Как проявляется каротиновая желтуха? С чем связано появление каротиновой желтухи у детей и на сколько это опасно.

Желтуха у детей – неонатальный синдром, для которого характерно окрашивание кожных покровов и белков глаз в желтоватый цвет. В подавляющем большинстве заболевание вызывается скоплением пигмента билирубина в крови и тканях ребенка (исключение – каротиновая желтуха).

Причин, почему возникает желтуха у новорожденных детей, много. К ним относятся:

воспалительные, инфекционные или хронические заболевания матери в период беременности;
несовместимость материнской крови с кровью новорожденного ребенка по группе или резус-фактору;
внутриутробное инфицирование плода;
нарушение функции печени, воспалительные процессы в ней;
недоразвитие желчно-выводящих путей;
заболевание эндокринной, кровеносной системы, ЖКТ у новорожденных;
недоношенность ребенка.

Бывают случаи, когда желтушка у недоношенных детей обнаруживается при рождении , в таком случаи детей оставляют в родильном доме для тщательного обследования. При выявлении высокого уровня билирубина в крови новорожденного переводят в специализированное отделение до полнейшего выздоровления.

Симптомы

Постоянные признаки желтухи у новорожденных – окраска (разной интенсивности) кожи и слизистых оболочек глаз и цвет . Вторичные симптомы у одних детей могут ярко проявляться, а у других быть малозаметными или отсутствовать вообще. Все зависит от причины болезни и степени выраженности.

К дополнительным симптомам относится:

кожный зуд;
потемнение окраса мочи;
обесцвечивание кала;
тошнота и рвота;
нарушение общего состояния ребенка (пассивен или перевозбужден).

Синдром желтухи у новорожденных разделяется на два вида: физиологическая, патологическая.

Физиологическая

Синдром физиологической желтухи у новорожденных носит адаптационный характер, не опасен, не заразен и не нуждается в терапевтическом лечении . Период прохождения физиологического адаптационного состояния 1-2 (максимум 3) недели. Для физиологической желтухи характерно пожелтение кожи, слизистых оболочек и конъюнктив при общем удовлетворительном состоянии грудного ребенка.

Патологическая

Синдром патологической желтухи возникает у грудного ребенка из-за наличия некоторых заболеваний (примером служит атрезия желчных путей или гемолитическая анемия) и держится дольше трех недель. Требует срочного обследования, должного лечения и постоянного медицинского наблюдения (может даже в течение не одного года), чтобы предотвратить развитие тяжелых последствий.

Течение патологической болезни острое, инкубационный период длится от 10 до 45 дней. Наперекор обширному мнению одноразового перенесения желтухи зафиксированы случаи повторного инфицирования.

Классификация

В зависимости от причины, вызывающей желтушный синдром у новорожденного ребенка, существуют следующие виды болезни:

надпеченочная (гемолитическая) форма желтухи;
печеночная (паренхиматозная) форма заболевания;
подпеченочная (механическая) желтуха.

Существует также ложная каротиновая желтуха, проявляется вследствие злоупотребления продуктами, содержащими высокий процент провитамина А. Признаки разных желтушных состояний отличаются друг от друга, в зависимости от того, насколько повышено количество билирубина в организме.

Печеночная

Ее развитие провоцируют разные виды гепатитов:

вирусы А, В, С, D, Е и цитомегаловирус, поражающие плод в утробе матери или новорожденного ребенка.
развивающиеся по причине попадания лекарственных (если была сделана некачественная прививка), пищевых или бактериальных токсинов;
поражение печени препаратами ацетилсалициловой кислоты (синдром Рейе).

В большинстве случаев гепатит у грудного ребенка проходит в течение месяца, но восстановительный период может длиться около года.

Симптомы печеночной формы патологии у новорожденного ребенка развиваются постепенно: до того, как начнется желтушный период, появляются первые признаки заболевания (слабость, боль в мышцах, повышение температуры и отказ от еды). Инкубационный период составляет неделю-полторы, после него начинают проявляться:

желтизна кожи и склер;
потемнение мочи и просветление кала;
повышенная «синюшность»;
тошнота и рвота;
легкие нарушения психики;
кровотечение десен;
головокружение.

Обязательно почитайте:

При печеночных желтухах наследственного характера (синдром Жильбера) в крови у новорожденных повышен уровень непрямого билирубина . Прививка, которую делают при рождении, способна предотвратить заражение специфическими вирусами, смертельно опасными для грудного ребенка.

Гемолитическая

Проявляется в первые часы жизни малыша. Появление заболевания вызывается несовместимостью резус-фактора и крови матери и плода. Вот почему врачи должны определить вероятность развития данного заболевания еще во внутриутробном состоянии и предоставить своевременное лечение.

Симптомы этого вида желтухи:

кожа бледная с лимонно-желтушным оттенком;
склеры желтого цвета;
кал светлого цвета.

Подпеченочная

Подпеченочная желтушка у месячного ребенка возникает вследствие нарушения оттока желчи из желчных протоков.

