребенка | Обеспечение выведения токсинов из организма | |
8. Через 20-30 минут повторить термометрию | Контроль эффективности проведенных мероприятий | |
9. Провести коррекцию проводимых мероприятий с учетом показателей повторной термометрии | Через 20-30 минут температура должна снизиться на 0,2-0,3°С |
Рис. 4. Неотложная помощь при гипертермии
Ларингоспазм
Ларингоспазм - одна из форм явной спазмофилии. Спазмофилия - заболевание детей преимущественно раннего возраста, характеризующееся склонностью к судорогам и повышенной нервно-мышечной возбудимостью вследствие снижения уровня кальция в организме. Спазмофилия всегда связана с рахитом.
Ларингоспазм - спазм голосовой щели. Чаще всего он возникает при плаче, крике, испуге ребенка. Проявляется звучным или хриплым вдохом и остановкой дыхания на несколько секунд: в этот момент ребенок сначала бледнеет, потом у него появляется цианоз, он теряет сознание. Приступ заканчивается глубоким звучным вдохом «петушиный крик», после которого ребе-
нок почти всегда плачет, но уже через несколько минут приходит в нормальное состояние и часто засыпает.
При наиболее тяжелых случаях возможна смерть в результате внезапной остановки сердца.
Неотложная помощь при ларингоспазме
Этапы | Обоснование | Дозы |
1. Уложить ребенка на ровную твердую поверхность | Возможна остановка сердца, требующая реанимационных мероприятий | |
Облегчение экскурсии легких | ||
3. Обеспечить доступ свежего воздуха | ||
Даже незначительный раздражитель может спровоцировать повторный приступ | ||
5. Лицо и тело ребенка взбрызнуть холодной водой, или вызвать раздражение слизистой оболочки носа (пощекотать ватным жгутиком, подуть в нос, поднести ватный шарик с нашатырным спиртом, или шпателем нажать на корень языка | Рефлекторное снятие спазма | |
6. Обязательно ввести внутривенно глюконат кальция | Причина спазмофилии -гипокальциемия | 1,0 мл /год |
7. При отсутствии эффекта провести интубацию или трахеотомию | Обеспечение проходимости дыхательных путей | |
8. При остановке сердца - провести непрямой массаж сердца | Реанимационное мероприятие | |
9. После восстановления дыхания провести кислородотерапию | В результате ларингоспазма развивается гипоксия |
Судороги
Судорога (convulsion) - непроизвольное мышечное сокращение, вызывающее искажение формы тела и конечностей.
Фебрильные судороги возникают при высокой температуре у младенцев и маленьких детей.
Афебрильные судороги младенцев чаще всего возникают в результате родовой травмы или повреждения головного мозга.
Ритмичные судороги конечностей являются характерными симптомами эпилепсии.
Судороги могут быть локальными (распространяются на отдельные мышечные группы) и генерализованными (судорожный припадок).
Причины судорог, протекающих с сохранением сознания (обменные судороги) :
- гипогликемические у больных сахарным диабетом после введения большой дозы инсулина или если после его введения ребенок не поел, клинические признаки: повышение аппетита, возбуждение, бледность, потливость;
- гипокальциемические (спазмофилия) у детей в возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет на фоне выраженного рахита, обычно весной.
Причины судорог, протекающих с потерей сознания: эпилепсия, нейротоксикоз (на фоне ОРВИ у детей до 3-х лет, стойкая лихорадка, потеря сознания, мраморность кожи), менингит и менингоэнцефалит, характеризующиеся острым началом (родители называют час, когда началось заболевание); выраженными нарастающими симптомами интоксикации (гиперестезия, сильная головная боль, тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения); менингиальными с-ми: у детей раннего возраста: пронзительный крик, тремор рук, запрокидывание головы, выбухание, напряжение, пульсация большого родничка, в более старшем возрасте: ригидность затылочных мышц, положительные с-мы Кернига, Брудзинского; ребенок принимает типичную позу («легавой собаки»): голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленных суставах и подтянуты к животу)
Фазы судорожного припадка
Неотложная помощь при судорогах
Этапы | Обоснование | Дозы |
1. Уложить ребенка на ровную мягкую поверхность, убрать возможные повреждающие предметы | Профилактика травм | |
2. Расстегнуть стесняющую одежду | Облегчение экскурсии легких | |
3. Обеспечить доступ свежего воздуха | При судорогах возрастает потребление кислорода | |
4. Между коренными зубами заложить узел салфетки или шпатель, обернутый ватой и бинтом | Профилактика прикусывания языка | |
5. Внутривенно или внутримышечно ввести препараты: реланиум (седуксен) или дроперидол или 25% р-р сернокислой магнезии или ГОМК | Подавляют возбудимость ЦНС Помимо вышеуказанного действия, ГОМК повышает устойчивость мозга к гипоксии | 0,1 мл/год 0,1-0,2 мл/кг 0,1-0,2мл/кг 50-100 мг/кг (1 мл=200мг) |
6. Провести кислородотерапию | Прогностически неблагоприятным фактором является выраженная гипоксия, на фоне которой развиваются судороги или к которой они могут приводить | |
7. Выявить причину судорог и постараться устранить ее | Судорога-симптом. Пока существует причина, ее вызывающая, судороги могут повторяться |
Стенозирующий ларингит («ложный круп»)
Стенозирующий ларингит - это острое заболевание, характеризующееся нарушением проходимости дыхательных путей в области гортани и развитием явлений дыхательной недостаточности.
Механизм развития:
2. Отек подсвязочного пространства.
3. Скопление мокроты в просвете гортани.
Клинические проявления:
Грубый «лающий» кашель;
Явления дыхательной недостаточности (ребенок беспокоен, мечется в кроватке, появляются инспираторная одышка, цианоз, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы: крылья носа, межреберные мышцы, диафрагма и др.).
Неотложная помощь при стенозирующем ларингите
Этапы | Обоснование | Дозы |
1. Уложить ребенка с приподнятым головным концом | Уменьшение отека подсвязочного пространства Облегчается дыхание | |
2. Расстегнуть стесняющую одежду | ||
3. Обеспечить доступ свежего воздуха | Развивается кислородная недостаточность | |
4. Создать спокойную обстановку | Ребенок возбужден | |
5. Провести отвлекающую терапию (поставить горчичники на икроножные мышцы, или провести горчичные ножные ванны) | Происходит отток крови к нижней половине туловища, уменьшается отек, образование экссудата | |
6. Провести паровые ингаляции, с добавлением эуфиллина, соды, отхаркивающих трав (чередуя их) | Тепло и эуфиллин снимают отек в области голосовой щели Сода разжижает мокроту Травы способствуют отхождению мокроты | |
7. Внутримышечно или внутривенно ввести лазикс | Уменьшает отек подсвязочного пространства, так как обладает мочегонным действием | 1-2мг/кг (1 мл = 10мг) |
8. Внутримышечно или подкожно ввести эфедрин | 0,1 мл/год |
|
9. В тяжелых случаях - ввести преднизолон внутривенно или внутримышечно | «Препарат отчаяния», обладает выраженным противовоспалительным, противоаллергическим действием | 3-5 мг /кг (1 мл = 30мг) |
10. Провести кислородотерапию | Ликвидация кислородной недостаточности |
Обморок
Обморок - проявление сосудистой недостаточности, которая сопровождается ишемией мозга и проявляется кратковременной потерей сознания.
Неотложная помощь при обмороке
Этапы | Обоснование | Дозы |
1. Уложить ребенка на ровную поверхность с приподнятыми ногами (или усадить и резко наклонить голову вниз) | Обеспечение притока крови к мозгу | |
2. Расстегнуть стесняющую одежду | Облегчение экскурсии легких | |
3. Обеспечить доступ свежего воздуха | При обмороке имеет место гипоксия мозга | |
4. Взбрызнуть лицо и тело ребенка холодной водой или дать понюхать нашатырный спирт (уксусную кислоту) | Раздражение большого количества рецепторов оказывает возбуждающее действие на дыхательный и сосудодвигательные центры ЦНС | |
5. Подкожно ввести кордиамин | Возбуждающее действие на ЦНС | 0,1 мл /год |
Коллапс
Коллапс - тяжелая форма острой сосудистой недостаточности.
Коллапс является результатом значительной потери крови или перераспределения крови в сосудистом русле (большая часть крови скапливается в периферических сосудах и органах брюшной полости), следствием чего является резкое падение артериального давления.
Клиника:
Внезапное ухудшение состояния, потеря сознания;
Бледность кожных покровов, холодный липкий пот;
Частый нитевидный пульс;
Низкое АД.
Неотложная помощь при коллапсе
Этапы | Обоснование | Дозы |
1. Уложить ребенка на ровную твердую поверхность с опущенным головным концом | Обеспечение притока крови к мозгу, что является необходимым в условиях развивающейся гипоксии мозга | |
2. Расстегнуть стесняющую одежду | Облегчение дыхания | |
3. Обеспечить доступ свежего воздуха | При коллапсе в организме развивается гипоксия | |
4. Ввести сосудосуживающие средства: мезатон или норадреналин или адреналин или адреналин | Уменьшение объема кровяного русла за счет сужения сосудов и как результат - повышение АД | 0,1 мл/год 0,1 мл/год 0,1 мл/год |
5. Проводить внутривенное капельное введение кровезаменителей под контролем АД | Восполнение кровяного русла и повышение АД |
Анафилактический шок
Анафилактический шок - аллергическая реакция немедленного типа, которая бурно развивается через несколько минут после воздействия аллергена.
В основе развития анафилактического шока лежит массивный выброс биологически активных веществ (прежде всего гистамина) из тучных клеток в результате происходящей аллергической реакции антигена с антителом. Освободившиеся токсические биологически активные вещества вызывают:
Увеличение проницаемости сосудистых мембран, в результате чего происходит бурное развитие клинической картины шока;
Падение АД, следствием чего является потеря сознания, тахикардия, бледность кожных покровов, нитевидный пульс;
Бронхоспазм, который определяет затрудненное дыхание, прогрессивное нарастание симптомов дыхательной недостаточности: одышку, цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания.
Неотложная помощь при анафилактическом шоке
Этапы | Обоснование | Дозы |
1. Прекратить введение аллергена | Анафилактический шок - аллергическая реакция | |
2. Уложить больного: а) на спину на ровную твердую поверхность; б) с приподнятым ножным концом; в) голову повернуть на бок | Может произойти остановка дыхания,сердца, которые требуют выполнения реанимационных мероприятий При шоке происходит падение АД, бронхоспазм, в результате чего развивается гипоксия. Наиболее чувствительна к недостатку кислорода ткань головного мозга, следовательно, мозг должен быть максимально кровоснабжен Возможно появление рвоты и аспирация рвотных масс | |
3. Положить холод на место введения аллергена и, если позволяет локализация, наложить жгут выше места его введения | Уменьшение поступления в кровь попавшего в организм аллергена | |
4. Расстегнуть стесняющую одежду | Обеспечение экскурсии легких | |
5. Обеспечить доступ свежего воздуха | Развивается кислородная недостаточность | |
6. Внутривенно или внутримышечно (при невозможности попасть в вену) ввести препараты: Преднизолон Адреналин Димедрол Эуфиллин Глюконат кальция | Преднизолон - «препарат отчаяния», обладает мощным противоаллергическим действием Адреналин повышает АД вследствие сосудосуживающего эффекта Обладает противоаллергическим действием Эуфиллин обладает бронхолитическим действием Глюконат кальция уменьшает проницаемость сосудистых мембран | 3-5 мг /кг (1 мл=30мг) 0,1 мл/год 0,1 мл/год 1 мл/год 1 мл/год |
7. Провести кислородотерапию | Ликвидация гипоксии |
Неотложная помощь при острых аллергических реакциях
Профилактика острых аллергических реакций:
1) обеспечить дачу антигистаминных препаратов в течение 3-7 дней после реакции;
2) исключить из рациона облигатные аллергены;
3) при реакции на лекарственный препарат, предупредить родителей и внести запись в историю болезни ребенка;
4) санировать очаги хронической инфекции (кариес, тонзиллит, микозы);
5) обследовать ЖКТ ребенка на наличие хронических заболеваний ЖКТ (холецистит, колит), гельминтов, лямблиоза, эхинококкоза, трихомониаза;
6) обеспечить осмотр врача в течение 3-7 дней после реакции.
Носовое кровотечение
Неотложная помощь при носовом кровотечении (рис. 5)
Этапы | Обоснование | Дозы |
1. Усадить ребенка с опущенным головным концом | Профилактика аспирации, заглатывания крови и появления кровавой рвоты | |
2. Расстегнуть стесняющую одежду | Улучшение экскурсии легких | |
3. Обеспечить доступ свежего воздуха | Облегчение дыхания | |
4. Создать спокойную обстановку | Ребенок возбужден, испуган | |
5. Прижать крыло носа к носовой перегородке соответствующей стороны | Механическая остановка кровотечения | |
6. Приложить холод на переносицу, грелку к ногам | Уменьшение притока крови к полости носа | |
7. Затампонировать соответствующий носовой ход ватным тампоном (можно смочить его в 3% растворе перекиси водорода, растворе адреналина, викасола, гипертоническом растворе, грудном молоке) | Обеспечение местной остановки кровотечения Перекись водорода оказывает прижигающее действие Адреналин - сосудосуживающее действие Викасол, гипертонический раствор обладают кровоостанавливающим эффектом В грудном молоке содержится «кровоостанавливающий» витамин К | |
8. Ввести внутримышечно: викасол, глюконат кальция | Кровоостанавливающее действие Кровоостанавливающее действие и укрепляет сосудистую стенку | 0,1мл/год 1,0 мл/год |
9. Установить причину носового кровотечения и постараться устранить его | Носовое кровотечение - это симптом, а не диагноз |
Рис. 5. Помощь при носовом кровотечении
РВОТА
Причины появления рвоты; отравления; интоксикация; заболевания желудочно-кишечного тракта; заболевания ЦНС.
Неотложная помощь при рвоте
Этапы | Обоснование | Дозы |
1. Уложить ребенка с возвышенным головным концом, голову повернуть на бок (рис. 6) | Профилактика аспирации рвотных масс | |
2. Расстегнуть стесняющую одежду | Облегчение экскурсии легких | |
3. Обеспечить доступ свежего воздуха | Облегчение дыхания Исключение неприятных запахов | |
4. По назначению врача промыть желудок | Механическое удаление токсинов, ядов Промывание желудка в некоторых случаях может ухудшить состояние | |
5. Ввести следующие препараты: per os 0,25% р-р новокаина или прозерин при неукротимой рвоте - в/м аминазин Примечание: | Уменьшает возбудимость периферического рвотного центра Нормализует перистальтику Нормализует перистальтику Уменьшает возбудимость центрального рвотного центра | 1 ч.л.-1д.л.- 1ст.л. В зависимости От возраста 1 мг /кг (1 мл=5мг) 0,1 мл/год 0,1 мл/год |
6. После рвоты: а) прополоскать рот кипяченой водой; б) назначить водно-чайную паузу на 2-4 часа; в) при необходимости отправить рвотные массы в лабораторию в сопровождении направления | Обеспечение гигиенического комфорта Обеспечение оральной регидратации, исключение дополнительных провоцирующих рвоту раздражителей Определение возможной причины возникновения рвоты | |
7. Выяснить причину рвоты и постараться устранить ее | Профилактика повторно го возникновения рвоты |
Рис. 6. Положение больного при рвоте.
МЕТЕОРИЗМ
Вздутие живота скопившимися в кишечнике газами
Неотложная помощь при метеоризме
Этапы | Обоснование | Дозы |
1. Уложить ребенка на спину, освободить нижнюю половину туловища | Облегчение перистальтики кишечника | |
2. Обеспечить доступ свежего воздуха | Обеспечение комфортных условий | |
3. Провести легкий массаж живота по часовой стрелке | Нормализация перистальтики | |
4. При отсутствии эффекта от предыдущих мероприятий - поставить газоотводную трубку | Удаление скопившихся в кишечнике газов | |
5. При отсутствии эффекта -ввести следующие препараты: per os карболен (активированный уголь) или смекта внутримышечно церукал (реглан) или прозерин Примечание: каждый последующий препарат вводить в случае неэффективности предыдущего | Являются адсорбентами Нормализуют перистальтику кишечника | 1 мг /кг (1 мл=5мг) 0,1 мл/год |
6. Исключить из рациона газообразующие продукты: пресное молоко, газированные напитки, овощи, бобовые, черный хлеб и другие. | Предупреждение усиления метеоризма или повторного его возникновения |
Неотложная помощь при острых отравлениях
Три периода в течение острых отравлений:
1. Скрытый – от момента приема яда до появления 1-х симптомов резорбтивного действия Его нет при проникновении яда ч/з кожу, слизистые, легкие, при действии в/в, обладающих местным прижигающим и раздражающим действием, т.к приводят к рефлекторной рвоте, бронхоспазму, болевому шоку.
2. Токсигенный – резорбтивное действие, определяющееся характером отравляющего в-ва с нарушением ф-й различных систем организма
3. Саматогенный – поражение сердца (ОСС), легких (отек, тяжелые пневмонии), печени (печеночная недостаточность), почек (острая почечная недостаточность)
Диагностика отравлений
Выявление «триады» токсикологических признаков | Факторы |
Оценить токсикологическую обстановку | Посторонние запахи (бензина, керосина, алкоголя, ацетона и др.), загрязнение одежды, белья (нательного, постельного), посуды, наличие упаковок лекарственных препаратов, химикатов |
Собрать токсикологический анамнез | Время, место принятия яда, его количество, пути проникновения в организм, форма, идентификация яда, оказанная помощь, ее эффективность, наличие соучастников отравления, их местопребывание |
Выявить клинические признаки отравления |
|
Ожог кожи | Кислоты, щелочи, негашеная известь, перманганат калия, йод |
Кровоизлияния на коже в виде петехий | Гепарин, финилин, бензол, ксилол, салицилаты |
Цианоз | Анилин, ниртобензол, селитра, нитрат натрия |
Гиперемия кожи | Производные раувольфии |
Судороги | Адреналин, аминазин, анальгин, бутадион, сердечные гликозиды, нитраты, стрихнин |
Нарушение дыхания | Атропина сульфат, клофелин, ФОС |
Бронхорея, гиперсаливация | ФОС |
Широкие зрачки | Атропина сульфат, билена, белладонна, триоксазин |
Узкие зрачки | Аминазин, бабитураты, пилокарпин, кодеин |
Потливость | Салицилаты, пилокарпин |
Повышение температуры тела | Антибиотики, салицилаты, сульфаниламиды, атропина сульфат, галоперидол |
Гематурия | Уксусная кислота, йод, салицилаты, бертолетова соль |
Изменение цвета слизистых оболочек | Краски, перманганата калия, йод, соли тяжелых металлов |
Сухость слизистых оболочек | Атропина сульфат, аэрон |
Боли в животе | ФОС, соли тяжелых металлов |
Катотонический ступор | Трифтазин, ренол, галоперидол |
Классификация токсических веществ по степени опасности
Степень опасности | Группы токсических веществ |
|
Класс | Подкласс |
|
1-й класс (чрезвычайно опасные соединения) | Промышленные яды, растения и грибы, с/х препараты, препараты бытовой химии Токсичные газы, животные яды |
|
2-й класс (опасные соединения) | Лекарственные вещества, алкоголь Условно съедобные грибы и растения |
|
3-й класс (условно опасные соединения) | Неядовитые растения, съедобные грибы |
|
Все случаи отравления или подозрение на них требуют немедленной госпитализации в стационар
Неотложная помощь при отравлениях.
Доврачебная медицинская помощь:
1) С целью первичного удаления яда необходимо:
- при отравлении через дыхательные пути (аэрозолем, порошком или пылеобразным веществом) вынести ребенка из загрязненной территории (хорошо проветрить помещение), снять загрязненную одежду, облить тело теплой водой;
- удалить с поверхности кожи: немедленно обмыть ее большим количеством теплой воды без растирания;
- удалить со слизистых (коньюктивы, роговицы): немедленно промыть их в течение 10-20 минут водой (лучше кипяченной) или физ. р-ром, молоком, закапать местный анестетик (0,5-1 % р-ром дикаина и др.);
- удалить из желудка:
Если ребенок в сознании вызвать рвоту (на стакан теплой воды 2-4 чайные ложки соли или 1-2 чайные ложки горчицы или нажатие на корень языка);
Промыть желудок слабым р-ром марганца 1 литр на год жизни при отравлении прижигающими ядами (эссенция, марганец) не позднее 2-х часов после отравления, не прижигающими, неизвестными ядами не позднее 12 часов;
Дать внутрь активированный уголь до и после промывания желудка
- удалить яд из кишечника: поставить очистительную или сифонную клизму, дать слабительное – 15-20% р-р натрия (магния) сульфата, сорбитол. Солевые слабительные противопоказаны при отсутствии перистальтики, диарее, желудочно-кишечном кровотечении. Предпочтение в этом случае отдается вазелиновому (растительному) маслу.
