ОТДЕЛЕНИЕ: Эндокринологическое Ф. И.О. Сивкова Ирина Викторовна
ВОЗРАСТ: 14 лет
АДРЕС: п. Горшечное, Курской области, ул. Ленина 5, кв. 12 школа № 1,8-6 класс
КЕМ НАПРАВЛЕНА БОЛЬНАЯ: врач поликлиники
ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ: Сахарный диабет, инсулинозависимый,
прекоматозное состояние
СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:
1. Повышенная жажда
2. Боли в животе
3. Рвота, с запахом ацетона
4. В лабораторных анализах - повышенное содержание козы в крови
5. Учащенное мочеиспускание
Сбор данных при
поступлении
Жалобы на головную боль, сухость во рту, повышенную жажду, рвоту.
Анамнез болезни
Девочка больна с 8 - ми лет. Болела частыми СЖД, пневмонией. Затем стала отмечать сухость во рту, много пила жидкости, периодически появлялся запах ацетона изо рта. Последний раз лечилась в стационаре осенью 1994 года - получила инсулин. В момент настоящего поступления у девочки в крови отмечен высокий сахар - 19,5 ммоль/л и 4,5 % сахара в моче.
Анамнез жизни
Девочка до 8 - ми лет росла здоровы ребенком. В семье и среди родственников больных данным заболеванием нет. Из инфекций перенесла ветряную оспу.
Объективное обследование
При осмотре: состояние тяжелое, сознание ясное, t = 36,7 С. В постели положение - произвольное, при общении контактна. Грудная клетка правильной формы, кожа сухая, гиперемирована. Язык обложен. Ps =100 в мин. аритмичный АД -120/70, ЧДД 18 /мин. Стул, со слов мамы, обычный, оформленный.
Мочеиспускание учащено до 6 раз в сутки. В лабораторных данных при поступлении: глюкоза крови 19,5 ммоль/л, в моче 4,5 % сахара.
Психологическое обследование
Девочка в окружающем ориентируется хорошо. Поступление в стационар не вызвало отрицательных эмоций. С медсестрой беседует охотно, отвечает на вопросы.
Социологическое обследование
Имеет младшего брата 10 лет. Мальчик здоров. Девочка учится на дому. Дома - нормальная благополучная атмосфера, девочке уделяется достаточно со стороны родителей внимание. Живет в частном доме.
1. общая слабость, периодическая рвота.
3. сухость во рту
5. наличие высокого сахара в крови и моче
Сестринские проблемы
1. наличие высокого сахара в крови и в моче
2. общая слабость,
4. головная боль
5. сухость во рту
6. повышенная жажда
7. дефицит возможности самообслуживания
8. учащенное мочеиспускание
План ухода
1. Снизить уровень сахара в крови и мочи
2. Прекратить рвоту
3. Сиять головную боль
4. Устранить чувство сухости во рту
5. Создать комфортное состояние
Реализации плана
1. Создать девочке удобное положение в постели.
Попросить детей в палате быть предупредительными и внимательными к больной, не шуметь в палате.
2. Оказать помощь при рвоте
3. По назначению врача ввести назначенную дозу инсулина.
5. Ежедневное проветривание палаты
6. Контроль за состоянием тумбочки
7. Контроль за соблюдением листы № 9
8. Подавать судно в постель
Реализация плана ухода 13:30
1. Девочка госпитализирована в светлую палату на 2 места.
2. В 13:30 по назначению врача введено 4 БД. инсулина
подкожно
3. Палата проветрена, прокварцована.
4. Девочке дана таблетка от головной боли.
5. Опять отмечалась рвота - дан тазик, рот прополоскан
водой и дала кипяченой воды запить.
6. Отправила требование на кухню для получения стола № 9.
в 17:30 введено 2 ЕД инсулина подкожно.
Оценка результата
Состояние девочки улучшилось: головная боль прошла, рвота прекратилась
Сестринские проблемы
1. Общая слабость
2. В лабораторных данных удерживается высокий сахар в
крови и моче.
План ухода
1. Проветрить палату
2. Проверить тумбочку
3. Проверить пакет с передачей из дома
4. Побеседовать с девочкой о необходимости соблюдения диеты № 9 и рассказать, в чем она заключается
5. Выполнить заключение врача
6. Подготовка к исследованиям
Реализация плана
1. Проветрила палату
2. Проверила состояние тумбочки
3. Проверила содержимое пакета с передачей (были
изъяты для передачи маме карамельные конфеты)
4. Проведена беседа
5. Введен по часам инсулин
6. Подготовила девочку к анализам крови и мочи
Оценка результата
Девочка чувствует себя относительно лучше - головная боль исчезла, рвоты не было, самостоятельно пользуется туалетом. Мочеиспускание стало реже. Девочка в хорошем контакте с подружкой по палате. С медсестрой беседует охотно. В лабораторных данных уровень сахара и крови и моче немного снизился, но удерживается на высоком уровне.
Сестринские проблемы
Изменения в анализах мочи и крови (лабораторно)
План ухода
1. Ежедневные мероприятия
2. Введение инсулина по назначению врача
3. Подготовка больной к осмотру окулиста и проведению ЭКГ.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Учебно-исследоват ельская работа студентов
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
Выполнила: Воеводина В.И.,
студентка 5 группы 2 курса лечебного ф-та
Проверил: ассистент, Ткаченко Н.М.
