Иерсиниоз - инфекционное заболевание бактериальной природы с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, при котором поражаются желудок, кишечник и другие органы (сердце, лимфатические узлы, печень). Здоровые люди болеют редко или переносят патологию в легкой форме.
Возбудители иерсиниоза и его источники
Возбудитель иерсиниоза - иерсиния энтероколитика (Yersinia enterocolitica). Эти микроорганизмы имеют следующие отличительные признаки:
- Являются свободно живущими бактериями. Эти микробы обитают в почве, организмах животных и человека.
- Относятся к грамотрицательным бактериям.
- Являются факультативными анаэробами (могут существовать как в кислородной, так и бескислородной среде).
- Устойчивы к низкой температуре. Иерсинии могут сохранять жизнеспособность и размножаться при температуре +4…+6 °C.
- Размножаются в продуктах питания. В молоке эти бактерии могут размножаться в течение 17 дней, а в кондитерских изделиях - более 3 недель. Оптимальной средой для размножения являются овощные салаты.
- Длительно сохраняются в почве и воде. В земле иерсинии могут сохранять жизнеспособность более 120 дней.
- Быстро погибают при воздействии высокой температуры, прямого солнечного света и использовании дезинфицирующих средств.
- Способны переносить замораживание.
- Вырабатывают факторы патогенности (токсины). Они играют важнейшую роль в патогенезе заболевания.
- Овальной формы.
Источником инфекции являются животные (мелкие грызуны, скот, свиньи, птицы и домашние животные). Для человека наибольшую эпидемическую роль играют домашние питомцы и сельскохозяйственные животные. Резервуаром инфекции являются звери и почвенные экологические системы.
Причины иерсиниоза у человека
Восприимчивость людей к иерсиниям низкая, поэтому при нормальном состоянии иммунитета симптомы заболевания возникают редко. Люди инфицируются через рот (фекально-оральный механизм). Пути передачи инфекции - водный (при питье сырой воды, загрязненной микроорганизмами) и пищевой (при употреблении недостаточно промытых овощей, ягод, фруктов, просроченных салатов и кисломолочных продуктов, обсемененных бактериями).
Иерсиниоз у детей и взрослых возникает при употреблении парного (непастеризованного) молока и испорченных продуктов, которые долгое время хранились в холодильнике. Иерсинии проникают в воду, попадают на овощи и фрукты вместе с землей или фекалиями инфицированных животных.
Люди могут инфицироваться контактно-бытовым способом при низкой гигиенической культуре. Факторами риска являются редкое мытье рук и употребление грязных овощей. Описаны случаи попадания возбудителя иерсиниоза в кровь гемотрансфузионным способом (при переливании компонентов крови).
Факторами риска развития заболевания являются:
- иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция, лейкозы, злокачественные новообразования, туберкулез);
- разведение домашних животных;
- занятие сельским хозяйством;
- частое посещение предприятий общественного питания (столовых);
- недостаточные гигиенические навыки;
- фекальное загрязнение водоемов;
- работа на животноводческих и птицеводческих предприятиях, молочных заводах и в пищеблоках.
Классификация инфекции
Выделяют следующие формы иерсиниоза:
- Гастроинтестинальную. Диагностируется наиболее часто. Развивается остро и характеризуется выраженными признаками интоксикации организма в сочетании с диареей и другими диспепсическими расстройствами. Чаще всего поражается желудок, тонкий или толстый кишечник. При этой форме заболевания возбудитель не распространяется по организму и не приводит к поражению других органов. Экстраинтестинальный иерсиниоз может протекать по типу гастроэнтерита (воспаления желудка и тонкой кишки), аппендицита и илеита (воспаления подвздошной кишки).
- Абдоминальную. Характеризуется вовлечением в процесс лимфатических узлов брыжейки. При этой форме иерсиниоза часто воспаляется аппендикс.
- Генерализованную. Является наиболее опасной. При ней развиваются гепатит и менингит, а также поражаются почки и легкие. Возможен сепсис (заражение крови). Септическая форма встречается редко и характеризуется высокой смертностью. Она отличается длительной лихорадкой, поражением суставов и жизненно важных органов.
- Вторично-очаговую. Протекает в острой, хронической или рецидивирующей форме. Характеризуется поражением сердца, костей, суставов, щитовидной железы, глаз, мочевыводящих органов и лимфатических узлов. Развиваются болезнь Крона, синдром Рейтера, тиреоидит и узловая эритема.
Заболевание часто протекает в стертой форме. Острый иерсиниоз длится до 12 недель. Затяжная форма длится от 3 до 6 месяцев. Хронический иерсиниоз длится более полугода.
Стадии
В развитии болезни выделяют 3 стадии:
- Продромальную (от 1 до 6 дней). Это период с момента инфицирования до появления первых симптомов. Минимальный инкубационный период при иерсиниозе составляет 15 часов. В данный отрезок времени возбудитель попадает в кишечник и желудок, активно размножается и поражает слизистую.
- Разгара. В этот период появляются желудочно-кишечные расстройства, что связано с интенсивной выработкой бактериями токсинов. Энтеротоксин способствует задержке жидкости в тонкой кишке, что становится причиной жидкого стула и болевого синдрома. Эндотоксин способствует возникновению лихорадки.
- Реконвалесценции (выздоровления). Продолжается до 2–3 месяцев и более.
Общие симптомы
Признаками кишечного иерсиниоза являются:
- Повышение температуры тела. Причинами лихорадки являются выделение пирогенных веществ, нарушение работы центра терморегуляции в гипоталамусе, активация симпатической нервной системы, спазм сосудов кожи и повышение теплопродукции. При легкой форме заболевания температура повышается до 38 °C. При генерализации инфекции возможна лихорадка до 39–40 °C. Чаще всего температура тела повышается на 2 или 3 день с момента заражения человека. Лихорадка может беспокоит до 2 недель. Данный симптом часто сочетается с ознобом.
- Озноб (ощущение холода в сочетании с мышечной дрожью).
- Общее недомогание. Возникает по причине интоксикации организма.
- Головная боль.
- Слабость.
- Снижение работоспособности.
- Боль в мышцах и суставах.
- Тошнота.
- Рвота. Встречается при гастроинтестинальной и генерализованной формах заболевания.
- Учащенный, жидкий стул. Является ведущим признаком кишечного иерсиниоза. При гастроинтестинальной форме диарея беспокоит 3–4 дня. Частота дефекаций составляет от 4 до 20 раз в день. Стул может быть кашицеобразным. В кале часто обнаруживаются большое количество слизи и примесь крови. Гной отсутствует. Каловые массы имеют неприятный запах.
- Сыпь. Хорошо выражена при генерализованной инфекции. Она точечная или представлена мелкими пятнами. Реже наблюдается пятнисто-папулезная экзантема. У 10-20% больных на теле появляются подкожные узелки. Чаще всего поражаются голени, ягодицы и бедра. Количество узелков может быть до нескольких десятков. Они исчезают через 2–3 недели. Реже сыпь появляется при гастроинтестинальной форме иерсиниоза. Поражается кожа ладоней, грудной клетки и конечностей. Экзантема чаще всего возникает на 2 или 4 день. Она сопровождается шелушением кожи.
- Боль в животе. При развитии гастроэнтерита она ощущается в эпигастральной зоне (вверху живота). При илеите боль локализуется в подвздошной области справа. В случае развития аппендицита она вначале разлитая, без четкой локализации, а затем спускается в правую подвздошную зону.
- Гепатоспленомегалия (при генерализации инфекции и абдоминальной форме). Селезенка и печень больных увеличиваются.
- Признаки дегидратации (обезвоживания). Появляются при затяжном течении заболевания. Наблюдаются сухость кожи, вялость, ослабление пульса и замедление сердцебиения.
- Катаральные явления в виде насморка и кашля. Встречаются редко.
- Признаки поражения глаз. При иерсиниозе возможно развитие конъюнктивита.
- Дизурические расстройства (жжение и боль во время микций, учащенное мочеиспускание).
- Увеличение лимфатических узлов.
Иногда кишечный иерсиниоз протекает со скудной симптоматикой. Единственным признаком болезни может быть диарея. У детей младше 3–4 лет иерсиниоз чаще всего протекает в виде гастроэнтерита. Преобладают симптомы интоксикации. Наряду с ними наблюдаются адинамия (снижение активности), жидкий стул, рвота, нарушение сознания (в тяжелых случаях) и артериальная гипотензия. У детей после 4 лет иерсиниоз протекает так же, как и у взрослых.
Осложнения
При несвоевременном лечении кишечного иерсиниоза возможны следующие последствия:
- Хронические воспалительные заболевания щитовидной железы. Развиваются в первые 5 лет с момента заражения.
- Болезнь Крона. Хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся поражением подслизистого и слизистого слоев пищеварительной трубки. Поражаться может любой отдел, включая полость рта и пищевода. На слизистой образуются язвочки, рубцы и абсцессы.
- Синдром Рейтера. При нем развиваются уретрит, артрит и конъюнктивит.
- Образование спаек.
- Перфорация стенки кишки.
- Кровотечение. Может стать причиной анемии.
- Сужение подвздошной кишки.
- Энтероколит (сочетанное поражение тонкой и толстой кишок).
- Астенический синдром.
- Кишечная непроходимость.
- Артрит. Поражаются преимущественно кисти и стопы. Главный симптом — отек тканей возле сустава. Покраснения кожи не наблюдается. Артрит при иерсиниозе может длиться 2–3 месяца.
- Остеит (воспаление костей).
- Пиодермия (гнойное поражение кожи).
- Холецистит и холангит (воспаление желчного пузыря и желчевыводящих путей).
- Перитонит (нагноение брюшины). Развивается при абдоминальной форме кишечного иерсиниоза.
- Острый аппендицит.
- Поражение печени. При распространении микробов иногда развивается вторичный гепатит. Он проявляется желтухой и болью в правом подреберье.
- Воспаление сердечной мышцы (миокардит).
- Серозный менингит (воспаление оболочек, выстилающих головной мозг). Проявляется менингеальными симптомами (Кернига, ригидности затылочных мышц), тошнотой, рвотой и головной болью.
- Пиелонефрит. В процесс вовлекаются чашечки, лоханки и паренхима почек. Возникают боль в области поясницы и дизурия.
- Сепсис.
- Полиорганная недостаточность.
- Синдром Кавасаки. Характеризуется васкулитом с поражением артерий. Может стать причиной ишемической болезни и аневризмы.
Диагностика
При диарее и других симптомах иерсиниоза нужно обратиться к врачу (терапевту или гастроэнтерологу). Для постановки диагноза понадобятся:
- Опрос. Выясняются жалобы пациента, а также собирается анамнез.
- Физикальный осмотр, в том числе и внешний.
- Общие клинические анализы крови и мочи.
- Бактериологическое обследование. Материалом для исследования являются каловые массы, кровь, желчь и моча. Нередко исследуют рвотные массы. Материал должен быть собран в течение недели с появления первых жалоб.
- Исследование пищевых продуктов. Требуется для выявления факторов передачи микробов.
- Иммуноферментный анализ. Позволяет обнаружить специфические антитела к возбудителю.
- Определение чувствительности микробов к антибиотикам.
- ФЭГДС.
- Дополнительные инструментальные исследования (УЗИ, КТ, МРТ, электрокардиография). Проводятся при дисфункции сердца, почек, головного мозга.
Дифференциальная диагностика кишечного иерсиниоза проводится с панкреатитом, обострением гастрита, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, протозоозами (криптоспоридиозом, лямблиозом) и острыми кишечными инфекциями (сальмонеллезом, брюшным тифом, дизентерией).
Методы лечения
Терапия кишечного иерсиниоза консервативная. Требуется госпитализация. Лечение включает:
- Применение медикаментов (противомикробных и симптоматических лекарств).
- Физический покой.
- Соблюдение полупостельного режима.
- Достаточное потребление жидкости.
- Дезинтоксикацию организма. Применяются инфузионные растворы (Натрия хлорида, Рингера, Глюкозы, коллоидные смеси, Декстран).
При иерсиниозе могут назначаться:
- Антибиотики (фторхинолоны, макролиды, пенициллины, цефалоспорины). Эффективны такие препараты, как Амоксиклав, Амоксициллин, Аугментин, Норбактин, Норфлоксацин, Офлоксацин Зентива, Зофлокс, Локсон-400, Пефлоксацин-Акос, Абактал, Юникпеф, Цефоперазон-Виал, Талцеф и Ко-Тримоксазол. Антибиотики нужно принимать во время лихорадки и около 10 дней после ее исчезновения.
- Противовоспалительные средства из группы НПВС (Диклофенак Ретард, Кетопрофен, Ибупрофен). Эти лекарства применяются для устранения боли и снижения температуры тела (Ибупрофен).
- Системные кортикостероиды (Преднизолон Никомед, Гидрокортизон). Эти лекарства оказывают мощное противовоспалительное действие, что важно при воспалении слизистой желудочно-кишечного тракта. Преднизолон Никомед применяется в форме таблеток и раствора. В случае поражения суставов, кожи или глаз кортикостероиды используются местно.
- Иммуностимуляторы. Назначаются ослабленным людям со сниженным иммунитетом.
- Средства, восстанавливающие нормальную микрофлору кишечника (Линекс, Хилак форте, Аципол). Эти медикаменты назначаются после полного курса антибактериальной терапии. Линекс содержит живые лактобациллы, бифидобактерии и энтерококки, необходимые для нормального пищеварения. Препарат подходит для лечения взрослых и детей, включая новорожденных.