Выполнение назначений врача:
1) Введение противоядия (антидот)
2)Удаление всосавшегося яда: инфузионная терапия, форсированный диурез, ЗПК, плазмоферез, гемодиализ
3) Оказать помощь врачу при коррекции жизненно важных функций.
Среди несчастных случаев у детей занимают 3-е место по частоте.
Химические вещества, используемые в качестве антидотов
Отравляющие вещества | Антидоты | Доза, г |
Лекарственные вещества | Глина белая, крахмал, уголь активированный | 5-10 |
Алкалоиды, соли тяжелых металлов, бактериальные токсины | Уголь активированный | 10-20 |
Алкалоиды, соли тяжелых металлов | Танин | 5-10 |
Соли бария | Натрия сульфат, магния сульфат | 10-20 |
Нитрат серебра | Натрия хлорид | 10-15 |
Производные фосфора и синильной кислоты, аконитин | Калия перманганат | 1: 2000 |
Соединения фосфора | Меди сульфат | 0,1-0,2 |
Ртуть, мышьяк | Унитиол | 0,2-0,3 |
Кислоты | Магния оксид | 1-2 |
Ртуть, мышьяк, свинец, синильная кислота и ее соли, соли йода и брома | Натрия тиосульфат | 0,5-2 (виде 10% р-ра) |
Железо | Цефароксалан | 3-5 |
Соли магния, щавелевая и фтористая кислота | Кальция хлорид | 3-5 |
Металлы и редкоземельные элементы | Тетацин-кальций | 0,5-1 |
Радиактивные вещества, цинк, свинец | Меркамина гидрохлорид, меркамина аскорбинат, пентацин | 0,1-0,2 (на го жизни) |
Наиболее часто встречающиеся у детей отравления:
1. Отравление димедролом : ребенок в сознании, но не ориентирован, «живет в своем мире» (введение галантамина 10-20мг в/в)
2. Отравление раувазаном – покраснение кожи (атропин, допамин (при гипотензии 15-20мг/кг/мин))
3. Отравление снотворными (беллоид и др.) – нарушение сознания или его отсутствие, редкие неритмичные тоны сердца, нарушение дыхания, (ввести в/в атропин, 0,1% - 0,1 мл/год, эфедрин 5% - 0,1 мл/год, преднизолон 3% - 0,1 мл/год
4. Отравление перманганатом калия – местные изменения (обработка пораженного участка р-ром аскорбиновой к-ты)
5. Отравлении кислотой щелочью : ввести в/м обезболивающее средство(промедол, омнопон), спазмолитики (атропин, папаверин); перед промывание желудка зонд по всей длине смазать растительным маслом; после промывания дать внутрь растительное масло: 1 чайную ложку – детям до 3-х лет, десертную – до 7 лет и столовую – детям старшего возраста Прием растительного масла в дальнейшем повторяют; показано питье обволакивающих средств для уменьшения всасывания яда из желудка.
6. Отравление жирорастворимыми ядами (бензин, керосин): перед промыванием в желудок ввести вазелиновое масло. Оно используется как слабительное и, кроме того, растворяет в себе яд, защищая слизистую. Использовать молоко, касторовое масло не допустимо.
Дозы лекарственных препаратов, используемых для оказания неотложной помощи
Препарат | Расчетная разовая доза | Ориентировочные разовые дозы в зависимости от возраста |
|||||
До 1 года | 1-2 года | 3-4 года | 5-6 лет | 7-9 лет | 1 10-14 лет |
||
Новокаин (дикаин), 0,5% раствор – 1 мл (2,5, 10мл) | Наружно |
||||||
Сироп эпекакуаны | Внутрь10-30 мл однократно |
||||||
Промедол, 1% раствор – 1 мл | Внутривенно, внутримышечно 0,1/ год | Не пока- зан | 0,2 мл | 0,3 мл | 0,5 мл | 0,7 мл | 1 мл |
Атропина сульфат 0,1 % раствор – 1 мл | Подкожно, внутривенно, внутримышечно 0,05 – 0,1 мл/год (0,01-0,02 мг/кг) | 0,05-0,1 | 0,2 мл | 0,3 мл | 0,5 мл | 0,7 мл | 1 мл |
Папаверина гидрохлорид, 2% раствор – 2 мл | Внутримышечно 0,2-0,3 мг/кг | Не пока- зан | 0,1-0,3 мл | 0,3-0,4 мл | 0,4-0,5 мл | 0,6-0,7 мл | 0,8-1 Мл |
Вазелиновое масло | Внутрь, 3 мг/кг |
||||||
Уголь активированный («КМ», «СКИ»), порошок, таблетки | Внутрь, 30-50 г растворенных в 100-200 мл изотонического раствора |
||||||
Натрия сульфат, 15-20% раствор | Внутрь, 1 г/год. Развести водой |
||||||
Аспирация инородного тела
– это вдыхание инородного тела в трахею с перекрыванием ее просвета и нарушением проходимости дыхательных путей.
Особенности неотложной помощи. Для успешного выведения больного из этого состояния необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. У детей старшего возраста для этого используется прием Геймлиха. Положение: пострадавший сидя на стуле или лежа на боку. Ладонь левой руки устанавливается в эпигастральной области. Кулаком правой руки наносятся удары по всей ладони снизу вверх по углом 45 градусов. Удар повторяется 6-8 раз, при этом диафрагма поднимается вверх, в легких создается отрицательное давление и током воздуха инородное тело удаляется из трахеи. После проведения приема необходимо тщательно осмотреть ротовую полость ребенка, так как инородное тело может «прилипать» к надгортаннику или черпаловидным хрящам.
Алгоритм оказания неотложной помощи при аспирации инородного тела
ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Приступ бронхиальной астмы – это затруднение дыхания вследствие спазма, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки мелких бронхов.
Для приступа характерны:
- Сухой кашель
- Шумное, свистящее дыхание
- Эксператорная одышка с затруднённым выдохом
- В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура
- Наличие сухих свистящих хрипов, слышных на расстоянии
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРИСТУПЕ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
ЭТАП | ОБОСНОВАНИЕ | ДОЗЫ |
|
1. | Успокоить ребёнка | Ребёнок возбуждён | |
2. | Удалить ребёнка от аллергена, если таковой известен (пыльца, шерсть животных, пыль, пищевой аллерген и др.) | Ликвидировать причину приступа | |
3. | Помочь ребёнку занять положение с фиксацией плечевого пояса (сидя с опорой локтей на коленях) | Для облегчения дыхания | |
4. | Расстегнуть стесняющую одежду | Обеспечение экскурсии лёгких | |
5. | Обеспечить доступ свежего воздуха | Развивается кислородная недостаточность | |
6. | Провести отвлекающую терапию (горячие ножные и ручные ванны, температура воды от 37гр до 40 – 42 гр; горчичники на икроножные мышцы) | Происходит отток крови к нижней половине туловища, уменьшается отёк слизистой, образование экссудата | |
7. | Сделать ингаляцию с В – адреномиметиками (алупент, сальбутамол, беротек, астмопент и др.) с помощью карманного ингалятора, спейсера, небулайзера | В – адреномиметики обладают брохолитическим действием | Ребёнку старше 3 лет - 2 ингаляционные дозы |
8. | При отсутствии эффекта от повторных ингаляций бронхолитиков: По назначению врача Ингаляционно глюкокортекоиды (бекатид, ингакорт); | Обладают выраженным местным противовоспалительным, противоаллергическим действием | |
9. | При отсутствии эффекта по назначению врача ввести парантерально: в/вено струйно 2,4% р-ор эуфиллина Преднизолон в/мышечно антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, димедрол) | Обладает бронхолитическим действием; Препарат «отчаяния» обладает выраженным противовоспалительным, противоаллергическим действием | 1мл/год 3 -5 мт/кг |
Глава 1
Общие принципы оказания неотложной педиатрической помощи
ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
На догоспитальном этапе педиатр должен оценить симптомы патологического состояния больного, поставить диагноз, назначить и выполнить соответствующие диагнозу экстренные лечебные мероприятия по жизненным показаниям (первичное тактическое решение). Затем следует уточнить поставленный диагноз и определить дальнейшую тактику оказания медицинской помощи (оставить ребенка дома или госпитализировать его). При выработке тактического решения важно помнить, что декомпенсация состояния у детей наступает быстрее, чем у взрослых.
Особенности осмотра ребенка
Для сбора анамнеза и поддержания спокойного состояния больного при осмотре необходимо наладить продуктивный контакт с его родителями или опекунами.
Для постановки правильного диагноза и выработки верной врачебной тактики обязательно следует выяснить:
Причину обращения за медицинской помощью;
Обстоятельства заболевания или травмы;
Длительность заболевания;
Время, когда ухудшилось состояние ребенка;
Средства и препараты, использованные до прибытия врача.
Необходимо полностью раздеть ребенка в условиях комнатной температуры и хорошего освещения.
Необходимо соблюдать правила асептики, особенно при оказании помощи новорожденным (обязательно использование чистого халата поверх одежды).
Варианты тактических действий педиатра
Ребенка можно оставить дома (обязательно передать вызов в поликлинику), если:
Заболевание не угрожает жизни больного и не может инвалидизировать его;
Состояние улучшилось до удовлетворительного и остается стабильным;
Материально-бытовые условия жизни ребенка удовлетворительные и ему гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу жизни.
Госпитализировать ребенка следует, если:
Характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут инвалидизировать его;
Прогноз заболевания неблагоприятный, неудовлетворительное социальное окружение и возрастные особенности больного предполагают лечение только в условиях стационара;
Необходимо постоянное медицинское наблюдение за больным.
Необходимо госпитализировать ребенка в сопровождении врача СМП.
Если проведенные педиатром амбулаторно-поликлинического учреждения и врачом СМП лечебные мероприятия неэффективны, и ребенок в состоянии декомпенсации остается дома (из-за отказа родителей или опекуна от госпитализации), то необходимо доложить об этом старшему врачу станции СМП и главному врачу амбулаторно-поликлинического учреждения. Любой отказ от осмотра, медицинской помощи или госпитализации нужно зафиксировать и заверить подписями родителей или опекунов ребенка. В случае если ребенок или его родитель (опекун) не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ.
При отказе от госпитализации или если сохраняющейся возможности ухудшения состояния необходимо обеспечить продолжение лечения ребенка на дому и активное динамическое посещение
больного педиатром амбулаторно-поликлинического учреждения и врачом СМП.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ
Специфика лечебно-диагностического процесса и особенности работы педиатра амбулаторно-поликлинического звена:
Возможность активно и длительно наблюдать за ребенком, дополнительно обследовать его у врачей-специалистов, проводить общеклинические исследования;
Возможность вызвать бригаду СМП для проведения экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям при ухудшении состояния больного и отсутствии условий для самостоятельного оказания неотложной помощи в достаточном объеме;
Необходимость знания анатомо-физиологических особенностей организма детей в возрасте от 0 до 18 лет;
Целесообразность раннего назначения лекарственных препаратов, включая антибактериальные и противовирусные средства;
Нередко низкая санитарно-бытовая культура населения. Первоочередная задача осмотра больного ребенка - выявить
симптомы, определяющие тяжесть состояния больного, а не причину заболевания.
Первоначально следует уточнить степень нарушения жизненноважных функций, затем оценить состояние ЦНС (уровень сознания, наличие общих симптомом повреждения мозга, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхательной системы и, при необходимости, выполнить неотложные мероприятия.
Если состояние ЦНС, центральной гемодинамики и дыхательной системы достаточно стабильное, то врачу следует приступить к типичному обследованию больного.
Анамнез
Тяжесть состояния больного заставляет врача собрать данные, которые необходимы для выработки верной тактики и определения объема неотложных мероприятий.
При сборе анамнеза заболевания ребенка раннего возраста особое внимание обращают на изменение поведения, появление гиподина-
мии, вялости или гиперактивности, изменение аппетита, нарушение сна. Сонливость и вялость у обычно активного ребенка могут быть симптомами угнетения ЦНС. Срыгивания, рвота, одноили двукратный жидкий стул у маленьких детей не обязательно свидетельствуют об инфекционном поражении ЖКТ - так может начинаться любое заболевание.
Важно выявить признаки перинатального поражения ЦНС, а также выяснить, наблюдается ли ребенок у врачей-специалистов. Следует уточнить аллергологический анамнез, собрать сведения о сделанных ребенку прививках и поствакцинальных реакциях, выяснить, контактировал ли он с инфекционными больными.
Физикальное исследование
Сложность проведения физикального исследования детей раннего возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторного и речевого развития.
Осмотр кожных покровов
Начинать осмотр следует с оценки цвета кожных покровов, для чего ребенка необходимо полностью раздеть (обязательно в теплом помещении).
Бледность
Чаще всего бледность кожных покровов обусловлена:
Анемией;
Интоксикацией;
Церебральной гипоксией;
ВПС «бледного» типа;
Спазмом периферических сосудов (мраморный рисунок кожи).
После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма (токсикоз различного генеза или гиповолемия).
Для гиповолемии и общей дегидратации характерны:
Сухость слизистых оболочек;
Медленное расправление кожной складки;
Западение большого родничка;
Уменьшение диуреза.
Цианоз
Различают локальный и разлитой, а также постоянный и транзиторный цианоз.
Цианоз губ, видимых слизистых полости рта - ведущие симптомы ВПС с шунтированием крови «справа налево». Разлитой цианоз чаще возникает при ВПС «синего» типа (например, тетрада Фалло).
Сыпь на коже
Обнаружение экзантемы важно для постановки диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ребенка. Любая сыпь с геморрагическими элементами требует проведения дифференциальной диагностики с менингококковой инфекцией.
Пальпация большого родничка помогает диагностировать дегидратацию, оценить ее степень, выявить синдром повышения внутричерепного давления (при гидроцефалии, менингите и др.).
Исследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем
Принципы осмотра детей принципиально не отличаются от таковых у взрослых. Для детей первого года жизни характерны физиологические тахикардия и тахипноэ.
Возрастные нормы частоты пульса, величины артериального давления и частоты дыхательных движений
Пульсовое давление во всех возрастных группах в норме составляет 40-45 мм рт.ст. У детей дошкольного возраста границы относительной сердечной тупости больше, чем у школьников.
Исследование центральной нервной системы
Уровень сознания при невозможности словесного контакта (из-за возраста) определяют по активности ребенка - по тому, как он сле-
дит за вами и за предметами, играет ли он с игрушкой, как он кричит или плачет (монотонный крик характерен для менингита).
Дети склонны к диффузным общемозговым реакциям, у них чаще развивается судорожный синдром (фебрильные судороги), а также неспецифические токсические энцефалопатии (нейротоксикоз).
При подозрении на менингит врач должен проверить:
Симптом Кернига (в норме определяется до 3 мес жизни);
Симптом Брудзинского;
Ригидность затылочных мышц;
Гиперестезию на все раздражители;
Наличие элементов позы «легавой собаки»;
Наличие монотонного крика;
Симптом «подвешивания».
Болевой синдром
При болевом синдроме ребенок беспокойный, плачет, у него нарушается сон, иногда появляется срыгивание, ухудшается аппетит.
Особенности диагностики боли у детей первого года жизни.
Головная боль при повышении внутричерепного давления или при отеке мозга сопровождается монотонным криком, часто тремором подбородка и конечностей, пульсацией большого родничка, положительным симптомом Грефе, срыгиваниями и рвотой. При изменении положения головы у ребенка усиливаются беспокойство, крик и плач.
При боли в конечности ограничен объем активных движений, ребенок ее «щадит».
При боли в животе ребенок сучит ножками, поджимает их к животу, кричит, прерывисто сосет соску, срыгивает.
Абдоминальная боль
У детей раннего возраста абдоминальная боль возникает вследствие нарушений режима питания, метеоризма, запоров, инвагинации кишечника, язвенно-некротического энтероколита.
У детей старшего возраста выраженный абдоминальный синдром нередко появляется при манифестации стадии сахарного диабета.
Боль при инвагинации сопровождает появление крупных перистальтических волн периодичностью 10-15 мин. Ребенок внезапно
Начинает беспокоиться, кричать, сучить ножками. После прекращения перистальтической волны боль стихает. Постоянная боль в животе характерна для острого аппендицита, при котором резко угасает перистальтика кишечника, что приводит к вздутию живота.
ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Выбор пути введения лекарственных препаратов зависит от тяжести состояния больного, необходимой длительности их непрерывного введения, характера заболевания, возраста пациента и практических навыков медицинских работников.
Подкожный путь введения не позволяет срочно доставить лекарственное средство в кровяное русло при экстренной ситуации.
Внутривенный путь введения предпочтителен в тех ситуациях, когда необходимо быстро воздействовать на какие-либо функции организма. Катетеризация периферической вены (вен) - метод выбора в случаях, когда требуется неоднократно вводить препарат, проводить инфузионную терапию, транспортировать больного и при этом осуществлять терапию. При невозможности катетеризации выполняют венепункцию. Наиболее доступны для постановки периферического катетера и венепункции:
Вены локтевого сгиба (v. cephalica, v. basilica, v. mediana cubiti);
Вены тыльной стороны кисти (v. cephalica, v. metacarpeae dorsales);
Большая подкожная вена ноги, расположенная кпереди от внутренней лодыжки (v. saphena magna).
У детей первого полугодия жизни для венепункции можно использовать вены, расположенные спереди и вверху от ушной раковины (vv. temporales superficiales).
Интратрахеальное введение препаратов осуществляют через интубационную трубку (если была выполнена интубация), lig. conica или через кольца трахеи иглой для внутримышечной инъекции. Дозу препарата при этом удваивают и разводят в 1-2 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Общий объем введенных однократно препаратов может достигать 20-30 мл.
Подъязычный путь введения (в мышцы полости рта) обеспечивает срочную доставку препарата в кровь в небольшой дозе. Его используют в случае, когда нет времени на венепункцию. При этом следуют
правилу «трех двоек»: отступив на 2 см от края подбородка, иглу для внутримышечной инъекции вводят на глубину 2 см в мышцы дна рта в направлении макушки; общий объем введенных препаратов не должен превышать 2 мл (1 мл - детям до 3 лет). Препараты вводят в стандартной дозе, не разводя.
Ректальный путь используют в случае, когда необходимо достигнуть пиковой концентрации препарата в крови быстрее, чем при внутримышечной инъекции, и когда невозможно использовать пероральный путь. Препараты вводят с помощью микроклизм, разведенные в 3-5 мл теплого (37-40 °С) 0,9% раствора натрия хлорида, с добавлением 0,5-1,0 мл 70% этилового спирта (если это не вызовет инактивации препарата). Однократно вводят 1-10 мл лекарственного препарата.
Внутримышечный путь введения используют, когда воздействие лекарственного средства желательно через 15-20 мин. Стандартные места инъекций: верхнелатеральный квадрант ягодицы (m. gluteus maximus), переднелатеральная часть бедра (m. rectus femoris), латеральная часть плеча (m. triceps brachii).
Использование интраназального пути введения целесообразно в ситуациях, когда желательно совместить экстренность воздействия препарата с эффектом, который он оказывает на эпителий верхних дыхательных путей.
Инфузионная терапия на догоспитальном этапе
В условиях амбулаторно-поликлинического учреждения инфузионную терапию проводят при необходимости стабилизировать состояние ребенка до прибытия врача СМП, и для подготовки его к транспортировке в стационар. Внутривенное капельное введение лекарственных препаратов позволяет срочно скорректировать метаболические и электролитные расстройства, восполнить объем циркулирующей крови.
Если систолическое АД ребенка не ниже 60-80 мм рт.ст. (сохранен пульс на лучевой артерии) и состояние гемодинамики не ухудшается в течение часа - инфузионную терапию начинают с дозы 20 мл/(кгхч).
Если систолическое АД ниже 60 мм рт.ст. (прощупывается нитевидный пульс на лучевой артерии) и можно предположить, что состояние гемодинамики ухудшится в течение часа, а также при отсутствии в течение 20 мин положительного эффекта от инфузи-
Онной терапии в дозе 20 мл/(кгхч) - растворы препаратов вводят в дозе 40 мл/(кгхч). Если пульс прощупывается только на сонной артерии, а также при отсутствии в течение 20 мин положительного эффекта от инфузионной терапии в дозе 40 мл/(кгхч) - растворы вводят в дозе, превышающей 40 мл/(кгхч).