Для нее характерны следующие симптомы:

желтый с зеленоватым оттенком цвет кожи и склер;
выраженный кожный зуд;
темный цвет мочи;
кал становится бесцветным;
резко ухудшающее состояние.

Протекание данной формы желтухи у ребенка до года опасно увеличением печени и селезенки и возможным хирургическим вмешательством.

Каротиновая

Самолечением нельзя заниматься потому, что вид желтухи может быть ложным и чрезмерная паника родителей навредит ребенку. Проявляется каротиновая форма заболевания следующим образом:

цвет кожи оранжевый, а не желтый как в других случаях желтухи;
окрашивается не все тело, а лишь стопы и ладони;
кал и моча как у здорового ребенка;
общее состояние удовлетворительное.

Заболевание развивается у ребенка, который любит морковь, тыкву, апельсины, а также наблюдается у новорожденного, чья мама злоупотребляет этими продуктами.

Существуют варианты, когда для полного вымывания каротина нужны года, накопление долго будет сказываться на цвете лица. Кератиновая желтуха в таком случае скрывается загаром, который немного вуалирует неестественный оттенок кожи.

Диагностика

Диагностирование желтухи у новорожденных проводится врачами для того, чтобы поставить верный диагноз. Педиатры и инфекционисты ориентируются по:

общему осмотру (обнаружению желтушной окраски);
жалобах на изменение окраса опорожнений ребенка;
общему и биохимическому анализу крови (повышение билирубина);
УХИ гепатобилиарной зоны;
биопсии печени (требуется в отдельных случаях).

Дальнейшее обследование проводится исходя из полученных результатов и направлено на определение причины желтухи у грудного ребенка (обследование на вирусные гепатиты, генетическое исследование, УЗИ печени и др.). Правильно установленный диагноз позволит вовремя начать лечение и «обойти стороной» возможное развитие тяжелых осложнений.

Лечение

При физиологической форме заболевания лечение желтухи у детей практически не применяется. Единственное в чем действительно нуждается ребенок, который родился с физиологической желтухой – в грудном материнском молоке минимум до года своей жизни. Нужно следить за изменением поведения ребенка и за проявлением желтизны на коже.

Фототерапия

Дети, которые рождаются с достаточно высоким уровнем билирубина, нуждаются в лечении. Большой популярностью пользуются фото- и светолечение . Малышей голыми (за исключением половых органов) укладывают под специальную лампу. Глаза предохраняют от повреждений повязкой. Благодаря действию лампы билирубин превращается в вещество, которое выводится с калом и мочой.

В период курса светолечения у новорожденных могут быть замечены повышенная сонливость и шелушение кожи. Очень важно соблюдать время процедур, чтобы на коже грудного ребенка не появились ожоги.

Препараты

Для нейтрализации токсинов и улучшения выведения билирубина при критичной отметке уровня пигмента в крови врачи советуют принимать мочегонные, желчегонные и гепатопротекторные препараты :

урсофальк;
хофитол;
магнезия;
эссенциале форте;
фенобарбитал.

К хорошим энтеросорбентам также относятся:

активированный уголь;
смекта;
полисорб.

Некоторые специалисты настаивают на приеме отвара шиповника. Детский организм новорожденного неспособен ничего переварить, кроме грудного молока, поэтому отвар рекомендуется принимать кормящей маме (по 1 стакану 3 раза в день).

При кормлении новорожденного ребенка смесями рекомендуется увеличить потребление суточной дозы жидкости и прием 5% глюкозы. Если обнаружен желтушный синдром гемолитической формы, может потребоваться переливание крови. Но к счастью, это нужно в единичных случаях.

Профилактика

Определенных принципов профилактических мер по устранению желтухи у грудных детей не существует, ведь желтушка у месячного ребенка не является самостоятельным заболеванием, а лишь следствие реагирования организма на первоначальный возбудитель.

К общепринятым профилактическим мерам можно отнести:

обязательное вскармливание грудным молоком;
следование правилам личной гигиены;
соблюдение режима и всех предписаний врача;
ежедневные прогулки грудного ребенка на свежем воздухе и регулярные воздушные ванны.

Нужно избегать контактов с носителями заболевания. Опасаться стоит грудного зараженного ребенка, чей инкубационный период уже подходит к концу, и появляются первые признаки болезни. То есть малыш заразен лишь до тех пор, пока его кожа не пожелтеет.

Увеличить процент защиты ребенка от желтухи позволит прививка от гепатита в первые дни жизни малыша . Некоторые родители боятся, что прививка увеличит нагрузку на печень. Однако эти опасения безосновательны, ведь вакцина синтетическая и не содержит живых микробов.

Употребляя продукт с высоким содержанием каротина, как взрослый, так и грудничок может страдать от желтизны кожи. Если младенец находится на естественном вскармливании, иктеричность наблюдается вследствие нарушения диеты кормящей мамы.