- Противодиарейные средства (Стопдиар, Имодиум). Стопдиар относится к противомикробным препаратам из группы нитрофуранов. Действующим веществом является нифуроксазид. Стопдиар противопоказан детям младше 7 лет и людям с непереносимостью компонентов лекарства. Не менее эффективен Имодиум. Он действует на гладкую мускулатуру кишечника, замедляя перистальтику.
- Дезинтоксикационные средства (Гемодез). Применяются при проведении внутривенных инфузий. Показанием является выраженная интоксикация организма.
- Сорбенты (Полисорб, активированный уголь, Полифепан, Смекта). Их механизм действия основан на связывании и выведении из кишечника различных токсических соединений, вырабатываемых бактериями. Полисорб не назначается при иерсиниозе с кровотечением, язвах, индивидуальной непереносимости и атонии кишечника.
- Ферменты. Назначаются в фазу выздоровления после стихания острой симптоматики (боли, диареи) для улучшения переваривания пищи. Наиболее часто применяются Креон, Мезим и Фестал.
- Человеческий иммуноглобулин. Это иммунобиологический препарат, который позволяет повысить сопротивляемость организма.
В случае развития паралитической кишечной непроходимости используется Прозерин. Позднее назначение лекарства при кишечном иерсиниозе может стать причиной развития осложнений. Клинические рекомендации включают прием витаминов и соблюдение правильного питания.
При иерсиниозе чаще всего назначаются лечебные столы № 2, 4 и 13 по Певзнеру. Диета №4 эффективна при выраженной диарее. Она предполагает уменьшение количества потребляемых белков, жиров и углеводов, снижение суточной калорийности пищи и обогащение меню легкоусвояемыми углеводами. Стол № 2 назначается больным в период реконвалесценции (выздоровления).
При иерсиниозе может потребоваться хирургическое вмешательство. Показаниями являются острый аппендицит, прободение стенки кишечника и некроз тканей.
Прогноз
В большинстве случаев заболевание протекает доброкачественно и не приводит к опасным осложнениям. Крайне редко наблюдаются летальные случаи. У людей с иммунодефицитом и детей иерсиниоз протекает быстрее. Наибольшую опасность представляют генерализованная форма заболевания и иерсиниозный сепсис. В последнем случае бактерии и токсины устремляются в кровь и разносятся по всему организму. Исходом является образование участков воспаления во многих органах (сердце, головном мозге, суставах, почках).
При гастроинтестинальной форме заболевание длится 3–4 недели. Абдоминальная и генерализованная формы могут затягиваться на несколько месяцев. Даже после исчезновения симптомов кишечного иерсиниоза возможен риск хронизации процесса.
Профилактика
Профилактика иерсиниоза у детей и взрослых направлена на факторы и пути передачи возбудителя инфекции, источник и восприимчивый организм. К неспецифическим мерам профилактики относятся:
- Предупреждение заражения иерсиниями домашних и сельскохозяйственных животных. Это достигается за счет правильного ухода, рациональной организации кормления и правильного оборудования мест содержания скота. По данным эпидемиологии, важной мерой профилактики является проведение дезинфекции, дезинсекции (уничтожение насекомых) и дератизации (уничтожение грызунов). При содержании домашнего скота необходимо следить за качеством корма и проводить его микробиологический анализ.
- Правильное хранение продуктов питания. Овощи, фрукты, молоко и мясо нельзя долго хранить в холодильнике. В случае появления на овощах и фруктах черноты их нужно утилизировать.
- Содержание в чистоте кухонь и складов на предприятиях общественного питания.
- Проведение санитарных мероприятий.
- Контроль за состоянием складов, оборудования и инвентаря, непосредственно контактирующих с продуктами.
- Контроль за состоянием транспортных средств, на которых перевозятся продукты питания.
- Противоэпидемические мероприятия. Их цели - выявление и ликвидация инфекционного очага. Эти профилактические меры важны при сезонных вспышках иерсиниоза. Противоэпидемические мероприятия включают в себя распознавание больных и носителей инфекции, их изоляцию, бактериологическое исследование кала и периодическое обследование людей из группы риска.
- Пастеризация молока перед его употреблением.
- Должная обработка овощей, зелени, ягод и фруктов перед их употреблением.
- Регулярный контроль качества воды.
- Предупреждение загрязнения водоемов и земельного участка фекалиями животных.
- Мытье рук перед употреблением пищи и после контакта с животными.
- Очищение водоемов.
- Запрет на реализацию продуктов, не подвергшихся должной термической обработке.
Специфическая профилактика отсутствует.
Красноярская Государственная Медицинская Академия
Кафедра детских инфекционных болезней
ИЕРСИНИОЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ
У ДЕТЕЙ
КРАСНОЯРСК 2000
УДК 616.98- 053.2- 036.22- 07.08
Составители: профессор Л.А.Гульман, доценты Г.П.Мартынова, Т.С.Крившич, ассистент Г.К.Григорова.
Рецензент: доцент, к.м.н. Э.Ф.Старых
Проблема иерсиниозных заболеваний остается достаточно актуальной в связи с повсеместным распространением этой инфекции. Ежегодно в России регистрируется от 9 до 10 тысяч больных, из них 80-90% приходится на детей. За 1996 и 1997 гг. показатель заболеваемости среди детей составил, соответственно, 22,1 и 21,7 на 100 тыс.детского населения. На территории Красноярского края в 1998 г показатель заболеваемости псевдотуберкулезом был равен 23,3 ,а кишечным иерсиниозом 3,17 на 100тыс.детей. Надо полагать, что приведенные цифры по краю не истинные, и у нас имеет место гиподиагностика иерсиниозной инфекции, так как из-за относительной "новизны" и полиморфизма клинических проявлений есть определеные трудности диагностики спорадических случаев иерсиниозной инфекции, особенно в условиях поликлиники. Так из числа наблюдаемых больных с иерсиниозом только 20% были направлены с участка с подозрением на это заболевание, а остальные поступали с самыми различными диагнозами: скарлатина, краснуха, корь, энтеровирусная экзантема, ОРВИ, менингококковая инфекция, вирусный гепатит, и диагноз иерсиниозной инфекции им ставился в отделении. Но ведь на стационарное лечение поступают в основном больные с тяжелыми и среднетяжелыми вариантами болезни, а легкие формы проходят в поликлиниках под другими диагнозами.
Кроме гиподиагностики иерсиниозов, обращает на себя внимание тот факт, что среди педиатров и инфекционистов нет единого подхода к трактовке случаев заболевания и к оформлению диагноза.
Учитывая актуальность проблемы иерсиниозов, трудность диагностики и недостаточное знание педиатров в этой области, нами подготовлены данные методические рекомендации "Иерсиниозная инфекция у детей".
В них отражены эпидемиологические особенности, клиническая характеристика, диагностика заболевания, даны подходы к лечению детей, больных иерсиниозной инфекцией на современном этапе.
Иерсиниозы - это группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых микроорганизмами из рода иерсиний и характеризующихся полиморфизмом клинических проявлений, тяжестью и склонностью к развитию обострений и рецидивов. Говоря "иерсиниоз", мы подразумеваем либо псевдотуберкулез, либо кишечную форму иерсиниоза.
Этиология.
Род иерсиний включен в семейство энтеробактерий. К этому роду отнесены возбудители чумы (Iersinia pestis), возбудитель псевдотуберкулеза (Iersinia pseudotuberculosis) и кишечного иерсиниоза (Iersinia enterocolitica). Это Грам-отрицательные палочки, не образующие спор и капсул, длительно сохраняются и накапливаются при температуре от4 до18 о С и выше, выживают при минимальных количествах питательных веществ в условиях влажной среды, что обеспечивает их длительное существование вне живого организма, особенно на продуктах питания. В воде микробы сохраняются до 8 мес, в масле- до 5 мес, в почве -до года. В то же время возбудитель быстро погибает при высыхании, воздействии солнечного света, хлорамина, спирта, при кипячении.
Известно 8 серологических групп Iersinia pseudotuberculosis. У человека заболевание чаще вызывается I, III, IV серогруппами. Из группы Iersinia enterocolitica заболевание у человека вызывают серовары 05,09,03,06. Иерсинии обладают выраженными инвазивными свойствами, что приводит нередко к генерализации инфекции, и они выделяют эндотоксин, вызывающий выраженные симптомы интоксикации.
Эпидемиология.
Иерсиниозные заболевания распространены во всем мире и на территории России. Показатели заболеваемости неоднозначны и колеблются от 4000 на 100тыс населения (Чукотка) до 4 - 20,0 на 100 тыс населения.(С-Петербург). Чаще регистрируется псевдотуберкулез, чем кишечный иерсиниоз. В Красноярском крае за 1997 г. на один случай кишечного иерсиниоза приходилось 10 случаев псевдотуберкулеза, в 1998 г 1- на 7,5 случаев. Среди больных иерсиниозами 82% составляют дети. Чаще болеют дети школьного возраста (70%).
Заболевание регистрируется как в виде спорадических случаев, так и в виде групповых вспышек. На территории края в 1998 г наблюдалось 3 вспышки с охватом детей от 19 до 43 человек.
Иерсиниозами болеет человек, а также более 60 видов млекопитающих, 29 видов птиц. Но основным резервуаром возбудителя являются домовые и полевые мыши, крысы. Животные и грызуны, выделяя возбудителя во внешнюю среду с калом и мочой, заражают воду, почву, растения, пищевые продукты. Заражение человека происходит при употреблении инфицированных фруктов и овощей (капусты, моркови, редиса, свеклы, лука,картофеля), молока, молочных продуктов (творога, сметаны, сыров, сливочного масла, мороженого),а также при употреблении мяса, хлебобулочных изделий. Основным является алиментарный путь инфицирования. Возможен также водный путь заражения, если для питья используется не кипяченная вода, особенно из открытых водоемов. М.О.Гаспарян(1993) описывает семейные и внутрибольничные вспышки кишечного иерсиниоза с контактно-бытовым путем передачи инфекции.
Патогенез
Заражение при иерсиниозе происходит через рот. На месте входных ворот развивается местный воспалительный процесс в виде тонзилофарингита, шейного лимфаденита. Преодолевая желудочный барьер, возбудитель попадает в тонкий кишечник, внедряется в энтероциты, при этом может развиться энтерит (энтеральная фаза болезни). Из кишечника по лимфатическим щелям микробы проникают в регионарные лимфатические узлы, развивается мезаденит (фаза регионарной инфекции). При снижении иммунобиологической реактивности организма иерсинии попадают в кровь, в результате чего возникает бактериемия и токсинемия. Генерализации инфекции способствуют выраженные инвазивные свойства возбудителя.В первую очередь поражаются органы и системы, богатые ретикуло-эндотелиальной тканью: печень, селезенка, лимфатические узлы, легкие (паренхиматозная фаза). Токсины и продукты метаболизма микробов вызывают симптомы интоксикации. В патогенезе иерсиниозов, особенно в развитии обострений и рецидивов, большое значение придают аллергическому компоненту, аутоиммунным процессам. К аллергическим проявлениям заболевания относят экзантему, эритему нодозум, артриты, артралгии.
Клиника.
Клиника иерсиниозов характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. За последние 2 года нами наблюдалось 34 ребенка с иерсиниозной инфекцией. У 20 детей (59%) диагноз подтвержден серологически, у 14(41%)- выставлен на основании клинико-эпидемиологических данных. Среди детей с серологическим подтверждением у 13 -диагностирован псевдотуберкулез и у 7- кишечный иерсиниоз. По возрасту больные распределились следующим образом: 7 детей было в возрасте от 3 до7 лет, остальные школьного- возраста, причем среди них преобладали дети 11-14 лет.
Клинические симптомы при серологически подтвержденных случаях псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза были абсолютно идентичными, за исключением кишечного синдрома, который с наибольшей частотой встречался у больных кишечным иерсиниозом. Поэтому мы сочли возможным дать характеристику клинических симптомов в общем при иерсиниозной инфекции.
Для иерсиниозной инфекции характерно острое начало заболевания с последующим нарастанием клиники в течение 5-7 дней.
Первым симптомом у всех больных является повышение температур ы, как правило до высоких цифр. У каждого 3 ребенка (35% больных) температура была выше 39 0 С, нередко достигала 40 0 С, у 40% температура колебалась на уровне 38-39 0 С, и только у 25% больных наблюдалось умеренное повышение температуры (37,5-38 0 С). Длительность лихорадки у 12 детей составила 3-7 дней, у 12 больных - 8-10 дней, у 2 - после высокой температуры сохранялся субфебрилитет в течение 4-6 недель.
С первых же дней заболевания развивались симптомы интоксикации : головная боль, слабость, многие дети жаловались на головокружение, нарушение сна, отсутствие аппетита. Тошнота и рвота были почти у половины детей. В 5 случаях была многократная рвота, у 2 детей рвота наблюдалась на протяжении 7 дней.
Вторым симптомом по частоте после лихорадки была сыпь. Она отмечена у 94% больных. Чаще всего она развивалась на 2-3 дни болезни (25 детей), в первые сутки сыпь появилась лишь у 5 больных и в 2 случаях отмечалось позднее высыпание -на 5-6 дни болезни. Сыпь была, как правило, обильной полиморфной: преобладала мелкоточечная сыпь, но у этих же больных отмечались элементы пятнисто-папулезной сыпи мелкой и сливной. Сливная крупная пятнисто-папулезная сыпь или сплошная эритема располагалась вокруг голеностопных, коленных, лучезапястных суставов, на лице, стопах и ладонях. Симптомы "капюшона", "перчаток" и "носок" отмечены нами у 60% больных. Почти у 2\3 больных наблюдались мелкие диапедезные геморрагии. Кожа была сухой, у каждой 4 ребенка отмечалась субиктеричность кожи и склер.