Иваново, 2015
1. Сестринская история болезни пациента терапевтического отделения
ФИО студента, группа: Воеводина Влада Игоревна, 5 группа
Наименование лечебного учреждения: ОБУЗ Первая городская клиническая больница
Общие сведения:
Отделение: терапевтическое.
Кем направлен: СМП.
Вид транспортировки: самостоятельная (может ходить)
Направлен в стационар по экстренным показаниям, через 24 часа после проявления первых жалоб.
Паспортные данные:
ФИО пациента, дата рождения: Бабаева Надежда Степановна, 73 года (д.р. 24.10.1941)
Домашний адрес: (с кем связаться в случае необходимости). Г. Иваново, ул. Ленинградская, д.5, кв.168 (в случае необходимости связаться с мужем, Бабаевым Владимиром Анатольевичем, т. 89150425668)
сестринский обследование хендерсон самообслуживание
2 . Обследование пациента
1. Жалобы при поступлении:
На боль в нижней доле правого легкого, на повышение артериального давления до 180 мм.рт.ст., повышенную температуру, продуктивный кашель.
2. История развития настоящего заболевания.
Со слов пациентки, почувствовала себя плохо 13.04.15 утром, со скудным отделением; через некоторое время состояние ухудшилось, поднялась температура тела.
Амбулаторного лечения не проводилось, самостоятельно не лечилась. Вечером вызвала СМП, после чего была госпитализирована в терапевтическое отделение ОБУЗ ГКБ 1
3. Врачебный диагноз (краткий):
Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого, хроническая бронхопневмония
4. История жизни.
Родилась в Ивановской области, до пяти лет не ходила (рахит), с детства болела респираторными заболеваниями 2-3 раза в год (хронический бронхит), пневмонией.
Во взрослом возрасте перенесла операцию по удалению части дна желудка, аппендиктомию, удаление камней из мочеточника, удаление катаракты.
Имеются аллергологические реакции на антибиотики. Окончила 10 классов общеобразовательной школы. Работала машинистом диаэратора, вышла на пенсию в 50 лет. Производственные условия считает неудовлетворительными. Живет с мужем в двухкомнатной квартире с хорошими условиями. Двое детей, погибли. Есть внуки.
Материально-бытовые условия удовлетворяют. Вредных привычек не имеет.
Питание удовлетворительное 4 раза в день. Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, сахарный диабет отрицает. Гинекологический анамнез беременности: роды - 2, абортов - 0. Наследственность не отягощена.
5. Сопутствующие заболевания:
Недостаточность митрального клапана, ревматизм, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
6. Сестринское физикальное обследование
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Эмоциональное состояние положительное. Потребность в общении имеется.
Телосложение: мезоморфное. Рост 161 см. Вес 77 кг. ИМТ = 29,7. Тип конституции нормостенический.
Состояние кожных покровов: Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые, видимые слизистые - бледно-розовые, влажные, чистые. Родимое пятно в области шеи с передней стороны. Тургор мягких тканей в норме. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, по женскому типу, живот и бедра - места наибольшего отложения. Температура тела утром 36,2° , вечером 36,8° .
Костно-мышечная система: Без видимых патологических изменений: осанка правильная, движения в суставах в полном объеме, безболезненные, мышечный тонус сохранен, движения безболезненные.
Дыхательная система : Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка правильной формы. 16 в мин. Тип дыхания грудной.
Сердечно-сосудистая система: Пульс 70 в мин., аритмичный, удовлетворительного ненапряженный на обеих руках. АД на левой руке 140/75 мм.рт.ст., АД на правой руке 140/70 мм.рт.ст. Область сердца визуально не изменена.
Система органов пищеварения: Аппетит сохранен. Осмотр полости рта и зева: язык влажный, слегка обложен налётом у корня, без высыпаний. Живот мягкий, безболезненный, нормальной формы. Стул ежедневно, оформленный.
Мочевыделительная система: Отеки на нижних конечностях. Синдром Пастернацкого отрицательный. Мочеиспукание 4-6 раз в день, безболезненное, ночью 1 раз.
Эндокринная система: без видимых патологий.
Система крови: Периферические лимфатические узлы по основным группам не увеличены (поднижнечелюстные, передне-шейные, подмышечные, паховые). Безболезненные, эластичной консистенции, не спаянные между собой и окружающими тканями.
Проводимое лечение:
1) Цефтриаксон 1.0 в/в стр
2) Эритромицин 0.2 + Sol. Vit.C. 0.9% 200 ml в/в кап
3) Sol. Glucosae 5% 200 ml + Sol. Vit.C в/в кап
3 . П остановка сестринского диагноза
(определение проблем пациента, оценка нарушенных потребностей по классификации В. Хендерсон, оценка способности самообслуживания с использованием шкалы Бартел)
Проблемы пациента: развитие воспалительного процесса в легком, сильный продуктивный кашель, повышение АД, температуры; (потребность в общении, потребность в занятии хобби).
Оценка способности самообсулживания: пациент не нуждается в посторонней помощи в самообслуживании.
Приоритетные физиологические проблемы: осложнение течения воспалительного процесса
в доле легкого (возможность абсцесса).
Психологические проблемы: оторванность от семьи.
Социальные проблемы: страх потерять родственников.