Выделяют следующие причины:

использование в качестве прикорма ребенку морковного пюре. При первом знакомстве с новым продуктом желтизна кожи может не наблюдаться, однако при увеличении кратности кормления данным блюдом повышается риск возникновения иктеричности. Каротин накапливается в эпидермисе, тем самым изменяя окрас покровов;
употребление большого количества продуктов, таких как морковь, апельсин, тыква, а также мандарин;
передозировка лекарственных средств, в состав которых входит акрихин.

Симптомы каротиновой желтухи

Ведущий признак желтухи – появление оранжевого цвета кожи вследствие накопления красящего пигмента в ее толще. Общее состояние человека на фоне изменения окраски покровов не нарушается.

Главное отличие ложной желтухи заключается в сохранении нормального цвета склер. В то время как при гепатитах и некоторых заболеваниях кровеносной системы иктеричность касается и слизистых оболочек.

Каротиновая желтуха у взрослых приводит к появлению оранжевого оттенка кожных покровов, при этом:

гипертермия не наблюдается;
испражнения имеют физиологический окрас;
отсутствуют диспепсические нарушения;
пигментация распространяется по поверхности тела неравномерно. Наиболее ярко окрашенными считаются зоны носогубного треугольника, скуловые, околоушные области, а также ладони и ступни.

Желтуха данного вида должна проходить без осложнений.

Каротинодермия развивается вследствие поступления в организм большого количества ретинола. Он обладает раздражающим действием, содержится в мясных изделиях, печени и яйцах. Клиническая картина представлена:

шелушением, отечностью и снижением чувствительности кожных покровов;
сонливостью;
диспепсическими нарушениями (тошнотой, вздутием живота, кишечной дисфункцией).

Диагностика

Основной принцип диагностики каротиновой желтухи заключается в исключении других причин окрашивания кожи. На сегодняшний день выделяют несколько факторов, которые способны повлиять на цвет покровов:

нарушение желчеоттока. Подобное регистрируется при сдавлении выделительных протоков опухолью, или обтурации путей конкрементом. Лечение в данном случае заключается в хирургическом восстановлении движения желчи;
гепатиты (токсические, инфекционные) – развиваются вследствие поражения клеток печени вирусами, продуктами распада алкоголя или токсичными лекарственными средствами, например, цитостатиками, антибиотиками и некоторыми нестероидными противовоспалительными медикаментами;
ускоренное разрушение эритроцитов вследствие тяжелой интоксикации;
генетические заболевания, в основе которых лежит ферментативная недостаточность печени. Мутация генов приводит к нарушению утилизации непрямой фракции билирубина, что сопровождается его накоплением в кожных покровах.

Помочь в диагностике могут лабораторные исследования. Они необходимы для исключения вирусного гепатита и оценки степени гипербилирубинемии. С этой целью назначается биохимия. Она включает анализ таких показателей, как печеночные трансаминазы (АСТ, АЛТ), увеличение которых свидетельствует о разрушении гепатоцитов (клеток железы). Кроме того, исследуется количественный состав щелочной фосфатазы, белка и фракций билирубина (связанного, непрямого). По уровню последнего можно судить о форме желтухе. Так, при повышении прямой фракции стоит заподозрить наличие препятствия на пути оттока желчи. Если регистрируется нарастание несвязанного билирубина, причина скрывается в массивном гемолизе (разрушении эритроцитов). Увеличение обеих фракций наблюдается при поражении печени.

Крайне редко при каротиновой желтухе требуется анализ на маркеры вирусных гепатитов, коагулограмма и другие специфические исследования. При ультразвуковой диагностике печень и селезенка не изменены. Лабораторные показатели также в пределах нормы.

Обычно каротиновая желтуха при гладком течении проходит уже спустя пару месяцев - возвращается прежняя окраска покровов. Если же она протекает на фоне иного заболевания, например, синдрома Рея, прогноз не столь благоприятный.

Дело в том, что данная форма желтухи имеет более тяжелое течение. Взрослый предъявляет жалобы на диспепсические расстройства в виде тошноты, рвоты, метеоризма и кишечной дисфункции. Помимо этого, могут наблюдаться судороги и угнетение сознания, а лабораторно выявляется повышенный уровень билирубина.

В ходе ультразвукового обследования врач обнаруживает жировое перерождение печени вследствие накопления липидов.

Лечение каротиновой желтухи

Учитывая единственный симптом данного вида желтухи – изменение окраски кожных покровов, специфическое лечение не проводится. Медикаментозные средства или экстракорпоральные методы очищения крови в данном случае не используются.

Единственным терапевтическим направлением является диетическое питание. Основной принцип данного рациона заключается в исключении продуктов, в которых содержится большое количество ретинола и каротина. Итак, для нормализации окраски кожных покровов человеку запрещается употреблять:

Вышеперечисленные продукты отличаются высоким содержанием каротина. В небольшом количестве он находится в арбузах, картошке, брокколи, сливах, зеленом горошке, фасоли и брюссельской капусте, от которых в процессе лечения также следует отказаться.

Теперь перечислим продукты с ретинолом. К ним относится:

рыбий жир;
яйца;
кисломолочная продукция, а именно сыр;
печень.