Для иерсиниоза характерны изменения языка в динамике заболевания. При поступлении больных в ранние сроки язык был сухой с серым или белым налетом, на 6-7 день болезни он становился ярким сосочковым. В 70% случаев наблюдалась распространенная гиперемия слизистой ротоглотки , зернистость дужек, миндалин, малого язычка и бугристость задней стенки глотки. Выраженные катаральные симптомы с экссудативным компонентом не характерны для иерсиниозной инфекции, т.е. кашель, чихание, выделения из носа отсутствовали у больных, редко развивалась ангина(в 2 случаях лакунарная, у 1 больного фолликулярная и у 1 -некротическая).
Довольно часто (у 2\3 больных) выявлялось увеличение периферических лимфатических узлов , преимущественно шейных (до 1,5см), реже - других групп.
Почти у всех детей (84%) отмечались выраженные явления склерита , он сохранялся обычно до 7-10 дня болезни, реже был конъюнктивит. Дети жаловались на боли, рези в глазах, светобоязнь.
Гепатомегалия выявлена у 80% больных иерсиниозом. Печень увеличивалась обычно к 4-5 дню болезни и на 2-2,5 см превышала возрастную норму. Только в 2 случаях печень была увеличена на 4-5 см. У 2\3 больных размеры печени нормализовались через 2 неделе болезни, но 37% случаев больные выписаны из стационара с увеличенной печенью. Несколько реже (40%) выявлялось незначительное увеличение селезенки до 1-1,5 см.
Наряду с гепатоспленомегалией и болями в животе, у 7 больных(20%) отмечался жидкий стул. Причем при кишечном иерсиниозе жидкий стул был у 3 из 7 больных (43%), а при псевдотуберкулезе - в 3 раза реже (15%). Частота стула не превышала 3-5 раз в сутки, характер его был энтеритный или энтероколитный, продолжительность дисфункции,как правило, составила 2-3 дня, и только в одном случае стул нормализовывался через 8 дней.
У 12 больных (35%) отмечено поражение суставов. Причем чаще это были артралгии, характеризующиеся болями в суставах, ограничением движений. Боли обычно появлялись на 3-5 день болезни и сохранялись до нескольких дней. С наибольшей частотой боли наблюдались в голеностопных суставах и мелких суставах стоп и пальцев рук. У 5 детей развился полиартрит, с последовательным поражением нескольких суставов в разном сочетании (коленные, голеностопные суставы стоп, лучезапястные, суставы кисти и пальцев рук.). Полиартрит чаще развивался на 2 неделе и характеризовался сильными болями в покое и при движении, появлением припухлости в области суставов, ограничением движений, иногда небольшой гиперемией кожи. Симптомы полиартрита сохранялись 7-10 дней. Если полиартрит сохраняется более длительное время нет положительного эффекта на адекватно проводимое лечение, то необходимо помнить о том, что иерсиниозная инфекция может быть пусковым механизмом для развития ювенильного ревматоидного артрита или началом коллагеноза, маскирующегося под иерсиниозную инфекцию.
По данным А.В.Гордиец с соавт.,у 92% больных иерсиниозной инфекцией отмечаются признаки поражения сердечно-сосудистой системы (бледность, цианоз, тахикардия, брадикардия, нарушение ритма, приглушенность тонов, систолический шум). На ЭКГ выявляются нарушение функции автоматизма, снижение вольтажа зубцов Р и Т. Чаще развивается токсическое поражение миокарда и реже (7%) инфекционно-аллергические миокардиты.
Среди наблюдаемых нами больных поражение нервной системы проявлялось в основном симптомами нейротоксикоза и лишь у одного больного развился менинго-энцефалический синдром. Однако в литературе имеется описание 29 случаев менингита и менингоэнцефалита иерсиниозной этиологии (Пилипенко В.В. 1993 г),причем автор отмечает, что при псевдотуберкулезе чаще развиваются симптомы нейротоксикоза, а при кишечном иерсиниозе - возникают общемозговые, оболочечные, очаговые симптомы, с высоким ликворным давлением, умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, белково-клеточной диссоциацией, медленной санацией ликвора(к 28-34 дню болезни).
Классификация.
Предложено большое количество классификаций псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза, основанных на выделении ведущего симптома болезни (скарлатиноподобная, артралгическая, абдоминальная, желтушная, генерализованная, септическая и др.), Дроздов В.Н (1991г.), Гаспарян М.О(1992г.)., Учайкин В.Ф.(1997 г.) сформировали мнение о том, что в классификации иерсиниозной инфекции следует использовать принцип А.А.Колтыпина, т.е. определять тип, тяжесть и течение болезни. Мы полностью согласны с этим мнением, так как у 80-85% больных отмечается сочетанное поражение органов и систем и трудно выделить ведущий синдром.
Типичные формы иерсиниозной инфекции характеризуются наличием классических симптомов болезни в различном сочетании: лихорадки, склерита, поражения ротоглотки, сыпи, симптомов "носков", "перчаток", "капюшона", увеличения печени, селезенки, болей в животе, м.б. жидкого стул, артралгий, артритов.
Типичные формы различают по тяжести : легкая, среднетяжелая и тяжелая. Тяжесть определяется по выраженности и длительности ведущих симптомов, их совокупности, характеру изменения общего анализа крови и мочи.
Атипичные формы (стертая и субклиническая) могут быть диагностированы только в очагах инфекции при серологическом и бактериологическом подтверждении.
Среди госпитализированных нами больных у 10% диагностирована легкая форма болезни, у 60% -среднетяжелая, у 20%- тяжелая. В 10% случаев форма тяжести не определена из-за поздней госпитализации больных.
По длительности необходимо различать острое, затяжное, хроническое течение. Причем по литературным данным имеются расхождения в определении длительности течения: В.И.Покровский(1996) считает до 3 мес. -острое течение, от 3 до 6 мес -затяжное течение, и более 6 мес -хроническое течение. Нам более импонирует определение М.О.Гаспарян с соавт., которые считают острое течение до 1 мес, затяжное течение- более одного мес. Приняв такое определение мы в 2 случаях могли говорить о затяжном течение иерсиниозной инфекции.
По характеру течение может быть гладким, с обострениями, с рецидивами и с осложнениями. Негладкое течение наблюдалось нами у 9 больных(27%). Причем у 6 больных развились на 11-18 дни обострения на фоне стихания клинических симптомов болезни, а у 3 детей были рецидивы на 25, 28,30 день болезни. В период обострения рецидива у всех больных вновь повышалась температура, появились симптомы интоксикации, мелкоточечная сыпь, нодозная эритема и увеличивались размеры печени. Причем, если в прежние годы обострения и рецидивы протекали тяжелее, чем разгар болезни, то в настоящее время они выглядят менее ярко, чем начало болезни.
Гордиец А.В. отмечает большой процент остаточных явлений (в виде астеновегетативного синдрома, артралгии, абдоминальных болей, увеличения размеров печени), особенно после псевдотуберкулеза и реже- у больных с кишечным иерсиниозом. Причем процент остаточных явлений зависит от тяжести болезни. У детей, перенесших легкую форму псевдотуберкулеза, через месяц остаточные явления отмечены у 26%, при среднетяжелой форме у 62,% и при тяжелой форме у 78,% больных.
Диагностика.
Иерсиниозная инфекция имеет четко очерченные, манифестные признаки болезни, наличие которых позволяет заподозрить диагноз болезни.
Клинические критерии диагностики.
Высокая длительная лихорадка
Нарастающие симптомы интоксикации
Появление полиморфной, но преимущественно мелкоточечной сыпи с элементами пятнисто-папулезной сыпи, а также диапедезной сыпи; гнездность расположения сыпи, симптом "носков", "перчаток", "капюшона". Появление сыпи чаще на 2-3 день болезни.
Гиперемия ротоглотки и увеличение лимфоидных образований, т.е. бугристость задней стенки глотки, зернистость мягкого неба, миндалин, малого язычка.
Стойкое увеличение размеров печени, реже - селезенки
Поражение суставов в виде артралгии или полиартрита
Могут быть боли в животе и жидкий стул.
Сухой с налетом язык, затем сосочковый или "малиновый"
Увеличение периферических лимфатических узлов
Склерит длительный
Учитывая сочетание выше перечисленных симптомы, диагноз типичных форм иерсиниозной инфекции может быть поставлен уже на участке. Врачи инфекционисты на сегодня достаточно хорошо владеют клинической диагностикой, поэтому, более чем у половины больных, предварительный диагноз иерсиниозной инфекции выставляется уже в приемном покое. В первые 2-3 врач должен определить тип и тяжесть болезни, далее попытаться расшифровать, что это псевдотуберкулез или кишечный иерсиниоз. Для подтверждения и этиологической расшифровки диагноза используют лабораторное обследование.
Лабораторная диагностика
Включает в себя бактериологические исследования и определение специфических антител (РСК, РА, РПГА, РНГА) и антигена с помощью ИФА, реакции коагглютинации, реакции латекс-агглютинации, а так же определение специфических иммуноглобулинов. Перспективными методами диагностики иерсиниоза являются: полимеразная цепная реакция(ПЦР) , белковый иммуноблотинг. Кроме специфических исследований, проводится общий анализ крови, мочи, при необходимости делается люмбальная пункция, биохимические исследования функции печени.
Проводится бактериологическое исследование кала, мочи, ликвора (при необходимости) и крови при генерализованных формах, смыва с зева, мазок тампоном с задней стенки глотки и корня языка в первые 3 дня болезни. Следует подчеркнуть, что эти исследования весьма трудоемки и мало результативны.
Более диагностически значимыми являются серологические методы исследования, основанные на выявлении специфических антител в реакции агглютинации или реакции гемагглютинации с эритроцитарными диагностикумами. Исследуются парные сыворотки: первый забор крови проводится в конце первой недели, повторный через 7-10 дней. Антитела в титре 1:200 и выше считаются диагностическими.
По литературным данным бактериологические методы исследования подтверждают диагноз в 16-20% случаев, а серологические - в 50-60%. Т.е. процент бактериологического и серологического подтверждения низкий. Объясняется это тем, что в РПГА используются диагностикумы не всех биоваров иерсиний, которые могут вызывать заболевание человека. У метода ИФА наибольшая информативность(90%).
Среди наблюдаемых нами больных, диагноз иерсиниозной инфекции подтвержден в 59% случаев, причем псевдотуберкулез диагностирован в 2раза чаще, чем кишечный иерсиниоз (у 13 и у 7 больных). Максимальные титры антител колебались 1:200 (7), 1:400 (6), 1:800 (5) и 1:1600 (2).
В 14 случаях несмотря на повторное исследование, результаты РПГА были отрицательными. Однако характерная клиническая картина заболевания и эпидемиологические данные позволили выставить диагноз: " Иерсиниозная инфекция, типичная, среднетяжелая или тяжелая форма". Мы обращаем ваше внимание, что если диагноз серологически или бактериологически не подтвержден, то надо ставить обобщенный диагноз "Иерсиниозная инфекция", не уточняя, что это - псевдотуберкулез или иерсиниоз кишечный. Если же есть серологическое подтверждение, то в этиологической расшифровке диагноза руководствуемся результатами серологии.
В очагах инфекции возможно инфицирование двумя возбудителями иерсиний (псевдотуберкулезис и энтероколитика), если это подтверждается нарастанием титра антител к обоим возбудителям в парных сыворотках, в этих случаях следует ставить диагноз:" Иерсиниозная инфекция, сочетанная форма (псевдотуберкулез + иерсиниоз кишечный), типичная тяжелая или среднетяжелая форма. Если же при первом исследовании РПГА положительная в титре 1:200 с диагностикумом псевдотуберкулеза и иерсиния энтероколитика, а в последующем отмечено нарастание титра антител к диагностикуму псевдотуберкулеза, то надо ставить диагноз: "псевдотуберкулез, типичный, среднетяжелый или тяжелый", а если отмечено нарастание титра антител к иерсиниям энтероколитика, а к иерсиниям псевдотуберкулезис титр остается прежним, то ставится диагноз "Иерсиниоз кишечный, типичный, среднетяжелый,тяжелый". А оба положительных анализа при первом исследовании расцениваются как проявление групповой агглютинации.
Со стороны общего анализа крови для иерсиниоза характерны следующие изменения: лейкоцитоз имел место у 82% больных (28), при этом у 12 детей количество лейкоцитов колебалось от 10 до 17х10 9 \л. У 85% отмечен нейтрофилез до 70-80% и у 56% полочкоядерный сдвиг, в том числе у 9 детей кол-во палочкоядерных достигало 18-50%. Практически у всех детей ускоренное СОЭ, в половине случаев от 30 до 50 мм\час. Изменения со стороны общего анализа крови были стойкими. У 10 детей они сохранялись 3-4 недели, а 1\3 больных была выписана с ускоренной СОЭ, нейтрофилезом.
Значительно реже(у 1\5\ части больных) выявлялись изменения со стороны мочи, в виде умеренного увеличения белка от 50 до 209 мг\л, увеличения кол-ва лейкоцитов и эритроцитов. Эти нарушения сохранялись не более недели.
Лечение.
Проводится комплексное лечение с учетом тяжести ведущих синдромов, фазы заболевания, преморбидного фона.
Лечить можно на дому или в инфекционном стационаре.
Показания для госпитализации:
Тяжелые формы болезни
Сочетанная иерсиниозная инфекция
Рецидивирующие формы
Среднетяжелые формы у детей раннего возраста
Неудовлетворительные социальные условия
Всем больным назначается постельный режим до нормализации температуры, и улучшения общего состояния.