Срочная коррекция гипогликемии
Сначала болюсно вводят 40% раствор глюкозы и расчета 5 мл/кг массы тела. Затем внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы в дозе 10 мл/кг массы тела.
Срочная коррекция ацидоза
В случях когда не удается поддерживать стабильную гемодинамику и систолическое АД не ниже 60 мм рт.ст., а также при сердечнолегочной реанимации, когда от момента остановки сердца до начала реанимационных мероприятий прошло предположительно более 10 мин, вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната в дозе 1-2 мл/кг массы тела.
Срочная коррекция гипокальциемии
Вводят 10% раствор кальция хлорида в дозе 1-2 мл/кг массы тела.
Внутривенное капельное введение адреномиметиков
Доза вводимого адреномиметика должна быть минимальной, но достаточной для поддержания стабильной гемодинамики и систолического АД не ниже 60 мм рт.ст.
Адреномиметик выбирают в зависимости от ургентного состояния ребенка:
Сердечно-легочная реанимация - эпинефрин (адреналин);
Анафилактический шок - фенилэфрин (мезатон) или эпинефрин;
Травматический шок - допамин или эпинефрин;
Инфекционно-токсический шок - фенилэфрин или эпинефрин.
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ
Задача первичной сердечно-легочной реанимации - обеспечить минимально необходимый для поддержания жизни системный кровоток и внешнее дыхание в течение времени, необходимого для прибытия бригады СМП.
Задача расширенной реанимации - провести комплекс мер жизнеобеспечения для стабилизации состояния организма на месте и при последующей транспортировке пострадавшего в стационар.
Первичную сердечно-легочную реанимацию на догоспитальном этапе очевидцы проводят прямо на месте возникновения критического состояния, не применяя медицинский инструментарий, медикаменты, кислород и др.
Подготовительный этап
При организации помощи на догоспитальном этапе необходимо обеспечить максимально безопасные условия для ребенка и лица, оказывающего медицинскую помощь, а также исключить дальнейшее воздействие повреждающего фактора.
Последовательность действий при подготовке к проведению первичной реанимации.
1. Следует убедиться в безопасности условий проведения реанимации.
2. Нужно проверить наличие контакта с ребенком (уровень его сознания) и при его отсутствии немедленно позвать на помощь.
3. Необходимо убедиться, что в ротоглотке нет посторонних предметов или жидкостей, очистить при необходимости дыхательные пути, после чего следует запрокинуть голову ребенка и поднять его подбородок.
4. После налаживания проходимости дыхательных путей следует проверить наличие самостоятельного дыхания у ребенка - определить, возникают ли экскурсии грудной клетки (поднимается ли она при вдохе и опускается на выдохе), постараться выслушать дыхательные шумы, почувствовать движение струи выдыхаемого воздуха.
5. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника все действия, связанные с изменением положения тела ребенка, следует проводить особенно аккуратно, обязательно зафиксировав шейный отдел.
6. Если ребенок не дышит или делает неэффективные подвздохи, следует начать проводить эффективное искусственное дыхание (пять приемов).
7. Необходимо оценить наличие кровообращения у ребенка: определить пульс на сонной артерии (у младенца - на плечевой артерии, проходящей по внутренней поверхности плеча, вблизи локтевого сгиба).
8. При отсутствии прямых или косвенных признаков кровообращения или при стойкой брадикардии, нужно приступить к компрессиям грудной клетки, т.е. к закрытому массажу сердца, сочетая его с ИВЛ.
Техника искусственного дыхания ребенку старше года
Сделав вдох, обхватите губами приоткрытый рот ребенка, зажав ему при этом ноздри двумя пальцами правой руки, одновременно запрокидывая ему голову основанием ладони этой же руки и поднимая подбородок пальцами левой руки.
Медленно (в течение 1 с) и равномерно, без высокого давления, выдохните воздух, следя за грудной клеткой. Оторвите губы от лица ребенка и следите за пассивным выдохом (1 с) при котором грудная клетка опускается. Повторите вдохи 5 раз.
Если есть уверенность в наличии кровообращения - продолжайте искусственное дыхание до его восстановления.
Особенности проведения искусственного дыхания младенцам
Обхватите ртом нос и рот младенца и плотно прижмите свои губы к коже его лица.
Медленно (в течение 1-1,5 с) равномерно вдыхайте воздух до видимого расширения грудной клетки. Столько же времени оставьте для пассивного выдоха (1-1,5 с). Сделайте пять таких искусственных вдохов.
Техника компрессий грудной клетки
Младенцам компрессии грудной клетки обычно выполняют двумя пальцами, более старшим детям - в зависимости от их возраста, одной или двумя руками с пальцами, замкнутыми в замок (как у взрослых).
Если приемы сердечно-легочной реанимации выполняет один человек, то после каждых 15 компрессий следует проводить 2 искусственных вдоха. Для правильного выполнения компрессий грудной клетки силу
прикладывают к нижней трети грудины в строго вертикальном (саггитальном) направлении, при строго горизонтальном положении ребенка (младенца) на спине. При эффективном закрытом массаже сердца грудная клетка прижимается приблизительно на 1/3 переднезаднего размера. При выполнении компрессий необходимо позволять грудной клетке свободно расправляться, не отрывая при этом от нее рук (пальцев). Компрессии следует выполнять с частотой 100 в минуту.
При появлении признаков возобновления самостоятельного кровообращения (с появлением пульса) компрессии грудной клетки прекращают, продолжая выполнять вспомогательную ИВЛ. При появлении эффективного внешнего дыхания прекращают выполнять искусственные вдохи, но продолжают контролировать проходимость дыхательных путей.
Расширенная реанимация на догоспитальном этапе
Расширенную реанимацию на догоспитальном этапе начинают сразу же после прибытия бригады СМП, продолжая выполнение жизнеобеспечивающих мероприятий.
Для обеспечения проходимости дыхательных путей вводят орофарингеальные воздуховоды, накладывают ларингеальные маски или выполняют интубацию трахеи.
Для проведения инфузионной терапии катетеризируют периферическую вену. Альтернативный путь введения лекарственных препаратов и жидкостей детям раннего возраста (до 6 лет) - внутрикостный. Лекарственные средства можно вводить интратрахеально, при этом обычные дозы препаратов удваивают и разводят в 2-3 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Адреналин* (эпинефрин) применяют при выраженной брадикардии, асистолии и фибрилляции желудочков. Препарат вводят в дозе 0,01 мг/кг массы тела, а при отсутствии сведений о массе тела ребенка дозу определяют из расчета 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни. Препарат можно вводить многократно с интервалом 3-5 мин. При неэффективности проводимой сердечно-легочной реанимации в течение 10-15 мин дозу эпинефрина можно увеличить в 2 раза.
Атропин применяют при брадикардии и в комплексе лечебных мероприятий при асистолии. Препарат вводят в дозе 0,01 мг/кг, а при отсутствии сведений о массе тела ребенка дозу определяют из расчета 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни. Препарат можно вводить многократно с интервалом 3-5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.
Лидокаин вводят при устойчивой фибрилляции желудочков в дозе 1 мг/кг. Для инъекций используют 10% раствор.
Натрия гидрокарбонат применяют при длительном проведении сердечно-легочной реанимации (более 20 мин, при отсутствии эффекта, и при адекватной вентиляции легких). Препарат вводят внутривенно медленно в дозе 2 мл/кг массы тела. Для инъекций используют 4% раствор.
Изотонический раствор натрия хлорида вводят болюсно в дозе 20 мл/кг массы тела в течение 20 мин при признаках декомпенсации шока (систолическое АД меньше нижней границы возрастной нормы).
Коллоидные растворы вводят в дозе 10 мл/кг массы тела при отсутствии ожидаемого эффекта от двукратного введения адекватного количества кристаллоидных растворов.
Глюкозу вводят только при установленной гипогликемии (или при подозрении на нее).
Электрическая дефибрилляция на догоспитальном этапе
Электрическую дефибрилляцию выполняют при диагностированной фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии с отсутствием пульса. Техника дефибрилляции такая же как и у взрослых, но пластины электродов берут меньшего размера (педиатрические). При разряде сила давления на электроды для младенцев должна составлять 3 кг, для более взрослых детей - 5 кг. Разряд с энергетической дозой 4 Дж/кг проводят однократно. Даже при восстановлении синусового ритма после разряда проводят закрытый массаж сердца до появления центрального пульса. При неэффективности разряда и сохранении фибрилляции желудочков, последующие разряды повторяют с такой же энергетической дозой. В случае асистолии электрическая дефибрилляция не показана.
Глава 2
Нарушение терморегуляции
ЛИХОРАДКА
В зависимости от степени повышения температуры тела выделяют субфебрильную (не выше 37,9° С), умеренную (38,0-39,0° С), высокую (39,1-41,0° С) и гипертермическую (более 41,0° С) лихорадку.
Диагностика
Различают 2 основных варианта клинического течения лихорадки.
При «красной» («розовой») лихорадке кожные покровы умеренно гиперемированы, кожа горячая на ощупь, может быть влажной (усилено потоотделение). Поведение ребенка практически не меняется, теплопродукция соответствует теплоотдаче, отсутствуют признаки централизации кровообращения. Этот вариант лихорадки прогностически благоприятный.
. «Белая» («бледная») лихорадка сопровождается выраженными признаками централизации кровообращения. Кожа бледная с «мраморным» рисунком, оттенок губ и кончиков пальцев цианотичный, конечности холодные. Характерны ощущение холода, озноб. Лихорадка сопровождается тахикардией и одышкой, могут возникать судороги и бред.
Показания к проведению жаропонижающей терапии
Высокая лихорадка (39° С) вне зависимости от возраста больного.
Умеренная лихорадка (38° С) у детей с эпилепсией, судорожным синдромом, гипертензионным синдромом, перинатальной энцефалопатией и ее последствиями, а также на фоне других факторов риска.
. «Бледная» лихорадка.
Умеренная лихорадка у детей первых трех лет жизни.
Неотложная помощь
При «розовой» лихорадке
Внутрь или ректально назначают парацетамол в разовой дозе 10-15 мг/кг массы тела.
Детям старше года в качестве стартовой терапии назначают ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг массы тела.
Следует использовать физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры, наложение пузыря со льдом на расстоянии примерно 4 см над областью головы). Обтирание начинают сразу после назначения жаропонижающих препаратов. Однократно физические методы понижения температуры тела применяют в течение не более 30-40 мин.
Если температура тела не снижается, то жаропонижающие препараты вводят внутримышечно. Детям до года вводят 50% раствор метамизола натрия (аналтгин) из расчета 0,01 мл/кг массы тела, старше года - 0,1 мл на каждый год жизни. Одновременно вводят 2,5% раствор прометазин (пипольфен) детям до года - в дозе 0,01 мл/кг, старше года - 0,1 мл на каждый год жизни, но не более 1 мл (можно использовать раствор клемастина (тавегил) или хлоропирамина (супрастин);
При отсутствии эффекта от вышеописанной терапии в течение 20-30 мин проводят такие же неотложные мероприятия, как при «бледной» лихорадке.
При «бледной» лихорадке
Внутримышечно вводят: 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка, 2% раствор папаверина (детям до года - 0,1-0,2 мл, старше года - 0,1-0,2 мл на каждый год жизни) или дротаверина (ношпа) (из расчета 0,1 мл на каждый год жизни). Детям школьного возраста вводят 1% раствор бендазола (дибазол) из расчета 0,1 мл на каждый год жизни. Инфузию вышеперечисленных препаратов сочетают с введением 2,5% раствора прометазина из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка. Вместо прометазина можно использовать раствор клемастина или хлоропирамина в тех же дозах.
Внутримышечно вводят метамизол натрия (дозы указаны выше) и 1% раствор никотиновой кислоты из расчета 0,05 мл/кг массы тела. Эта схема наиболее пригодна для детей старшего возраста.
При неэффективности одного варианта стартовой терапии можно использовать второй.
При стойкой лихорадке
При нарастании выраженности признаков централизации кровообращения (разница между аксиллярной и ректальной тем-
пературой составляет более 1°С) внутримышечно вводят 0,25% раствор дроперидола из расчета 0,1 мл/кг массы тела (0,05 мг/кг массы тела), сочетая его с жаропонижающими средствами.
При наличии у больного симптомов «судорожной готовности» или судорожного синдрома лечение лихорадки независимо от ее варианта начинают с введения 0,5% раствора диазепама из расчета 0,1 мл/кг массы тела, но не более 2,0 мл однократно. При более тяжелых эпилептических проявлениях используют растворы метамизола натрия и дроперидола.
При лечении лихорадки обязательно проводят оксигенотерапию.
Оценка эффективности терапии
При «розовой» лихорадке эффективным считают лечение, в результате которого температура тела (аксиллярная) снижается на 0,5° С за 30 мин.
Положительным эффектом при «бледной» лихорадке считают ее переход в «розовую» и снижение аксиллярной температуры тела ребенка на 0,5° С за 30 мин.
Отсутствие эффекта от использования двух и более схем терапии.
Неэффективное применение стартовой терапии при «бледной» лихорадке у детей первого года жизни.
Сочетание устойчивой лихорадки и прогностически неблагоприятных факторов риска (судорожного, гипертензионного, гидроцефального синдромов и др.).
Примечание
После введения дроперидола возможно развитие побочных реакций - экстрапирамидные нарушения с судорожным компонентом (тонические сокращения мышц лица и шеи).
ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ
Переохлаждение быстро наступает у новорожденных и детей до года из-за незрелости системы терморегуляции.
Диагноситика
Легкая степень, адинамическая стадия
Кожные покровы бледнеют, приобретают «мраморный» рисунок.
Появляются общая слабость, сонливость, нарушается сознание, вплоть до сопора.
Сохраняющаяся вначале способность к самостоятельному передвижению постепенно утрачивается.
Появляется мышечная дрожь, а затем окоченение.
АД остается в пределах возрастной нормы или незначительно снижается.
Температура тела снижается до 30-32 °С.
Среднетяжелая степень, ступорозная стадия
Кожные покровы резко бледнеют, исчезает «мраморный» рисунок.
Степень нарушения сознания увеличивается до комы I- II степени.
Проявляется ригидность мышц, вплоть до невозможности разогнуть конечность, ребенок принимает позу «скрюченного человека».
Развиваются брадикардия, брадипноэ, дыхание становится по верхностным.
Снижается АД.
Температуры тела падает до 28-29 °С.
Тяжелая степень, коматозная стадия
Сохраняется резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
Сохраняется ригидность мышц, появляется тризм жевательной мускулатуры.
Нарушение сознания соответствует коме II-III степени.
Брадикардия сменяется электромеханической диссоциацией или фибрилляцией сердца.
Брадипноэ сменяется дыханием типа Чейна-Стокса или Биота, затем останавливается.
Температура тела падает до 26-27° С.
Неотложная помощь
Мероприятия, которые необходимо выполнять независимо от степени тяжести переохлаждения:
Контролировать проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение (ABC);
Срочно устранить воздействие низкой температуры.
Легкая степень
Пострадавшего нужно внести в теплое помещение, снять с него холодную, мокрую одежду.
Следует предпринять меры, препятствующие потере пострадавшим тепла (так называемое пассивное отогревание): укутать, по возможности в теплоизолирующие материалы («космическое одеяло» - фольгой внутрь).
Можно провести нежный массаж - поглаживание.
Целесообразно напоить ребенка теплым сладким питьем, лучше чаем (температура жидкости для питья должна быть не более чем на 20-30° С выше температуры тела).
Среднетяжелая степень
Показана оксигенотерапия теплым увлажненным кислородом (40-60% кислорода).
Следует использовать все способы пассивного и активного отогревания, при этом температура внешнего источника тепла не должна быть выше температуры кожи пострадавшего более чем
Болюсно внутривенно следует ввести преднизолон в дозе 3-5 мг/ кг массы тела, 10 мл 20-40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в 20% растворе глюкозы.
При брадикардии необходимо внутривенно или в мышцы дна рта ввести 0,1% раствор атропина из расчета 0,1 мл на каждый год жизни.
При снижении АД до 60 мм рт.ст. или ниже проводят инфузионную терапию теплыми растворами для внутривенных инъекций (температура инфузионного раствора не должна быть более 40- 42° С). Нежелательно использовать кристаллоидные растворы.
Тяжелая степень
Пострадавшего нужно внести в теплое помещение, снять с него холодную мокрую одежду.
Следует использовать все способы пассивного и срочно приступить к активному согреванию - проводить инфузии теплых растворов, погружать ребенка в теплую воду, накладывать источники тепла на проекции крупных сосудов и др. Можно выполнить лаваж желудка теплой (40-42 °С) водой. Активное согревание путем погружения в теплую воду следует проводить таким образом, чтобы температура воды повышалась не более, чем на 10-15 °С в час.
Показана оксигенотерапия теплым увлажненным кислородом
(80-100% кислорода).
Для внутривенного введения используют теплые инфузионные среды, температура которых не должна быть выше 40-42 °С.
Болюсно внутривенно вводят преднизолон из расчета 5-10 мг/кг массы тела, 10 мл 20-40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в 20% растворе глюкозы.
Восстановление сознания.
Показания к госпитализации
ПЕРЕГРЕВАНИЕ
Синонимы
Тепловой, солнечный удар.
Диагностика
Легкая степень
Развивается гиперемия кожных покровов, усиливается потоотделение.
Появляется общая слабость, возникает головная боль, тошнота.
Возникают тахикардия и тахипноэ.
АД держится в пределах возрастной нормы или повышается, или незначительно снижается.
Температура тела повышается до 38-39 °С.
Среднетяжелая степень
Сохраняется гиперемия кожных покровов и усиленное потоотделение.
Возникает резкая адинамия, усиливается головная боль, появляется тошнота и рвота.
Развивается оглушенность, появляется неуверенность в движениях, шаткая походка.
Учащается пульс и дыхание.
Снижается АД.
Температура тела повышается до 39-40° С. Тяжелая степень
Кожные покровы постепенно приобретают бледно-цианотичную окраску, уменьшается потоотделение (неблагоприятный признак).
Возникает бред и галлюцинации.
Сознание нарушается до степени комы.
Появляются клонические и тонические судороги.
Дыхание становится частым и поверхностным.
Тахикардия сменяется брадикардией.
АД снижается до критического уровня (систолическое АД менее 60 мм рт. ст.).
Температура тела повышается до 41-42° С.
У детей младшего возраста симптомы теплового удара развиваются быстрее, чем у старших детей, при менее сильном воздействии температуры окружающей среды и протекают тяжелее. Могут возникать отрыжка, тошнота, расстройство и учащение стула.
Неотложная помощь
Перегревание протекает тяжелее, если ребенку дают пить простую воду.
Мероприятия, которые необходимо выполнять независимо от степени тяжести перегревания:
Контролировать ABC;
Устранить тепловое воздействие, вынести ребенка из зоны перегревания.
Легкая степень
Следует смачивать лицо ребенка холодной водой, положить на голову пузырь со льдом или холодной водой.
Можно давать ребенку вдыхать пары нашатырного спирта с ватки.
Для регидратации внутрь дают регидрон*, оралит* из расчета 10 мл/кг массы тела ребенка.
Среднетяжелая степень
Необходимо уложить ребенка на открытой площадке в тени и освободить от верхней одежды.
Хороший эффект дает частое обмахивание.
При отсутствии психомоторного возбуждения следует давать ребенку вдыхать пары нашатырного спирта с ватки.
Если пострадавший доступен контакту и может глотать проводят оральную регидратацию: регидрон*, оралит* из расчета 10 мл/кг массы тела ребенка (при частой рвоте оральная регидратация бесполезна).
Если оральная регидратация невозможна, проводят инфузионную терапию.
Тяжелая степень
Следует проводить мероприятия, осуществляемые при данном состоянии по системе ABC.
Необходимо вынести ребенка из зоны перегревания, освободить от верхней одежды и уложить на открытой площадке в тени в положении на спине с приподнятыми ногами.
Следует смачивать лицо и тела ребенка холодной водой, положить пузырь со льдом или холодной водой на голову и на участки тела в проекции крупных сосудов (шею, паховые складки).
Проводят оксигенотерапию увлажненным кислородом (40-60% кислорода).
Необходимо осуществить постоянный доступ к венозному руслу.