Возможные неотложные состояния: острая дыхательная недостаточность, плевриты (гнойные) , нагноительные процессы в легких (абсцессы), инсульт, стенокардия.
4 . План сестринских вмешательств и путей его реализации
|
Проблемы пациента |
План решения проблем пациента (зависимые и независимые сестринские манипуляции) |
|
|
Развитие воспалительного процесса в легком. Цель - предотвратить развитие осложнений. |
1. Обеспечить физический и эмоциональный покой. 2. Обеспечить измерение температуры тела 2 раза в день с регистрацией в температурном листе. 4. Контролировать потребление пациентом жидкости. |
|
|
Повышение АД. |
1. Обеспечить эмоциональный и физический покой. 4. Обеспечить регулярное проветривание палаты, контроль передач от родственников. 5. Обеспечить контроль диуреза. 6. Обеспечить подготовку пациента к лабораторно-инструментальным исследованиям (ЭКГ, б/х анализ крови, ОАК, ОАМ) 7. Организовать диетическое питание с ограничением количества потребляемой соли, жидкости и жирной пищи по назначению врача. |
|
|
Выявление неотложных состояний. Цель: предотвратить возникновение риска для жизни пациента. |
1. Регулярно контролировать сознание, пульс, АД, дыхание пациентки. 2. Проводить ежедневную термометрию. |
|
|
Сильный продуктивный кашель. |
1. Обеспечить регулярный прием разжижающих и отхаркивающих средств. 2. Обеспечить регулярный прием лекарств. |
5. Выполнение плана ухода
А. Подготовка к рентгенографии.
1) Объяснила необходимость и суть выполняемой процедуры.
2) Получила согласие пациентки на данную процедуру.
3) Обеспечила подготовку пациентки к процедуре, предупредив о том, что необходимо снять металлические украшения.
4) Проводила пациентку до кабинета, взяв с собой ее историю болезни.
5) Дождалась выполнения процедуры. 6) Проводила пациентку до палаты.
Б. Подготовка и сбор общего анализа мокроты.
Цель: обеспечение качественное подготовки к исследованию, информирование и обучение, обеспечить хранение и доставку материала на исследование.
Показания: заболевание органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Оснащение: чистая стеклянная широкоголовая банка из прозрачного стекла, дезраствор 5%-ный раствор хлорамина, 2%-ный раствор бикарбоната натрия.
Подготовка к процедуре:
1. Установить доверительные отношения с пациентом.
2. Предупредить и объяснить смысл и необходимость предстоящего исследования и получить согласие на проведение процедуры.
3. Провести инструктаж: почистить зубы за 2 часа до сбора мокроты (лучше вообще не чистить), прополоскать рот и глотку кипяченой водой непосредственно перед сбором.
Выполнение процедуры:
1. Откашлять и собрать мокроту в чистую банку не менее 3-5 мл.
Окончание процедуры:
1. Прикрепить направление и доставить в клиническую лабораторию в течение 2 часов.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Организационно-психологические условия рабочего места медсестры хирургического отделения ГБУЗ НО "Шахунская ЦРБ". Сестринское обследование пациента с заболеванием ущемление грыжи и оформление карты сестринского ухода. Обучение пациента и членов его семьи.
курсовая работа , добавлен 16.08.2015
Этиология, клинические проявления, основные принципы лечения, возможные осложнения, профилактика переломов шейного отдела позвоночника. Возможные настоящие и потенциальные проблемы пациента, методы обследования. Программа сестринских вмешательств.
дипломная работа , добавлен 13.06.2017
Организация работы, требования к оборудованию, оснащение и инструменты терапевтического стоматологического кабинета. Обследование пациента, определение диагноза. Правила заполнения клинической документации амбулаторной карты и истории болезни пациента.
реферат , добавлен 28.04.2011
Возбудителями кишечных инфекций. Механизм передачи кишечных инфекций. Диагностика, медикаментозная терапия и профилактика. Задачи сестринской деятельности. Оценка состояния пациента и определение его проблем. Планирование сестринских вмешательств.
курсовая работа , добавлен 13.06.2014
Симптомы и клиническая картина острого аппендицита, холецистита, панкреатита, прободной язвы, желудочно-кишечного кровотечения, перитонита, пенетрации. Сестринское обследование пациента. Диагностирование его проблем. Подготовка больного к операции.
презентация , добавлен 04.12.2016
Сестринское дело. Сестринская теория и сестринский процесс. Организация сестринского процесса в реанимации. Задачи медсестры реанимационного отделения. Стандартизация в профессиональном деле медсестры. Выявление проблем пациента. Карта сестринского ухода.
контрольная работа , добавлен 11.12.2003
Факторы, провоцирующие хронический гастрит. Нарушение регенерации железистого эпителия. Клиническая картина при хроническом гастрите с нормальной или повышенной секреторной функцией желудка. Диагностика и лечение, сестринская оценка проблем пациента.
контрольная работа , добавлен 23.08.2009
Исследование рекомендаций медицинской сестре по перемещению пациента. Оценка состояния пациента и окружающей обстановки. Удерживание пациента при поднятии и поддерживание при ходьбе. Поднимание головы и плеч. Перемещение пациента к изголовью кровати.