Питание: стол паровой обработки или протертый, в зависимости от того есть или нет поражение желудочного тракта, печени, почек.
Этиотропное лечение должно проводиться всем больным, т.к. предупреждает генерализацию инфекции, развитие рецидивов и хронических форм болезни.
При легких формах назначается фуразолидон или ампициллин внутрь в течение 6-7 дней. При среднетяжелых формах рекомендуется левомицетин, или ампициллин внутрь или парентерально на 7-8 дней.
Больным с тяжелыми формами иерсиниозной инфекции целесообразно назначать левомицетин сукцинат натрия из расчета 60-80 мг\кг массы в сутки в 2-4 инъекциях в\м, а в первый день лучше ввести антибиотик и внутривенно. Эффективным является гентамицин (4 мг\кг массы в сутки в\в или в\м) или ампициллин (100мг\кг в сутки в 4 приема в\м). Так же используются цефалоспорины 3-го поколения.
Иногда приходится назначать 2 антибиотика. Продолжительность лечения антибиотиками при тяжелых вариантах болезни не менее 10-15 дней. Помимо этиотропной и дезинтоксикационной терапии больным с иерсиниозной инфекцией назначаются десенсибилизирующие препараты, витамины внутрь.
При тяжелых формах с целью дезинтоксикации, для восстановления гемодинамики и устранения метаболических нарушений проводятся в\в капельные введения плазмозамещающих, глюкозо-солевых растворов (около 50 мл\кг массы больного),применяются ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс), сосудистые препараты (трентал, кавинтон, актовегин), витамины (кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота).
ГКС назначаются коротким курсом (5-7 дн) в основном при тяжелом поражении опорно-двигательного аппарата, миокардите. Кроме того, при поражении суставов следует применять нестероидные противовоспалительные препараты - индометацин, метиндол., вольтарен, бруфен, диклофенак.
Также больные с тяжелыми формами иерсиниозной инфекции должны получать десенсибилицирующие препараты.
При стихании симптомов интоксикации назначаются витамины "А","Е", комплекс "В".
Выписка больных из стационара должна проводится, после исчезновения клинических симптомов и нормализации показателей периферической крови и не ранее чем через 3-4 дня после отмены антибиотиков. Сроки пребывания в стационаре в среднем составляет 3 недели.
Диспансерное наблюдение.
Все больные, перенесшие иерсиниоз, наблюдаются на участке в течение 3 месяцев из-за возможности развития рецидивов. Реконвалесценты освобождаются от физкультуры и физических нагрузок также на 3 мес. Длительность диспансерного наблюдения индивидуально, может быть продлена до года в случае развития миокардита, менингита или полиартрита.
Иерсиниоз (син.: кишечный иерсиниоз, англ. Yersiniosis) - зоофильный сапроноз с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется развитием интоксикационного синдрома, преимущественным поражением ЖКТ, при генерализованной форме - полиорганным поражением. Имеет склонность к обострениям, рецидивам и хронизации.
Код по МКБ -10
А04.6. Энтерит, вызванный Y. enterocolitica.
Этиология (причины) иерсиниоза
Возбудитель - грамотрицательная палочка Yersinia enterocolitica семейства Enterobacteriaceae. Представляет собой гетеротрофный факультативно-анаэробный микроорганизм с психрофильными и олиготрофными свойствами. Растёт на «голодных» средах и на средах с обеднённым составом. Сохраняет жизнеспособность в широком температурном диапазоне: от 40 до –30 °С. Оптимальная температура для роста: 22–28 °С. Активно размножается в условиях бытового холодильника и овощехранилищ (от 4 до –4 °С). Метаболизм окислительный и бродильный. Обладает слабой уреазной активностью. Известно 76 серотипов Y. enterocolitica, из которых только 11 вызывают заболевание у человека. Патогенные Y. enterocolitica объединены в биогруппу 1B. Они имеют Н- и О-антигены. Некоторые штаммы содержат V- и W-антигены вирулентности, расположенные в наружной мембране. У них есть специфические и перекрёстно реагирующие антигены, определяющие внутривидовые и общие для энтеробактерий антигенные связи с Y. pseudotuberculosis, Brucellae, Escherichia, Salmonellae, Shigellae, Klebsiellae и др. Это необходимо учитывать при интерпретации результатов серологических исследований.
В развитии заболевания ведущую роль отводят факторам патогенности Y. enterocolitica: адгезии, колонизации на поверхности кишечного эпителия, энтеротоксигенности, инвазивности и цитотоксичности. Большинство штаммов не инвазивны. Не все инвазивные штаммы способны к внутриклеточному размножению. Этим объясняют разнообразие форм и вариантов болезни.
Контроль за вирулентностью иерсиний осуществляют хромосомные и плазмидные гены. Циркулируют одно- и двуплазмидные штаммы. Белки наружной мембраны обеспечивают проникновение возбудителя через слизистую оболочку кишки неинвазивным путём. Адгезин бактерий, связывающийся с коллагеном, может способствовать развитию артрита у пациентов. IgА-гены - «острова высо- кой патогенности» иерсиний - контролируют синтез сериновой протеазы, разрушающей секреторный IgA слизистых оболочек.
Возбудитель погибает при высыхании, кипячении, воздействии солнечного света и различных химических веществ (хлорамин, сулема, пероксид водорода, спирт). Пастеризация и кратковременное воздействие температуры до 80 °С не всегда приводят к гибели Y. enterocolitica.
Эпидемиология иерсиниоза
Естественный резервуар для иерсиний - почва. Животным и птицам отводят роль вторичного резервуара и источника инфекции. Основные из них - грызуны, сельскохозяйственные животные (например, свиньи, рогатый скот, кролики), птицы и домашние животные (кошки, собаки).
Основной механизм передачи заболевания - фекально-оральный. Человек инфицируется при употреблении воды и продуктов, контаминированных иерсиниями (овощи, молоко, молочные продукты). На территориях с жарким климатом около 80% всех вспышек связано с питьём заражённой воды. Описаны случаи иерсиниоза после переливания инфицированной крови. Восприимчивость высокая. К группам риска относят лиц, работающих в животноводстве, птицеводстве и на пищеблоках. ИИП среди населения в разных регионах составляет 10–20%.
Постинфекционный иммунитет внутривидовой.
Иерсиниоз регистрируют повсеместно. Наиболее часто - в странах Западной и Северной Европы, в Великобритании, США, Канаде, Японии и России, реже - в Африке, Азии, Южной Америке и Восточной Европе. Фактическая заболеваемость в России значительно выше, чем официально регистрируемая. Подъём начинается в марте и продолжается 4–5 мес, резко снижаясь к августу и повторно возрастая в конце года.
Патогенез иерсиниоза
Характер взаимодействия иерсиний с макроорганизмом зависит от иммунологической реактивности второго, набора факторов патогенности штамма, дозы инфекта и пути введения. Основная масса бактерий преодолевает защитный барьер желудка. Развивается катарально-эрозивный, реже катарально-язвенный гастродуоденит. Затем развитие патологического процесса может пойти в двух направлениях: либо возникнут воспалительные изменения только в кишечнике, либо разовьётся генерализованный процесс с лимфо- и гематогенной диссеминацией возбудителя.
Для иерсиниоза, вызванного слабоинвазивными штаммами Y. enterocolitica с выраженной энтеротоксигенностью, характерен, как правило, локализованный процесс, клинически проявляющийся интоксикацией и поражением ЖКТ (катарально-десквамативный, катарально-язвенный энтерит и энтероколит).
Проникновение иерсиний в мезентериальные узлы вызывает развитие абдоминальной формы с мезентериальным лимфаденитом, терминальным илеитом или острым аппендицитом. Гастроинтестинальная и абдоминальная формы заболевания могут быть или самостоятельными, или одной из фаз генерализованного процесса.
Инфекция распространяется инвазивным и неинвазивным путём. При первом способе иерсинии проникают через эпителий кишки, и тогда развивается циклическое заболевание с гастроинтестинальной, абдоминальной и генерализованной фазами болезни. Второй путь, осуществляемый через слизистую оболочку кишки внутри фагоцита, возможен, если заражение вызвано цитотоксическим и инвазивным штаммом. Зачастую он приводит к быстрой диссеминации возбудителя.
В период реконвалесценции организм освобождается от иерсиний и восстанавливаются нарушенные функции органов и систем. При адекватном иммунном ответе заболевание заканчивается выздоровлением. Механизмы формирования затяжного течения и вторично-очаговых форм иерсиниоза недостаточно изучены. Ведущую роль отводят формирующимся уже в остром периоде болезни иммунопатологическим реакциям, длительной персистенции Y. enterocolitica и наследственным факторам. В течение 5 лет после острого иерсиниоза у части больных формируются системные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Крона, синдром Рейтера, ревматоидный артрит и др.).
Клиническая картина (симптомы) иерсиниоза
Инкубационный период длится от 15 ч до 6 сут, чаще 2–3 дня.
Классификация
Из-за полиморфизма клинических проявлений до сих пор нет общепринятой классификации иерсиниоза. Как правило, используется клиническая классификация Н.Д. Ющука и соавт., в основу которой положен синдромальный принцип (табл. 17-18).
Таблица 17-18. Клиническая классификация иерсиниоза
Основные симптомы иерсиниоза и динамика их развития
В большинстве случаев заболевание начинается с симптомов острого гастроэнтерита, а затем протекает либо как острая кишечная, либо как генерализованная инфекция. Для всех форм иерсиниоза характерны острое начало, лихорадка, симптомы интоксикации, боли в животе, расстройство стула, экзантема, миалгия, артралгия, лимфоаденопатия и склонность к волнообразному течению. Кроме манифестных форм встречаются стёртые. Течение болезни может быть острым (до 3 мес), затяжным (3–6 мес) и хроническим (свыше 6 мес).
Гастроинтестинальная форма (гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит) встречается наиболее часто. У большинства больных развивается гастроэнтеритический вариант иерсиниоза. Заболевание начинается остро, с симптомов поражения ЖКТ и симптомов интоксикации. Больных беспокоят боли в животе различной интенсивности, постоянного или схваткообразного характера, локализующиеся в эпигастрии, вокруг пупка, реже в правой подвздошной области. Стул учащён, иногда с примесью слизи и крови. У части больных наблюдают катаральные и дизурические симптомы, экзантему. Характерны симптомы «перчаток» и «носков» . На 2–6-е сутки болезни преимущественно на кистях, ладонях, стопах, груди и бёдрах обнаруживают точечную, пятнисто-папулёзную или уртикарную сыпь, после которой появляется шелушение. Отмечают гиперемию или бледность кожи лица, склерит, гиперемию конъюнктив и слизистой оболочки полости рта, полиаденопатию. Язык на 5–6-й день становится «малиновым». При пальпации живота - локальная болезненность в правой подвздошной области, увеличение печени, реже - селезёнки. Температура нормализуется на 4–5-й день. Типичных изменений гемограммы нет.
Заболевание чаще протекает в среднетяжёлой форме. Иногда единственный клинический симптом болезни - диарея. Выздоровление наступает в большинстве случаев через 1–2 нед. Возможны волнообразное течение, рецидивы и обострения.
Абдоминальная форма развивается у 3,5–10% больных (мезентериальный лимфаденит, терминальный илеит, острый аппендицит). Наиболее частый вариант - острый аппендицит. Начало болезни сходно с гастроинтестинальной формой. Однако через 1–3 дня появляются (или усиливаются) боли в правой подвздошной области или вокруг пупка. Заболевание может начинаться с интенсивных болей в животе. Аппендикулярная симптоматика сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом. Формы аппендицита: катаральный, флегмонозный или гангренозный.
Мезентериальный лимфаденит может развиться при любой форме иерсиниоза, однако его симптомы преобладают при абдоминальной форме. Больных беспокоят нерезкие боли в правой подвздошной области, возникающие на 2–4-й день на фоне лихорадки и диареи и сохраняющиеся до 2 мес. Иногда справа от пупка удаётся пропальпировать болезненные мезентериальные лимфатические узлы.
Для терминального илеита характерны лихорадка, постоянная ноющая боль в правой подвздошной области и явления энтероколита. При лапароскопии в правом нижнем квадранте живота обнаруживают воспалённый и отёчный дистальный отдел подвздошной кишки с брыжеечным аденитом. Обычно явления терминального илеита исчезают через 2–6 нед. Прогноз благоприятный.
У больных с абдоминальной формой возможны экзантема, артралгия и миалгия, шелушение кожи ладоней, пальцев рук и стоп, полиаденопатия, гепато- и гепатоспленомегалия.
Абдоминальная форма может осложниться перитонитом, стенозом терминального отдела подвздошной кишки и спаечной болезнью. Возможно длительное течение (несколько месяцев и даже лет) с рецидивами и обострениями.
Генерализованная форма может протекать по смешанному или септическому варианту. Наиболее яркую клиническую картину наблюдают при смешанном варианте . Характерно выраженное поражение различных органов и систем. Чаще всего заболевание начинается остро. Развиваются лихорадка и симптомы интоксикации в сочетании с катаральными явлениями. Затем появляются тупые боли в эпигастрии и вокруг пупка, тошнота. Стул становится кашицеобразным или жидким, без патологических примесей; возможна рвота. Лихорадочный период обычно длится не более 2 нед. Полиморфная сыпь появляется на 2–3-й день болезни и сохраняется в течение 3–6 дней, возможны подсыпания и зуд. Со второй недели течения патологического процесса на месте сыпи появляется шелушение. Артралгия возникает обычно на первой неделе, боли различные по интенсивности и продолжительности, носят волнообразный характер. Поражаются крупные (коленные, плечевые, голеностопные) и мелкие (лучезапястные, фаланговые) суставы. У части больных процесс сопровождается воспалением подошвенного и/или подпяточного апоневроза. Артрит развивается редко. На рентгенограмме изменений в суставах, как правило, нет. Характерны симптомы «капюшона», «перчаток» и «носков», тонзиллит, конъюнктивит и склерит. Возможна неяркая желтуха. В лёгких могут выслушиваться сухие хрипы. При пальпации живота часто определяется болезненность в правом подреберье, правой подвздошной области и книзу от пупка. Часто бывают полиаденопатия, гепатомегалия, реже - спленомегалия.
