Диагностика зубоче­люстных аномалий. Распо­знавание зубочелюстных аномалий осуществляется при сравнении и сопоставле­нии их с характеристикой нормы прикуса и анализе данных клинического обсле­дования. Дифференциаль­ная диагностика позволяет определить состояние и положение зубов, форму зуб­ных рядов и их соотношение (прикус).

Ведущее место в процессе дифференциальной диагностики за­нимает клиническое обследование как основной метод, которым должны владеть детские стоматологи. Этот метод дает возможность определить факторы риска, распознать незначительные отклонения в формировании временного или постоянного прикусов. Этим методом возможно получить необходимые сведения для определения плана комплексного лечения, уточнить этапность его выполнения у детей с различными сочетаниями отклонений в стоматологическом статусе.

Клиническое обследование начинается с осмотра и опроса ребенка и его родителей, направленных на:

Выявление этиологических факторов, способствующих разви­тию аномалий прикуса (активнодействующие причины и фоновые состояния);

Определение состояния прикуса в соответствии с периодами его формирования: норма, вариант нормы, формирующиеся аномалии, сформированные аномалии;

Формулировку диагноза (в структуру диагноза в определенной последовательности должны войти: описание морфологических и функциональных симптомокомплексов, характеристика имеющихся активнодействующих причин и сочетанной патологии).

На основании полученных данных после установления диаг­ноза следует определить:

Последовательность профилактических и лечебных мероприя­тий (комплексность в выполнении всех этапов);

Прогноз лечебных мероприятий и прогноз развития патологии;

Осмотр проводят в определенной последовательности, сопо­ставляя признаки, свидетельствующие о темпе роста и развития ребенка, с его стоматологическим статусом.

Следует обратить внимание на физическое состояние ребенка, соответствие возрасту (масса тела, длина), уровень умственного раз­вития. Эти данные требуются для сопоставления степени форми­рования прикуса с общим состоянием здоровья ребенка, что в зна­чительной степени определяет прогноз эффективности профилакти­ческих и лечебных мероприятий.

Особое место при клиническом обследовании детей занимает изу­чение лицевых признаков, характеризующих индивидуальные особен­ности строения лица или признаки формирующихся и сформирован­ных аномалий прикуса. Прежде всего определяют тип лица. В антро­пологии различают: очень широкое лицо, широкое, среднее, узкое, очень узкое лицо. Необходимо уточнить симметричность лица, пропорциональность челюстей , величину ротовой щели, положение губ, выраженность носогубных и подбородочно-губных складок. Лицо следует рассматривать в различных физиологических состоя­ниях (покой, окклюзия, разговор, мимика), что позволяет выявить клинические признаки вредных привычек и другие функциональные отклонения.

В клинике можно дифференцировать следующие варианты взаи­мосвязи изменений конфигурации лица, аномалий прикуса и функ­циональных нарушений:

Лицевые признаки характеризуют индивидуальные особен­ности строения скелета и мягких тканей лица, и при этом в по­лости рта не определяются какие-либо морфологические отклоне­ния;

Значительные отклонения в строении лицевого скелета, явля­ющиеся следствием несоответствия роста и соотношения челюстей (уменьшение или увеличение нижней трети лица, сглаженность или выраженность носогубных или подбородочно-губной складок, увели­чение или уменьшение размеров тела нижней челюсти, углов нижней челюсти и др.);

Небольшое генетически обусловленное несоответствие раз­меров челюстей можно рассматривать как индивидуальную норму строения лицевого скелета;

Лицевые признаки, являющиеся клиническими симптомами нарушения функций жевания, глотания, речи, дыхания. Эти признаки помогают выявить генетические нарушения и провести их дифферен­циальную диагностику.

При осмотре лица выявляются клинические признаки: изменения положения нижней челюсти или диспропорции роста челюстных костей. При аномалиях прикуса, обусловленных смещением нижней челюсти в том или ином направлении, перемещение ее в правильное положение значительно улучшает внешний вид лица. При увеличении размеров нижней челюсти перемещение ее назад невозможно.

В случае асимметрии лица следует предложить ребенку широко открыть рот и сравнить соответствие средней линии лица и средней линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей. Если несовпадение средней линии обусловлено смещением нижней челюсти при смыкании зубов, то при широко открытом рте они выравниваются.

Существенное значение имеет учет состояния губ. Следует обра­тить внимание на характер смыкания губ (спокойное, напряженное, губы не смыкаются правильно), контуры красной каймы губ, ибо их изменения могут быть следствием вредных привычек, неправильного дыхания или глотания.

При осмотре полости рта соблюдают следующую последователь­ность: осматривают слизистую оболочку, миндалины, предверие полости рта, уточняют его глубину и структуру, десневые сосочки, уздечки верхней, нижней губы, языка, места их прикрепления к подкожно-костной основе.

Состояние твердых тканей зубов, определяют по показателям индексов КПУ, кп, КПУ + кп, что имеет существенное значение для выбора плана ортодонтического лечения .

В связи с тем что у детей с зубочелюстными аномалиями нередко отмечается ухудшение гигиенического состояния полости рта, необходимо оценить его исходный уровень с подсчетом индек­сов ИГПР. Далее следует осмотр зубов, зубных рядов, апикального базиса и прикуса.

После клинического обследования, анализа полученных данных формулируется диагноз, включающий описание зубочелюстных аномалий, функциональных и эстетических нарушений, факторов риска в сочетании с общим стоматологическим статусом.

Формулировать диагноз целесообразно в следующей последо­вательности:

Аномалии прикуса (в сагиттальном, трансверзальном, верти­кальном направлениях);

Аномалии формы зубных рядов;

Аномалии положения зубов и групп зубов;

Функциональные и эстетические нарушения;

Вредные привычки;

Факторы, предрасполагающие к возникновению зубочелюстных аномалий;

Пример: постериальный глубокий травмирующий прикус со смещением нижней челюсти, сужение верхнего и нижнего зубных рядов; нарушение осанки, дыхания, жевания, привычка нрикусывазь нижнюю губу. Декомпенсированная форма кариеса; плохое гигиеническое состояние полости рта. Открытый прикус, нарушение функции жевания, глотания, гипоплазия эмали временных зубов (рис. 53).

Пример: синдром тесное положение зубов, недосгаючность апикального базиса; пародонтиг в области П~; аномалия прикрепления уздечки нижней губы.

При описании зубочелюстных аномалий в периодах временного или сменного прикуса отмечают по имеющимся симптомам отклоне­ния в их формировании.

Открытый прикус, нару­шение откусывания пищи, гло­тания, гипоплазия эмали вре­менных зубов

Пример: глубокий прикус, нарушение последовательности и симметричности прорезывания зубов, уплощение фронтального участка зубного ряда нижней челюсти.

Состояние формирующихся аномалий прикуса дополняют наличием активной причины или фактора риска, ведущего к развитию аномалий.

Пример: формирующийся открытый прикус, обусловленный вредной привычкой; формирующееся сужение зубных рядов, обусловленное несоответствием размеров зубов и челюстей (отсутствие трем у ребенка 5 лет).

При написании диагноза могут быть использованы разные терми­ны или указания на наличие патологического состояния: неправильный прикус, обусловленный несоответствием размеров челюстей. Следует отдавать предпочтение терминам, указывающим на этиологические факторы, что имеет значение для выбора профилактических меро­приятий и методов раннего лечения на этапах формирования прикуса.

Таким образом, при использовании описанной выше методики клинического обследования и структуры диагноза, представляется возможным установить и увязать клинические признаки формирую­щихся и сформированных зубочелюстных аномалий с этиологически­ми факторами. Тяжесть клинических признаков аномалий следует уточнять на основе количественных показателей, полученных с исполь­зованием дополнительных методов исследования (антропометрия, фотометрия, рентгенография, ЭМГ). Эти методы и показания к их применению описаны в монографиях и руководствах по стоматологии детского возраста и ортодонтии. Здесь представлен материал, от­носящийся к методам биометрических измерений, доступный в по­вседневной работе детского стоматолога и недостаточно освещенный в литературе.

Методика измерения моделей челюстей. Для объективной оценки морфологических изменений при аномалиях прикуса целесообразно во всех видах прикуса уточнять следующие показатели:

Недостаток места для неправильно расположенных зубов;

Степень сужения и укорочения зубных рядов;

Изменение переднего отрезка зубной дуги;

Недостаточность апикального базиса.

Отклонения от нормы определяются по количественным пока­зателям с учетом степени их тяжести. Это позволяет уточнить тактику профилактических или лечебных мероприятий, а также ре­шать вопрос о показаниях к удалению зубов.

При измерении зубов, зубных рядов и их апикального базиса

в периоде временного прикуса следует определять следующие вели­чины и зависимости:

Сумму мезиодистальных диаметров 10 временных зубов (I 10);

Длину зубных дуг по окклюзионной поверхности (С 10d);

Ширину зубных дуг между клыками (С), первыми молярами (т,), вторыми молярами (т2) и ее зависимость от суммы мезиодистальных диаметров 10 зубов;

Ширину апикального базиса (В)

Симость от суммы мезиодистальных диаметров 10 зубов.

Ширину зубных дуг измеряют на каждой челюсти между сле­дующими точками:

На клыках -скат на вершине бугра с оральной стороны для обеих челюстей;

На первых молярах: на верхней челюсти - середина межбугро-вых фиссур, на нижней челюсти - вершины дистально-щечных бугров;

На вторых молярах на верхней челюсти - середина меж-бугровых фиссур, на нижней челюсти - вершины средних щечных бугров (рис. 54).

Измерения могут быть проведены не только на моделях, но и в полости рта.

Ширина апикального базиса определяется между верхушками корней клыков и первых моляров. Точки для измерения находятся в углублениях соответственно проекции вершин десневых сосочков

Между IV Ш Г Ш IV } IV III I III IV

Для определения зависимости данных величин от суммы ме-зиодистальных диаметров 10 зубов на каждой челюсти использу­ется метод Howes, предложенный для постоянного прикуса (сумма мезиодистальных диаметров 10 зубов принимается за 100%). Для практического применения нами составлена таблица взаимозависимо­сти размеров зубов , ширины лица, зубных дуг и их апикального базиса [Снагина Н. Г., 1983].

При измерении моделей челюстей в раннем периоде сменного прикуса предусмотрено уточнение следующих показателей (табл. 11).

- «фронтальный недостаток» (ф. н.) - определение недостатка мес­та во фронтальном участке альвеолярного отростка для постоянных резцов;

- «общий недостаток» (об. н.) - определение недостатка места при общем прогнозируемом размере зубной дуги;

Уменьшение переднего отрезка зубной дуги для определения уплощения ее фронтального участка;

Уменьшение ширины зубного ряда для определения степени его сужения;

Уменьшение ширины апикального базиса для определения его недостаточности.

Недостаток места для неправильно расположенных резцов в ран­нем периоде сменного прикуса определяется по следующей методике. На модели последовательно измеряют мезиодистальный диаметр 4 резцов. Затем высчитывают сумму показателей величины 4 резцов и сравнивают ее с величиной сегментов альвеолярных дуг в области

Величину общего сегмента получают путем сложения данных, полученных при измерении двух малых сегментов в области

В норме измерительные точки для определения величины указан­ных сегментов находятся на уровне десневого края (на вершине межзубного сосочка) в области измеряемого сегмента. Передняя точка

Находится между

При тесном положении зубов учитывают его клинические при­знаки" повороты зубов по оси, взаимное их налегание, выстесне-ние из зубного ряда и др. Точки для измерения определяют в каждом случае индивидуально по проекции мезиальной поверхности зуба на уровень десневого края измеряемого сегмента с учетом их взаимного налегания. Величина налегания входит в показатели обоих сегментов.

При взаимном налегании друг на друга нижних резцов для изме­рения правого сегмента переднюю точку определяют на медиальной поверхности первого резца слева, а для измерения левого сегмента - на мезиальной поверхности первого резца справа. Заднюю точку для измерения обоих сегментов определяют на медиальной поверхности.