презентация , добавлен 15.03.2016
Обследование пациента и диагностирование заболевания. Медицинская карта пациента. История развития и протекания болезни. Жалобы пациента и результаты обследования. Составление диагноза и его лечение. Варикозная распространенная экзема нижних конечностей.
история болезни , добавлен 01.03.2009
Анализ познавательной, эмоциональной и социально-психологической сфер обучения. Виды учения и способы обучения. Этапы процесса обучения. Оценка потребностей пациента и его семьи в обучении. Интерпретация проблем пациента, связанных с дефицитом знаний.
Наименование лечебного учрежденияБМУ КОКБ
Дата и время поступления 01.03.2014 г. в 17.20.
Отделение к ардиологическое палата №5
Непереносимость лекарственных препаратов нет
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет и прочие нет
Ф.И.О. Козлов Николай Петрович
Возраст 63 года
Постоянное место жительства: Курская обл., Курский р-н, п. Анахино, ул. Лесная, 1
Место работы, профессия, должность пенсионер
Телефон экстренной связи тел. 26-45-01
Кем направлен поликлиника Курского района
Клинический диагноз Гипертоническая болезнь, II стадия
Студент Григорьева Ирина Андреевна группа 3 м/с
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами.
|
Субъективные данные |
Объективные данные |
Проблема пациента |
|
ДЫХАНИЕ Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели: да нет ____________________________________________________________ |
Окраска кожных покровов и слизистых бледные Частота дыхания 16 в мин Глубина дыхания средней глубины Ритм дыхания ритмичное Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) Запах: да нет Пульс 92 в мин.; ритмичный аритмичный АД 180 / 100 мм рт.ст . Пульс твердый, напряженный |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Тахикардия Повышение артериального давления (гипертензия) |
|
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ Жажда: да нет Аппетит (сохранен повышен понижен отсутствует) Что предпочитает жареную, жирную пищу Погрешности в диете: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота ) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться: да нет не знает о диете при повышении АД |
Диета № 10 Рост 179 см. Вес 85 кг Долженствующий вес 79 кг Суточное потребление жидкости 1000 мл Характер рвотных масс съеденной пищей Зубные протезы: да нет Нарушение жевания: да нет Нарушение глотания: да нет Гастростома: да нет ___________________________________________________________________________ |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Снижение аппетита Дефицит знаний о рациональном питании, о диете |
|
ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула 1 раз в сутки Характер стула (жидкий, оформленный ) Патологические примеси нет Недержание кала: да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество 700 мл Встает ночью: да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Колостома (илеостома) нет Вздутие живота: да нет Характер мочи (обычная мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер нет _________________________ Цистостома: да нет _________________________ Отеки: да нет |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
|
Сон (не нарушен , прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессоница) Постельный комфорт: да нет ______________ Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Спит ночью: да нет Днем: да нет _____________________________________________________________________________________________________________________________ |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
|
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд: да нет Локализация ________ Заботится ли о своей внешности да Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться да Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Состояние кожи и слизистых (нормальная , сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность , цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор сохранен Пролежни нет Другие дефекты (расчесы, опрелости) нет Слизистые оболочки чистые Запах изо рта: да нет Белье (чистое , грязное) Санитарная обработка (полная , частичная) |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
|
ПОДДЕРЖАНИЕ температуры ТЕЛА Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Температура тела 36,6 °С ____________________________________________________________________________________________________ |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
|
БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия нет Курение не курит Алкоголь (избыточно) нет Падения: да нет Частые стрессовые ситуации: да нет Другие нет Отношение к болезни спокойное Способность самостоятельно принимать лекарства есть Потребность в информации имеется Боль да, головная боль в затылочной области Что дает облегчение прием гипотензивных средств, положение полулежа Дополнения/замечания сестры: не считает это состояние заболеванием |
Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да , нет, бывают эпизоды дезориентации нет Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные протезы, трость, др. нет Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Головная боль в затылочной области Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике |
|
ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно: да , нет Передвигается с помощью без посторонней помощи Ходит до туалета: да нет Поворачивается в постели: да нет Дополнения/замечания сестры: отмечает головокружение |
Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Головокружение |
|
ОБЩЕНИЕ Семейное положение женат Поддержка семьи: да нет Поддержка вне семьи родственники Трудности при общении нет Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Сознание ясное Речь (нормальная , нарушена, отсутствует) Память соответствует возрасту Зрение (нормальное , нарушено) Слух (нормальный , снижен) |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
|
ОТДЫХ И ТРУД Досуг сельхозработы в огороде Трудоспособность: да нет Дополнения/замечания сестры: не может работать и отдыхать из-за головной боли и головокружения |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Нарушение работоспособности и возможности отдыхать |
Нарушенные потребности:
Выделять.
Избегать опасности.
Быть здоровым.
Двигаться.
Работать.
Отдыхать и общаться.
Проблемы пациента:
Настоящие:
Тахикардия.
Снижение аппетита.
Снижение трудоспособности.
Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике.
Дефицит знаний о диете.
Гипертензия.
Головокружение, мелькание мушек перед глазами.
Приоритетная:
Головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.
Гипертензия.
Потенциальные:
Риск ухудшения состояния.
Высокий риск развития осложнений (гипертонического криза, нарушения зрения, острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта, острой почечной недостаточности).