Рацион питания рекомендуется обогатить кашами, овощами, куриным мясом, макаронными изделиями и супами. Не стоит забывать о питьевом режиме. Ежедневно следует выпивать до двух литров жидкости. Это может быть негазированная минералка, очищенная вода, зеленый чай или компоты.

Также полезным в борьбе с каротиновой желтухой являются ультрафиолетовые лучи, поэтому желательно больше времени проводить под солнцем. В то же время не стоит забывать о вреде чрезмерной инсоляции, в связи с чем загар разрешается до 11.00 и после 16.00.

Чтобы избежать появления желтушной окраски кожных покровов, рекомендуется употреблять каротин-содержащие продукты в строго контролированном объеме. Это позволит своевременно выводить красящее вещество и предупредить его накопление в организме.

Правильное питание дает возможность нормализовать обмен веществ, процесс переваривания пищи и обеспечить каждую клетку всем необходимым для полноценного функционирования.

Несмотря на легкое течение желтухи и благоприятный исход, все же рекомендуется проконсультироваться со специалистом. Это позволит не пропустить серьезную патологию и избежать тяжелых осложнений.

Осложнений синдрома как правило не отмечается, поскольку к его причинам не относятся заболевания крови и гепатобилиарного тракта (печени, желчевыделительных путей и пузыря).

Ввиду особенностей возникновения и скудной симптоматики многие специалисты считают желтуху ложной и не госпитализируют маленького пациента в стационар для лечения.

Причины

Желтуха ложного характера может возникать вследствие:

избыточного поступления в организм витамина А. При его передозировке каротин накапливается в эпидермисе, что предрасполагает изменению окраски покровов;
введения прикорма, несоответствующего возрасту. Это может быть морковное или тыквенное пюре;
злоупотребления кормящей мамой апельсинами, мандаринами, экзотическими фруктами, зеленью, сладким перцем, персиками, дыней, курагой, черносливом или облепихой.

Каротинодермия развивается в результате длительного поступления в организм большого количества ретинола, из-за чего изменяется цвет кожных покровов.

Симптомы каротиновой желтухи у детей

Основной признак данного синдрома это окрашивание кожных покровов в оранжевый цвет. При этом ребенка больше ничего не беспокоит. Чаще всего каротиновая желтушность диагностируется у грудничков до полугода, что обусловлено недостаточным развитием ферментных систем и нарушением переваривания жиров.

Печень младенца не способна переработать поступающий каротин в полном объеме, из-за чего он поступает в кровеносную систему и накапливается в кожных покровах.

Ведущим отличительным признаком данной формы желтухи от патологической является сохранение нормального цвета склер. Важно помнить, что при гепатитах одним из первых симптомов считается иктеричность слизистых.

Чтобы отличить истинную желтуху от ложной, необходимо знать их проявления. Если причиной изменения цвета кожи не является каротин, у грудничка может наблюдаться:

Обычно не сопровождается осложнениями и должна проходить через 6-8 недель. Иногда она может сохраняться полгода или даже год.

Диагностика

Диагностика направлена на исключение других причин желтухи. С этой целью педиатр первым делом осматривает кожные покровы и склеры. Обнаружив физиологический цвет слизистых, врач опрашивает мать об особенностях лактации, введения прикорма, а также о ее питательном рационе. Следует обратить внимание на употребление продуктов, в состав которых входит большое количество каротина.

Далее специалист назначает лабораторные анализы и исследования, необходимые для проведения дифференциальной диагностики между различными формами желтухи. Среди причин изменения окраски кожи и слизистых стоит выделить:

застой желчи. Он может наблюдаться вследствие аномалии развития билиарных протоков или их сдавления опухолью. Желтуха сохраняется дольше месяца;
вирусный гепатит (Боткина, В, С) развивается в результате инфицирования новорожденного в процессе родовой деятельности. Контакт крови матери с поврежденными слизистыми младенца может привести к его заражению;
лекарственный гепатит наблюдается на фоне передозировки тотоксичных медикаментов, из-за чего поражаются клетки печени, и появляется желтушность кожных покровов;
массивный гемолиз эритроцитов. Их разрушение происходит на фоне тяжелой интоксикации. Таким образом непрямая фракция билирубина в большом количестве поступает в кровеносное русло, что сопровождается иктеричностью слизистых;
генетические заболевания, которые проявляются дефицитом ферментов в печени, утилизирующих билирубин.

Ядерная форма желтухи особенно опасна, так как билирубин оказывает токсическое воздействие на ЦНС, из-за чего новорожденный становится заторможенным. Тяжелое последствие данной патологии это судороги и кома. Вот почему так важна ранняя диагностика.

Помимо патологических форм желтухи выделяют физиологическую. Она развивается на фоне разрушения фетального гемоглобина в крови младенца. Данное состояние считается вариантом нормы и не требует неотложных мероприятий.