При значительных поворотах по оси 2 зубов и более фронталь­ного сегмента или резком уплощении фронтального участка зубной дуги весь резцовый сегмент измеряют одновременно - от мезиальной

Поверхности до мезиальной поверхности

Для определения величины недостатка места при тесном по­ложении зубов высчитывают разность между показателем суммы мезиодистальных диаметров четырех резцов (она всегда больше) и величиной сегмента в области этих же зубов. Полученная разница

(в миллиметрах) указывает на недостаток места в зубном ряду для группы резцов («фронтальный недостаток») (см. рис. 54, б).

При определении общего недостатка места предусматривается цифровое обозначение общего дефицита места для 12 постоянных зубов. В периоде сменного прикуса прежде всего следует вычесть прогнозируемую величину зубных рядов, слагающуюся из размеров

Имеющихся зубов и расчетных данных величины

Недостаток места в боковых участках зубных рядов высчиты­вают по разнице расчетной прогнозируемой величины для постоян­ных зубов величины боковых сегментов.

Боковые сегменты зубных рядов измеряют от мезиальной по­верхности до дистальной поверхности с учетом имеющихся признаков неправильного положения зубов (см. рис. 54,6).

Величину боковых зубов находят по таблице Moyers (1980)

В соответствии с размерами 2 1 I 1 2 с вероятностью прогноза 75%.

Сумму размеров найденную в таблице, сравнивают с данными величины боковых сегментов

Затем высчитывают разность их показателей, определяя таким обра­зом недостаток места для зубов в боковых участках зубных рядов.

К величине, указывающей на недостаток места в боковых сег­ментах челюсти, прибавляют недостаток места во фронтальном участ­ке и получают величину общего недостатка места для зубов постоян­ного прикуса, выделяя три степени тяжести. При значительном взаимном налегании 2 I 2 и III I III показатель общего недостатка следует уменьшить на величину налегания.

С целью определения недостатка места для постоянных зубов сопоставляют суммы мезиодистальных диаметров зубов и длины альвеолярной дуги. Ширина зубов соответствует величине их мезиодистального диаметра. Последовательно измеряют ширину 12 зу­бов (по 6 зубов с каждой стороны), начиная от центрального резца и кончая первым моляром. Затем вычисляют сумму их мезио­дистальных диаметров (I 12d), указывающую на длину зубного ряда.

Длину зубной дуги измеряют по методу Nance с помощью ли­гатурной проволоки или гибкой линейки. При этом проволоку укла­дывают от "дистального контактного пункта первого моляра до дистальной поверхности (контактного пункта) первого моляра про­тивоположной стороны, обжимая ее по форме зубной дуги. В области боковых резцов проволоку располагают по середине жевательных поверхностей, а на фронтальных зубах - по их режущему краю.

Длина зубной дуги по средней окклюзионной линии в норме равна сумме мезиодистальных диаметров соответствующих зубов. При тесном положении зубов имеется уменьшение альвеолярной дуги, равное недостатку места.

Измерение ширины зубных рядов проводится в зависимости от периода формирования прикуса на моделях или в полости рта меж­ду первыми временными молярами, первыми постоянными премоля-рами и молярами (см. рис. 54, а, в).

Ширину зубной дуги определяют путем измерения в области постоянных премоляров и моляров между измерительными точками, предложенными Pont:

В переднем участке зубной дуги верхней челюсти между межбугровыми фиссурами первых премоляров;

На нижней челюсти между дистальными контактными точками первых премоляров, на скате щечных бугров;

В заднем участке верхней челюсти между первыми молярами, в передних углублениях средней фиссуры (соединяющая их линия перпендикулярна к линии сагиттального небного шва);

В заднем участке зубной дуги нижней челюсти между дис-тальнощечными буграми первых моляров (соединяющая их линия перпендикулярна к средней линии на нижней челюсти).

Передний отрезок зубной дуги верхней челюсти измеряют по средней линии от режущего края центральных резцов до линии,

Соединяющей измерительные точки на или по мето­дике Korkhaur.

Измерительные точки для определения ширины апикального базиса находятся между верхушками корней на Длину апикального базиса определяют по величине отрезка

По. средней линии челюстей OT-j-j-i-до дистального края-

Путем сравнения данных нормы с данными измерений уточня­ют степень сужения зубного ряда и его апикального базиса для определения показаний к выбору метода устранения тесного по­ложения зубов.

Разница показателей нормы и отклонений должна быть представ­лена в цифровых обозначениях со знаком «-» или «+». Анализ полученных результатов проводят путем сопоставления с клиниче­скими нарушениями.

Недостаток места для аномалийно расположенных зубов, сужение зубных рядов, изменение переднего отрезка зубной дуги, относящееся к III степени тяжести, недостаточность апикального базиса II степени являются абсолютными показаниями к удалению отдельных зубов в любом периоде прикуса. При этом следует уточнить количество зубов, подлежащих удалению, их выбор и рациональное время вмешательства.

Наряду с описанными методами измерения моделей челюстей практическое значение имеет определение зависимости ширины зубной дуги верхней челюсти от ширины лица (по Irard).

По нашей методике измерительные точки, предложенные для измерения лица Irard, несколько приближены к сагиттальной плоскости. Они располагаются на дистальном скате лицевой поверх­ности скуловых костей в области скуловых бугров на уровне наружного края глазниц. При этом толщина мягких тканей не учитывается. У детей с правильным прикусом установлена зависи­мость, представленная следующей формулой:

Szz = 2,5 m2 или Szz = 2,5 b2,

Где Szz -ширина лица; т2 - ширина зубной дуги в периоде времен­ного прикуса между вторыми временными молярами верхней челю­сти; Ь2-расстояние между первыми постоянными молярами верхней челюсти.

Уменьшение ширины лица определяет целесообразность удаления отдельных зубов, так как это свидетельствует о несоответствии размеров зубов и апикального базиса.

Ширину зубной дуги измеряют не только на моделях, но и в полости рта. Кроме того, в полости рта целесообразно проводить измерения с целью выявления несоответствия величины зубов и длины зубных рядов, обусловленного мезиальным перемещением боковых зубов и тесным положением передних зубов. Для этого используется сегментарная зависимость, описанная в методических рекомендациях и руководствах.

Описанные методики достаточно просты и, хотя они более близки ортодонту, данные, получаемые с помощью этих методик, бывают необходимы детским стоматологам, и особенно заведующим отде­лениями, которым приходится решать спорные вопросы, касающиеся удаления постоянных зубов в комплексе ортодонтического лечения и определять пределы аппаратурного лечения аномалий прикуса.

– врожденные или приобретенные нарушения формы и длины нижней и верхней зубных дуг, характеризующиеся неправильным расположением (скученностью, асимметрией, транспозицией, изменением количества и пр.) зубов. Сопровождаются неправильным прикусом, нарушениями смыкания зубов, неудовлетворительной эстетикой улыбки. Диагностируются аномалии зубных рядов на основании признаков, выявленных во время стоматологического осмотра, изучения диагностических моделей и рентгенологических данных. Лечение аномалий зубных рядов состоит в восстановлении их нормальной формы и длины при помощи ортодонтической терапии, методов хирургической и ортопедической стоматологии.

Общие сведения

Аномалии зубных рядов – обобщенное название ряда патологий формы и длины зубных дуг, оказывающих влияние на эстетику улыбки человека и функциональность зубочелюстной системы. Нормальная анатомическая форма зубного ряда верхней челюсти напоминает полуэллипс, а нижней – параболу. Аномалии зубных рядов могут характеризоваться удлинением либо укорочением, сужением или расширением зубных дуг на определенных участках челюсти. Аномалии зубных рядов проявляют себя скученным или неправильным расположением зубов (оральным или вестибулярным наклоном, поворотом по оси и т. д.), неполной адентией , тремами , диастемами , гиперодонтией и т. п. Нарушения формы и длины зубных рядов могут развиваться независимо друг от друга. В таких случаях часто наблюдается неправильная окклюзия пар зубов-антагонистов.

Причины и классификация аномалий зубных рядов

Основополагающими факторами, лежащими в основе формирования аномалий зубных рядов, считают недоразвитость и деформацию челюстей, обусловленные генетическими отклонениями, различными заболеваниями, перенесенными в детстве, а также вредные оральные привычки (сосание пустышек, пальцев и пр.). Аномалии зубных рядов различаются по отношению к трансверзальной (горизонтальной), сагиттальной (передне-задней) и вертикальной плоскости.

Трансверзальными аномалиями называют сужение или расширение зубных дуг, характеризующееся уменьшенным или увеличенным расстоянием между медиальной плоскостью и латерально стоящими от нее зубами. Среди нарушений, относящихся к данному виду, встречаются следующие формы:

• V-образная (сужение в боковых сегментах, разворот центральных и боковых резцов вокруг своей оси, выдающийся вперед фронтальный участок);
• остроугольная (сужение в области клыков);
• общесуженная (все зубы располагаются очень тесно, ближе к медиальной плоскости);
• седловидная (сужение в области премоляров и первых моляров);
• трапециевидная (уплощение фронтального участка челюсти, сужение боковых отделов);
• асимметричная (различное расположение боковых зубов по отношению к медиальной плоскости с разных сторон челюсти);
• аномалии, характеризующиеся гиперодонтией .

Трансверзальные аномалии зубных рядов бывают обусловлены недоразвитостью и деформациями челюстей, развившимися на фоне различных болезней (например, рахита), парафункции мимической и жевательной мускулатуры, мышц языка, затрудненности носового дыхания и т. д.

Сагиттальные аномалии зубных рядов (удлинение или укорочение) возникают из-за вестибулярного или орального наклона зубов во фронтальной области, макродентии или микродентии, нарушений глотания (дисфагии), гиперодонтии или частичной адентии, короткой уздечки языка и т. д. Вертикальными аномалиями называются зубоальвеолярные укорочения и удлинения отдельных сегментов зубных рядов. Основными причинами возникновения вертикальных аномалий зубных рядов становятся неравномерное развитие различных участков челюстей, ранняя утрата зубов, вредные привычки и т. п.

Симптомы аномалий зубных рядов

Одним их главных симптомов аномалий зубных рядов считается скученность зубов , которая выражается в очень тесном их расположении. При этом зубы обычно развернуты вокруг собственной оси и «находят» друг на друга. Довольно распространенными признаками аномалий зубных рядов являются диастемы и тремы - щели между отдельными зубами. К аномальным проявлениям относят также отклонения числа зубов. Это может быть как частичная адентия (врожденная или приобретенная), так и наличие сверхкомплектных зубов .

Кроме того, к симптомам аномалий зубных рядов причисляют наклоны зубов в различных направлениях. При вестибулярном наклоне зубы смещены наружу (в сторону щек), а при оральном – внутрь (в сторону языка). Встречается мезиодистальное отклонение зубов, при котором зубы в ряду относительно своего нормального положения наклонены вперед или назад. Разворот зубов (обычно – резцов) вокруг продольной оси также рассматривается как признак аномалии.

Диагностика аномалий зубных рядов

Диагностика аномалий зубных рядов осуществляется врачом-стоматологом и ортодонтом на основании обнаруженных во время осмотра клинических признаков, рентгенологического исследования (ортопантомографии) и антропометрического анализа гипсовых моделей челюстей пациента. Для объективной оценки всех параметров зубных рядов с челюстей пациента снимаются оттиски и изготавливаются диагностические модели , после чего с использованием циркуля и линейки проводится их изучение. Размеры зубов анализируют с использованием таблиц Ветцеля и В.Л. Устименко.

На моделях также измеряют протяженность зубных рядов. После определения мезиодистальных размеров зубов получают их сумму. Затем проводят измерение длины зубного ряда при помощи капроновой нитки или тонкой проволоки, которую располагают вдоль режущего края и жевательной поверхности зубов до линии дистальных поверхностей вторых молочных или первых постоянных моляров. Значение суммы поперечных размеров зубов при скученности или дефиците места оказывается меньше протяженности зубного ряда, а при наличии щелей между зубами – больше. В случае асимметрии зубных рядов ширина их правых и левых частей измеряется от срединной линии, образованной небным швом на верхней и уздечкой языка – на нижней челюсти.