Ф.И.О.:
Возраст: 21 год
Место жительства:
Место работы:
Семейное положение: холост
Дата поступления в больницу:
Время курации:
Кем направлена: поступил по скорой помощи
Диагноз направившего учреждения: Острый аппендицит.
Диагноз при поступлении: Острый аппендицит.
Клинический диагноз: Острый катаральный аппендицит
Жалобы
При поступлении: больной предъявлял жалобы на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость.
На момент курации: жалобы на боли в правой подвздошной области под повязкой слабой интенсивности.
Anamnesis morbi
Больным считает себя с утра 25 марта, когда появилась боль в эпигастральной области, а затем тошнота, слабость. Боль, со слов больного, была умеренной интенсивности, ноющего характера, разлитая по всей эпигастральной области без четкой локализации, постоянная. Помимо боли и тошноты у больного развилась анорексия, в связи с чем он не пожелал совершить утренний прием пищи. Боль не проходила и со временем (к 13-15 часам) переместилась в правую подвздошную область. К 16 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области, тошнота и слабость сохранялись, к тому же времени у больного появился озноб.
В связи с ухудшением состояния в 20:30 больной вызвал скорую помощь, которой был доставлен в ГКБ № 1 для уточнения диагноза и проведения лечения.
Anamnesis vitae
Родился в 1981 году в селе Рогозиха Павловского района, ребенком переехал на постоянное место жительства в г. Барнаул, где и проживает по сей день. Восполительными заболеваниями в детстве болел редко. Закончил 11 классов средней школы. В 18 лет поступил в БЮИ, где и учится сейчас
Хроническими заболеваниями органов ЖКГ и др органов, со слов больного, не страдает.
Гемотрансфузии и крупные операции отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредных привычек нет. Судимость отрицает.
В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в благоустроенной квартире с родителями.
Status praesens communis
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 177 см, вес 78 кг.
Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:
Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Опорно-двигательный аппарат:
Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц не снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена.
Органы дыхания:
Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормальная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.
При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.
При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается.
При топографической перкуссии:
высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4 см
ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см
границы легочного края и его подвижность в пределах нормальных показателей.
Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точка.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Границы относительной тупости сердца
ПраваяВ IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудиныЛеваяВ V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линииВерхняяВ III межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
ПраваяЛевый край грудины в IV межреберьеЛеваяНа 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберьеВерхняяУ левого края грудины в IV межреберье
Ширина сосудистого пучка по шиине не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.
ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
Нейроэндокринная система:
Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезнена при пальпации.
Status localis
На момент поступления: язык влажный, живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, болезненность в правой подвздошной области.
На момент осмотра: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области видна повязка, сухая.
При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Тонус мышц нормальный, одинаковый по всем группам мышц. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный.
Перкуторно размеры печени по Курлову: 8/ 9 / 10 см.
Селезенка безболезнена, нормальных размеров и локализации.
Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система пищеварения. Учитывая локализацию болей можно предположить, что процесс находится в брюшной полости, в правой подвздошной ямке.
Из анамнеза болезни известно, что первые симптомы заболевания появились утром 25 марта, в тот же день ухудшение состояния больного заставило обратиться его за помощью к врачу. Это позволяет заключить, что процесс носит острый характер. Со слов больного, первоначально появилась боль в эпигастральной области, тошнота, слабость. Боль не проходила и со временем переместилась в правую подвздошную область. К 17 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль умеренной интенсивности в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области. Эти признаки свидетельствуют о наличии симптома перемещения боли Кохера.
Из общего статуса известно, что тяжесть состояния больного не носит угрожающего характера. Патологии со стороны других систем органов, помимо органов пищеварения не выявлено, это подтверждает отсутствие осложнений основного заболевания.
Из локального статуса известно следующее: живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Эти данные так же подтверждают предположение о локализации патологического процесса в правой подвздошной ямке, без вовлечения в патологический процесс париетальной брюшины.
Таким образом, основаваясь на вышеперечисленном можно поставить предварительный диагноз: острый катаральный аппендицит.
Дополнительные методы обследования
План:
v Общий анализ крови
v Общий анализ мочи
v Диагностическая лапароскопия
Результаты:
Гемоглобин 155 г/л
Лейкоциты 7,8х10 9 /л
Гематокрит 0,46
- Общий анализ крови от 25.03.03:
Гемоглобин 150 г/л
Эритроциты 4,5×10¹²/л
СОЭ 26 мм/ч
Тромбоциты 300х10 /л
Лейкоциты 16,1х10 /л
- Общий анализ крови от 31.04.03:
Гемоглобин 150 г/л
Эритроциты 4,5×10¹²/л
СОЭ 25 мм/ч
Тромбоциты 300х10 /л
Лейкоциты 6,6х10 /л
- Общий клинический анализ мочи от 25.03.03:
Количество: 240 мл
Плотность: 1017 мг/л
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Белок: отриц
Эпителиальные клетки: единич.
Соли: оксалаты
- Общий клинический анализ мочи от 31.04.03:
Количество: 240 мл
Плотность: 1017 мг/л
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Белок: отриц
Лейкоциты: 2 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: единич.
Слизь: отр
Соли: отр
- Диагностическая лапароскопия от 25.03.03 (22:40):
Исследование под местной анестезией Sol Novocaini 0,5 % — 100 ml. В брюшной полости сухо. Червеобразный отросток расположен медиально, умеренно гиперемирован, плотный, напряжен. Другие органы без особенностей.