При длительном течении генерализованной формы возможны колющая боль в области сердца, сердцебиение, тахикардия (даже при нормальной температуре). Пульс и АД лабильные. На ЭКГ - признаки инфекционной кардиопатии или миокардита. Возможно развитие специфической мелкоочаговой пневмонии, увеита, иридоциклита и усиление симптомов поражения ЦНС (головокружение, нарушение сна, вялость, адинамия, негативизм). В редких случаях обнаруживают менингеальный синдром. Некоторые больные жалуются на рези при мочеиспускании.
Течение заболевания в большинстве случаев благоприятное. Наблюдают рецидивы и обострения, протекающие легче, чем первая волна болезни, с преобладанием симптомов локальных поражений: артралгии (артрит) и боли в животе.
Период реконвалесценции обычно длительный. Вначале нарастают астеновегетативные расстройства. При генерализованной форме возможны развитие иерсиниозного миокардита, гепатита, пиелонефрита, менингита (менингоэнцефалита) и поражение нервной системы (синдром вегетативной дисфункции), характеризующиеся доброкачественным течением и благоприятным исходом.
Септический вариант генерализованной формы встречается редко и, как правило, у лиц с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями. Течение не отличается от течения при сепсисе другой этиологии. Летальность, достигающая 60%, обусловлена ИТШ, диффузным илеитом с перфорацией кишечника, перитонитом. Период реконвалесценции длительный.
Вторично-очаговая форма может развиться после любой другой формы иерсиниоза. Предшествующее ей заболевание либо протекает субклинически, либо первые проявления и возникшие затем очаговые поражения отделены друг от друга длительным периодом (до нескольких лет), в течение которого самочувствие пациента остаётся удовлетворительным. В этих случаях первым клиническим признаком иерсиниоза будет поражение какого-либо одного органа (сердце, печень и др.).
Симптомами вторично-очаговой формы иерсиниоза могут быть артрит, синдром Рейтера, узловатая эритема, затяжной или хронический энтероколит, шейный лимфаденит, офтальмит, конъюнктивит и остеит. Наиболее частый вариант - артритический, отличающийся от смешанного варианта генерализованной формы более интенсивными и продолжительными артралгиями (артритами), которым в большинстве случаев предшествуют диспепсические явления и симптомы интоксикации. У большинства больных развивается полиартрит. Чаще поражаются межфаланговые, лучезапястные, межпозвоночные, лопаточно-ключичные и тазобедренные, при моноартрите - коленный, голеностопный или локтевой суставы. Характерно асимметричное поражение суставов нижних конечностей и односторонний сакроилеит. В гемограмме - эозинофилия и увеличение СОЭ. Иерсиниозный артрит часто сочетается с кардитом.
У большинства больных со вторично-очаговой формой иерсиниоза развиваются трудно поддающиеся купированию астенические и вегетоневротические реакции.
Диагностика иерсиниоза
Диагностика сложна при любой форме и основывается на характерной клинической картине и лабораторной диагностике.
В гемограмме при генерализованной форме обнаруживают лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, эозинофилию (до 7%), лимфопению и увеличение СОЭ; в биохимическом анализе крови увеличение активности ферментов, реже - гипербилирубинемию. Специфическая лабораторная диагностика включает бакте- риологические, иммунологические и серологические методы. Основной метод - бактериологический. Материал от больного, полученный не позднее 7-го дня болезни, материал из внешней среды и от животных вначале высевают на среды накопления - фосфатно-буферный раствор и среду с бромтимоловым синим, затем на плотные питательные среды (желательно на две одновременно): на среду Эндо и буферно-казеиново-дрожжевую среду - с последующей идентификацией культуры. Одновременно исследуют не менее четырёх субстратов (например, фекалии, мочу, кровь, смыв с задней стенки глотки).
Иммунологические методы позволяют обнаружить антигены Y. enterocolitica в клиническом материале до 10-го дня от начала болезни (ИФА, РКА, РИФ, РНИФ, РАЛ, ПЦР, иммуноблоттинг).
Серологические методы используют, чтобы определить специфические антитела к антигенам Y. enterocolitica (ИФА, РА, РСК, РПГА). Исследование проводят со второй недели болезни в парных сыворотках с интервалом 10–14 дней одновременно 2–3 методиками.
Для диагностики и выбора тактики ведения больных рекомендуют следующие инструментальные методы: рентгенографию грудной клетки, поражённых суставов и сакроилеальных сочленений, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ брюшной полости, ректороманоскопию, колоноскопию, КТ, диагностическую лапароскопию и сонографию.
Дифференциальная диагностика
Представлена в табл. 17-19, 17-20.
Таблица 17-19. Дифференциальная диагностика между иерсиниозом, сальмонеллёзом и шигеллёзом
| Клинические признаки | Дифференцируемые заболевания | ||
| иерсиниоз | ПТИ (сальмонеллёз) | острый шигеллёз | |
| Начало болезни | Острое | Бурное | Острое |
| Интоксикация | Выражена с первого дня, длительная | Выраженная и кратковременная | Выраженная и кратковременная |
| Лихорадка | Фебрильная, держится 1–2 нед | Фебрильная, кратковременная (2–3 дня) | Фебрильная или субфебрильная, кратковременная |
| Катаральные явления | Часто | Нет | Нет |
| Экзантема | Полиморфная, появляется в разные сроки | Нет | Нет |
| Симптомы «капюшона», «перчаток», «носков» | Характерны, но могут отсутствовать | Не бывает | Не бывает |
| Артралгия, артрит | Характерны | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Тошнота, рвота | Бывают | Характерны | Редко |
| Язык | Обложен, со второй недели «малиновый» | Обложен, сухой | Обложен, влажный |
| Боль в животе | Схваткообразная, чаще в правой подвздошной и околопупочной области | Разной интенсивности, в верхнем и среднем отделах живота | Схваткообразная, в нижних отделах живота, в области сигмы |
| Характер стула | Обильный зловонный, зеленоватого цвета | Скудный, со слизью и кровью, «ректальный плевок» | |
| Дизурические симптомы | Характерны | При тяжёлом течении | Не бывает |
| Поражение сердца | Редко - миокардит | ССН на пике интоксикации и обезвоживания | ССН при тяжёлом течении |
| Гепатосплено-мегалия | Характерна | Не бывает | Не бывает |
| Желтуха | Очень редко | Отсутствует | |
| Лимфаденопатия | Характерна | Не бывает | Не бывает |
| Показатели гемограммы | Лейкоцитоз, лимфопения | Нейтрофильный сдвиг влево | |
| Данные эпиданамнеза | Употребление в пищу термически не обработанных свежих овощей; длительно хранившихся в холодильнике молока и продуктов из него | Пищевой фактор. Групповые заболевания | Контакт с больным человеком, употребление необез-зараженной воды и подозрительных пищевых продуктов |
Таблица 17-20. Дифференциальная диагностика между иерсиниозом, вирусными гепатитами и ревматизмом
| Клинические признаки | Дифференцируемые заболевания | ||
| иерсиниоз | вирусные гепатиты | ревматизм | |
| Начало болезни | Острое | Постепенное | Чаще постепенное, может быть бурным |
| Лихорадка | Фебрильная (1–2 нед) | Фебрильная температура (при ВГА и ВГD), кратковременная | Фебрильная - кратковременно, субфебрильная - длительно |
| Катаральные явления | Часто | В продромальном периоде гепатита А | За 2–4 нед эпизод стрептококковой ангины или обострение хронического тонзиллита |
| Кожные проявления | Экзантема полиморфная, в разные сроки | Возможна экзантема по типу крапивницы | Узловатая, кольцевидная эритема. Ревматоидные узелки |
| Гиперемия и отёчность ладоней и стоп, «малиновый» язык | Характерны | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Артралгия, артрит | Характерны | Летучие артралгии (ВГВ, ВГD) | Симметричное поражение крупных суставов |
| Тошнота, рвота | Бывают | Возможны | Не характерны |
| Боль в животе | Чаще в правой подвздошной области | Не характерна. Возможна при ВГD, ВГE | Не характерна |
| Характер стула | Жидкий, иногда с примесью слизи и крови | Склонность к запору | Чаще не изменяется |
| Дизурические симптомы | Характерны | Не бывает | Возможен нефрит |
| Поражение сердца | Редко - миокардит | Сердечно-сосудистая недостаточность при тяжёлом (фульминантном) течении | Кардит и ревмокардит |
| Гепатоспленомегалия | Характерна | Возможна | Не бывает |
| Желтуха | Редко, на высоте лихорадки и интоксикации | Чаще яркая, длительная | Отсутствует |
| Лимфаденопатия | Характерна | Отсутствует | Чаще подчелюстные |
| Неврологические симптомы | Вегето-сосудистые нарушения, менингеальный синдром | Острая или подострая печёночная энцефалопатия | Малая хорея, менингоэнцефалит, серозный ревматический менингит, церебральный васкулит |
| Лабораторные исследования | Лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ | Лейкопения, лимфоцитоз, снижение СОЭ | Лейкоцитоз со сдвигом вправо, лимфопения |
| Умереннное и нестойкое повышение активности ферментов, гипербили-рубинемия | Длительная гипербили-рубинемия и повышение активности ферментов. Изменение тимоловой и сулемовой проб | Диспротеинемия, резко повышен титр антистрептолизина-О, СРБ | |
| Выделение культуры иерсиний, их антигенов и антител к ним | Обнаружение маркёров вирусных гепатитов | Обнаружение стрептококкового антигена антистрептолизина-О, АСК, АСГ | |
| Данные эпиданамнеза | Употребление в пищу термически не обработанных свежих овощей, особенно капусты, моркови, длительно хранившихся в холодильнике молока и продуктов из него | Употребление продуктов и воды, контаминированных вирусами ВГA и ВГЕ, контакт с больными ВГА, парентеральный анамнез (ВГВ, ВГС, ВГD) | Без особенностей |
Показания к консультации других специалистов
Консультации других специалистов показаны при длительном субфебрилитете, системности клинических проявлений, формирующихся вторично-очаговых формах и отсутствии эффекта от проводимой терапии.
Пример формулировки диагноза
Иерсиниоз, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести, острое течение болезни (копрокультура Y. enterocolitica, серовар O3).
Показания к госпитализации
Клинические (тяжесть болезни, развитие осложнений, наличие тяжёлых преморбидных заболеваний) и эпидемиологические (вспышка и пациенты, относящиеся к группе риска).
Лечение иерсиниоза
Режим. Диета при иерсиниозе
При тяжёлом течении режим постельный, в остальных случаях - палатный.
Для диетического питания назначают столы № 4, 2 и 13.
Медикаментозное лечение
Антибактериальную терапию начинают с 10–14-го дня всем больным иерсиниозом, независимо от формы болезни, в максимально ранние сроки (желательно до третьего дня болезни). Выбор препарата зависит от чувствительности штаммов иерсиний, циркулирующих на данной территории. Препараты выбора - фторхинолоны и цефалоспорины III поколения. Хлорамфеникол рекомендуют для лечения иерсиниозного менингита (в/м, 70–100 мг/кг в сутки). Тактику ведения больных с абдоминальной формой вырабатывают совместно с хирургом. Для восстановления кишечной флоры рекомендуют пробиотики (бифиформ и др.) и эубиотики (аципол, линекс, бифилонг, ацидофильные лактобактерии, бифидобактерии бифидум и другие препараты) в сочетании с ферментными препаратами (панкреатин, абомин, панкреофлат).
Лечение больных со вторично-очаговой формой иерсиниоза проводят по индивидуальной схеме. Антибактериальная терапия самостоятельного значения не имеет и показана при активизации инфекционного процесса и отсутствии в анамнезе сведений о приёме антибиотиков. При необходимости лечение согласовывают с узкими специалистами (табл. 17-21).