Лечение аномалий зубных рядов

Коррекция аномалий зубных рядов предполагает применение методов ортодонтии , хирургической и ортопедической стоматологии , приводящих к расширению или сокращению зубных дуг и правильной постановке зубов. Рациональный способ лечения определяется с учетом совокупности нескольких факторов: смыкания боковых зубов, причин аномалии (недоразвитость базиса челюсти или др.), суженности зубной дуги, возраста пациента (завершен ли период активного роста челюстей). Также учитывается, возможно ли устранить аномалию только лишь методами ортодонтии, или необходимо и целесообразно подключать хирургические и ортопедические методы лечения и т. д.

В настоящее время существует значительное количество различных систем ортодонтических аппаратов , позволяющих с успехом устранять многие аномалии зубных рядов. У детей с молочным прикусом и во время прорезывания постоянных зубов отклонения устраняются с помощью пластиночных аппаратов с винтами. При равномерном сужении зубного ряда винт размещают в области премоляров в середине зубной дуги, а при глубоком небе используется пружина Коффина. Если сужению зубного ряда сопутствует протрузия верхних фронтальных зубов, применяется пластиночный ортодонтический аппарат с винтом, дополненный вестибулярной дугой. При расположении сужения в переднем либо заднем сегменте зубного ряда винт устанавливается соответственно локализации аномалии. По показаниям используются ограничители. В случае одностороннего сужения или смещения нескольких зубов применяется асимметричное положение винта и распил пластинки. При трапециевидной форме зубного ряда (его уплощении на фронтальном участке) используется пластинка с секторальным распилом в области резцов, а при укорочении переднего участка верхней челюсти возможно применение капп Шварца и Бынина.

При постоянном прикусе воздействие на аномалии зубных рядов осуществляется с помощью несъемной аппаратуры (например, дуги Энгля) и брекет-систем , посредством которых возможно одновременно перемещать зубы вперед и придавать нормальное положение относительно их собственной оси. При укорочении боковых сегментов зубного ряда зачастую бывает недостаточно места для клыков и премоляров из-за того, что первые моляры смещены вперед. Для придания им нормального положения показано использование пластинки с секторальным распилом, винтом и кламмером на смещаемый зуб. В подобных случаях одних ортодонтических методов может оказаться недостаточно, поэтому приходится прибегать к удалению премоляра , отчего лечение лучше проводить сразу после прорезывания постоянных зубов.

При расширении зубного ряда у пациента возникают щели и промежутки между зубами. Устранение трем и диастем с использованием ортодонтических аппаратов затруднено, поскольку возникновение таких аномалий обычно связано с увеличением тела челюсти или альвеолярного отростка. Проблему можно устранить протезированием. Но если промежутки не слишком значительны и не вызывают у пациента нареканий, ортопедическое и ортодонтическое воздействие является необязательным.

В случае макродентии и скученности зубов одно ортодонтическое лечение малоэффективно. Для расстановки зубов в правильное положение обычно требуется удаление 1–2 зубов, чаще премоляров, на место которых перемещают аномально расположенные резцы и клыки. Такое сочетание ортодонтической и хирургической стоматологии часто применяется у пациентов старшего возраста, но если диагноз макродентия поставлен в период смены зубов, возможно использование метода Хотца, при котором последовательно удаляемые молочные зубы позволяют правильно располагать прорезающиеся постоянные зубы. Своевременное применение этого метода зачастую дает возможность избежать ортодонтической помощи или сделать ее минимальной.

В последнее время все большее распространение получают несъемные дуговые ортодонтические аппараты и лингвальные брекеты , которые фиксируются с небной стороны коронок зубов. Будучи весьма функциональными, они имеют значительные эстетические преимущества, поскольку не видны окружающим, что немаловажно для пациентов, особенно в пубертатном периоде.

Прогноз и профилактика аномалий зубных рядов

Важную роль в исправлении аномалий зубных рядов играет ранняя диагностика: чем раньше будут начаты лечебные мероприятия, тем большего успеха, как правило, удается добиться. Самым благоприятным периодом для профилактики и лечения аномалий считается дошкольный возраст, который связан с формированием молочного прикуса, позднее терапия становится менее эффективной и требует больших затрат. В случае своевременного обнаружения и лечения аномалий зубных рядов прогноз в целом благоприятный. Современные стоматологические методы позволяют исправлять большинство отклонений.

Профилактика возникновения аномалий зубных рядов состоит в устранении их возможных причин в пренатальном периоде и в первые годы жизни ребенка. Профилактические мероприятия включают в себя заботу о здоровье матери и ребенка, лечение хронических и инфекционных заболеваний, избавление от вредных привычек (сосание пальцев, предметов) и т. п. Для раннего обнаружения развития аномалий зубов рекомендуется регулярно посещать стоматолога в рамках профосмотра.

1) губно-щечное прорезывание;

2) небно-язычное прорезывание;

3) медиальное прорезывание;

4) дистальное прорезывание;

5) низкое положение (инфраокклюзия);

6) высокое положение (супраокклюзия);

7) поворот зуба вокруг продольной оси (тортоаномалия);

8) транспозиция;

9) тремы между зубами (диастемы);

10) тесное положение зубов (скученность);

б) дистопия верхних клыков.

2. Аномалии формы зубных рядов:

• а) суженный зубной ряд;
• б) седлообразно сдавленный зубной ряд;
• в) V-образная форма зубного ряда;
• г) четырехугольный зубной ряд;
• д) асимметричный.

Аномалии прикуса

• 1. Сагиттальные аномалии:
  • а) прогнатия;
  • б) прогения;
• 1) ложная;
• 2) истинная.
• 2. Трансверзальные аномалии:
  • а) общесуженные зубные;
• 2) комбинированный с прогнатией (крышеобразный);
• б) открытый прикус:
  • 1) истинный (рахитический);
  • 2) травматический (от сосания пальцев).

Порядок постановки диагноза и составления плана лечения

На основании обобщения данных обследования больных формируется диагноз и избирается план лечения.

Диагноз формируется в такой последовательности:

• 1. Аномалии прикуса: перекрестный, глубокий, открытый - со смещением нижней челюсти или без него (можно указать в скобках класс по Энглю) и, по возможности, этиология.
• 2. Дополнительные аномалии (сужение зубных рядов, неправильное положение зубов и др.).
• 3. Морфологические отклонения со стороны мягких тканей (языка, губ, щек, уздечек).
• 4. Дефекты зубов и зубных рядов, сопутствующие нарушения и их этиология.
• 5. Нарушение функций (по возможности этиология и патогенез, в том числе вредные привычки).
• 6. Эстетические нарушения.

Аномалии отдельных зубов

Различают аномалии цвета, формы, размеров, структуры твердых тканей, числа и положения зубов.

Аномалии цвета зубов встречаются редко. Измененными в цвете бывают депульпированные зубы или зубы с некрозом пульпы. Этими проблемами занимаются стоматологи, которые владеют реставрациями в сочетании с отбеливанием зубов, эстетическим протезированием.

Аномалия числа зубов выражаются в увеличенном или уменьшенном количестве. В норме молочный прикус имеет 20 зубов, постоянный -- 28-32. В настоящее время зубная система имеет тенденцию к редукции или, вернее, к дальнейшему совершенствованию и приспособлению к новым функциональным потребностям современного человека. В связи с этим наблюдается исчезновение верхнего бокового резца, всех зубов мудрости -- верхних и нижних, а некоторые авторы говорят о редукции малых коренных.

Среди аномалий структуры твердых тканей зуба различают гиперплазию и гипоплазию. Первая выражается в наличии на шейке зуба или на цементе корня резко ограниченного образования, покрытого эмалью. Эти так называемые эмалевые капли представляют собою гипертрофию дентина, покрытого со всех сторон эмалью.

Гипоплазия проявляется обычно в симметричном расположении дефектов зубной ткани не только на одноименных зубах (резцы и первые моляры), но и на одинаковых участках поверхности коронок. Обследование зубов с точки зрения их гистологической структуры имеет не только местное, но и общеклиническое значение, так как оно дает представление об общем состоянии всего организма. Так, гипоплазия свидетельствует о нарушении минерального обмена и декальцинации костного скелета в детском возрасте. Если гипоплазией поражены центральные резцы, то это дает право говорить о процессе декальцинации на первом году жизни ребенка. Если все зубы, за исключением зубов мудрости, носят следы гипоплазии, то это свидетельствует о продолжении процесса до более позднего возраста. К аномалиям структуры твердых тканей зуба относится также флюороз. Он является разновидностью форм гипопластического поражения зубов, вызванный чаще всего увеличением количества фтора в питьевой воде. Эти аномалии не подлежат ортодонтическому лечению.

Переходные стадии редукции этих зубов выражаются в шипообразной форме боковых резцов и измененной морфологии зубов мудрости. Все это, конечно, является не патологией, а результатом филогенетического развития.

Особое внимание уделим рассмотрению адентии и ретенции. Уменьшение числа зубов может быть также результатом патологических изменений зубного фолликула в челюсти, такую аномалию многие считают истинной адентией в отличие от ложной, то есть задержкой прорезывания или ретенцией. И ретенция, и адентия могут быть частичной или полной (последняя встречается редко). Ретенции подвергаются обычно верхние клыки, вторые премоляры и зубы мудрости. Ретенция молочных зубов является большой редкостью. При ретенции нескольких постоянных зубов иногда обнаруживаются у этих больных рудиментарные ключицы, незарастание родничка и черепных швов -- эта аномалия носит название Disostosis cranialis . Чаще всего отсутствуют фолликулы боковых резцов верхней челюсти, затем -- вторых и первых премоляров и зубов мудрости. При адентии постоянных зубов задерживается рассасывание корней молочных зубов и они долго сохраняются, оставаясь устойчивыми. Удаляют эти зубы лишь по строгим показаниям.

Причинами адентии могут быть нарушение минерального обмена во внутриутробном периоде и после рождения ребенка вследствие заболеваний беременной матери и болезней раннего детского возраста, нарушение функции желез внутренней секреции (энцефалопатии), наследственность, нарушение развития эктодермы, остеомиелиты челюстей, ведущие к гибели зубных зачатков. Ретенция зубов, как и адентия, окончательно диагностируется по рентгенограммам. Ретенированные зубы могут быть полностью или в недостаточной степени сформированы и располагаться с наклоном в дистальную или мезиальную сторону.

Сверхкомплектные зубы чаще наблюдаются в постоянном прикусе, реже - в молочном; чаще на верхней (резцы, моляры, премоляры, клыки), чем на нижней (премоляры, резцы, клыки) челюсти. Сверхкомплектные зубы бывают нормально развиты или имеют аномалийную форму (шиловидные). Они могут стоять в зубной дуге или вне ее (вестибулярно, орально). Иногда они располагаются между верхними центральными резцами, нарушая правильное положение резцов и других зубов. При значительном размере челюсти сверхкомплектный зуб может не влиять на форму зубной дуги; при небольшой челюсти возникают аномалии положения отдельных зубов.

Ретенированные сверхкомплектные зубы могут быть случайно обнаружены при рентгенологическом обследовании.

Этиология сверхкомплектных зубов пока не ясна и по этому вопросу существует много теорий.

Аномалии формы чаще всего касаются их жевательной или режущей поверхности. Эти аномалии встречаются в боковых резцах и зубах мудрости. Верхние боковые резцы нередко бывают шиловидной и другой неправильной формы.

Встречаются зубы с измененной величиной коронки -- чрезмерно развитой или недоразвитой (макродентия и микродентия).

Макродентия, или гигантские зубы, возникает в результате слияния фолликулов двух зубов или фолликула комплектного и сверхкомплектного зуба, иногда в результате эндокринопатии. Известны случаи с боковыми резцами верхней челюсти, иногда клыками, премолярами и молярами.