Заключение: острый аппендицит
- Листок биопсии от 25.03.03 :
Описание посылаемого материала : аппендикс, длиной 11 см, диаметр 0,6 см
Клинические данные : клиника аппендицита
Дата операции: 25.03.03
Клинический диагноз: катаральный аппендицит
Патологический диагноз: катаральный аппендицит
План ведения больного
- Эстренное оперативное лечение
v Премедикация: за 30 мин до операции Sol Promedoli 2%-10 ml в/м
v Операция по поводу аппендэктомии
- Послеоперационный период
v В первые сутки, двое суток: пастельный режим, диета № 4, лекарственное обезболивание (Анальгин, Димедрол)
v В последующие дни: режим свободный, с ограничением мышечного напряжения брюшной стенки, диета общая, регулярная смена повязки, и контроль раны
v Снятие швов на 7 день
Протокол операции:
23:00 В асептических условиях под местной анестезией Новокаином (Sol Novocaini 0,5%-300,0), доступом Волковича-Дьяконова послойно вскрыта брюшная полость. Купол слепой кишки с основанием аппендикса выведен в рану. Брыжейка аппендикса поэтапно взята на зажим, пересечена, прошита и перевязана. Произведена типичная аппендэктомия с погружением культи в кисет и Z-образный шов. Контроль гемостаза- сухо. В малом тазу- сухо. Послойно на рану наложен шов и асептическая повязка.
Макропрепарат: аппендикс длиной около 11 см, диаметром до 0,6 см с инъецированными сосудами.
Клинический диагноз
Предварительный диагноз подтверждают результаты дополнительных методов исследования.
В ОАК повышенное содержание лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствует об остром воспалительном процессе. При диагностической лапароскопии выявлен острый аппендицит.
Т.о. окончательный диагноз будет звучать следующим образом: острый катаральный аппендицит.
Этиология и патогенез основного заболевания
Причины .
1. Обструкция разной этиологии:
а) каловые камни;
в) опухоли
г) корь – вирус кори тропен к лимфоузлам червеобразного отростка, что приводит к их увеличению и закрытию просвета аппендикса;
2. Последующее инфицирование (по частоте высевания):
а) Bacteroides fragilis (и др. анаэробы)
б) кишечная палочка (изолированно в худшем случае вызывает катаральный аппендицит)
Патогенез .
После обструкции просвета аппендикса продолжается выполняться его секреторная функция. На фоне отсутствия оттока секрета со временем происходит повышение интрааппендикулярного давления. Нарушается периферическое кровоснабжение червеобразного отростка, возникает ишемия и образуются зоны некроза. Ишемизированные и некротизированные участки стенки аппендикса не способны выполнять специфическую и неспецифическую защитную функцию и подвергаются инфицированию анаэробной флорой .
Дневник
Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Предъявляет жалобы на слабые боли под повязкой. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,7. Пульс нормальный, частота пульса 76 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 120/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 16 в мин.
Status localis: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета. Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области видна повязка, сухая. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Тонус мышц нормальный, одинаковый по всем группам мышц. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,5. Пульс нормальный, частота пульса 70 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 120/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 17 в мин.
Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.
Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, активен. Температура тела 36,8. Пульс нормальный, частота пульса 74 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 115/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 16 в мин.
Status localis: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета. Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области — сухая повязка. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, активен. Температура тела 36,6. Пульс нормальный, частота пульса 74 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 115/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 16 в мин.
Status localis: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета. Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области — сухая повязка. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Патологических отклонений со стороны органов мочевыделения нет.
Прогноз для жизни данного больного благоприятный, т.к. развитие послеоперационных осложнений после аппендэктомии по поводу простого аппендицита происходит крайне редко. За время наблюдения и лечения в стационаре наблюдалась явная положительная динамика состояния больного, что еще раз свидетельствует о благоприятном прогнозе.
Прогноз для трудоспособности больного так же благоприятный. Что подтверждает сохранность всех жизненноважных систем органов и способность больного к полному объему трудовой деятельность через 1 месяц после операции.
Эпикриз
Больной Колосов Д.В., 21 год, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении № 1 ГКБ № 1 с 25.03.03 по 1.04.03; поступил в стационар 25 марта 2003 года по скорой помощи.
Диагноз основной: острый катаральный аппендицит
Поступил с подозрением на острый аппендицит.
При поступлении предъявляла жалобы: на боли в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость. При объективном обследовании обнаружено: язык влажный, живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, болезненность в правой подвздошной области. Со стороны других систем органов патологических отклонений не выявлено. Пульс 76 уд мин, АД 125/80 мм рт ст. При дополнительном обследовании выявлены:
- Общий анализ крови от 25.03.03:
Гемоглобин 155 г/л
Лейкоциты 7,8х10 9 /л
Гематокрит 0,46
Количество: 240 мл
Плотность: 1017 мг/л
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Белок: отриц
Лейкоциты: 2 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: единич.
За время пребывания в стационаре получил следующее лечение:
Операция № 1 от 25.03.03 в 22:40: видеолапароскопия диагностическая
Операция № 2 от 25.03.03 в 23:20: аппендэктомия
Лечение получал в полном объеме, послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты. Операционная рана зажила первичным натяжением. После проведенного лечения состояние больного улучшилось. Жалоб не предъявляет, объективно: отклонения со стороны систем органов не выявлено. Наступило клиническое выздоровление.