Проводят инфузионную терапию: болюсно внутривенно вводят преднизолон из расчета 5-10 мг/кг массы тела, 10 мл 20-40%
раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в 20% растворе глюкозы.
При судорогах внутривенно вводят диазепам из расчета 0,1 мл/кг массы тела ребенка, но не более 2,0 мл.
Необходимо контролировать ABC после введения седативных противосудорожных средств.
Критерии эффективности проводимой терапии
Восстановление сознания.
Восстановление показателей гемодинамики.
Нормализация температуры тела.
Показания к госпитализации
Среднетяжелая и тяжелая степень перегревания.
Плохая реакция на проводимую терапию.
Появление судорог.
Глава 3
Острая обструкция дыхательных путей
ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ
Определение
Острый стенозирующий ларинготрахеит - обструкция верхних дыхательных путей ниже голосовых связок вирусной или вирусно-бактериальной этиологии, сопровождающаяся развитием острой дыхательной недостаточности.
Клиническая картина
Выделяют четыре стадии стеноза гортани:
I стадия (компенсированная) проявляется осиплым голосом, грубым, лающим кашлем, небольшим цианозом кожи вокруг рта и только при беспокойстве ребенка умеренной инспираторной одышкой, не сопровождающейся участием вспомогательной дыхательной мускулатуры;
II стадия (субкомпенсированная) проявляется беспокойством ребенка, тахикардией, частым лающим кашлем, цианозом кожи вокруг рта, не исчезающим после кашля, одышкой, сопровождающейся участием вспомогательной мускулатуры в покое;
III стадия (декомпенсированная) проявляется резким ухудшением состояния ребенка, бледностью, разлитым цианозом, парадоксальным пульсом, шумным дыханием с выраженной инспираторной одышкой и глубоким втяжением на вдохе мышц в эпигастральной области, межреберных промежутков, надключичных и яремных ямок;
VI стадия (терминальная) - ребенок пытается вдохнуть, напрягая мышцы шеи, хватает открытым ртом воздух, при этом пульс становится нерегулярным, могут появиться судороги, развивается гипоксическая кома, а затем - полная асфиксия.
Острый стенозирующий ларинготрахеит протекает при субфебрильной температуре тела.
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Острый стенозирующий ларинготрахеит дифференцируют с врожденным стридором, синдромом спазмофилии с ларингоспазмом, инородным телом верхних дыхательных путей, эпиглоттитом, травмами гортани, ангиной Людвига, заглоточным и паратонзиллярным абсцессами, мононуклеозом.
Неотложная помощь
Основная задача - уменьшить отечный компонент стеноза и поддержать проходимость дыхательных путей. Всем детям со стенозом II-VI стадии необходимо проводить оксигенотерапию.
При стенозе I стадии
Ребенку дают теплое щелочное питье, проводят ингаляции 0,025% раствором нафазолина.
При стенозе II стадии
Проводят ингаляции 0,025% раствором нафазолина (нафтизин) в течение 5 мин с использованием ингалятора (или небулайзера).
При отсутствии возможности выполнения ингаляций (отсутствие ингалятора, высокая температура тела ребенка и др.) следует интраназально ввести 0,05% раствор нафазолина. Детям первого года жизни вводят 0,2 мл, детям старше года дозу определяют из расчета 0,1 мл на каждый последующий год жизни, но не более 0,5 мл. Нафазолин вводят при помощи шприца (без иглы) в одну ноздрю ребенку в положении сидя с запрокинутой головой. Об эффективности попадания раствора в гортань свидетельствует появление кашля.
Если удалось полностью купировать стеноз, то ребенка можно оставить дома при условии обязательного активного врачебного наблюдения. Нафазолин можно вводить не более 2-3 раз в сутки с перерывом 8 ч.
В случае неполного купирования стеноза и при отказе от госпитализации следует внутримышечно или внутривенно ввести дексаметазон (0,3 мг/кг массы тела) или преднизолон (2 мг/кг массы тела). Необходимо активное посещение больного врачом.
При стенозе III стадии
Внутривенно вводят дексаметазон (по 0,7 мг/кг массы тела) или преднизолон (по 5-7 мг/кг массы тела).
Повторно проводят ингаляции или интраназально вводят 0,05% раствора нафазолина.
Экстренно госпитализируют пациента, желательно в положении сидя. При необходимости экстренно интубируют трахею.
Обеспечивают готовность к выполнению сердечно-легочной реанимации, по возможности вызывают специализированную реанимационную бригаду СМП.
При стенозе IV стадии
Интубируют трахею.
При отсутствии возможности провести интубацию выполняют коникотомию. Перед коникотомией внутривенно или в мышцы полости рта вводят 0,1% раствор атропина из расчета 0,05 мл на каждый год жизни ребенка. При сохранном глоточном рефлексе перед коникотомией внутривенно вводят 20% раствор натрия оксибтират из расчета 0,4 мл/кг массы тела (80 мг/кг массы тела).
Во время транспортировки пациента осуществляют инфузионную терапию для коррекции нарушений гемодинамики.
Примечание
Неэффективность интраназального введения нафазолина свидетельствует об обтурационной форме стеноза, лечение которого следует проводить только в условиях стационара.
При длительном и неконтролируемом использовании нафазолина может появиться слабость, брадикардия, резкая бледности кожи вследствие системного адреномиметического действия препарата. При появлении описанных симптомов противопоказаны любые адреномиметические препараты. При необходимости гемодинамику поддерживают с помощью правильного положения тела пациента, инфузионной терапии, атропинизации при брадикардии.
ЭПИГЛОТТИТ
Клиническая картина
Состояние ребенка тяжелое, он старается сесть прямо, при этом нарастают симптомы стеноза дыхательных путей. Характерны:
Высокая лихорадка;
Выраженная интоксикация;
Сильная боль в горле;
Гиперсаливация;
Выраженная дисфагия;
Отечный и ярко гиперемированный надгортанник и область корня языка.
Неотложная помощь
При прогрессировании стеноза степень) необходимо вызвать реанимационную бригаду СМП.
Госпитализировать больного в инфекционное отделение следует в положении сидя.
Нужно проводить жаропонижающую терапию: парацетамол, ибупрофен.
Следует начать антибактериальную терапию: хлорамфеникол (левомицетин) по 25 мг/кг массы тела вводят внутримышечно.
По показаниям выполняют назотрахеальную интубацию трахеи.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ
Патогенез
При попадании инородного тела в дыхательные пути ребенка сразу же появляется кашель - эффективное и безопасное средство удаления инородного тела. Следовательно, стимуляция кашля - средство первой помощи при попадании инородных тел в дыхательные пути.
При отсутствии кашля и его неэффективности, при полной обструкции дыхательных путей быстро развивается асфиксия, что требует принятия срочных мер для эвакуации инородного тела.
Клиническая картина
При попадании инородного тела в дыхательные пути возникают:
Внезапная асфиксия;
- «беспричинный», внезапный кашель, часто приступообразный (характерно внезапное появление кашля на фоне приема пищи);
Инспираторная (при попадании инородного тела в верхние дыхательные пути) или экспираторная (при попадании инородного тела в бронхи) одышка;
Свистящее дыхание;
Кровохарканье (из-за повреждения инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей).
Диагностика
При аускультации легких выслушивают ослабление дыхательных шумов с одной или обеих сторон.
Неотложная помощь
Попытки извлечения инородных тел из дыхательных путей можно предпринимать только у пациентов с прогрессирующей острой дыхательной недостаточностью, представляющей угрозу для их жизни.
1. При обнаружении инородного тела в глотке.
1.1. Необходимо выполнить манипуляцию пальцем или корнцангом для извлечения инородного тела из глотки.
1.2. При отсутствии положительного эффекта следует выполнить поддиафрагмально-абдоминальные толчки.
2. При обнаружении инородного тела в гортани, трахее, бронхах:
2.1. Необходимо выполнить поддиафрагмально-абдоминальные толчки;
2.2. Младенцам выполняют хлопки по спине;
2.3. При отсутствии эффекта от поддиафрагмально-абдоминальных толчков следует приступить к коникотомии;
2.4. Если после коникотомии дыхательные пути остаются непроходимыми, это свидетельствует о том, что инородное тело находится ниже места выполнения коникотомии и следует предпринять попытку продвижения инородного тела в правый главный бронх.
3. После выполнения любой из манипуляций контролируйте проходимость дыхательных путей либо по появлению самостоятельного дыхания, либо по возможности проведения ИВЛ.
4. После восстановления самостоятельного дыхания и при применении ИВЛ обязательно проводят оксигенотерапию. Для оксигенотерапии используют обогащенную воздушную смесь, содержащую 60-100% кислорода, в зависимости от степени предшествующей дыхательной недостаточности: чем больше была выраженность и длительность дыхательной недостаточности, тем больший процент кислорода должен быть во вдыхаемой смеси.
5. Всех детей с инородными телами в дыхательных путях обязательно госпитализируют в стационар, где есть реанимационное отделение и отделение торакальной хирургии (или пульмонологическое отделение), и где можно выполнить бронхоскопию.
Техника поддиафрагмально-абдоминальных толчков
1. Если пострадавший в сознании.
1.1. Прием нужно выполнять в положении пострадавшего сидя или стоя.
1.2. Встаньте позади пострадавшего и поставьте свою стопу между его стоп. Обхватите его руками за талию. Сожмите кисть одной руки в кулак, прижмите ее большим пальцем к животу пострадавшего на средней линии чуть выше пупка и значительно ниже конца мечевидного отростка (реберного угла).
1.3. Обхватите сжатую в кулак руку кистью другой руки и быстрым толчкообразным движением, направленным кверху, нажмите на живот пострадавшего.
1.4. Толчки выполняйте раздельно и отчетливо до тех пор, пока инородное тело не будет удалено или пока пострадавший не сможет дышать и говорить (или пока пострадавший не потеряет сознание).
2. Если пострадавший без сознания.
2.1. Уложите пострадавшего на спину, положите одну руку основанием ладони на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупка и достаточно далеко от конца мечевидного отростка.
2.2. Сверху положите кисть другой руки и надавливайте на живот резкими толчкообразными движениями, направленными к голове. Толчки проводите по 5 раз с интервалом 1-2 с.
2.3. Проверьте ABC.
Хлопки по спине
Младенца нужно поддерживать лицом вниз горизонтально или с несколько опущенным головным концом. Удобнее держать ребенка на левой руке, положенной на твердую поверхность, например на бедро. Средним и большим пальцами следует поддерживать рот младенца приоткрытым.
Выполняют до пяти достаточно сильных хлопков по спине младенца (между лопатками) открытой ладонью. Хлопки должны быть достаточной силы. Чем меньше времени прошло с момента аспирации инородного тела - тем легче его удалить.
Толчки в грудь
Если пять хлопков по спине не привели к удалению инородного тела, следует выполнить толчки в грудь.
Младенца нужно повернуть лицом вверх, держа его спину на своей левой руке. Следует определить точку выполнения компрессий грудной клетки при закрытом массаже сердца - отступив приблизительно на ширину пальца выше основания мечевидного отростка. Выполняют до пяти резких толчков в эту точку.
Толчки в эпигастральную область
Прием Геймлиха можно проводить ребенку старше 2-3 лет, когда паренхиматозные органы (печень, селезенка) надежно скрыты реберным каркасом.
Основание ладони нужно поместить в область подреберья между мечевидным отростком и пупком и надавить внутрь и вверх. О выходе инородного тела будет свидетельствовать свистящий или шипящий звук выходящего из легких воздуха и появление кашля.
Коникотомия
Необходимо нащупать щитовидный хрящ и соскользнуть пальцем вниз вдоль срединной линии до следующего выступа - перстневидного хряща, имеющего форму обручального кольца. Углубление между этими хрящами и есть коническая связка. Шею перед операцией следует обработать йодом или спиртом. Щитовидный хрящ необходимо фиксировать пальцами левой руки (для левшей - наоборот). Правой рукой нужно ввести коникотом через кожу и коническую связку в просвет трахеи, затем проводник можно вынуть.
Детям до 8 лет выполняют пункционную коникотомию толстой иглой типа иглы Дюфо. Щитовидный хрящ фиксируют пальцами левой руки (для левшей - наоборот). Правой рукой вводят иглу через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Если используют иглу с катетером, после достижения просвета трахеи иглу следует вынуть, не меняя положение катетера. Для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить несколько игл.
Если пациент не начал дышать самостоятельно, следует сделать пробный вдох с помощью аппарата ИВЛ через трубку коникотома или иглу. При восстановлении проходимости дыхательных путей, трубку коникотома или иглу необходимо зафиксировать пластырем.
Глава 4
Неотложные состояния в детской неврологии
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
Классификация
Закрытые черепно-мозговые травмы:
Сотрясение головного мозга (без деления на степени);
Ушиб легкой, среднетяжелой и тяжелой степени:
Сдавление мозга (часто возникает на фоне ушиба).
Открытые черепно-мозговые травмы.
Причиной сдавления мозга чаще всего бывает внутричерепная гематома, но сдавить мозг могут и отломки черепа при так называемом вдавленном переломе.
Клиническая картина
Для клинической картины (и анамнеза) черепно-мозговой травмы характерны:
Факт удара головой (или по голове);
Визуально определяемые повреждения мягких тканей головы, костей черепа;
Объективные признаки перелома основания черепа;
Нарушения сознания и памяти;
Головная боль, рвота;
Симптомы поражения черепных нервов;
Признаки очаговых поражений головного мозга;
Симптомы поражения ствола и (или) оболочек головного мозга. Специфика клинического течения травмы головного мозга у детей
нередко выражается в отсутствие ярких неврологических симптомов при осмотре или спустя несколько часов после легкой травмы мозга.
Отличия клинических проявлений черепно-мозговой травмы у детей:
Дети младшего возраста очень редко теряют сознание при получении легкой травмы, а дети старшего возраста - только в 57% случаев;
Дети дают неотчетливую и чрезмерно субъективную интерпретацию неврологической картины;
Неврологическая симптоматика изменяется и пропадает весьма быстро;
Преобладают общемозговые симптомы над очаговыми;
У детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях отсутствуют симптомы раздражения мозговых оболочек;
Относительно редко возникают внутричерепные гематомы, но довольно часто - отек головного мозга;
Неврологические симптомы хорошо регрессируют.
Нарушения сознания
При легкой черепно-мозговой травме (сотрясение или ушиб головного мозга легкой степени) дети дошкольного возраста редко теряют сознание.
Классификация нарушений сознания
. Ясное сознание. Ребенок полностью ориентирован, адекватен и активен.
. Умеренное оглушение. Ребенок в сознании, частично ориентирован, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохотно и односложно, сонлив.
. Выраженное оглушение. Ребенок в сознании, но глаза закрыты, дезориентирован, отвечает только на простые вопросы, но односложно и не сразу (лишь после повторных просьб), выполняет простые команды, сонлив.
. Сопор. Ребенок без сознания, глаза закрыты. Открывает глаза лишь на боль и оклик. Контакта с больным установить не удается. Хорошо локализует боль - отдергивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях.
. Умеренная кома. Ребенок без сознания (в состоянии «непробуждаемости»), на боль реагирует общей реакцией (вздрагивает, проявляет беспокойство), но не локализует ее и не защищается. Витальные функции устойчивы, параметры работы органов и систем хорошие.
. Глубокая кома. Ребенок без сознания (в состоянии «непробуждаемости»), не реагирует на боль. Развивается мышечная гипотония. доминирует тонус разгибателей.
. Запредельная кома. Ребенок без сознания (в состоянии «непробуждаемости»), не реагирует на боль, порой совершает спонтанные разгибательные движения. Сохраняются мышечная гипотония и арефлексия. Витальные функции грубо нарушены: нет самостоятельного дыхания, пульс 120 в минуту, АД 70 мм рт.ст. и ниже.
Расстройства памяти
Расстройства памяти возникают у пострадавших со среднетяжелой и тяжелой степенью ушибов мозга, после длительной потери сознания. Если ребенок не помнит событий, произошедших до травмы, - это ретроградная амнезия, после травмы - антероградная амнезия.
Головная боль
Голова болит практически у всех пострадавших, за исключением детей младше 2 лет. Боль носит диффузный характер и при легкой травме не мучительная, стихающая в покое и не требующая применения анальгетиков.
Рвота
Возникает у всех пострадавших. При легкой травме она, как правило, однократная, при тяжелой - многократная (повторная).
Симптомы поражения черепных нервов
Вялая реакция зрачков на свет (при тяжелой черепно-мозговой травме реакция отсутствует).
Равномерно расширенные или суженные зрачки.
Анизокория (симптом дислокации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжелом базальном ушибе).
Девиация языка.
Асимметрия лица при зажмуривании и оскаливании (стойкая асимметрия лица свидетельствует о среднетяжелой или тяжелой черепно-мозговой травме).
Рефлексы и мышечный тонус
Роговичные рефлексы либо снижаются, либо исчезают.
Мышечный тонус переменчив: от умеренной гипотонии при легкой травме, до повышения тонуса в разгибателях туловища и конечностей при тяжелой.
Частота пульса и температура тела
Частота пульса меняется в больших пределах. Брадикардия свидетельствует о прогрессирующей внутричерепной гипертензии - сдавлении мозга гематомой.
Температура тела при легкой черепно-мозговой травме обычно остается нормальной. При субарахноидальном кровоизлиянии температура может повысится до субфебрильной, а при диэнцефальной форме тяжелого ушиба мозга - до 40-42 °С.
Диагностика
Особенности диагностики черепно-мозговых травм у детей первого года жизни
Острый период протекает быстро, преобладают общемозговые симптомы. Иногда общемозговые и очаговые симптомы могут отсутствовать.
Критерии постановки диагноза:
Пронзительный крик или кратковременное апноэ в момент травмы;
Судорожная готовность;
Появление двигательных автоматизмов (сосательный, жевательный и др.);
Срыгивание или рвота;
Вегетативные нарушения (гипергидроз, тахикардия, лихорадка);
Нарушение сна.
Диагностика степени тяжести черепно-мозговой травмы
Для сотрясение головного мозга характерны:
Кратковременная (до 10 мин) потеря сознания (если от момента травмы до приезда бригады СМП прошло более 15 мин, то ребенок находится уже в сознании);
Ретроградная, реже антероградная амнезия;
Рвота (чаще 1-2-кратная);
Головная боль;
Отсутствие очаговой симптоматики.
При ушибе головного мозга возникают:
Потеря сознания более, чем на 30 мин (сознания нарушено в момент осмотра, если с момента травмы до приезда бригады прошло менее 30 мин);
Симптомы очагового поражения головного мозга;
Видимые переломы костей черепа;
Симптом «очков», ликворея или гемоликворея (подозрение на перелом основания черепа).
Для постановки диагноза ушиба головного мозга достаточно наличия в клинической картине хотя бы одного признака.
Сдавление головного мозга
Сдавление головного мозга, как правило, сочетается с его ушибом. Основные причины сдавления головного мозга:
Внутричерепная гематома;
Вдавленный перелом костей черепа;
Отек головного мозга;
Субдуральная гигрома.
Основные клинические симптомы сдавления головного мозга:
Парезы конечностей (контралатеральный гемипарез);
Анизокория (гомолатеральный мидриаз);
Брадикардия;
- «светлый» промежуток - улучшение состояния ребенка после травмы с последующим ухудшением («светлый» промежуток может длиться от нескольких минут до нескольких дней).
Дифференциальная диагностика
Черепно-мозговые травмы дифференцируют с опухолями головного мозга, гидроцефалией, аневризмами сосудов головного мозга, воспалительными заболеваниями головного мозга и его оболочек, отравлениями, комой при сахарном диабете.
Неотложная помощь
Необходимо контролировать параметры ABC, начать оксигенотерапию воздушной смесью, содержащей 60-100% кислорода, наложить шейный воротник (при подозрении на травму шейного отдела позвоночника).
При глубокой и запредельной коме следует интубировать трахею после внутривенного введения 0,1% раствора атропина (дозу определяют из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка, но не более 1 мл).
При глубокой коме и при появлении признаков гипоксемии проводят ИВЛ.
При запредельной коме проводят ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.
При снижении систолического АД ниже 60 мм рт. ст. начинают инфузионную терапию.
При установлении диагноза ушиба головного мозга предпринимают меры для профилактики и лечения отека головного мозга:
При отсутствии АГ внутривенно или внутримышечно вводят дексаметазон (0,6-0,7 мг/кг массы тела) или преднизолон (5 мг кг массы тела);
При отсутствии артериальной гипотензии и симптомов сдавления головного мозга внутривенно или внутримышечно вводят фуросемид (1 мг/кг массы тела).