Нарушения образования зубных рядов

Нарушения в формировании зубных рядов сводятся к двум видам: неправильному размещению отдельных зубов или групп зубов и к аномалии формы зубных рядов, когда весь зубной ряд деформирован и резко отличается от типичного вида.

Аномалийные положения отдельных зубов. Если смещение отдельных зубов определять в трех взаимно перпендикулярных направлениях, то нетрудно выявить шесть основных видов смещений -- в горизонтальном (четыре) и в вертикальном (два). Кроме этих основных смещений, зуб может находиться в повороте вокруг вертикальной оси (тортоаномалия). Еще наблюдается так называемая транспозиция, когда зубы меняются местами. И последняя аномалийная форма положения зубов -- дистопия верхних клыков, которая по сути не является новой формой смещения, однако выделить ее в отдельную группу целесообразно из чисто практических соображений, так как она относится к часто встречающимся аномалиям.

Губно-щечное прорезывание зубов, то есть зуб находится снаружи от зубного ряда, или небно-язычное, когда зуб расположен к нутри. Причиной, как правило, является недостаток места в зубном ряду или нарушения прорезывания. Вестибулярное расположение зуба обычно вызывает заметное нарушение внешнего вида. Небное (язычное) прорезывание чаще всего бывает у резцов, клыков и премоляров.

При губно-щечном положении зубов функция особенно не нарушается, а главным образом преобладают эстетические нарушения. При небно-язычном положении, особенно верхних фронтальных зубов, нарушаются жевательные движения нижней челюсти и травмируется язык.

Дети со сверхкомплектными зубами. Частота осмотра стоматологом один раз в год, ортодонтом -- один раз в год. акушером-гинекологом -- еженедельно до 1 мес, педиатром, ортодонтом -- еженедельно до 2 мес, 3 раза в год до 14 лет.

Основное внимание следует обращать на наличие прорезавшихся сверхкомплектных зубов неправильной формы или функциональные нарушения в зубочелюстной области.

Основные пути оздоровления: удаление прорезавшихся сверхкомплектных зубов, имеющих неправильную форму. В возрасте от 11 до 14 лет решение вопроса о сохранении сверхкомплектного зуба, расположенного в зубной дуге и имеющего правильную форму коронки и удаление комплектного зуба, расположенного вне зубной дуги. Удаление сверхкомплектных ретенированных зубов при их поверхностном расположении. Изменение расположения ретенированного сверхкомплектного зуба путем перемещения комплектных зубов с помощью ортодонтических аппаратов и удаление зуба после его прорезывания. Райцтерапия.

Дети с нарушенной формой центральных резцов, наличием слившихся зубов комплектных и сверхкомплектных, с большими эмалевыми каплями. Осмотр стоматологом (один раз в год) и ортодонтом.

Основное внимание следует обращать на нарушение величины и формы чаще верхних центральных зубов (гигантские зубы, зубы с наличием бугров, эмалевых капель, слившиеся со сверхкомплектными), расположение зубов.

При несращении твердого и мягкого неба широко распространены аномалии отдельных зубов.

При изолированном несращении твердого и мягкого неба (частичном и полном) осмотр стоматологом-хирургом (один раз в год до операции и один раз в 6 мес в 2 лет после нее), ортодонтом (с 2,5 лет до 12 лет), стоматологом-терапевтом (один раз в б мес), оториноларингологом (один раз в 6 мес), логопедом.

При полном несращении верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба (одно-и двустороннем) частота осмотра стоматологом-хирургом до и после операции один раз в 6 мес, ортодонтом -- 2 раза в год до передачи в поликлинику для взрослых, стоматологом-терапевтом -- один раз в б мес, оториноларинголом -- один раз в 6 мес, логопедом -- с 8 мес До 7 лет -- один раз в год, после операции систематически до полной постановки речи, педиатром -- один раз в 6 мес, ортопедом -- один раз в год.

Основное внимание следует обращать на:

• 1) прикус, при двусторонней расщелине -- на размеры и положение резцовой кости;
• 2) состояние носоглотки;
• 3) рост базисов челюстей, степень недоразвития верхней челюсти в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях;
• 4) врожденное отсутствие зачатков отдельных зубов на верхней челюсти (бокового резца в области несращения, вторых премоляров, третьих моляров), аномалии положения передних и боковых зубов, степень кариозного разрушения зубов, смещения отдельных зубов в сторону дефекта, количество сверхкомплектных зубов в области дефекта альвеолярного отростка, укорочение уздечки языка, нарушение осанки.

Основные пути оздоровления:

Ортодонтическое лечение в возрасте от рождения до 3 мес (исправление формы верхней челюсти, пластика укороченной уздечки языка до 3 мес, пластика верхней губы в 3--4 мес, велопластика верхней челюсти в 2 мес). Ортодонтическое лечение по методу Мак-Нила -- стимулирование роста верхней челюсти по краям несращения до 6 лет. Второй этап операции по Швекендику -- пластика неба в шестилетнем возрасте. Ортодонтическое лечение, зубочелюстное протезирование до передачи больного в поликлинику для взрослых (особенно в препубертатном периоде). Удаление сверхкомплектных зубов и отдельных постоянных по ортодонтическим показаниям. Логопед совместно со специалистом лечебной физкультуры и педиатром тренирует внешнее дыхание и ставит ротовой выдох до 4,5--5 лет, а затем ставит произношение отдельных звуков речи. Систематическая санация полости рта, зева, носоглотки до пластики неба. Нормализация осанки. Лечение у хирурга-стоматолога при чрезмерном росте нижней челюсти.

Наблюдение и лечение проводят до передачи больного в поликлинику для взрослых (косметическая коррекция губы и кожно-хрящевого отдела носа в 16--18 лет).

Аномалия развития отдельных зубов - очень распространена патология, которая вызывает целый ряд проблем. По данным литературы, такая патология встречается в 12-22 % случаев среди всех зубо-челюстных аномалий и деформаций.

Аномалии развития отдельных зубов встречаются в следующих классификациях:

Классификация некариозных поражений зубов (Stewart, Prescott, 1976):

• 1. Аномалии количества зубов :
  • а) гипердонтия;
  • б) гиподонтия.
• 2. Аномалии размеров зубов :
  • а) микродентия или макродентия;
  • б) слияние;
  • в) срастание.
• 3. Аномалии формы зубов.
• 4. Аномалии структуры эмали:
  • а) несовершенный амелогенез;
  • б) гипоплазия эмали, связанная с действием внешних факторов;
  • в) местная гипоплазия эмали;
  • г) гипокальцификация эмали.
• 5. Аномалии структуры дентина :
  • а) несовершенный дентиногенез;
  • б) дисплазия дентина;
• 6. в) региональная одонтодисплазия. Аномалии структуры цемента.
• 7. Аномалии цвета зубов.

Классификация некариозных поражений твердых тканей зубов (Т. Ф. Виноградова, 1978):

• 1. Аномалии, обусловленные действием внешних факторов :
  • а) системная гипоплазия эмали;
  • б) аплазия эмали молочных зубов недоношеных детей;
  • в) местная гипоплазия эмали в результате травмы;
  • г) флюороз;
  • д) "тетрациклиновые зубы".
• 2. Аномалии, которые передаются наследственно и обусловленные несовершенством строения твердых тканей зуба:
  • а) несовершенный амелогенез;
  • б) несовершенный дентиногенез;
  • в) синдром Стейнтона -- Капдепона.
• 3. Аномалии количества, величины и формы зубов, генетически обусловлены наследственностью:

Тип - аутосомно-доминантный.

• 4. Аномалии строения и пороки развития тканей зуба, которые возникают в результате системной патологии в организме ребенка:
  • а) зубы Гетчинсона при наследственном сифилисе;
  • б) "янтарные" зубы при несовершенном остеогенезе;
  • в) серо-синие и коричневые зубы при гемолитическом синдроме.

Аномалии цвета зубов

Цвет зуба зависит главным образом от цвета эмали, и именно эмаль является той тканью, что его передает в норме. Цвет зубов у разных людей очень многообразен, поскольку является наследственным признаком. Об этом свидетельствует та гама оттенков искусственных зубов, на которую мы ориентируемся при изготовлении зубных протезов.

Бывают случаи наследственной передачи такого цвета зубов, как голубой и розовый цвет эмали, у однояйцевых близнецов.

Нужно дифференцировать цвет зубов прирожденный и приобретенный. Последний может быть предопределенный импрегнацией твердых тканей зуба любым красящим раствором. Да, при пломбировании корневых каналов резорцин-формалиновой пастой зуб в последующем приобретает розовый цвет, а при серебрении - темно-серого. Встречается изменение цвета твердых тканей зубов в результате употребления лекарственных веществ, например тетрациклину (от лимонного к темно-коричневому). В настоящее время этот препарат в фармакопее не применяют, но могут появиться и другие. Лишь правильно собранный анамнез сможет помочь провести дифференциальную диагностику. Цвет зубов изменяется в результате не только эндогенного, но и экзогенного действия: курение, употребление пищевых красителей, влияния свинца на промышленных предприятиях. Эти изменения цвета главным образом поверхностны - в виде налета.

Лечение заключается в:

• 1 перепломбировании каналов и зуба, а затем отбеливании химическими растворами
• 2 отбеливание интактных зубов ультрафиолетовым лучом (кварцем).

Чаще всего применяют ортопедическое лечение, то есть зубное протезирование.

Аномалии структуры твердых тканей зуба

Ткани зуба имеют разное происхождение: эктодермальные (эмаль) и мезодермальные (дентин, пульпа, цемент).

Процесс развития зубов состоит из следующих этапов:

• 1 закладка зуба;
• 2 формирование коронковой части зуба;
• 3 потеря минеральных компонентов эмали;
• 3 формирование и потеря минеральных компонентов дентина корней;
• 4 прорезывания зуба;
• 5 формирование дентина и цемента корня;
• 6 резорбция корня (для временных зубов);
• 7 конечное формирование эмали под действием слюны.

Все перечисленные процессы происходят при участии систем жизнеобеспечения, которые поддерживаются пульпой зуба, периодонтом и слюной.

Аномалии строения и развития зуба могут быть результатом наследственных и приобретенных пороков строения первичной ткани (эктодермы и мезодермы), из которых формируются эмаль, дентин, цемент, а также могут возникать в результате нарушения механизма формирования эмали и дентина коронки зуба, дентина и цемента корня, механизма прорезываия зуба и резорбции корней, механизма дозревания зуба после прорезывания. Кроме того, аномалии строения и пороки развития зуба могут возникать и развиваться как закономерности патогенеза системной патологии -наследственной, прирожденной и приобретенной.

Аномалии строения и развития зубов можно классифицировать за Т. Ф. Виноградовой, 1987.

Аномалии строения тканей зуба, которые передаются наследственно, обусловленные несовершенством строения тканей, которые образуют эмаль и дентин (возникновение наследственных болезней и синдромов обусловлено, как правило, наследственно закрепленными изменениями генетического кода, так называемыми мутациями). Последние могут быть как вызванные факторами внешней среды (ионизирующее излучение и др.), так и возникающими под воздействием внутренних условий в клетке или в организме в целом):

• - синдром Стейнтона - Капдепона (наследственное нарушение строения эмали и дентина; тип наследования аутосомно-доминантный);
• - несовершенный амелогенез гипопластического типа;
• - наследование рецессивно, сцеплено с Y-хромосомой, и аутосомно-доминантное;
• - несовершенный дентиногенез гипопластического типа, наследования рецессивное.

Аномалии количества, величины и формы зубов обусловлены наследственной передачей. Тип подражания изолированной патологии аутосомно-доминантный.

Аномалии строения и пороки развития тканей зуба, которые возникают как закономерности патогенеза системной патологии в организме ребенка - наследственной, прирожденной и приобретенной: "янтарные" зубы при несовершенном амелогенезы; зубы Гетчинсона при врожденном сифилисе; серые, серо-синие, коричневые зубы при гемолитическом синдроме и гемолитических желтухах разных этиологий: адентия, гиподентия и шиповидные зубы при эктодермальной дисплазии, микродентия при гипофизарном нанизме.