Среди диагностических методов следует выделить:

биохимию. Врача интересует уровень печеночных ферментов, которые повышаются при деструкции гепатоцитов, а также содержание билирубина (общего, фракций), белка и щелочной фосфатазы. При оценке результатов лабораторной диагностики необходимо учитывать сколько месяцев младенцу, так как нормативы с возрастом изменяются;
маркеры на вирусные гепатиты;
реакцию Кумбса для диагностики гемолитической анемии;
ультразвуковое исследование.

При повышении непрямого билирубина в крови стоит заподозрить массивный гемолиз эритроцитов, а также ферментативную недостаточность печени, из-за чего нарушается процесс утилизации пигмента. Если увеличиваются обе фракции, это может указывать на гепатит. В случае, когда в крови выявляется повышенное содержание прямого билирубина, необходимо исключить наличие обструкции желчевыделительных протоков.

Лечение каротиновой желтухи у детей

Самостоятельно заниматься лечением младенца нельзя, так как это может привести к тяжелым осложнениям. Для диагностики и определения лечебной тактики следует обратиться к врачу.

Ведущую роль в терапии играет диета. Она подразумевает исключение из рациона кормящей матери продуктов с большим содержанием каротина и ретинола. Ограничения в питании также касаются детей, которым уже было завершено грудное вскармливание.

Ребенку разрешается кушать каши, овощи, приготовленные путем тушения, макаронные изделия и куриный бульон. Из рациона нужно убрать морковку, дыню, тыкву, шиповник, цитрусовые, зелень, сладкий перец, сухофрукты, а именно чернослив и курагу. Помимо этого, требуется ограничить употребление рыбьего жира, яиц, печени животных и сыра.

Особенно полезно проводить больше времени под солнечными лучами, не забывая о часовых ограничениях. Загорать разрешается до 11.00 и после 16.00. При отсутствии такой возможности (например, в зимний период года) врач может рекомендовать искусственные ультрафиолетовые лучи. Это поможет ускорить выведение каротина и нормализовать цвет кожных покровов.

Не стоит забывать о питьевом объеме. Он должен немного превышать физиологические потребности ребенка, что дает возможность ускорить процесс очищения организма. Расчет суточного количества жидкости осуществляется исключительно специалистом. Педиатры советуют придерживаться диеты в течение года, что позволит избежать повторного развития желтухи.

Профилактические советы включают контроль над питательным рационом ребенка. Если грудничок находится на естественном вскармливании, диета касается матери. Необходимо строго следить за объемом употребляемых продуктов, которые содержат большое количество каротина. Перед введением прикорма требуется консультация педиатра, что позволит составить меню новорожденному в соответствии с его возрастом и потребностями.

Немаловажной частью профилактики является дозированная инсоляция. Ребенок должен достаточно времени проводить на улице под солнечными лучами.

Несмотря на безобидность и легкое течение каротиновой желтухи, все же не стоит пренебрегать врачебными рекомендациями и заниматься самолечением, ведь на кону жизнь ребенка.

Каротиновая желтуха - вид заболевания, характерный для детей младшей возрастной группы. Также его называют ложной желтухой. Название она получила вследствие возникновения не на фоне патологических недугов печени и воспалительных процессов, а вследствие чрезмерного употребления в пищу продуктов с высоким уровнем бета-каротина. Выражается заболевание в желтом окрашивании кожных покровов.

Причины и симптомы недуга

Возникает заболевание в случаях:

Передозировки витамином А. Каротин накапливается в эпидермисе детей и проявляется в изменении его цвета.
Чрезмерного потребления продуктов, содержащих бета-каротин. Если ребенок в большом количестве употребляет морковь, апельсины, пюре из тыквы, то возрастает риск появления ложной желтухи.

Отличием этого заболевания является неравномерное окрашивание кожи в ярко-желтый цвет. В первую очередь заболевание поражает уши и нос, потом - ступни и ладошки. Но склеры при этом остаются белыми. В некоторых случаях происходит также интоксикация организма и поражение печени, но обычно состояние ребенка остается удовлетворительным, в отличие от других видов желтухи.

Каротиновая желтуха не приводит к последствиям, поэтому врачи не назначают никакого лечения. Но все же стоит соблюдать некоторые рекомендации, ведь любое вещество, превышающее нормальный уровень, несет вред организму. Особенно пагубно передозировка может сказаться на организме малыша.

Лечение заболевания у детей

Основное правило лечения ребенка при каротиновой желтухе - правильное питание. Запрещается употреблять:

мясные деликатесы и бульоны;
маринованные продукты и соленья;
черный чай;
шоколад и крем;
жареную и острую пищу;
яйца.

Из рациона детей стоит исключить продукты, содержащие бета-каротин: тыкву, морковь, апельсины, мандарины. Отказаться от кормления этими продуктами следует в свежем, переработанном виде или в качестве добавки.

Меню ребенка должно состоять из молочных продуктов, овощей, мяса и рыбы на пару, сухарей, сладостей (натурального происхождения) и фруктов.

При правильном питании кожные покровы приобретут естественный оттенок и состояние улучшится.