При появлении у пострадавшего судорожного синдрома, психомоторного возбуждения или гипертермии терапию проводят согласно рекомендациям по лечению этих состояний.
Показана гемостатическая терапия: внутривенно или внутримышечно вводят 1-2 мл раствора этамзилата.
Для обезболивания применяют препараты, не угнетающие дыхательный центр (трамадол, метамизол натрия) либо угнетающие дыхательный центр (наркотические анальгетики показаны при сочетанной травме), но при обязательном проведении ИВЛ:
Тримеперидин вводят внутривенно из расчета 0,1 мл на каждый год жизни (необходимо быть готовыми к интубации трахеи и проведению ИВЛ, так как возможно угнетение дыхания);
Внутривенно вводят трамадол из расчета 2-3 мг/кг массы тела, или 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка (10 мг/кг массы тела).
Показания к госпитализации
Все симптомы черепно-мозговой травмы у детей отличаются непостоянством, что заставляет вести тщательное почасовое наблюдение. Поэтому всех детей с подозрением на черепно-мозговую травму (даже если есть только анамнестическое указание на травму, и нет никаких клинических проявлений) обязательно госпитализируют в стационар с нейрохирургическим и реанимационным отделениями.
СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ
Классификация
Судороги как неспецифическая реакция головного мозга на различные повреждающие факторы (лихорадку, инфекции,
травму, вакцинацию, интоксикацию, метаболические нарушения и др.).
Симптоматические судороги при заболеваниях головного мозга (опухоли, абсцессы, врожденные аномалии, арахноидит, кровоизлияния, детский церебральный паралич).
Судороги при эпилепсии.
Судороги могут быть локальными и генерализованными (судорожный припадок).
Под эпилептическим статусом понимают повторные припадки без полного восстановления сознания, сопровождающиеся нарушениями дыхания, гемодинамики и развитием отека головного мозга.
Лечение
Неотложная помощь
Общие мероприятия.
Обеспечивают проходимость дыхательных путей.
Проводят ингаляции увлажненного кислорода.
Предпринимают меры для профилактики травм головы, конечностей, предотвращения прикусывания языка, аспирации рвотных масс.
Медикаментозная терапия.
Внутривенно или внутримышечно вводят 0,5% раствор диазепама из расчета 0,1 мл/кг массы тела ребенка, но не более 2 мл однократно. При кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома через 15-20 мин диазепам вводят повторно в дозе, составляющей 2/3 от начальной. Суммарная доза 0,5% раствора диазепама не должна превышать 4 мл.
При неполном купировании судорог дополнительно назначают 20% раствор натрия оксибата. Препарат разводят в 10% растворе глюкозы и внутривенно медленно или внутримышечно вводят из расчета 80-100 мг/кг массы тела (0,3-0,5 мл/кг).
При отсутствии выраженного эффекта дополнительно вводят 0,25% раствор дроперидола из расчета 0,05 мл/кг массы тела (внутривенно), или 0,1-0,2 мл/кг массы тела (внутримышечно).
При продолжающемся эпилептическом статусе врачи специализированной бригады СМП могут перевести ребенка на ИВЛ и госпитализировать его в реанимационное отделение.
Дополнительные мероприятия
При судорожном синдроме со стойким нарушением сознания для предупреждения отека мозга или при наличии гидроцефалии внутривенно или внутримышечно вводят фуросемид (1-2 мг/кг массы тела) и преднизолон (3-5 мг/кг массы тела).
При фебрильных судорогах внутримышечно вводят 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на каждый год жизни (10 мг/кг массы тела) и 2,5% раствор прометазина из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка.
При отказе от госпитализации после купирования судорог необходимо активное посещение ребенка врачом скорой (неотложной) помощи через 3 ч.
При гипокальциемических судорогах внутривенно медленно вводят 10% раствор кальция глюконата из расчета 0,2 мл/кг массы тела (предварительно препарат разводят в 2 раза 20% раствором глюкозы).
При гипогликемических судорогах внутривенно струйно вводят 20% раствор глюкозы из расчета 1,0 мл/кг массы тела. В последующем ребенка госпитализируют в эндокринологическое отделение.
Показания к экстренной госпитализации
Ребенок грудного возраста.
Фебрильные судороги.
Судороги неясного генеза.
Судороги на фоне инфекционного заболевания.
После купирования судорог при подтвержденном диагнозе эпилепсии или другого органического поражения ЦНС ребенка можно оставить дома.
Прогноз
Прогностически неблагоприятный признак - нарастание глубины нарушения сознания и появление парезов и параличей после судорог.
Примечание
При применении противосудорожных препаратов у детей грудного возраста и при эпилептическом статусе может возникнуть остановка дыхания. При угрозе остановки дыхания на фоне некупирующихся судорог необходимо вызвать реанимационную педиатрическую бригаду скорой помощи, перевести ребенка на ИВЛ и транспортировать в стационар (отделение реанимации).
ГИПЕРТЕНЗИОННО-ГИДРОЦЕФАЛЬНЫЙ
СИНДРОМ
Этиология
Гипертензионный синдром обусловлен повышением внутричерепного давления вследствие перинатального или травматического повреждения нервной системы или инфекционного заболевания.
Гипертензионно-гидроцефальный синдром чаще оказывается следствием гипертензионного синдрома, когда присоединяются симптомы расширения ликворопроводящих путей.
Клиническая картина
Напряжение или выбухание большого родничка.
Расширение подкожных вен головы.
Беспокойство ребенка.
Прерывистый сон.
Срыгивания.
Гипертонус мышц.
Тремор конечностей, подбородка.
Гиперрефлексия.
Положительный симптом Грефе.
При гипертензионно-гидроцефальном синдроме к симптомам гипертензионного синдрома присоединяются:
Патологическое увеличение размера головы и размеров родничков;
Расхождение черепных швов;
Часто «мозговой крик» ребенка;
Симптом «заходящего солнца»;
Экзофтальм;
Нистагм;
Косоглазие;
Нарушение терморегуляции;
Снижение зрения.
При перкуссии черепа можно обнаружить феномен «треснувшего горшка».
При нейросонографии, МРТ головного мозга выявляют:
Вентрикуломегалию;
Расширение субарахноидальных пространств.
Неотложная помощь
Общие мероприятия:
Необходимо придать возвышенное положение голове ребенка;
Следует провести оксигенотерапию.
Дегидратационная терапия:
Внутримышечно вводят 1% раствор фуросемида из расчета 0,1 мл/кг массы тела в сутки;
Назначают ацетазоламид по 40 мг/кг массы тела в сутки;
Вводят 3% раствор калия и магния аспаргината, калия хлорида.
Госпитализация в неврологическое или нейрохирургическое отделение при декомпенсации состояния ребенка.
Глава 5
Неотложные состояния в оториноларингологии
НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Носовые кровотечения необходимо отличать от кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, легочных и желудочнокишечных кровотечений.
Неотложная помощь
Необходимо придать больному вертикальное положение.
Следует ввести турунду с 6-8 каплями 0,01% раствора нафазолина или 3% раствора пероксида водорода, после чего прижать крыло носа к перегородке на несколько минут. Для гемостаза можно использовать гемостатическую губку.
После остановки кровотечения необходимо повторно осмотреть полость ротоглотки. Тампоны не следует извлекать. Пациенту (его родителям) следует рекомендовать обратиться к ЛОР-врачу для извлечения тампонов и к педиатру для исключения соматических заболеваний.
Госпитализация
Пациента с продолжающимся кровотечением необходимо госпитализировать в многопрофильный стационар в положении сидя или с поднятым головным концом носилок.
ФУРУНКУЛ НОСА
Диагностика
Лихорадка от субфебрильной до высокой.
Симптомы общей интоксикации.
Ограниченная инфильтрация.
Гиперемия.
Фурункулы чаще возникают на кончике носа, в преддверии и области дна полости носа. Возникновение фурункула может сопровождаться отеком века, губы или щеки.
Неотложная помощь
Внутривенно 5000 ЕД гепарина натрия.
Госпитализация
Необходимо транспортировать больного в дежурное оториноларингологическое отделение или многопрофильный стационар.
ПАРАТОНЗИЛЛИТ
Синоним
Паратонзиллярный абсцесс.
Диагностика
Состояние пациента обычно тяжелое.
Боль в горле;
Затруднение при глотании или невозможность полностью открыть рот из-за тризма;
Асимметрия глотки;
Девиация и отек язычка;
Гиперсаливация;
Регионарный лимфаденит;
Высокая лихорадка;
Симптомы общей интоксикации.
Неотложная помощь
На догоспитальном этапе пациенту можно ввести:
Внутримышечно 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка;
Внутримышечно 1% раствор прометазина.
Госпитализация
Пациентов с паратонзиллярным абсцессом необходимо госпитализировать в оториноларингологическое отделение или многопрофильный стационар.
ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС
Эпидемиология
Чаще развивается у детей раннего возраста.
Диагностика
В клинической картине обращают на себя внимание:
Лихорадка;
Интоксикация;
Затрудненное дыхание, усиливающееся в горизонтальном положении;
Выбухание задней стенки глотки, что проявляется симптомами стеноза гортани;
Гиперемия слизистой оболочки зева и задней стенки глотки;
Увеличение и болезненность при пальпации зачелюстных и боковых шейных лимфатических узлов;
Вынужденное положение головы с отклонением в сторону абсцесса.
Осложнения
Течение абсцесса может осложняться развитием стеноза гортани, медиастинитом, тромбозом внутренней яремной вены, сепсисом.
Неотложная помощь
При угрозе развития стеноза пунктируют полость абсцесса и аспирируют содержимое, восстанавливают проходимость дыхательных путей.
Госпитализация
Пациентов с заглоточным абсцессом следует госпитализировать в положении сидя в оториноларингологическое отделение или многопрофильный стационар.
ОСТРЫЙ ОТИТ
Диагностика
В клинической картине обращают на себя внимание:
Температура тела до 38-39 °С;
Боль в ухе;
Снижение слуха;
Шум в ухе;
У детей первого года жизни - диспепсический синдром, выбухание родничка, беспокойство, нарушение сна, появление симптомов раздражения оболочек головного мозга;
Гнойное отделяемое из слухового прохода;
Болезненность, крик и беспокойство при надавливании на козелок.
Неотложная помощь
На догоспитальном этапе пациенту можно ввести:
Внутримышечно 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка;
Внутримышечно 1% раствор прометазина;
В первой стадии отита:
В нос необходимо закапывать сосудосуживающие капли (по 5-8 капель 0,05% раствора нафазолина);
Следует приложить источник сухого тепла, сделать согревающий компресс на область уха.
При боли в ухе, не сопровождающейся перфорацией барабонной перепонки, следует закапать в ухо 4 капли раствора отипакс* (лидокаин + феназон).
При появлении патологического отделяемого в ушной проход вводят стерильную турунду.
Госпитализация
Необходимо экстренно госпитализировать пациента в оториноларингологическое отделение или многопрофильный стационар.
Глава 6
Острые отравления
Классификация
. Парентеральные (подкожный, внутримышечный, внутривенный путь попадания яда в организм) - быстрые по скорости развития клинических признаков (минуты), часто ятрогенной природы.
. Ингаляционные - быстрые по скорости развития клинических признаков (от минут до часов), нередко представляют опасность для оказывающих помощь (часто пострадавших бывает несколько).
. Энтеральные - средние по скорости развития клинических признаков (от часов до суток), может быть несколько пострадавших.
. Перкутанные (и через слизистые оболочки) - медленные по скорости развития клинических признаков (от часов до нескольких суток), часто носят кумулятивный характер.
Особенности отравлений у детей
Наиболее частая причина - неосторожность.
Часто никто не знает, что и в каком количестве съел ребенок.
Вкусовые параметры веществ не значимы для ребенка.
Дети часто скрывают сведения об отравляющем веществе, ориентируясь на реакцию взрослых.
Классификация
По степени тяжести отравления выделяют:
Легкое отравление - жизненно важные функции не нарушены;
Среднетяжелое отравление - нарушены жизненно важные функции, но не развиваются угрожающие жизни состояния;
Тяжелое отравление - развиваются угрожающие жизни состояния.
Клиническая картина
Нарушения функций ЦНС - изменение поведения, угнетение сознания, психомоторное возбуждение, галлюцинации, делирий, судороги, изменения рефлексов (зрачкового, кашлевого, глотательного, роговичного).
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, брадикардия, аритмии, острая сосудистая недостаточность, острая лево- и (или) правожелудочковая сердечная недостаточность, артериальная гипоили гипертензия.
Нарушения функций дыхательной системы - тахи-, брадипноэ, патологические типы дыхания, отек легких.
Изменение окраски и влажности кожи и слизистых оболочек.
Нарушение регуляции мышечного тонуса.
Тошнота, рвота, изменения перистальтики.
Признаки печеночной или почечной недостаточности.
Диагностика
Анамнез
При сборе анамнеза крайне важно выяснить у ребенка или его родителей:
Название отравляющего вещества, его количество;
Путь введения;
Время, прошедшее от момента попадания вещества в организм до осмотра;
Время, прошедшее с момента контакта вещества с организмом до возникновения первых признаков отравления;
Характер и скорость изменения клинических признаков отравления;
Оказанная помощь до прибытия врача;
В случае энтерального отравления - время последнего приема пищи и ее характер.
Неотложная помощь
Контроль ABC, поддержание (восстановление) жизненно важных функций.
Удаление невсосавшегося яда:
С кожи и слизистых оболочек яд смывают проточной водой;
С конъюнктивы (роговицы) для смывания яда следует использовать 0,9% раствор натрия хлорида;
При энтеральном отравлении необходимо выполнить промывание желудка, а до прибытия бригады СМП следует вызвать рвоту путем надавливания на корень языка (рвоту нельзя вызывать у пациентов в сопоре и коме, при отравлении раздражающими жидкостями, продуктами нефти).
Зондовое промывание желудка - обязательная процедура при подозрении на энтеральное отравление. проводимую в течение 24 ч с момента отравления.
При ингаляционном отравлении летучими веществами необходимо как можно скорее вынести пострадавшего из зоны поражения, добиться самостоятельного адекватного дыхания или начать проведение ИВЛ аппаратным методом (включая ручную ИВЛ мешком АМБУ).
Техника зондового промывания желудка
Во время зондового промывания желудка пациент должен сидеть, при нарушенном сознании - лежать с повернутой набок головой.
Глубину введения зонда определяют по расстоянию от резцов до мечевидного отростка или по выходу из зонда газа.
В качестве отмывающей жидкости используют воду комнатной температуры, у детей до года - 0,9% раствор натрия хлорида.
Количество жидкости для промывания определяют из расчета 1 л на каждый год жизни ребенка (до чистых вод), но не более 10 л. Детям до года количество вводимой жидкости определяют из расчета 100 мл/кг массы тела, но не более 1 л.
После промывания желудка по зонду вводят энтеросорбент (лигнин гидролизный - 1 чайную ложку на каждый год жизни).
В случае развития глубокой комы (до угнетения кашлевого рефлекса) и других угрожающих жизни состояний перед зондовым промыванием желудка выполняют интубацию трахеи.
При подозрении на отравление холиномиметиками, а также при брадикардии до промывания желудка проводят атропинизацию (вводят 0,1% раствор атропин из расчета 0,1 мл на год жизни ребенка, детям до года - 0,1 мл).
Оксигенотерапия
Пациентам дают дышать увлажненной воздушной смесью (30- 60% кислорода, а при развитии признаков сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности - 100% кислород).
Антидотная терапия
Антидот применяют только при точно установленном характере отравляющего вещества и соответствующей клинической картине.
При отравлении фосфорорганическими веществами проводят атропинизацию (внутривенно или внутримышечно вводят 0,1% раствор атропина) до расширения зрачков пациента.
При отравлении железосодержащими препаратами внутривенно или внутримышечно вводят дефероксамин из расчета 15 мг/кг массы тела.
При отравлении клонидином следует внутривенно или внутримышечно ввести метоклопрамид из расчета 0,05 мл/кг массы тела, но не более 2,0 мл.
При отравлении холинолитиками необходимо внутривенно или внутримышечно ввести аминостигмин из расчета 0,01 мг/кг массы тела.
При отравлении галоперидолсодержащими препаратами пациенту дают внутрь тригексифенидил из расчета 0,1 мг на каждый год жизни.
Особенности оказания неотложной помощи
При ИВЛ «рот в рот» или «рот в рот/рот в нос» реаниматору следует соблюдать меры предосторожности для предотвращения отравления ингаляционным веществом, отравившем пострадавшего. Следует дышать через увлажненную водой марлевую салфетку.
Нельзя пользоваться телефоном, электрическим звонком, освещением, зажигать спички в помещении, в котором ощущается запах газа, - это может вызвать пожар или взрыв.
При оказании помощи более чем одному человеку нельзя оставлять пострадавшего (пострадавших), находящегося без сознания, в положении, при котором может произойти нарушение проходимости дыхательных путей. Если нет возможности поддерживать проходимость дыхательных путей с помощью специальных устройств и методов (воздуховоды, интубация и др.), то пострадавшего (пострадавших) укладывают в «устойчивое положение на боку».
Показания к госпитализации
В госпитализации нуждаются все дети с подозрением на острое отравление.
▲ Диагностика основных неотложных состояний.
▲ Срочная помощь при неотложных состояниях.
АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Это продолжительная стойкая обструкция дыхательных путей, при которой снимавшие ранее приступ астмы бронхолитики не дают эффекта. В отличие от приступа бронхиальной астмы, в том числе затянувшегося, ведущую роль в патогенезе астматического статуса играют не бронхоспазм, а отек, воспаление, дискинезия бронхиол, мелких бронхов, заполненных вязкой неоткашливаемой мокротой. Прекращение дренирования мокроты с помощью естественных механизмов свидетельствует о переходе затянувшегося приступа бронхиальной астмы в астматический статус. При обструкции дыхательных путей вязкой неоткашливаемой мокротой, присоединении отека и воспаления бронхиол и мелких бронхов затрудняется вдох, становится активным и удлиненным выдох. В этих случаях при вдохе бронхи расширяются, пропуская в легкие воздуха больше, чем больной может выдохнуть через суженные и заполненные вязкой мокротой бронхи. Он старается активизировать выдох, напрягает грудные мышцы, что вызывает повышение внутриплеврального давления. При этом сдавливаются мелкие бронхи, т. е. возникает экспираторное закрытие нижних дыхательных путей, а затем присоединяется и экспираторный стеноз - пролабирование мембранозной части трахеи и главных бронхов в просвет дыхательных путей при вдохе. Дыхательные мышцы выполняют огромную, но малоэффективную работу, расходуя большое количество кислорода. В результате нарастает дыхательная недостаточность, усиливается гипоксия. Постепенно присоединяется правожелудоч-ковая недостаточность: правому желудочку приходится преодолевать высокое ннутригрудное давление. Стойкую обструкцию дыхательных путей вязкой мокротой можно считать первым этапом астматического статуса, правожелудочковую недостаточность - вторым, а нарушение метаболизма, выражающееся в гипоксии, респираторном и метаболическом ацидозе, гипогидратации и над-почечниковой недостаточности со всеми ее последствиями, - заключительным. Важнейшим компонентом дыхательной недостаточности при астматическом статусе является нарушение дренажной функции дыхательных путей, вызванное гиперсекрецией и главным образом изменением консистенции мокроты (она становится вязкой и не удаляется с помощью естественных механизмов очистки легких).
Клиническая картина. Различают три стадии астматического состояния. Первая стадия сходна с затяжным приступом удушья. У больного при этом формируется рефрактерность к сим-патомиметикам, развиваются нарушения дренажной функции бронхов (не отходит мокрота), приступ удушья не удается купировать в течение 12 ч и более. Несмотря на тяжесть состояния больного, изменения газового состава крови остаются незначительными: возможны умеренная гипоксемия (P0l 70-80 мм рт. ст.) и гипер-капния (РСо2 45-50 мм рт. ст.) или, наоборот, в связи с гипервентиляцией - гипокапния (РСо2 менее 35 мм рт. ст.) и дыхательный алкалоз.
Астматическое состояние II стадии характеризуется прогрессирующими нарушениями дренажной функции бронхов, просвет которых переполнен густой слизью. Постепенно формируется синдром «немого легкого»: над отдельными участками легких перестают выслушиваться ранее определявшиеся свистящие хрипы. Наблюдаются резкие нарушения газового состава крови с артериальной гипоксемией (РСо2 50-60 мм рт. ст.) и гиперкапнией (РСо,60-80 мм рт. ст.), в основном вследствие смешанного ацидоза. Состояние больного становится крайне тяжелым: сознание заторможено, кожные покровы цианотичны, покрыты липким потом, отмечается выраженная тахикардия, АД имеет тенденцию к повышению.