Аномалии строения и пороки развития тканей зуба, которые обусловлены влиянием внешних факторов:

• - флюороз;
• - "тетрациклиновые" зубы;
• - системная неспецифическая гипоплазия тканей временных и постоянных зубов;
• - частичная или полная аплазия эмали временных зубов у детей, рожденных недоношенными, и др.;
• - очаговая гипоплазия, которая обусловлена травмой, "обветриванием" эмали (при дыхании ртом);
• - воспалительные процессы;
• - опухоли, кисты и др.

Гиперплазия проявляется в наличии на шейке или цементе корня резко ограниченного образования, которое покрыто эмалью (так называемые эмалевые капли). Гипоплазия характеризуется симметричным расположениям дефектов зубной ткани не только на одноименных зубах, но и на одинаковых участках поверхности коронок. Гипоплазия свидетельствует о нарушении минерального обмена и дискальцинацию костного скелета в детском возрасте. Поражение гипоплазией центральных резцов дает право говорить о процессе дискальцинации на первом году жизни ребенка, а если всех зубов - о продолжении процесса к более позднему возрасту.

Флюороз является разновидностью форм гипопластического поражения зубов, обусловленных содержанием фтора в питьевой воде (свыше 1,2 мг на литр). При этом возникает декальцинация эмали, которая проявляется в образовании пятен. Флюороз отличается от кариеса тем, что флюорозное пятно светлее от кариозного.

Локализуются флюорозные пятна преимущественно на жевательных холмиках, а кариозные - в фиссурах и на аппроксимальных поверхностях.

Флюорозные пятна располагаются симметрично. Новик И. О. различает 3 степени поражения зубов пятнистой эмалью (флюорозом):

• - бумажно-белые и слегка пигментированы мелкие пятна эмали (легкая форма фтористой интоксикации);
• - пятнистость занимает больше половины поверхности коронки (умеренная степень интоксикации);
• - пятнистость поражает весь зуб и совмещается с эрозиями эмали. Чаще всего при этом повреждаются все зубы (тяжелая формафтористоготоксикоза, которая часто совмещается с другими патологическими факторами - рахит, детская тетания, туберкулез и другие инфекционные заболевания).

Аномалии формы зубов

Причиной аномалий формы зубов чаще всего бывает патология развития их зачатков. Различают аномалии формы коронковых частей зубов и корней.

Аномалии формы коронок может касаться как морфологических особенностей жевательной и режущей поверхности зубов, так и величины коронки.

К ним относятся:

• - шиловидные зубы, зубы Гетчинсона, уродливые зубы - неопределенной формы, например: "зуб в зубе" (dens in dentis);
• - микродентия;
• - макродентия (то есть большие или гигантские зубы);

При проведенные совершенной дифференциальной диагностики необходимо определить количество зубов. Как правило, аномальной (шиловидной) формы бывают понадкомплектные зубы. Но бывают случаи, когда комплектные резцы имеют шиповидную форму. Это касается главным образом верхних боковых и нижних резцов. Встречаются формы атипизма и центральные верхние резцы.

Лечение вышеприведенной патологии проводится ортопедическими методами, возобновлением правильной анатомической формы зубов с помощью косметических коронок или терапевтическими - с помощью реставраций композиционными материалами.

Особенную аномалию развития зубов представляют так называемые зубы, которые злились или срослись.

Первые упоминания о зубах, которые злились, встречаются в "Руководстве к лечению зубных болезней", которое переведено на русский язык под редакцией профессора Грубое и выдано в 1898 году в Харькове. Раздел об аномалиях зубов написан известным профессором из Мюнхена Стренфилдом.

A. Sternfild различает:

• - зубы, которые срослись;
• - зубы, которые злились;
• - двойные зубы.

Как отмечает автор, срастание касается только корней зубов, когда цемент образует общую оболочку вокруг корней двух соседних зубов. Подслиянием следует понимать органическое сочетание дентина двух соседних зубов. Слияние может распространяться на оба зубы в целом или на коронки. В образовании двойных зубов автор предусматривает наличие понадкомплектных зачатков (внутри одного зубного мешочка развивается не один, а два зачатка,который потом сливается полностью или частично).

Wedl считает, что двойные зубы образуются в результате того, что вместо одного обычного зубного зачатка образуется два. А разница в срастании и слиянии оказывается в том, что при срастании сочетания происходит с помощью цемента по окончании процесса образования зубов, а при слиянии - во время образования соседних зубов. Как отмечает автор, срастанию подлежат только коренные зубов с помощью цемента.

При слиянии зубов, отмечает A. Sternfild, дентинная масса одного зуба переходит в дентинную массу другого. Поверх такой дентинной массы в участке корневой части образуется общаяцементная капсула, а в коронковой части -- общая эмалевая оболочка. Граница слияния обозначена более или менее выраженной бороздой. Слияние может состояться по всей длине зубов и называться полным. При частичном слиянии сливаются или коренные, или коронки. Полость пульпы зубов, которые злились, может быть общей (единственной), раздельной и расщипленной (то есть раздвоенной возле корневой или коронковой части). Таким чином, слияниепульповых полостей не является главным характерным признаком слияния зубов.

В литературе даны о слиянии комплектных зубов со сверхкомплектными. Некоторые авторы это отрицают, что свидетельствует о разногласии мыслей.

Зубами, которые злились, могут быть как постоянные, так и молочные зубы. Слиянию подлежит в основном фронтальная группа зубов, а именно: постоянные центральные и боковые резцы со сверхкомплектными зубами, молочные боковые резцы с молочными клыками (чаще зубами, которые злились, являются молочные комплектные зубы). Вот почему в молочном периоде прикуса зубы, которые злились, не нарушают формирования зубных рядов и прикуса. Молочные зубы, которые злились, из временами удаляют, если они задерживаются в зубном ряду. И главнее всего в таком случае - своевременное их удаление!

До недавнего времени постоянные зубы, которые злились, как правило, удаляли. Но такое решение вопроса нецелесообразно. Самым рациональным в эстетичном отношении вариантом ортодонтического лечения зубных дуг является сохраненность фронтальных зубов, включая и клыки (так называемой "эстетичной шестерки"), поскольку им нет подобных в зубном ряду.

На основании клинических, рентгенологически и гистологически исследований С. И. Дорошенко (1991) выделяет четыре типа слияния зубов:

• 1 тип - наслоение или наращивание на комплектный зуб понадкомплектной части в виде шипов или холмиков;
• 2 тип - слияние лишь коронковой части зубов;
• 3 тип - слияние корней зубов;
• 4 тип - слияние зубов по всей длине.

Автором предложен оригинальный метод лечения данной аномалии зубов, который заключается в ге-мисекции менее полноценной части зуба и предоставлении части, которая осталась, необходимой формы комплектного зуба.

Разработаны разные способы гемисекции, в зависимости от характера слияния, его длины, возраста больного и ортодонтичного лечения для закрытия образованных диастем и трем:

• 1) способ лечения зубов, которые злились, при отдельных полостях пульпы;
• 2) способ лечения зубов, которые злились, при единственной полости пульпы;
• 3) более бережливый способ лечения зубов, которые злились, с помощью уступоподобной гемисекции;
• 4) способ ортопедического лечения зубов, которые злились.

Аномалии количества зубов

Нормальным количеством зубов у человека считают 32 зубы в постоянном и 20 зубов в молочном периоде.

Адентия или отсутствие зубов

Различают адентию:

• 1) первичную (то есть врожденно отсутствие зачатков);
• 2) вторичную - приобретенную (отсутствие зачатков в результате их разрушения в результате температурного влияния или радиационного влияния, травмы. Но вторичную адентию, связанную с удалением зубов, относить сюда нецелесообразно.

Кроме того, различают адентию:

• 1) частичную, когда отсутствуют отдельные зубы (от 1 до 3);
• 2) численную (от 4 и больше);
• 3) полную.

Полное отсутствие зубов - явление достаточно редкое. В нашей клинике за последние 20 лет встретилось лишь 3 таких случаи (в двух из них было по одному ретенированном зубе).

Частичная адентия встречается очень часто. Это явление, как отмечает Калвелис Д. А. (1964), объясняется физиологичной редукцией количества зубов. На пути редукции находятся боковые верхние резцы и зубы мудрости - от изменения формы (шиловидные) к полному их исчезновению. Легкой формой частичной адентии считают отсутствие одного из боковых верхних резцов. Уже при отсутствии двух боковых резцов эстетичный дефект становится более заметным. Если отсутствие боковых резцов вызывает появление расстояния между зубами, то численная адентия - дефекты зубных рядов со следующей деформацией окклюзионных взаимоотношений, а также прикусу в целом -требует сложных специальных вмешательств. Потому рассматривать численноеврожденное отсутствие зубов как явление филогенетической редукции невозможно. В этих случаях следует говорить об общем системном заболевании -- так называемом синдроме эктодермальной дисплазии.

Отсутствие зубов мудрости особенных осложнений со стороны зубочелюстного аппарата не вызывает. Но наличие их на одной из челюстей может привести к рецидивам или осложнению зубочелюстных аномалий (в соответствующих случаях) при их прорезывании. Учитывая вышеупомянутое, некоторые авторы считают целесообразным своевременно удалять зачатки зубов мудрости.

Целью лечения при разных случаях адентии должно быть возобновление целостности зубного ряда и получения при этом позитивного косметическогоэффекта. Другими словами - обеспечить функциональную и косметическую полноценность зубочелюстного аппарата.

Методы лечения при адентиях:

• 1. Ортопедический (протетичный).
• 2. Комбинированный в комплексе из ортодонтическим (аппаратурным) и хирургическим методами.

Чисто ортопедический метод, возобновление дефектов зубных рядов съемными и несъемными зубными протезами является не совсем полноценным. Надлежит отдать преимущество комбинированному, то есть комплексному лечению.

Прежде всего нужная предыдущая подготовка полости рта к протезированию:

• - эндодонтическая подготовка, которая заключается в депульпации стойких временных зубов при условии отсутствия резорбции корней. Это позволяет своевременно ликвидировать нежелательные болезни пульпы как резорбционного органа и тем самым продлить пребывание временных зубов в зубном ряду, что особенно важно при многочисленной адентии постоянных зубов. Такие зубы, как показали исследования сотрудников нашей кафедры, можно использовать под опору зубных протезов более рациональной конструкции;
• - ортодонтическая подготовка заключается в правильном расположении зубов в зубном ряду с помощью ортодонтеческих аппаратов.

При отсутствии боковых зубов (одного или двух) появляются диастемы или тремы. Клыки смещаются на место боковых резцов. Предыдущая подготовка заключается в аппаратурном перемещении клыков - дистально, центральных резцов - медиальный (то есть сводка диастем) с целью создания места для искусственных боковых резцов. Ортодонтичные аппараты для перемещения зубов можно использовать как съемные, так и несъемные. Нередко промежутки в зубном ряду при адентии латеральных резцов, напротив, закрывают путем перемещения на их место клыков. В таких случаях с эстетичной целью реставрируют клыки по форме отсутствующих зубов композитами или покрывают эстетичными коронками (пластмассовыми, комбинированными). Большие дефекты компенсируют съемными протезами.

Хирургическая подготовка особенно важна при численной и полной адентии и заключается в транспозиции зубов или их вживления. Численную и частичную адентию относят к эктодермальной патологии. При численной и полной адентии есть отклонение и со стороны других органов. Да, у лиц с адентией недоразвитый волосяной покров (пушок, или вообще отсутствует), меньшее количество потовых желез или они полностью отсутствуют. В связи с этим появляется выраженная сухость кожных покровов (шероховатость, трещины и т.д.). Нарушается тепловой и водный обмен в организме, который приводит к осложнениям, особенно в жаркий период года и при физических нагрузках. Перегрел организму может вызывать шок и более тяжелые последствия.