При ложной желтухе у детей врачи рекомендуют пребывание на солнце. Такое лечение связывают с тем, что ультрафиолетовые лучи способствуют исчезновению «каротиновых» пятен, т. к. происходит разложение каротина в тканях организма. Иногда педиатры советуют использовать ультрафиолетовую лампу, но под ее лучами легко получить ожоги кожи, поэтому при ее применении будьте внимательны.

Если пятна не уменьшаются, необходимо обратиться за консультацией к участковому педиатру.

При отклонениях в работе печени врачи отправляют ребенка на диагностику и амбулаторное лечение. Но считается, что бороться с болезнью можно и дома.

- развиваетсяиз-за избыточного употребления моркови, тыквенного сока, желтых овощей и фруктов,

- окрашивание кожных покровов происходит неравномерно,

- отсутствие желтухи склер, интоксикации,

- нормальные биохимические показатели.

При эндемичном для Тюменской области описторхозе в отличие от ВГ:

- температура и симптомы интоксикации более длительны,

- достигают максимальной выраженности не в преджелтушный период, а на фоне желтухи,

- активность АЛТ не высокая,

- в анализе крови лейкоцитоз с эозинофилией.

При синдроме Жильбера имеет место:

- рецидивирующая желтуха после провоцирующих факторов,

- повышение непрямого билирубина,

- отсутствие интоксикации и повышения АЛТ.

7. Задания на усвоение темы.

Контрольные вопросы.

- Ранняя диагностика ВГ у детей (диагностика в преджелтушном периоде).

- Классификация и показатели тяжести ВГ у детей. Назовите симптомы, отражающие наличие интоксикации при ВГ.

- Маркеры вирусных гепатитов.

- Дифференциальная диагностика ВГ в преджелтушном периоде.

- Дифференциальная диагностика ВГ в желтушный период.

- Дифференциальная диагностика ВГ, вызванных разными вирусами.

- Особенности ВГ у детей первого года жизни.

- Дифференциальная диагностика ВГ у детей первых месяцев жизни.

- Врожденный гепатит, этиология, критерии диагностики.

Контрольные задания и задачи.

Заполнить таблицу 1.

Диагностические признаки
Возраст больного
Инкубационный период
Начало заболевания
Интоксикация в преджелтушном периоде

Аллергическая сыпь
Тяжесть заболевания
Длительность желтушного периода

Тимоловая проба
Серологические маркеры

Эталон к заданию №1.

Дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов у детей

Диагностические признаки
Возраст больного	все возраст-ные группы	старше года	все возрастные группы	старше года	все возрастные группы
Инкубационный период	2-6 месяцев		2 недели - 3 месяца		2 недели - 6 месяцев
Начало заболевания	Постепен-ное		постепенное
Интоксикация в преджелту-шном периоде	слабо выражена	выражена	слабо выражена	выражена	часто выражена
Интоксикация в желтушном периоде	выражена	слабо выражена	отсутствует или слабо выражена	Отсутствует или слабо выражена	выражена
Аллергичес-кая сыпь	может быть	Отсутст-вует	может быть	Отсутствует	может быть
Тяжесть заболевания	чаще тяжелые и среднетяжелые формы	легкие и среднетяжелые формы	легкие и безжел-тушные формы	легкие формы	тяжелые и злокачест-венные формы
Длитель-ность желтушного периода	3-5 недель	1-1,5 недели	около 2 недель	1-2 недели	2-8 недель
Формирование хронического гепатита	нередко первично-хроничес-кий гепатит		часто в 50% случаев
Тимоловая проба	низкая, часто в пределах нормы		умеренно повышена		умеренно повышена
Серологические маркеры	HBeAg, анти-	Анти-HAV IgM	анти-HCV, РНК HCV		HBsAg, анти-HBc, анти-HDV IgM

Заполнить таблицу 2.

Эталон к заданию №2

Клинические и лабораторные показатели оценки тяжести состояния больных острыми вирусными гепатитами

Тест контроль.

1.Изменение окраски мочи при вирусном гепатите обусловлено появлением в моче:

а) уробилина

б) конъюгированного билирубина

в) биливердина

2.Серологическим маркером, подтверждающим этиологию гепатита А в острый период болезни, являются:

а) анити-HAVIgG

б) анти-HBcIgM

в) анти –Hbe

г) анти – HAVIgM

3.Сывороточными маркерами периода разгара острого гепатита В являются:

а) анти- HBcIgM

б) анти – HBe

в) анти – HBsAg

4.Сывороточным маркером, указывающим на полное выздоровление от гепатита В, является:

а) анти-HBcIgM

б) анти – HBs

в) анти – HBe

5.Гепатит С подтверждается обнаружением в крови:

а) анти –CMV

б) анти –HCV

в) анти – HBeIgG

Эталоны ответов.

Клиническая задача № 1.

Больной И., 18 лет, после лыжного пробега почувствовал слабость, тяжесть в правом подреберье, потемнела моча. На следующий день заметил пожелтение склер и обратился в поликлинику. При осмотре состояние удовлетворительное, склеры и кожные покровы слегка желтушны, язык обложен, печень выступает на 2 см из подреберья. Больной госпитализирован с подозрением на вирусный гепатит.