Астматическое состояние III степени характеризуется значительными нарушениями функции ЦНС с развитием картины гиперкап-нической и гипоксемической комы на почве резчайших нарушений газового состава крови (РСо, более 90 мм рт. ст., P0l менее 40 мм рт. ст.).
Лечение. Показана интенсивная терапия: А восстановление проходимости дыхательных путей (улучшение реологических свойств мокроты, лаваж бронхиального дерева и ликвидация экспираторного стеноза); А уменьшение вредного влияния гипоксии; А нормализация гемодинамики и коррекция метаболизма.
Для разжижения мокроты назначают аэрозольные ингаляции теплой стерильной воды, изотонического раствора натрия хлорида, 0,5-1 % раствора гидрокарбоната натрия. Облегчает дренирование дыхательных путей внутривенная инфузия кристаллоид-ных растворов. Кроме того, целью инфузионной терапии является коррекция гиповолемии. В инфузионной терапии предусматривается введение в течение первого часа рингерлактата (12 мл/кг), затем 5 % раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида в соотношении 1:2 (100 мл/кг/сут). Для устранения бронхоспазма вводят через перфузор высокие дозы эуфиллина (20-40 мг/кг/сут со скоростью не менее 2 мл/ч). Эффективность препарата оценивают по диурезу. Показано внутривенное введение глюкокортикои-дов. Они оказывают неспецифическое противовоспалительное действие, угнетают продукцию антител, способствуют высвобождению медиаторов из тучных клеток, восстанавливают реакцию р-адренорецепторов на катехоламины и расслабляют мускулатуру бронхов. Предпочтение отдают дексазону (начальная доза 0,3-0,4 мг/кг, затем 0,3 мг/кг). В комплекс интенсивной терапии включают также гепарин (100-300 ЕД/кг/сут), дезагреганты. Оксигенотерапию начинают с подачи теплого увлажненного кислорода через носовой катетер (концентрация кислорода в дыхательной смеси 40 %, газопоток 3-4 л/мин). При нарастании Рсо, и выраженной первоначальной гиперкапнии показана ИВЛ.
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА
Гипогликемическая кома - острое состояние, развивающееся при быстром понижении концентрации сахара в артериальной крови и резком падении утилизации глюкозы мозговой тканью.
Этиология. Это состояние возникает в случаях недостаточного поступления глюкозы в кровь или усилении ее выведения из организма, а также при нарушениях равновесия между этими двумя процессами. Наблюдается у больных сахарным диабетом при избытке вводимого инсулина и неадекватном приеме углеводистой пищи. Гипогликемический симптомокомплекс может развиться в случаях использования некоторых лекарственных препаратов (са-хароснижающие сульфаниламиды), при ряде клинических синдромов, сопровождающихся усиленной секрецией инсулина (инсулин-продуцирующие опухоли). В отличие от диабетической гипогликемическая кома развивается внезапно, потеря сознания наступает в считанные минуты.
Клиническая картина. Характерные признаки: профуз-ный пот, бледность и влажность кожных покровов, влажность языка, поверхностное ритмичное дыхание, отсутствие запаха ацетона изо рта и гипотонии глазных яблок. Возможны тризм челюстей, положительный симптом Бабинского (на одной или двух сторонах). Кроме того, отмечаются тахикардия, глухость сердечных тонов, аритмия, лабильность АД, резкое снижение содержания сахара в крови, отсутствие сахара и ацетона в моче.
Лечение следует начинать немедленно: внутривенно - концентрированные растворы глюкозы (20 %, 40 %) без инсулина (до появления у ребенка признаков сознания); внутрь - теплый сладкий чай, мед, варенье, конфеты, сладкая манная каша, белый хлеб (при обязательном контроле содержания сахара в крови).
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА
Патогенез. Диабетическая кома развивается при быстром про-грессировании метаболических нарушений в результате поздней диагностики сахарного диабета. Причинами комы у больных диабетом могут быть грубая погрешность в диете (прием пищи, содержащей большое количество сахара и жира), прекращение введения препаратов инсулина и других средств, снижающих содержание сахара в крови, а также неадекватные их дозы. Обострение сахарного диабета возможно при психических и физических травмах, стрессовых ситуациях, инфекциях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, когда нарушаются поступление, всасывание и пассаж пищи, что приводит к голоданию организма. В случаях нарастающей инсулиновой недостаточности наблюдаются нарушение утилизации глюкозы тканями, процессов ее окисления и энергетического использования клетками, снижение проницаемости клеточных мембран для глюкозы. Нарушается синтез гликогена в печени, развивается жировая дистрофия. Усиливается распад гликогена, происходит компенсаторное образование глюкозы из белков и жира. Гиперпродукция антагониста инсулина - глюкагона и контринсу-лярных гормонов (СТГ, АКТГ, катехоламины), обладающих жиро-мобилизующим действием, способствует повышению уровня глюкозы в крови до 28-40 ммоль/л (500-700 мг%) и более. Гипергликемия приводит к повышению осмотического давления во внеклеточной жидкости, вследствие чего развивается внутриклеточная дегидратация. Дефицит инсулина ведет к резкому ограничению возможности организма использовать глюкозу для покрытия его энергетических затрат и стимулирует компенсаторный распад жиров, в меньшей степени белков. Нарушение окислительно-восстановительных процессов и интенсивный распад белка в печени приводят к метаболическим нарушениям, сопровождающимся накоплением кетоновых тел, азотистых шлаков и развитием некомпенсированного ацидоза. С мочой начинают выделяться глюкоза, кетоновые тела, азотистые шлаки. Повышается осмотическое давление в просвете почечных канальцев, и уменьшается почечная реабсорбция, что вызывает полиурию с большой потерей электролитов - калия, натрия, фосфора, хлора. В связи с гиповолемией, развивающейся вследствие дегидратации, происходят тяжелые ге-модинамические нарушения (падение АД, уменьшение ударного объема сердца, снижение гломерулярной фильтрации). Клинически это проявляется коллаптоидным состоянием и уменьшением выделения мочи, вплоть до анурии.
Клиническая картина. Кома развивается постепенно, в течение нескольких часов или дней. Появляются утомляемость, слабость, жажда, сильные головные боли, головокружение, звон в ушах, возбуждение, бессонница, сменяющаяся вялостью, апатией и сонливостью, анорексия, тошнота, рвота, полиурия. Характерны сухость кожных покровов и слизистых оболочек, сухой обложенный коричневым налетом язык, запах ацетона изо рта, тахикардия, снижение АД, глухие тоны сердца, иногда аритмия. При диабетической коме различают 4 стадии нарушения сознания: I -оглушенность (больной заторможен, сознание несколько спутанно); II - сонливость, сомноленция (больной легко засыпает, но может самостоятельно односложно отвечать на вопросы); III - сопор (больной находится в состоянии глубокого сна и выходит из него только
Под влиянием сильных раздражителей); IV - собственно кома (полная потеря сознания, отсутствие реакции на раздражители).
Диабетическую кому следует дифференцировать от уремической и печеночной комы. При диабетической коме выражены гипергликемия и глюкозурия, запах ацетона изо рта, низкое АД; при уремической - запах мочевины, высокое содержание шлаков в крови, резкое повышение АД; при печеночной - специфический запах (печени) изо рта, желтушность кожи и слизистых оболочек, кровоизлияния и расчесы на коже, увеличение и болезненность печени, диспепсия, билирубинемия, уробилин - и билирубинурия.
Дифференциально-диагностические признаки коматозных состояний, развивающихся у больных сахарным диабетом, см. в табл. 1.
Лечение комплексное: введение инсулина, борьба с ацидозом и обезвоживанием. Инсулинотерапия должна быть строго индивидуальной. Если ребенок ранее не получал инсулина, то ему вводят этот препарат в дозе 1 ЕД/кг. Первая доза инсулина для детей дошкольного возраста 15-20 ЕД, для школьников 20-30 ЕД. Если ребенку ранее проводили инсулинотерапиюдо ему назначают одномоментно такую же суточную дозу, которую он получал до наступления комы. Одновременно во избежание гипогликемии внутривенно капельно вливают 5% раствор глюкозы и изотонический раствор хлорида натрия в соотношении 1:1. Повторные инъекции инсулина делают в первые 6 ч с интервалом 1-2 ч (из расчета 1 ЕД/кг). По мере улучшения общего состояния интервалы между инъекциями увеличивают. Общая доза инсулина, применяемая для выведения ребенка из коматозного состояния, как правило, не превышает 150 ЕД/сут, но иногда бывает и выше. В первые дни после комы инсулин вводят 3-4 раза в сутки под контролем показателей сахара в крови и моче, затем переходят на 2-разовое введение препарата. Инфузионная терапия, проводимая с целью регидратации, включает в первые дни изотонический раствор хлорида натрия, в последующие - раствор Рингера и 5 % раствор глюкозы в соотношении 1:1. Общий объем вводимой жидкости определяют из расчета 100-150 мл/кг/сут. В дальнейшем во вводимой жидкости увеличивают количество глюкозы, добавляют в нее калий. При этом на 1 ЕД инсулина должно приходиться не менее 1 г сухой глюкозы. При составлении программы инфузион-ной терапии общее количество жидкости рассчитывают исходя из потребностей организма и патологических потерь. Для профилактики вторичной инфекции назначают антибиотики. После выведения ребенка из комы показано энтеральное питание (физиологическая диета с ограничением жиров).
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Этиология. Развитие дыхательной недостаточности зависит от многих причин, главные из которых - нарушение центральной регуляции дыхания, мышечной активности аппарата дыхательного комплекса и проходимости дыхательных путей. Дыхательная недостаточность обусловливает изменение соотношения легочной вентиляции и перфузии газов, что очень резко выражено при заболеваниях легких: бронхиальной астме, эмфиземе, бронхиолите, пневмонии, опухолях, пороках развития.
Нарушение центральной регуляции дыхания возникает вследствие травмы, нарушения мозгового кровообращения, отека и набухания мозга различной этиологии, повреждения периферического нервно-мышечного комплекса как инфекционного, так и токсического характера.
Нарушение проходимости дыхательных путей наблюдается при аспирации околоплодных вод, содержимого желудка, обтурации воздухоносных путей инородными телами, отеке подсвязочного пространства инфекционного, аллергического и травматического генеза, врожденных заболеваниях, пороках развития.
Клиническая картина. Один из ранних признаков - одышка, нередко с участием вспомогательной мускулатуры. Обращает на себя внимание цвет кожных покровов. Чаще они циано-тичны, но более опасна их серая бледность, связанная с расстройством микроциркуляции и резко выраженной гипоксией. Характерны тахикардия или тахиаритмия, в более тяжелых случаях брадикардия. Вследствие дыхательной недостаточности нарушаются висцеральные функции (снижение диуреза, иногда - парез кишечника, острые эрозии и язвы в пищеварительном тракте).
Лечение дыхательной недостаточности: А незамедлительное восстановление проходимости дыхательных путей (если нет травмы шейного отдела позвоночника и шеи, необходимо максимально отклонить голову ребенка назад и подложить ему валик под плечи; для предупреждения западения языка ввести ротовые или носовые воздуховоды); А одновременно нужно активно отсасывать содержимое из верхних дыхательных путей, трахеи под контролем ларингоскопа; А наиболее эффективным методом восстановления проходимости воздухоносных путей является бронхоскопия, назотрахеальная интубация позволяет длительно поддерживать проходимость бронхов; А для улучшения реологических свойств мокроты и усиления дренажной функции бронхиального дерева применяют аэрозольные ингаляции муколитиков и изотонического раствора натрия хлорида (в качестве распылителя лучше использовать звуковой ингалятор); А кислородотерапию при спонтанном дыхании применяют под контролем P0i и фракционной концентрации кислорода в дыхатель-
Ной смеси (оптимальная концентрация кислорода 40 %). Концентрация кислорода в газовой смеси зависит от газообменной функции легких и может колебаться в больших пределах даже у одного и того же больного в течение суток; А искусственная вентиляция легких (ИВЛ) способствует устранению гиперкапнии, гипоксии, катехолемии, улучшению вентиляционных перфузионных соотношений, нормализации рН, восстановлению обменных процессов и микроциркуляции. ИВЛ проводят в условиях реанимационного отделения.
НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Причиной нарушения кровообращения может быть сердечная или сосудистая недостаточность, часто их сочетание.
Сосудистая недостаточность Возникает при изменении соотношения между объемом циркулирующей крови (ОЦК) и емкостью сосудистого русла. Основными факторами развития сосудистой недостаточности являются уменьшение ОЦК и нарушение вазомоторной иннервации.
Клиническая картина. Симптомы острой сосудистой недостаточности: бледность кожных покровов, холодный пот, сужение периферических вен, резкое снижение АД, частое и поверхностное дыхание. Сосудистая недостаточность проявляется в виде обморока, коллапса и шока.
Цели интенсивной терапии: А восстановление ОЦК; А улучшение микроциркуляции; А ликвидация ацидоза и метаболических нарушений; А при острой сосудистой недостаточности показаны применение обезболивающих, антигистаминных и седативных препаратов, проведение оксигенотерапии.
Острая сердечная недостаточность у детей (чаще левожелудоч-ковая) развивается вследствие бактериального и токсического поражения миокарда при вирусных и бактериальных инфекциях, отравлениях, ревматических заболеваниях, пороках сердца, острой почечной недостаточности и других эндотоксикозах. Правожелудочковая недостаточность возникает, как правило, при длительных хронических процессах в легких (бронхиальная астма, хроническая пневмония, пороки легких и сердца, эмфизема, спонтанный пневмоторакс).
Клиническая картина. Основные симптомы: цианоз кожных покровов, одышка, расширение границ сердца, тахикардия, глухость сердечных тонов, пастозность тканей, увеличение печени, диспепсические расстройства.
Цели интенсивной терапии: А уменьшение гипоксии и гипоксемии; А разгрузка малого и большого круга кровообращения; А улучшение сократительной функции миокарда; А коррекция электролитных и метаболических нарушений.
Ингаляции кислорода способствуют увеличению его поступления в ткани, уменьшению одышки, напряжения дыхательных мышц и вазоконстрикции в легких. Для снижения притока крови к сердцу используют мочегонные средства (лазикс, фуросемид), при артериальной гипертензии - ганглиоблокаторы (5 % раствор пентами-на), бронхо - и спазмолитики (2,4% раствор эуфиллина, папаверин, антиангинальные препараты и периферические вазодилататоры (1% раствор нитроглицерина, 0,1% раствор перлинганита или изокета, нанипрус), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (капотен и его производные), антагонисты кальция (нифедипин), препараты с положительным инотропным действием (допамин, добутрекс, добутамин). Для улучшения сократительной функции миокарда применяют сердечные гликозиды. Коррекцию метаболических нарушений осуществляют путем введения 5% и 10% растворов глюкозы, солей калия и кальция, витаминов группы В, витамина С. Из сердечно-сосудистых средств показан трентал.
ОБМОРОКИ
Обморок (синкопе) - приступ кратковременной потери сознания, разновидность вегетативно-сосудистого криза, проявляющегося острым нарушением мозгового кровотока. Эти приступы бывают у детей с неустойчивой вегетативной нервной системой (ВНС), кардиальной патологией, чаще у девочек в пубертатном периоде.
Этиология и патогенез синкопальных состояний (СС) в полной мере еще не выяснены. Нельзя исключить роль «семейных» латентных вирусов с вертикальной их передачей матерью детям, что симулирует наследственную природу заболевания. В патогенезе СС доминирует конституциональная дисфункция гипоталамуса и лимбико-ретикулярного комплекса в виде нарушения выделения ими нейромедиаторов, участвующих в регуляции вегетативных функций организма. Однако могут отмечаться и дисциркуля-торные изменения в бассейнах позвоночных и сонных артерий, и ряд кардиогенных причин. Кроме того, у детей с СС обнаруживаются отсроченные проявления перинатальной энцефалопатии (ПЭП) в виде негрубых неврологических знаков резидуально-органического характера, гипертензионно-гидроцефального синдрома, психоэмоциональных, двигательных, эндокринных и вегетовисцеральных нарушений. Неадекватность надсегментарной регуляции ВНС приводит к тому, что такие дети на всю жизнь остаются вегетативно стигмированными и крайне чувствительными к внешним воздействиям: психической травме, болевым раздражителям, резкому переходу из горизонтального положения в вертикальное, переутомлению, интоксикации. Изредка причинами обморока могут быть затяжной кашель, акт мочеиспускания, дефекации, резкие повороты головы. Вегетативные нарушения обостряются в пубертатный период, после инфекционных и соматических заболеваний. Однако роль интеркуррентных инфекций в патологии ВНС крайне умеренна и всегда вторична.
Существуют многочисленные классификации СС, что обусловлено отсутствием общепризнанной концепции патогенеза. Несмотря на условность, все варианты СС могут быть разделены на нейрогенные и соматогенные (как правило, кардиогенные). Среди нейрогенных различают вазомоторные, ортостатические, вагусные, гипервентиляционные, церебральные, кашлевые, ги-погликемические, никтурические, истерические, связанные с гиперчувствительностью каротидного синуса, и смешанные.
Клинические проявления всех СС стереотипны. В их развитии можно выделить три периода: пресинкопальное состояние, сам обморок и постсинкопальный период. Период предвестников характеризуется ощущением дискомфорта, дурноты, головокружением, шумом в ушах, неясностью зрения, нехваткой воздуха, появлением холодного пота, «кома в горле», онемения языка, губ, кончиков пальцев и продолжается от 5 с до 2 мин. Потеря сознания наблюдается от 5 с до 1 мин и сопровождается бледностью, снижением мышечного тонуса, расширением зрачков, слабой их реакцией на свет. Дыхание поверхностное, пульс слабый лабильный, АД снижено. При глубоких обмороках возможны тонико-клонические подергивания мышц, но патологические рефлексы отсутствуют. После обморока ребенок достаточно правильно ориентируется в пространстве и времени, однако может быть напуган случившимся, остается бледным, адинамичным, жалуется на усталость. У него отмечаются учащенное дыхание, лабильный пульс, низкое АД.
Клиническая картина. Самым частым вариантом СС является Вазодепрессорный обморок, При котором происходят резкое снижение периферического сопротивления сосудов мышц и их дилатация, а также уменьшение объема крови, поступающей к сердцу, снижение АД без компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС). В патогенезе обморока играют роль нарушение церебральных механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы и отсутствие включения «мышечного» насоса. Такое СС чаще возникает при длительном стоянии в душном помещении, сопровождается множеством психовегетативных проявлений в пре-и постсинкопальном периодах. При Ортостатическом обмороке, Напротив, происходит мгновенная утрата сознания без пароксиз-мальных проявлений при переходе из горизонтального положения в вертикальное вследствие падения АД при нормальной ЧСС. У детей этой группы отмечаются запаздывание выброса катехолами-нов и повышение секреции альдостерона в ответ на ортостатичес-кий фактор. Для Вагусных обмороков Характерны брадикардия, асистолия, резкое падение АД, потеря мышечного тонуса, нарушение дыхания, так как поля в ретикулярной формации (сетчатое образование), регулирующие эти системы, близки между собой.
Избыточное дыхание, гипервентиляция, приводит к алкалозу, снижению РСо2 в крови, подавлению диссоциации оксигемоглоби-на и полисистемным изменениям в организме в виде длительного предобморочного состояния, скрытых аритмий, парестезии, мио-фасциальных расстройств типа карпопедального спазма. При попытке встать возможны повторные обомороки.
У больных с артериальной гипертензией часто обнаруживается гиперчувствительность каротидного синуса. При давлении на каротидный синус, поворотах головы, во время еды развиваются вагусный, вазодепрессорный или Церебральный Варианты СС. В основе последнего варианта лежит резкое ухудшение кровоснабжения мозга при удовлетворительных гемодинамических показателях. Пресинкопальный период может отсутствовать, потеря сознания сопровождается потерей мышечного тонуса, ощущением резкой слабости вследствие повышения чувствительности не только каротидного узла, но и бульварных центров. Постприступный период характеризуется астенией, ощущением несчастья, депрессией.