При адентиях отмечают неполноценность не только зубной ткани, но и костной. Ослаблена или отсутствует такая важная биологическая стимуляцияроста, как прорезывание зубов. В итоге альвеолярные отростки недоразвиты. Применение съемных протезов, особенно нерациональной конструкции, осложняет обстоятельства, и атрофия костной ткани прогрессирует. Альвеолярные отростки не приспособлены к подобному способу передачи жевательнойнагрузки. Попытки широкого применения вживления пока еще безрезультатны, что связано с неполноценностью костной ткани. Будущее, очевидно, остается за пересадкой зачатков и поиском новых методов лечения.

Имеют место сообщения об успешном проведении пересадки зачатков зубов, которую провел Г. Ю. Драновский из г. Махачкалы (Дагестан).Пересадку зачатков (алотрансплантацию) провел в эксперименте на 331 собаке (щенках и взрослых животных), а затем на больных (в 14-ти из них былпозитивный результат).

Методика заключалась в том, что у донора (cadaver "а) брали зачатки и консервировали их; был создан так называемый "банк".

Потом вживляли эти зачатки в кость реципиенту. Пересадку зачатков можно проводить:

• 1) внутриротовым способом (он имеет свои недостатки, под проводниковой анестезией, инфицирование раны, более длительный срок заживления);
• 2) внеротовым способом (под общей анестезией, но быстрее, лишь остается шрам на лице, что невыгодно с косметической точки зрения, особенно у девушек).

Операция заключается в следующем: отслаивают трапециеподибной формы слизисто-надкостничный лоскут, обнажают костную ткань. Потом готовят в кости соответствующее ложе для аллотрансплантанта, то есть зачатков; рану зашивают.

Сверхкомплектные зубы (гиперодонтия)

В определенный мировой период (эоценовый) зубной ряд большого количества млекопитающих, в том числе и предка человека, состоял из 44-х зубов. Появление у человека в постоянном периоде прикуса сверх 32-х зубов, как отмечают A. Sternfeld (1898), Д. А. Калвелис (1964), следует рассматривать как очевидное возвращение к прошлому (то есть явление атавизма). Причем сверхкомплектные зубы появляются главным образом в тех местах, где раньше у млекопитающих их было большое количество. Действительно, достаточно часто мы встречаем увеличение количества зубов в участке резцов и премолярыв(третьи резцы, третьи или даже четверти премоляры).

Таким образом, об увеличении числа зубов можно говорить в тех случаях, когда в молочном прикусе находится свыше 20 зубов, а в постоянном - свыше 32 зубы:

Busch различает 3 вида сверхкомплектных зубов:

• 1) шиловидные с конической коронкой и таким же корнем;
• 2) бугристые зубы с бугристой коронкой и ворон коподобным западанием ее поверхности (их еще называют премоляроподобными зубами);
• 3) сверхкомплектные зубы, за своей формой похожие с комплектными.

Kollman различает 2 вида сверхкомплектных образований зубов:

• - сверхкомплектные зубы появляются одновременно с постоянными;
• - зубы развиваются медленно друг за другом. Автор объясняет это явление тем, что отпочкование "лишних" зачатков ("эмалевых отростков") отзубной пластины может происходить как по горизонтали, так и по вертикали.

Сверхкомплектные зубы не только нарушают правильность построения зубных резцов, но могут нарушить и процесс прорезывания зубов.Прорезывания сверхкомплектных зубов связано с чрезвычайным ростом челюстей, что, в свою очередь, может обусловить возникновение зубочелюстнойдеформации. Чаще всего сверхкомплектные зубы прорезываются между центральными резцами или на их месте.

Лечение заключается в том, что такие зубы, как правило, удаляют. Но иногда сверхкомплектные зубы, которые по форме напоминают комплектные, хранят, а поврежденные и неправильно расположены комплектные удаляют. После удаления сверхкомплектных зубов часто бывает нужное ортодонтическое(аппаратурное) лечение с целью правильного расположения зубов.

Аномалии прорезывания зубов

Ретенированы зубы

Задержку прорезывания зубов называют ретенциею. Встречается ретенция как постоянных, так и молочных зубов. Но молочные зубыретенированными бывают очень редко. Чаще ретенированными бывают постоянные зубы, как правило, в следующем расположении: клыки, второй премоляр, зубы мудрости, центральные резцы, боковые резцы. Клыки задерживаются в результате недостаточного роста челюсти; второй премоляр задерживается часто в силу того, что удален преждевременно второй временный моляр; тогда постоянный первый премоляр смещается медиальный к первому моляру.

Ретенированные зубы могут вызывать неправильное положение соседних зубов, их наклон и образование расстояния между зубами. Причиной ретенциисчитают общее заболевание желез внутренней секреции, возможна генетическая обусловленность процесса. На сегодня причинами ретенции зубов считают раннее удаление молочных зубов, недостаточность жевания, не использования твердой еды - сухари, непере-трении морковь, яблоки и другое.

Ретенция может быть частичная (отсутствие одного или нескольких зубов) и полная - (когда отсутствуют все зубы). При ретенции постоянных зубов иногда на рентгенограмме оказываются рудиментарные ключицы, незарастание темечка и черепных швов - эта аномалия получила название за авторами - синдром Андорсона - Пеккера). Мы наблюдали полную ретенцию зубов у больной 15 лет с гипофизарным нанизмом, обусловленным нарушением функции передней частицы гипофиза. Больная карликового роста (непропорциональный карлик), недоразвитые конечности, остеохондроз суставов и другое. На верхней челюсти нет ни одного зуба, а на нижний прорезывается один из резцов с большим наклоном к альвеолярному отростку. На обзорной рентгенограмме в более толстые кости есть почти все зачатки зубов уродливой формы. Коронки зубов на стадии минерализации. Коронки зубов будто "изъедены", с участками резорбции в виде лака, которые напоминают талый снег. Альвеолярные гребни округлой широкой формы, неба деформировано.

Кроме того, причиной ретенции могут быть: искривление верхушек корней; травма; кисты; несоответствие величин коронок и челюстей.

Диагностируют ретенцию по рентгенограммам. Ретенированные зубы могут быть сформированными полностью или несформированными и располагаться с разной мерой наклона.

• 1 степень - называется идиопатической (условной) ретенцию зубов и характеризуется медленным развитием зубного зачатка сравнительно ссимметричным;
• 2 степень - ретенция зубов обусловленная наклоном их продольных осей по отношению к зубу, который стоит впереди, на 15°, недостатком места, недоразвитием зубных дуг и т.п.
• 3 степень - стойка ретенция, характеризуется закладкой зуба не в направлении его проризування.

В. П. Неспрядько (1985) выделяет 3 клинических формы патологии прорезывания:

• 1) временная ретенция
• 2) наполовину ретенция
• 3) стойка ретенция постоянных зубов.

Основным критерием этого деления были сроки прорезывания постоянных зубов, степень формирования их корней, а также механизм прорезыванияпостоянных зубов, которые задержались раньше.

Выбор метода лечения зависит от степени и вида ретенции. Зубы, которые стоят прямо после удаления понадкомплектных и молочных зубов, декортикации костной ткани, могут быть "поставленные" в зубной ряд. Если вывести зуб не удается, то при наличии места в зубном ряду можно сделать трансплантацию, но такой зуб не долговечен. Оригинальную методику лечения ретенированных зубов предложил В. П. Неспрядько. Суть метода заключается в следующем: под проводниковой анестезией проводят угловой (трапециеподобный) разрез мягких тканей к кости и отслаивают слизисто-надкистный лоскут.

С помощью бора или долота снимают слой кости и обнажают коронку ретенированого зуба. Коронку обнажают к экватору и тонким бором удаляют костную ткань, которая прилегала к нему. К обнаженной части коронки ретенированого зуба подбирают продленную металлическую коронку (из ранее заготовленных), которая должна одеваться на зуб без лишних усилий, но прилегать к нему достаточно плотно и выступать над гребенем альвеолярного отростка не менее чем на 5-6 мм Если ретенированный зуб направлен в сторону противоположного ряда, желательно, чтобы продленная коронка сталкивалась с антагонистами небной поверхностью по типа наклонной плоскости.

При необходимости коррекции положения ретенированого зуба к коронке припаивают крючки и изготовляютнеобходимый ортодонтический аппарат. Автор считает, что продленная коронка способствует передаче на ретенований зуб функционального давления, который является найсельнейшим стимулятором прорезывания.

Существуют и другие хирургические методы лечения ретенции зубов: декортикация, обнажение коронковой части зуба со следующим тампонированием; декортикация - освобождение от костной ткани коронковой части ретенированого зуба, набрасывания металлической петли (лигатуры) вокруг анатомической шейки со следующим выведением свободного конца лигатуры в полость рта. Но существенным их недостатком является то, что все они слишком травматические и вызывают осложнение: инфицирование раны, разрыл петли (требует повторного вмешательства), потеря кистковой ткани, развитие рубцовой ткани слизевой оболочки и кости.

В последние годы получили широкое распространение более бережливые методы лечения при ретенции. Так І. Е. Андросова (1977) с целью стимуляции прореизывания зубов предложила применять хонсурид. В. В. Галенко (1986) - импульсную электростимуляцию и электрофорез с адреналином в участке зубов, которые не прорезались.

Позитивных результатов при лечении ретенованих зубов получили с применением новых методов лечения, предложенных сотрудниками кафедры ортодонтии и пропедевтики ортопедической стоматологии НМУ (вибрационное влияние с применением ультрафонофореза лидази из хосуридом, вакуум-терапия).

Следует остановиться и на таком важном вопросе. Когда следует удалять ретенированный зуб и удалять ли его вообще, если нет никакой надежды напроризування? В этом отношении интересной является публикация англичан (Тгасеу С, Lee R.T. 1985), которые наглядно показали, что ретенированныезубы могут быть "агрессивными", то есть вызывать деструкцию корней соседних зубов, иногда с затягиванием пульпы.

Существенным вопросом является наличие места в зубном ряду для прорезываниня ретенированного зуба. При этом важное значение имеет комплексное лечение, которое включает аппаратурное лечение, методы стимуляции и удаления зубов за показаниями.

Различают преждевременное прорезувания зубов и задержано (то есть ретенцию).

Специалисты наблюдали случаи наличия временных зубов, которые прорезались в новорожденных. В этих случаях, как правило, зубы удаляются, чтобы обеспечить нормальное выкармливание ребенка.

Прорезывания зубов является одним из морфофизиологических признаков развития организма. У детей с высшими показателями физического развития отмечается больше преждевременное прорезывания зубов. Установлено, что большинство зубов прорезываются у девочек раньше, чем у мальчиков.

Аномалии формы зубных рядов

По отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям различают следующие аномалийные формы зубных рядов:

• - в трансверсальном направлении - сужение и расширение зубных рядов,
• - в сагиттальном -- удлинение и укорочение зубных рядов,
• - в вертикальном -- зубоальвеолярное укорочение и зубоальвеолярное удлинение в отдельных сегментах зубных рядов.

Аномалии зубных рядов в трансверзальной плоскости

Аномалийные формы зубных рядов в трансверзальной плоскости различают следующих видов (рис. 100): 1) V - образная, когда зубной ряд сужен в боковых отделах, поворот центральных, а иногда и боковых резцов вокруг продольной оси и выступающий передний участок; 2) трапециевидная, когда сужен зубной ряд в боковых отделах, а передний - уплощен; 3) общесуженный зубной ряд, когда и передние, и боковые зубы располагаются ближе к срединной плоскости, чем это должно быть в норме; 4) седловидная форма, когда сужение наиболее выражено в области второго премоляра и первого моляра; 5) асимметричная форма, когда расположение боковых зубов к срединной плоскости одной и другой стороны различное, 6) аномалии зубных рядов при наличии нескольких сверкомплектных зубов.

Суженные зубные ряды. Суженные зубные ряды характеризуются изменением их формы вследствие уменьшения расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами.

Сужение верхнего зубного ряда определяют по отношению к срединно - сагиттальному шву, нижнего - по отношению к срединной плоскости лица и челюсти.