При обследовании в стационаре установлено общий билирубин - 43 мкмоль/л, АЛТ – 1,4 мкмоль/л, АСТ – 0,8 мкмоль/л, сулемовая проба - 2мл, тимоловая проба - 6 ЕД.

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Поставьте и обоснуйте диагноз.

3. Укажите, какие дополнительные данные необходимы для уточнения диагноза.

Клиническая задача № 2.

Врач «скорой помощи» осматривает больную Ж., обратившуюся в связи «с очень плохим самочувствием». Больной 14 лет. В течение 2-х недель отмечает слабость, потливость, резкое снижение работоспособности, боли в крупных суставах, особенно ночью. В последние дни постоянное чувство тошноты, исчез аппетит, появилась головная боль и головокружение, потемнела моча. Температура не повышалась.

Неоднократно обращалась к школьному врачу. Плохое самочувствие объясняли переутомлением, и больная продолжала учиться.

Вчера родственники заметили желтушность склер. Сегодня вследствие еще большего ухудшения самочувствия (усилилось головокружение, появилось «мелькание мушек» перед глазами) была вызвана бригада «скорой помощи».

Объективно: Вялая, заторможенная, тремор рук. Дважды было носовое кровотечение. Температура тела 36,3ºС. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Суставы не изменены. Живот мягкий, слегка вздут. Печень у реберной дуги, мягкая, верхний край - на уровне 7-го ребра. Селезенка не пальпируется. В легких и сердце - без особенностей. АД 90/70 мм.рт.ст. Пульс-100 уд/мин. Моча цвета пива, кал ахоличный.

1. Поставьте развернутый диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

Клиническая задача № 3.

Больной И., 51 года, в течение последних шести месяцев стал замечать снижение аппетита, нарастающую слабость, беспокоил кожный зуд, который в последнее время стал нестерпимым, особенно ночью. В поликлинику обращался многократно, обследовался. Один раз был обнаружен сахар в моче. Лечился от диабета, хотя уровень сахара в крови не повышался, в моче был обнаружен еще лишь дважды. К концу шестого месяца заболевания была замечена желтуха, в это же время кал стал ахоличным. Госпитализирован с диагнозом «вирусный гепатит».

При поступлении состояние пациента средней тяжести, желтуха интенсивная, на коже множественные следы расчесов. Патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем не выявлено. Живот слегка вздут, мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1,5-2 см ниже реберного края. Четко определяется грушевидной формы, эластичной консистенции, безболезненный желчный пузырь. Селезенка не пальпируется, перкуторно - в пределах нормы.

Анализ крови: л.-8,2*10 9 /л; п.- 6%; с.-68%; э.-2%; лимф.-20%; мон.-4%; СОЭ-38 мм/ч.

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. План обследования.

Клиническая задача № 4.

Больной Б., 8 лет. Болен 7 дней. Заболевание началось с повышения температуры до 38,8 0 С, небольшой головной боли, слабости.

Врачом поликлиники диагностировано ОРЗ, назначен аспирин. Исчез аппетит, появилась слабость, тошнота, один раз была рвота. Отмечал чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье. Температура нормализовалась к 4 дню, но на 5 день болезни утром обратил внимание на темный цвет мочи.

Госпитализирован с диагнозом: пищевая токсикоинфекция.

В приемном отделении больницы при осмотре обнаружены иктеричность склер, увеличение печени и селезенки. Стула не было 3 дня.

1. Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники? Если нет, то каков Ваш диагноз? Обоснуйте.

2. Укажите необходимые методы лабораторной диагностики в данном случае.

3. Составьте план лечения больного.

Клиническая задача № 5.

На прием к терапевту обратилась больная А., 18 лет, после перенесенного ОРЗ; в настоящее время чувствует себя лучше, но отмечает слабость, плохой аппетит, боль в суставах.

При осмотре: на коже конечностей и туловище несколько «синяков», которые образуются, по словам больной, в течение последнего года от малейших ушибов. Кожа и склеры желтушны. Увеличена и уплотнена печень, пальпируется селезенка. 1,5 года назад перенесла вирусный гепатит В, наблюдалась некоторое время в кабинете последующих наблюдений. Диету не соблюдала. При биохимическом исследовании крови: билирубин свободный-30 мкмоль/л, билирубин связанный-17 мкмоль/л, АлАТ-3,4 мкмоль/л, АсАТ-2,86 мкмоль/л; сулемовая проба 1,7мл; протромбиновый индекс-60%. Обнаружены также: HВs-антиген, HВe-антиген, anti-HBcoreIgM.

1. Укажите диагноз и обоснуйте его.

2. Предложите план лечения больной.

Клиническая задача № 6.