При выписке:
- Общий анализ крови от 31.03.03:
Гемоглобин 150 г/л
Эритроциты 4,5×10¹²/л
СОЭ 25 мм/ч
Тромбоциты 300х10 /л
Лейкоциты 16,1х10 /л
- Общий клинический анализ мочи от 26.02.03:
Количество: 240 мл
Плотность: 1017 мг/л
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Белок: отр
Лейкоциты: 2 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: единич.
Слизь: отр
- Ø Ограничение физической активности, сопровождающейся напряжением мышц передней брюшной стенки в течение 1 месяца.
- Диспансерный учет у хирурга по месту жительства
Использованная литература
- Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999
- Кузин М И «Хирургические болезни», Москва, М, 1986
- Материал из Интернет: www.corncoolio.narod.ru
Данную историю болезни по хирургии Вы можете
Сестринский процесс в клинике – это методика систематического профессионального ухода за пациентами, который последовательно проводит квалифицированная медсестра. Неотъемлемая часть этого процесса – создание и заполнение сестринской истории болезни пациента (истории болезни медсестры).
В ходе сестринского процесса создается база необходимых данных о пациенте. Идентифицируются его потребности в медобслуживании, на основе чего формируется план ухода за больным и его реализация. В ходе лечебного процесса и сестринского ухода, в частности, определяется эффективность выбранного плана и то, достигло ли в итоге цели медобслуживание пациента. То есть, сначала пациент проходит обследование и диагностирование, затем персонал клиники, оказывающий медуслуги пациенту, планирует ход лечебного процесса, затем идет собственно выполнение принятого в данном случае плана, а после этого - сотрудники клиники оценивают полученные результаты.
Конечным результатом сестринского процесса становится документирование полученных данных в сестринской истории болезни пациента.
Что такое сестринская история болезни
Сестринская история болезни пациента – это фактически юридический документ, фиксирующий самостоятельное выполнение профессиональной деятельности медсестры в рамках ее специализации. Основная цель истории болезни медсестры – контроль за той работой, которую проводит медсестра, демонстрация того, как она выполняет плана лечения в области ухода за пациентом и рекомендации врачей в области лечебного процесса, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры. Сестринская история болезни пациента, заполненная медсестрой - документ, гарантирующий качество и безопасность оказания медпомощи в клинике.
Этапы заполнения сестринской истории болезни в клинике
Первым этапом заполнения сестринской истории болезни пациента становится сбор и оформление информации о текущем самочувствии больного, поступившего в клинику. Цель этого этапа - нахождение взаимосвязи между полученными данными, которая поможет более точно оценить состояние здоровья пациента на момент его обращения к врачу. Источниками данных для сестринской истории болезни, заполненной медсестрой в этом случае могут быть как сам пациент, так и члены его семьи или окружающие, либо сотрудники бригады медпомощи - если пациент был доставлен на “скорой”. В качестве источника данных для истории болезни медсестры может выступать медкарта или другая меддокументация больного - при ее наличии.
Опрос больного для истории болезни медсестры проводится по определенной схеме: сначала медсестра должна уточнить паспортные данные и прочую личную информацию больного (то, где и кем он работает, где живет), затем узнать жалобы больного и провести их детализацию. Медсестра собирает анамнез заболевания и проводит объективное обследование пациента. Всю полученную информацию она вносит в сестринскую историю болезни пациента, заполняемую в клинике. Внешний вид сестринской истории болезни у каждой клиники может быть своим, разработанным специально с учетом профиля ее работы.
Рис. 1. Примерный вид сестринской истории болезни, заполненной медсестрой
Нюансы получения информации для заполнения сестринской истории болезни
Определение того, на что жалуется пациент, дает медсестре представление о проблемах больного. Однако при опросе пациента медсестре нужно помнить, что он не всегда способен четко и внятно рассказать о своем состоянии, поэтому, задавая вопросы пациентам, медсестра должна учитывать его возраст и образование. При опросах медсестре лучше не задавать больным вопросы в форме, которая предусматривает либо ответ “да”, либо ответ ”нет”, так как это может в итоге дать искаженное впечатление об истинном положении дел.
К обязательным для выяснения данным для истории болезни медсестры относятся следующие:
- период начала заболевания и то, с какими симптомами оно началось;
- насколько внезапным было начало;
- насколько динамично развивались симптомы текущего заболевания и не появлялись ли у пациента новые симптомы;
- как чувствовал себя пациент непосредственно перед визитом в клинику.
Кроме того, необходимо обязательно поинтересоваться течением болезни за длительный период времени - это может позволить акцентировать внимание врачей на потенциальных проблемах пациента.
ВАЖНО!
Значимый этап получения информации о больном для истории болезни медсестры - выяснение того, какие исследования проводил пациент, и какие результаты этих исследований были получены. Также нужны максимально возможные данные о проводившемся ранее лечении: какие препараты, использовались, в какой дозировке, как они влияли на пациента, и какой была их переносимость.
Медсестре при проведении опроса нужно стабильно контролировать ход беседы с пациентом с помощью наводящих вопросов, поскольку больные зачастую заостряют своё внимание на несущественных в данном случае деталях.