Основными этиологическими факторами сужения зубных рядов, альвеолярной дуги и апикального базиса является:

• 1) затрудненное носовое дыхание, преимущественное дыхание через рот;
• 2) сосание большого пальца, нескольких пальцев или посторонних предметов;
• 3) нарушение функции глотания, речи;
• 4) парафункции мимических и жевательных мышц и мышц языка.

Сужение зубных рядов и недостаток места для передних зубов можно объяснить слабым давлением на зубы малоподвижного языка при его короткой уздечке и превалирующим действием мышц губ и щек.

Вялое жевание или пережевывание пищи на одной стороне не оказывает стимулирующего действия на рост челюстных костей и является одним из этиологических факторов сужения зубных рядов. Суженные зубные ряды в свою очередь затрудняют боковые жевательные движения нижней челюсти и формируется «порочный круг», усугубляющий аномалию развития и формирования как зубных рядов, так и прикуса.

Преждевременная потеря временных зубов, особенно моляров значительно снижает жевательное давление, которое является одним из основных факторов стимулирующих физиологическое и пропорциональное развитие челюстных костей, что также обуславливает их сужение.

Общие заболевания организма - рахит, диспепсия, инфекционные и другие заболевания, влияющие на обмен веществ, ослабляют организм и могут быть причиной сужения зубных рядов.

Сужение зубных рядов часто может являться симптомом практически всех аномалий прикуса. Принято различать сужение зубной, альвеолярной и базальной дуг, что выявляется на контрольно - диагностических моделях челюстей.

Сужение зубных рядов может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов и с нарушением. Различают сужение зубных рядов с протрузией передних зубов без трем между ними, с протрузией передних зубов и скученном их положением, с протрузией передних зубов и наличием диастемы и трем между ними. Из всех названных вариантов чаще наблюдается скученное положение передних зубов с поворотом некоторых зубов вокруг продольной оси, частичной или полной ретенцией отдельных зубов.

Диагноз устанавливают на основании клинического и рентгенологического обследования, а также изучения контрольно - диагностических моделей челюстей. Определяют ширину зубного ряда в области премоляров и моляров методом Пона с поправкой по Линдеру - Харту, методом Снагиной и ширину апикального базиса (по Howes). Сравнение полученных данных с индивидуальной нормой позволяет определить выраженность зубных рядов и выбрать рациональный метод лечения.

При этом учитывают: 1) смыкание боковых зубов (по 1 , 2 и 3 классу Энгля); 2) сужение зубной дуги, альвеолярной, базальной; 3) положение боковых зубов, т.е. является ли скученное положение передних зубов следствием недоразвития базиса челюсти или других причин; 4) завершился ли активный период роста челюстей; 5) можно ли устранить аномалию ортодонтическим методом или требуется предварительная компактостеотомия (хирургическо - ортодонтический метод), или только хирургический метод.

Лечение заключается в расширении зубных рядов и их апикального базиса, определении возможных вариантов установления отдельных зубов в правильное положение, определении ортодонтических показаний к удалению менее ценных в функциональном и эстетическом отношении зубов для создания места в зубном ряду или определения объема других хирургических вмешательств (пластика уздечек губы или языка, компактостеотомия и др.).

Расширение зубного ряда достигают с помощью различных конструкций съемных и несъемных ортодонтических аппаратов.

Съемные пластиночные расширяющие ортодонтические аппараты. Одним из первых ортодонтических аппаратов для расширения зубного ряда был предложен в 1882 г. Coffin - пластиночный аппарат с проволочной пружиной расположенной по центру базиса и сагиттальным распилом. В 1886 г. Kingslejy в базис ортодонтического аппарата ставить винт. А.Я. Шварц усовершенствовал расширяющие пластинки, присоединив к ним стреловидные кламмеры, ретракционые дуги, различные пружины и приспособления для перемещения зубов. Калвелис Д.А. модифицировал расширяющую пружину Коффина.

Чаще применяют съемный пластиночный аппарат с винтом для равномерного расширения зубного ряда, в базис которого помещают расширяющий винт.

В постоянном прикусе для экспансивного раскрытия срединного небного шва применяют скелетированные (больших и малых размеров) винты с замкнутым корпусом.

Наибольшее сужение зубного ряда обычно наблюдается в области премоляров, поэтому при сагиттальном распиле базиса пластиночного аппарата винт устанавливают между премолярами. Расстояние между моделью и винтом должно быть 0,5 - 0,7 мм. Распил базиса ориентируют на положение центральных резцов, на основание уздечки языка и место прикрепления уздечек губ. Пластиночный аппарат с вестибулярной дугой и расширяющим винтом применяют для одновременного расширения и укорочения зубного ряда.

Асимметричного расширения зубного ряда достигают с помощью пластиночных аппаратов с винтом и фасонных секторальных распилов. В области боковых зубов, подлежащих вестибулярному перемещению, при этом разобщают зубные ряды.

С этой целью с противоположной стороны делают окклюзионные накладки на боковые зубы с отпечатками жевательной поверхности нижних зубов. Для неравномерного расширения верхнего зубного ряда, большего в переднем участке и меньшего в боковых, применяют специальные винты. При их расширении обе половины базиса расходятся веерообразно, что достигается с помощью винта с ограничительным шарниром, находящимся в дистальном участке пластинки для верхней челюсти, кроме того, неравномерное расширение верхнего зубного ряда достигают пластиночным ортодонтическим аппаратом с одинарной или двойной пружиной Коффина или с бюгельной пружиной, а также с винтом и секторальным распилом базиса.

Конструкция расширяющего пластиночного аппарата для нижней челюсти при значительном сужении зубного ряда и язычном наклоне боковых зубов имеет некоторые особенности. Нижние края базиса аппарата должны быть утолщены, так как во время припасовывания требуется спиливание пластмассы с внутренней поверхности.

С целью лучшей фиксации пластиночного аппарата и предотвращения его соскальзывания в сторону дна полости рта рекомендуется проволочные окклюзионные накладки на боковые зубы. Винт следует раскручивать еженедельно на ј - Ѕ оборота (1 - 2 движения). Вместо винта для расширения зубных рядов можно применить пружину Кофина - одинарную или двойную.

Пластинка с двумя пружинами Коффина служит для равномерного расширения верхнего зубного ряда Пружины изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,6 - 0,8 мм, концам придают зигзагообразную форму, чтобы обеспечить их надежную фиксацию в пластмассовом базисе. При введении готового аппарата в полость рта пружины сжимают. Они стремятся распрямиться и передают давление на зубы через базис аппарата. Пружины активируют путем разгибания.

Активно действующим элементом расширяющего пластиночного аппарата для нижней челюсти является ортодонтический винт или пружина с дополнительными полукруглыми изгибами. Используют также стандартные пружины Коллера с W - образной петлей шириной 30 - 35 мм. При изготовлении бюгель пружины не покрывают пластмассой, он находится под нижнем краем базиса, отступя от него на 0,5 мм.

Для расширения зубных рядов кроме съемных механически - и функционально действующих ортодонтических аппаратов и приспособлений применяют и несъемные.

Из несъемных аппаратов для расширения зубных рядов применяют аппарат Эйнсворта, балочный аппарат Симона, пружинящий аппарат Энгля, Бегг - технику, лингвальную дугу Мершона, Гербста, с вспомогательными пружинящими концами. Аппараты Норда, Дерихсвайлера, Бруна для ускоренного раскрытия срединного небного шва, капповый аппарат Левковича со съемными расширяющими пружинами и др.

Лингвальная дуга Мершона с фиксируется с помощью специальных замков припаянных на небной поверхности коронок или колец на первых постоянных молярах. Она расширяет зубной ряд в области моляров и премоляров.

V - образная лингвальная дуга Гербста фиксируется с оральной поверхности коронок первых моляров и способна расширять зубной ряд в области моляров, премоляров и клыков.

В период постоянного прикуса в зависимости от степени тяжести суженного зубного ряда и апикального базиса выбирается один из следующих методов:

• 1. При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги до 5 мм посравнению с индивидуальной нормой показано ортодонтическое лечение с применением пластиночных аппаратов с винтами или пружинами Коффина, Калвелиса или несъемных дуговых аппаратов.
• 2. При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги более чем на 5 мм по сравнению с индивидуальной нормой показана сочетанное лечение - предварительная хирургическая подготовка в виде компактостеотомии или удаления зуба (зубов) и последующее ортодонтическое лечение.
• 3. При сужении апикального базиса верхней челюсти, равном 37% и больше по сравнению с индивидуальной нормой (по Howes), проводится сочетанное лечение - удаление отдельных зубов, компактостеотомия и последующее ортодонтическое лечение. При тяжелых формах сужения проводят раскрытие срединного небного шва при помощи несъемных расширяющих ортодонтических аппаратов.

Первая группа - аппараты, предложенные Stenton, Schroder - Bousler, Nord, Левковича и др. Это кольца или коронки, фиксируемые на боковых зубах, соединенные между собой литой промежуточной частью и винтом.

К числу первых конструкций аппаратов, предназначенных для раскрытия небного шва, относят аппарат Норда, капповый аппарат с винтом Бруна, капповый аппарат Левковича с пружиной Коффина и др. Опорной частью таких аппаратов являются кольца или коронки на вторые премоляры и моляры, к которым с небной поверхности припаиваются штанги, прилегающие к первым премолярам и клыкам, передающие давление на эти зубы в процессе раскручивания расширяющего винта. При применении этого аппарата вся нагрузка передается на опорные зубы, что может приводить к перегрузке зубов.

Вторая группа - аппараты предложенные Derichsweiler, Chateau, Хорошилкиной и др. Это кольца или коронки, фиксируемые на первых премолярах и молярах, соединенные между собой литой или проволочной арматурой, с винтом и базисом из пластмассы, опирающимся на альвеолярный отросток.

При раскручивании винта его давление передается на альвеолярный отросток, боковые зубы, что обеспечивает не только более равное распределение силы винта на зубы и альвеолярный отросток, но и изменению формы свода твердого неба.

Расширенные зубные ряды

Расширенные зубные ряды характеризуются увеличением расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Основные этиологические факторы расширенных зубных рядов и их апикального базиса следующие:

• 1) При зубоальвеолярных формах - аномалийная закладка фолликулов зубов, вредные привычки, парафункция мышц челюстно - лицевой области, задержка физиологической смены зубов;
• 2) При гнатических формах - макрогнатия наследственная или приобретенная, опухоли, и др.

Расширенная зубная дуга наблюдается при нейтральном, дистальном или медиальном смыкании боковых зубов и вертикальных аномалиях прикуса. Встречается значительно реже, чем суженная. Расширенная зубная дуга может быть односторонним нарушением, двухсторонним, симметричным, асимметричным, на одной челюсти, на обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением.

Лечение может применяться ортодонтическое или в сочетании с хирургическим. Для исправления формы зубной дуги применяют чаще механически - действующие одночелюстные дуговые аппараты Энгля, эджуайс-технику или кольца назубные дуги верхней и нижней челюстей с межчелюстной тягой. На стороне расширения дуги изгибают так, чтобы она оказывала давление на опорные и перемещаемые дуги в оральном направлении.

Для сужения верхнего зубного ряда применяют несъемный каркасный аппарат. Он состоит из опорных колец на верхние боковые зубы (чаще первые премоляры и моляры). С вестибулярной стороны к ним припаивают штанги, касающиеся коронок верхних боковых зубов и передающие на них давление в оральном направлении. С небной стороны к коронкам припаивают 3 - 4 отрезка расплющенной проволоки диаметром 1, 2 мм по средней линии неба, раскрученный ортодонтический винт. Металлические элементы аппарата должны отстоять от неба на 1 - 3 мм. Аппарат укрепляют на зубах с помощью фосфат - цемента или висфат - цемента.

Через сутки начинают скручивать (закручивать) винт, что приводит к оральному (к срединно - сагиттальной плоскости) дентоальвеолярному перемещению боковых фрагментов зубных рядов.