Таблица 17-21. Лечение больных иерсиниозом
| Клиническая форма | Клини-ческий вариант | Этиотропное лечение | Патогенетическое лечение | ||
| препарат | схема | препарат | схема | ||
| Гастроинтес-тинальная | Гастро-энтерит, энтеро-колит, гастро-энтеро-колит | Ципро-флоксацин | 1–1,5 г/сут; по 0,5–0,75 г два раза в день п/о | Полиионные растворы (квартасоль, хлосоль, ацесоль и др.) | Объём регидра-тации и способ введения опреде-ляются степенью обезво-живания и массой тела больного |
| Коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин и др.) | 400–1000 мл/сут в/в капельно | ||||
| 5 (10)% раствор глюкозы | 400–1000 мл/сут в/в капельно | ||||
| Абдоми-нальная | Терми-нальный илеит, мезаденит, острый аппендицит | Ципро-флоксацин | 1–1,5 г/сут; по 0,5–0,75 г два раза в день в/м | Антигистаминные препараты: лоратадин 0,01 г/сут однократно; клемастин 0,002–0,004 г/сут; по 0,001 г два раза (утром и вечером перед едой) или по 2 мл 0,1% раствора два раза в день; хлоропирамин 0,05–0,075 г/сут; по 0,025 г 2–3 раза в день во время еды. Курс лечения зависит от эффективности, в среднем 10–20 дней |
|
| Докси-циклин | 0,1–0,2 г/сут; в 1-й день - 0,2 г однократно, затем 0,1 г/сут в течение 10–14 дней | ||||
| Тетра-циклин | 1,2 г/сут; по 0,3 г четыре раза в день перорально, 10–14 дней | ||||
| Гента-мицин | 120–180 мг/сут; по 40–60 мг три раза в день в/м, 10 дней | ||||
| Цефазолин | 2–4 г/сут; по 0,5–1 г 3–4 раза в день в/м, 10 дней | ||||
| Генера-лизованная | Сме-шанный, средней степени тяжести | Ципро-флоксацин | 1 г/сут, по 0,5 г два раза в день, в/м | Коллоидные растворы, растворы глюкозы и антигистаминные препараты. Дозы и схемы как при гастроинтестинальной и абдоминальной форме Неспецифические противовоспалительные средства (НПВС): диклофенак ретард 100 мг/сут однократно после еды; ибупрофен 1–2 капсулы два раза в день после еды; индометацин: вначале 0,05–0,075 г/сут по 0,05 г 2–3 раза, затем 0,1–0,2 г/сут по одному драже 3–4 раза в день; ацеклофенак 200 мг/сут, по 100 мг два раза в день; мелоксикам 15–22,5 мг/сут по 7,5–15 мг два раза в день и др. Длительность приёма НПВС зависит от эффекта и переносимости Препараты, стимулирующие метаболические процессы: гидроксиметилурацил 2–3 г/сут; по 0,5 г 4–6 раз в сутки во время или после еды; пентоксил 0,8–0,16 г/сут; по 0,2–0,4 г 3–4 раза в день после еды; оротовая кислота 0,5–0,15 г/сут; по 0,5 г три раза в день до еды. Курс лечения зависит от эффективности и переносимости, в среднем 20–40 дней |
|
| Цефало-спорины III поколения (цефо-перазон, цефта-зидим, цефтри-аксон и др.) | 2 г/сут, по 1,0 г два раза в день в/м или в/в | ||||
| Докси-циклин, тетра-циклин, цефазолин | Дозы и схемы см. выше | ||||
| Хлорам-феникол | 70–100 мг/кг в сутки в четыре приёма в/м | ||||
| Пефлок-сацин | 800 мг/сут; по 400 мг два раза в день перорально | ||||
| Сме-шанный, тяжёлое течение | Цефало-спорины (цефо-перазон, цефта-зидим, цефтри-аксон и др.) | 6–8 г/сут, по 3–4,0 г два раза в день в/в 10–14 дней | |||
| Ципро-флоксацин | 400–800 мг/сут в/в, 10–14 дней | ||||
| Гента-мицин | 2,4–3,2 мг/кг в/м в 2–3 приёма в течение 2–3 дней, затем 0,8–1,2 мг/кг в сутки в 2–3 приёма в течение 10 дней | ||||
| Септи-ческий | Однов-ременно 2–3 антибак-териальных препарата | Цефало-спорины, фторхинолоны, амино-гликозиды, в/в введение 10–14 дней | |||
| Вторично-очаговая | Назначают по показаниям | Дозы и схемы приёма антибак-териальных препаратов см. выше | НПВС; препараты, стимулирующие метаболические процессы (см. выше) Иммунокорректоры: меглумина акридонацетат по 2 мл 12,5% (250 мг) один раз в день, в/м, по схеме: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26 и 29-е сутки; имунофан по 1,0 мл один раз в день с интервалом 3 дня, 8–10 инъекций; азоксимер 6 мг/сут, первые 2 дня ежедневно, затем через 3 дня в/м, № 10. Ректальные свечи - из расчёта 0,1–0,2 мг/(кг×сут), первые 3 дня ежедневно, затем через 3–4 дня перед сном после опорожнения кишечника, № 10; аминодигидро-фталазиндион натрия: в первые сутки вводят 200 мг однократно, затем по 100 мг/сут через 3–4 дня в/м, № 10. При длительном суставном синдроме и признаках системности: хлорохин 0,25–0,5 г/сут; первые 10 дней по 0,25 г два раза в день (после обеда и ужина), затем однократно после ужина, длительно, не менее 6 мес; гидроксихлорохин 0,8 г/сут, по 0,4 г два раза в день после еды, длительно, не менее 6 мес; сульфасалазин 2 г/сут по схеме: 1-я неделя - по 0,5 г один раз вечером; 2-я неделя - 1 г/сут (по 0,5 г два раза в день, утром и вечером), 3-я неделя - 1,5 г/сут (0,5 г утром и 1 г вечером), с 4-й недели - 2 г/сут (по 1 г утром и вечером) строго после еды. Курс 6–12 мес |
||
При развитии симптомов острого живота при абдоминальной форме проводят аппендэктомию. Выбор физиотерапевтических и санаторно-курортных методов лечебно-реабилитационных мероприятий зависит от формы иерсиниоза и основного синдрома.
Примерные сроки нетрудоспособности
При иерсиниозе человек остаётся нетрудоспособным в среднем 14–21 день; при вторично-очаговых формах и волнообразном течении этот период может составить 4–6 мес.
Диспансеризация
Продолжительность диспансерного наблюдения реконвалесцентов должна составлять не менее одного года через 1, 3, 6 и 12 мес после острого периода. При наличии клинико-лабораторного неблагополучия - более часто, по мере необходимости.
Памятка для пациента
Проходить диспансеризацию следует через 1, 3, 6 и 12 мес после выздоровления, в случае затяжного и хронического течения болезни - в течение более длительного периода до окончательного излечения.
Меры профилактики иерсиниоза
Специфические
Специфическая профилактика иерсиниоза не разработана.
Неспецифические
Неспецифическую профилактику проводят в нескольких направлениях:
- осуществление широкой санитарно-просветительной работы среди населения;
- соблюдение санитарно-гигиенических правил на продовольственно-пищевых объектах, источниках водоснабжения, водопроводных и канализационных системах и территориях населённых пунктов;
- постоянный ветеринарный контроль;
- проведение дератизации на полях, складах, животноводческих фермах, в овощехранилищах, магазинах, столовых не менее двух раз в год;
- соблюдение противоэпидемических мер при уходе за больными иерсиниозом и гигиенических правил при уходе за животными.
Иерсиниоз
I
Иерсинио́з (yersiniosis)
инфекционная , характеризующаяся поражением желудочно-кишечного тракта, суставов, кожи и других органов и систем, нередко волнообразным течением с обострениями и рецидивами. Чаще регистрируется в зонах с умеренным климатом. Этиология.
Возбудителем является , относящаяся к роду Yersinia, - грамотрицательная подвижная с закругленными концами, спор и капсул не образует. По биохимическим свойствам выделяют 5 биоваров. По антигенной структуре различают 34 серовара; у человека вызывают серовары 03, 09, 06, 05, 27, 08, 30. Иерсинии имеют антигенное родство с сальмонеллами, шигеллами, эшерихиями, протеями, а также с холерными вибрионами, возбудителями туляремии и бруцеллеза. Оптимум роста при 22-28°, но могут размножаться и при гораздо более низкой температуре (например, в условиях бытового холодильника). Иерсинии погибают при высыхании, воздействии солнечного света и различных химических веществ (сулемы, хлорамина, перекиси водорода, спирта), при кипячении. Эпидемиология.
И. относится к зоонозам. Источником возбудителя инфекции являются различные дикие и (свиньи, коровы, собаки, кошки), птицы, (мыши, крысы и др.), а также - и бактерионоситель.
Выделяя возбудителя с фекалиями и мочой, больные загрязняют различные объекты окружающей среды, в т. ч. . Люди могут заражаться И. при контакте с больными животными (животноводы, работники мясоперерабатывающих предприятий), однако чаще всего людей происходит при употреблении загрязненных продуктов питания животного происхождения. Большое значение имеют также и фрукты. Возбудитель попадает на овощи на полях, при удобрении почвы навозом, поливе водой, содержащей стоки ферм и сбросы городской канализации, кроме того, грызуны, больные И., могут загрязнять овощи и фрукты в овощехранилищах и на полях. Групповые заболевания чаще связаны с употреблением овощей и различных овощных салатов (особенно из капусты). Кроме пищевого, возможен и водный путь передачи. Описаны семейные и внутрибольничные вспышки И., при этом источником были больные или бактерионосители из обслуживающего персонала больницы или ухаживающие за детьми родители. В этих случаях заболевание передается контактно-бытовым путем. Болеют в основном жители городов, поселков городского типа, где чаще пользуется предприятиями общественного питания, употребляет овощи и фрукты, хранившиеся в овощехранилищах. Болеют люди всех возрастов, но чаще дети 1-3 лет. И. регистрируется в течение всего года, несколько увеличивается в октябре - ноябре. Патогенез.
Попавшие в человека с пищей или водой частично погибают в кислой среде желудка, остальные проникают далее в . Основной развивается в дистальном отделе тонкой кишки. При достаточной вирулентности и достаточном количестве возбудителей возможно их проникновение по лимфатическим сосудам в брыжеечные и развитие мезентериального лимфаденита. В этих случаях И. протекает в гастроинтестинальной или абдоминальной форме При высокой вирулентности иерсинии и снижении иммунологической реактивности организма развивается , клинически проявляющаяся генерализацией инфекции. Возбудитель также проникает в органы и ткани, богатые лимфоидными элементами и фиксированными макрофагами ( , селезенка, лимфатические узлы). В случае незавершенного фагоцитоза иерсинии длительно персистируют в организме, вызывая новые очаги воспаления, из которых они повторно поступают в . Вследствие этого может развиться вторично-очаговая форма с поражением любого органа (сердца, печени, суставов, легких) либо возникают обострений и рецидивы. В патогенезе И. (особенно вторично-очаговой формы, обострении и рецидивов) большое значение имеют аллергический компонент, аутоиммунные процессы, что клинически проявляется экзантемой, эозинофилией, артралгиями и артритами. Патологическая анатомия
. У умерших И. в желудочно-кишечном тракте выявляют признаки катарально-десквамативного или катарально-язвенного поражения, отмечается увеличение печени и селезенки, в которых нередко обнаруживают мелкие некротические узелки. Брыжеечные и периферические лимфатические узлы увеличены. Иммунитет
изучен недостаточно. Известно, что острый период характеризуется снижением абсолютного количества Т-лимфоцитов и увеличением В-лимфоцитов. При полноценном иммунном ответе происходит постеленное нарастание количества Т-лимфоцитов с нормализацией их в периоде реконвалесценции. Низкий уровень Т-лимфоцитов служит неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о возможности рецидива или переходе процесса в хроническую форму. У больных с затяжным течением И. выявлено снижение количества Т-супрессоров. На 1-2-й неделе болезни появляются специфические , максимальный уровень которых наблюдается на 3-4-й неделе болезни. Клиническая картина
. Инкубационный период от 15 ч
до 15 суток. Различают следующие клинические формы И.: гастроинтестинальную, абдоминальную, генерализованную и вторично-очаговую. Всем формам И. присущи некоторые общие клинические признаки: острое начало, интоксикация, боли в животе, расстройство стула, на коже, боли в суставах и мышцах, увеличение периферических лимфатических узлов и печени, склонность к волнообразному течению с обострениями и рецидивами. может быть острым (до 3 мес.), затяжным (до 6 мес.), хроническим (6 мес. - 1 1 / 2 -2 года). Гастроинтестинальная форма
является преобладающей у взрослых. Начало обычно острое, в отдельных случаях подострое или постепенное. Появляются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта и признаки интоксикации. Больных беспокоят боли в животе различной интенсивности, периодические или схваткообразные, локализующиеся в эпигастральной области или вокруг пупка, отмечаются , повторная , вздутие живота. Стул от 4-5 до 15-20 раз в сутки, испражнения жидкие, зловонные, иногда с примесью слизи и крови. Возможны , ложные позывы. Может развиться обезвоживание. , проявляющаяся ознобом, повышением температуры, головной болью, головокружением, слабостью, потливостью, снижением аппетита, ломотой в мышцах и костях, предшествует симптомам поражения желудочно-кишечного тракта или присоединяется через несколько часов после начала заболевания. В некоторых случаях отмечаются легкие катаральные явления (небольшая или першение в горле, редкий сухой , охриплость голоса), которые предшествуют желудочно-кишечным расстройствам, а иногда сохраняются и на их фоне. При осмотре нередко выявляется локальная в правой подвздошной области, почти у половины больных уже с первых дней болезни обнаруживается увеличение печени. Наблюдаются или бледность кожи лица, иногда субиктеричность , гиперемия конъюнктив; в отдельных случаях - гиперемия слизистой оболочки полости рта и глотки, пятнистая на мягком небе, редко полиаденопатия. в первые дни обложен, к 5-6-му дню становится чистым, с «малиновым» кончиком. Частота пульса соответствует повышению температуры тела, снижается лишь при значительном обезвоживании или резкой интоксикации. Течение этой формы И. обычно легкое или средней тяжести. Температура нормализуется к 4-5-му дню болезни, клиническое наступает в большинстве случаев к концу 1-й недели Редко заболевание протекает волнообразно и продолжительность увеличивается до 3-4 нед. Обострения и рецидивы редки. Возможно стертое течение без интоксикации, с нормальной или субфебрильной температурой, с незначительными, кратковременными болями в животе или без болей; стул 2-3 раза в сутки, испражнения могут быть кашицеобразными. Очень тяжелое течение с выраженной интоксикацией, температурой до 40°, резким обезвоживанием встречается редко. Абдоминальная форма