Приступ кашля может привести к резкому возрастанию внут-ригрудного и внутрибрюшного давления, набуханию шейных вен, цианозу лица. При дисфункции центральных стволовых образований, ответственных за регуляцию дыхания, возможны вазодепрес-сорная и кардиоингибиторная реакции, падение минутного объема сердца как результат стимуляции рецепторной системы блуждающего нерва. Сходные механизмы СС отмечаются при раздражении триггерных зон языкоглоточного и блуждающего нервов при жевании, глотании, речи, актах мочеиспускания и дефекации.
Гипогликемические обмороки Наблюдаются при снижении концентрации сахара в крови до 2 ммоль/л и более (реакция на гипер-инсулинемию), гипоксии мозга, вследствие чего у ребенка отмечаются сонливость и дезориентация, постепенно переходящие в кому. Характерны также вегетативные расстройства: резкая потливость, внутренняя дрожь, ознобоподобный гиперкинез (гиперад-реналинемия). При употреблении сладкого чая все симптомы мгновенно исчезают. Синкопе истерической природы Возникают при конфликтной ситуации и наличии зрителей, носят демонстративный характер и часто являются способом самовыражения у детей-невропатов. Для детей раннего возраста (до 3 лет) характерны Обмороки с остановкой дыхания. Начинаются они всегда с плача, затем у ребенка прекращается дыхание, появляется цианоз. Конечности при этом ригидно разогнуты, возможны конвульсивные движения, после чего наступают расслабление и восстановление дыхания. В более старшем возрасте у таких детей отмечаются вазовагальные СС. У детей раннего возраста после ушибов головы возможен Бледный тип обморока. Ребенок при этом начинает плакать, затем резко бледнеет, перестает дышать, у него развивается мышечная гипотония. Это состояние быстро нормализуется. Такие приступы связаны и с повышением рефлексов блуждающего нерва. ЭЭГ - в норме, что помогает исключить эпилепсию.
Кардиогенные обмороки Возникают в результате падения сердечного выброса ниже критического уровня, необходимого для эффективного кровотока в сосудах мозга.
Наиболее частыми причинами кардиогенных СС являются заболевания сердца, приводящие к образованию механических препятствий для кровотока (аортальный стеноз, легочная гипертен-зия со стенозом легочной артерии, тетрада Фалло, миксома предсердий, тампонада сердца) или нарушениям ритма.
Нарушения ритма сердца (прежде всего бради- или тахиарит-мия) - частая причина СС. При брадикардии следует исключить наличие у ребенка синдрома слабости синусового узла, возникающего при органическом поражении миокарда предсердий. Дисфункция синусового узла проявляется брадикардией менее 50 в минуту и периодами отсутствия зубцов на ЭКГ - асистолией. Классическим примером СС аритмического генеза является Синдром Мор-ганьи -Адамса -Стокса, Характеризующийся возникновением приступов внезапной потери сознания, судорогами, бледностью, сменяющейся цианозом, и нарушениями дыхания. Во время приступа не определяется АД и не прослушиваются тоны сердца. Периоды асистолии могут продолжаться по 5-10 с. Нередко такие приступы отмечаются при переходе частичной атриовентрикулярной блокады к полной. Реже обмороки возникают при удлинении интервала Q -Т, Синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, парок-сизмальной тахикардии, групповых экстрасистолах. Большое диагностическое значение имеют следующие факторы: наличие кардиологического анамнеза, ощущение перебоев в области сердца до начала обморока, связь внезапной утраты сознания без предвестников с физической нагрузкой, данные ЭКГ. Прогноз при этом варианте СС хуже, чем при нейрогенных обмороках. Кардиогенное СС дифференцируют от различных проявлений эпилепсии. При этом учитывают роль ортостатического фактора, изменение гемодина-мических показателей, отсутствие специфических для эпилепсии изменений на ЭЭГ.
Неотложная помощь и лечение при синкопальном состоянии:
А во время приступа следует придать ребенку горизонтальное положение, ослабить тугой воротничок, напоить горячим сладким чаем и обеспечить доступ свежего воздуха; А можно рефлекторно воздействовать на дыхательный и сердечнососудистый центры (вдыхание паров нашатырного спирта или обрызгивание больного холодной водой); А при затяжном течении показаны инъекции адреналина или кофеина; А в межприступный период необходимо проводить физическое закаливание, тренировки устойчивости к ортостатическому фактору, психотерапию. Ребенка следует обучить приемам дыхательной регуляции, медленному вставанию с кровати. Полезны гимнастика, ходьба на лыжах, бег, различные водные процедуры, ЛФК, массаж;
А курс общеукрепляющей терапии с учетом преобладания у ребенка того или иного вегетативного тонуса. При ваготонии используют аскорутин, витамины Вб и В|5, препараты кальция, тонизирующие средства, ноотропил, вегетотропные препараты (бел-лоид и др.). В случае симпатикотонии назначают витамины В, В5, РР, препараты калия, легкие седативные средства и бета-ад-реноблокаторы (обзидан). При кардиогенных обмороках часто применяют антиаритмические препараты.
ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая печеночная недостаточность характеризуется развитием тяжелого общего состояния ребенка с резким нарушением всех функций печени вследствие некроза ее клеток.
Этиология. Причины острой печеночной недостаточности: А заболевания печени (острые и хронические гепатиты, циррозы,
Новообразования, альвеолококкоз и др.); А обтурация желчных путей и острый холангит; А заболевания других органов и систем (сердца и сосудов, соединительной ткани, инфекции); А отравления гепатотропными токсичными веществами, ядовитыми
Грибами, лекарственными препаратами; А экстремальные воздействия на организм (травмы, операции, ожоги, гнойно-септический процесс, ДВС-синдром, тромбоз воротной вены).
Клиническая картина. Среди клинических симптомов обращают на себя внимание желтушное прокрашивание кожи и слизистых оболочек, нарастание признаков геморрагического синдрома, характерный «печеночный» запах изо рта, асцит, гепатосплено-мегалия, нервно-психические расстройства, по выраженности которых определяется степень печеночной комы. При I степени отмечаются спутанность сознания, эйфория, иногда депрессия, психическая заторможенность, дезориентация, тремор; при II степени (прекома) - спутанность сознания, выраженная сонливость, расстройства поведения; при III (ступор) - почти непрерывный сон, иногда возбуждение, выраженная спутанность сознания, дезориентация, тремор; IV степень (кома) характеризуется потерей сознания, отсутствием реакции на болевые раздражители, мышечной атонией.
Интенсивная терапия: А ограничение или прекращение (при коме) потребления белка и
Поваренной соли; А парентеральное питание-введение 10 % и 20 % растворов глюкозы (120- 150 мл/кг массы тела) с добавлением инсулина (из расчета 1 ЕД на 1 г сухой глюкозы); А внутривенное введение 10%раствораглютаминовойкислотыот2до 10 мл ежедневно в течение 20 дней и 10 % раствора хлорида кальция в возрастных дозах;
А высокие очистительные клизмы, назначение слабительных средств (для уменьшения всасывания в кровь белка и продуктов его распада);
А введение через зонд антибиотиков широкого спектра действия, метронидазола, энтеросорбентов, циметидина, лактулозы; введение антиоксидантов, унитиола, антигипоксантов, кортикосте-роидов (внутривенно, в больших дозах - от 7 до 20 мкг/кг/сут в расчете на преднизолон), витаминов А, группы В, С, К, рибоксина, метионина, контрикала, люминала;
А мощное гепатотропное воздействие оказывает внутривенное введение 1 мг глюкагона в сочетании с 10 ЕД инсулина в 5 % растворе глюкозы, а также L-дофа в больших дозах и солкосерила с 5 % раствором глюкозы;
А гемо - и плазмотрансфузии, 20 % раствор альбумина;
А гемосорбция, плазмаферез и гемодиализ - для выведения шлаков;
А применение анаболических гормонов (неробол, ретаболил) для улучшения обменных процессов в печени.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая почечная недостаточность (ОПН) характеризуется нарушением функции почек с развитием азотемии, уремии, электролитных, кислотно-основных и волемических расстройств.
ОПН может быть Преренальной (при уменьшении ОЦК, артериальной гипертензии, тяжелой форме сердечной недостаточности, печеночной недостаточности), Ренальной (при остром тубулярном некрозе после длительной ишемии или воздействии нефротоксич-ных веществ, при поражении артериол в случаях злокачественной артериальной гипертензии, васкулитов, микроангиопатий; при гломерулонефрите, остром интерстициальном нефрите, нарушении обмена веществ с внутрипочечными отложениями) и Постренальной (при обструкции мочеточников и нижнего отдела мочевыводящего тракта).
Основные задачи терапии: А обеспечение форсированного диуреза с целью дегидратации,
Уменьшения уремической интоксикации и гиперкалиемии; А дегидратация, направленная на быстрое устранение внеклеточной жидкости (введение мочегонных средств, в частности лазик-са - до 12 мг/кг/сут). При гипергидратации, сопровождающейся резким падением экскреции калия и развитием гиперкалиемии, целесообразно вызвать искусственную диарею сорбитолом (вводят внутрь 70 % раствор в дозе до 250 мл); А для снижения отрицательного влияния избытка калия на миокард необходимо внутривенное введение 10% раствора глюко-ната кальция в дозе 0,5 мл/кг в сочетании с гипертоническим раствором глюкозы.
Показания к гемодиализу:
▲ отсутствие положительной динамики при введении больших доз диуретиков (свыше 12 мг/кг массы тела);
▲ гиперкалиемия (содержание калия в сыворотке крови свыше 6 ммоль/л), метаболический ацидоз (BE свыше 12 ммоль/л), увеличение содержания в крови мочевины (21-25 ммоль/л, суточный прирост ее более 3-5 ммоль/л);
▲ гипергидратация с прибавкой более 7 % массы тела, отек легких и мозга.
В борьбе с уремической интоксикацией и ацидозом используют и консервативные методы внепеченочного очищения крови: сифонные клизмы (утром и вечером) с добавлением 2 % раствора гидрокарбоната натрия, промывание желудка и туалет кожи. Для того чтобы замедлить нарастание азотемии, обеспечить основную потребность организма в калориях и уменьшить катаболичес-кие процессы в организме, больным назначают дробное питание (через каждые 3-4 ч) с резким ограничением содержания белка в пище. При артериальной гипертензии, часто сопутствующей ОПН, препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревраща-ющего фермента. Наиболее эффективно применение каптоприла в суточной дозе 1-8 мг/кг (вводят с интервалом 6 ч). Можно использовать и антагонисты кальция (нифедипин).
ОТЕК МОЗГА
Отек мозга - тяжелый синдром неспецифического поражения ЦНС, развивающийся при инфекционных и соматических заболеваниях, острых нейроинфекциях, эпистатусе, нарушении мозгового кровообращения, травмах черепа.
Клиническая картина. Основные симптомы: головная боль, рвота, нарушение сознания (от легкого угнетения до глубокой комы) - свидетельствуют о внутричерепной гипертензии. Одним из проявлений отека мозга может быть судорожный синдром.
Задачи интенсивной терапии при отеке мозга:
▲ ликвидация основного заболевания; А дегидратация.
С целью дегидратации применяют внутривенно гипертонические растворы (10 % и 20 % растворы глюкозы, 25 % раствор сульфата магния), коллоидные растворы (реоглюман, реополиглюкин, реомак-родекс из расчета 10 мл/кг/сут), маннит, маннитол (0,25-0,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела в сутки), а также диуретические средства (лазикс - 1-4 мг/кг/сут, эуфиллин - от 6 до 8 мг/кг/сут). Для повышения осмотического давления вводят альбумин, плазму, с целью улучшения микроциркуляции и метаболизма мозга - вено-рутон (6-8 мг/кг/сут), кавинтон (0,5-0,6 мг/кг/сут), трентал (3- 4 мг/кг/сут), ноотропил (100-160 мг/кг/сут), глютаминовую кислоту (10-12 мг/кг/сут внутривенно). Показано введение дексазона (0,2-0,4 мг/кг/сут) и контрикала (300-600 ЕД/кг/сут).
При судорожном синдроме-коррекция и поддержание
Жизненно важных функций организма, проведение противосудорожных
И дегидратационных мероприятий. Необходимо обеспечить:
А свободную проходимость дыхательных путей;
А кислородотерапию, при показаниях ИВЛ;
А стабилизацию гемодинамики;
А контроль за состоянием в одно-электролитного обмена, кислотно-основного равновесия (КОР), биохимических показателей гомео-стаза. При наличии каких-либо из указанных нарушений следует проводить
Немедленную их коррекцию.
Противосудорожная терапия:
А внутримышечное или внутривенное введение 2 % раствора гексе-нала или 1 % раствора тиопентал-натрия (2-5 мл) до прекращения судорог. При возобновлении приступов судорог эти препараты можно вводить повторно. Хорошим противосудорожным эффектом обладают седуксен, реланиум, 20 % раствор оксибутира-та натрия;
А в целях дегидратации вводят мочегонные средства (лазикс), 25 % раствор сульфата магния (из расчета 1 мл на год жизни ребенка), концентрированные растворы глюкозы.
СУДОРОГИ
Судороги - это внезапные приступы клонических или клонико-тонических непроизвольных сокращений мышц с потерей или без потери сознания.
Различают общие судороги и судороги отдельных групп мышц. Особой их разновидностью являются эпилептические припадки.
Этиология. Судороги возникают вследствие органического или функционального поражения нервной системы. Судороги органического генеза могут быть обусловлены воспалительными, механическими или сосудистыми расстройствами, а также наличием объемного образования в мозге. Судороги функционального генеза возникают при обменных нарушениях (гипогликемия, гипокальциемия, гипохлоремия и др.), преходящих сосудистых расстройствах, воздействии токсических или физических факторов временного характера. Выделяют судороги тонические, клонические, смешанные - клонико-тонические, тетанические.
Клиническая картина. Независимо от этиологии приступы судорог характеризуются внезапным началом, двигательным возбуждением, нарушением сознания и потерей контакта с окружающим миром. При этом голова запрокидывается, руки сгибаются в локтевых суставах, ноги вытягиваются, нередко отмечаются прикусы языка, замедление пульса, урежение или кратковременная остановка дыхания. Подобная тоническая судорога длится не более 1 мин и сменяется глубоким вдохом и восстановлением сознания. Клоническая судорога начинается подергиванием мышц лица с пе-
Реходом на конечности. Затем появляются шумное дыхание, пена на губах, прикус языка, учащение пульса. Судороги могут быть различной продолжительности и следовать одна за другой; иногда заканчиваются летальным исходом. После приступа ребенок засыпает, а при пробуждении может ничего не помнить и ощущать себя здоровым. Тетанические судороги - это мышечные сокращения, следующие друг за другом без расслабления и сопровождающиеся болевыми ощущениями. Для выяснения причины судорожных приступов необходимо собрать подробный анамнез, провести тщательное неврологическое и соматическое обследование, функциональные исследования, анализы крови, мочи, цереброспинальной жидкости.
Судороги у детей в возрасте 1 -6 мес
Появление судорог у новорожденных и детей грудного возраста обусловлено их склонностью к генерализованным реакциям в связи с высокой проницаемостью гематоэнцефалического барьера и сосудов, лабильностью обмена веществ и чувствительностью нервной ткани к различным агентам. Причиной судорог могут быть Аномалии развития мозга и черепа. В этом случае судороги появляются в период новорожденности, чаще бывают тоническими и обусловлены дефектами мозга (макро-, микро- и анэнцефалия) или костей черепа (внутренние гиперостозы). Для уточнения диагноза используют кранио - и пневмоэнцефалографию, определяют кари-отип (генетические повреждения).
Судороги Инфекционного (воспалительного) генеза Обусловлены в первую очередь вирусными инфекциями (вирусы краснухи, простого герпеса, цитомегаловирусы - ЦМВ). Поражение мозга при краснухе часто сочетается с врожденными пороками сердца, врожденной катарактой, глухотой, отставанием в нервно-психическом развитии, позже с аномалиями зубов и др. Поражение мозга ЦМВ развивается одновременно с желтухой, печеночной комой. ЦМВ определяются в моче, слюне, пункционном органном материале. Вирус герпеса вызывает тяжелый некротический энцефалит или ме-нингоэнцефалит, гепатит с желтухой и геморрагиями. Бактериальные инфекции чаще передаются плоду не внутриутробно, а интра-натально (причиной судорог в этом случае является гнойный менингит или гипертермия). Врожденный токсоплазмоз Нередко сопровождается макроцефалией, микрофтальмией, образованием внутричерепных кальцификатов (чаще в области подкорковых ядер), пигментным хориоретинитом и атрофией зрительных нервов с потерей зрения. При подозрении на врожденную инфекцию следует всегда проводить бактериологические и вирусологические исследования одновременно у ребенка и матери.
Судороги у новорожденных могут быть следствием Незрелости, асфиксии Или Кровоизлияния в мозг. У незрелых и недоношенных детей нередко наблюдаются подергивания конечностей, ригидность,
Конъюгация глазных яблок; у доношенных - односторонние судороги, сонливость. Кровоизлияния в глазном дне и окрашенная кровью цереброспинальная жидкость могут свидетельствовать о массивном кровоизлиянии и гипоксическом повреждении мозга.
Столбняк У новорожденных и детей грудного возраста характеризуется типичной клинической картиной - тотальными тоническими судорогами (опистотонус) и тризмом жевательных мышц. В настоящее время наблюдается очень редко.
Метаболические судороги Нередко обусловлены нарушением водно-электролитного баланса при эксикозе и регидратации. Так, при неточно сбалансированной инфузионной терапии (гипер - или гипонатриемии) возможны тяжелые приступы судорог с последующими неврологическими нарушениями. Причинами судорог могут быть гипогликемия (при внутриутробной дистрофии плода или у ребенка, мать которого страдает диабетом), гипокальциемия (при рахите, гипопаратиреозе и псевдогипопаратиреозе), гипомагнези-емия (врожденная, при некачественном или скудном питании, синдроме мальабсорбции). Для дифференциальной диагностики проводят биохимические анализы крови и мочи, определяют содержание гормонов в плазме. Отсутствие острофазовых показателей воспаления подтверждает возможный метаболический характер нарушений.
Ятрогенные судороги Связаны с приемом высоких доз лекарственных препаратов и/или с плохим (замедленным) их выделением из организма (кофеин, пенициллин и др.).
Нарушение аминокислотного обмена (фенилкетонурия, гистиди-немия, болезнь кленового сиропа, гомоцистинурия, тирозиноз и др.) диагностируется при хроматографическом исследовании мочи и сыворотки. При этом нередко наблюдаются задержка психического и двигательного развития и судороги.
Судороги у детей старше 6 мес
У детей этого возраста в первую очередь следует исключить развитие неэпилептических судорог.
Фебрильные судороги (в возрасте до 3 лет) возникают нередко перед повышением температуры тела или на высоте лихорадочной реакции. Их, как правило, не бывает у детей до 6 мес и старше 4 лет. Частые приступы судорог (более 3 раз в день), фокальные или преимущественно односторонние судороги, развитие в последующем парезов и наличие патологии на ЭЭГ свидетельствуют о невозможности появления фебрильных судорог. В таком случае следует сделать люмбальную пункцию для исключения менингита и энцефалита.
Кровоизлияние в мозг Или сосудистые нарушения могут обусловить появление внезапных односторонних, а затем генерализованных судорог с лихорадкой, нарушением сознания и последующими параличами. Непосредственными их причинами могут быть анев-
Ризмы, эмболии средних мозговых артерий или их ветвей, тромбозы вен, абсцессы, тромбоцитопеническая пурпура, системная красная волчанка (СКВ), системные васкулиты, иногда фибромускулярная гиперплазия мозговых артерий, диагностируемая при повторной ангиографии. Экламптические или псевдоуремические Судороги Могут быть Начальным симптомом острого нефрита (в диагностике имеет значение повышение АД).
Синкопальные припадки - кратковременная потеря сознания с короткими генерализованными тонико-клоническими судорогами (ваговазальные рефлекторные реакции с вазомоторным коллапсом) нередки у детей старше 4 лет и особенно в пубертатном периоде. Для установления диагноза важны измерение АД (понижено), выявление аритмии или пароксизмальнои тахикардии, наличие предшествующей стрессовой ситуации.
Опухоли мозга Могут провоцировать как фокальные, так и генерализованные судороги, наиболее часто при их локализации в задней черепной ямке мозга. Опухоли растут медленно, и кратковременные судороги долго могут быть единственным симптомом болезни. В этих случаях очень важно провести диагностический поиск: ЭЭГ, ангиографию, сцинтиграфию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Причиной судорог может быть псевдоопухоль мозга. Это своеобразное состояние, обусловленное ограничением кровотока венозной крови при среднем отите с тромбозом синуса, ограниченном энцефалите или адгезивном арахноидите. Диагноз может быть подтвержден путем тщательного обследования больного и динамического наблюдения за ним.