При заполнении сестринской истории болезни требуется принять во внимание и историю жизни пациента - от периода детства и школьного возраста до начала трудовой деятельности, - и перенесенные им заболевания. Важно и то, в каких условиях работает пациент, как он питается, какой образ жизни предпочитает вести, курит ли и в каких количествах употребляет алкоголь, имеет ли аллергию на что-либо. В некоторых случаях важно уточнить, какими болезнями болели родственники пациента. Выяснение всех этих фактов и внесение их в сестринскую историю болезни, заполняемую медсестрой может быть важным для для распознавания болезней и составления плана дальнейшего лечения пациента.
История болезни медсестры - современная практика использования
Светлана Типкова, главная медицинская сестра стационара АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга)
О компании. Клиника ОАО «Медицина» - медицинский центр, оказывающий пациентам комплексную высокотехнологичную медицинскую помощь.
В нашей клинике одна из основных функций медицинской сестры – это учет лекарственных средств и списание лекарственных средств в электронном виде в специальной компьютерной программе клиники «Медицинская информационная система». Медицинские сестры списывают лекарственные препараты в специальном разделе «Учет и списание лекарственных препаратов». Вся история списаний хранится у нас в электронном виде и доступна врачам.
Также хочется обратить внимание, что листы назначений и листы выполнения медицинскими сестрами врачебных назначений ведутся только в электронном виде. Конечно, они дублируются на бумажные носители и подкрепляются в историю болезни пациента. Заполнение сестринской истории болезни пациента осуществляется в виде так называемых чек-листов.
Алгоритм приема передачи смен на медицинском посту в стационаре
Алгоритм приема и передачи смен на медицинском посту таков: медицинские сестры передают друг другу смену по состоянию пациента. Это делается у постели пациента, поэтому чек-лист заполняется и в ручном варианте, и в электронном виде. Основные позиции, которые рассматриваются, это идентификация пациента – это общепринятая практика в нашей клинике.
Сдающая медицинская сестра:
- представляет пациенту новую медицинскую сестру, пришедшую на смену;
- передает лист наблюдения за пациентом;
- делает короткий устный доклад по конкретному пациенту за истекшие сутки: сообщает кратко его диагноз, основные проблемы за истекшие сутки и то, что необходимо сделать из текущих дел на предстоящие сутки, например, какая-то диагностика, какие-то уже назначенные анализы, перевязки, и т.п.
Медсестры, передающая и принимающая, проводят совместный осмотр пациента на предмет присутствия каких-то раневых отделяемых, физиологических отправлений, туалета, внешнего вида пациента, оценивают жалобы пациента, осматривают повязки, любые дренажи, катетеры, внутривенные, мочевые, центральные и т.д., если есть колостомы, то колостомы в т.ч. Также проводят осмотр палаты на предмет наличия всего необходимого и работоспособности оборудования. Это в основном консоли, где идет подача газов, тонометры, если есть, глюкометры, если пациент нуждается в мониторировании гликемического профиля в течение суток, и т.д.
инструментальные исследования, и т.д. Передают друг другу лист назначений, данные о котором есть в истории болезни медсестры. Если есть препараты, которые изменились за предыдущий период, то они тоже это озвучивают.
В чек-листе истории болезни медсестры также отражаются дополнительные формы сестринской документации, необходимые для заполнения:
- план безопасности пациентов высокого риска падений в течение суток, потому, что в динамике на протяжении всего периода пребывания пациента в стационаре его состояние может меняться. Состояние тяжести может меняться, поэтому риски падений по нашим правилам безопасности отслеживаются медицинскими сестрами ежесуточно;
- отслеживается график боли – шкала определения боли по ВАШ от 1 до 10;
- профилактика пролежней у тяжелых пациентов. Если возникли пролежни, то они фотодокументируются и снимки прилагаются к чек-листу в истории болезни медсестры;
- общепринятый температурный лист;
- гемодинамические показатели – пульс, дыхание;
- питание пациента, если оно изменилось, это тоже указывается в чек-листах;
- опрос пациента, его пожелания.
Это подробный алгоритм приема и передачи смен на медицинском посту в стационаре. Заполнение такой истории болезни медсестрами проводится ежедневно. Чек-лист заполнения сестринской истории болезни пациента перед операцией.
Данный алгоритм приема и передачи смен на медицинском посту требует заполнения чек-листа и врачом-анестезиологом, и медицинской сестрой. Как медсестра стационара, которая подает пациента, то есть, отправляет его в операционную, транспортирует, так и медицинская сестра, которая принимает. Согласно этому заполненному чек-листу сестринской истории болезни пациента, проводится тайм-аут, который у нас тоже входит в цели безопасности пациента перед операцией. Обязательно проводится идентификация пациента, проверка функционирования всего оборудования в операционной: наркозного аппарата, пульсаксиметра, всех хирургических аппаратов, имплантируемых устройств, и т.д.
Идентификация пациента проводится следующим образом: фамилия, имя, отчество, год рождения, номер истории болезни медсестры. В первой идентификации до наркоза пациент принимает участие сам. После заполнения этого чек-листа истории болезни пациента в предоперационной проводится сканирование браслета больного, на котором хранится информация о нём.
Благодаря этому мы фиксируем время подачи пациента в операционную, проводится сверка идентификации его данных с историей болезни медсестры и диагнозом и направление на оперативное вмешательство.
Загрузка...