(аппендикулярная, псевдоаппендикулярная) форма чаще наблюдается у детей. Начальные проявления могут быть такими же, как при гастроинтестинальной форме: лихорадка, интоксикация, умеренные боли в животе, тошнота, рвота, учащенный жидкий стул, иногда и катаральные явления. Через 1-3 дня рвота и прекращаются, но появляются (или усиливаются) боли в правой подвоздошной области или вокруг пупка. может начинаться с возникновения сильных болей в животе без определенной локализации, которые в сроки от нескольких часов до 1-2 дней локализуются в правой подвздошной области. При пальпации живота кроме резкой болезненности в илеоцекальном углу выявляются напряжение мышц и другие симптомы раздражения брюшины. У детей иногда удается пальпировать болезненные увеличенные мезентериальные лимфатические узлы. При исследовании крови обнаруживают . При описанной клинической картине часто диагностируют острый . У половины больных при абдоминальной форме отмечается на коже, иногда увеличиваются периферические лимфатические узлы, появляются боли в мышцах и суставах, увеличивается печень. Продолжительность этой формы обычно 3-4 нед., заболевание заканчивается, как правило, выздоровлением. Абдоминальная и гастроинтестинальная формы И. могут перейти в генерализованную. Генерализованная форма
начинается остро, в отдельных случаях постепенно. Наиболее частыми ранними проявлениями болезни бывают познабливание или , головная боль, боль при движении глазных яблок, слабость, снижение аппетита, ломота в мышцах, лихорадка в сочетании с катаральными явлениями (боль в горле, заложенность носа, сухой кашель). Через несколько дней (иногда с 1-го дня) появляются боли в эпигастральной области или вокруг пупка, иногда в правом подреберье и тошнота. У половины больных стул учащается до 2-3 раз в день, испражнения кашицеобразные или жидкие, без примесей; реже наблюдается рвота (1-2 раза в день). Характерны отвращение к еде, неприятный , горечь и сухость во рту, утрата вкусовых ощущений. Разгар заболевания при этой форме наступает обычно к 3-4-му дню болезни, иногда позднее. Температура может повышаться до 39-40°, повторяются ознобы, усиливаются головная боль и другие симптомы интоксикации. Температурная кривая чаще всего имеет волнообразный , реже постоянный или . Продолжительность лихорадочного периода колеблется в широких пределах: от 2 дней до 7 мес., у большинства больных не превышает 2 недель. Одним из наиболее частых симптомов при генерализованной форме И. является сыпь. Чаще всего высыпания на коже появляются на 2-3-й день от начала болезни, но возможны в сроки от нескольких часов до конца 2-й недели. Они располагаются на груди, животе, спине, руках и ногах; характерна сыпи на ладонях и подошвах, при этом больные ощущают жжение (иногда независимо от наличия сыпи), возникают отечность и гиперемия кожи. Нередко высыпания локализуются на лице, могут группироваться вокруг коленных, локтевых, голеностопных, плечевых суставов. Почти у половины больных отмечается легкий кожи. По характеру сыпь чаще всего бывает мелкоточечной, реже мелко- и крупнопятнистой, иногда папулезной, петехиальной, уртикарной, типа узловатой эритемы, полиморфной. Отдельные элементы сыпи могут сливаться в сплошную эритему. Длительность периода высыпания чаще всего составляет 1-4 дня, но сыпь может быть эфемерной или сохраняться в течение 1-2 нед. Возможны подсыпания в различные сроки болезни, причем характер и локализация сыпи каждый раз могут быть различными. С 12-15-го дня болезни обычно начинается крупно- и мелкопластинчатое кожи пальцев рук и ног или отрубевидное шелушение кожи лица, бедер, плеч. Вторым по частоте симптомом является суставов. Обычно артралгии развиваются на 3-4-й день он начала заболевания, иногда через 2-4 нед. Поражаются коленные, плечевые, голеностопные, лучезапястные, межфаланговые . Боли возникают в нескольких суставах сразу. Интенсивность артралгии от слабой до умеренной, длительность от нескольких дней до 1-2 мес., характерна их волнообразность. Возможны , особенно мелких суставов, появляются различной интенсивности боли в мышцах спины, ног, шеи, в пятках и подошвах при ходьбе. При осмотре больных в начальном периоде выявляют гиперемию кожи лица и шеи, инъекцию склер, гиперемию конъюнктив, иногда пятнистую энантему на мягком небе, с 3-4-го дня болезни - «малиновый» . У части больных увеличиваются и становятся болезненными периферические лимфатические узлы, чаще передне- и заднешейные, подчелюстные, реже - подмышечные и паховые, возможно увеличение миндалин. В легких нередко выслушиваются сухие . Наблюдаются колющие боли в области сердца, (даже при нормальной температуре), на - изменения, свидетельствующие о дистрофических изменениях миокарда, инфекционной кардиопатии, в редких случаях миокардите. У подавляющего большинства пациентов с 3-6-го дня болезни увеличивается печень, реже селезенка. При пальпации живота у 1 / 3 больных выявляют болезненность и урчание в илеоцекальной области. Иногда больные отмечают рези и боли при мочеиспускании, которое становится учащенным. В разгар заболевания возможно ухудшение зрения вследствие развития увеита, иридоциклита. Характерны различные вегетативные расстройства: сильная , чувство жара, похолодание рук и ног, парестезии, АД и частоты пульса, головокружение; причем они возникают обычно в начале реконвалесценции. Некоторые больные теряют в весе до 5-10 кг
даже при непродолжительном течении болезни. Период реконвалесценции длительный, долго сохраняются , слабость, снижение работоспособности, вегетососудистая , нарушения сна, боли в суставах, мышцах, области сердца. В отдельных случаях наблюдается септический вариант генерализованной формы иерсиниоза. Он развивается обычно у лиц с различными сопутствующими заболеваниями (сахарным диабетом, циррозом печени, туберкулезом, хроническим алкоголизмом, болезнями крови, эндокринопатиями) и иммунодефицитными состояниями (врожденными или приобретенными). Характерно тяжелое, длительное ациклическое (2 1 / 2 -6 мес. и дольше) течение с высокой (40° и выше) лихорадкой гектического типа, выраженной интоксикацией, потрясающими ознобами, профузными потами, гепатоспленомегалией, желтухой, сильными болями в животе, обильной (нередко геморрагической) сыпью, полиартритами, миокардитом, пневмонией, пиелонефритом. Выявляются обычно синдром, а в ряде случаев и очаговые симптомы поражения ц.н.с., что свидетельствует о развитии менингоэнцефалита. характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, вплоть до миелоцитов, значительным увеличением СОЭ, нередко анемией. при этих вариантах течения И. достигает, несмотря на антибиотиками, 30-60%. В благоприятных случаях выздоровление наступает очень медленно. Общая продолжительность заболевания от 2 мес. до 1 1 / 2 -2 лет. Вторично-очаговая форма
не является самостоятельной, а может развиться после любой из описанных форм И. При этом заболевание может протекать субклинически, либо первые проявления И. (например, ) и возникшие затем очаговые поражения бывают отделены друг от друга длительным периодом, в течение которого самочувствие остается хорошим. В этих случаях первым выраженным клиническим проявлением болезни служит поражение какого-либо органа (сердца, печени, сустава, мозговых оболочек). Наиболее частый вариант этой формы - с поражением 2-3 суставов или ; артралгиям в 50-80% случаев предшествуют (боли в животе, тошнота, рвота, ) и симптомы интоксикации. Особенно характерно асимметричное поражение суставов ног. Обычно последовательно поражаются 2-3 сустава с интервалом от нескольких дней до 2-3 нед. Интенсивность артралгии обычно очень велика, вплоть до нестерпимой при малейшем пассивном или активном движении. при И. относятся к реактивным и нередко сочетаются с поражением сердца, которое не дает выраженных изменений на ЭКГ и имеет благоприятный исход. При этом варианте болезни в крови часто (до 30% случаев) отмечаются и увеличение СОЭ. Артралгии и артриты могут сочетаться с узловатой эритемой, которая чаще встречается у женщин старше 20 лет. Элементы сыпи у половины больных появляются спустя 2-3 нед. после перенесенного острого гастроэнтерита. Течение этого варианта И. благоприятное, выздоровление, как правило, наступает без остаточных явлений, а рецидивов обычно не бывает. Миокардит проявляется субфебрильной температурой, слабостью, быстрой утомляемостью, неприятными ощущениями или болями в области сердца, сердцебиением, одышкой, тахикардией, ослаблением звучности сердечных тонов, появлением систолического шума верхушкой, расширением границ сердца, изменениями на ЭКГ, аналогичными таковым при миокардитах другой этиологии. Течение доброкачественное, не развивается, но длительность может составлять несколько месяцев. Иерсиниозный может быть не только проявлением генерализованной формы, но и вариантом вторично-очаговой формы И. При последнем появляется с самого начала заболевания. Содержание билирубина в крови умеренно повышается за счет связанной фракции, функциональные пробы печени обычно в пределах нормы, трансаминаз незначительно повышена. , как правило, непродолжительная и неинтенсивная, а лихорадка и интоксикация, с которых начинается заболевание, могут быть выраженными и длительными. Менингит также может быть вариантом вторично-очаговой формы, он обычно бывает серозным, течение, как правило, нетяжелое, встречается редко. К редким вариантам вторично-очаговой формы И. относятся Рейтера синдром ,
шейный , офтальмит, остеит. Диагноз
затруднен. Необходимы лабораторные исследования, которые включают возбудителя из крови, фекалий, мочи, желчи, цереброспинальной жидкости, мокроты, мазка со слизистой оболочки глотки, мезентериальных лимфатических узлов и выявление антител к иерсиниям с помощью реакции агглютинации или пассивной гемагглютинации. До отправки в лабораторию пробирки с исследуемым материалом в среде накопления должны находиться в холодильнике. Определение титра антител к иерсиниям следует проводить в парных сыворотках крови, взятой с интервалом 5-7 дней. в диагностическом титре 1:400 и выше выявляются обычно лишь в конце 2-й недели болезни. При исследовании крови у части больных выявляют лейкоцитоз (особенно в начале заболевания и во время обострения) и увеличение СОЭ до 35-60 мм/ч
. В моче обнаруживается белок (0,03-0,24 г/л
), а разгар болезни - , микрогематурия, . При биохимическом исследовании крови кроме повышения свободного билирубина изредка определяют и связанный , а также умеренное повышение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы. Полиморфизм клинических проявлений при И. делает необходимым проведение дифференциального диагноза с рядом инфекционных и неинфекционных болезней. При этом следует обращать на данные эпидемиологического анамнеза, динамику клинической картины болезни, степень выраженности тех или иных симптомов, результаты бактериологических и серологических (в динамике) исследований, а также на эффективность этиотропной терапии. В повседневной практике чаще всего дифференциальный проводят с сальмонеллезом (Сальмонеллёз),
токсикоинфекциями пищевыми (Токсикоинфекции пищевые),
дизентерией (Дизентерия),
гепатитами вирусными (Гепатиты вирусные),
тифо-паратифозными заболеваниями (см. Брюшной тиф ,
Паратифы),
бруцеллезом (Бруцеллёз),
Сепсисом,
Ревматизмом,
острым Аппендицит ом,
полиартритами. Лечение
. Больных госпитализируют по клиническим показаниям. При неосложненной гастроинтестинальной форме достаточно диеты и патогенетической терапии, аналогичной лечению при других острых кишечных инфекциях ( , пероральная или парентеральная регидратация в зависимости от степени обезвоживания). При среднетяжелом и тяжелом, а также при затяжном, волнообразном течении этой формы назначают, помимо этого, - левомицетин или в средних терапевтических дозах в течение 10-12 дней. При всех остальных формах И. (абдоминальной, генерализованной, вторично-очаговой) этиотропная является обязательной. В случае неэффективности перечисленных антибиотиков назначают гентамицин (40-60 мг
2-3 раза в сутки внутримышечно) и доксициклина гидрохлорид (0,1 г
1 раз в сутки). Антибактериальная терапия влияет не только на продолжительность лихорадочного периода и выраженность интоксикации, но и значительно уменьшает процент рецидивов и предупреждает в ряде случаев переход локализованных форм И. в генерализованную. В комплекс лечения больных И. входит также дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия (антигистаминные препараты). При абдоминальной форме в ряде случаев (иерсиниозный аппендицит) необходимо оперативное лечение (). В послеоперационном периоде обязательно должен быть проведен курс антибиотикотерапии. При генерализованной форме антибиотики назначают парентерально (например, левомицетина сукцинат), обычно проводят несколько курсов лечения последовательно различными препаратами (лучше с учетом чувствительности иерсиний, выделенных от больного). С целью повышения иммуногенеза применяют препараты, содержащие готовые антитела (полиглобулин, иммуноглобулин, плазму). При артритах проводят лечение противовоспалительными нестероидными средствами (индометацином, хлотазолом, ибупрофеном, вольтареном, напроксеном, ацетилсалициловой кислотой, бутадионом, делагилом и др.) в индивидуально подобранных дозах в течение нескольких месяцев (продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и показателей СОЭ). В случаях развития стойкого моноартрита показано внутрисуставное введение кортикостероидов ( гидрокортизона, кеналога и др.). При узловатой эритеме и миокардите используют те же препараты, что и при лечении артритов; при затяжном и тяжелом течении назначают, кроме того, преднизолон (30-40 мг
в сутки перорально). При иерсиниозном гепатите помимо этиотропной терапии важно соблюдение диеты. При менингите предпочтение следует отдать левомицетина сукцинату в суточной дозе 50-100 мг/кг
массы тела, введение с интервалом 8 ч
; одновременно проводят дезинтоксикационную и дегидратационную терапию. Прогноз.