Среди более редких причин судорог следует назвать Туберозный склероз (псевдоопухолевые узловатые разрастания в мозге с накоплением гликогена). Судороги при этой патологии генерализованные, клонико-тонические. Ребенок отстает в психическом развитии. Диагноз подтверждается наличием внутричерепных участков обызвествления, опухолевидных образований в сетчатке глаза и коричневатых папулезных высыпаний на коже лица.
Абсцессы мозга Иногда проявляются судорогами без воспалительных лабораторных признаков (снижение СОЭ, незначительный лейкоцитоз) и повышения внутричерепного давления.
Попадание в мозг С током крови Личинок аскарид, финн свиного Или Собачьего цепня Вызывает приступы судорог, нередко в сочетании с нарушением черепно-мозговой иннервации, атаксией, афазией, менингизмом, гидроцефалией, психотическим поведением. Выявление обызвествленных участков в мозге, белка и эозинофи-лии в цереброспинальной жидкости, эозинофилии в крови и антител в сыворотке позволяет уточнить диагноз гельминтоза.
Судороги инфекционного (бактериального) генеза У детей любого возраста чаще всего обусловлены кокковой флорой. Менинго-кокковый менингит проявляется не только судорогами, но и лихорадкой, рвотой, гиперестезией, напряжением большого родничка или его выбуханием (у детей первого года жизни) и типичной ге-
Моррагической звездчатой сыпью. При других кокковых инфекциях менингит сочетается с ангиной, пневмонией, отитом, перитонитом и т. п. В дифференциальной диагностике важно учитывать изменения цереброспинальной жидкости (число и вид клеток, концентрация белка, сахара, хлоридов, наличие и вид микроба). Канди-дозные менингиты очень редки и диагностируются обычно в случаях генерализованного кандидоза.
Причинами судорог как у младших, так и у старших детей могут быть Нарушения обмена меди И Снижение содержания церулоплазмина в плазме крови (болезни Коновалова-Вильсона и Менке). При болезни Коновалова-Вильсона наблюдаются гиперпигментация роговицы (кольца Кайзера-Флейшнера) в сочетании с патологией печени, при болезни Менке-гипотермия, ломкость и истончение волос, слабоумие, рахи-топодобные изменения костей, удлинение и извитость артерий (при ангиографии).
В этиологически неясных случаях судорог в сочетании с задержкой психомоторного развития всегда следует исключать наличие у больных метаболических расстройств, в первую очередь нарушений обмена аминокислот, затем - белкового, жирового и углеводного обмена.
Психогенные судорожные припадки Подразделяются на респираторные, истерические и гипервентиляционные. Респираторные судороги наблюдаются у детей 1-4 лет после легкой травмы или инфекции. Ребенок при этом вскрикивает, у него наступает дыхательная пауза, сопровождающаяся цианозом, подергиваниями (до восстановления дыхания). В других случаях ребенок беспрерывно кричит, не вдыхая, до глубокого цианоза («закатывается»). Появляется мышечный гипертонус вплоть до опистотонуса и клонико-тонических судорог. Причина их - гипоксия на фоне аффекта. ЭЭГ практически без изменений, особенно вне приступа.
Истерические припадки Встречаются у детей школьного возраста и обычно имитируют приступы судорог. Частота подергиваний реже, чем при истинных клонических судорогах, а тонические судороги имеют червеобразный характер. Кроме того, отсутствуют типичные признаки вегетативных нарушений (потное бледное лицо, слюнотечение, непроизвольное мочеиспускание в конце припадка, прикус языка и др.). ЭЭГ - без изменений.
Гипервентиляционная тетания Чаще отмечается у детей в пубертатном периоде, вызывается усилием воли или страхом, сочетается с сердцебиением, парестезиями, респираторным алкалозом. Приступ снимается при дыхании в пластиковый пакет без доступа воздуха. Иногда гипервентиляционные судороги наблюдаются при стволовых энцефалитах.
Эпилептические судороги Наблюдаются в различном возрасте: грудном, дошкольном, школьном, пубертатном и отличаются клиническими проявлениями и типичными изменениями ЭЭГ. Выделяют идиопатическую (генуинная, неустановленной этиологии) и резидуальную (вследствие повреждений мозга в раннем детстве,
Ядерной желтухи, травмы, кровоизлияний, врожденных аномалий, воспаления) эпилепсию. В большинстве случаев подтверждение диагноза возможно при динамическом клиническом наблюдении и повторных ЭЭГ-исследованиях.
Эпилептические припадки
Различают пропульсивные малые, большие и очаговые эпилептические припадки.
Пропульсивные малые припадки Развиваются у детей грудного возраста. Они характеризуются многократными сгибательными движениями туловища и головы с выбрасыванием вверх рук и сгибанием ног. Возможны молниеносные судороги (длительностью несколько секунд) с потерей сознания, повторяющиеся в течение дня, особенно после пробуждения. В этих случаях на ЭЭГ выявляется смешанная диффузная судорожная активность. В дошкольном возрасте наблюдаются Миоклонические подергивания С острой потерей тонуса мышц, стремительные падения, приступы кивания, мигания и крика, а также «абсансы» - выключения. Продолжительность их 1-2 с. При этом нередко бывают сумеречные состояния, позже - задержка психомоторного развития. На ЭЭГ - генерализованные двусторонние синхронные нерегулярные пики, а также острые и медленные волны.
В школьном возрасте проявления малых приступов иные: потеря сознания, полуоткрытые глаза, глотательные, лижущие, жевательные или теребящие движения, ритмичные подергивания мышц лица, рук в течение 5-30 с - наиболее часто по утрам или при утомлении; на ЭЭГ генерализованные вспышки двусторонних пиков и волн.
В пубертатном возрасте наблюдаются симметричные миоклонические, с подбрасыванием рук приступы судорог без потери сознания, чаще при пробуждении, недосыпании. Они бывают изолированными или в виде залпов и продолжаются несколько секунд или минут.
Большие припадки эпилепсии Возможны в любом возрасте. Большому припадку в 10 % случаев предшествует аура (период предвестников). Затем ребенок с криком падает, у него возникает тоническая судорога продолжительностью до 30 с с опистотонусом, апноэ, цианозом и переходом в клонические судороги длительностью до 2 мин, со слюнотечением, иногда рвотой, непроизвольными мочеиспусканиями, дефекацией и последующим засыпанием. Припадок может возникнуть во сне или перед пробуждением, иногда сочетается с психомоторными или фокальными припадками. На ЭЭГ - общие изменения и остроконечные волны в покое (провокация гипервентиляцией или бессонницей).
Очаговые припадки (эпилепсия Джексона) Характеризуются аурой, локализованными клоническими подергиваниями, иногда преходящими частичными парезами; продолжаются секунды, минуты или часы. На ЭЭГ-фокальные или мультифокальные очаги судорожной активности с провокацией сном. В большинстве случаев джексоновская эпилепсия - результат травмы, воспаления или кровоизлияния в мозг, перенесенных ранее, нередко - в неонаталь-ном периоде.
Шок
Шок - это синдром, характеризующийся тяжелыми расстройствами центрального и периферического кровообращения, дыхания, метаболизма, всех видов обмена, угнетением ЦНС.
В педиатрической практике наиболее часто наблюдаются следующие виды шока:
▲ геморрагический или гиповолемический - при массивной кровопотере или резком обезвоживании организма;
▲ травматический - при тяжелой травме, оперативных вмешательствах, поражении электрическим током, ожогах, резком охлаждении, сдавлении тела;
▲ токсико-септический - при тяжелых инфекционных и септических процессах;
▲ анафилактический - в результате аллергических реакций при введении лекарственных средств, вакцин, сывороток, переливании белковых препаратов и др.
Клиническая картина. Различают3 фазы шока: эректиль-ную, торпидную и терминальную. В первой фазе вследствие чрезмерного потока импульсов из патологического очага происходит генерализованное возбуждение нервной системы. Клинически это проявляется повышением двигательной активности, одышкой, тахикардией, подъемом АД. Вторая фаза шока характеризуется глубоким торможением нервной системы вследствие ее перевозбуждения в первой фазе. Расстройство нервной регуляции вызывает тяжелые нарушения кровообращения, дыхания, функций эндокринной системы, в первую очередь надпочечников. Непосредственной причиной угрозы для жизни больного при шоке являются нарушения гемодинамики и газообмена. В торпидной фазе быстро нарастает гипотония и уменьшается ОЦК (на 25-40 % при геморрагическом или гиповолемическом шоке), происходит централизация кровообращения, вызванная спазмом капиллярной сети. При дальнейшем развитии шокового состояния усугубляются нарушения газообмена, обусловленные изменениями ОЦК, расстройствами микроциркуляции, угнетением дыхательного центра, гипофункцией надпочечников. В результате указанных нарушений снижается почечный кровоток, вплоть до острой почечной недостаточности. Шок обязательно сопровождается ДВС-синдромом, а нередко и судорогами (вследствие отека мозга).
Лечение. Цель - поддержание гемодинамики с помощью внутривенных инфузий жидкости, вазопрессоров, средств с положительным инотропным действием (допамин, добутрекс) кортикостероидов. Интенсивную терапию начинают с быстрого восполнения ОЦК путем введения солевых, коллоидных растворов и препаратов крови. При необходимости проводят экстренную коррекцию нарушений свертываемости крови и электролитного баланса. Показано применение адреналина, допамина. При отсутствии опасности кровотечения следует использовать гепарин (100-300 ЕД/кг/сут), а также ингибиторы калликреин-кининовой системы (гордокс, контрикал, трасилол). Для дезинтоксикации и улучшения микроциркуляции применяют низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, гемодез). При травматическом шоке пусковым механизмом нарушения микроциркуляции является поток болевых импульсов. Аналгезия и блокада болевых импульсов предотвращают спазм в системе микроциркуляции. Инфузионная терапия с учетом восполнения дефицита ОЦК и улучшения реологических свойств крови аналогична той, что проводится при геморрагическом шоке.
Ожоговый шок Развивается вследствие сверхсильного болевого раздражения, исходящего с обширной раневой поверхности, и токсемии. Особенностью клинической картины ожогового шока является более выраженная и продолжительная эректильная фаза. В этом случае для торпидной фазы характерна острая почечная недостаточность. Общие принципы терапии почти не отличаются от изложенных выше. Особое внимание следует уделить лечению почечной недостаточности.
Токсико-септический шок Характеризуется развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности вследствие интоксикации, обусловленной септическим процессом. Клинически проявляется внезапным ухудшением состояния, сначала гипер-, а затем гипотермией, падением АД, резкими расстройствами микроциркуляции. Сознание спутанное, вплоть до развития комы. Нарастают признаки острой почечной недостаточности (ОПН). К особенностям терапии следует отнести внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия, применение гипериммунных препаратов, больших доз кортикостероидов.
Анафилактический шок Является тяжелой аллергической реакцией, протекающей по типу острой сердечно-сосудистой и надпо-чечниковой недостаточности. Основные принципы лечения аналогичны изложенным выше, но в этом случае следует добавить многократное введение кортикостероидных гормонов, антигистамин-ных препаратов, адреналина и его производных, гепарина. При отечном синдроме проводят дегидратационную терапию.
Вовремя оказать ребенку доврачебную помощь – необходимое условие квалификации педагога. Нельзя пропустить первый «золотой час», когда до приезда скорой помощи можно создать условия для сохранения жизненных сил детского организма или для остановки неблагоприятных воздействий на травмированное место.
Скачать:
Предварительный просмотр:
Доврачебная помощь ребенку при неотложных состояниях
Вовремя оказать ребенку доврачебную помощь – необходимое условие квалификации педагога. Нельзя пропустить первый «золотой час», когда до приезда скорой помощи можно создать условия для сохранения жизненных сил детского организма или для остановки неблагоприятных воздействий на травмированное место.
За неоказание помощи или оставление в опасности грозит уголовное наказание:
УК РФ, Статья 124. Неоказание помощи больному
1. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до четырех месяцев.
УК РФ, Статья 125. Оставление в опасности
Заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нем заботу либо сам поставил его в опасное для жизни или здоровья состояние, наказывается штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо принудительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до трех месяцев, либо лишением свободы на срок до одного года.
ПЕРВАЯ ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ
- ОБМОРОК.
Если ребёнок долго находится в душном помещении, из-за сильного страха, волнения, при резком изменении положения тела и при других ситуация ребёнок может потерять сознание.
Первая помощь при обмороке
- уложить без подушки
- немного приподнять ноги
- расстегнуть одежду
- открыть форточку
- побрызгать лицо холодной водой
- дать понюхать ватку с нашатырным спиртом
- во время приступа конролируйте пульс ребёнка, обратите внимание на его ритмичность, по возможности измерьте давление. Эти данные помогут в дальнейшем определить причину обморока.
Когда ребёнок придёт в сознание необходимо дать ему полежать до тех пор, пока он полностью не будет чувствовать себя хорошо и не менее чем 5-10 минут, напоить крепким сладким чаем
- УШИБ .
Требуется покой, разгрузка поврежденной конечности. Наложить мягкую фиксирующую повязку на поврежденный сустав, пузырь со льдом в первые сутки. Чтобы уменьшить боль, нужно обеспечить полный покой ушибленной части тела, придать ей возвышенное положение.
- КРОВОТЕЧЕНИЕ.
Временные способы остановки кровотечения зависят от вида, локализации и интенсивности кровотечения. Кровь может вытекать струей (артериальное кровотечение) или медленно накапливаться в ране (венозное кровотечение). Капиллярное кровотечение связано с повреждением мелких кровеносных сосудов . В этом случае вся раневая поверхность кровоточит. Обычно такое кровоточение не сопровождается значительной потерей крови, и его легко остановить. При оказании первой помощи достаточно обработать рану йодной настойкой и наложить марлевую повязку.
Иногда кровотечения бывают настолько сильными, что приходится прибегать к наложению жгута. В качестве жгута можно использовать любую ткань. Жгут накладывают выше места ранения. Под повязку закладывается записка с точным временем наложения жгута (зимой максимальное время 30 мин., летом-1 час). Держать жгут более положенного времени нельзя, так как может произойти резкое нарушение кровообращения и омертвение конечности. Если рана находится на шее, лице, голове и жгут наложить нельзя, то следует сдавить ладонью место выше раны и срочно вызвать врача.
При носовых кровотечениях ребенку нужно придать сидячее или полу - сидячее положение, слегка наклонить голову и положить на переносицу холодный компресс. Можно носовые ходы плотно заложить тампонами из ваты, смоченными раствором перекиси водорода.
- ПИЩЕВОЕ ОТРАВЛЕНИЕ – обильное питье теплой кипяченой воды (до рвотного рефлекса). Ребенка уложить.
- ОТРАВЛЕНИЕ УГАРНЫМ ГАЗОМ – доступ свежего воздуха.
- ТЕРМИЧЕСКИЙ ОЖОГ
При любом термическом ожоге: необходимо быстро снять пропитанную горячей жидкостью одежду. При этом не следует отрывать приставшие к одежде участки кожи, а надо осторожно отрезать одежду ножницами. На место ожога следует наложить стерильную повязку. Если под рукой нет таковых, то подойдут чистые подручные материалы – чистый носовой платок, постельное или нательное белье. Если у пострадавшего ребенка на теле образовались пузыри, их ни в коем случае нельзя прокалывать иглой или срезать ножницами, т. к. есть вероятность занесения инфекции в рану.
- УДАР ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ
Первая помощь пострадавшему от электрического тока всегда должна заключаться в освобождении его от действия тока для этого выключают рубильник (если известно, где он). Если невозможно убрать источник тока, то необходимо следовать мерам предосторожности: не прикасаться к открытым частям тела пострадавшего, а удерживать его только за одежду, предварительно надев резиновые перчатки, если они есть, или сухие шерстяные перчатки, обмотав руки сухой одеждой или встав на изолированный предмет - доску, сухие тряпки или надеть резиновую обувь; оттащить пострадавшего. Можно воспользоваться сухой деревянной палкой или другими, не проводящими ток предметами, что бы отбить оголенные провода.
Если у пострадавшего отсутствуют сознание и сердцебиение, необходимо немедленно применить искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Наиболее простым и эффективным является метод искусственного дыхания через рот (изо рта в рот). Для этого пострадавшего укладывают на спину на твердую горизонтальную поверхность, голову его запрокидывают назад. Затем оказывающий помощь делает глубокий вдох, а выдох производит через специальную систему (марлю или платок) в рот пострадавшего. При вдувании воздуха в рот необходимо зажать нос, чтобы обеспечить герметичность.
После двух вдохов помогающий встает на колени возле пострадавшего, кладет левую кисть на низ грудной клетки (на 2 см выше мечевидного отростка), правую поверх в крестообразном положении, руки должны находиться в прямом состоянии. Техника проведения массажа сердца заключается в ритмичном надавливании на грудную клетку с целью сжатия сердечной мышцы. Делается 15 надавливающих движений на грудную клетку без отрыва рук со скоростью, равной 1 надавливанию в секунду. Надавливание на грудную клетку необходимо производить таким образом, чтобы она опускалась на несколько сантиметров.
Кошачий глаз говорит о том, что человек мертв; расширенный зрачок – что человек жив.
Одновременно необходимо срочно вызвать врача и машину «скорой помощи».
Во время непрямого массажа сердца может произойти перелом ребер.
- ПЕРЕЛОМЫ
Перелом ребра – ребенок принимает вынужденное полусидячее положение, накладывается тугая давящая повязка.
При переломе происходит полное или частичное нарушение целостности кости. Переломы делятся на открытые и закрытые:
При открытом переломе происходит повреждение кожного покрова, и кость выпирает снаружи;
При закрытом переломе нет повреждений кожного покрова.
Признаки перелома:
Изменение длины конечности;
Боль в области повреждения;
Кровоподтеки в области травмы;
Отечность;
Слышен хруст;
Несвойственная ранее подвижность конечности (области перелома).
Главные действия при оказании первой помощи – создание полного покоя и неподвижности пострадавшего, подготовка к иммобилизации (созданию неподвижной повязки);
Перелом верхней / нижней конечности
Неподвижность костей в месте перелома достигается путем наложения специальных шин. Воспользоваться можно любыми подручными материалами – палки, куски фанеры, крепкий картон, лыжи, стебли камышей, зонты, линейки и др.
Правила наложения шин:
Не вытягивать конечности;
При иммобилизации следует зафиксировать два близлежащих сустава – ниже и выше перелома (для верхних конечностей) и все суставы при травме нижних конечностей;
Под шину обязательно подложить вату, тряпки, одежду (что есть мягкое в наличии);
Крепится шина к конечности туго, не допускается свободное крепление (болтание).
При переломе ключицы накладывается косынчатая повязка.
При переломе двух ключиц – поза «заключенного» (руки связываются за спиной).
- ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА
В глазу – не разрешайте ребенку тереть поврежденный глаз не пытайтесь силой открыть поврежденный глаз перед тем как оказывать помощь, вымойте руки.
Обратитесь к врачу, если: глаз поврежден или вы не можете извлечь инородное тело сами. Осторожно оттяните вниз нижнее веко и постарайтесь разглядеть инородное тело. Если увидите, удалите его уголком ткани. Если вы не видите инородное тело, осмотрите верхнее веко. Удалите инородное тело уголком ткани или промыв глаз кипяченой водой. Если инородное тело вы не видите или его не удается удалить, наложите стерильную салфетку, затем повязку на оба глаза и обратитесь к врачу.
В носу – попросите ребенка высморкаться.
В дыхательных путях – перрекинуть ребенка через колено, постучать по спине, дать раздышаться.
Из всего выше сказанного в каждой группе должн быть собран следующий минимальный набор для оказания неотложной помощи:
- Стерильный бинт;
- Вата;
- Зеленка;
- Перикись водорода 3%;
- Йод;
- Асептические салфетки;
- Жгут;
- Ножницы;
- Устройство «рот в рот»;
- Перчатки.
По приказу 302-Н «О веществах..» йод хранится в темном прохладном месте (т.к. он взрывоопасен). Марганцовка в порошковом виде относится к наркотическим средствам и хранится в ДОУ не должна.
В заключение хочется еще раз напомнить, что даже к легким, на первый взгляд, бытовым травмам надо относиться серьезно и при оказании помощи соблюдать определенные правила, предупреждающие различные осложнения. Необходимо всегда помнить, что от своевременной и правильно оказанной первой помощи на месте происшествия будет зависеть успех дальнейшего лечения.
Загрузка...