Больная А., 52 лет. Поступила в инфекционную больницу с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье и эпигастральной области, тошноту, отсутствие аппетита, повышение температуры до 38,0ºС. После окончания приступа болей отметила появление желтушности кожи и склер, потемнение мочи. Из анамнеза: подобные болевые приступы возникали неоднократно после приема острой и жирной пищи. Из эпидемиологического анамнеза: с инфекционными больными не контактировала. Два месяца назад – внутривенные и внутримышечные инъекции лекарственных препаратов. Объективно: состояние удовлетворительное, температура 37,6ºС. Умеренная желтушность кожных покровов, слизистой оболочки полости рта и склер. Язык густо обложен белым налетом, влажный. Подкожно-жировой слой развит избыточно, отеков нет. В легких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 64 уд/мин. АД 150/100 мм.рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет избыточного подкожно-жирового слоя, мягкий, болезненный в верхней половине. Нижний край печени – у реберной дуги, гладкий, чувствительный. Положительный симптом Ортнера, Кера. Симптом Курвуазье отрицательный. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В общем анализе крови: лейкоцитов –12,0*10 9 /л, СОЭ – 30 мм/час. В анализе мочи: желчные пигменты++, уробилин++.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

Эталон ответа к задаче № 1.

Нет, отсутствует преджелтушный период и биохимические признаки поражения паренхимы печени.

Наиболее вероятный диагноз - синдром Жильбера, о чем свидетельствует связь заболевания с физической нагрузкой; увеличение печени, повышение уровня свободного билирубина, при почти нормальных показателях ферментов.

Необходимо уточнить анамнез: болел ли в прошлом вирусным гепатитом, были ли аналогичные заболевания в прошлом, а также у родственников; не имел ли контактов с гемолитическими ядами. Нужны дополнительные исследования: гемоглобин, количество эритроцитов, осмотическая стойкость эритроцитов, наличие аутоантител против эритроцитов (проба Кумбса).

Эталон ответа к задаче № 2.

Острый вирусный гепатит, желтушный период, тяжелое течение болезни, ОПЭ I.

Биохимические исследования (билирубин, холестерин, АлАТ, АсАТ, протромбин), маркеры ВГ, в первую очередь ВГВ и ВГД, рутинные исследования. Инфузия глюкозы, полиионных растворов, коллоидных растворов; оксигенотерапия; маннитол; салуретики для борьбы с отеком мозга; коррекция КОС и электролитов; антимикробная терапия (фторхинолоны и др.); плазмаферез.

Эталон ответа к задаче №3.

Опухоль холедохо-панкреатической зоны, наиболее вероятен рак головки поджелудочной железы, подпеченочная желтуха.

Общий и биохимический анализы крови (билирубин, холестерин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, амилаза, липаза, сахар, протромбин), УЗИ органов брюшной полости, лапороскопия.

Эталон ответа к задаче № 4.

Нет. Острый вирусный гепатит, наиболее вероятен гепатит А, о чем свидетельствует гриппоподобное начало болезни, улучшение самочувствия к моменту появления желтухи, увеличение печени и селезенки.

Комплекс биохимических исследований, маркеры ВГ.

В данном случае показана базисная терапия: постельный режим, 5 стол, наблюдение в динамике.

Эталон ответа к задаче № 5

Хронический гепатит В. Диагноз поставлен на основании наличия гепатита в анамнезе, характерных клинических и биохимических показателей, наличия маркеров гепатита В.

Больную следует госпитализировать в отделение вирусных гепатитов, провести симптоматическое и патогенетическое лечение в связи с наличием геморрагического синдрома, интоксикации, вероятным нарушением синтетической функции печени, а также дальнейшее обследование для уточнения этиологии, степени активности и стадии течения процесса (контроль развернутого биохимического и общего клинического анализов крови, уровня протромбинового индекса, показателей коагулограммы, определение белковосинтетической функции печени, ДНК HBV, маркеровHDVиHCV- инфекции, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при отсутствии противопоказаний по данным анализов провести пункционную биопсию печени). В последующем – наблюдение врача-инфекциониста поликлиники совместно с врачом-консультантом гепатологического центра, по результатам обследования - решение вопроса о противовирусной терапии, симптоматическая и патогенетическая терапия, решение вопросов трудоустройства, соблюдение диеты и режима с ограничением физических нагрузок.

Эталон ответа к задаче № 6.

Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения. В пользу данного диагноза свидетельствуют: острое начало, отсутствие преджелтушного периода, указание в анамнезе на приступы печеночной колики в прошлом, появление желтухи после приступа с повышением температуры, тошнотой и рвотой, отсутствие гепатоспленомегалии, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Кера, лейкоцитоз и повышенная СОЭ в общем анализе крови.

Дифференциальная диагностика проводится с острым вирусным гепатитом.

Для дифференциальной диагностики необходимо проведение биохимического анализа крови (характерна билирубин-транаминазная диссоциация, значительной повышение уровня холестерина и щелочной фосфатазы), обзорная рентгенография (конкременты в желчном пузыре), УЗИ, холецистография (резкое расширение внепеченочных желчных протоков желчного пузыря с дефектами наполнения)