В абсолютном большинстве случаев болезнь заканчивается выздоровлением. У лиц со сниженной резистентностью развиваются септические состояния, у отдельных больных заболевание принимает затяжное или хроническое течение. Профилактика
включает раннее выявление, лечение, изоляцию и госпитализацию больных и бактерионосителей; выявление больных И. животных (особенно свиней, коров); меры, направленные на уничтожение грызунов и предупреждение их проникновения в столовые, овощехранилища, на продовольственные склады и в магазины и т.д. Необходимо также контролировать сохранность овощей и фруктов в овощехранилищах. Для предотвращения внутрибольничных вспышек следует выявлять бактерионосителей и больных с легкими формами И. среди обслуживающего персонала больниц. Библиогр.:
Руководство по зоонозам, под ред. В.И. Покровского, с. 150, М., 1983; Энтеробактерии, под ред. В.И. Покровского, с. 220. М., 1985. острая инфекционная болезнь, вызываемая Yersinia enterocolitica; характеризуется разнообразием клинических форм, а в типичных случаях - лихорадкой, интоксикацией, явлениями гастроэнтерита или энтероколита, поражением брыжеечных лимфатических узлов.
1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .
Синонимы :Кишечный иерсиниоз – острая инфекционная болезнь зоонозной природы, характеризующаяся энтероколитом, экзантемой, септицемией и склонностью к рецидивирующему течению.
Этиология. Возбудителем являетсяYersinia enterocolitica , входящая в родYersinia семействаEnterobacteriaceae . Имеет вид палочки размерами 0,8-1,5 мкм в длину и 0,5-1,0 мкм в ширину. По биохимическим признакамY . enterocolitica подразделяется на 5 биоваров(I - Y ). По различиям вО- антигене выделяют 34 серовара, из которых наибольшую эпидемическую значимость имеют сероварыО3, О9, реже заболевания у людей вызывают сероварыО5В, О8 и крайне редко – другие серовары. Во внешней среде при достаточном количестве влагиY . enterocolitica характеризуются относительно высокой устойчивостью, особенно при температуре 15-20С. При этой температуре они хорошо размножаются на пищевых продуктах, размножение также возможно и при температуре 4-10С. При нагревании до 60-80С выживают в течение 15-20 мин, кипячение уничтожает возбудителя за 30-40 секунд. Иерсинии быстро погибают под влиянием солнечных лучей, а также при высыхании. Растворы дезинфицирующих средств в обычных рабочих концентрациях вызывают гибель возбудителя в течение нескольких минут.
Инкубационный период составляет от 1 до 14 дней, в среднем – 3-7 дней.
Механизм заражения – пероральный.
Пути и факторы передачи. В качестве факторов передачиY . enterocolitica выступают молоко и молочные продукты, а также блюда, приготовленные из овощей, не подвергавшихся термической обработке (капуста, морковь, редис и др.). Обсеменение иерсиниями овощей может происходить на полях их произрастания прямо из почвы, при транспортировке и в овощехранилищах, где определенная роль в этом отношении принадлежит грызунам. Широкий диапазон температурных условий, в пределах которых возможно размножение иерсиний, а также длительное хранение овощей, способствует накоплению возбудителей в этих пищевых продуктах. Важным фактором передачи является свиное мясо, которое может обсеменяться иерсиниями при убое и разделке животных, а хранение его в холодильнике способствует накоплению этих микроорганизмов в больших количествах. Заражение человекаY . enterocolitica возможно при разделке туш диких и домашних животных, а также посредством воды, загрязненной выделениями больных иерсиниозом животных.
Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость к кишечному иерсиниозу определяется как высокая, что подтверждается развитием вспышек с высоким удельным весом пострадавших среди употреблявших пищевые продукты, обсемененные иерсиниями. После перенесенного заболевания антитела выявляются не более, чем в течение 2-3 месяцев. Среди здоровых лиц антитела кY . enterocolitica определяются в 2-50% случаев. Находки антител чаще отмечаются среди сельских жителей, чем среди городских. Иммунитет изучен недостаточно. Возможно возникновение повторных случаев кишечного иерсиниоза.
Проявления эпидемического процесса. Кишечный иерсиниоз имеет повсеместное распространение. Показатели заболеваемости кишечным иерсиниозом населения Беларуси составляют 1,74-3,82 на 100000 населения. Заболеваемость представлена преимущественно спорадическими случаями, но возможно развитие мелких семейных вспышек, а также вспышек, связанных с пищеблоками организованных коллективов. Отмечаются внутрибольничные вспышки, имеющие ограниченные размеры и характеризующиеся распространением возбудителей посредством предметов бытовой обстановки.Группы риска – чаще болеют дети в возрасте 1-3 лет, при вспышках контингенты заболевших зависят от их связи с общим фактором передачи.Время риска – отмечается повышение заболеваемости в осенне-зимний период.Территории риска – в эпидемический процесс вовлекаются преимущественно жители городов.
Факторы риска. Отсутствие условий для соблюдения гигиенических требований, нарушение правил приготовления и хранения пищи, недостаточный уровень гигиенических знаний и навыков.
Профилактика. В системе профилактических мероприятий следует предусматривать ветеринарно-санитарные меры, направленные на поддержание эпизоотического благополучия в животноводческих хозяйствах и на охрану внешней среды от загрязнения сточными жидкостями, содержащими возбудителей кишечного иерсиниоза. Важными являются дератизационные мероприятия, которые должны проводиться в первую очередь на эпидемически значимых объектах – овощехранилищах, пищеблоках, предприятиях общественного питания, животноводческих хозяйствах и др. Постоянного внимания требуют овощехранилища, которые перед приемом овощей нового урожая должны быть подвергнуты дератизации, дезинфекции и очистке. При закладке овощей на длительное хранение следует отбраковывать клубни с повреждениями, а в процессе хранения удалять гниющие овощи, так как именно на поврежденных овощахY . enterocolitica находят наиболее благоприятные условия для размножения. В системе предприятий общественного питания и пищеблоков необходимо выполнение санитарных норм и правил технологии приготовления, хранения и реализации пищи из пищевых продуктов, представляющих потенциальную угрозу как факторы передачи иерсиний (сырые овощи и фрукты, молоко и молочные продукты, свиное мясо и др.).
Противоэпидемические мероприятия – таблица 28.
Таблица 28
Противоэпидемические мероприятия в очагах кишечного иерсиниоза
|
Наименование мероприятия | ||
|
1. Мероприятия, направленные на источник инфекции |
||
|
Выявление |
Больные выявляются на основании обращения за медицинской помощью, эпидемиологических данных, при проведении медицинских осмотров по эпидемическим показаниям. |
|
|
Диагностика |
Проводится по клиническим, эпидемиологическим данным и результатам лабораторных исследований. Лабораторная диагностика осуществляется на базе бактериологических лабораторий территориальных ЦГЭ и лабораторий отделов особо опасных инфекций областных и Республиканского ЦГЭ. Лабораторное обследование проводится в обязательном порядке всех больных с клиническим диагнозом или подозрением на иерсиниоз, всех больных корью, скарлатиной, краснухой и другими инфекциями с нетипичными проявлениями сыпи, аппендицитом, мезентериитом. Основной материал для бактериологического исследования на иерсиниоз – фекалии, кровь, содержимое гнойников, участки резецированного кишечника, лимфоузлов. Серологические исследования – РНГА со специфическим эритроцитарным антигенным диагностикумом (диагностический титр – 1:100 и более) или исследование парных сывороток, взятых с интервалом в 7-10 дней (увеличение титра антител в 2 и более раза). |
|
|
Учет и регистрация |
Первичным документом учета информации о заболевании является карта амбулаторного больного. Индивидуальный учет инфекционного больного в ЛПО и ЦГЭ ведется в «Журнале учета инфекционных болезней» (ф. 060/у). |
|
|
Экстренное извещение |
О случае заболевания или подозрении на него, медработник передает информацию в территориальный ЦГЭ по телефону и письменно в виде экстренного извещения (ф. 058/у) в течение 12 часов. Главный государственный санитарный врач района (города, области) обеспечивает предоставление внеочередной информации о заболевании иерсиниозом в вышестоящие по подчиненности учреждения в соответствии с действующим постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь. |
|
|
Изоляция |
Осуществляется на дому или в инфекционном стационаре всех уровней по месту жительства больного. Госпитализация проводится по клиническим показаниям (тяжелые и среднетяжелые формы заболевания). При возникновении вспышек в закрытых учреждениях (летний оздоровительный лагерь, санаторий, детский сад, школа-интернат) допускается развертывание стационара на месте для больных легкими формами при условии обеспечения их квалифицированной медицинской помощью, лабораторным обследованием и соблюдением противоэпидемического режима. |
|
|
Критерии выписки |
Выписка больных осуществляется после полного клинического выздоровления. Перед выпиской проводится однократное контрольное лабораторное исследование кала. |
|
|
Допуск в коллектив |
Переболевшие кишечным иерсиниозом допускаются на работу и к посещению детских учреждений на основании справки о выздоровлении. |
|
|
Диспансерное наблюдение |
Диспансерное наблюдение за лицами, переболевшими иерсиниозом, проводит врач-инфекционист, а при его отсутствии – участковый врач в течение 3 месяцев в случае тяжелой формы заболевания. За это время через 1 и 3 месяца назначается клинический осмотр с лабораторным исследованием крови, испражнений, а при поражении печени – с биохимическим обследованием. При среднетяжелом и легком течении диспансерное наблюдение продолжается в течение одного месяца. При появлении жалоб, клинических проявлений им назначают лабораторное обследование и по показаниям госпитализируют повторно. Срок освобождения детей от физкультуры определяет врач в ходе наблюдения за ребенком. |
|
|
2. Мероприятия, направленные на разрыв механизма заражения |
||
|
дезинфекция |
Проводят как при острых кишечных инфекциях в течение всего периода лечения больного на дому. |
|
|
Заключитель-ная дезинфекция |
Проводится в квартирном очаге и в организованных коллективах (группа или класс, где выявлен больной) после изоляции больного как при острых кишечных инфекциях. В организованных коллективах обязательно проведение дезинфекции во всех помещениях пищеблока с обработкой инвентаря и оборудования. |
|
|
Лабораторное исследование объектов внешней среды |
Проводится забор проб пищевых продуктов (салаты, творог, молоко, сметана, сыры, компоты, хлебобулочные изделия), в том числе овощей (картофель, верхние листья капусты, морковь, свекла, головки лука, огурцы, помидоры, различная зелень, фрукты), смывов с различных объектов пищеблока, хранилища, холодильников для бактериологического исследования. Устанавливаются базы и места централизованного хранения, обеспечивающие учреждение овощами и фруктами, и также производится забор проб в них для бактериологического исследования. |
|
|
3. Мероприятия в отношении лиц, имеющих аналогичный с больным риск заражения |
||
|
Выявление |
Активное выявление больных и перенесших инфекционные заболевания за последний месяц среди членов семьи, в коллективе и среди обслуживающего персонала (обязательно работников пищеблока) с применением лабораторных (бактериологических и серологических) методов обследования и учетом клинических проявлений.. |
|
|
Клинический осмотр |
Осуществляется участковым врачом и включает опрос, оценку общего состояния, осмотр, пальпацию кишечника, измерение температуры тела. Уточняется наличие симптомов заболевания и дата их возникновения. |
|
|
Сбор эпидемиологического анамнеза |
Выясняется факт употребления продуктов питания, которые подозреваются в качестве фактора передачи. |
|
|
Медицинское наблюдение |
За членами взрослого коллектива устанавливается медицинское наблюдение (термометрия, осмотр) в течение 2-х недель с момента исключения употребления подозреваемых продуктов и проведения санитарных и дезинфекционных мероприятий на пищеблоках. В детских коллективах и квартирных очагах, где есть дети, медицинское наблюдение устанавливается также на 2 недели. |
|
|
Лабораторное обследование |
Необходимость исследований, их вид, объем, кратность определяется врачом-эпидемиологом. Обычно, лабораторному обследованию подвергают общавшихся с больным (находившихся в одинаковых условиях) членов семьи и всех членов организованного коллектива. |
|
|
Режимно-ограничитель-ные мероприятия |
В очаге кишечного иерсиниоза карантинные мероприятия не назначаются. Бактерионосителей, выявленных при лабораторном обследовании, лечат в амбулаторных условиях без освобождения от работы. Работников пищеблока на время лечения переводят на работу, не связанную с приготовлением пищи. Допуск к работе осуществляется на основании справки о выздоровлении. |
|
|
Санитарно-просветитель-ная работа |
Проводится медицинскими и ветеринарными работниками среди населения по мерам профилактики иерсиниоза. Запрещается употребление всех видов овощей и фруктов без термической обработки до расшифровки и ликвидации заболевания. Рекомендуется тщательное мытье посуды моющими средствами, кипячение ложек, вилок в течение всего периода ликвидации очага, ежедневная мойка оборудования. |
|
|
4. Ветеринарно-санитарные мероприятия |
||
|
Выявление источников заражения |
Если источником заражения людей послужили сельскохозяйственные или другие виды животных (промысловые животные, собаки индивидуальных владельцев), ЦГЭ передает информацию ветеринарной службе и предлагает провести лабораторное обследование животных, независимо от того, регистрировались ли ранее среди них заболевания. Если предполагается, что заражение произошло от грызунов, силами ЦГЭ проводится их отлов и лабораторное обследование. |
|
|
Дератизация |
Проводится по месту жительства заболевшего при наличии грызунов или следов их жизнедеятельности. |
|
Загрузка...