В случае применения функционально - действующих аппаратов, например, регулятора функции Френкеля, на стороне зубо - альвеолярного расширения боковой щит должен прилегать к зубам и к альвеолярному отростку. При нарушении трансверзальных контактов между зубными рядами лечение соответствует принципу лечения перекрестного прикуса.

Аномалии зубных рядов в сагиттальной плоскости

Удлиненные зубные ряды. Удлиненные зубные ряды определяют по их общей длине и длине их переднего отрезка. Причинами таких аномалий могут быть: 1) нарушения функций - носового дыхания, глотания (сохранившийся инфантильный тип глотания), артикуляции языка во время функции речи; 2) нарушения двигательных реакций - сосание пальцев, языка, губы и др. посторонних предметов; 3) анатомическая предрасположенность - наличие в зубном ряду одного и более сверхкомплектных зубов, сохранившихся временных зубов при наличии всех комплектных, наличие диастем и «трем приматов» и др.

В большинстве случаев передние зубы выступают из под губы и отсутствуют контакты между ними, формируется сагиттальная щель различных размеров в зависимости от этиологического фактора и продолжительности его воздействия.

В младшем возрасте, в период временного прикуса, устранение вредных привычек, нормализация функций зубочелюстной системы способстввуют саморегуляции возникших нарушений. По показаниям могут применяться вестибулярные пластинки (пластинка Шонхера), регуляторы функции Френкеля, активатор Андрезена - Гойпля, отркрытый активатор Кламта и др.

В период сменного и постоянного прикуса, кроме перечисленных мероприятий, применяют ортодонтические аппараты с различными видами назубных дуг для ретракции передних зубов, по показаниям удаляют отдельные зубы. Для укорочения зубного ряда используются механически действующие ортодонтические аппараты с межчелюстной и внеротовой тягой, съемный пластиночный аппарат с расширяющим винтом и вестибулярной дугой, фиксирующиеся на молярах кламмерами Адамса или Шварца.

Хороший лечебный результат достигается применением несъемных дуговых аппаратов, в том числе эджуайз - техники. Протрузию зубов устраняют дугой с закрывающимися петлями. На противоположной челюсти можно укрепить оральную (лигвальную) дугу, соединенную с опорными коронками или кольцами на моляры, на вестибулярной поверхности которых припаивают крючки для фиксации резиновых колец, обеспечивающих межчелюстную тягу.

Укороченные зубные ряды. Укороченные зубные ряды определяют по их общей длине и длине их переднего участка. Укорочение зубного ряда может быть следствием аномалий формы, величины, числа и расположения зубов, недоразвития челюсти, вредных привычек сосания или прикусывания губы, языка или каких - либо других посторонних предметов. Укорочение зубного ряда вследствие медиального смещения премоляров и моляров может быть обусловлено несколькими причинами: 1) кариозным разрушением проксимальных поверхностей коронок зубов, 2) ранней потерей временных или постоянных зубов, 3) частичной адентией, 4) ретенцией зубов, 5) неправильным расположением зачатков постоянных зубов или их прорезыванием вне зубной дуги.

Нередко наблюдается скученное положение зубов, вытеснение отдельных зубов из зубного ряда, чаще в оральном направлении, ретенция некоторых зубов (чаще клыков и вторых премоляров). Нарушение может быть односторонним или двухсторонним. Отмечается западение губы, при глубоком резцовом перекрытии - укорочение нижней трети лица. Укороченный нижний зубной ряд нередко наблюдается при дистальном прикусе, укороченный верхний зубной ряд - при мезиальном.

С целью лечения применяют съемные ортодонтические аппараты: пластиночные аппараты Шварца с винтами, пружинами, лингвальными дугами и другими приспособлениями, а также секторальными распилами.

При раскручивании винта в пластинке с секторальным распилом происходит вестибулярное отклонение резцов и дистальное перемещение боковых зубов под воздействием прилегающих к ним выступов пластмассового базиса, кламмеров и других приспособлений. Длинную ось винта устанавливают в направлении перемещения зубов. Распил производят на уровне середины коронок клыков. При выпиливании сектора в пластмассе, равного ширине коронок перемещаемых зубов важно следить за тем, чтобы стороны распила были параллельными - это предупреждает заклинивание подвижного сектора при раскручивании винта. При прямом и открытом прикусе покрывают пластмассой оральную поверхность перемещаемых верхних передних зубов. При обратном резцовом перекрытии передние зубы разобщают с помощью окклюзионных накладок из пластмассы на боковые зубы. Секторальный распил в задне - боковом участке позволяет при достаточной опоре аппарата перемещать боковые зубы в дистальном направлении, а также в дистально - вестибулярном, оральном, что зависит от расположения продольной оси винта. Перемещение боковых зубов в дистальном направлении, т.е. в сторону более широкой части зубной дуги, способствует не только удлиннению, но и расширению верхнего зубного ряда.

Для удлиннения зубных рядов за счет дистального перемещения боковых зубов делают пластиночный аппарат с двумя винтами (рис. 33). Располагают их, по показаниям, между клыками и первыми премолярами, между премолярами или между вторым премоляром и первым моляром, в зависимости от конкретной ситуации. После распиливания базиса аппарата образуется большой опорный сектор для передних зубов и два сектора меньших размеров для боковых зубов.

Даной конструкцией ортодонтического аппарата можно осуществить как равномерное с обеих сторон, так и неравномерное удлиннение зубного ряда. Активирование винтов винтов аппарата рекомендуется осуществлять не одновременно, а поочередно, с перерывом в два дня. Такой режим активирования сохраняет условие большей площади точки опоры и меньшей - точки приложения силы, которые меняются между собой в зависимости от чередования срока активирования каждого винта.

Удлиннение зубных рядов достигают также путем применения функционально - действующих аппаратов (активатор Андрезена - Гойпля, регулятор функции Френкеля и др.), стимулирующих рост челюсти в сагиттальном направлении. К этим аппаратам присоединяют винты, пужины, рычаги и другие приспособления для воздействия на отдельные зубы или на группы зубов.

Кроме съемных одно- и двучелюстных аппаратов длля удлиннения зубного ряда применяют несъемные аппараты Крозата, Герлинга - Гашимова, Каламкарова и др.

Для дистального перемещения клыков, премоляров и моляров эффективна эджуайз - техника в сочетании с раздвигающими зубы пружинами, а также межчелюстной тягой. Если показано удаление отдельных зубов, то после последнего возможно завершить лечение эджуайз - техникой.

Эффективен комбинированный несъемный аппарат, состоящий из колец на первые премоляры и первые моляры верхней челюсти с замковыми приспосблениями, секторальными дугами и пружинами растяжения, надетыми на эти дуги. К небной поверхности колец на первые премоляры припаивают отрезки проволоки, концы которых помещают в зубоальвеолярном пелоте, прилегающем к небной поверхности резцов. На пелоте делают накусочную площадку для резцов нижней челюсти. Сила действия пружин растяжения обеспечивает дистальное перемещение моляров и вестибулярное перемещение резцов.

В последние годы стали применять несъемные дуговые аппараты с фиксацией брекетов с небной поверхности коронок зубов. С этой же целью предложены специальные брекеты. Такие аппараты выполняют все необходимые функции, но имеют значительные преимущества с эстетической точки зрения, поскольку незаметны для окружающих.

Для двустороннего дистального перемещения верхних боковых зубов нередко применяют лицевую дугу с внеротовой опорой на затылке или на шее. Дистальное перемещение премолояров и моляров при постоянном прикусе (после окончания периода активного роста челюстных костей) представляет значительные трудности, в таких случаях удаление отдельных зубов может быть методом выбора

По отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям различают следующие аномалии зубных дуг: в трансверсальном направлении сужение и расширение зубных дуг, в сагитталь­ном - удлинение и укорочение зубных дуг, в вертикальном - зубоальвеолярное укорочение и зубоальвеолярное удлинение в отдельных сегментах зубных дуг.

15.1.Аномалии зубных дуг в трансверсальном направлении

Суженные зубные дуги характеризуются изменением их формы, обусловленным уменьшением расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Аномалию формы верхнего зубного ряда определяют по отно­шению к срединному небному шву, нижнего - по отношению к срединной плоскости лица и челюсти.

Основные факторы сужения зубных рядов и их апикального базиса следующие.При затрудненном носовом или ротовом дыханииязык занимает неправильное положение в полости рта и не оказывает достаточного давленияна верхнюю челюсть. Вредные привычки, например сосание большого пальцаруки, другихпальцев илипредметов, усиливают давление щек на зубные ряды в результатеприоткрывания рта.Нарушение функций глотания,речи, парафункция мимических, жевательныхмышц и мышцязыка приводят к развитию и закреплениюнервно- мышечногостереотипа. Вследствие напряжениямимических мышц, давления их сухожилий в области углов рта на зубные ряды происходит деформация последних, наиболее выраженная в областиклыков и премоляров. Сужениезубных рядов и не­достаток места дляпередних зубов можно объяснить слабым давлением на зубы малоподвижного языкапри его укороченной уздечке и превалирующим действиеммышц губ и щек.

Вялое жевание и пережевывание пищи на одной стороне не стимулирует роста челюстей. Сужение зубных дуг в свою очередь затрудняет боковые жевательные движения нижней челюсти.

Рис. 15.1. Диагностические модели челюстей больной А.

а - до лечения: прикус дистальный, глубокий. Зубные ряды сужены, верхние резцы отклонены вестибулярно; б - после лечения аппаратами Энгла в сочетании с пластинкой для верхней челюсти с накусочнои площадкой, межчелюстной и в неротовой тягами.

Раннее кариозное разрушение зубов (особенно временных моляров) и их потеря способствуют перемещению боковых зубов в мезиальном направлении, т. е. в сторону более узкой части ^бной дуги, что обусловливает ее сужение.

Общие заболевания организма - рахит, диспепсия, инфек-Ционные и другие болезни, влияющие на обмен веществ,ослабляют организм и могут быть причиной сужения зубных дуг.

Сужение зубных рядов может наблюдаться при нейтраль­ном, дистальном или мезиальном соотношении боковых зубов а также при вертикальных аномалияхприкуса (рис. 15.1).При^ няторазличать сужениезубной дуги альвеолярной, базальной или сочетанной формы,что выявляют на поперечных распилах диагностических моделей челюстей.Наблюдаются следующие неправильныеформы суженныхзубных рядов.

1) остроугольная, когда сужение локализуется в области клыков;

2) седловидная,когда сужение наиболее выражено в обла­стимоляров;

3) V-образная, когда зубной ряд сужен в боковых участках, а переднийучасток выступает в виде острого угла;

4) трапециевидная, когда сужен и уплощен передний уча­сток зубного ряда;

5) общесужен ная, когда все зубы (передние и боковые) располагаются ближе к срединной плоскости, чем в норме.

Сужение может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих че­люстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нару­шением. Различают сужение зубной дуги: с протрузией перед­них зубов без трем между ними, с протрузией передних зубов и скученным их положением, с протрузией передних зубов и тремами между ними. Чаще наблюдаются тесное положение передних зубов, поворот отдельных зубов по оси, вытеснение одного или нескольких зубов из зубного ряда в вестибулярном или оральном направлении, ретенция отдельных зубов. По степени выраженности различают сужение зубных рядов I, II и III степени (см. раздел 4.3).

Диагноз устанавливают на основании клинического и рент­генологического обследования, а также изучения и измерения диагностических моделей челюстей. Уточняют ширину зубной дуги в области премоляров и моляров по Пону, Линдеру и Харту, Снагиной, а также ширину апикального базиса по Хаусу. Сравнение полученных данных с индивидуальной нормой позволяет определить выраженность сужения и избрать метод лечения. При этом учитывают:

1) соотношение боковых зубов (нейтральное, дистальное, мезиальное);

2) сужение дуги (зубной, альвеолярной, базальной);

3) положение боковых зубов, т. е. является ли тесное поло­жение передних зубов следствием недоразвития базиса челюстей или других причин;

4) завершился ли активный рост челюстей;